Подготовка и обследование пациентов перед хирургическим и

эндоваскулярным лечением атеросклеротических поражений

сонных артерий.Контрольные обследования.Показания к оперативному и эндоваскулярному лечению.

Томск 17 декабря 2010 года

Методы обследования

• Клинический анализ крови и мочи• Биохимическое исследование крови

(ферментный спектр, мочевина, креатинин, коагулограмма, липидограмму и др.)

• ЭКГ• Эхокардиография• Фиброгастродуоденоскопия• Консультация ангиохирурга, невролога,

кардиолога (терапевта), при необходимости других специалистов

Цветное дуплексное сканирование

• Позволяет оценить степень стеноза, диаметр и площадь поперечного сечения артерии в наиболее суженном участке, измерить линейную скорость кровотока в наиболее стенозированном сегменте

• При цветовом доплеровском картировании позволяет выявлять «нестабильные» поражения каротидной зоны

Типы атеросклеротических бляшек на основе их эхогенности и однородности

• I тип – однородная эхонегативная («мягкая» гомогенная бляшка)

• II тип – преимущественно эхогенная с содержанием гипоэхогенных зон > 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка)

• III тип - преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон > 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка)

• IY тип – однородная эхопозитивная («плотная гомогенная бляшка)

• Y тип – неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза, формирующего акустическую тень

Сопоставление линейных скоростей кровотока в ВСА со степенью стеноза в

соответствии с критериями NASCETСтепень стеноза ВСА

V max в месте стеноза, м/с

V min в месте стеноза, м/с

0-50% < 1,5 < 1,5

50-59% 1,5-2,0 0,5-0,7

60-69% 2,0-2,5 0,7-0,9

70-79% 2,5-3,3 0,9-1,3

80-89% 3,3-4,0 1,3-1,8

90-99% > 4 > 1,8

100% 0 0

Ультразвуковое исследование

• Транскраниальная доплерография – проводится по стандартной методике с использованием импульсных датчиков 2 МГц.

• Оценивается направление и характер кровотока по интракраниальным отделам головного мозга, замкнутость Вилизиева круга, наличие спонтанных или спровоцированных эмболов. Имеется возможность изучения функционального состояния гемодинамики в бассейнах сонных и позвоночных артерий при помощи функциональных проб с гипервентиляцией, а также компресионных проб (с пережатием сонных артерий).

Магнитно-резонасная томография

• Метод МРТ ангиографии. В настоящее время представлен 3 основными разновидностями: двух – и трехмерное методы «времени полета» («time of flight») и трехмерное исследование с контрастным усилением (Magnevist).

• «Время полета» - неинвазивный метод, отражающий разность сигнала от движущегося объекта. Усиление позволяет преодолеть недостатки «времяпролетных» методов.

• Метод позволяет исследовать большой объем тела и оценить брахиоцефальные артерии от дуги аорты до виллизиева круга

• Возможно использование режима Flash 3D (трехмерные последовательности на основе быстрого градиентного эхо).

КТ - ангиография При выявлении гемодинамически

значимых стенозов каротидных артерий проводится МСКТА с болюсным внутривенным контрастированием, что позволяет уточнить степень стеноза и анатомические варианты магистральных артерий шеи и головного мозга на всех уровнях, выявить осложненные атеросклеротические бляшки и провести объективный денситометрический анализ их морфоструктуры, диагностировать экстравазальную компрессию, диффузные и очаговые поражения головного мозга, определить наличие венозной дисфункции и сопутствующей патологии органов шеи и средостения.

Рентгенконтрастная ангиография

Является «золотым стандартом» визуализации, обладает наибольшей точностью в установлении степени стенозов, что дает возможность выбрать оптимальную тактику хирургического лечения

Проведение ангиографического исследования при поражении брахиоцефальных артерий отличается следующими особенностями:

• Брахиоцефальные артерии являются гемодинамической системой, в которой между отдельными сосудами существуют многочисленные связи, выявить которые можно лишь при контрастировании всей системы

• Поражения брахиоцефальных артерий часто бывают множественными

• Патологический процесс при атеросклерозе в значительной части случаев захватывает устья артерий, поэтому ангиограмма в обязательном порядке должна давать информацию о состоянии этой области

Общие противопоказния к хирургической реваскуляризации головного мозга

Тяжелые неврологические расстройства, делающие реваскуляризацю неэффективной либо потенциально опасной:

• Предшествующее внутричерепное кровоизлияние или большой инсульт менее чем за 4 недели до вмешательства

• Предшествующий инвалидизирующий инсульт (инсульты), атрофия головного мозга и деменция

• Наличие внутричерепной опухоли, аневризмы или артериовенозной мальформации

Показания к стентированию ВСА• Пациенты со стенозом ВСА более 60% (NASCET) с

симптомами мозговой ишемии, амавроза или малого инсульта

• Асимптомные пациенты со стенозом более 80% и дополнительными факторами сосудистого риска: значительный контрлатеральный стеноз или окклюзия, недостаточность вилизиева круга, быстрое прогрессирование стеноза, наличие значимых сопутствующих заболеваний, необходимость коррекции сужений перед большими операциями (АКШ)

• Невозможность проведения открытой операции: высокая бифуркация сонной артерии на уровне С3-С2 позвонков, локализация бляшки в проксимальной части ОСА или дистальной части ВСА, тандемные стенозы

Показания к стентированию ВСА

• Рестенозы после каротидной эндартерэктомии

• Каротидный стеноз в результате радиоционного поражения

• Воспалительные или опухолевые заболевания шеи

• Поражение контрлатерального возвратного нерва

Противопоказания к стентированию ВСА

• Выраженная кальцинированная бляшка, превышающая 2/3 окружности артерии вследствие риска разрыва при дилатации

• Гемодинамически значимый кинкинг • Окклюзия внутренней сонной артерии*• Протрузия тромботического материала,

нестабильные и эхонегативные бляшки с GSM менее 25 – относительное противопоказание, процедура стентирования может выполняться при новых системах защиты (реверсионный кровоток)

• Аллергия на рентгенконтрастные (йодсодержащие вещества)

Противопоказания к КЭЭ

• Асимптомные пациенты со стенозом более 80% и дополнительными факторами сосудистого риска: значительный контрлатеральный стеноз или окклюзия, недостаточность вилизиева круга, быстрое прогрессирование стеноза, наличие значимых сопутствующих заболеваний, необходимость коррекции сужений перед большими операциями (АКШ).

• Невозможность проведения открытой операции: высокая бифуркация сонной артерии на уровне С3-С2 позвонков, локализация бляшки в проксимальной части ОСА или дистальной части ВСА, тандемные стенозы

Противопоказания к КЭЭ

• Рестенозы после каротидной эндартерэктомии

• Каротидный стеноз в результате радиоционного поражения

• Воспалительные или опухолевые заболевания шеи

• Поражение контрлатерального возвратного нерва

Guidelines for the Primary Prevention of Stroke

• Отбор асимптоматичных пациентов для каротидной реваскуляризации должен основываться на оценку сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни, а также других индивидуальных факторов, и должны включать в себя тщательное обсуждение рисков и выгод, связанных с процедурой и пониманием предпочтения пациента (класс I, уровень доказательности С).

• Использование аспирина в сочетании с КЭЭ рекомендуется если нет противопоказаний, поскольку аспирин был использован во всех цитируемых клинических испытаниях как антитромбоцитарный препарат (класс I, уровень доказательности С).

• Профилактическая КЭЭ выполненная с уровнем <3% смертности может быть полезна у тщательно отобранных пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (минимум 60% по данным ангиографии, 70% по УЗИ допплер) (класс IIa, уровень доказательности А ). Следует отметить, что успех операции теперь может быть ниже, чем ожидалось на основе результатов рандомизированных исследований, и цитируемый 3% порог для осложнений может быть высоким из-за достижений в медикаментозной терапии.

Stroke 2010, published on-line 06.12.2010

Guidelines for the Primary Prevention of Stroke

• Профилактическое стентирование сонной артерии может быть выполнено у тщательно отобранных пациентов с асимптотическим стенозом сонных артерий (> 60% по данным ангиографии, и > 70% при допплерографии, или 80% по данным СТА или MRA если стеноз по УЗИ составлял от 50% до 69%). Преимущество реваскуляризации над текущей медицинской терапией не установлено (Класс IIb, уровень доказательности B).

• Полезность каротидного стентирования в качестве альтернативы КЭЭ у бессимптомных пациентов с высоким риском для хирургического вмешательства является неопределенным (класс IIb, уровень доказательности С).

• Скрининг населения для поиска бессимптомного стеноза сонных артерий не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B).

Stroke 2010, published on-line 06.12.2010

Подготовка больного

• Пациентам назначается как минимум за двое суток до операции назначали аспирин (по 125-325 мг 1 раз в день) и клопидогрель 75 мг 1 раз в день. Во время операции больным вводится гепарин (в среднем 70-100 ЕД/кг гепарина) под контролем АСТ. В течение 3-6 месяцев пациенты продолжают принимать клопидогрель 75 мг в сутки. Аспирин (125-325 мг в сутки) назначается пожизненно при отсутствии противопоказаний.

• Возможно назначение низмолекулярных гепаринов п/к в течение 3 - 5 дней