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Opiatarme Anästhesie
Oliver Bandschapp
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VERURSACHEN WIR OPIATABHÄNGIGKEIT?
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Clarke et al. BMJ 2014
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• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept
Clarke et al. BMJ 2014
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• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept
• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate
Clarke et al. BMJ 2014
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• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept
• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate
• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen
Clarke et al. BMJ 2014
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• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept
• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate
• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen
• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko
Clarke et al. BMJ 2014
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• 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept
• 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate
• Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen
• Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko
• Grosse gynäkologische Operationen dagegen mit deutlich reduziertem Risiko
Clarke et al. BMJ 2014
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Soneji et al. JAMA Surgery 2016
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Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen
erhöhen Risiko
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Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen
erhöhen Risiko
• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1
1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011
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Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen
erhöhen Risiko
• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1
• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2
1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012
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Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen
erhöhen Risiko
• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1
• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2
• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3
1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016
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Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen
erhöhen Risiko
• >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1
• Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit-Abusus 2
• Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR 4.9 3
• Unabhängig ob Patienten präoperativ schon Opiate einnehmen... die Chirurgie als solche ist ein Risikofaktor für chronischen Opiatkonsum 4,5,6
1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011 2 Rodgers et al. J Hand Surg Am 20123 Calcaterra et al. J Gen Intern Med 2016 4 Brummett et al. JAMA Surg 20175 Jiang et al. Ann Surg 2017 6 Johnson et al. J Hand Surg Am 2016
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WIRKUNG UND NEBENWIRKUNGEN DER OPIATE
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• Höchst effektive Analgetika
• Nach wie vor Basis der
Analgesie im perioperativen
Bereich
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• PONV
• Obstipation
• Ileus
• Harnretention
• Benommenheit, Sedation
• Albträume, Delirium
• Abhängigkeitspotential
• Pruritus
• Immunsuppression
• Trockenen Mund
• Orthostase, Hypotension
• Kopfschmerzen, Unwohlsein
• Toleranz
• Atemdepression
• Hyperalgesie, Allodynie
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Tumor-Rezidiv
Nathan N. Anesth Analg 2017;124(5):1381
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TOLERANZ GEGENÜBER OPIATEFFEKT
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...braucht Zeit. Dafür ist die perioperative Periode zu
kurz...
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Cox et al. Br J Pharm Chemother 1968;33, 245-256
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Vinik et al. Anesth Analg 1998;86, 1307-11
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...Toleranz gegenüber analgetischem Effekt geht
einher mit Toleranz gegenüber Nebenwirkungen wie Atemnot und Nausea...
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Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62
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Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62 Min
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Toleranzentwicklung
• Analgesie: frühes Auftreten
• Respiratorische Effekte: spät
• Gastrointestinale Nebenwirkungen: sehr spät
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OPIAT-INDUZIERTE HYPERALGESIE
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Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch
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Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch
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Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
Hyperalgesie nach Fentanylgabe?
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Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
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Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
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Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63
![Page 43: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/43.jpg)
WAS KANN MAN ÄNDERN??
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Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
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Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
![Page 46: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/46.jpg)
Hayhurst and Durieux Anesthesiology 2016;124:483-8
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Collard et al. Anesth Analg 2007;105:1255-62
![Page 48: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/48.jpg)
Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95
![Page 49: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/49.jpg)
Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95
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PROTOKOLL OPIATARME ANÄSTHESIE BEI BARIATRISCHEN OPERATIONEN
nach Prof. Mulier, Brugges
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Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:1979-86
![Page 52: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/52.jpg)
Hypnose & ITN
• Dexmedetomidin: 1µg/kg (LBW statt TBW bei Adipösen) Bolus iv. über 10min (wacher Patient)
• Fentanyl 0.05mg iv. (max. 0.1mg)
• Lidocain 1mg/kg Bolus iv.
• Propofol 2.5mg/kg iv., evt. zusätzliche Boli zur Einleitung, dann Sevoflurane/Desflurane (1MAC) mit Ziel BIS-Wert 40-60
• Ketamin 0.25mg/kg Bolus iv.
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Muskelrelaxation
• Rocuronium 0.6-0.9mg/kg iv, bei RSI Rocuronium1.2mg/kg iv
• Gefolgt von Rocuroniumperfusor 20-40mg/h
• Anpassen der Perfusorrate gemäss TOF-Monitoring: Rate erhöhen bei einer TOF-Antwort, bzw. Rate reduzieren bei PTC <10
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Nach Einleitung
• Dexmedetomidin-Perfusor auf 0.5-1ug/kg/h
• Ketamin-Perfusor auf 0.125-0.25mg/kg/h
• Lidocain-Perfusor auf 2mg/kg/h
• MgSulfat 40mg/kg Bolus iv, anschliessend MgSulfat-Perfusor 5mg/kg/h
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![Page 56: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/56.jpg)
Neues Konzept (Prof. Mulier)
• 1h präop: Pregabalin (Lyrica) 150-300mg po
• 15min vor Induktion (LBW statt TBW bei Adipösen): Dexmedetomidin 0.25mcg/kg
• Start Induktion mit 1ml/kg von OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket)
• Induktion und Unterhalt Anästhesie analog zu früherem Konzept
• Magnesiumsulfat (40mg/kg in 50ml Infusionslösung über 15min
• OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) mit 1ml/kg/h weiter
• Nicardipin, Metoprolol, Ephedrin und Phenylephrin bereit halten
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Wann indiziert?
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Wann indiziert?
• Adipositaschirurgie
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Wann indiziert?
• Adipositaschirurgie
• Bei Opiat-gewöhnten Patienten
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Wann indiziert?
• Adipositaschirurgie
• Bei Opiat-gewöhnten Patiente
• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen
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Wann indiziert?
• Adipositaschirurgie
• Bei Opiat-gewöhnten Patienten
• Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen
• Wann immer man die bekannten Opiat-Nebenwirkungen verhindern möchte (PONV, Ileus, Shivering, Harnretention, Pruritus, etc...)
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Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen
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Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
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Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
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Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
• Relative Kontraindikationen
![Page 66: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/66.jpg)
Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik
![Page 67: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/67.jpg)
Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik
– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)
![Page 68: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/68.jpg)
Wann kontraindiziert?
• Absolute Kontraindikationen– Allergie auf eines der Medikamente
– AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.B. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion
• Relative Kontraindikationen– Akute ischämische Problematik
– Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)
– Sehr alte Patienten unter Betabockade
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Aufwach-Qualität postoperativ (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)
yes/nomean (SD)
OA (22) OFA (23) p test
Tiefste SpO2 < 94% mit O2-Maske 11/11 2/21 0.002 chi-square
Obstruktive Atmung yes/no 3/18 0/23 0.067 chi-square
PONV yes/no 14/7 3/20 <0.001 chi-square
Shivering yes/no 5/16 0/23 0.013 chi-square
Mean VAS Score 4.9 (0.8) 1.7 (0.9) <0.001 t-test
Morphine used (mg) 15.3 (7.1) 4.9 (2.1) 0.004 t-test
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Retrospektive Studie laparoskop.
Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)
• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)
![Page 71: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/71.jpg)
Retrospektive Studie laparoskop.
Magenoperationen(präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017)
• 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)
Variable OA OFA LOA p
Unplanned ICU 0.56% 0.3% 0.38% 0.38
No of hospital days 2.73 2.53* 2.86 0.001
1 week revision 0.36% 0.13% 0.38% 0.10
Hospital readmission 0.88% 1.03% 1.89% 0.29
Postop. Morphine day 0 (SD) 21mg (0.99) 6mg (0.48)* 15mg (1.9)* 0.001
No no-opioids postop. 1.36% 8.7% 5.6% 0.001
![Page 72: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/72.jpg)
Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11
![Page 73: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/73.jpg)
• Opiatfreie Anästhesie war besser bezüglich
PONV (und Schwere der PONV) als
Inhalationsanästhesie mit Opiaten & 3er-
PONV-Prophylaxe (Ondansetron 4mg,
Dexamethason 4-10mg & DHBP 0.625mg)
Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11
![Page 74: 04 Bandschapp Opiatarme Anästhesie Herbstsymposium 3 · • 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept • 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022040716/5e2002d75a8ec34a9c376b6c/html5/thumbnails/74.jpg)
Ileus,
Konstipation Sedation Atemdepression Hyperalgesie Immunsuppression
Albträume Nausea Trockener Mund Toleranz Harnretention
Abhängigkeit Delirium AllodyniePruritusSchwitzen
KopfschmerzenOrthostase, Hypotension Tumorprogression Muskelspasmen Erbrechen