Aseptic techniques Local anesthetic systemic toxicity

Patients receiving anticoagulant and antiplatelet therapy

Neurologic Complications

พ.ศ. 2560 จดท�าโดย ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย ภายใตราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน

ii

คาแนะนาสาหรบการดแลผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวน

พมพครงท1 มนาคม2560จ�านวน 500เลม

จดท�าโดย ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม50ปชน5เลขท2ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหมแขวงบางกะปเขตหวยขวางกรงเทพ 10310 โทรศพท0-2716-7220

พมพท บรษทพ.เอ.ลฟวงจ�ากด 4ซอยสรนธร7แขวงบางบ�าหรเขตบางหลดกรงเทพ 10700 โทรศพท0-2881-9890

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน

i

คานา ในปจจบนไดมความรความเขาใจในพยาธสรรวทยาเภสชวทยาเทคนคและการดแลภาวะแทรกซอนของการระงบความรสกเฉพาะท(RegionalAnesthesia)มากขนแตกยงพบวาวสญญแพทยบางทานยงมความเขาใจคลาดเคลอนเกยวกบเทคนคการท�าหตถการการระงบความรสกเฉพาะทซงอาจสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนในผปวยไดราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยรวมกบชมรมระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยจงมวตถประสงคใหจดท�าคมอ(1)การใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(2)การปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(3)การฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดและ(4)การดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนใหเปนแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยทมารบการระงบความรสกแบบเฉพาะทเพอใหผปวยไดรบความปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอน ในแนวทางนบางบทความมการใชทบศพทภาษาองกฤษเพอความเขาใจ และกระชบของนอหาไมใหผดจากความหมายเดมอยางไรกตามแนวทางพฒนา การระงบความรสกเฉพาะทฉบบนเปนเพยงค�าแนะน�าในการปฏบตเทานนมไดเปนขอบงคบหรอกฎเกณฑทบงคบใหตองปฏบตตามเนองจากในการปฏบตจรงนน จะตองอาศยทกษะและดลยพนจของแพทยทใหการรกษาในโรงพยาบาลแตละแหงซงแตกตางกนเปนองคประกอบทส�าคญดวย

ii

ผมในนามของราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยขอขอบคณอาจารยผประพนธชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยผมสวนเกยวของและบคลากรทางวสญญทกทานทไดอทศเวลาในการจดท�าแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยทดและมประโยชนผมเชอวาแนวทางในการพฒนาการดแลผปวยเลมนจะเปนประโยชนส�าหรบบคลากรทางวสญญและเปนคมอทจะสามารถน�าไปประยกตใชในการท�างานไดเปนอยางดหากมขอบกพรองหรอขอผดพลาดผมและทางคณะผจดท�าตองขออภยและขอนอมรบไวหากมคณประโยชนประการใดขออทศใหกบชาววสญญทรกทกทาน

รองศาสตราจารยนายแพทย วชย อทธชยกลฑลประธานราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

iii

หนาทส�าคญยงประการหนงขององคกรวชาการของผ ประกอบวชาชพเวชกรรมคอการจดท�าแนวทางพฒนาส�าหรบเวชปฏบตโดยเฉพาะอยางยงเมอม ความกาวหนาทางเทคโนโลยเพมขนทงนเพอพฒนาคณภาพและความปลอดภยของผ ปวยการใหความร แกผ ประกอบวชาชพเวชกรรมบคลากรและประชาชน คณะกรรมการของชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทยไดจดท�าแนวทางพฒนามาจากผทรงคณวฒจากสถาบนตางๆแนวทางเวชปฏบตทง4นไดแก(1)แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (2)แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(3)แนวทางพฒนา การฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแฃงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดและ(4)แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงการไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน แนวทางพฒนาเหลานพฒนาจากหลกฐานทางวชาการจากตางประเทศ เปนสวนใหญเพอเปนแนวทางทเหมาะกบการใชในประเทศไทยโดยรวมทงน ผ ประกอบวชาชพเวชกรรมพงปรบใชใหสอดคลองกบบรบทและขอจ�ากด ดานทรพยากรของแตละสถานพยาบาลตลอดจนใหเหมาะสมกบผปวยเฉพาะราย แสดงความยนดกบความส�าเรจในการจดท�าและอนโมทนากบประโยขน อนพงเกดจากแนวทางพฒนาทมตอผปวยทไดรบการบรบาลมาณทน

ศาสตราจารยนายแพทย สมรตน จารลกษณานนทImmediate Past President of Asian Oceanic Society of Regional Anaesthesia and Pain Medicine (AOSRA-PM)

ตวแทนผกอตงชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย (Thai SRA)

สารบญหนา

บทท 1 แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอ 1 ส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (ImportanceandImplicationsof AsepticTechniquesduringReginalAnesthesia)

บทท 2 แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ 7 (LocalAnestheticSystemicToxicity;LAST)

บทท 3 แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน 17 ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอด (RegionalAnesthesiainthepatientsreceiving AnticoagulantandAntiplatelettherapy)

บทท 4 แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบ 53 ของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน (ImportanceandImplicationsofNeurologic ComplicationsassociatedwithRegionalAnesthesia)

“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถ การสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” 1. วตถประสงค 1. เพอใหผ ปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภย ลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนของการตดเชอ 2. ทราบความส�าคญของการใชเทคนคปลอดเชอในการใหการระงบความรสกเฉพาะสวน 3. เพอเปนแนวทางการปฏบตในการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน

2. ขอบขาย แนวทางปฏบตในการใชเทคนคปลอดเชอจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของในการใชเทคนคปลอดเชอส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนในแตละเทคนคตางๆไดแกการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนอง

แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(Importance and Implications of Aseptic Techniques during Regional Anesthesia)

แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

2

และการฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยสามารถปรบเปลยนตาม ความพรอมของอปกรณและความเหมาะสมในแตละโรงพยาบาลแนวทางปฏบตนจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนทแตกตางตอไปในอนาคต

3. คาจากดความ การระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลาย(peripheralnerveblock)และการฉดยาชาเฉพาะทเขาชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง(centralneuraxialblock)

4. รายละเอยด อบตการณการตดเชอจากการระงบความรสกเฉพาะสวน อตราการตดเชอจากการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายพบคอนขางต�ายงไมมตวเลขทชดเจนโดยพบวามอตราการcolonizationสงถง รอยละ29-57แตมเพยงรอยละ3ทพบมลกษณะการอกเสบเฉพาะทรวมดวย (localinflammation)การฉดยาชาเฉพาะทในบรเวณรกแรและขาหนบพบอตราการตดเชอสงกวาเมอเปรยบเทยบกบการฉดยาชาเฉพาะทในบรเวณอนอยางไรกด มรายงานการตดเชอรนแรงจนเสยชวตจากnecrotizingfasciitisหลงการฉดยาชาทบรเวณรกแรในผปวยสงอายและเปนเบาหวานผปวยอกรายพบฝหนองบรเวณกลามเนอpsoasจากการใสสายทเสนประสาทfemoralรวมทงมรายงานการเกดacutecellulitisและmediastinitisภายหลงการใสสายใหยาชาทinterscaleneในขณะทการตดเชอภายหลงจากการฉดยาชาเฉพาะทเขาทางชองน�าไขสนหลง และชองเหนอไขสนหลงเมอเกดขนอาจมความรนแรงน�าไปสภาวะเยอหมสมองอกเสบฝหนองทชองเหนอไขสนหลงผปวยอาจเกดความพการถาวรเปนอมพาตและอาจถงตายไดโดยพบมรายงานการตดเชอแบคทเรยทกระดกสนหลงและ ระบบประสาทสวนกลางเปนอตรา1.1ตอ100,000รายดงนนจงควรตระหนกถง

3

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

เทคนคปลอดเชอขณะท�าหตถการการเลอกใชชนดน�ายาฆาเชอการใสสายและ การดแลตอเนองภายหลงการผาตดโดยเฉพาะรายทตองคาสายไว แนวทางการใชเทคนคปลอดเชอในการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ใสหมวกเกบผมใหเรยบรอยใสหนากากอนามยถอดแหวนนาฬกา และเครองประดบอนทมอและขอมอทง2ขางกอนเรมท�าความสะอาดมอพจารณาเปลยนหนากากอนามยเมอดแลผปวยรายถดไป 2. ท�าความสะอาดมอ(handhygiene)อยางครบถวนถกขนตอนดวย สบ เหลวผสมน�ายาฆาเชอ (เชน4%chlorhexidine)แอลกอฮอลเจล (เชน 70%alcohol)หรอน�ายาฆาเชอทมสวนประกอบของแอลกอฮอล (เชน1% chlorhexidinegluconateผสม61%ethylalcohol)รวมดวยโดยถมอนานอยางนอย30วนาทจนกระทงมอแหงจากนนสวมถงมอปราศจากเชอ 3. ท�าความสะอาดบรเวณทตองการฉดยาชาเปนบรเวณทกวางพอโดยใชน�ายาฆาเชอ0.5%หรอ2%chlorhexidineผสม70%alcoholและรอใหแหงพจารณาใชน�ายาฆาเชอชนดใชคนตอคนถาม 4. หลกเลยงการปนเป อนchlorhexidineและalcohol เขาไปใน เสนประสาทโดยเฉพาะชองน�าไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลงโดย 4.1คลมปดอปกรณทกอยางรวมทงยาชาทใชในการท�าหตถการเพอ หลกเลยงการปนเปอนของน�ายาฆาเชอขณะทท�าความสะอาดบรเวณผวหนง 4.2รอใหบรเวณทท�าความสะอาดดวยน�ายาฆาเชอแหงกอนสมผสและแทงเขมหามเชด 4.3หากถงมอปนเปอนน�ายาฆาเชอควรเปลยนกอนทจะท�าหตถการ ตอไป 5. เตรยมอปกรณทใชในการฉดยาชารวมทงเขมและยาชาเฉพาะททตองการใชอยางปราศจากการตดเชอ 6. กรณใชเครองอลตราซาวด

แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

4

6.1ห มหวตรวจอลตราซาวดดวยอปกรณสะอาดปราศจากเชอ เชน ซองพลาสตกปราศจากเชอหรอทปดแผลชนดใส 6.2ใชอลตราซาวดเจลชนดปราศจากเชอยกเวนกรณฉดยาชาเขาชอง น�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงใหใชน�าเกลอปราศจากเชอแทนเจลเนองจากยงไมมรายงานความปลอดภยถาเจลบงเอญแทรกซมเขาสชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง 6.3ตลอดการฉดยาตองเฝาระวงเรองปราศจากเชอดวยเสมอโดยเฉพาะการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนองและใชทปดแผลชนดใสหมเฉพาะหวตรวจ 6.4เวลาแทงเขมควรเชดเจลตรงต�าแหนงทจะแทงออกระวงอยาให เจลเขาไปสเนอเยอ 7. กรณใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนอง(continuousperipheralnerveblockcatheter)หรอฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง(centralneuralblockade) 7.1แนะน�าใหใสชดกาวนปลอดเชอโดยเฉพาะกรณทตองใสสายคาไวเชนcontinuousepiduralcatheterและcontinuousperipheralnerveblockcatheterกรณทไมไดใสชดกาวนปลอดเชอตองระวงอยางมากอยาใหปลายสาย ปนเปอน 7.2ภายหลงท�าความสะอาดบรเวณทตองการฉดยาชาใหปผาปลอดเชอ บรเวณรอบต�าแหนงทจะฉดยา 7.3หตถการทตองใสสายใหพจารณาใชbacterialfilterรวมดวย 7.4ใชทปดแผลชนดใสเพอเฝาสงเกตลกษณะของการตดเชอ 7.5การเตรยมยาชาเพอใหตอเนองแนะน�าใหเตรยมโดยเภสชกรใน สถานทเฉพาะซงปราศจากเชอกรณเตรยมทหองผาตดหรอหอผปวยผเตรยมยา ตองใสหมวกใสหนากากและสวมถงมอปราศจากเชอควรค�านวณปรมาณยาชา ทตองการใชจนกระทงเอาสายออกโดยผสมในขวดใหญเพยงครงเดยวเพอหลกเลยงการปนเปอนจากการปลดและเตมยาชาอกครง

5

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

7.6ภายหลงตอยาชาเรยบรอยแลวหลกเลยงการปลดโดยไมจ�าเปนเพราะจะเพมอตราการปนเปอนและการตดเชอได 7.7กรณทมการเลอนหลดของขอตอแนะน�าใหถอดสายออกทนท 7.8เฝาสงเกตอาการแสดงการตดเชอทผวหนงบรเวณรอบสายทกวน เชนผวหนงแดง(erythema)หรอมการกดเจบเกดขนและควรพจารณาถอดสายออกทนทเมอหมดขอบงช

5. ภาคผนวก การท�าความสะอาดมอ(handhygiene)โดยใชน�ายาฆาเชอทมสวนประกอบของแอลกอฮอลสามารถฆาเชอและลดอตราการเจรญของเชอแบคทเรยไดดทสด ดกวาการใชแอลกอฮอลเจลและสบเหลวผสมน�ายาฆาเชอตามล�าดบ(1,3)

ความเขมขนของchlorhexidineพบวา2%chlorhexidineในalcoholและ0.5%chlorhexidineในalcoholมประสทธภาพไมแตกตางกนในการยบยงการเจรญStaphylococcusepidermidisและไมพบความแตกตางกนจากการเพาะเชอแบคทเรยทผวหนงและสายepiduralcatheterเมอใช0.5%และ2%chlorhexidineในalcoholกอนท�าหตถการ(4)

การใชทปดแผลชนดใสหมหวตรวจultrasoundซงจดปน lowlevel disinfectionแทจรงแลวการฉดยาชาเฉพาะทจดเปนชนดsemicriticalเนองจากมการสมผสกบnonintactmucousmembraneทตองการhighleveldisinfectionแตทปดแผลชนดใสจดปนlowleveldisinfectionอยางไรกตามมรายงาน ดการใชยอนหลง10ปทโรงพยาบาลTorontoWesternไมพบมการตดเชอเพมขนในการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายชนดครงเดยว(5)

แนวทางพฒนาการใชเทคนคปลอดเชอสาหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

6

6. เอกสารอางอง1. HeblJR.Theimportanceandimplicationsofaseptictechniquesduringregional

anesthesia.Regionalanesthesiaandpainmedicine.2006Jul-Aug;31(4):311-23.2. AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonStandardsandPractice

Parameters.Practiceadvisoryfortheprevention,diagnosis,andmanagementofinfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.AnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonInfectiousComplicationsAssociatedwithNeuraxialTechniquesandtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine.Anesthesiology.2017Jan;23:[Epubaheadofprint].

3. HeblJR,NiesenAD.Infectiouscomplicationsofregionalanesthesia.Curropinioninanaesthesiology.2011Oct;24(5):573-80.

4. AssociationofAnaesthetistsofGreatB,Ireland,ObstetricAnaesthetistsA,RegionalAnaesthesiaUK,AssociationofPaediatricAnaesthetistsofGreatB,Ireland,etal.Safetyguideline:skinantisepsisforcentralneuraxialblockade.Anaesthesia.2014Nov;69(11):1279-86.

5. AlakkadH,NaeeniA,ChanVW,etal.InfectionRelatedtoUltrasound-GuidedSingle-InjectionPeripheralNerveBlockade.ADecadeofExperienceatTorontoWesternHospital.RegAnesthPainMed.2015Jan-Feb;40(1):82-4.

“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถ การสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” ภาวะยาชาเปนพษ(Localanestheticsystemictoxicity)เปนภาวะวกฤตทเกดขนระหวางหรอหลงจากใหยาชาซงอาการมตงแตเลกนอยจนถงขนรนแรงถงแกชวตไดในเวลาอนรวดเรวราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยตระหนกถงความจ�าเปนทจะตองมแนวทางพฒนาเพอใหการรกษาเปนไปไดอยางทนทวงท ถกตองเหมาะสมและมผลแทรกซอนตามมานอยทสด

1. วตถประสงค 1. เพอใหผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอนพษจากยาชา 2. เพอเปนแนวทางพฒนาส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทเกยวของทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ(Local Anesthetic Systemic Toxicity; LAST)

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ

8

2. ขอบขาย แนวทางพฒนาส�าหรบภาวะยาชาเปนพษจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของ ในดานการ ปฏบตรกษาและการดแลเฝาระวงผปวยในระหวางและหลงการไดรบยาชาทงนการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยควรใหการรกษา เบองตนเทาทสามารถท�าไดรวมทงขอความรวมมอจากผเกยวของเพอการรกษา ทเหมาะสมตอไปแนวทางพฒนานจะถกแกไขปรบปรง เมอมการศกษายนยน การรกษาทแตกตางตอไปในอนาคต

3. คาจากดความ ภาวะยาชาเปนพษ (Local anesthetic systemic toxicity)หมายถง การเกดอาการหรออาการแสดงทผดปกตของระบบประสาท (CNStoxicity) และ/หรอระบบหลอดเลอดและหวใจ(CVStoxicity)หลงจากไดรบยาชาเขาไป ในรางกาย 4. รายละเอยด การวนจฉยภาวะยาชาเปนพษ ความรนแรงของอาการและอาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษนนขนกบหลายปจจยเชนปจจยจากผปวยยาทใชประจ�าต�าแหนงและวธการระงบความรสกเฉพาะสวนชนดยาชาปรมาณยาชาระยะเวลาทตรวจพบและการรกษา อาการแบงเปน2ระบบคอ 1. อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทอาการไมจ�าเพาะไดแก ชารอบปากลนชาเหนภาพซอนมเสยงในหเวยนศรษะอาการและอาการแสดงจ�าเพาะเรมจากระบบประสาทสวนกลางถกกระตน(CNSexcitation)ไดแกกระสบกระสายสบสนกลามเนอกระตกและชกตามดวยอาการและอาการแสดงระบบ

9

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

ประสาทสวนกลางถกกด(CNSdepression)ไดแกงวงซมหมดสตและหยดหายใจซงความรนแรงของอาการและอาการแสดงขนกบระดบของยาชาในเลอด 2. อาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจมกเกดตามหลงอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทไดแกความดนเลอดสงหวใจเตนเรว และหวใจเตนผดจงหวะชนดventriculararrhythmiaตามดวยความดนเลอดต�าหวใจเตนชาหวใจเตนผดจงหวะและภาวะหวใจหยดเตน โดยมากจะเกดอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทกอนตามดวยอาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจแตทงนอาจเกดขนพรอมกนหรอมแตอาการและอาการแสดงทางระบบหลอดเลอดและหวใจเทานน ขอควรระวง 1. การใหยาเพอใหผปวยสงบ(sedation)หรอใหการระงบความรสกทวรางกายรวมดวยขณะใหยาชาอาจลดความเสยงของอาการชกและบดบงอาการตางๆของภาวะยาชาเปนพษได 2. ระยะเวลาการเกดภาวะยาชาเปนพษพบไดทนทจนถง30นาทหลงฉดยาชา 3. ควรเฝาระวงเปนพเศษในผปวยโรคหวใจโรคระบบประสาทโรคปอด โรคไตโรคตบกลมอาการทางmetabolicในเดกผสงอายและหญงมครรภ 4. ตรวจสอบวนหมดอายกอนใช20%lipidemulsion การปองกนการเกดภาวะยาชาเปนพษ 1. เฝาระวงตดตามสญญาณชพอาการและอาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษ 2. ไมมตวชวดเพยงตวใดตวหนงทสามารถปองกนภาวะยาชาเปนพษได 3. จ�ากดขนาดของยาชาใหนอยทสด(ขนาดยาชา=ปรมาณยาชาxความเขมขน) 4. กรณเทคนคการฉดยาชาเฉพาะสวนทกครงทฉดยาชาใหดดยาชากลบ(aspirate)ทเขมหรอสายใหยาชา(catheter)กอนฉดยาชาทกครงและแบงฉดยาชาครงละ3-5มลลลตรหยดพกเพอปองกนการฉดยาชาเขาหลอดเลอดครงละ

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ

10

15-30วนาทหากใชเทคนคฉดยาชาทต�าแหนงเดยวเชนการใชต�าแหนงกายวภาค,การใชparesthesia,การใชnervestimulatorระยะเวลาระหวางการพกหยดฉดควรครอบคลมเวลา1circulationtime(ประมาณ30-45วนาท)ซงหากเปน การฉดยาทรยางคสวนลางระยะพกหยดฉดจะนานขนอก 5. กรณทใชยาชาปรมาณมากใหพจารณาใชรวมกบepinephrineเพอทดสอบการฉดยาชาเขาหลอดเลอดในผใหญขนาดepinephrine10-15มคก.ชพจรจะเตนเรวขน10ครง/นาทความดนเลอดsystolicเพมขน15มม.ปรอทซงอาจ ไมพบอาการแสดงเหลานกรณไดรบb-blocker,ผปวยเจบครรภคลอด,ผปวย สงอาย,ทารกแรกเกดหรอคลอดกอนก�าหนด,ไดรบการระงบความรสกทวรางกายหรอระงบความรสกเฉพาะสวนรวมดวย ในเดกขนาดepinephrine0.5มคก./กก.จะท�าใหความดนเลอดsystolicเพมขน15มม.ปรอท 6. เทคนคการฉดยาชาเฉพาะสวนโดยอลตราซาวดชวยลดการฉดยาชาเขาหลอดเลอด การรกษาภาวะยาชาเปนพษ 1. เมอมอาการหรออาการแสดงของภาวะยาชาเปนพษดแลทางเดนหายใจใหโลงและใหออกซเจนเพอปองกนภาวะขาดออกซเจน(hypoxia)และภาวะเลอดเปนกรด(acidosis)ซงจะท�าใหภาวะยาชาเปนพษรนแรงขน 2. รกษาและควบคมอาการชกดวยbenzodiazepine,propofolหรอthiopentalขนาดต�า ไมควรใชpropofolขนาดสงซงจะกดระบบหลอดเลอดและหวใจหากอาการชกไมดขนใหsuccinylcholineหรอยาneuromuscularblockingagentอนขนาดต�าเพอลดภาวะขาดออกซเจน(hypoxia)และภาวะเลอดเปนกรด(acidosis)

11

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

3. ถาเกดภาวะหวใจหยดเตนใหท�าตามแนวทางAdvancedCardiacLifeSupportโดย - ลดขนาดepinephrineใหครงละ10–100มคก.ทางหลอดเลอดด�า - หลกเลยงยากลมcalciumchannelblockerและb-blocker - Ventriculararrhythmiaใหรกษาดวยamiodarone,หามใหยาชา 4. Lipidemulsion - พจารณาใหเมอมอาการและอาการแสดงทางระบบประสาทและระบบหลอดเลอดและหวใจแยลง - ขนาดยา • ฉด20%lipidemulsion1.5มล./กก.นานกวา1นาททาง หลอดเลอดด�า • หยดตอเนอง0.25มล./กก./นาทอยางนอย10นาทหลงจาก ระบบไหลเวยนเลอดปกต • ถายงไมดขนใหbolusซ�าและเพมอตราหยดตอเนองเปน 0.5มล./กก./นาท • ขนาดยาสงสดไมควรเกน10มล./กก.ใน30นาท - เฝาระวงภาวะเกลดเลอดต�า,เมดเลอดขาวต�า,fatoverloadingsyndrome,ดซาน,เอนไซมตบเพมขน,ตบและมามโต,ตบออนอกเสบ - ตดตามระดบamylaseและlipase 5. ไมแนะน�าใหใชpropofolเพอทดแทนlipidemulsion 6. ถายงไมดขนพจารณาใชcardiopulmonarybypass 7. ตดตามเฝาระวงสญญาณชพตอไปอก12ชวโมง

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ

12

Check list แนวทางการรกษาภาวะยาชาเปนพษ

หยดฉดยาชาทนท ขอความชวยเหลอ เนนการรกษาขนตน o ดแลทางเดนหายใจใหโลงและชวยหายใจดวยออกซเจน100เปอรเซนต o รกษาอาการชก:benzodiazepine o BasicและAdvancedcardiaclifesupport 20%lipidemulsion(ค�านวณจากน�าหนก70กโลกรม) o ฉดยาขนาด1.5มล./กก.(~100มล.)เขาทางหลอดเลอดด�ามากกวา 1นาท o หยดตอเนอง0.25มล./กก./นาท(~18มล./นาท) o ฉดยาเขาหลอดเลอดด�าซ�าได1-2ครงถาสญญาณชพยงไมคงท o หยดตอเนองอยางนอย10นาทหลงสญญาณชพปกต o ใหไมเกน10มล./กก.ภายใน30นาทแรก ลดขนาดepinephrineเหลอนอยกวา1มคก./กก. หลกเลยงยากลมcalciumchannelblocker,b-blockerหรอยาชา อนๆ สงขาวใหทมเตรยมcardiopulmonarybypass หลกเลยงpropofolในรายทสญญาณชพไมคงท

13

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

5. ภาคผนวก กลไกภาวะยาชาเปนพษตอระบบหลอดเลอดและหวใจ ยาชาสงผลตอระบบหวใจทงโดยตรงตอกลามเนอหวใจและหลอดเลอดนอกจากนยงมผลทางออมผานการยบยงระบบประสาทอตโนมตทงซมพาเธตคและพาราซมพาเธตคส�าหรบผลทางelectrophysiologicตอกลามเนอหวใจยาชาท�าให อตราdepolarizationในเนอเยอน�ากระแสประสาทชนดไว(fastconductingtissue)ของเสนใยPurkinjeและกลามเนอหวใจหองลางลดลงซงเกดจากsodiumchannelในcardiacmembraneมความพรอมตอการถกกระตนลดลงนอกจากนระยะเวลาของactionpotentialและชวงพก(refractoryperiod)กลดลงเชนกนระดบยาชาทสงขนจะยดระยะเวลาการน�ากระแสประสาท(conductiontime) ในสวนตางๆของเนอเยอหวใจโดยจะตรวจพบการเพมขนของPRintervalและQRScomplexและเมอระดบยาชาสงขนจะกดการท�างานของsinusnodeท�าใหเกดsinusbradycardiaและหวใจหยดเตน พยาธสภาพของภาวะยาชาเปนพษตอกลามเนอหวใจเกดจากยาชาขดขวางการท�างานของsodiumchannel,ปองกนการเกดdepolarization,ขดขวางrepolarizationผานทางpotassiumchannel,ขดขวางsarcoplasmicreticulumvoltage-dependentcalciumchannelท�าใหระดบแคลเซยมในเซลลไมเพยงพอตอขบวนการexcitation-contractioncouplingและท�าใหการท�างานของ mitochondriaผดปกตจากการยบยงการสรางATP นอกจากนยาชามผลท�าใหหลอดเลอดขยาย,ลดcardiacoutputโดย ลดการบบตวของกลามเนอหวใจเพมafterloadผานทางa1adrenoceptorsและยบยงbaroreceptorreflex Intravascular lipid emulsion (ILE) ปจจบนเชอวาการใหintravascularlipidemulsion(ILE)สามารถแกฤทธพษตอระบบหลอดเลอดและหวใจจากยาชาไดจากทฤษฎ“lipidsink”กลาวคอ

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ

14

ILEจะไปจบกบlipophilictoxinในกระแสเลอดท�าใหลดปรมาณfreetoxinทจะไปจบกบกลามเนอหวใจโดยพบวาILEจะลดปรมาณยาชาในกระแสเลอดไดถง3เทานอกจากนILEยงเปนแหลงพลงงานโดยตรงของกลามเนอหวใจ,ตอตานกลไกของยาชาทมผลตอการล�าเลยงกรดไขมน, เพมการท�างานของmitochondria respirationในหวใจเพมการสรางATPจงเพมcardiacoutput,เพมtriglycerideทcardiaccalciumchannelท�าใหความเขมขนของแคลเซยมมากขนจงเพม การท�างานของหวใจได หามใช ILE ในผปวยทมภาวะ 1. Fatmetabolismdisorder 2. แพไข,แพถวเหลอง ระมดระวงในผปวยทมภาวะ 1. กลามเนอหวใจขาดเลอด(Acutemyocardialinfarction) 2. ซด 3. โรคตบรนแรง 4. การแขงตวของเลอดผดปกต(Coagulopathy) 5. โรคปอด 6. ผปวยทมความเสยงตอการเกดfatembolism อาการไมพงประสงคจากILEทพบบอยคอการปนเปอนและระคายเคองทต�าแหนงใหILE อาการระยะแรกไดแกอาการแพ,ปวดศรษะ,งวง,เวยนศรษะ,เหงอออกมาก,หายใจล�าบาก,คลนไสอาเจยน,อณหภมสงและเลอดแขงตวมากผดปกต อาการระยะหลงไดแกเกลดเลอดต�า,เมดเลอดขาวต�า,fatoverloadingsyndrome,ดซาน,เอนไซมตบเพมขน,ตบและมามโต,ตบออนอกเสบ อาการทอาจสมพนธกบขนาดและอตราเรวการใหILEไดแกpulmonaryembolism,fatembolismและpulmonaryvasoconstriction

15

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

6. เอกสารอางอง1. NealJM,BernardsCM,ButterworthJF4th,DiGregorioG,DrasnerK,Hejtmanek

MRetal.ASRAPracticeadvisoryonlocalanestheticsystemictoxicity.RegAnesthPainMed2010;35(2):152-161.

2. NealJM,MulroyMF,WeinbergGL.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicinechecklistformanaginglocalanestheticsystemictoxicity:2012version.RegAnesthPainMed2012;37(1):16-18.

3. ClarksonCW,HondeghemLM.Mechanismforbupivacainedepressionofcardiacconduction:Fastblockofsodiumchannelsduringtheactionpotentialwithslowrecoveryfromblockduringdiastole.Anesthesiology1985;62(4):396-405.

4. ButterworthJF.Modelsandmechanismsoflocalanestheticcardiactoxicity: areview.RegAnesthPainMed.2010;35(2):167–176.

5. MioY,FukudaN,KusakariY,AmakiY,TanifujiY,KuriharaS.Comparativeeffectsofbupivacaineandropivacaineonintracellularcalciumtransientsandtensioninferretventricularmuscle.Anesthesiology2004;101(4):888–894.

6. Nouette-GaulainK,JoseC,CapdevilaX,RossignolR.Fromanalgesiatomyopathy:whenlocalanestheticsimpairthemitochondrion.IntJBiochemCellBiol2011;43(1):14–19.

7. RoyseCF,RoyseAG.Themyocardialandvasculareffectsofbupivacaine,levobupivacaine,andropivacaineusingpressurevolumeloops.AnesthesiaandAnalgesia2005;101(3):679–687.

8. ChangKS,MorrowDR,KuzumeK,AndresenMC.Bupivacaineinhibitsbaroreflexcontrolofheartrateinconsciousrats.Anesthesiology2000;92(1):197–207.

9. CiechanowiczS,PatilV.Lipidemulsionforlocalanestheticsystemictoxicity.AnesthesiolResPract2012;131784.

10.ZausigYA,GrafBM,ZinkW.Isit“lipidsink,”hemodilution,orboth?.CriticalCareMedicine2009;37(10):2863.

11.WeinbergGL,DiGregorioG,RipperR,KellyK,MassadM,EdelmanLetal. Resuscitationwithlipidversusepinephrineinaratmodelofbupivacaine overdose.Anesthesiology2008;108(5):907–913.

แนวทางพฒนาการปองกนและรกษาภาวะยาชาเปนพษ

16

12.WeinbergGL,RipperR,MurphyP,EdelmanLB,HoffmanW,StrichartzGetal.Lipidinfusionacceleratesremovalofbupivacaineandrecoveryfrombupivacainetoxicityintheisolatedratheart.RegAnesthPainMed2006;31(4):296–303.

13.SilveiraL,HirabaraSM,AlbericiLC,LambertucciRH,PeresCM,TakahashiHKetal.Effectoflipidinfusiononmetabolismandforceofratskeletalmusclesduringintensecontractions.CellPhysiolBiochem2007;20(1–4):213–226.

14.CoatM,PennecJP,GuillouetM,ArvieuxCC,GueretG.Haemodynamiceffectsofintralipidafterlocalanaestheticsintoxicationmaybeduetoadirecteffectoffattyacidsonmyocardialvoltage-dependentcalciumchannels.AnnFrAnesthReanim2010;29(9):661.

15.FeliceK,SchumannH.Intravenouslipidemulsionforlocalanesthetictoxicity:Areviewoftheliterature.JMedToxicol2008;4(3):184–191.

“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” 1. วตถประสงค 1. ผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยลดการเกดภาวะแทรกซอนระหวางผาตดโดยเฉพาะเรองthromboembolismจากการหยดยาตานการแขงตวของเลอด(anticoagulant)และยาตานเกลดเลอด(antiplatelet)หรอมภาวะเลอดออกจากการไดรบยาดงกลาว 2. ยาตานการแขงตวของเลอด(anticoagulant)ยาตานเกลดเลอด(anti-platelet)ยาละลายลมเลอด(antithromboticagents)และสมนไพร(herbaltherapy)ควรมความรในการหยดยาดงกลาวกอนและการใหยากลบเขาไปหลงการระงบความรสกเฉพาะสวนและการผาตด 3. แนวทางการปฏบตงานในการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดส�าหรบแพทยวสญญแพทยและวสญญพยาบาลทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด(Regional Anesthesia in the patients receiving Anticoagulant and Antiplatelet therapy)

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

18

2. ขอบขาย แนวทางปฏบตในการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวนในผปวยทไดรบ ยาตานการแขงตวของเลอดและยาตานเกลดเลอดจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมทงบคลากรทางการแพทยทเกยวของส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนในแตละเทคนคตางๆไดแกการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลายการใสสายเพอใหยาชาอยางตอเนองและการฉดยาชาเฉพาะททางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลงการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยสามารถปรบเปลยนตามความพรอมของอปกรณและ ความเหมาะสมในแตละโรงพยาบาลแนวทางปฏบตนจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนทแตกตางตอไปในอนาคต

3. คาจากดความ การระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงการฉดยาชาเฉพาะททเสนประสาทสวนปลาย(peripheralnerveblock)และการฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง (spinalblock)หรอใสสายทชองเหนอไขสนหลง(epiduralcatheter) Anticoagulantหมายถงยาตานการแขงตวของเลอด Thrombolyticagentsหมายถงยาละลายลมเลอด Antiplateletagentsหมายถงยาตานเกลดเลอด Herbaltherapyหมายถงการรกษาดวยสมนไพร

4. รายละเอยด แนวทางการดแลรกษาผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด(anticoag-ulant)และยาตานเกลดเลอด(antiplatelet)มขนตอนดงน 1. การประเมนความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกส�าหรบการผาตด แตละชนด(ตารางท4)และความจ�าเปนของการหยดยาanticoagulantและ

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

19

antiplateletกอนผาตดโดยเฉพาะการเกดspinalhematomaหลงการท�าneuraxialanesthesiaพบอบตการณการเกดspinalhematomaประมาณ1:88,000-1:140,000(1)ผ ปวยทไดรบanticoagulant,antiplateletหรอ thrombolyticagentsเปนปจจยเสยงทส�าคญตอการเกดอบตการณน 2. การประเมนความเสยงของการเกดthromboembolism(2)ถาสงควรหยดยาในชวงกอนผาตดใหระยะเวลาสนทสดขอบงชและการแบงกลมความเสยงของการเกดthromboembolism(ตารางท5)ผปวยกลมทมความเสยงสงจะเสยงตอการเกดthrombosisไดมากกวา10%ผปวยกลมทมความเสยงปานกลางจะมความเสยงตอการเกดthrombosisได5-10%และผปวยกลมทมความเสยงต�า มความเสยงตอการเกดthrombosisไดนอยกวา5% 3. ความจ�าเปนของbridgingtherapy(2)(ตารางท6)ในระหวางทหยด ยาanticoagulantหรอantiplateletส�าหรบกลมผปวยทมความเสยงสงตอ การเกดthromboembolism 4. ชวงเวลาของการหยดยาanticoagulant,antiplatelet,antithrom-boticagentsและherbaltherapyกอนการผาตดและการใหยาอกครงหลงผาตด

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดฉด ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ unfractionated heparin (UFH) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4)

ส�าหรบผปวยทมาเขารบการท�าneuraxialanesthesia 1. ทบทวนประวตการใชยาทมผลตอกระบวนการแขงตวของเลอด เชน antiplatelet,Lowmolecularweightheparin(LMWH)และanticoagulant 2. ผปวยทไดรบUFH5,000unitบรหารยาทางชนใตผวหนงวนละสองครง(prophylacticdose)ไมมขอหามส�าหรบneuraxialanesthesiaแนะน�าเลอนเวลาการฉดUFHหลงการท�าneuraxialanesthesiaออกไปอยางนอย2ชวโมงเพอลดความเสยงตอการเกดspinalhematoma

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

20

3. ไมมค�าแนะน�าทชดเจนส�าหรบการท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทไดรบUFHมากกวา10,000unitวนละ1หรอ2ครงใหพจารณาถงความเสยงและประโยชนในผปวยแตละรายรวมทงควรเฝาระวงอยางใกลชดถงภาวะบกพรองของระบบประสาททอาจเกดขนใหมหรอผปวยทมอาการของระบบประสาทแยลงจากเดม 4. ผปวยทไดรบUFHนานกวา4วนอาจเกดภาวะheparin-inducedthrombocytopenia(HIT)ไดดงนนควรสงตรวจปรมาณเกลดเลอดกอนการท�าneuraxialanesthesiaหรอถอดสายepiduralcatheter 5. ในผปวยทไดรบneuraxialanesthesiaรวมกบการใหUFHทาง หลอดเลอดด�าในระหวางการผาตดหลอดเลอดมขอแนะน�าดงน(3) 5.1 หลกเลยงการท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทมการแขงตวของเลอดผดปกตรวมดวย 5.2 เลอนใหUFHออกไปอยางนอย1ชวโมงหลงneuraxialanesthesia 5.3 ผปวยทท�าneuraxialanesthesiaยากหรอมเลอดออกขณะท�าหตถการอาจมความเสยงของspinalhematomaเพมขนยงไมมขอมลเพยงพอ ทใหงดผาตดแนะน�าใหพจารณาความเสยงและประโยชนของการด�าเนนการผาตดรวมกบศลยแพทยเปนรายๆไป 6. ผปวยทไดรบUFHทางหลอดเลอดด�าควรหยดอยางนอย4ชวโมงกอนท�าneuraxialanesthesiaหรอเอาสายepiduralcatheterออกสงตรวจaPTT(activatedpartialthromboplastintime)กอนเอาสายออกสามารถใหUFHอกครงหลงเอาสายepiduralอยางนอย2ชวโมงถามเลอดออกขณะท�าneuraxi-alanesthesiaใหเวนระยะการใหUFHออกไป24ชวโมงหลงหตถการ(4)

7. ใหเฝาระวงอาการบกพรองทางระบบประสาทอยางนอย12ชวโมง หลงเอาสายepiduralcatheterออก 8. เพอวนจฉยภาวะspinalhematomaไดเรวควรเฝาระวงการเกดการออนแรงของขาหลงผาตดอยางใกลชดและพจารณาการใชยาชาทมความเขมขนต�า

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

21

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ Low-molecular weight heparin (LMWH) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3)

1. ไมมความจ�าเปนตองตรวจระดบanti-Xaในผปวยทกราย 2. การไดรบLMWHรวมกบanticoagulantหรอantiplateletท�าใหเพมความเสยงตอการเกดspinalhematomaควรหลกเลยงการใชยาทมผลตอกระบวนการแขงตวของเลอดเชนantiplatelet,UFHและdextranรวมกบการใหLMWH 3. หากมเลอดออกขณะท�าneuraxialanesthesiaไมจ�าเปนตองเลอนผาตดออกไปแตชะลอการใหLMWHหลงผาตดออกไปอยางนอย24ชวโมงควรปรกษารวมกบทมแพทยทรกษา 4. การใหLMWHกอนneuraxialanesthesiaหรอผาตด 4.1 ผปวยทไดthromboprophylacticdoseโดยใชLMWHแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaหลงจากไดรบLMWHอยางนอย12ชวโมง 4.2 ผปวยทไดtherapeuticdoseของLMWHเชนenoxaparin(Clexane®)1มก./กก.ทก12ชวโมงหรอ1.5มก./กก./วนnadroparin (Fraxiparin®)0.1มล./10กกทก12ชวโมงหรอtinzaparin(Innohep®) 175IU/กก./วนแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaหลงจากไดรบLMWH อยางนอย24ชวโมง 5. การใหLMWHหลงผาตดพจารณาความเสยงของภาวะเลอดออกและกระบวนการแขงตวของเลอด 5.1 ผปวยทไดรบLMWHวนละ2ครงในชวงกอนผาตด 5.1.1 การใหLMWHครงแรกหลงผาตดควรรออยางนอย24ชวโมง 5.1.2 การถอดสายepiduralcatheterควรถอดสายกอนใหLMWHกลบเขาไปและเรมใหLMWHไดหลงจากถอดสายepiduralcatheterอยางนอย2ชวโมง

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

22

5.2 ผปวยทไดรบLMWHวนละ1ครงในชวงกอนผาตด 5.2.1 การเรมใหLMWHครงแรกหลงผาตดเรมไดท6-8ชวโมงหลงผาตดและการใหยาครงถดไปควรเวนระยะ24ชวโมงหลงจากการใหครงแรก(3) ขนกบดลยพนจของแพทยทรกษา 6. การถอดสายepiduralcatheterควรถอดสายหลงใหLMWHอยางนอย10-12ชวโมงและเรมใหLMWHไดอกครงหลงจากถอดสายอยางนอย2ชวโมง

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ fondaparinux และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4)

1. แนะน�าใหหยดfondaprinux3-4วน(5เทาของคาครงชวต)ส�าหรบขนาด7.5มก.บรหารทางชนใตผวหนงกอนท�าneuraxialanesthesia 2. แนะน�าใหหยดfondaprinuxประมาณ48ชวโมง(2เทาของคาครงชวต)ส�าหรบขนาด2.5มก.บรหารทางชนใตผวหนงและการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลายทมความเสยงตอเลอดออกต�าเชนการท�าultrasound-guidedperiph-eralnerveblockทระดบตนอยในการตดสนใจของทมแพทยทรกษาโดยค�านงถงความเสยงและประโยชนทไดรบ 3. เรมใหfondaprinuxไดอกครงหลงจากถอดสายอยางนอย24ชวโมง

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

23

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ thrombolytic agents และ การระงบความรสกเฉพาะสวน(3, 4) ผปวยทไดรบthrombolyticagent:streptokinase,tissueplaminogenactivator(tPA),tenectiplase(TNK)เปนกลมทมความเสยงสงตอภาวะเลอดออก 1. กอนท�าneuraxialanesthesiaควรหยดthrombolyticagents10วนถงแมยากลมนมคาครงชวตสนการแขงตวของเลอดอาจยงไมสมบรณจนกระทงครบ10วนหลงไดรบthrombolyticagents(4)

2. ไมแนะน�าใหท�าneuraxialanesthesiaในผปวยทเพงไดรบthrombo-lyticagents 3. ในกรณทท�าneuraxialanesthesiaแลวและจ�าเปนตองใหthrombo-lyticagentsในเวลาใกลเคยงกนควรมการเฝาระวงการเกดspinalhematomaโดยการตดตามความผดปกตของระบบประสาทของsensoryและmotorอยางใกลชดและประเมนทก1-2ชวโมงถามสายepiduralใหคาไวอยางนอย48ชวโมงกอนเอาสายออกถาเปนไปไดควรตรวจระดบfibrinogenกอนเอาสายออก(4)

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

24

ตารา

งท 1

แนว

ทางก

ารบร

หารจ

ดการ

ส�าหร

บผปว

ยทได

รบยา

antic

oagu

lant,

antip

latele

tและ

การร

ะงบค

วามร

สก

เฉพา

ะสวน

หรอก

ารผา

ตด

ยาระ

ยะเวล

าระห

วาง

ไดรบ

ยาคร

งสดท

ายแล

ะการ

ทำา ne

urax

ial

anes

thes

ia

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งกา

รใส ep

idural

ca

thete

r และ

เรมให

ยาให

ม

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งได

รบยา

ครงส

ดทาย

และก

ารถอ

ด epid

ural

cath

eter

การให

ยาคร

งตอไป

หลงก

ารทำา

ne

urax

ial an

esth

esia/

ถอด e

pidur

al ca

thete

r

Antic

oagu

lant ข

นาดส

ำาหรบ

การป

องกน

veno

us th

romb

oemb

olism

Enox

apari

n 40

มก.S

Cวนล

ะ1คร

ง12

ชวโม

งหา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ยDo

seแ

รก6

-8ช

วโมง

หลงแ

ทงเขม

do

seถ

ดไป

24ช

วโมง2

ชวโม

งหลง

ถอดส

ายep

idural

cathe

ter(2)

Enox

apari

n 30

มก.S

Cวนล

ะ2คร

ง12

ชวโม

งหา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ย24

ชวโ

มงหล

งแทง

เขม2

ชวโ

มงหล

งถอ

ดสาย

epidu

ralca

theter

(2)

Fond

apari

nux

≤2.5

มก.วน

ละ1

ครง

48ชว

โมง

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

4ชวโม

ง

Hepa

rin

5000

unitS

Cวนล

ะ2ค

รง

อาจให

ไดไม

มเวลา

จ�ากด

ส�าหร

บการ

ใสหรอ

ถอดe

pidura

lcath

eter

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

25

ยาระ

ยะเวล

าระห

วาง

ไดรบ

ยาคร

งสดท

ายแล

ะการ

ทำา ne

urax

ial

anes

thes

ia

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งกา

รใส ep

idural

ca

thete

r และ

เรมให

ยาให

ม

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งได

รบยา

ครงส

ดทาย

และก

ารถอ

ด epid

ural

cath

eter

การให

ยาคร

งตอไป

หลงก

ารทำา

ne

urax

ial an

esth

esia/

ถอด e

pidur

al ca

thete

r

Antic

oagu

lant ข

นาดส

ำาหรบ

thera

peut

ic-do

se

Enox

apari

n 1ม

ก./กก

.SC

วนละ

2คร

ง

24ชว

โมง

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

2ชวโม

งหลง

ถอดส

ายep

idural

ca

theter

(2,3)

Enox

apari

n 1.5

มก./

กก.S

Cวน

ละ1

ครง

24ชว

โมง(2,

3)หา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ย2ช

วโมงห

ลงถอ

ดสาย

epidu

ral

cathe

ter(2,

3)

Fond

apari

nux

5-10ม

ก.SC

วน

ละ1

ครง

72ชว

โมง

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

24ชว

โมงห

ลงผา

ตด(4)

12ชว

โมง

หลงถ

อดสา

ยepid

uralc

athete

r(2)

Hepa

rin

ใหทา

งIVเพ

อใหได

aPTT

1.5

-2เท

าของ

คาปก

ต

aPTT

คาปก

ต,หย

ด4-6

ชวโม

งกอน

ne

uraxia

lane

sthes

ia

หามใ

หเมอ

มep

idural

ca

thet

erอย

ถาฉ

กเฉน

รออย

างนอย

1ชว

โมง

หามใ

หถา

มep

idural

ca

thet

erอย

ถาฉ

กเฉน

หยดอ

ยางน

อย4

ชวโม

งแล

ะaPT

Tคาป

กต

2ชวโม

งหลง

ถอดส

ายep

idural

ca

theter

(4)

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

26

ยาระ

ยะเวล

าระห

วาง

ไดรบ

ยาคร

งสดท

ายแล

ะการ

ทำา ne

urax

ial

anes

thes

ia

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งกา

รใส ep

idural

ca

thete

r และ

เรมให

ยาให

ม

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งได

รบยา

ครงส

ดทาย

และก

ารถอ

ด epid

ural

cath

eter

การให

ยาคร

งตอไป

หลงก

ารทำา

ne

urax

ial an

esth

esia/

ถอด e

pidur

al ca

thete

r

Antic

oagu

lant ช

นดรบ

ประท

าน

Warfa

rin (C

ouma

din® )

4-5วน

และค

าINR

<1.5

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

12-24

ชวโม

งหลง

ผาตด

(2)

Dabig

atran

(Prad

axa® )

75,1

50มก

.รบปร

ะทาน

วนละ

2คร

ง

5วน*

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

24ชว

โมงห

ลงผา

ตด(4,

5)

6ชวโม

งหลง

ถอดส

ายep

idural

ca

theter

(2)

Rivaro

xaban

(Xare

lto® )

15มก

.รบป

ระทา

นวน

ละ1-

2ครง

20มก

.รบป

ระทา

นวน

ละ1

ครง

3วน*

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

Apixa

ban (

Eliqu

is®)

2.5,5,

10มก

.รบปร

ะทาน

วนละ

1คร

ง

3วน*

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

*Dev

elope

dat4

th ASR

APrac

ticea

dviso

ryfor

regio

nala

nesth

esia

inthe

patie

ntrec

eiving

antith

rombo

ticor

throm

bolyt

icthe

rapy;

www.

asra.c

om

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

27

ยาระ

ยะเวล

าระห

วาง

ไดรบ

ยาคร

งสดท

ายแล

ะการ

ทำา ne

urax

ial

anes

thes

ia

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งกา

รใส ep

idural

ca

thete

r และ

เรมให

ยาให

ม

ระยะ

เวลาร

ะหวา

งได

รบยา

ครงส

ดทาย

และก

ารถอ

ด epid

ural

cath

eter

การให

ยาคร

งตอไป

หลงก

ารทำา

ne

urax

ial an

esth

esia/

ถอด e

pidur

al ca

thete

r

Thro

mboly

tic ag

ents

Altep

lase (

rt-PA

)Fu

lldo

sefo

rstro

ke,

MI

10วน

หามใ

หถาม

epidu

ralca

theter

อยกร

ณฉกเฉ

นตอง

ใหยา

thro

mbol

ytica

gent

ใหคา

สาย

epidu

ral

อยางน

อย48

ชวโม

งจงถ

อดสา

ยออก

(4)

10วน

Oral

antip

latele

t age

nts

Aspir

inหย

ด7วน

กอนผ

าตด(

low

cardi

acev

ents

risk)อ

าจไม

จ�าเป

นตอง

หยด

(high

ca

rdiac

even

tsrisk

)

อาจให

ได

24ชว

โมงห

ลงผา

ตด

NSAID

s/COX

inhib

itors

ไมจ�า

เปนต

องหย

ดDip

yrida

mole

1-2วน

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

24ชว

โมงห

ลงผา

ตด

4ชว

โมงห

ลงถอ

ดสาย

epidu

ralca

theter

Cilos

tazol

(Pleta

l® )1-2

วนหา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ยClo

pidog

rel (P

lavix®

)5ว

นหา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ยPra

sugre

l (Effi

ent® )

7วน

หามใ

หถา

มepid

uralc

athete

rอย

Ticag

relor

(Brili

nta®

)5ว

นหา

มให

ถามe

pidura

lcath

eterอ

ย

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

28

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ warfarin และการระงบความรสก เฉพาะสวน(3, 4, 6)

1. ควรหยดwarfarinกอนท�าneuraxialanesthesiaและperipheralnerveblockชนดลกเชนparavertebralnerveblock,stellateganglionblock,lumbarplexusblock5วนและคาINR<1.5 2. ส�าหรบการท�าperipheralnerveblockชนดlow-riskbleedingprocedureเชนultrasound-guidedperipheralnerveblockชนดตนการหยดยาwarfarinใหขนกบการตดสนใจของทมแพทยทรกษาการท�าหตถการอาจท�าไดปลอดภยในผปวยทไมมความเสยงของภาวะเสยเลอดมาก(highbleedingrisk)และมชวงคาการรกษาของtherapeuticINR(INR<3)(4) 3. ในผปวยกลมhighriskตอการเกดthrombosis(ตารางท5)ในชวงระหวางผาตดสมควรไดรบbridgingtherapy(LMWH,UFH)หลงจากหยดยาwarfarin 4. การถอดสายepiduralcatheterหลงผาตดอาจท�าไดปลอดภยภายใน48ชวโมงหลงไดรบwarfarinกลบเขาไปใหมและคาINR<1.5ควรเฝาระวงความผดปกตของระบบประสาทอยางนอย24ชวโมงหลงถอดสายepiduralcatheter

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

29

ตารางท 2 แนวทางการบรหารจดการส�าหรบผปวยทไดรบwarfarinและการระงบ ความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด(3,6)

กอนการผาตด • การผาตดelectiveหยดwarfarin5วนกอนผาตด • ตรวจคาINR1หรอ2วนกอนผาตดถาINR≥1.5พจารณาใหoral vitaminK1-2มก. • การใหoralหรอintravenousvitaminK2.5-5มก.ใชเวลา6-8 ชวโมงส�าหรบการreverse(4)

• ถาเปนการผาตดดวนหรอในผปวยทมภาวะเลอดออกมากพจารณาให ProthrombinComplexConcentrates(PCCs)ชนด3-factor 25-50units/kg/dose(2)

• การreverseดวยFFP10-15ml/kgปฏบตเมอกรณไมมPCCs(6)

• ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดthromboembolism o พจารณาbridgingtherapyดวยLMWHหรอintravenousUFH o LMWHส�าหรบtherapeutic-doseใหหยด24ชวโมงกอนผาตด ส�าหรบthromboprophylaxis-doseหยด12ชวโมงกอนผาตด o ส�าหรบintravenousUFHใหหยด4-6ชวโมงกอนผาตด • ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismไมจ�าเปนตอง ใหbridgingtherapy

ชวงหลงผาตด • ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismสามารถให warfarinในวนหลงผาตด • ผ ปวยทมความเสยงสงตอการเกด thromboembolismทไดรบ bridgingtherapyกอนผาตด

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

30

o การผาตดทมความเสยงนอยตอภาวะเลอดออกใหLMWHหลง ผาตด24ชวโมง o การผาตดทมความเสยงมากตอภาวะเลอดออกใหLMWHหลงผาตด 48-72ชวโมงหรอใหLMWHขนาดต�า • พจารณาความเสยงของภาวะเลอดออกและความเพยงพอของระบบ แขงตวของเลอดในการใหLMWHหรอUFHกลบหลงผาตด

LMWH=lowmolecularweightheparin,UFH=unfractionatedheparin

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

31

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน (Direct Oral Anticoagulants: DOAC)(2, 5)

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ DOAC และการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. แนะน�าหยดยาDOAC(ตารางท3)5เทาของคาครงชวต(5half-life มยาเหลอในรางกาย3%)กอนการระงบความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด 1.1ส�าหรบหตถการทเปนintermediate-riskbleedingprocedure(4)

เชนparavertebralnerveblock,sympatheticblocks(stellateganglion),plexusblock(brachial,lumbar,sacral) 1.2ส�าหรบหตถการทเปนhigh-riskbleedingprocedure(2) เชน spinalblock,epiduralcatheter,peripheralnerveblockcatheter 1.3ส�าหรบผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดthromboembolismระหวางผาตด 1.4ส�าหรบผปวยทมความเสยงสงตอการเกดthromboembolismระหวางผาตดอาจพจารณาใหbridgingtherapyดวยLMWHกอนผาตดในชวงหลงหยดยาDOAC 2. แนะน�าหยดยาDOACชวงเวลา2เทาของคาครงชวต(2half-life มยาเหลอในรางกาย25%)กอนการระงบความรสกเฉพาะสวนหรอการผาตด 2.1 ส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายชนดความเสยงตอเลอดออกต�า(ultrasound-guidedaxillary,femoralและdistalsciaticblocks)(4,5)ทงนขนกบการตดสนใจของทมแพทยผรกษา 3. แนะน�าใหยาDOACกลบหลงผาตด24ชวโมงหรอหลงจากถอดสายepiduralcatheter6ชวโมง

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

32

ตารา

งท 3

แนว

ทางก

ารบร

หารจ

ดการ

ส�าหร

บผปว

ยทได

รบยา

ตานก

ารแข

งตวข

องเลอ

ด(Di

rectO

ralA

ntico

agula

nts:

DOA

C)แล

ะการร

ะงบค

วามร

สกเฉพ

าะสว

นหรอ

ผาตด

(4,5,

7)

ยากล

ไกการ

ออกฤ

ทธ

(mec

hanis

m of

ac

tion)

การท

ำาลาย

ยา(m

etabo

lism,

eli

mina

tion)

คาคร

งชวต

(ช

วโมง)(7)

ออกฤ

ทธเตม

ทหลง

รบปร

ะทาน

(ชวโม

ง)(7)ชว

งเวลา

ใหยา

กลบ

หลงผ

าตดแ

ละกา

รระง

บคว

ามรส

กเฉพา

ะสวน

Dabig

atran

(Pr

adax

a®)

Direc

tthro

mbin

(IIa)in

hibito

rRe

nal8

0%Fe

cal2

0%12

-17ชว

โมง

1-324

ชวโม

ง

Rivaro

xaba

n (X

arelto

® )Fa

ctorX

ainh

ibito

rMe

taboli

sm33

%Re

nal3

3%(in

activ

emeta

bo-

lite33

%)

5-13ช

วโมง

2-424

ชวโม

ง

Apixa

ban

(Eliqu

is®)

Facto

rXa

inhibi

tor

Rena

l25%

Meta

bolis

man

dfec

aleli

mina

tion

75%

9-14ช

วโมง

3-424

ชวโม

ง

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

33

ยาตานเกลดเลอด ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ aspirin และการระงบความรสกเฉพาะสวน(3)

1. ส�าหรบการผาตดelectiveแนะน�าใหหยดaspirinหรอthienopyridine(clopidogrel)ดงตอไปน 1.1Baremetalstentsหลงใสstent4สปดาห 1.2Drug-elutingstentsหลงใสstent6เดอน(5)

1.3ถาไมสามารถเลอนการผาตดไดใหaspirinตอไปพรอมพจารณาเลอกท�าการระงบความรสกแบบทงตวหรอการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลาย 2 ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดcardiacevents 2.1ใหยาaspirinไดตลอดชวงการผาตด 3. ผปวยทมความเสยงต�าตอการเกดcardiacevents 3.1หยดยาaspirin7วนกอนผาตด 3.2เรมยาaspirinใหมหลงผาตด24ชวโมง

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการยาทออกฤทธยบยง phosphodies-terase (PDE Inhibitors: dipyridamole, cilostazol) และการระงบความรสกเฉพาะสวน(4) 1. ส�าหรบหตถการทมความเสยงตอการเสยเลอดสงเชนการใหการระงบความรสกทเสนประสาทบรเวณคอหรอneuraxialanesthesiaควรหยดยา cilostazolและdipyridamole48ชวโมงกอนท�าหตถการ 2. ส�าหรบหตถการทมความเสยงตอการเสยเลอดต�าเชนการระงบความรสกเฉพาะสวนทเสนประสาทสวนปลายไมจ�าเปนตองหยดยากลมนกอนท�าหตถการ 3. การเรมรบประทานยาใหมของยากลมPDEInhibitors 3.1ในหตถการกลมทมความเสยงตอการเสยเลอดสงควรเรมยาใหม หลงจากท�าหตถการ24ชวโมง

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

34

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการยาทออกฤทธยบยง P2Y12 (P2Y12 Inhibitors: ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) และการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ASRA(AmericanSocietyofRegionalAnesthesia)และEuropeanguidelineแนะน�าส�าหรบการระงบความรสกเฉพาะสวน 1.1ใหหยดclopidogrel5วนprasugrelหยด7-10วนและticagrelorหยด5วน(3,8)

1.2การกลบมารบประทานยาใหมclopidogrelสามารถเรมยาไดท4-6ชวโมงเนองจากclopidogrelออกฤทธชายกเวนในกรณใหมอแรกเปนปรมาณมาก(loadingdose)ควรรออยางนอย24ชวโมงส�าหรบticagrelorและprasugrelควรรอ24ชวโมงกอนเรมยาใหมหลงผาตด 2. ส�าหรบหตถการการระงบความรสกทเสนประสาทสวนปลายการหยดantiplateletควรปรกษารวมกบแพทยทดแลผปวยถงความเสยงการท�าหตถการกลมนมกท�าไดอยางปลอดภยถงแมไมหยดยากลมน 3. การหยดยาclopidogrelควรค�านงถงโรคประจ�าตวของผปวยและantiplateletอนทใหรวมเนองจากความเสยงของการกอตวของลมเลอดอาจมอนตรายมากกวาการเสยเลอดจากการไมหยดยา 4. ส�าหรบneuraxialanesthesiaควรหยดยาclopidogrelอยางต�า5วน(4,5)

5. กรณทผ ปวยมความเสยงตอการเกดการอดตนของเสนเลอดหวใจสง ควรประเมนรวมกบอายรแพทยหวใจและหยดยา5วน

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

35

ขอแนะนำาสำาหรบการบรหารจดการ ยากลมยบยง COX-2 (COX-2 inhibitor)(4)

1. ไมมความจ�าเปนตองหยดยากลมยบยงCOX-2กอนท�าหตถการเนองจากยากลมนไมเปลยนแปลงการเกาะตวของเกลดเลอด 2. ควรระวงเมอใหยากลมยบยงCOX-2รวมกบwarfarinเนองจากยา ทงสองใชเอนไซมCYP-4502C9ในการเปลยนแปลงยา(metabolism)รวมกนมรายงานวาการใหรวมกนจะสงผลใหคาINRยาวขน(9,10)

การใชสมนไพร ขอแนะนำาการใชสมนไพรและการระงบความรสกเฉพาะสวน 1. ยงไมมขอมลการเกดspinalhematomaอยางมนยส�าคญจากการท�าneuraxialanesthesiaในผทมประวตการใชยาสมนไพร(3) 2. แพทยผท�าหตถการควรซกประวตการใชยาสมนไพรหรอการรกษาแพทยทางเลอกของผปวยรวมดวยเสมอ(4,9)

3. ไมมความจ�าเปนใหผปวยหยดใชยาสมนไพรทกชนดกอนการท�าหตถการหรอหลกเลยงการท�าneuraxialanesthesiaถาหากผปวยยงคงใชยาสมนไพรอยจนถงวนผาตด(3,11,12) 4. แนะน�าใหหยดยาสมนไพร1สปดาหกอนท�าหตถการinterventionalspineและหตถการเพอระงบปวดเนองจากยาสมนไพรหลายชนดมผลตอการท�างานของเกลดเลอดหรออาจมผลตอการออกฤทธของยาwarfarin(4) 5. กระเทยมมผลตอการแขงตวของเลอดขนกบขนาดทได ในขนาดทรบประทานมากกวา1,000มก./วนหรอไดรบยาaspirin,NSAIDsหรอselectiveselotoninreceptorinhibitors(SSRIs)รวมดวยแนะน�าใหตรวจการท�างานของเกลดเลอด(plateletfunctiontest)ของผปวยกอนการท�าหตถการ(4)

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

36

6. ผ ปวยทใชยาwarfarinรวมกบตงกย (dongquai)หรอตงเซยม (danshen)แนะน�าใหตรวจคาINRถาคาINRสงใหหยดใชสมนไพร(4)และแนะน�าใหหยดยาwarfarinตามค�าแนะน�าในแนวปฏบตทกลาวไวขางตน 7. ผปวยทใชแปะกวย(ginkgobiloba)รวมกบยาละลายลมเลอดอนๆ เชนยาaspirin,NSAIDsหรอSSRIsแนะน�าใหตรวจการท�างานของเกลดเลอด ของผปวยกอน(4)และแนะน�าใหหยดยาaspirin,NSAIDsหรอSSRIsตามค�าแนะน�าในแนวปฏบตทกลาวไวขางตน

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

37

5. ภาคผนวก

ตารางท 4 การผาตดชนดความเสยงสงตอภาวะเลอดออก(2,7)

Spinal และ epidural anesthesia Gynecologic surgery - Laparoscopicsurgery - Bilateraltuballigation,hysterectomy

All cardiac surgery Neurology/Neurosurgery/ ophthalmology - Lumbarpuncture,myelography - Intracranial,spinalsurgery - Periorbitalsurgery - Vitreoretinalsurgery

Cardiovascular intervention Otolaryngologic surgery- Pacemakerหรอdefibrillator - Sinussurgery,removalnasalpolyps placement,coronaryintervention, - Thyroidectomy,parathyroidectomy, electrophysiologytesting/ablation septoplasty,turbinatecautery

Dental/plastic surgery Pulmonary- Reconstructivesurgery - Tumorablation(laser) - Transbronchialbiopsy - Stricturedilation

Dermatology: Urology- Majorprocedures(wideexcision - Transurethralprostatectomy ofmelanoma) - Bladderresection,tumorablation - Kidneybiopsy,extracorporealshock wavelithotripsy

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

38

Gastroenterology Interventional radiology- Largepolypectomy(>1cm) - Percutaneoustranshepatic- Endoscopicmucosaland cholangiographyornephrostomy submucosaldissection - Percutaneousdrainageof- Biliaryorpancreatic liverabscessorgallbladder sphincterotomy - Chesttubeplacement- Percutaneousendoscopic - Aggressivemanipulationof gastrostomy drainsordilationoftracts- Endoscopicultrasoundwith - Biopsyoforgans fine-needleaspirationor - Hickmanandtunneleddialysis needlebiopsy - Coagulationorablationof tumors,vascularlesions- Percutaneousliverbiopsy- Varicealbandligation (controversial)

General surgery Orthopedic surgery- Majorabdominalsurgery: - Jointreplacement bowelresection - Arthroscopy- Vascularorgans(spleen, - Spinalsurgery liver,kidney)- Laparoscopy- Vascularsurgery

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

39

ขอบงชของการไดรบ anticoag-

ulant

ความเสยงตำา(low risk)

ความเสยงปานกลาง (moder-

ate risk)

ความเสยงสง (high risk)

Atrial fibrillation CHA2DS2-VAScscore2-3CHADS2score0-2(nopriorstrokeortransientischemicstroke)

CHA2DS2-VAScscore4-5CHADS2score3-4

CHA2DS2-VAScscore≥6CHADS2score5-6Recentstroke(within3mo)orTIA

Mechanical heart valve

BileafletaorticvalveprosthesiswithoutAForriskfactorsforstroke

BileafletaorticvalveprosthesisandAF,historyofstrokeorTIA,orriskfactorsforstroke

AnymitralvalveprosthesisAnycaged-ballortilting-diskAorticvalveprosthesisHistoryof recentstroke,TIAorembolicevent(within3mo)

Venous thrombo-embolism (VTE)

VTE>12mopreviouslyNootherriskfactor(eg.Provokedandtransient)

VTEwithinprevious3-12moNonseverethrom-bophilia,orrecurrentVTE

VTEwithinprevious3mo,severethrom-bophil ia , unpro-vokedVTE,oractivecancer(cancerdiag-nosed≤6moorpatientundergoingcancertherapy

CHADS2=congestiveheartfailure,hypertension,age≥75years,diabetesmellitus, andstrokeortransientischemicattackCHA2DS2-VASc=vasculardisease(priorMI,PAD,oraorticplaque),age65-74years,femalesex

ตารางท 5 ความเสยงของการเกดthromboembolism(2,13)

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

40

ตารางท 6 การพจารณาbridgingtherapy(2)

ผปวยatrialfibrillationทมประวตrecentstrokeภายใน3เดอนหรอCHADS2

score5-6ผปวยทมrecentDVT/PEภายใน3เดอนผปวยmechanicalmitralvalveผปวยbileafletaorticvalveหรอรนเกาทมประวตstrokeหรอcardioem- bolicevent

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดฉด Unfractionated heparin (UFH)(3, 4)

มฤทธยบยงการท�างานของthrombin(factorIIa),factorXaและIXa การบรหารยาทางหลอดเลอดด�าสามารถออกฤทธตานการแขงตวของเลอดไดทนทในขณะทการบรหารยาทางชนใตผวหนงจะออกฤทธหลงจากไดรบยาประมาณ1-2ชวโมงโดยฤทธการตานการแขงตวของเลอดขนกบปรมาณยาทใหและขนาดของ โมกลของheparinทไดรบโดยทขนาดโมเลกลใหญของheparinยบยงทงfactorIIaและXaขณะโมเลกลทเลกลงจะยบยงfactorXaมากกวาfactorIIa,heparinมคาครงชวต(half-life)นาน1.5-2ชวโมงผลการรกษาหมดไปท4-6ชวโมงหลงหยดใหยาเมอใหขนาดยาทมากขนคาครงชวตเพมขนแตไมเปนสดสวนโดยตรง การเฝาระวงตรวจเลอดหาคาactivatedpartialthromboplastintime(aPTT)เมอใหtherapeuticdoseหรอคาactivatedclottingtime(ACT)เมอใหขนาดยาทสงขณะผาตดหวใจส�าหรบการรกษาภาวะvenousthromboembo-lism(VTE)หรอunstableanginaใหชวงการรกษาของคาaPTTอยทประมาณ1.5-2.5เทาของคาปกตสวนการใหheparinทางชนใตผวหนงขนาดนอย(5000

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

41

unit)เพอปองกนภาวะDVT(prophylaxisdose)โดยปกตไมมผลท�าใหคาaPTTยาวขนกวาปกตแตมรายงานในบางรายวาคาaPTTเพมมากกวาปกตไดจนถงชวงการรกษา(therapeuticlevel)ภายใน2ชวโมงหลงใหยาขอดของการเลอกใชheparinส�าหรบตานการแขงตวของเลอดคอสามารถแกฤทธดวยprotamine, 1มก.ของprotamineสามารถแกฤทธของheparin100unitบรหารยาทาง หลอดเลอดด�า Intravenous heparin การใหheparinระหวางการผาตดหลอดเลอดเพอปองกนเลอดแขงตว โดยเฉพาะในระหวางcrossclampingของหลอดเลอดแดงอาจใหในขนาดท แตกตางกนตงแต5,000ถง10,000unitsการท�าneuraxialanesthesiaสามารถลดอตราปวย(morbidity)และไดผลดตอการระงบปวดหลงผาตดแตผปวยมความเสยงตอการเกดspinalhematomaทเพมขนการใสneuraxialcatheter ในผปวยทไดรบheparinเปนปจจยเสยงตอการเกดhematomaเชนกนบางรายงานพบวาครงหนงของการเกดspinalhematomaเกดขนตอนถอดสายepiduralcatheterจงแนะน�าใหหยดheparin2-4ชวโมงและประเมนภาวะการแขงตว ของเลอด(coagulationstatus)กอนถอดสายepiduralcatheterรวมถงเฝาระวงการท�างานของระบบประสาทsensoryและmotorหลงถอดสายตอไปอกอยางนอย12ชวโมง Subcutaneous heparin การใหUFHขนาดต�า(lowdose)5000unitบรหารยาทางชนใตผวหนงทก12ชวโมงเพอปองกนVTEมการใชกนอยางแพรหลายในตางประเทศมรายงานการเกดspinalhematomaทสมพนธกบการใหheparinทางชนใตผวหนง นอยมากหลงท�าneuraxialanesthesiaอยางไรกตามถาผปวยไดรบheparin ทางชนใตผวหนงไปแลวควรรอการท�าneuraxialanesthesiaอยางนอย2ชวโมงในระยะตอมาการใชUFHบรหารยาทางชนใตผวหนง3ครงตอวนเพอลดอบตการณ

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

42

ของVTEหลงผาตดไดรบความนยมเพมขนแตบรหารยาแบบนสมพนธกบภาวะเลอดออกผดปกตและmajorbleedingในระบบทางเดนอาหารretroperitonealและในสมองมากขน

Low-molecular weight heparin (LMWH)(3, 4)

คณสมบตของLMWHทางดานbiochemicalและpharmacology แตกตางกนกบUHFคอLMWHไมจ�าเปนตองเฝาระวงทางหองปฏบตการ(anti-Xalevel)และมคาครงชวตทยาวกวาแตไมสามารถแกฤทธดวยprotamineไดโมเลกลขนาดใหญของUFHจะออกฤทธยบยง factor IIaและXaในขณะทLMWH ซงมขนาดโมเลกลทเลกกวาจะยบยงfactorXaไดมากกวาฤทธยบยงfactorIIa คาครงชวตของLMWH2-4ชวโมงในการบรหารทางหลอดเลอดด�าและ3-6ชวโมงในการบรหารทางชนใตผวหนง LMWHมฤทธตานการแขงตวของเลอด(antithromboticeffect)ซงขนกบขนาดยา(dose-dependent)สามารถประเมนจากคาanti-Xalevelพบวา การกลบคนของanti-Xaactivityได100%หลงจากบรหารยาทางชนใตผวหนงท�าใหไมจ�าเปนตองสงเลอดเพอตรวจคาการแขงตวของเลอด(coagulationprofile)ยกเวนในผปวยทมหนาทของไตเสอม(renalinsufficiency)หรอผปวยทมน�าหนกมากกวา100กโลกรม Enoxaparin(Clexane®),nadoparin(Fraxiparin®)และtinzaparin(Innohep®)เปนยาทนยมน�ามาใชโดยขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอenoxaprin30มก.บรหารทางชนใตผวหนงวนละ2ครง(สหรฐอเมรกา)หรอenoxaparin20-40มก.บรหารทางชนใตผวหนงวนละ1ครง(ยโรป)และขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ1.5มก./กก./วนหรอ1มก./กก.ทก12ชวโมงnadroparin(Fraxiparin®)ขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอ0.3มล./วนขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ0.1

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

43

มล./10กกทก12ชวโมงหรอtinzaparin(Innohep®)ขนาดทแนะน�าใหใชเพอปองกนvenousthromboembolism(VTE)คอ4500IU/วนและขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ175IU/กก./วน

Fondaparinux(3, 4)

Fondaparinuxเปนยาตานแขงตวของเลอดชนดสงเคราะหpentasaccharideทออกฤทธยบยงแบบจ�าเพาะกบfactorXaมคาbioavailability100%หลงบรหารยามระดบยาสงสดภายใน1.7ชวโมงหลงจากใหคาครงชวตอยทประมาณ17-21ชวโมงมกใหท6-12ชวโมงหลงผาตดส�าหรบขนาดยาทใชส�าหรบปองกนVTEคอ2.5มก.ทางใตผวหนงวนละครงและขนาดทแนะน�าในการรกษาคอ7.5มก.ทางใตผวหนงวนละครง(ในผปวยน�าหนก50–100กก.) ความเสยงของการเกดspinalhematomaจากการไดรบfondaparinuxยงไมมขอมลทชดเจนค�าแนะน�าของการท�าneuraxialanesthesiaคอsingle- needlepass,atraumaticneedleplacementและหลกเลยงการใสneuraxialcatheterคาไวจากขอมลลาสด(4)แนะน�าใหหยดfondaparinuxนาน5เทาของคาครงชวตซงเทากบประมาณ3-4วนในหตถการทมความเสยงระดบปานกลาง(deepperipheralnerveblock)และสง ในขณะทหตถการความเสยงต�า (peripheralnerveblockชนดตน)แนะน�าใหหยดเพยง2.5เทาเทาของคาครงชวตเทากบประมาณ1-2วนและการใหยาหลงท�าหตถการควรเรมหลงจากท�าหตถการ24ชวโมง

Thrombolytic agents(3)

กระบวนการfibrinolyticsystemเปนการสลายลมเลอดในหลอดเลอดจากการท�างานของplasminโดยเปลยนมาจากplasminogen,exogenousplasmin-ogenเชนstreptokinaseและurokinaseออกฤทธละลายลมเลอดและมผลตอ

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

44

plasminogenดวยขณะทalteplase,tenecteplaseซงเปนendogenoustissueplasminogenactivatorออกฤทธเฉพาะเจาะจงทfibrinและมผลตอplasminogenนอยการสลายลมเลอดท�าใหมการเพมขนของfibrindegradationproducts(FDP)มผลตานการแขงตวของเลอดโดยออกฤทธยบยงเกลดเลอดออกฤทธสงสด5ชวโมงหลงจากบรหารยาจนถง27ชวโมงขอหามของการใหยานคอภายใน10วนหลงผาตดหรอneuraxialanesthesia

ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน Warfarin(4)

ออกฤทธตานการแขงตวของเลอดโดยยบยงกระบวนการg-carboxylationมผลตอการเปลยนvitaminK-dependentcoagulationfactorsไมใหอยในรปทท�างานได (functionform)ไดแก factor II,VII, IX,XรวมถงproteinC, proteinSคาครงชวตของfactorVII(6-8ชวโมง)factorIX(20-24ชวโมง) factorX(20-42ชวโมง)และfactorII(48-120ชวโมง),warfarinมผลตาน การแขงตวของเลอดซงเรมตนโดยfactorVIIทลดลงแตมการลดลงของanticoag-ulantproteinC(คาครงชวต6ชวโมง)อยางรวดเรวเชนกนท�าใหเกดภาวะขาดproteinCและเกดภาวะhypercoagulablestateดงนนคาINRในระยะแรกจงไมสามารถใชประเมนฤทธการตานการแขงตวของเลอดของwarfarinไดโดยทวไปwarfarinออกฤทธเตมท4-5วนหลงรบประทานคอเมอfactorIIลดลงเปนเหตผลวาในผปวยทมความเสยงสงตอการเกดVTEควรไดรบbridgingtherapyดวยheparinกอนทwarfarinจะออกฤทธเตมทระดบของclottingfactorsในเลอดแตละตวถามากกวาหรอเทากบ40%ถอวาเพยงพอส�าหรบเลอดแขงตว (INR ทนอยกวา1.5สมพนธกบระดบfactorVIIทมากกวาหรอเทากบ40%)ระดบท ต�ากวา20%มกสมพนธกบภาวะเลอดออกมาก

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

45

Warfarinเปนยาทปรบระดบการรกษาไดยากเนองจากtherapeuticrangeแคบขนาดของยาทใหผลการรกษาในผปวยแตละคนมความแตกตางกนเนองจาก มปฏกรยากบยาหลายตวเชนantibiotics,barbiturates,phenytoin,proteinpumpinhibitorsอาหารทมvitaminKสงการดมแอลกอฮอลท�าใหการออกฤทธของwarfarinเปลยนแปลงควรระวงในผปวยทมปญหาของยนทควบคมการท�างานของเอนไซมCYP2C9และVKORC1ซงมหนาทท�าลายwarfarinท�าใหผปวย กลมนเสยงตอภาวะเลอดออกและตองการยานอยกวาปกต การตดตามผลของwarfarinเพอการควบคมขนาดยาทเหมาะสมในผปวยควรใชคาINR(InternationalNormalizedRatio)เนองจากคาprothrombintime(PT)มความแตกตางกนในแตละหองปฏบตการการควบคมใหไดเกณฑการรกษาของคาINR2.0-3.0ยกเวนในกลมผปวยmechanicalprostheticmitralvalveทมคาtargetINR2.5-3.5 ยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน(Direct Oral Anticoagulants; DOAC)(4, 5, 7)

ยากล มนมประสทธภาพเทาเทยมกบVKAส�าหรบการปองกนการเกด recurrentthromboembolismมขอดกวาVKA(warfarin)คอมคาครงชวตสนออกฤทธเรวผลการรกษาคอนขางคงทไมมความแตกตางกนในผปวยแตละคน ไมท�าปฏกรยากบยาอนหรออาหารมคาtherapeuticindexกวางปรบขนาดยางายเปนสากลท�าใหไมจ�าเปนในการเจาะเลอดทางหองปฏบตการขอเสยคอยามราคาแพง

Dabigatran Dabigatranetexilateเปนยาทถกดดซมในรปทยงไมท�างาน(prodrug) และถกhydrolyzedโดยเอนไซมesterasesใหเปนยาdabigatranทเปน ตวออกฤทธกลไกการออกฤทธคอdirectthrombininhibitorตวthrombin

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

46

มหนาทเปลยนfibrinogenใหเปนfibrin,activatefactorsV,VIII,XIและกระตนเกลดเลอดยามbioavailabilityหลงจากรบประทาน7.2%ยาขนถงpeakplasmaท1.5-3ชวโมงคาครงชวต14-17ชวโมงเนองจากการขบออก80%ขนกบไต มคาครงชวตทยาวขนเปน28ชวโมงในผปวยทมการท�างานของไตลดลงขอหามการใชยาคอคาCrCl<30ml/minการตดตามการรกษาตรวจเลอดanti-factorIIassayการตานฤทธสามารถท�าโดยdialysis,activatedcharcoal(ภายใน1-2ชวโมงหลงรบประทาน)หรอการใหยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงคอIdarucizumab(Praxbind®)ซงปจจบนมอยทศนยพษวทยาโรงพยาบาลรามาธบด(Hotline1367)ศรราชพยาบาลและวชรพยาบาล

Rivaroxaban กลไกการออกฤทธคอdirectfactorXainhibitorยาออกฤทธเรวคาpeakplasma2.5-4ชวโมงหลงรบประทานคาครงชวต5.7-9.2ชวโมงสามารถยาวขนในผสงอายเปน11-13ชวโมงเนองจากหนาทไตเสอมลงยาrivaroxabanขบออกทางไต33%ขบทางระบบทางเดนน�าดและอจจาระ33%และเปลยนเปนinactivemetabolite33%ควรหลกเลยงยานในผปวยโรคตบทมความรนแรงปานกลางถงมากการตดตามการรกษาตรวจเลอดanti-factorXaassayในประเทศไทยยงไมมยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงการตานฤทธสามารถท�าโดยactivatedcharcoal(ภายใน8ชวโมงหลงรบประทาน)หรอใหProthrombinComplexConcentrates(PCCs)ไมสามารถท�าdialysisไดเนองจากhighproteinbinding

Apixaban กลไกการออกฤทธคอdirectfactorXainhibitorยาออกฤทธเรวคาpeakplasma1-2ชวโมงหลงรบประทานคาครงชวต13.5ชวโมงยามbioavailabilityหลงจากรบประทาน>45%ยาapixabanขบออกทางไตและทางเดนอาหาร

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

47

มปญหาเรองมปฏกรยากบยาอนนอยควรหลกเลยงยานในผปวยทรบยาketo-conazoleหรอritonavirเนองจากเปนCYP3A4inhibitorอาจท�าใหapixabanมระดบสงกวาปกตการตดตามการรกษาเจาะเลอดanti-factorXaassayไมมยาตานฤทธทเฉพาะเจาะจงการตานฤทธสามารถท�าโดยactivatedcharcoal(ภายใน3ชวโมงหลงรบประทาน)ไมมขอมลของการใหfour-factorPCCsกบยาapixaban

ยาปองกนการเกาะตวของเกลดเลอด Aspirin AspirinเปนยาทออกฤทธยบยงการเกาะตวของเกลดเลอดโดยการจบกบCOX-1แบบไมสามารถถอนฤทธไดและท�าใหCOX-1ไมสามารถท�างานได โดยกระบวนการacetylationของกรดอะมโนserineจากการยงยงการท�างานของCOX-1จะท�าให thromboxaneในเกลดเลอดไมสามารถสรางไดตลอด ชวงอายของเกลดเลอดซงมผลท�าใหเกลดเลอดไมสามารถเกาะตวกนเพอสราง ลมเลอด(thrombosis),aspirinถงคาสงสดในพลาสมาภายใน30นาทและสามารถออกฤทธภายใน60นาทหลงจากทรบประทานซงสามารถลดการปรมาณของthromboxaneไดถง90%นอกจากนนaspirinยงลดปรมาณการสรางเกลดเลอดจากไขกระดกโดยยบยงCOX-1ในmegakaryocytesระยะเวลาการออกฤทธของaspirinไมไดขนกบคาครงชวตของaspirinแตขนกบอายไขเฉลยของไขกระดก ซงมเวลาประมาณ5-7วนและระยะเวลาการสรางเกลดเลอดซงจะสรางใหมประมาณ10-15%ตอวนดงนนท5วนหลงจากหยดยาaspirinเกลดเลอดจะกลบมาท�างานประมาณ50%และการกลบมาท�างานของเกลดเลอดขนกบอาย,น�าหนก,โรคประจ�าตวตางๆรวมถงโรคเบาหวาน การออกฤทธของaspirinขนกบปรมาณยาและระยะเวลาทไดรบการวด การท�างานของaspirinสามารถวดเปนคาaspirinreactionunits (ARU) ในคนปกตทไมไดรบประทานaspirinมคาARUประมาณ550หรอมากกวา หลงไดรบaspirin325มลลกรมคาASUจะลดลงประมาณ37-41%จากคาปกต

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

48

Phosphodiesterase Inhibitors (PDE Inhibitors) เปนยาตานการท�างานของเกลดเลอดจากการเพมcyclicadenosine monophosphate(cAMP)และcyclicguanosinemonophosphate(cGMP)ท�าใหมการยบยงการสงสญญานภายในเซลลสงผลใหเกลดเลอดไมสามารถท�างานไดตวอยางของยากลมนคอdipyridamoleและcilostazol

P2Y12 Inhibitors(4, 5)

การใหยาaspirinรวมกบP2Y12receptor inhibitorเรยกวาdual antiplatelettherapyสามารถลดอบตการณของatherothromboticeventไดอยางมนยส�าคญในผปวยacutecoronarysyndromesและpercutaneouscoronaryinterventionsยาthienopyridines,ticlopidineและclopidogrelยบยงการท�างานของADPreceptor,subtypeP2Y12ขณะทมการบาดเจบของหลอดเลอดมการหลงthromboxaneA2และadeninenucleotideซงมความจ�าเปนตองใชP2Y12ในการท�าใหกระบวนการplateletaggregationจบสนclopidogrelใชเวลาส�าหรบการออกฤทธสงสด4ชวโมงหลงรบประทานสวน prasugrelออกฤทธเตมท1ชวโมงหลงรบประทานclopidogrelเปนยาทม geneticpolymorphismท�าใหไมสามารถออกฤทธใน4-30%ของประชากร ระยะเวลาการออกฤทธของclopidogrel75มลลกรมคอ24ชวโมงและสามารถลดลงไดถาใหในปรมาณทสงขนเปน300-600มลลกรมการยบยงการท�างานของเกลดเลอดมากทสดประมาณ60-70%ขณะทprasugrelและticagrelorยบยงการท�างานของเกลดเลอด90%,prasugrelมประสทธภาพมากกวาclopidogrelเนองจากขบวนการเมตาบอลซมท�าใหเกดเมตาบอไลต (activemetabolite) ทมากกวาไมมผลกระทบจากการท�างานของตบไตทแยลงไมมdruginteractionหรอgeneticpolymorphismขอดอยของprasugrelคอเพมการเสยเลอด โดยเฉพาะในผปวยสงอายน�าหนกตวนอยมประวตของTIAหรอโรคหลอดเลอดสมองมากอนและจ�าเปนตองหยดยา7วนเพอใหหนาทของเกลดเลอดกลบมาปกต

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

49

Ticagrelorออกฤทธยบยงการท�างานของเกลดเลอดสงสดท2-4ชวโมงหลงรบประทานหนาทของเกลดเลอดกลบมาหลงหยดยา5วนเมตาบอลซมสวนหนงขนกบหนาทตบและไตticagrelorมขอดคอไมมdruginteractionหรอgeneticpolymorphismออกฤทธเรวมขอดอยคอรบประทานวนละ2ครง การหยดยากลมนกอนท�าneuraxialanesthesiaขนกบการยบยงการท�างานของเกลดเลอดและความสามารถในการสรางเกลดเลอดใหม เชนclopidogrel,prasugrelและticagrelorยบยงการท�างานของเกลดเลอด60%,90%และ 90%ตามล�าดบ โดยทรางกายสามารถสรางเกลดเลอดใหม10-15%ตอวน ดงนนถาตองการใหมเกลดเลอด50-75%ในเลอดจ�าเปนตองใชเวลา5-7วนหลงจากหยดยา

แนวทางพฒนาการฉดยาชาระงบความรสกเฉพาะสวน ในผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด และยาตานเกลดเลอด

50

6. เอกสารอางอง1. MoenV,IrestedtL,DahlgrenN.Majorcomplicationsofcentralneuraxialblock:

theThirdNationalAuditProject:somecommentsandquestions.BrJAnaesth.2009;103(1):130-1.

2. OpreaAD,NotoCJ,HalaszynskiTM.Riskstratification,perioperativeandperipro-ceduralmanagementof thepatient receivinganticoagulant therapy. JClinAnesth.2016;34:586-99.

3. HorlockerTT,WedelDJ,RowlingsonJC,EnnekingFK,KoppSL,BenzonHT, etal.Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombo-lytictherapy:AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine Evidence-BasedGuidelines(ThirdEdition).RegAnesthPainMed.2010;35(1): 64-101.

4. NarouzeS,BenzonHT,ProvenzanoDA,BuvanendranA,DeAndresJ,DeerTR,etal.Interventionalspineandpainproceduresinpatientsonantiplateletandanticoagulantmedications:guidelinesfromtheAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,theEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy,theAmericanAcademyofPainMedicine,theInternationalNeuromodulationSociety,theNorthAmericanNeuromodulationSociety,andtheWorldInstituteofPain.RegAnesthPainMed.2015;40(3):182-212.

5. BenzonHT,AvramMJ,GreenD,BonowRO.Neworalanticoagulantsand regionalanaesthesia.BrJAnaesth.2013;111Suppl1:i96-113.

6. CarabiniLM,RamseyG.Hemostasisandtransfusionmedicine.In:BarashPG,CullenBF,StoeltingRK,CahalanMK,StockMC,OrtegaR,editors.Handbookofclinicalanesthesia.7thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2013. p.408-44.

7. BaronTH,KamathPS,McBaneRD.Managementofantithrombotictherapyinpatientsundergoinginvasiveprocedures.NEnglJMed.2013;368(22):2113-24.

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

51

8. WiviottSD,TrenkD,FrelingerAL,O’DonoghueM,NeumannFJ,MichelsonAD,etal.Prasugrelcomparedwithhighloading-andmaintenance-doseclopidogrelinpatientswithplannedpercutaneouscoronaryintervention:thePrasugrel inComparisontoClopidogrelforInhibitionofPlateletActivationandAggrega-tion-ThrombolysisinMyocardialInfarction44trial.Circulation.2007;116(25): 2923-32.

9. LeesePT,HubbardRC,KarimA,IsaksonPC,YuSS,GeisGS.Effectsofcelecoxib,anovelcyclooxygenase-2inhibitor,onplateletfunctioninhealthyadults: arandomized,controlledtrial.JClinPharmacol.2000;40(2):124-32.

10.MalhiH,AtacB,DalyAK,GuptaS.WarfarinandcelecoxibinteractioninthesettingofcytochromeP450(CYP2C9)polymorphismwithbleedingcomplication.PostgradMedJ.2004;80(940):107-9.

11.BenzonHT.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient.In:HadzicA,editor.Hadzic’speripheralnerveblocksandanatomyforultrasound-guidedregionalanesthesia,2nded.NewYork:McGraw-HillCompanies, Inc;2012.p.107-17.

12.HorlockerTT.Regionalanaesthesiainthepatientreceivingantithromboticandantiplatelettherapy.BrJAnaesth.2011;107Suppl1:i96-106.

13.DouketisJD,SpyropoulosAC,SpencerFA,MayrM,JafferAK,EckmanMH,etal.Perioperativemanagementofantithrombotictherapy:AntithromboticTher-apyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2012;141(2Suppl):e326S-50S.

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน(Importance and Implications of Neurologic Complications associated with Regional Anesthesia)

“แนวทางพฒนานไมใชขอบงคบผใชสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมขนอยกบสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอและความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย” ภาวะบาดเจบทางระบบประสาทภายหลงการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนแมมอบตการณต�าแตเปนภาวะแทรกซอนทท�าใหผปวยและผท�าหตถการเกดความวตกกงวลสงโดยอาการทพบอาจไมรนแรงและสามารถกลบคนสภาวะปกตได ในเวลาตอมาแตกมภาวะแทรกซอนบางประเภททอาจรนแรงและตองการการ สงตรวจเพมเตมอยางเรงดวนเพอปองกนการเกดภาวะทพพลภาพราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยตระหนกถงความจ�าเปนทจะตองมแนวทางปฏบต เพอใหการดแลรกษาเปนไปอยางทนทวงทถกตองเหมาะสมและมผลแทรกซอนตามมานอยทสดทงนแนวทางปฏบตนไมใชขอบงคบผใชสามารถปฏบตแตกตางไปขนอยกบบรบทหรอมเหตผลทสมควร

1. วตถประสงค 1. เพอใหผปวยทมารบการระงบความรสกเฉพาะสวนมความปลอดภยและไดรบการดแลอยางเหมาะสม 2. เพอเปนแนวทางการปฏบตงานส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลและบคลากรทางการแพทยทเกยวของทวประเทศไทยใหเปนไปในแนวทางเดยวกน

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

54

2. ขอบขาย แนวทางพฒนาการดแลผปวยทสงสยภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนจดท�าขนส�าหรบวสญญแพทยแพทยวสญญพยาบาลรวมถงบคลากรทางการแพทยทเกยวของในดานการปฏบตรกษาและดแลผปวยภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนทงนการปฏบตตามแนวทางนอาจมขอจ�ากดบคลากรทางการแพทยควรใหการดแลเบองตนเทาทสามารถท�าไดรวมถงขอความรวมมอจากผเกยวของเพอการรกษาทเหมาะสมตอไปแนวทางพฒนานจะถกแกไขปรบปรงเมอมการศกษายนยนการรกษาทแตกตางตอไปในอนาคต

3. คาจากดความ ภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวนหมายถงภาวะทผปวยมความผดปกตของการท�างานของระบบประสาทซงอาจเปนประสาทรบความรสก(sensory)ประสาทสงการ(motor)หรอระบบประสาทอตโนมต (autonomicnervoussystem)ภายหลงจากไดรบการใหยาระงบ ความรสกเฉพาะสวนโดยอาการเกดขนนานเกนกวาผลของยาชาเฉพาะท

4. รายละเอยด ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภายหลงการระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองนำาไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลง (neurologic complication associated with neuraxial anesthesia) อาจพบอาการหรออาการแสดงท ผดปกตดงน - อาการรบความรสกผดปกต(paresthesia)เชนมอาการชาอาการเสยวแปลบอาการเจบเหมอนเขมแทงเปนตน - อาการรบความร สกผดปกตแบบไมถาวร (transientneurologic symptoms)เชนมอาการปวดหลง(backpain)รวมกบอาการปวดแสบปวดรอนและ/หรอมอาการปวดราวลงไปบรเวณกนตนขาสะโพกหรอนอง

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

55

- กลมอาการของรากประสาทระดบเอวและกระเบนเหนบ(caudaequinasyndrome)เปนกลมอาการและอาการแสดงโดยพบอาการชาและออนแรง ตามแนวเสนประสาทรวมกบอาการกลนปสสาวะและอจจาระล�าบาก - อาการออนแรงบรเวณสวนลางของรางกายซงอาจเกดจากจากภาวะขาดเลอดมาเลยง(ischemia)บรเวณไขสนหลง(anteriorspinalarterysyndrome)โดยขนกบระดบของไขสนหลงทขาดเลอดหรอภาวะกดทบ(compression)ประสาทไขสนหลงเชนการมเลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง(spinalhematoma)หรอการตดเชอทมหนองอยบรเวณชองเหนอไขสนหลง(epiduralabscess) ปจจยเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนของระบบประสาทภายหลงการไดรบยาระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองนำาไขสนหลงและชองเหนอไขสนหลง 1. ปจจยทางกายวภาค(anatomicfactors) - ความคลาดเคลอนในการระบต�าแหนงของระดบกระดกสนหลง ความผนแปรของต�าแหนงจดสนสดของเสนประสาทไขสนหลงและการไมเชอมตดแนวกลาง(midlinegap)ของligamentumflavumขอแนะน�าใหเฝาระวง ในกลมผปวยโรคอวนกระดกสนหลงโกงงอ(kyphosis)หรอกระดกสนหลงคด(scoliosis)อาจพจารณาใชเครองคลนเสยงความถสง (ultrasoundmachine) และ/หรอใชเครองเอกซเรยfluoroscopeมาประกอบในการท�าหตถการ - ทาของผปวยในระหวางการผาตดเชนการจดทาคว�าในผปวยทม พยาธสภาพของกระดกสนหลงทอาจเพมการกดทบประสาทไขสนหลงไดแก ผปวยกระดกสนหลงโกงงอกระดกสนหลงคดหรอผปวยทมโพรงกระดกสนหลง ตบแคบ(spinalstenosis) - โรคโพรงกระดกสนหลงตบแคบอยางมาก(severespinalstenosis) - กอนเนอบรเวณเหนอเยอหมดรา(epiduralmass)เชนepidurallipomatosis,ligamentumflavumhypertrophy,synovialcystsหรอependy-moma

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

56

2. ปจจยทางสรรวทยา(physiologicalfactors) - ผปวยทไดรบยากลมตานการแขงตวของเลอด - ผ ปวยกล มทมภมตานทานต�าหรอมภาวะตดเชอในบรเวณทท�าหตถการ - ผปวยทมความดนเลอดต�าภายหลงการระงบความรสกเฉพาะสวน (คาความดนเลอดแดงเฉลยต�ากวารอยละ20-30ของคาเฉลยพนฐานของผปวย นานเกนกวา20นาท) ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภายหลงการสกดกนเสนประสาท สวนปลาย (neurologic complication associated with peripheral nerve block) พบอาการและอาการแสดงทผดปกตไดหลายระดบเชนความรสกนอยลงหรอมากขนกวาปกตจนถงการปราศจากความรสกและ/หรอมอาการกลามเนอออนแรงรวมดวยโดยมากพบภายใน48ชวโมงแตอาจลาชาเนองจากปจจยอนๆเชนการไดรบยาระงบปวดหลงผาตดทออกฤทธท�าใหเกดอาการงวงซมการใสเฝอกหรอการไมขยบบรเวณทไดรบการผาตด

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายแบงเปน 1. ปจจยทางดานศลยกรรมทพบบอยเชนการผาตดทางระบบประสาทการผาตดหวใจการผาตดในชองทองการผาตดกระดกและขอ 2. ปจจยของผปวยผปวยทมโรคหรอความผดปกตทางระบบประสาทเชนโรคเบาหวานการไดรบยาเคมบ�าบดโรคปลอกหมเสนประสาทอกเสบ(multiplesclerosis)กลมอาการหลงเปนโรคโปลโอ(postpoliosyndrome)โรคกลามเนอออนแรงทเกดจากความผดปกตของเซลลประสาทน�าค�าสง(amyotrophiclateralsclerosis)

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

57

3. ปจจยทางดานการระงบความรสกพบวาการระงบความรสกทวตว และการระงบความรสกเฉพาะสวนแบบฉดยาเหนอชองไขสนหลงมอบตการณ การบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายสงกวาเมอเปรยบเทยบกบการใหยาระงบความรสกแบบการเฝาระวงขณะการผาตด(monitoranesthesiacare,MAC) รวมกบการทผปวยไดรบยาทท�าใหงวงซม(sedativedrugs) 4. ปจจยรวมอนๆไดแกภาวะพรองน�าภาวะความดนเลอดต�าภาวะ ขาดออกซเจนภาวะเกลอแรในรางกายไมสมดลและภาวะอณหภมในรางกายต�า ซงมผลใหเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายภายหลงการผาตดได

การปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลาย 1. ควรจดทาขณะท�าการผาตดอยางระมดระวงและถกตองเชนการปองกนภาวะบาดเจบของขายประสาทบราเคยล(brachialplexus)โดยในทานอนหงายควรจดแขนผปวยใหอยในทาหงายมอหวไหลกางไมเกน90องศาและควรระวง การกดทบเสนประสาทulnarในบรเวณขอศอก 2. การปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทบรเวณขาเชนในทาขนขาหยงทาคว�าทานอนตะแคงควรจดสะโพกผปวยใหงอนอยกวา120องศาและควรระวงการกดทบเสนประสาทcommonperoneal 3. การใชเครองมอในการระบต�าแหนงเสนประสาทเชนเครองกระตนเสนประสาทดวยไฟฟา(electricalnervestimulator)เครองคลนเสยงความถสง(ultrasoundmachine)และเครองมอวดความดนขณะฉดยา(injectionpressuremonitoring)ในปจจบนยงไมพบผลการวจยในมนษยทสนบสนนวาเครองมอ ชนดใดสามารถปองกนภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายอยางชดเจน แตอยางไรกตามมขอแนะน�าในการปฏบตดงน 3.1ไมควรท�าหตถการสกดกนเสนประสาทในผปวยขณะไดรบการระงบความรสกทวตวหลงท�าการระงบความรสกเฉพาะสวน(neuraxialanesthesia)หรอในผปวยหลบลกจากการไดรบยาทท�าใหงวงซม

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

58

3.2หลกเลยงการฉดยาชาเฉพาะทเขาไปในบรเวณกล มใยประสาท (intrafascicle) 3.3หากเกดอาการเสยวแปลบ(paresthesia)ขณะเดนเขมหรอฉดยาชาเฉพาะทควรปรบต�าแหนงของเขมหรอหยดฉดยา 3.4การใชเครองกระตนเสนประสาทดวยไฟฟาไมควรฉดยาชาเฉพาะทเมอกลามเนอกระตกขณะทกระแสไฟฟานอยกวาหรอเทากบ0.2มลลแอมแปร 3.5การใชเครองมอวดความดนขณะฉดยาไมควรฉดยาชาเฉพาะทเมอมความดนขณะฉดยาสงกวา20ปอนดตอตารางนว 3.6การใชเครองคลนเสยงความถสงเมอเทยบกบการใชเครองกระตน เสนประสาทดวยไฟฟา ไมพบความแตกตางของอบตการณภาวะบาดเจบของ เสนประสาทสวนปลายซงอาจเนองมาจาก (1) ประสทธภาพของเครองคลนเสยงความถสงทใชในปจจบน ยงไมสามารถแยกการฉดยา เขาไประหวางกล มใยประสาท(interfascicle) ออกจากการฉดยาเขาไปในกลมใยประสาท(intrafascicle) (2) ความชดเจนของภาพจากเครองคลนเสยงความถสงทจะเหนความสมพนธของเขมกบเสนประสาทยงไมเสถยรขนกบความช�านาญของผท�าหตถการและความยากงายของกายวภาคผปวย (3) ผท�าหตถการเลอกเทคนคทไมเหมาะสมและ/หรอไมไดผานการฝกอบรม (4) ผท�าหตถการพยายามจะฉดยาใหใกลกบเสนประสาทใหมากทสดเทาทเปนไปไดท�าใหเพมความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายโดยไมตงใจ 4. หลกเลยงภาวะความดนเลอดต�าอณหภมรางกายต�าความไมสมดลของเกลอแรในรางกายทอาจเปนปจจยสงเสรมท�าใหเกดภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายหลงการผาตด

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

59

แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวน ทางชองนำาไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง (neuraxial anesthesia) 1. หากมอาการและอาการแสดงทสงสยวามการบาดเจบของระบบประสาทภายหลงการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนเชนอาการขาออนแรงอาการชา อาการปวดราวลงขาหรออาการขบถายผดปกตควรสงปรกษาแพทยทางระบบประสาทเพอพจารณาการสงตรวจภาพรงสเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI) หากมขอจ�ากดในการตรวจดวยเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาการสงตรวจวนจฉยเอกซเรยคอมพวเตอร (CTorCTmyelography)กเพยงพอทจะวนจฉยวาม กอนกดทบบรเวณระบบประสาทไขสนหลง 2. หลงจากทราบผลจากภาพรงสวนจฉยควรด�าเนนการตามสาเหตของ พยาธสภาพดงน 2.1สาเหตจากการมเลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง(spinalhema-toma)ควรปรกษาศลยแพทยระบบประสาทโดยดวนเพอท�าการรกษาและลดการกดทบระบบประสาทไขสนหลงภายใน8-12ชวโมง 2.2สาเหตจากการตดเชอทมหนองอย บรเวณชองเหนอไขสนหลง (epiduralabscess)ควรปรกษาศลยแพทยระบบประสาทโดยดวนเพอท�าการรกษาและลดการกดทบระบบประสาทไขสนหลงภายใน36ชวโมง 2.3สาเหตจากการขาดเลอดไปเลยงไขสนหลง(spinalcordischemia)ควรท�าการควบคมความดนเลอดใหอย ในภาวะปกตหรอสงกวาปกตหรออาจพจารณาท�าการระบายน�าไขสนหลง(cerebrospinalfluiddrainage)ไมแนะน�าการใหยากลมcorticosteroidsเนองจากการใหยากลมcorticosteroidsท�าใหเกดภาวะน�าตาลในเลอดสงจงสงผลใหเซลลประสาททบาดเจบแยลง 2.4ควรไดรบการบ�าบดรกษาดวยยาระงบปวดทเหมาะสมหากมอาการปวดเหตพยาธสภาพประสาท(neuropathicpain) 2.5ควรไดรบการท�ากายภาพบ�าบดถาผปวยสญเสยหนาทการท�างานของระบบประสาท

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

60

แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนเสนประสาทสวนปลาย (peripheral nerve block) 1. ประเมนวาการบาดเจบทางระบบประสาทนนเกดจากสาเหตทสามารถแกไขไดโดยเรวหรอไมเชนภาวะรดแนนจากเฝอกทจ�าเปนตองไดรบการถอดเฝอกหรอคลายผาพนแผลหรอภาวะกดทบเสนประสาทจากมเลอดคง(hematoma) ซงจ�าเปนตองไดรบการสงตรวจภาพทางรงสวทยาเรงดวนหรอสงตรวจดวยเครองคลนเสยงความถสงแกไขภาวะเลอดแขงตวผดปกตและผาตดเพอระบายเลอดออกเปนตน 2. ประเมนต�าแหนงอาการและอาการแสดงของการบาดเจบของเสนประสาท 2.1ถาเปนบรเวณทพบการกดทบของเสนประสาทเกดขนบอยระหวางผาตดเชนเสนประสาทulnarหรอเสนประสาทperonealหากมอาการชดเจนสามารถสงเกตอาการตอแตถาอาการไมชดเจนแนะน�าสงตรวจการน�าสญญาณประสาท(nerveconductiontest)เพอหาต�าแหนงทเสนประสาทถกกดทบ 2.2ถาเปนบรเวณตามแนวของเสนประสาททไดรบการสกดกนและ มความผดปกตเฉพาะการรบความรสก (sensory)สามารถสงเกตอาการตอ โดยสวนมากอาการผดปกตจะหายไปภายในเวลาเปนวนถงสปดาหถาการตดตาม ผปวยในชวงเวลาดงกลาวแลวยงมอาการไมดขนควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญ ทางระบบประสาทรวมดแลรกษาตอ 2.3ถาผปวยมอาการดงตอไปนควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาทโดยเรวเพอใหผปวยไดรบการสงตรวจเพมเตมและรกษาภาวะผดปกตทสามารถแกไขได เชน เลอดคงการอกเสบของเสนประสาท(postoperative inflammatoryneuropathy)หรอภาวะทางอายรกรรมอนๆเชนstroke 2.3.1 อาการผดปกตทางระบบประสาทอนสงผลกระทบตอการด�าเนนชวตประจ�าวนและ/หรอการท�างาน

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

61

2.3.2 มภาวะกลามเนอออนแรง 2.3.3 มอาการผดปกตมากขน(progressivesymptoms) 2.3.4 ไมสามารถอธบายหาต�าแหนงการบาดเจบของเสนประสาทไดชดเจน 3. สงตรวจไฟฟาวนจฉย(electrophysiologictest)ในผปวยทมอาการ ดงขอ2.3ถามการบาดเจบของเสนประสาทเมอสงตรวจคลนไฟฟากลามเนอ (electromyography,EMG)อาจพบความผดปกตของmotorunitrecruitmentแตไมพบความผดปกตของspontaneousactivityอยางไรกตามสามารถใชเปนขอมลพนฐาน(baseline)การท�างานของเสนประสาทและกลามเนอไดหรออาจพบความผดปกตของconductionblockจากการตรวจการน�าสญญาณประสาท ในภาวะneurapraxiaส�าหรบการบาดเจบเสนประสาทในระดบแกนประสาท น�าออก(axon)จะตรวจพบความผดปกตของการตรวจคลนไฟฟากลามเนอได ภายหลงการบาดเจบเสนประสาทอยางนอย3สปดาหดงนนควรสงตรวจไฟฟาวนจฉยซ�าใน3สปดาหตอมาเพอบอกพยาธสภาพของโรค 4. ตดตามผลการรกษาผปวยทก3-6เดอนพรอมกบสงตรวจไฟฟาวนจฉยจนอาการเปนปกตถาไมมการฟนตวของเสนประสาทภายใน3-6เดอนควรสงปรกษาศลยแพทยทางระบบประสาท(peripheralnervesurgeon) 5. ในระหวางตดตามผลการรกษาควรใหการรกษาดานอนๆรวมดวย ตามความเหมาะสมเชนการท�ากายภาพบ�าบดเพอปองกนภาวะกลามเนอลบหรอภาวะขอกระดกตดในกรณทผปวยมอาการปวดรนแรงควรสงปรกษาผเชยวชาญ ดานการระงบปวด

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

62

แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวน ทางชองนำาไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง

สงสยภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนทางชองน�าไขสนหลงหรอชองเหนอไขสนหลง

ปรกษาแพทยทางระบบประสาทเพอพจารณาสงตรวจภาพรงสเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา(MRI)หรอเอกซเรยคอมพวเตอร(CT)

ปรกษาผเชยวชาญดานการระงบปวดและ/หรอแพทยทางเวชศาสตรฟนฟสภาพตามความเหมาะสม

เลอดคงบรเวณประสาทไขสนหลง

แกไขภาวะการแขงตวของเลอดทผดปกต

ปรกษาหนวยโรคตดเชอ

เพอพจารณาใหยาปฏชวนะ

- ควบคมความดนเลอดใหอยในภาวะปกต หรอสงกวาปกต- พจารณาท�าการระบายน�าไขสนหลง

ปรกษาศลยแพทยดานระบบประสาท

การตดเชอทมหนองอยบรเวณชองเหนอ

ไขสนหลง

การบาดเจบโดยตรงบรเวณไขสนหลง

(directspinalcordtrauma)

การขาดเลอดไปเลยงไขสนหลง

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

63

พบความผดปกตรวมไดแก-กลามเนอออนแรง-อาการผดปกตมากขน- ไมสามารถอธบายหาต�าแหนง การบาดเจบของเสนประสาท ไดชดเจน-สงผลกระทบตอการด�าเนน ชวตประจ�าวนและ/หรอ การท�างาน

ความผดปกตเฉพาะการรบความรสก

*ปรกษาผเชยวชาญดานการระงบปวดและ/หรอแพทยทางเวชศาสตรฟนฟสภาพตามความเหมาะสม

เฝาสงเกต(observe)*

แนวทางการปฏบตดแลผปวยทเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนเสนประสาทสวนปลาย

สงสยภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทจากการสกดกนประสาทสวนปลาย

ประเมนสาเหตทสามารถแกไขไดโดยเรว(ongoingemergentprocess)

- เฝอกรดแนน- กลมอาการคอมพารตเมนต- เลอดคงกดทบเสนประสาท

NCS1 หากไมมนใจ

ลกษณะทางคลนก

ประเมนต�าแหนงกายวภาคตามการบาดเจบของเสนประสาททมาเลยง

(anatomicaldistributiondeficit)

บรเวณตามแนวของเสนประสาททไดรบการสกดกน

บรเวณเสนประสาททโดนกดทบบอยระหวางผาตดเชน

เสนประสาทulnar,peroneal

ปรกษาแพทยทางระบบประสาท

สงตรวจEMG2/NCSทนทและท3สปดาห

*ตดตามการรกษาพรอมผลEMG/NCSทกๆ3-6เดอน

จนกวาจะฟนตว

ถาไมมการฟนตวของเสนประสาทภายใน3-6เดอนควรสงปรกษาศลยแพทยทาง

ระบบประสาท1NCS=nerveconductionstudy2EMG=electromyography

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

64

5. ภาคผนวกกา

รตดเช

อทมห

นองอ

ย บร

เวณชอ

งเหนอ

ไขสนห

ลง

(epidu

ral ab

scess)

การม

เลอดค

งบรเว

ณปร

ะสาท

ไขสนห

ลง(sp

inal h

emato

ma)

การข

าดเลอ

ดมาเล

ยงบร

เวณไขส

นหลง

(an

terior

spina

l arte

ry sy

ndro

me)

การบ

าดเจบ

โดยต

รงบร

เวณไขส

นหลง

(d

irect

spina

l cor

d tra

uma)

ปจจย

เสยง

การต

ดเชอ(

Infec

tion)

ไดรบ

ยาตา

นการ

แขงต

วของ

เลอ

ด(an

ticoa

gulan

ts)ภา

วะหล

อดเล

อดแด

งแขง

(ar

terio

scler

osis)

,ควา

มดน

เลอด

ต�าระ

หวาง

การ

ผาตด

ปญหา

ดานก

ายวภ

าคขอ

งกร

ะดกส

นหลง

(diffi

cult

spina

lana

tomy

)

ระยะ

เวลาท

เรมเก

ดอาก

าร(on

set)

1-3วน

เกดทน

ทเกด

ทนท

เกดทน

ทหรอ

เกดแฝ

ง(su

dden

oroc

cult)

อากา

รรวม

มไข,ป

วดหล

งปว

ดหลง

และข

ารนแ

รง-

ความ

รสกส

มผสผ

ดปกต

โด

ยเฉพ

าะเม

อฉดย

าหร

อไม

มสาเห

ต(pa

resth

esia,

es

pecia

llyw

ithin

jectio

n,or

none

)อา

การผ

ดปกต

ดาน

การร

บควา

มรสก

(sens

oryin

volve

ment)

ไมมห

รอคว

ามรส

กสมผ

สผด

ปกต(

none

or

pares

thesia

)

ไมแน

นอน

(varia

ble)

ความ

รสกถ

งการร

บรต�า

แหนง

ขอแล

ะการเ

คลอน

ไหวเปล

ยน-

แปลง

เลกน

อย[m

inor

,pa

tchy-s

parin

gpos

terior

co

lum

ns(p

ropr

iocep

-tiv

e)]

ความ

รสกส

มผสผ

ดปกต

ใน

สวนเ

ดอรม

าโตม

หรอ

กระจ

ายไป

ในสว

นอน

(derm

atoma

lord

iffuse

pa

resthe

sia)

แนวก

ารวน

จฉยแ

ยกโร

คการ

บาดเ

จบขอ

งระบ

บประ

สาทภ

ายหล

งไดร

บกา

รระง

บควา

มรสก

เฉพา

ะสวน

ทางน

าไขส

นหลง

และช

องเห

นอไข

สนหล

ง

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

65

การต

ดเชอท

มหนอ

งอย

บรเวณ

ชองเห

นอไขส

นหลง

(ep

idural

absce

ss)

การม

เลอดค

งบรเว

ณปร

ะสาท

ไขสนห

ลง(sp

inal h

emato

ma)

การข

าดเลอ

ดมาเล

ยงบร

เวณไขส

นหลง

(an

terior

spina

l arte

ry sy

ndro

me)

การบ

าดเจบ

โดยต

รงบร

เวณไขส

นหลง

(d

irect

spina

l cor

d tra

uma)

อากา

รผดป

กตดา

นกา

รสงก

าร(m

otor

involv

emen

t)

กลาม

เนอออ

นแรงแ

บบปว

กเปยก

จากน

นกแข

งเกรง

(flacc

idpa

ralysi

s,lat

ersp

astic)

กลาม

เนอออ

นแรง

แบบป

วกเป

ยก(fla

ccid

paral

ysis)

กลาม

เนอออ

นแรง

แบบป

วกเป

ยก(fl

accid

pa

ralysi

s)

อาจอ

อนแร

งหรอ

ไมผด

ปกต

(pos

sible

weak

ness

or

none

)

ปฏกร

ยาตอ

บสนอ

งเปนป

ลอง

(segm

ental

refle

xes)

มากก

วาปก

ตในร

ะยะแ

รก

แตลด

ลงใน

ระยะ

ทาย

(exac

erbate

d-late

rob

tunde

d)

หายไป

(abo

lished

)หา

ยไปใ

นระย

ะแรก

แตพบ

การเป

ลยนแ

ปลงได

ในระ

ยะทา

ย(ab

olish

edac

utely-

lat

ersig

nalch

ange

anter

ior

twot

hirds

ofco

rd)

ไมแน

นอน

(varia

bles)

การต

รวจเอ

กซเรย

คอ

มพวเต

อร

(CTsc

an/M

RI)

พบกา

รกดท

บบรเว

ณเหน

อเยอ

ดรา(s

ignso

fextr

adura

lco

mpres

sion)

พบกา

รกดท

บบรเว

ณเหน

อเยอ

ดรา(s

ignso

fextr

adura

lco

mpres

sion)

เหนป

กตได

ในระ

ยะแร

กno

rmal

acute

lyอา

การบ

วมหร

อรอย

เลอด

ตามแ

นวเขม

(ede

mao

rhe

mor

rhag

ene

edle

tra

ck)

การต

รวจท

างหอง

ปฏบต

การ

(labo

ratory

data)

รองรอ

ยของก

ารอกเส

บเพมข

น(ri

sein

infla

mm

ator

yma

rker)

ความ

ผดปก

ตของ

การแ

ขงตว

ของเล

อด(c

lottin

gab

norm

ality)

ปกต

ปกต

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

66

ความรนแรงของภาวะบาดเจบเสนประสาทสวนปลาย ปจจบนม2ระบบทนยมใชแบงความรนแรงของเสนประสาททไดรบบาดเจบคอSheddonและSunderlandตามตารางท1

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

67

ตารา

งท 1

แส

ดงคว

ามรน

แรงข

องภา

วะบา

ดเจบข

องเสน

ประส

าทสว

นปลา

ย

Shed

don

Sund

erlan

dNC

S*EM

G**

พยาธ

สภาพ

Neura

praxia

ประเภ

ทท1

(Type

1)กา

รสกด

กนกา

รน�า

สญญา

ณประ

สาท

(cond

uctio

nblo

ck)

Motor

unitr

ecrui

t-me

ntอา

จผดป

กต

เยอไ

มอลน

(mye

lin)ถ

กท�าล

ายเฉ

พาะท

ขณะท

เสน

ประส

าทไม

ถกท�า

ลาย

Axon

otme

sisปร

ะเภทท

2(Ty

pe2)

ความ

ลมเห

ลวใน

การน

�าสญญ

าณปร

ะสาท

(con

duc-

tionf

ailure

)

-Mot

orun

itrec

ruitm

ent

ผดปก

ต-S

ponta

neou

sac

tivity

จะผด

ปกต

หลง1

0-14ว

น

แกนป

ระสา

ทน�าอ

อก(a

xon)

ขาดแ

ตเยอห

มใยป

ระสา

ท(en

done

urium

)เยอห

มมดป

ระสา

ท(pe

rineu

rium)

เยอหม

เสนปร

ะสาท

(epin

euriu

m)ไม

ขาดอ

อกจา

กกน

จะเกด

การเส

อมสภ

าพ(d

egen

eratio

n)ทา

งประ

สาท

สวนป

ลายล

งไปทง

หมด(

Walle

riand

egen

eratio

n)

ประเภ

ทท3

(Type

3)ปร

ะเภทท

2รว

มกบ

เยอหม

ใยประ

สาทข

าด

ประเภ

ทท4

(Type

4)ปร

ะเภทท

2รว

มกบเ

ยอหม

ใยปร

ะสาท

และ

เยอหม

มดปร

ะสาท

ขาดแ

ตเยอห

มเสนป

ระสา

ทไมข

าด

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

68

Shed

don

Sund

erlan

dNC

S*EM

G**

พยาธ

สภาพ

Neuro

tmes

isปร

ะเภทท

5(Ty

pe5)

ความ

ลมเห

ลวใน

การน

�าสญ

ญาณ

ประส

าท(c

ondu

c-tio

nfail

ure)

-ไมเห

นmo

tor

unitr

ecuit

ment

-การ

ท�างาน

ผดปก

ต(ศก

ยภาพ

การส

นแล

ะคลน

ทคมช

ดทา

งบวก

)พบห

ลง

14วน

[abn

orma

lac

tivity

(fibr

illa-

tion

pote

ntial

san

dpos

itives

harp

wave

s)]

เสนปร

ะสาท

ทงเสน

ถกตด

ขาดอ

อกจา

กกน

*การ

ตรวจ

การน

�าสญญ

าณปร

ะสาท

(nerv

econ

ducti

onst

udies

)**

การต

รวจค

ลนไฟ

ฟากล

ามเนอ

(elec

tromy

ograp

hy)

การฟ

นตวโด

ยธรร

มชาต

Sund

erlan

dประ

เภทท1

และป

ระเภท

ท2อย

ในเกณ

ฑดแล

ะดพอ

สมคว

รตาม

ล�าดบ

แตปร

ะเภทท

3,4

และ5

การพ

ยากร

ณโรค

ไมด(

Sund

erlan

d’st

ype3

,4,5

arep

oorp

rogno

sis)

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

69

ตารางท 2 อาการและอาการแสดงภาวะบาดเจบของเสนประสาทสวนปลายทพบบอย

เสนประสาท (nerve)

Motor Sensory

แขน(Upperlimb)

Median การกางออก(abduction)ของนวโปงออนแรง

ชาบรเวณนวโปงนวชนวกลาง

Ulnar การกางออก(abduction)ของนวออนแรงการตรวจรางกายพบการเหยยดเกน(hyperextension)ของโคนขอนวมอ(ขอmetacarpo-phalangeal)และการงอ(flexion)ของสวนปลาย(distal)และสวนตน(prox-imal)ของขอกลางนว(ขอinterphalangeal)ทนวนางและนวกอย(ulnarclaw)

ชาบรเวณนวนางและนวกอย

Radial ขอมอตก(wristdrop) ชาบรเวณผวดานหลง(pos-teriorsurface)ของตนแขนสวนปลายแขนมอ

Musculocutane-ous

ไมสามารถงอขอศอก ชาบรเวณขอบดานขาง(lateralborder)ของแขน

Axillary ไมสามารถกางแขน ชาบรเวณขอบดานบน(upperborder)ของหวไหล

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

70

เสนประสาท (nerve)

Motor Sensory

ขา(Lowerlimb)

กระดกตนขา(fem-oral)

ไมสามารถงอขอสะโพกและเหยยดขอเขา

ชาบรเวณหนาขา

Obturator ไมสามารถหบ(adduction)ขอสะโพก

ชาบรเวณตนขาดานใน

Sciatic ไมสามารถงอเขากระดก/เหยยดขอเทา

ชาบรเวณดานขางของขาถงหลงเทาดานนอก

Commonpero-neal

ไมสามารถกระดกขอเทา(footdrop)

กระดกแขง(tibial) ไมสามารถเหยยดขอเทา

กลไกการเกดการบาดเจบของระบบประสาท แบงได 4 ลกษณะ คอ 1. การตดขาดของเสนประสาท(laceration)เปนผลจากการทเสนประสาทถกตดขาดบางสวนหรอทงหมดเชนจากมดผาตดจากเขมทใชในการฉดยา 2. การถกดงรง(stretch)เปนผลจากเสนประสาทถกดงรง 3. การถกกดทบ(pressure)เปนผลจากเสนประสาทถกกดทบเปนเวลานานเชนจากสายรดหามเลอดจากเฝอกรดแนน 4. สารเคม(chemical)เชนจากการฉดยาชาเฉพาะทเขาภายในเสนประสาทหรอบรเวณใกลเคยงแลวกอใหเกดการอกเสบเฉยบพลน

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

71

การตรวจไฟฟาวนจฉย (electrophysiologic study) การตรวจคลนไฟฟาเสนประสาทและกลามเนอเปนการตรวจการท�างานของระบบประสาทและกลามเนอโดยการกระตนไฟฟาและรบสญญาณไฟฟาของระบบประสาทและกลามเนอเพอชวยในการวนจฉยพยาธสภาพของระบบประสาทและกลามเนอสามารถบอกความรนแรงระบต�าแหนงของพยาธสภาพเชนทรากประสาทขายประสาท(plexus)หรอเสนประสาทสวนปลายรวมทงการพยากรณโรค การตรวจไฟฟาวนจฉยประกอบดวย 1. การตรวจการนำาสญญาณประสาท (nerve conduction study: NCS) เปนการตรวจโดยกระตนเสนประสาทดวยไฟฟาท�าใหเกดการเปลยนขว(depolarization)ของเสนประสาทจนถงขดจ�ากด(threshold)เกดศกยไฟฟา(actionpotential)แลววเคราะหศกยไฟฟา(actionpotential)ทเกดขนโดยใช อเลกโทรดแบบวางทผวหนง(surfaceelectrode)รวมทงหาความเรวในการน�ากระแสประสาท(conductionvelocity)สามารถตรวจไดทงกระแสประสาทสงการ(motornerveconductionstudy)และเสนประสาทรบความรสก(sensorynerveconductionstudy)การตรวจการน�าสญญาณประสาทท�าใหทราบวาเกดภาวะ บาดเจบตอเสนประสาทหรอไมการสงตรวจการน�ากระแสประสาท (nerve conductiontest)ในระยะ1-2วนแรกหลงเกดการบาดเจบของเสนประสาท อาจพบความผดปกตไดถาสวนไมอลน (myelin)ของเสนประสาทถกท�าลาย(neurapraxia)หรออาจไมพบความผดปกตใดๆแตไดขอมลพนฐานการท�างาน ของเสนประสาทและกลามเนอของผปวย 2. การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ (electromyography: EMG) เปนการใชเขมขวไฟฟากระตนภายในกลามเนอโดยตรงและบนทกการเปลยนแปลงของกระแสไฟฟาโดยตรวจในขณะกลามเนออยนงเพอดการท�างานของกลามเนอซงเกดขนเอง(spontaneousactivity)เชนการระรกของกลามเนอ(fibrillationpotentials)และขณะทผปวยขยบกลามเนอการตรวจคลนไฟฟา

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเกดภาวะบาดเจบของระบบประสาทภายหลงไดรบการระงบความรสกเฉพาะสวน

72

กลามเนอจะพบความผดปกตชดเจนเมอตรวจ3สปดาหหลงการบาดเจบ(เมอมการเสอมสภาพWalleriandegeneration)ถาพยาธสภาพการบาดเจบเปนแบบ axonotmesisจะตรวจพบลกษณะการเสอมสภาพและจ�านวนหนวยการสงการ(motorunitpotential:MUP)ลดลงในกรณneurotmesisจะไมมการ ตอบสนองของจ�านวนหนวยการสงการแตถาพยาธสภาพเปนเพยงneurapraxia จะไมพบลกษณะของการตดประสาท(denervationpotentials)

6. เอกสารอางอง1. NealJM.Anatomyandpathophysiologyofspinalcordinjuriesassociatedwith

regionalanesthesiaandpainmedicine.RegAnesthPainMed.2008;33:423-34.2. NealJM,BernardsCM,HadzicA,etal.ASRAPracticeAdvisoryonneurologic

complicationsinregionalanesthesiaandpainmedicine.RegAnesthPainMed.2008;33:404-15.

3. SorensonEJ.Neurologicalinjuriesassociatedwithregionalanesthesia.RegAnesthPainMed.2008;33:442-8.

4. NealJM,KoppSL,LanierWL,PasternakJJ,RathmellJP.Anatomyandpatho-physiologyofspinalcordinjuryassociatedwithregionalanesthesiaandpainmedicine:2015update.RegAnesthPainMed.2015;40:506-25.

5. WatsonJC,HuntoonMA.Neurologicevaluationandmanagementofperioper-ativenerveinjury.RegAnesthPainMed.2015;40:491-501.

6. BatemanBT,MhyreJM,EhrenfeldJ,etal.Theriskandoutcomesofepiduralhematomasafterperioperativeandobstetricepiduralcatheterization:areportfromtheMulticenterPerioperativeOutcomesGroupResearchConsortium.AnesthAnalg.2013;116:1380-5.

7. KreppelD,AntoniadisG,SeelingW.Spinalhematoma:aliteraturesurveywithmeta-analysisof613patients.NeurosurgRev.2003;26:1-49.

8. ReihsausE,WaldbaurH,SeelingW.Spinalepiduralabscess:ameta-analysisof915patients.NeurosurgRev.2000;23:175-204.

ชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย

73

9. KumralE,PolatF,GüllüogluH,UzunköprüC,TuncelR,AlpaydinS.Spinalischaemicstroke:clinicalandradiologicalfindingsandshort-termoutcome.EurJNeurol.2011;18:232-9.

10.NealJM,BarringtonMJ,BrullR,etal.TheSecondASRAPracticeAdvisoryonNeurologicComplicationsAssociatedWithRegionalAnesthesiaandPain MedicineExecutiveSummary2015.RegAnesthPainMed.2015;40:401-30.

11.BarringtonMJ,SnyderGL.Neurologiccomplicationsofregionalanesthesia.CurrentOpinioninAnesthesiology.2011;24:554-60.

12.HorlockerTT.ComplicationsofRegionalAnesthesiaandAcutePainManage-ment.AnesthesiolClin.2011;29:257-78.

13.BorgeatA,AguirreJ.AssessmentandTreatmentofPostblockNeurologicInjury.AnesthesiolClin.2011;29:243-56.

14.SawyerRJ,RichmondMN,HickeyJD,JarrrattJA.Peripheralnerveinjuries associatedwithanaesthesia.Anaesthesia.2000;55:980-91.

15.LalkhenAG,BhatiaK.PerioperativePeripheralNerveInjuries.ContEduAnaesthCritCareandPain.2012;12:38-42.

16.QuanD,BirdSJ.NerveConductionStudiesandElectromyographyinthe EvaluationofPeripheralNerve Injuries.TheUniversityofPennsylvania OrthopaedicJournal.1999;12:45-51.

17.BorgeatA.Neurologicdeficitafterperipheralnerveblock:whattodo?Minervaanestesiol.2005;71:353-5.

18.OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup.TheOxford2011Levelsof Evidence[Internet].Oxford,UK:OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine;2011[cited2015Mar2];[1p.].Availablefrom:http://www.cebm.net/wp- content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf

74

คณะผจดทาแนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

คณะกรรมการบรหารชมรมการระงบความรสกเฉพาะสวนแหงประเทศไทย (กนยายน 2557- สงหาคม 2559)1. ผศ.พญ.สวมลตางววฒน โรงพยาบาลศรราช ประธาน2. อ.นพ.ปณณวชญเบญจวลยมาศ โรงพยาบาลสงขลานครนทร รองประธาน3. อ.พญ.พรรณกาวรผลก โรงพยาบาลจฬาลงกรณ เลขาธการ4. ผศ.พญ.ภาวณปางทพยอ�าไพ โรงพยาบาลศรราช เหรญญก5. รศ.พญ.เพชราสนทรฐต โรงพยาบาลรามาธบด ประธานวชาการ6. ผศ.นพ.สดสยามมานวงศ โรงพยาบาลธรรมศาสตร ประชาสมพนธ7. พอ.นพ.ธรวฒนภจญญาณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา นายทะเบยน8. ผศ.นพ.โชตนสง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม กรรมการกลาง9. ผศ.นพ.รฐพลแสงรง มหาวทยาลยนเรศวร กรรมการกลาง10.อ.พญ.อกษรพลนตพร โรงพยาบาลศนยขอนแกน กรรมการกลาง11.อ.พญ.วลยาเตชะสข โรงพยาบาลราชวถ กรรมการกลาง12.อ.นพ.มารวนเทพโสพรรณ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ กรรมการกลาง13.อ.พญ.วลภาอานนทศภกล โรงพยาบาลรามาธบด กรรมการกลาง14.อ.นพ.ปฐมหลละเมยร โรงพยาบาลศรราช กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคกลาง15.ผศ.พญ.สรตวดหลอสมฤด โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคเหนอ16.ผศ.พญ.มาลนวงศสวสดวฒน โรงพยาบาลขอนแกน กรรมการประสานงาน ประจ�าภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ตวแทนจากภาควชาและหนวยงาน1. รศ.นพ.สพจนศรมหาโชตะ อายรแพทยโรคหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ2. รศ.พญ.สรยสมประดกล อายรแพทยโรคระบบการหายใจ โรงพยาบาลศรราช และวณโรค3. อ.นพ.จรงไทยเดชเทวพร อายรแพทยโรคระบบประสาท โรงพยาบาลรามาธบด4. อ.พญ.พจกาจนทราธรรมชาต อายรแพทยโรคเลอด โรงพยาบาลรามาธบด5. ผศ.พญ.ธรรมบวรเนต วสญญแพทย โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร6. อ.พญ.ศรกาญจนศรพฤกษพงศ วสญญแพทย โรงพยาบาลสงขลานครนทร7. อ.นพ.ชศกดตนประสทธ วสญญแพทย โรงพยาบาลรามาธบด

แนวทางพฒนาการดแลผปวยทเขารบการระงบความรสกเฉพาะสวน