wniosek o przyznanie dodatku ... podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj

Download WNIOSEK o przyznanie dodatku  ...

podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj

If you can't read please download the document

Post on 21-Jun-2020

0 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Zalqczniki do rozporz'l.dzenia Rady Ministr6w z dn ia 28 grudnia 200 I r. (poz. 1817)

    Za1llcznik nr 1

    WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

    1. Wnioskodawca ............... .... .. .. ..................... ........ ... ... ........... ... ..... ... ... ..... ... ............. ...... .... ...... .. ........ ....... ...... ..... . . imitt i nazwisko, data urodzenia

    2. Adres zamieszkania ............ ....... .. .... ....... .................... ........... ............................. ... ...... ...... ................ .. .. ..... ..... ..... .

    3. Nazwa i siedziba zarz~dcy budynku ......... .... ....... .. ........................ .. .... ...................... ......... ... ............................. .. .

    4. Tytut prawny do zajmowanego lokalu:

    D a/ najem D bl podnaj em D cl sp61dzielcze prawo do lokalu Ilokatorskie lub wlasnosciowel D dl wtasnosc lokalu w sp61dzielni mieszkaniowej D el wlasnosc innego lokalu mieszkaniowego D fl wlasnosc domu jednorodzinnego D gl wtasnosc budynku wielorodzinnego, w kt6rym znajduje sit< lokal D hi inny tytul prawny D il bez tytulu prawnego, al e oczekuj

  • (imi, i nazwisko skladajilcego deklaracj,) (miejscowosc, data)

    (dokladnyadres)

    Deklaracja 0 wysokosci dochodow

    za okres .............................................................................................................................................. .

    (pelnych trzech miesl,cy kalendarzowych poprzedzajilcych datt; zlozenia wniosku)

    Oswiadczarn,;ie rnoje gospodarstwo dornowe sklada si~ z nast~puj~cych osob :

    1. Imi~ i nazwisko ......................................................................... wnioskodawca

    ................................................ data urodzenia ................................................... .

    2. Il11i~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ................................................ data urodzenia ................................................... .

    3. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    4. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    5. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    6. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    7. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    8. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    9. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

    10.Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

    ............................................... data urodzenia .................................................... .

  • '., Oswiadczam, ze w podanym wyzej okresie dochody moje i wymienionych wyzej kolejno czlonkow mojego gospodarstwa domowego wyniosly :

    Lp') Miejsce pracy - nauki 2) Zr6dlo dochodu Wysokosc dochodu w zl

    Razem dochody gospodarstwa Domowego:

    .......................... I

    Sredni doch6d na 1 czlonka gospodarstwa domowego wynosi .................................. zl,

    to jest miesi~cznie ......................................... zl.

    SkladajClc osobiscie niniejsZ4 deklaracj~ oswiadcza, ze jest mi wiadomo, ze dokumenty, na kt6rych podstawie zadeklarowalemlam dochody, jestem zobowiClzany/a przechowywac przez okres 3 lat, a uprzedzony/a 0 odpowiedzialnosci karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam wlasnor~cznym podpisem prawdziwosc danych zamieszczonych w deklaracj i

    (podpis przyjmujitcego) (podpis sktadajitcego deklaracj,)

    Objasnienia:

    1) Podac liczb~ PorzCldkowCl wedlug os6b zamieszczonych przed tabelCl.

    2) Wymienic oddzielnie kazdego zr6dla dochodu.

    Poj~cie dochodu Za doeh6d uwaza silt wszelkie przyehody po odliezeniu koszt6w ieh uzyskania oraz odliezeniu skladek na ubezpieezenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieezenie ehorobowe, ehyba ze zostaly juz zaliezone do koszt6w uzyskania przyehodu. 7a doeh6d uwazamy r6wniez: Zasilki ehorobowe, zasilek rodzinny, dodatek pielltgnaeyjny, zasilek staly z OPS, pomoe pieniltzna dla rodzin zastltpezyeh z pePR, alimenty, praea doryweza, wynagrodzenie uezn iowsk ie.

    Do dochodu nie wlicza si~: dodatk6w dla sierot zupelnyeh,

    zasilk6w pielltgnaeyjnyeh,

    zasilk6w okresowyeh z pomoey spoleeznej, jednorazowyeh swiadezefl pieniltznyeh i swiadezefl w naturze z

    pomoey spoleeznej,

    dodatku mieszkaniowego (art.3 ust. 3).

    D0ch6d z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala silt na podstawie powierzehni grunt6w w hektaraeh pu e liezeniowyeh i przeeilttnego doehodu z 1 ha przeliezeniowego ogloszonego przez Prezesa G16wnego Urzltdu Stalystyeznego (art. 3 ust. 4).

Recommended

View more >