wniosek o przyznanie dodatku ... podpis wnioskodawcy podpis przyjmuj

Zalqczniki do rozporz'l.dzenia Rady Ministr6w z dn ia 28 grudnia 200 I r. (poz. 1817)

Za1llcznik nr 1

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ............... .... .. .. ..................... ........ ... ... ........... ... ..... ... ... ..... ... ............. ...... .... ...... .. ........ ....... ...... ..... . . imitt i nazwisko, data urodzenia

2. Adres zamieszkania ............ ....... .. .... ....... .................... ........... ............................. ... ...... ...... ................ .. .. ..... ..... ..... .

3. Nazwa i siedziba zarz~dcy budynku ......... .... ....... .. ........................ .. .... ...................... ......... ... ............................. .. .

4. Tytut prawny do zajmowanego lokalu:

D a/ najem D bl podnaj em D cl sp61dzielcze prawo do lokalu Ilokatorskie lub wlasnosciowel D dl wtasnosc lokalu w sp61dzielni mieszkaniowej D el wlasnosc innego lokalu mieszkaniowego D fl wlasnosc domu jednorodzinnego D gl wtasnosc budynku wielorodzinnego, w kt6rym znajduje sit< lokal D hi inny tytul prawny D il bez tytulu prawnego, al e oczekuj

(imi, i nazwisko skladajilcego deklaracj,) (miejscowosc, data)

(dokladnyadres)

Deklaracja 0 wysokosci dochodow

za okres .............................................................................................................................................. .

(pelnych trzech miesl,cy kalendarzowych poprzedzajilcych datt; zlozenia wniosku)

Oswiadczarn,;ie rnoje gospodarstwo dornowe sklada si~ z nast~puj~cych osob :

1. Imi~ i nazwisko ......................................................................... wnioskodawca

................................................ data urodzenia ................................................... .

2. Il11i~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

................................................ data urodzenia ................................................... .

3. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

4. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

5. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

6. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

7. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

8. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

9. Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

10.Imi~ i nazwisko ............................................................. stopien pokrewienstwa

............................................... data urodzenia .................................................... .

'., Oswiadczam, ze w podanym wyzej okresie dochody moje i wymienionych wyzej kolejno czlonkow mojego gospodarstwa domowego wyniosly :

Lp') Miejsce pracy - nauki 2) Zr6dlo dochodu Wysokosc dochodu w zl

Razem dochody gospodarstwa Domowego:

.......................... I

Sredni doch6d na 1 czlonka gospodarstwa domowego wynosi .................................. zl,

to jest miesi~cznie ......................................... zl.

SkladajClc osobiscie niniejsZ4 deklaracj~ oswiadcza, ze jest mi wiadomo, ze dokumenty, na kt6rych podstawie zadeklarowalemlam dochody, jestem zobowiClzany/a przechowywac przez okres 3 lat, a uprzedzony/a 0 odpowiedzialnosci karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam wlasnor~cznym podpisem prawdziwosc danych zamieszczonych w deklaracj i

(podpis przyjmujitcego) (podpis sktadajitcego deklaracj,)

Objasnienia:

1) Podac liczb~ PorzCldkowCl wedlug os6b zamieszczonych przed tabelCl.

2) Wymienic oddzielnie kazdego zr6dla dochodu.

Poj~cie dochodu Za doeh6d uwaza silt wszelkie przyehody po odliezeniu koszt6w ieh uzyskania oraz odliezeniu skladek na ubezpieezenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieezenie ehorobowe, ehyba ze zostaly juz zaliezone do koszt6w uzyskania przyehodu. 7a doeh6d uwazamy r6wniez: Zasilki ehorobowe, zasilek rodzinny, dodatek pielltgnaeyjny, zasilek staly z OPS, pomoe pieniltzna dla rodzin zastltpezyeh z pePR, alimenty, praea doryweza, wynagrodzenie uezn iowsk ie.

Do dochodu nie wlicza si~: dodatk6w dla sierot zupelnyeh,

zasilk6w pielltgnaeyjnyeh,

zasilk6w okresowyeh z pomoey spoleeznej, jednorazowyeh swiadezefl pieniltznyeh i swiadezefl w naturze z

pomoey spoleeznej,

dodatku mieszkaniowego (art.3 ust. 3).

D0ch6d z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala silt na podstawie powierzehni grunt6w w hektaraeh pu e liezeniowyeh i przeeilttnego doehodu z 1 ha przeliezeniowego ogloszonego przez Prezesa G16wnego Urzltdu Stalystyeznego (art. 3 ust. 4).