НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин
DESCRIPTION
НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин Клинические исследованияTRANSCRIPT
![Page 1: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/1.jpg)
НОРАДРЕНАЛИН vs ДопаминКлинические исследования
![Page 2: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/2.jpg)
Оглавление
Название Слайд
1 Норэпинефрин или допамин для лечения гипердинамического септического шока? 3-8
1 Сравнение допамина и норэпинефрина при лечении шока 9-16
Допамин vs Норадреналин в лечении септического шока: мета анализ 17-21
Сравнение влияния комбинации норадреналин+добутамин с адреналином на гемодинамику, метаболизм лактата и функции органов при кардиогенном шоке, резистентном к допамину
22-29
4 Использование при черепно-мозговой травме у детей 30-32
5 Прямое сравнение норадреналина и допамина у пациентов с черепно-мозговой травмой 33-38
6 Обзор руководств 39-42
![Page 3: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/3.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
«Норэпинефрин или допамин для лечения гипердинамического
септического шока?*»
Claude Martin., F.C.C.P.; Laurent Papazian, M.D.; Perrin G., et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;103:1826-1831
![Page 4: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/4.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
Цель исследования:Сравнение способности допамина и норэпинефрина вызывать обратное развитие гемодинамических и метаболических нарушений при гипердинамическом септическом шоке
![Page 5: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/5.jpg)
o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов
o Без введения вазопрессоров
Критерии включения
СИ > 4 л/мин/м2
Лактат крови > 2.5 ммоль/л
Диурез < 30 мл/час
Среднее АД < 90 мм рт.ст.
ИОПСС < 1000 дин.сек/смм
![Page 6: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/6.jpg)
Слепой этап исследования
ДопаминМах 25 мкг/кг/мин
НорадреналинМах 5мкг/кг/мин
Слепой этап исследования
Норадреналин
Допамин
Целевые значения гемодинамики не достигнуты
![Page 7: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/7.jpg)
N=32
ДопаминN=16
НорадреналинN=16
ответили на лечение n=5
(10-25 мкг/кг/мин)
не ответили на лечение n=11
(25 мкг/кг/мин)
31% 69%
ответили на лечение n=15
(1,5±1,2мкг/кг/мин)
Умер n=1
НА+ДП+АДР
93% 7%
Ответили на лечение n=10ДП 25 мкг/кг/минНА1,7±1,8 мкг/кг/мин)
Умер n=1ДП+НА+АДР
Условные обозначения:ДП – допаминНА - Норадреналин
![Page 8: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/8.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
Норадреналин более эффективен, чем допамин при лечении гипердинамического септического шока
Норадреналин может с успехом использоваться в случае неэффективности допамина
![Page 9: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/9.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
«Сравнение допамина и норэпинефрина при лечении
шока*»
Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89
![Page 10: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/10.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
Цель исследования:Сравнение показателей 28-дневной летальности и летальности через 6-12 месяцев при использовании допамина и НОРАДРЕНАЛИНА в лечении шока
![Page 11: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/11.jpg)
Характеристики исследования
Мультицентровое, рандомизированное, слепое исследование
8 центров (Бельгия, Австрия, Испания)
2003-2007 г.г.
1679
пациентов
858 Допамин
821 Норадреналин
Daniel De Backer, M.D., et al, Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock; N Engl J Med 2010;362:779-89
![Page 12: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/12.jpg)
o Инфузия не менее 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов
o Без введения вазопрессоров
Критерии включения
ЦВД > 12 мм рт. ст.
ДЗЛА > 14 мм рт.ст.
Диурез < 0.5 мл/кг/час
Среднее АД < 70 мм рт.ст.
Систолическое АД < 100 мм рт.ст.
![Page 13: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/13.jpg)
Протокол лечения
Допамин
2-20 мкг/кг/минНорадреналин
0.02-0.19 мкг/кг/мин
Слепой этап исследовани
я
Открытый этап
исследования
Норадреналин
Норадреналин
+
+
Целевое АД не достигнуто
![Page 14: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/14.jpg)
Норадреналин vs Допамин
Норадреналин снижает риск летального исхода при кардиогенном шоке, в
сравнении с Допамином.
Относительный риск летального исхода (28-дневный срок) в подгруппах пациентов с различным типом шока (95% ДИ)
![Page 15: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/15.jpg)
Норадреналин vs Допамин
Норадреналин в 2 раза снижает риск развития аритмий
Частота развития аритмий при использовании допамина и норадреналина у пациентов с шоком
*
* - разница между группами р<0.001
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция желудочков
Желудочковая тахикардия
![Page 16: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/16.jpg)
Норадреналин vs допамин в лечении шока
«… исследование ставит серьезный вопрос о безопасности терапии допамином, связанной с большей частотой аритмий и увеличением смертности в подгруппе пациентов с кардиогенным шоком…»
![Page 17: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/17.jpg)
«ДОПАМИН VS НОРАДРЕНАЛИН В ЛЕЧЕНИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА: МЕТААНАЛИЗ*»
Мета-анализ выполнен Djillali Annane для Surviving Sepsis Campaign*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598
![Page 18: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/18.jpg)
Характеристики мета-анализа
6• De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779–789; • Marik PE. JAMA 1994; 272:1354–1357; • Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med 2007; 11:186–191;
Рандомизированных исследований*
2768 Пациентов с сепсисом
• Martin C. Chest 1993; 103:1826–1831; • Patel GP. Shock 2010; 33:375–380; • Ruokonen E. Crit Care Med 1993; 21:1296–1303
5 Обсервационных исследований
![Page 19: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/19.jpg)
Выживаемость больных с сепсисом в течение 28 дней*
Норадреналин на 9% снижает смертность у больных с сепсисом, при сравнении с допамином
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598
![Page 20: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/20.jpg)
Риск развития аритмий у больных с сепсисом*
Норадреналин снижает риск развития аритмий на 65-53% при сравнении с допамином
*Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 598
![Page 21: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/21.jpg)
Заключение
«… при лечении септического шока назначение допамина сопровождается большей летальностью и увеличением частоты аритмий по сравнению с НОРАДРЕНАЛИНОМ»
![Page 22: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/22.jpg)
«СРАВНЕНИЕ ВЛИЯНИЯ КОМБИНАЦИИ НОРАДРЕНАЛИН+ДОБУТАМИН С АДРЕНАЛИНОМ НА ГЕМОДИНАМИКУ, МЕТАБОЛИЗМ ЛАКТАТА И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ, РЕЗИСТЕНТНОМ К ДОПАМИНУ*»
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 23: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/23.jpg)
Методы
<90 мм рт. ст.
<60 мм рт. ст.Систолическое
Среднее АДДиурез <0.5 мл/кг/часЛактат >2 ммоль/л
30 пациентов с кардиогенным шоком
• Нестабильная гемодинамика
Добутамин 6-10 мкг/кг/мин
• Нестабильная гемодинамика
Допамин 20 мкг/кг/мин
• Нестабильная гемодинамика
Включение в исследование
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 24: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/24.jpg)
Характеристики исследования
Открытое, проспективное, рандомизированное, исследование
30 пациенто
в
15 Адреналин
15 Норадреналин + Добутамин
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 25: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/25.jpg)
Результаты
Улучшает перфузию слизистой желудка
Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)
Увеличивает САД (6911 vs 55 мм рт. ст.)
Уменьшает тахикардию (9515 vs 125 уд/мин)
Увеличивает диурез (13030 vs 17 мл/час)
Снижает уровень лактата (2,10,7 vs 4.0 ммоль/л)
Снижает уровень креатинина (13032 vs 240 ммоль/л)
При кардиогенном шоке, толерантном к допамину, НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
![Page 26: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/26.jpg)
Результаты
Увеличивает СИ (2,8 0,4 vs 1/6л/мин/м2)
Увеличивает САД (6911 vs 55 мм
рт. ст.)
Уменьшает тахикардию (9515 vs 125
уд/мин)
При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 27: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/27.jpg)
Результаты
При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Восстанавливает диурез (13030 vs 17
мл/час)
Снижает уровень креатинина (13032 vs 240 ммоль/л)
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 28: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/28.jpg)
Результаты
При кардиогенном шоке, толерантном к допамину,
НОРАДРЕНАЛИН + добутамин:
Улучшает перфузию слизистой желудка
Снижает уровень лактата (2,10,7 vs 4.0 ммоль/л)
Улучшает висцеральную перфузию
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
![Page 29: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/29.jpg)
1. При неэффективности максимальных доз допамина, НОРАДРЕНАЛИН позволяет достичь нужных результатов
2. Вазопрессорная поддержка НОРАДРЕНАЛИНОМ дает возможность одновременно использовать инотропную поддержку (добутамин)
3. Применение НОРАДРЕНАЛИНА-добутамина, более надежный и безопасный метод, чем применение адреналина
* Levy, Bruno et al; Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot studyCritical Care Medicine: March 2011 - Volume 39 - Issue 3 – pp 450-455
выводы
При кардиогенном шоке:
![Page 30: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/30.jpg)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАЗОПРЕССОРОВ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30
![Page 31: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/31.jpg)
82ребенка
Ретроспективное, когортное исследование
+Костные повреждения 80%
СЧМТ
Абдоминальные повреждения 39%Повреждения грудной клетки 59%
ФенидэфринНорадреналин
ДопаминАдреналин
Вазопрессин
Получали:
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30
![Page 32: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/32.jpg)
Выводы:
* Di Gennaro JL et al Use and effect of vasopressors after pediatric traumatic brain injury; Dev Neurosci. 2010;32(5-6):420-30
«… введение НОРАДРЕНАЛИНА, клинически значимо, связано: • с более высоким церебральным
перфузионным давлением • более низким внутричерепным
давлением
при сравнении с другими вазопрессорами»
![Page 33: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/33.jpg)
ПРЯМОЕ СРАВНЕНИЕ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫХ ЭФФЕКТОВ НОРАДРЕНАЛИНА И ДОПАМИНА У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054
![Page 34: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/34.jpg)
Цель исследования:Прямое сравнение цереброваскулярных эффектов Норадреналина и допамина при лечении пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой
![Page 35: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/35.jpg)
Проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование
пациентов
с тяжелой ЧМТ10
*Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054
• Возраст > 16 лет• Шкала комы Глазго <8 баллов• Седация – пропофол и фентанил• ИВЛ• Церебральное перфузионное давление 65 м
рт.ст.
![Page 36: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/36.jpg)
Проспективное, рандомизированное, перекрестное исследование
• ЦПП – церебральное первузионное давление• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med
2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054
•ЦПД* – 65 мм рт. ст
.Допамин или
Норадреналин
•ЦПД – 75 мм рт. ст
Увеличение скорости введения •ЦПД – 85 мм рт. ст
Снижение скорости введения
•ЦПД – 65 мм рт. ст
Смена препарата •Повторение
схемы
ЦПД – 75 мм рт. ст
![Page 37: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/37.jpg)
• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054
Увеличение ЦПД всегда сопровождается
увеличением кровотока в центральной мозговой
артерии
Увеличение ЦПД не коррелирует с кровотоком в
центральной мозговой артерии
![Page 38: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/38.jpg)
Заключение
• Luzius A. Steiner, MD, PhD et al; Direct comparison of cerebrovascular effects of norepinephrine and dopamine in head-injured patients; Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4, p 1049-1054
«… НОРАДРЕНАЛИН, более предсказуемый и эффективный препарат для увеличения церебрального перфузионного давления у больных с ЧМТ, чем допамин»
![Page 39: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/39.jpg)
ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ РУКОВОДСТВ И РЕКОМЕНДАЦИЙ
![Page 40: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/40.jpg)
Crit Care Med 2013; 41:580-637
…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора «первого выбора» при септическом шоке…
2012
![Page 41: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/41.jpg)
…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке, когда инотропная терапия и волемическая нагрузка не восстанавливают АД сист. > 90 мм рт. ст.….
J Am Coll Cardiol 2008;51:210-247, European Heart Journal 2012;33:1787-1847
![Page 42: НОРАДРЕНАЛИН vs Допамин](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070320/55892eb0d8b42a27388b46ed/html5/thumbnails/42.jpg)
…НОРАДРЕНАЛИН рекомендован в качестве вазопрессора выбора для достижения адекватного церебрального перфузионного давления при черепно-мозговой травме