ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО...

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Бабаджанов Б.Д., Охунов А.О.

Кафедра общей и детской хирургии

ЭЛЕКТРОННЫЙ УЧЕБНИК ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

От вопросов к ответам, от сомнений к уверенности, от дилетантства к профессионализму

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем. Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни: паспортная часть, жалобы, история развития заболевания, история

жизни, объективное исследование больного , предварительный диагноз.

Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Эти особенности обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний — их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого, хирургического метода

лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).

Для схематичности все обследование хирургического больного можно

разделить на несколько частей (этапов).

I ЭТАП — ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание так называемого приемного

статуса — основы истории болезни пациента.

II ЭТАП — ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО . План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза с учетом особенностей, выявленных при

первичном осмотре.

III ЭТАП — ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем

пациента.

IV ЭТАП — ПОСТАНОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА . Формулирование окончательного диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных,

полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСНОВНЫЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

СХЕМА ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ







Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приемном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из

соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.).

В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:



ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ


1.фамилия, имя, отчество больного, 2.возраст, 3.профессия, 4.место жительства, 5.дата и час поступления, 6.кем направлен больной, 7.диагноз направившего учреждения. О с о б е н н о б о л ь ш о е к л и н ич ес ко е з н а ч е н и е имеют последние разделы паспортной части. Дата

поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни, утвержденных Министерством Здравоохранения Республики Узбекистан, на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, сведений о группе крови, резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. На обратной стороне данной страницы - клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний,

а также даты и характера выполненной хирургической операции.

Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно

разделены на ДВЕ ЧАСТИ:

субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),

объективная (объективное исследование больного и данные

дополнительных методов исследования).

Субъективная часть истории болезни заполняется на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов

и параметров, определяемых непосредственно врачом.





ЖАЛОБЫ Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб — того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определенный навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т. д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Все это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. Все жалобы условно можно разделить на две группы: основные жалобы, опрос по системам и органам. После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ — это те, которые связаны с развитием основного заболевания. Среди основных жалоб выделяют три группы: жалобы на боли, жалобы общего характера, жалобы, связанные с нарушением функции органов .

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяется, а характер сопутствующих заболеваний отражается только в истории жизни. С помощью дополнительных вопросов необходимо провести детальный опрос по всем другим системам организма. При этом фиксируются только патологические отклонения. Ниже представлены основные возможные жалобы. ■ Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками). ■ Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки и пр. ■ Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты. ■ Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность). ■ Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.




ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ





ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ При ЖАЛОБАХ НА БОЛИ уточняются: локализация боли, иррадиация (место отражения боли), время появления (днем, н о ч ь ю ) , д л и т е л ь н о с т ь ( п о с т о я н н ы е , п е р и о д и ч е с к и е , п р и с т у п о о б р а з н ы е ) ,




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе), характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т. д.), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т. д.), сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т. д.), изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т. д.). Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях. Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечноободочной, правая почка и пр.). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить именно приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приема жирной и жареной пищи), почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче) и так далее. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА могут быть на: слабость, недомогание, повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головную боль, снижение работоспособности. Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента. ЖАЛОБЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ОСНОВНОЙ ПОРАЖЕННОЙ СИСТЕМЫ больного, имеют определенные особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и т. д.).





ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар. У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания. При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения. Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.). Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные. Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности. Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке. Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре. Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в ДЕВЯТИ вопросах: 1. Когда (дата и час) началось заболевание? 2. Какие факторы способствовали возникновению болезни? 3. С чего началось заболевание (первые проявления)? 4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем? 5. Как больной обследовался, как лечился? 6. Было ли лечение эффективно? 7. Были ли операции по поводу основного заболевания? 8. Как изменялась трудоспособность? 9. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее

время? Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т. д.).




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

ANAMNESIS MORBI





ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

ANAMNESIS VITAE

ОБЩАЯ ЧАСТЬ - Указываются краткие биографические сведения: место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни, образование с указанием особенностей физического и умственного развития. Уточняется профессиональный анамнез: с какого возраста работает, основная профессия и ее изменения, условия работы, характеристика рабочего помещения, продолжительность рабочего дня, наличие неблагоприятных профессиональных факторов. Бытовой анамнез - условия жизни, режим питания. Вредные привычки - характер злоупотребления, с какого возраста и как часто. Перенесенные заболевания и травмы - перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода, серьезные травмы, в том числе и нервно -психические, перенесенные тяжелые заболевания, сопутствующие хронические заболевания, особенности их течения, характер применяемой терапии. Эпидемиологический анамнез - четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни, гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев. Гинекологический анамнез - начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций, число беременностей, родов, абортов, при наличии климакса — его проявления. Аллергологический анамнез - непереносимость лекарственных препаратов, бытовая и пищевая аллергия, характер протекания аллергических реакций. Наследственность - здоровье прямых родственников, причина смерти п р я м ы х р о д с т в е н н и к о в , п р и н а л и ч и и н а с л е д с т в е н н о й предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родственники.





ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. ОСМОТР является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же время достаточно информативным методом обследования больных. Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний и кровоподтеков — все это представляет собой обширный материал для диагностических предположений. При осмотре определяется тип дыхания, те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей. ПАЛЬПАЦИЯ позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования и прочее. ПЕРКУССИЯ проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. АУСКУЛЬТАЦИЯ является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Традиционная клиническая оценка. Традиционно общее состояние больного может быть определено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое. Оценка складывается из данных, характеризующих сознание больного, его двигательную активность, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (цвет кожных покровов, частота пульса, артериальное давление, частота дыхательных движений). Проводимая оценка отчасти субъективная, но в то же время опыт врачей в ее определении позволяет довольно четко придерживаться указанной градации. Объективные балльные системы оценки общего состояния пациента. Существуют системы оценки тяжести состояния по баллам на основании главных клинико-лабораторных параметров (APACHE, APS, SAPS и др.). Например, система SAPS — simplified acute physiology score, основана на выявлении степени отклонения основных параметров от нормальных пределов, как в сторону уменьшения, так и увеличения, соответствует определенный балл (от 0 до 4). Сумма баллов по 14 основным параметрам отражает общее состояние организма. Подобная система позволяет определить тяжесть исходного состояния пациента, прогноз в отношении его выздоровления, а также достоверно оценивать изменения состояния больного в динамике.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

STATUS PREASENS





МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Наличие в истории болезни status localis — отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как именно хирурги встречаются в своей работе с ранами, язвами, опухолями и другими патологическими состояниями с яркими

локальными проявлениями.

а) Осмотр зоны патологических изменений - оценить характер болезненного процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва и т. д.), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) — характер краев, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно изучить антропометрические показатели (длина и окружность конечности и пр.), объем активных движений. Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела, обеих

конечностей и т. д. для сравнения пораженной и интактной зоны.

б) Пальпация - необходимо определить болезненность (в отличие от боли, болезненность — это возникновение болевых ощущений в ответ на




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

STATUS LOCALIS

действия врача — пальпацию или осуществление пассивных движений), местную температуру, характер границы болезненного процесса со здоровыми т к а н я м и , и с с л е д о в а т ь п у л ь с а ц и ю магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объем

пассивных движений. При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягко -эластическая, плотно -эластическая, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям,

характер поверхности (гладкая, бугристая).

в) Перкуссия - определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит),

выявляются специальные симптомы.

г) Аускультация проводится для обнаружения сосудистых шумов в области образования и некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления

дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).





ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он д о л ж е н л о ги ч е с ки в ы т е кат ь и з полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие з а б о л е в а н и я . У с т а н а в л и в а е м ы й непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочн ос ть и объ ем предпринимаемых диагностических и

лечебных приемов.

Кроме предварительного, существует еще клинический и дифференциальный диагноз. Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования б о ль н о го , а та к же ре зу ль т ато в п р о в е д е н н о г о д о п о л н и т е л ь н о г о обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно, выделяют основное заболевание, с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е в а н и я , осложнения. Дифференциальный диагноз — это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки

клинического диагноза.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ


ДИАГНОЗ





АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — этот вид истории б о л е з н и с о д е р ж и т к р о м е о с н о в н ы х р а з д е л о в дополнительные, где студент излагает свои мысли по поводу постановки диагноза. Например, с о г л а с у е т в ы я в л е н н ы е с и м п т о м ы и с и н д р о м ы с л и т е р а т у р н ы м и д а н н ы м и .




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ


МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ



О с н о в н ы е р а з д е л ы академической истории болезни следующие: Паспортная часть, Жалобы: основные, опрос по системам и органам, Ис тория заболевания (anamnesis morbi ), И с т о р и я ж и з н и (anamnesis vitae),

Объективное исследование больного (status presents objectives), Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis), Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее, осложнения. Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов, Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее, осложнения. Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз, Этиология и патогенез, Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые), Лечение и его обоснование, Прогноз, Профилактика (возникновения и рецидивов болезни), Эпикриз, Литература (использованная для написания истории болезни)





ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования (вид, объем и п о р я д о к п р и м е н е н и я д о п о л н и т е л ь н ы х м е т о д о в исследования) составляется после п о с т ан о вк и пр е д ва ри т е ль н о го




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ



ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ


МЕТОДЫ


диагноза. Его цель — максимально точно поставить клинический

диагноз.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ При обследовании хирургического больного следует определиться в решении трех основных проблем: 1. срочность обследования, 2. рациональный объем обследования, 3. последовательность применения диагностических методов . В зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного обследование может проводиться в срочном и плановом порядке. СРОЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т. д. В этих случаях дополнительные методы необходимы для уточнения тактики в плане оказания срочных лечебных мероприятий. Потребность в применении методов обследования может возникнуть в любое время суток, поэтому ряд основных вспомогательных служб в хирургическом стационаре работает круглосуточно (лаборатория, рентгеновский кабинет, эндоскопический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики). В связи с лимитом времени, отведенного на диагностику, в таких случаях выполняются лишь основные дополнительные методы, без данных которых

невозможно решить вопросы лечебной тактики.

ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ в принципе не ограничено во времени. Здесь могут быть применены все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, выяснить особенности локализации, стадии или формы патологического процесса. При этом возможно выполнение сложных исследований в

других лечебных учреждениях.





РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Исторически было сложено так, ч т о о б ъ е м о б с л е д о в а н и я больному, врач должен был решать индивидуально в каждом

конкретном случае.

Существовали определенные схемы обследования, а именно - при внезапно возникших болях в животе необходимо взять у больного клинический анализ крови, общий анализ мочи, п р о в е с т и у л ь т р а з в у к о в о е исследование брюшной полости, обзорную рентгенограмму живота, фиброгастроскопию; при травме конечности следует сделать клинический анализ крови, общий анализ мочи и рентгеновский

снимок поврежденной конечности.

Однако даже такие простые схемы в конкретных ситуациях

могут видоизменяться.

В связи с этим, в настоящее время, методы обследования основаны на государственных стандартах в зависимости от у р о в н я л е ч е б н о -

профилактического учреждения.

П О С Л Е Д О В А Т Е Л Ь Н О С Т Ь П Р И М Е Н Е Н И Я ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ Применяя различные специальные методы, врач должен четко соблюдать принцип: от простого — к сложному, от не инвазивных методов — к инвазивным. Инвазивными называются те м ето ды ис с ледо ван ия , при выполнении которых происходит нарушение целостности покровных т к а н е й и с о о т в е т с т в е н н о появляется возможность развития т а к и х о с л о ж н е н и й , к а к кровотечен ие, х ирургичес кая и н ф е к ц и я , п о в р е ж д е н и е внутренних органов. К инвазивным методам исследования относятся а н г и о г р а ф и я , б и о п с и я , д и а г н о с т и ч е с к и е п у н к ц и и , лапароскопия, торакоскопия и др. И х п р и м е н е н и е я в л я е т с я н е о б х о д и м ы м п р и м н о г и х заболеваниях, но назначать их нужно только тогда, как не инвазивные методы исчерпали свои возможности и не дали точного результата.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ

В н ас тоя щее в рем я к о л и ч е с т в о дополнительных методов исследования огромно. О с о б е н н о с т и и х применения, технические а с п е к т ы р а б о т ы с аппаратурой настолько сложны, что требуют о с о б о й п о д г о т о в к и медперсонала. Ниже мы очень кратко остановимся н а в о з м о ж н о с т я х о с н о в н ы х диагностических методов п р и о б с л е д о в а н и и

хирургических пациентов.

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е МЕТОДЫ

Р Е Н Т Г Е Н О В С К И Е МЕТОДЫ

У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е

ИССЛЕДОВАНИЕ

Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И Е ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Р А Д И О И З О Т О П Н О Е ИССЛЕДОВАНИЕ

И С С Л Е Д О В А Н И Е Я Д Е Р Н О Г О М А Г Н И Т Н О Г О РЕЗОНАНСА (ЯМР)




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ





ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ - наиболее просты и легки для пациента и в то же время позволяют получить дополнительную информацию о течении патологического процесса. В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и пр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться разные методы исследования. Основными из них являются: клинические анализы; б иох имичес кие ан ализы ; ц итоло гичес кое исс ледование; гистологическое исследование, бактериологическое исследование, серологические и иммунологические методы. Наиболее распространенными лабораторными методами, применяющимися рутинно, и достаточно информативными при самой разнообразной патологии являются клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. В клинический анализ крови входят следующие показатели: уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов. Количество эритроцитов, гематокрит и уровень гемоглобина имеют огромное значение в диагностике кровотечения, динамическом наблюдении за больным, решении вопроса о срочной операции, необходимости переливания крови и пр. Величина гематокрита свидетельствует также о состоянии водного баланса, что необходимо учитывать у послеоперационных больных, при проведении инфузионной терапии и т. д. Знание количества тромбоцитов важно для оценки состояния свертывающей системы, что необходимо для лечения кровотечения и при подготовке к хирургической операции. Исследование «белой крови» (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) имеет огромное значение при диагностике воспалительных заболеваний. В некоторых случаях именно анализ изменений «белой крови» в динамике оказывает существенное влияние на тактику лечения. Так, если у больного с острым холециститом, например, исследование крови в динамике показывает прогрессирование лейкоцитоза (увеличение количества лейкоцитов) и усиление сдвига формулы влево (увеличение общего числа нейтрофилов, а среди них незрелых форм — палочкоядерных или юных) это свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и является дополнительным аргументом в пользу экстренной операции. Увеличение скорости оседания эритроцитов также свидетельствует о наличии в организме больного очага инфекции, на этот показатель обращают внимание при обследовании пациента перед плановой операцией.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





РЕНТГЕНОВСКИЕ МЕТОДЫ. С помощью рентгеновского метода можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Рентгеновский метод высоко информативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа. Диагностические возможности метода значительно расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму. Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят per os или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия). При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью можно, например, оценить функцию почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография). Существует целая отрасль рентгенологии — ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет огромное значение в сосудистой и общей хирургии. Рентгеновское обследование используется как в плановой, так и в ургентной хирургии. Так, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (выполняется в вертикальном положении) входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Обнаружение при этом просветлений, похожих на перевернутые чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), свидетельствует о наличии у пациента острой кишечной непроходимости, а выявление свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа и диктует необходимость экстренной операции. Одним из видов рентгеновского исследования является компьютерная томография. К о м п ь ю т е р н ы е т о м о г р а ф ы п р е д с т а в л я ю т с о б о й рентгенодиагностические установки, позволяющие получать томографические срезы любой части тела. Они снабжены анализирующими электронно-вычислительными преобразователями, передающими импульсы на экран в виде изображения среза человеческого тела. Компьютерная томография успешно применяется для диагностики опухолей печени, головного мозга, почек, поджелудочной железы и других внутренних органов. Метод обладает высокой разрешающей способностью, позволяет диагностировать новообразования внутренних органов размерами до 0,5 см. В силу своей высокой стоимости и сложности в алгоритме обследования хирургических больных компьютерная томография стоит на одном из последних мест и используется в качестве метода уточняющей диагностики.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - исследование органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. Как и рентгеновское исследование, эхоскопия о т н о с и т с я к м е т о д а м л у ч е в о й д и а г н о с т и к и . О с о б е н н о с т ь ю у л ь т р а з в у к о в ы х в о л н я в л я е т с я способность отражаться от границ сред, отличающихся друг от друга по плотности. Исследование проводится с помощью специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих ультразвуковые волны. С помощью датчика, передвигаемого по поверхности тела, ультразвуковой




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

импульс направляется в определенной плоскости на исследуемый орган. При этом на экране появляется плоскостное черно -белое или цветное изображение среза человеческого тела в виде сливающихся точек и штрихов.. Он широко используется для исследования сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, яичников, предстательной железы, молочных желез, щитовидной железы, для выявления кист и абсцессов в брюшной полости и т. д. Метод высоко информативен при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезней (обнаружение конкрементов), выявлении жидкостных образований или просто наличия жидкости в полости (грудной или брюшной). Под контролем ультразвукового исследования можно производить пункцию образований. Таким образом, можно, например, получить пунктат из опухоли молочной железы для цитологического исследования или опорожнить, а затем и дренировать кисту, абсцесс и пр. Использование допплеровского эффекта в аппаратах последнего поколения позволяет расширить возможности метода в отношении исследования сосудов. Допплерография позволяет выявить практически любые особенности строения и функции кровеносного русла. Распространение в последнее время этой неинвазивной методики привело к значительному уменьшению удельного веса в сосудистой хирургии более опасных ангиографических методов. В связи с простотой, доступностью, безвредностью и высокой информативностью ультразвуковое исследование в алгоритме обследования хирургических больных в последнее время выходит на одно из первых мест.





ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Эндоскопические методы применяются для осмотра внутренней поверхности полых органов, а также наружной п о в е рх н о с т и ор г ан о в и т к а н е й , р а с п о л о ж е н н ы х в п о л о с т я х и к л е т ч а т о ч н ы х п р о с т р а н с т в а х . Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

инструментами для забора материала на цитологическое и гистологическое исследование. В распоряжении врачей имеются эндоскопы двух типов: жесткие — с металлическими оптическими трубками и гибкие — с трубками из стекловолокна. Последние состоят из множества тончайших светопроводящих нитей и в связи с этим получили название фиброскопов. Наименование приборов и процедуры исследования складывается из названия исследуемого органа и слова «скопия» (осмотр). Например, исследование желудка называют гастроскопией, бронхов — бронхоскопией и т. д. Сами приборы соответственно называют гастроскопами, бронхоскопами и т. д. Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят

эндоскопами с металлическими оптическими т р у б к а м и . Б р о н х о с к о п и ю , г а с т р о с к о п и ю , дуоденоскопию и колоноскопию выполняют с помощью фиброскопов. При подозрении на злокачественное новообразование осмотр, как правило, дополняется биопсией (взятием кусочка

ткани) опухоли, получением мазков с поверхности новообразования. Полученный материал направляется на цитологическое и гистологическое исследование, что позволяет повысить точность д и а г н о с т и к и . Э н д о с к о п и ч с к и е м е т о д ы е я в л я ю т с я высокоинформативными, так как многие патологические процессы начинаются именно на слизистых оболочках органов. Кроме того, при эндоскопии можно определить косвенные симптомы и для других патологических процессов. Современная экстренная хирургия без эндоскопии просто немыслима. Метод является основным в диагностике внутреннего кровотечения, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляет косвенные признаки острых воспалительных процессов в брюшной полости. Выполнение же лапароскопии позволяет в диагностически сложных случаях точно определить характер и распространенность патологического процесса.





ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ.

К электрофизиологичес ким методам относят различные диагностич еские с пособы, основанные на регистрации и м пу ль с ов от вн у т рен н их

органов. Это:

1. электрокардиография,

2. фонокардиография

3. фоноангиография,

4. реография,

5. миогастрография,

6. электроэнцефалография

и пр.

Указанные способы имеют большее значение в терапии. У хирургических больных при п л а н о в о м о б с л е д о в а н и и наиболее часто используется р е о г р а ф и я с о с у д о в конечностей. Применение же э л е кт р о к а р д и ог р аф и и и фонографии необходимо для оценки состояния сердечно -сосудистой системы прежде всего в предоперационном

периоде.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





РАДИОИЗОТОПНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ.

В плановом обследовании хирургических больных и с п о л ь з у ю т с я т а к ж е радиоизотопные методы. О н и о с н о в а н ы н а и з б и р а т е л ь н о м поглощении некоторых радиоактивных веществ

определенными тканями.

В ы я с н е н и е п р о с т р а н с т в е н н о г о р а с п р е д е л е н и я радиоактивного изотопа в органе получило название с ц и н т и г р а ф и и , и л и

сканирования.

Р а д и о и з о т о п н о е исс ледован ие широко п р и м е н я ю т п р и обследовании больных с з а б о л е в а н и я м и щитовидной железы . При этом используют р а д и о а к т и вн ы й J 1 31 , который накапливается

железой.

Э т о п о з в о л я е т п р и регистрации импульсов оценить как ее функцию, т а к и о с о б е н н о с т и строения (увеличение или у м е н ь ш е н и е ж е л е з ы , выявление активных и

холодных участков и пр.).




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





И С С Л Е Д О В А Н И Е Я Д Е Р Н О Г О М А Г Н И Т Н О Г О РЕЗОНАНСА (ЯМР) я в л я е т с я п е р с п е к т и в н ы м м е т о д о м и зу ч е н ия органов и структур человеческого тела. Метод основан на р е г и с т р а ц и и э л е к т р о м а г н и т н ы х волн ядер клеток (так называемая, ЯМР-и н т р о с к о п и я ) . Э то позволяет различать изображение мягких т к а н е й , н а п р и м е р изображение серого вещества мозга от белого, опухолевых клеток от здоровых, при этом минимальные размеры выявляемых п а т о л о г и ч е с к и х в к л ю ч е н и й м о г у т с о с т а в л я т ь д о л и

миллиметра.

П р о в е д е н н ы е и с с л е д о в а н и я п о к а з а л и эффективность ЯМР при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканых сарком, заболеваний п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е зы и д ру г их

органов.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО

А л г о р и т м о б с л е д о в а н и я х и р у р г и ч е с к и х б о л ь н ы х особенно важен в экстренных ситуациях. Он включает в себя

следующие этапы:

опрос;




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ


БОЛЕЗНИ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО

объективное исследование;

специальные методы обследования.

При сборе жалоб и анамнеза врач определяет поврежденную систему, а часто уже и несколько патологических состояний, наличие которых

может обусловливать жалобы.

При объективном исследовании он уже целенаправленно проверяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определенных состояний. Соблюдение данного алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная

выше, желательна, но не обязательна.

При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам. Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо

отнесены на более поздние этапы.

Диагноз должен быть результатом анализа всех фактов, добытых путем тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больного при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Однако для диагностики определенных заболеваний информативность перечисленных методов разная, что и определяет

своеобразную последовательность их применения.





СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (обложка)

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой профессор Б.Д. Бабаджанов Преподаватель: Куратор (ФИО студента, курс, группа, факультет)


Больного (ой)

Основной диагноз _______

Начало курации (дата)

Конец курации (дата)

СОДЕРЖАНИЕ: 1. Паспортные данные 2. Жалобы 3. Анамнез болезни 4. Анамнез жизни 5. Данные объективного исследования 6. Местный статус 7. Предварительный диагноз и его обоснование 8. План обследования 9. Предоперационный эпикриз 10. Основной клинический диагноз и его обоснование 11. Дневник 12. Эпикриз 13. Литературная справка 14. Перечень литературы.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного (ой) ____

Пол ______

Возраст ______

Место жительства _______

Профессия и специальность ______

Место работы ______

Дата и время поступления в стационар _______

Кем направлен (доставлен) _______

Переносимость лекарств ________ (фамилия врача)

Группа крови _____ Резус-фактор_______ (фамилия врача)

Клинический диагноз

Основной _______

Сопутствующие заболевания ________

Осложнения _________

Исход _________

Название операции _______ (дата)

Обезболивание __________

Последние два пункта заполняются если больному выполнена

операция.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





ЖАЛОБЫ

(основные)

Необходимо спросить у больного, что заставило его обратиться к врачу

(или на что он жалуется). При наличии болей следует по возможности

установить:

- их точную локализацию и иррадиацию;

- время появления;

- стойкость, интенсивность и характер;

- повторяемость и периодичность;

- связь болей с физической нагрузкой, травмой, физиологическими

отправлениями;

- сочетание болей с головокружением, потерей сознания;

- колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и

появлением болей;

- сочетание болей с рвотой;

При наличии рвоты следует установить:

- характер рвотных масс (желчь, содержимое желудка, кровь);

- частота рвоты;

- приносит рвота облегчение или нет;

- связь рвоты с приемом пищи, повышением температуры, физической

нагрузкой, повышением артериального давления и др.

ЖАЛОБЫ

(второстепенные).




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начало и дальнейшее развитие заболевания.

Какие исследования проводились и их результаты.

Лечение до поступления в клинику (где, когда и какое лечение получал,

эффективность).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные болезни.

Семейный анамнез.

Бытовой анамнез.

Профессиональный анамнез.

Перенесенные операции и травмы.

Вредные привычки (употребление алкоголя, никотина, наркотических

средств и др.).

Влияние внешней среды.

У женщин – менструальный цикл, беременность, роды, аборты.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наружный осмотр: телосложение, рост, масса, положение больного,

выражение лица, походка, окраска кожи, ее эластичность, отеки,

потливость, пигментные пятна, опухоли кожи, рубцы, состояние

подкожной клетчатки, окраска видимых слизистых, лимфатические узлы

(доступные для пальпации).

Система дыхания (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия, форма

грудной клетки, количество и тип дыхания, голосовое дрожание, границы

легких, экскурсия легких и т.д.).

Сердечно-сосудистая система (осмотр, пальпация, аускультация,

перкуссия, описание области сердца, сердечно-верхушечный толчок,

границы сердца, тоны сердца, пульс, его ритм, частота, наполнение,

артериальное давление, пробы Штанге и Сабразе).

Пищеварительная система (осмотр, пальпация, перкуссия,

аускультация, полость рта, зубы, язык, акт глотания, форма живота,

участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие

болезненности и симптомов раздражения брюшины, данные пальпации

белой линии, пупочного, пахового и бедренных колец, границы печени и

селезенки, стул и его особенности).

Мочеполовая система (осмотр, пальпация почек, симптом

Пастернацкого, акт мочеиспускания и его особенности, суточный диурез,

цвет мочи).

Костномышечная система и ее состояние (осмотр, пальпация,

конфигурация суставов, активные и пассивные движения).

Неврологический статус (сознание, степень контакта, ориентировка в

окружающей обстановке, зрачковый рефлекс, симптом Кернига).




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





МЕСТНЫЙ СТАТУС.

(Данные исследования органа или области тела, где расположен

патологический процесс – status localis).

Осмотр.

Активные движения.

Пассивные движения.

Перкуссия.

Пальпация.

Аускультация.

Симптомы наличия патологии (Щеткина-Блюмберга, Пастернацкого и

др.).

Специальные методы исследования.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

– устанавливается на основании жалоб, анамнеза заболевания и

объективных данных.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План проведения исследований для подтверждения или установления

диагноза: лабораторные, рентгенологические, инструментальные и др.

исследования (бактериологическое исследование, биопсия, пункция,

лапароскопия и т .д . ) . Лабораторные, рентгенологические,

инструментальные и аппаратные исследования (анализы крови, мочи,

кала, желудочного сока, мокроты, исследование ферментов, белка крови,

электролиты и др. Данные рентгенологических, эндоскопических,

у льтразву ковых исс ледований, компь ютерн ой томографии,

температурная кривая, пульс, дыхание) и др.




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ





ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Обоснование абсолютных и относительных показаний для хирургического вмешательства с указанием анестезиологического и оперативного риска. Здесь указывается информированность больного об операции и последствиях, а также согласие больного на операцию. Наряду с предоперационным эпикризом каждые 10 суток пребывания больного в стационаре оформляется этапный эпикриз, где указывается динамика состояния больного и в случае отсутствия эффекта от проводимого лечения применяются меры по коррекции диагностики и лечению (осмотр заведующего отделением, профессора клиники, консилиумы, консультации узких специалистов, разбор на планерках и др.). Проведенное лечение (консервативное, оперативное – протокол операции с указанием оперирующей бригады и макроскопического описания удаленного органа или его части).

Предоперационная подготовка, послеоперационное введение.

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

– на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных и

инструментальных исследований.

ДНЕВНИК

– общее состояние больного, жалобы, объективные данные: пульс, артериальное давление, температура, частота и тип дыхания, местный

статус, мочеиспускание, стул, газы и др.

ЭПИКРИЗ

– краткое описание проведенного лечения в стационаре по поводу установленного заболевания с указанием выполненной операции и консервативной терапии. Результаты гистологического и других исследований. Состояние больного перед выпиской. Рекомендации по поводу дальнейшего лечения (реабилитации). Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз (подробное описание проведенного лечения с указанием развития осложнений, приведших к трагическому

исходу. В завершении указывается развернутый (полный) диагноз.

ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА

этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение основного

заболевания (по данным литературы).

ПЕРЕЧЕНЬ ЛИТЕРАТУРЫ

(автор, название, страницы).




ЖАЛОБЫ

ANAMNESIS MORBI

ANAMNESIS VITAE

STATUS PREASENS

STATUS LOCALIS


ДИАГНОЗ




МЕТОДЫ


ОСНОВНЫЕ


МЕТОДЫ

АЛГОРИТМ



БОЛЬНОГО


БОЛЕЗНИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО...

Documents