ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ У СЕМЕЙНЫХ ПАР С

ХРОНИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПАТОЗООСПЕРМИЕЙ У

МУЖАЕкатерина Петровна Головатюк

к.мед.н., главный врач ООО «Медицинского центра репродуктивного здоровья «Гамета »», г. Одесса

Х международный симпозиум УАРМ, 2015Одесса

• Ежегодно в Украине каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом. Самопроизвольно прервавшиеся беременности составляют 15-20% от всех желаемых беременностей, причем 75-80% выкидышей происходит до 12 недель, и тенденции к снижению не наблюдается

Зелінський О. О. 2011. Лигидова А.Т. 2011.

Дефиниция невынашивания беременности

• Непроизвольные потери трех или более последовательных беременностей до двадцатой недели гестации определяются как привычное невынашивание.

• Некоторые эксперты считают, что уже две последовательных потери беременности являются достаточными для диагностики привычного невынашивания, потому как частота рецидивов и факторы риска аналогичны таковым после трех потерь.

• В дефиницию не включаются репродуктивные истории, включающие или исключающие биохимические беременности

Branch D. W., Gibson M., Silver R. M. 2010. [Jauniaux E., Farquharson R. G., Christiansen O. B., Exalto N. 2006.

Christiansen O. B., Nybo Andersen A. M., Bosch E. et al. 2005. Berry C. W., Brambati B., Eskes T. K. et al.] 1995.

• Считается, что разновидности невынашивания беременности следует рассматривать как отдельные объекты, представляющие, вероятно, различные патофизиологические механизмы, ведущие к потере беременности.

• В популяции привычное невынашивание беременности встречается у 1-3% пар, пытающихся иметь детей.

Berry C. W., Brambati B., Eskes T. K. et al.1995. Rai R., Regan L. 2006.

Branch D. W., Gibson M., Silver R. M. 2010.

• ВРТ прочно вошли в медицинскую практику как признанный метод достижения наступления беременности в самых безнадежных ситуациях.

Рудакова Е.Б., Есипович Т.В. ,2014

• В литературе встречается очень мало работ, которые посвящены анализу течения беременности и родов после ВРТ

Туманова Л.Є., Рябенко О.П., Сай С.Ю., Сіренко В.Ю. , 2006; Allen V.M. , 2006;, Wang X.X., Luan C.X., Zhang W., Hu S.M., 2012; van Loendersloot L.L., van Wely M., Repping S. et

al., 2013

• Результаты этих наблюдений часто противоречивы и основаны на небольшом клиническом материале, информация о таких беременностях часто неполная. Большинство исследователей подтверждают, что свыше 50% беременных после ВРТ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре.

• Мaзуров О.Д. , 2012. c.

Согласно мировой статистике благоприятный исход беременности после ВРТ имеет место в 73,1% случаев, а у 21% женщин беременность прерывается в период до 18-20 недель.

Рудакова Е.Б., Есипович Т.В. ,2014

Существуют публикации о частоте самопроизвольных абортов после ЭКО в 30-40% случаев.

І.Д. Гюльмaмедовa, 1999

По другим данным, только 1-2% беременностей после циклов ВРТ заканчиваются самопроизвольным выкидышем или замирают .

van Loendersloot L.L., van Wely M., Repping S. et al.,2013

ко

Результаты проведенных исследований

• Проанализированы результаты 616 циклов ВРТ (из которых 400 в рамках Государственной программы), с 2012 по 2013 годы и 30 историй нормальных родов. Во всех случаях оплодотворение зрелых яйцеклеток выполнялось методом интрацитоплазматической инъекция сперматозоида в ооцит, то есть ИКСИ.

• В проведенных 616 циклах ВРТ беременность наступила у 31,00% (191) пациенток,

из которых у 17,80% (34) случаях она были биохимической,

у 16,75% (32) закончились самопроизвольным абортом и

у 65,45% (125) - родами.

Исходы беременностей после ВРТ

• Группу І составили 157 женщин, которые забеременели после попытки ВРТ, причем беременность была подтверждена ультразвуковым исследованием. Из исследования были исключены пациентки с биохимическими беременностями.

• В группе I выделены: • группа В - 32 пациентки, у которых беременность

закончилась выкидышем; • группа Р - 125 женщин, у которых беременность

завершилась родами. • Группу К составили 30 фертильных условно

здоровых женщин, в репродуктивном анамнезе которых были роды и искусственные аборты, но не было самопроизвольных абортов.

• После проведения цикла ВРТ у всех женщин группы В наступила клиническая беременность, которая прервалась в сроке от 6 до 20 недель.

• Средний срок прерывания беременности составил 6,56 ± 0,33 недель.

• У 65,63% (21) женщин группы В невынашивания беременности было первичным, у 31,25% (10) - вторичным, только у 3,13% (1) - третичным.

Выявленные клинико-анамнестическим факторы риска самопроизвольного прерывания

беременности, наступившей в результате проведения цикла ВРТ

увеличенный индекс массы тела (р <0,02); повышенное гирсутное число (р<0,01); раннее менархе (р<0,01); длительный менструальный цикл (р<0,04); нерегулярные менструации (ОШ = 4,06; 95% ДИ: 1,36-12,43); хронический эндометрит (ОШ = 3,38; 95% ДИ: 0,94-11,99); гиперпластические процессы эндометрия (ОШ = 4,09; 95% ДИ:

1,54-10,88); СПКЯ (ОШ = 3,14; 95% ДИ: 1,04-9,44); повторный брак (ОШ = 2,07; 95% ДИ: 1,05-5,46); искусственные прерывания беременности в анамнезе (ОШ =

2,97; 95% ДИ: 0,85-10,24) самопролизвольное прерывания беременности в анамнезе

(ОШ = 2,40; 95% ДИ: 0,96-3,70); трубный фактор бесплодия (ОШ = 2,79; 95% ДИ: 1,16-6,76); патозооспермия у мужа (ОШ = 3,29; 95% ДИ: 1,37-7,99).

• Необходимо повышение репродуктивных результатов в циклах ВРТ у семейных пар с хронической имплантационной недостаточностью и патозооспермией у мужа

• На сегодня становится очевидным, что ICSI является одним из самых нефизиологичных методов ВРТ.

• Это связано не только с тем, что обходятся основные процессы оплодотворения в природных условиях, но и с тем, что ICSI также изменяет физиологические условия.

Недостатки ICSI• Во-первых, включение непрореагировавшей акросомы в

овоцит при ICSI, может быть потенциально опасным для развития эмбриона, так как есть повышенный риск для формирования вакуолей в женской гамете через акросомные ферменты.

Morozumi K., Yanagimachi R. , 2005• Кроме того, на модели мыши показано, что Ca2 + ответ

значительно отличается по продолжительности, частоте и амплитуде между ЭКО и ICSI.

Markoulaki S., Kurokawa M., Yoon S.Y. et al.• Не менее важным является резкое изменение экспрессии

генов при ICSI по сравнению с природными циклами, показанные в опытах на мышах. В основном, регуляция генов, связанных с функцией и развитием клетки, оказалась повышенной или пониженной.

F. et al., 2010Giritharan G., Li M.W., Di Sebastiano

Недостатки ICSIКроме этих физиологических нарушений клинические эмбриологи, которые применяют обычные критерии отбора спермы при увеличении × 400, имеют:• более высокий риск выбора мужских гамет с дефектной инцентросомальной целостностью

Schatten H., Sun Q.Y.,2009; Ebner T., Filicori M., Tews G., Parmegiani L.,2012

•с дефектной генетической конституцией Sakkas D., Manicardi G., Bizzaro D., Bianchi P.G., 2000,

•с аномальными формами фосфолипазы C дзета Heytens E., Parrington J., Coward K. et al.,

•с нарушенным соотношением протамин-1 и протамин-2 мРНК Steger K., Wilhelm J., Konrad L. et al. , 2008

•с неправильным ДНК-метилированием Navarro-Costa P., Nogueira P., Carvalho M. et al.., 2010

Физиологическое ICSI• Чтобы избежать этого сценария или, по

крайней мере, уменьшить возможные последствия ICSI с использованием спермы субоптимального качества, должны быть приняты все усилия, чтобы исключить ненормальные и аккумулировать прогностически перспективные сперматозоиды. Такая методика ICSI с оптимизацией отбора мужских гамет была признана как физиологическое ICSI

Ebner T., Filicori M., Tews G., Parmegiani L., 2012

Параметры оценки морфологии сперматозоидов

Для идентификации физиологической спермы было предложено четыре различных параметра оценки морфологии сперматозоидов:• I. Фрагментация ДНК •II. Двойное лучепреломление• III. Зрелость •IV. Оценка морфологии живых сперматозоидов при высоком разрешении микроскопа

Недостатки при тестировании фрагментации нити ДНК

сперматозоидов • Проблемой при тестировании фрагментации нити

ДНК является то, что эту процедуру практически невозможно сделать на живых сперматозоидах.

• Большинство современных тестов необратимо повреждают отобранные сперматозоиды таким образом, что они не могут использоваться при ICSI.

Сперматозоид без фрагментации ДНК

Сперматозоид с фрагментацией ДНК

метод ДНК-комет

Недостатки при поляризационной

микроскопии • Поляризационная

микроскопия для оценки высоко упорядоченных нитей в области головки и шейки сперматозоида требует особых изменений в настройках поляризационных микроскопов, которые не являются возможными во всех центрах.

Недостатки HBA®

• Тест на связывание с гиалуроновой кислотой как важнейшая характеристика зрелости сперматозоидов сильно зависит от лабораторных условий, например, таких, как контроль температуры.

• Чтобы преодолеть пределы обычной микроскопии, разработан метод экспертизы сперматозоидов в режиме реального времени, под большим увеличением, известный как экспертиза морфологии органелл подвижных сперматозоидов - motile sperm organelle morphology examination (MSOME), который имеет дело исключительно с наличием, размером, количеством и местом вакуолей.

Критерии MSOME• По критериям MSOME, содержание

ядерного хроматина ненормально, если головка спермия содержит одну или несколько вакуолей (диаметр 0,78 ± 0,18 IM), занимающие более 4% от нормальной ядерной области.

IMSI• Введение сперматозоидов, отобранных по

вышеуказанным критериям MSOME, применяют в модифицированной методике ICSI, так называемой интрацитоплазматической инъекции морфологически отобранных сперматозоидов (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) (IMSI).

• Точная морфологическая оценка целостности ядра сперматозоида человека является важным параметром, связанным, по данным авторов методики, с частотой наступления беременности - при IMSI 66% по сравнению с 30% при обычном ICSI.

Berkovitz A., Eltes F., Yaari S. et al., 2005

• Мы решили изучить эффективность IMSI по сравнению с IСSI у супружеских пар с хронической имплантационной недостаточностью у женщин и патозооспермией у мужчин.

• В проведенное ретроспективное исследование были включены все пары, которые проходили лечение методом IMSI в период с 2012 по 2014 годы (n = 37), и 30 пар, проходивших лечение методом IСSI (n = 30).

• Все исследуемые женщины имели в анамнезе не менее трех неудачных имплантаций.

• У всех мужчин из исследуемых пар была диагностирована патозооспермия.

Сравниваемые группы были однородными • по возрасту, •клинико-анамнестическим характеристиками, •антропометрическим данным, •эхоструктура внутренних гениталий, •выраженности гирсутизма, •гормональными показателями, •количественным и качественным показателями спермограмм.

• Оплодотворение и распределение эмбрионов в обеих группах были сопоставимы.

• Анализ качества эмбрионов показал тенденцию к более

• высокому качеству (степень I и II) эмбрионов при сравнении групп

• IMSI-ICSI (22 (59,46%) против 14 (46,67%), p>0,05; 20 (54,05%) по сравнению с 12 (40,00%, р> 0,07) соответственно.

• Частота имплантации и клинической беременности были значительно выше в группе IMSI против такого в группе ICSI (15 (40,54%) по сравнению с 4 (13,33%), р <0,02; ОШ = 4,15; 95% ДИ: 1,28-15,32) и 8 (21,62%) по сравнению с 1 (3,33%), р <0,03; ОШ = 8,00; 95% ДИ: 0,94-68,11 соответственно).

Показатель IMSI ICSI

Частота имплантации

40,54%* 13,33%

Частота клинической

беременности

21,62%* 3,33%

• Процент выкидышей был достоверно выше в группе IСSI (100% по сравнению с 12,50%, р = 0,05), а коэффициент рождаемости был выше в группе IMSI (0,00% в обычном в группе IСSI и 46,67% в группе IMSI).

Показатель IMSI ICSI

Частота выкидышей

12,50%* 100%

Коэффициент рождаемости

46,67%* 0,00%

Вывод

• применение IMSI приводит к более высокой частоте имплантации, частоте наступления беременности и частоте наступления беременности, которая закончилась родами, по сравнению с не IMSI циклами.

НОВОЕ …

Native Assessment of Sperm Ultramorphology (NASUM)

• В 2009г. на клинической базе Международного медицинского центра по диагностике и лечению мужского бесплодия, в клинике г. Москвы "Альтра Вита" доцентом кафедры биофизики МГУ им. Ломоносова. физиком биологом-эмбриологом , генеральным директором "Альтра Виты" С.А. Яковенко был разработан метод оценки ультраструктуры нативных сперматозоидов - Native Assessment of Sperm Ultramorphology (NASUM)

• NASUM позволяет проводить изучение морфологии сперматозоидов на субклеточном уровне (с увеличением до 15 тыс.), выявлять невидимые при традиционном светооптическом исследовании аномалии их строения.

NASUM

• С помощью NASUM возможна визуализация , митохондрий клетки, аксонемы, оценка степени конденсации хроматина и целостности мембран органелл сперматозоида.

• В отличие от электронной микроскопии NASUM позволяет визуализировать хромосомы и проводить отбор нативных (живых) сперматозоидов для микрохирургической инъекции в яйцеклетку (ICSI).

• При мужском факторе бесплодия отбор сперматозоидов методом NASUM позволяет значительно повысить частоту наступления беременности в программах ВРТ.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!