NYERI KEPALA TIPE TEGANG ASPEK KLINIK & TERAPIHerlina Suryawati BAGIAN/SMF SARAF FK UNDIP/RSUP Dr. KARIADI SEMARANG 18 APRIL 2000

DefinisiNyeri Kepala Tipe Tegang (NKTT ) = Tension Type Headache = NK dgn sensasi kencang atau menekan yg konstan, biasanya bilateral, dan pada bentuk akutnya : bersifat episodik yg berhubungan dgn stress, sedangkan pada bentuk kroniknya: kambuh hampir tiap hari, yg tak berhubungan dgn faktor psikologis apapun(Lance, 1993)

DefinisiNyeri kepala tegang (NKT) adalah NK kronik tanpa gambaran migrenous, seperti muntah, visus kabur dan gejala-gejala neurologik fokal(Lance, 1993)

Gambaran KlinisInsidens - Hampir semua orang pernah mengalami NK tumpul - Yg dirujuk ke Poli Saraf : 1152 pasien NK dalam 2,5 tahun : - 612 Migren - 466 NKT (Lance et Al, 1965) Umur - 15% mulai NKTT sejak umur 10 tahun - Banyak yg menderita NK hampir tiap hari selama 10, 20 atau 30 tahun

Gambaran KlinisSex : NKT kronik : 75% O Riwayat Keluarga : -18% dengan riwayat keluarga Migren = Populasi umum -40% dengan riwayat keluarga NK Riwayat Penyakit Dahulu : -Bisa berhubungan dengan gangguan Psikosomatik misalnya Irritable Bowel Syndrome(Marin et Al 1967)

Gambaran KlinisLokasi NK : - 90% Bilateral - Pada NK kronik harian : 80% Bilateral Kualitas NK : -Tumpul & persistent, berhubungan dalam sehari -Seperti berat, tekanan, beban pada kepala, ketat atau kenceng bukan nyeri, dapat meluas seperti ikat kepala -Sengatan nyeri mendadak pada satu sisi kepala (nyeri Ice Pick) tumpang tindih dgn rasa ketidakenakan sbg latar belakang umum

Gambaran KlinisKualitas NK NK Tegang Vaskuler (Tension Vaskuler Headache) - NK menjasi berat & kadang berkualitas berdenyut - Merupakan kelompok Intermediate antara NK kontraksi otot & NK Migren(Lance & Curran, 1984)

Gambaran KlinisKualitas NK -10% pasien NKT juga merupakan pasien Migren yg jelas -Intensitas NK & reaksi terhadap nyeri bervariasi dgn mood pasien (Hunter & Phillips, 1981) -Gejala NK makin berat jika pasien Depresi

Gambaran KlinisWaktu & modus onset NK NKTT Episodik -NK berkembang selama atau pasca stress yg nyata, misalnya : - Wawancara yg tidak menyenangkan - Memikirkan tugas-tugas harian NKTT Kronik -Bangun tidur NK(beberapa saat kemudian NK), berlangsung sepanjang hari, tak berhubungan dgn emosi -10% pasien bangun tidur dgn NK antara jam 01.00 - 04.00 AM, menyerupai waktu onset pasien Migren

Gambaran KlinisFrekuensi NK - 10,5% 10X/bulan 13,7% 10 - 30X/bulan 75,9% tiap hari (Lance & Curran, 1964) - 50% tiap hari (Friedman et Al, 1964) - Pola pasien NKTT pada Poliklinik Saraf tidak harus sama dgn pola pasien NKTT pada Poliklinik umum

Gambaran KlinisDurasi NK Rangenya antara : 1/2 jam tiap beberapa bulan, sampai : NK yg tidak sembuh - sembuh sepanjang hari & setiap hari

Gambaran KlinisGejala penyerta NK : -Gejala neurologik Fokal : -Photophobia ringan yg konstan : + Pasien memakai kaca mata hitam -Keadaan anxietas Nausea ringan pagi hari Giddiness / lightheadedness Distensi abdominal Belching berlebihan Flatus -Sulit konsentrasi -Simtom depresi

Gambaran KlinisGejala penyerta : Nyeri dada kiri Nyeri punggung Nyeri Koksigeal Gangguan pencernaan

Gejala Psikosomatik

Sensasi memar di dalam mulut di bagian lateral gigi molar atas posterior, akibat gerak mandiyg ekstrem saat tidur(Every, 1960)

Faktor presipitasi, agravasi & relieving Kepribadian inadekuat Kepribadian yg energetik-meticulous 1/3 pasien NKTT dgn simtom depresi

(Lance & Curran, 1964)

Status NeurologikTanda muscular over contraction : + - Kerutan wajah yg dalam - Kejang otot Temporal/Masseter - Tangan mencengkeram kursi keras-keras - Jari-jari tangan bergerak terus tanpa istirahat Arm chair sign Invisible pillon sign Gerak lutut yg bebas Rolled from side to side Move the jaw rapidly up and down Auscultation over the temporal muscles

Status Neurologikus-Refleks fisiologis : -Rigiditas / tonus : mirip sindrom -Tremor fisiologis : + Parkinson -Yawning -Sighing tanda-tanda -Gasping over breathing -Respirasi yg cepat =sindrom hiperventilasi -Gerakan leher -Completeness of dentition -Balance of biting movements -Palpasi TM joint -Posture

Faktor Psikologis

Kontraksi otot

Faktor Vaskuler

NKTT

Faktor Humoral

Faktor sentral

PatofisiologiFaktor Psikologis Faktor emosional ada pada 100% kasus NKT (Friedman et Al, 1964) Problem-problem : -Kesulitan meninggalkan rumah -Dominasi oleh pasangannya -Perceraian -Impotensia -Frigiditas -Prestasi kerja buruk -Problem emosional khusus(Martin et Al, 1967)

PatofisiologiFaktor Psikologis 88% pasien NKT disertai gangguan Psikosomatik : -Ulcus duodeni -Rhinitis vasomotor -Obesitas -Irritable bowel sindrome(Martin et Al, 1967) Simtom anxietas & depresi terjadi pada

95% kasus NKT 54% kasus Migren(Gainotti et Al, 1972)

PatofisiologisFaktor Psikologis Karakteristik kepribadian pasien NKT : -Suppresed anger (Hatch et Al, 1991) -Feelings of inadequacy (Passier et Al, 1991) Kekuatan eksternal : penting

PatofisiologiKontraksi otot Kontraksi otot yg berlebihan dipikirkan sbg kausa yg mendasari NKT, disertai konstriksi AA. Skalp & pembuluh darah kecil shgg terjadi iskemia otot dan akhirnya : nyeri kepala(Tumis & Wolff 1954, Ostfeld et Al 1957)

PatofisiologiKontraksi otot Tak ada hubungan langsung yg sederhana antara kontraksi otot - otot Skalp dgn NK shgg tak ada kontraksi antara perubahan EMG & perubahan intensitas NK Aktivitas muskuler tidak merupakan faktor penting yg primer pada patogenesis NK(Schoenen et Al, 1991)

Patofisiologi Kontraksi ototSindrom agresi yg direpresi : -Menyebabkan gerakan Fang Sharpening dari rahang bawah pada saat tidur malam hari -NK kronik -Nyeri di sendi TM -Nyeri di otot rahang bawah -Raw tender spot pada mukosa Buccal yg bersebrangan dgn bagian posterior gusi bagian atas(Every, 1960)

PatofisiologiFaktor Vaskuler Tak ada bukti bahwa vasokontriksi yg terusmenerus menyebabkan NKT Sebaliknya pada NKT : kepekaan terhadap dilatasi vaskuler yg nyeri nampaknya berada diantara kepekaannya pasien Migren & orang normal

Patofisiologi Faktor vaskulerSindrom migren Transformed atau migren Evolutive NK migren episodik yg khas menjadi progresif dgn lebih frekuen, kambuh tiap hari, pada sisi yg sama, sering unilateral, masih disertai nausea Tidak jarang Kausanya : nervous tension, depresi, abuse ergotamine, abuse analgesik atau idiopatik(Mathew et Al, 1987)

PatofisiologiFaktor humoral NKTT kronik nampaknya merupakan sindrom 5 HT yg rendah, yg dapat merefleksikan defi siensi 5 HT pada jalanan nyeri sentral

PatofisiologiFaktor sentral NKTT kronik dapat dibandingkan serupa sindrom Abstinensi dari narkotik dipostulasikan pada NKT kronik terjadi defekt pada jalanan kontrol nyeri, mungkin mencakup reseptor opioid dan transmisi serotonergik(Sicuteri, 1981)

Patofisiologi Faktor sentralSindrom New daily persistent headache NKTT kronik yg dimulai pada satu hari, kausanya tidak jelas, dan sejak saat itu kambuh tiap hari Pasien dgn NK kronik harian lebih susceptible terhadap infeksi virus Epstein-Barr (EB) Infeksi virus EB bertanggung jawab terhadap timbulnya NK Virus EB termasuk grup human herpes virus(Diaz-Mitoma et Al, 1987)

Pengobatan Step I : Good hearing & careful examination Step II : Men-check apakah otot-otot skalp & fasial sungguh berkontraksi terus menerus tanpa sebab Koreksi faktor-faktor fisik tujuannya untuk relaksasi otot

Pengobatan fisik Koreksi faktor-faktor- Koreksi refractive error / orthoptic treatment untuk imbalans okuler yg latent meng hilangkan eye strain - Dental treatment : - Open a closed bite - Restore a chewing surface - Improve dentures so that the bite is evenly distributed - traksi/manipulasi cervical pd degenerasi DIV - Koreksi sikap duduk : waktu di meja, waktu mengemudi

PengobatanPengelolaan NKT 1. Manajemen psikologi 2. Fisioterapi tujuannya untuk relaksasi otot skalp & fasial 3. Medikamentosa

PengobatanManajemen Psikologi - Pasien tidak mengakui adanya problem atau adanya sumber-sumber cemas. - Pasien mengakui adanya kekwatiran, anxietas yg mudah dikenali - Berlibur - Pasangan tidak setia, cabul, hina - Pengenalan pasien & reaksinya terhadap stress - Advis mengenai hubungan satu dgn lainnya - Penyesuaian pola kerja & gaya hidup - Social agencies - Expert sexual counselling

PengobatanManajemen Psikologi Anxietas - Sering sbg respon sekunder terhadap kemarahan pada NK kontraksi otot - Berhubungan dgn konflik-konflik ganda(Martin & Rome, 1967

Pengobatan

Manajemen Psikologi : 1. Single corrective emotional experience 2. Long term psychotherapy 3. Group therapy

(Martin & Rome, 1967)

PengobatanManajemen Psikologi Behavioural self management : 1. Teaching of social engineering skills = modifying stress factors 2. Self control skills = coping with resi dual stress 3. Organizational skills = planning for the future(Mitchell & White, 1977)

PengobatanManajemen Psikologi People themselves are the best possible agents of their own behaviour change, they certainly have more frequent acces to it than anyone else

(Mitchell & White, 1977)

PengobatanManajemen Psikologi Cognitive behavioural treatment 1. Periode pemantauan diri sendiri : pasien mengobservasi berbagai aspek NK-nya 2. Penjelasan atas simtom-simtom 3. Latihan relaksasi 4. Pendidikan ketrampilan untuk mencegah atau menghalangi NK(Bakat et Al, 1981)

PengobatanManajemen Psikologi Lance,1993 1. First interview - simple counselling 2. Explanation : how the patients emotional conflicts are translated into headache by muscular activity 3. Relaxation therapy

PengobatanManajemen Psikologi Hiperventilasi (over breathing) - A common accompaniment of tension headache & migraine - Dapat diatasi dgn explanation & advis tertulis

PengobatanManajemen Psikologi Hipnosis 1. Trances diinduksi oleh fiksasi mata 2. Dibuat sugesti untuk mentransfer nyeri dari kepala ke bagian tubuh yg lain 3. Satu jam session/minggu selama 1 bulan NKT kronik berkurang dlm frekuensi, durasi & intensitas(Melis et Al, 1991)

PengobatanFisioterapi Latihan relaksasi - Modifikasi dari Jacobsen 1938 - Merupakan cara yg paling langsung untuk overcoming overkontraksi otot yg habitual pd NKT - Dapat dikombinasi dgn tehnik medikasi transendental

PengobatanFisioterapi Tehnik feedback - Bisa membimbing pasien dlm mengontrol aktivitas otot & mempromosi relaksasi - Feedback dari EMG otot Frontal/Temporal : paling populer - Feedback EMG efektif dlm mengurangi frekuensi & intensitas NK - Membantu latihan relaksasi dlm mereduksi tingkat anxietas & perubahan vaskuler yg menyertai

PengobatanFisioterapi Lance, 1993 - Menerangkan proses relaksasi kepada pasien - Berikan pmflet instruksi yg sederhana instruksi latihan relaksasi untuk pasien migren & NKTT - Bila perlu dirujuk ke Fisioterapist ahli terapi relaksasi

PengobatanFisioterapi

Akupuntur- Pada NKT kronik, akupuntur sebanding dgn fisioterapi (relaksasi, massage, cryotherapy & tens) dlm mengurangi NK

(Carlsson et Al, 1990)

PengobatanMedikamentosa NKT episodik : Sering memberi respons segera terhadap aspirin atau parasetamol (asetaminofen)

PengobatanMedikamentosa Penggunaan Analgetik - Yang occasional ES : nyeri epigastrik - Yang harian mengarah pada Rebound headache setelah efek analgesiknya hilang menjadi predisposisi untuk NK kronik harian (chronic daily headache)

PengobatanMedikamentosa Tujuan regular interval therapy (prophylactic therapy) untuk menghilangkan NK-nya atau setidak-tidaknya mengurangi intensitas & frekuensinya Sedangkan analgesik dicadangkan untuk mengobati episodik-episodik akut

PengobatanMedikamentosa Amitriptiline -Obat yg paling luas dipakai untuk NKT kronik (Lance & Curran, 1964) -Perbaikan NK tidak berkorelasi dgn ada/tidaknya depresi -Laporan Pfaffenrath et Al 1992 : kontroversial pd NKTT kronik : Amitriptiline tidak lebih unggul dari pd plasebo -Dgn dosis/Kgbb yg sama, kadar Amitriptiline dlm darah dpt bervariasi sampai 10X lipat dosisnya hrs dititrasi scr seksama untuk tiap pasien

PengobatanMedikamentosa Penggunaan Amitriptiline (Lance, 1993) -Dosis awal : 10 mg atau 1/2 tablets 25 mg, nocte -Dinaikan pelan-pelan sampai mencapai 1 x 75 mg nocte, dgn syarat tak terjadi morning drowsiness -Pasien yg memberi respon NK hilang / membaik dlm 2-14 hari setelah pengobatan dimulai -Terapi diteruskan sampai paling sedikit 6 bulan -Penghentian obat : disapih (wean off) pelanpelan dlm waktu 2-3 bulan

Pengobatan MedikamentosaAmitriptiline -ES : - Dryness of the mouth - Tremor - Weight gain -Tak boleh diberikan pd pasien glaucoma & hipertrofi prostat karena ES-nya mirip atropin -Juga tak boleh untuk pasien disritmia jantung & epilepsi -Intoleransi Amitriptiline dapat dicoba : Dothiepin atau Imipramine (tofranil)

PengobatanMedikamentosa Sodium valproate 1000-2000 mg/hari selama 3 bulan mengurangi indeks NK kronik harian sampai 1/2 nya atau kurang, dan jumlah hari bebas NK rata- rata meningkat dari 5,5 menjadi 17,7(Mathew & Ali, 1991)

PengobatanMedikamentosa NKTT yang resistent -Dapat dicoba : obat-obat migren misalnya : Pizotifen, cyproheptadine atau betabloker namun belum didukung trial klinis

PengobatanMedikamentosa Phenelzine - MAO inhibitor - Dosis 2-3 x 15 mg / hari - Harus mendapat peringatan tentang makanan & obat yg berbahaya

PengobatanMedikamentosa Benzodiazepin - Menolong - Namun ada resiko tinggi habituasi pada penggunaan yang kontinyu

PengobatanMedikamentosa Benzodiazepine - Tak menolong sbg medikasi preventif pd sindrom migren murni - Pada migren dgn ko-morbid : gangguan anxietas atau serangan panik bisa menolong - Efektif sebagai relaksan - Namun dpt bersifat addiktive, sulit dikontrol & dpt memperburuk sindrom NK

Pengobatan MedikamentosaBenzodiazepine - Obat yang bermanfaat : Lorazepam ( ativan ) Alprazolam ( xanax ) Diazepam ( valium ) Chlorazepate ( Tranxene )(Rapoport & Sheftell, 1966)