Број 10 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 763

Mirković D, Karamarković A. Vojnosanit Pregl 2005; 62(10): 763−767.

UDC: 616.37–006.52–089K A Z U I S T I K A

Solidni pseudopapilarni tumori pankreasa

Darko Mirković*, Aleksandar Karamarković†

Vojnomedicinska akademija, *Klinika za opštu i vaskularnu hirurgiju, Beograd; Kliničkicentar Srbije, †Urgentni centar, Beograd

Uvod. Solidni pseudopapilarni tumor pankreasa (SPT) je vrlo redak entitet. Prikazali smokliničkopatološke karakteristike ovog tumora i pregled podataka iz literature. Prikaz bole-snika. Analizovano je lečenje dve bolesnice sa ovim tumorom starih 21 i 37 godina. Kodjedne je tumor bio bez infiltracije okolnih organa, dok je kod druge bio tumor sa višim ste-penom malignog potencijala i invazijom krvnih sudova. Kod obe bolesnice učinjena jesplenohemipankreatektomija. Opisane su mikroskopske karakteristike oba tipa tumora. Upostoperativnom praćenju nakon 4, odsnosno 6 godina nije bilo znakova recidiva. Zaklju-čak. SPT je redak tumor pankreasa koji se najčešće dijagnostikuje kod mladih žena. Nakonhirurške intervencije prognoza tumora je dobra. I pored savremenih dijagnostičkih proce-dura, histološki pregled je odlučujući u postavljanju dijagnoze.

K lj u č n e r e č i : pankreas, neoplazme; tumorski markeri, biohemijski;imunohistohemija; hirurgija digestivnog sistema, procedure.

Uvod

Solidni pseudopapilarni tumori (SPT) pankreasa suretke neoplazme od kojih najčešće obolevaju mlade žene.Uprkos agresivnom lokalnom rastu, prognoza je relativnopovoljna, a lokalni recidiv i pojava metastaza su retkoopisani. Biološko ponašanje ovih tumora ukazuje na po-voljnu prognozu (1). SPT pankreasa je prvi put opisaoFrantz 1959. godine i nazvao ga je papilarnim tumorompankreasa koji može biti benigni, ali može biti i „patogenikancer“ (2). Hamoudi i sar. su 1970. godine izvestili oasimptomatskom tumoru glave pankreasa kod dvanaesto-godišnje devojčice, predložili su duktalno poreklo tumora(3) i nazvali ga papilarnom epitelnom neoplazmom pan-kreasa. Postoji i pretpostavka da SPT vodi poreklo od plu-ripotentnih embrionskih stem-ćelija. Do danas je u anglo-saksonskoj literaturi objavljeno preko 400 slučajeva (4–8). Ovaj tip tumora je najčešće verifikovan kao solidni pse-udopapilarni tumor, papilarni i cistični tumor, papilarne isolidne epitelne neoplazme, solidno-cistični tumor, pseu-dopapilarno-papilarni tumor. Cilj rada bio je prikaz klini-čko-patoloških karakteristika SPT pankreasa kod dve bo-lesnice i pregled podataka iz literare.

Prikaz bolesnika

Obe bolesnice, jedna starosti 21 godinu (A) a druga37 godina (B), hospitalizovane su zbog povremenih bolo-

va u trbuhu i mučnine, sa palpabilnim tumorom u gornjemdelu abdomena. Sprovedene rutinske laboratorijske anali-ze, biohemijske analize krvi, kao i tumorski markeri(CEA, CA 19-9) bili su u granicama referentnih vrednosti.Kod bolesnice A ultrazvuk je ukazao na dobro ograničenutumorsku masu anterolateralno u repu pankreasa, a kom-pjuterizovana tomografija (KT) abdomena na inkapsulisa-nu hipodenznu masu promera 7,9 × 7,6 × 8,2 cm na telupankreasa, koja se umereno prebojavala kontrastom i saznacima nekroze. Kod bolesnice B ultrazvukom je opisananehomogena hipoehogena tumorska promena u telu pan-kreasa 4,5 × 6,5 cm. Kontrastna KT abdomena pokazao jeprisustvo hiperdenzne, delom solidne, a delom cističnetumorske promene u telu pankreasa, istog promera, bez in-filtracije okolnih organa, sa dislokacijom želuca. Ezofa-gogastroduodenoskopija ukazala je na prisutnu ekstralu-mensku kompresiju zadnjeg zida želuca. Na osnovu ovoganalaza postavljena je preoperativna dijagnoza cistadenomapankreasa.

Kod bolesnice A je intraoperativno nađena inkapsuli-sana masa koja je zahvatala rep pankreasa, prožimala hilusslezine i prirasla za deo velikog omentuma prema lijenalnojfleksuri kolona. Makroskopski nije bilo vidljivih metastazau organima abdomena, ni znakova lokalne invazije. Patohi-stološki pregled ex tempore isečaka žlezda sa gornjeg rubapankreasa ukazivao je na benigne promene. Učinjena je di-stalna pankreatektomija sa splenektomijom i resekcija delavelikog omentuma. Na preseku je tumor bio delom kompa-

Страна 764 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 10

ktan, a delom cističke građe. U solidnom delu tumorsko tki-vo je bilo sivkaste boje, prošarano sitnim žućkastim područ-jima nekroze i crvenkastim područjima krvarenja. Mikroskop-ski nalaz je pokazao da je osnovna histološka građa bila dvo-jaka: solidna i papilarna. U solidnim područjima viđene su ipseudorozete (pseudopapilarna građa) kod kojih su tumorskećelije poređane u vidu mufa oko krvnih sudova. Bile su pri-sutne hijaline globule, područja krvarenja, nekroze, fokalnekalcifikacije, holesterolski kristali sa granulomima i reaktivnizapaljenski infiltrat koji su činili histiociti penaste citoplazme,granulociti, limfociti i plazmociti. Imunohistohemijski većinatumorskih ćelija je difuzno reagovala na alfa-1-himotripsin,alfa-1-antitripsin, neuron specifičnu enolazu i vimentin. Tu-morske ćelije nisu reagovale na sinaptofizin, citokeratine ve-like molekulske težine, karcinomski embrionski antigen, kaoni na hormonske markere. Postojali su znaci invazije glavnogpankreasnog kanala, kao i venska invazija (slika 1), a nije bilometastaza u limfnim čvorovima.

A B

Sl. 1 – SPT pankreasa (A − veće strelice); infiltrira glavni pan-kreasni duktus (A − male strelice); venska invazija (B).

Kod bolesnice B, je intraoperativno nađena dobroograničena loptasta tumorska promena tela pankreasa kojase završavala u predelu istmičnog dela, promera 70 mm, bezprisustva uvećanih peripankreatičnih limfnih nodusa, kao imetastatskih promena. Učinjena je leva splenohemipankre-atektomija (slika 2). Postoperativni tok je protekao uredno,bolesnica je otpuštena kući sedmog postoperativnog dana.

Tokom praćenja od 4 godine, bolesnica je bila bez tegoba ibez znakova recidiva tumora. Makroskopski pregled izva-đenog tumora pankreasa ukazivao je na prisustvo tumorskemase, čvrste konzistencije i svetle sivo-smeđe boje sa cen-tralnom kavitacijom promera 45 mm (slika 3). Histološki je

na multiplim serijskim presecima bila prisutna varijabilnaorganizacija: bila je dominantna solidno-trabekulska histo-loška građa poligonalnih, kubičnih ili epiteloidnih ćelija,mestimično zaobljenih ili lako izduženih, vretenastih, kojesu grupno ograničene fibroznim septama i pokazuju bogatuvaskularizaciju. Sprovedeno imunohistohemijsko ispitivanjehistogeneze tumora antihumanim monoklonskim antitelimaneuron specifična enolaza (anti-NSE), hromogranin A, so-matostatin, PP, gastrin, serotonin, VIP, citokeratin, CEA ialfa-1 antitripsin ukazivalo je na generalizovanu imunorea-ktivnost samo sa antitelima protiv alfa-1 antitripsina i slabui nehomogenu reaktivnost protiv CK, EMA i NSE, dok os-tala antitela u najvećem broju tumorskih ćelija nisu poka-zala vidljive imunske reakcije. U tumoru nije identifikovananeuroendokrina diferencijacija. Nije bilo znakova lokalne ivaskularne invazije. Limfonodusni status je 0/10, a linija re-sekcije bez elemenata tumora. Patohistološka dijagnoza:neoplasia solidum pseudopapillare et cysticum pancreatis.Nije bilo dokaza o recidivu tumora ili o metastazama zavreme kontrole u periodu od šest godina (bolesnica A) i če-tiri godine (bolesnica B).

Diskusija

SPT predstavlja retku primarnu neoplazmupankreasa (2–3%) (9). Prikazani slučajevi boles-nica sa SPT potvrđuju nizak nivo malignitetaovog tumora koji ima naglašenu predispozicijuprema osobama ženskog pola mlađe životne dobi.Obe prikazane bolesnice su imale asimptomatskouvećanje sa palpabilnom tumorskom masom ugornjoj polovini abdomena. Metastaze su retkoopisane u okviru ove vrste tumora, a opisane susamo u dva slučaja od ukupno 116, o čemu su iz-vestili Todani i sar. (10). Lam i sar. (1) navode da

Sl. 3 – Makroskopski izgled SPT pankreasa

Sl. 2 – Resektovani preparat pankreasa (leva spleno hemipankreatekto-mija) sa tumorskom promenom u predelu tela pankreasa

Број 10 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 765

je publikovana studija o 452 bolesnika sa SPN pankreasa,od čega je kod 15% utvrđen maligni karakter i prisustvolokoregionalne invazije i udaljenih metastaza. I poredmogućeg histološkog dokaza maligniteta, SPT tipičnopokazuje nizak maligni potencijal i dobru prognozu (11,12). Maligni karakter tumora karakterističan je za osobemuškog pola životne dobi preko 40 godina. Preživljava-nje u petogodišnjem periodu zabeleženo je u čak 97%analizovanih slučajeva, sa najdužim intervalom preživ-ljavanja od 21 godine (2, 13). Najčešća lokalizacija tu-mora je u predelu tela i repa pankreasa: 64% (13). Shimi-zu i sar. (14) navode da invazija kapsule predstavlja va-žan indikator malignog potencijala pankreasnog SNP.Ostali parametri metastatskog potencijala tumora odnosese na nukleusnu građu, mitotski indeks, ćelijski pleomor-fizam, vensku invaziju i prisustvo nekroze (15, 16). Kodbolesnice A mikroskopski je opisana invazija pankreas-nog duktusa, kao i venska invazija, što svakako ukazujena maligni potencijal, ali dosadašnje praćenje ne ukazujena recidiv, ni na raširenost bolesti. Histogeneza ove neo-plazme ostaje kontroverzna.

Neki autori su izložili dokaze za acinusnu diferenci-jaciju i predložili ime solidni i cistično-acinusni ćelijskitumor. Suprotno tome Schlosnagle i Campbell (17) supronašli neurosekretne granule u jednom od dva slučaja ismatraju da se ovaj tip tumora razvio iz multipotentnihćelija duktusa pankreasa. Lieber i sar. (18) su saglasni da,s obzirom na zajedničko embrionsko poreklo terminalnogduktusa, acinusa i ćelija ostrvaca, SPN pankreasa nastajeiz potentne stem ćelije i da tom prilikom manifestuje eg-zokrinu i endokrinu diferencijaciju u pojedinim slučaje-vima. Međutim, većina autora su mišljenja da su ishodištaterminalni duktus i acinusna diferencijacija. Prikaz našihbolesnica podržava ovaj stav. Jasno je da SPN pankreasapredstavlja određenu kliničko-patološku neoplazmu kojukarakteriše njegovo javljanje kod mladih žena, spor rastdo njegove izuzetne veličine, uz minimalan osećaj nela-godnosti i određena histopatološka slika koja se sastoji odpostojećih solidnih i papilarnih shema, dobro razvijenevaskularizacije, cističnih nekroza, krvarenja i ostalih de-generativnih promena (19). Zbog sporog rasta tumor dugopokazuje asimptomatski tok, te se često otkriva slučajnona povremenim ultrasonografskim pregledima ili veomaretko zbog krvarenja nakon tupe traume trbuha (20). Ne-

ma znakova prateće pankreasne insuficijencije, kao ni po-višenih vrednosti pankreasnih enzima.

Hirurška terapija predstavlja jedinu opciju u lečenjuSPT pankreasa (12, 21, 22). Kontroverze se odnose i naekstenzivnost hirurškog zahvata (23). Prema većini autorakompletna ekscizija tumora predstavlja terapijski impera-tiv koji je moguće ostvariti resekcijom pankreasa, odnos-no distalnom hemipankreatektomijom, kao i duodenopan-kreatektomijom, dok je enukleacija tumora opterećena ri-zikom od pojave lokalnog recidiva (9, 24, 25). Nasuprotnjima, Talamini i sar. (26) favorizuju enukleaciju tumora,kao uspešnu i bezbednu hiruršku intervenciju sa manjimrizikom od nastanka postoperativnog dijabetesa. Većinaautora saglasna je da ekstenzivna limfonodusna disekcija,kao ni radikalni lokalni pristup, osim u slučajevima evi-dentnog maligniteta, nisu neophodni (1–5, 10). U okvirupreoperativne dijagnostike treba raditi i aspiracijsku biop-siju finom iglom pod kontrolom ultrazvuka. Perioperativ-na biopsija ex tempore u svega 50% slučajeva pruža pre-cizan nalaz u odnosu na definitivni histopatološki pregled(27–30). Postoji jedan slučaj kod koga je opisan povoljanodgovor SPN pankreasa na radioterapiju. Ovaj slučaj jenaročito važan jer je početna dijagnoza napravljena u ok-viru citološkog preoperativnog ispitivanja. Bondeson i sar.su prethodno izvestili o dijagnostici aspiracijom finomiglom i opisali citopatološka svojstva ove vrste tumora(31).

Pošto je prognoza za bolesnike sa ovom vrstom tumorapovoljnija u poređenju sa bolesnicima sa bilo kojim drugimtumorom pankreasa, hirurzi i patolozi moraju obezbeditipravilnu dijagnozu i terapiju. Pored navedenih histopatološ-kih kriterijuma najbolju diferencijaciju između benignih imalignih formi SPT pankreasa pruža adekvatno postopera-tivno praćenje kliničkog toka bolesti, odnosno dugotrajnekontrole bolesnika.

Zaključak

Kod ovih retkih tumora pankreasa naglašene su histo-loške karakteristike i ukazano je da je značajna saradnjapatologa i hirurga za adekvatno lečenje SPT. Prognoza ovihtumora je dobra, a potreban je dugotrajni postoperativni pe-riod praćenja mladih bolesnica nakon odgovarajuće hirurškeintervencije.

L I T E R A T U R A

1. Lam KY, Lo CY, Fan ST. Pancreatic solid-cystic-papillary tumor: clinicopathologic features in eight pa-tients from Hong Kong and review of the literature.World J Surg 1999; 23(10): 1045–50.

2. Frantz VK. Tumors of the pancreas. In: Blumberg CW,editor. Atlas of tumor pathology. Section 7, fascicle 27and 28. Washington: Armed Forces Institute of Pathol-ogy; 1959. p. 32–3.

3. Hamoudi AB, Misugi K, Grosfeld JL, Reiner CB. Pap-illary epithelial neoplasm of pancreas in a child. Reportof a case with electron microscopy. Cancer 1970;26(5): 1126–34.

4. Kaufman SL, Reddick RL, Stiegel M, Wild RE, ThomasCG Jr. Papillary cystic neoplasm of the pancreas: acurable pancreatic tumor. World J Surg 1986; 10(5):: 851–9.

Страна 766 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Број 10

5. Jagannath P, Bhansali MS, Murthy SK, MohandasKM, Swaroop VS, DeSouza LJ. Solid and cystic papil-lary neoplasm of pancreas − a report of seven cases.Indian J Gastroenterol 1994; 13(4): 112–4.

6. Nishihara K, Tsuneyoshi M, Ohshima A, Yamaguchi K.Papillary cystic tumor of the pancreas. Is it a hormone-dependent neoplasm? Pathol Res Pract 1993; 189(5):: 521–6.

7. Flejou JF, Boulange B, Bernades P, Belghiti J, HeninD. p53 protein expression and DNA ploidy in cystictumors of the pancreas. Pancreas 1996; 13(3): 247–52.

8. Nakamura Y, Egami K, Maeda S, Hosone M, Onda M.Solid and papillary tumor of the pancreas complicatingagenesis of the dorsal pancreas. J Hepatobiliary Pan-creat Surg 2001; 8(5): 485–9.

9. Morohoshi T, Held G, Kloppel G. Exocrine pancreatictumours and their histological classification. A studybased on 167 autopsy and 97 surgical cases. Histopa-thology 1983; 7(5): 645–61.

10. Todani T, Shimada K, Watanabe Y, Toki A, Fujii T,Urushihara N. Frantz's tumor: a papillary and cystictumor of the pancreas in girls. J Pediatr Surg 1988;23(2): 116–21.

11. Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, ThomfordNR, Howard JM. Papillary cystic and solid tumors ofthe pancreas: a pancreatic embryonic tumor? Studies ofthree cases and cumulative review of the world's lit-erature. Surgery 1995; 118(5): 821–8.

12. Rebhandl W, Felberbauer FX, Puig S, Paya K,Hochschorner S, Barlan M, et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas (Frantz tumor)in children: report of four cases and review of the lit-erature. J Surg Oncol 2001; 76(4): 289–96.

13. Coard KC, DuQuesnay DR. Papillary cystic tumours ofthe pancreas. West Indian Med J 1993; 42(3): 106–10.

14. Shimizu M, Matsumoto T, Hirokawa M, Monobe Y,Iwamoto S, Tsunoda T, et al. Solid-pseudopapillary car-cinoma of the pancreas. Pathol Int 1999; 49(3): 231–4.

15. Nishihara K, Nagoshi M, Tsuneyoshi M, Yamaguchi K,Hayashi I. Papillary cystic tumors of the pancreas. As-sessment of their malignant potential. Cancer 1993;71(1): 82–92.

16. Horisawa M, Niinomi N, Sato T, Yokoi S, Oda K, Ichi-kawa M, et al. Frantz's tumor (solid and cystic tumor ofthe pancreas) with liver metastasis: successful treat-ment and long-term follow-up. J Pediatr Surg 1995;30(5): 724–6.

17. Schlosnagle DC, Campbell WG Jr. The papillary andsolid neoplasm of the pancreas: a report of two caseswith electron microscopy, one containing neurosecre-tory granules. Cancer 1981; 47(11): 2603–10.

18. Lieber MR, Lack EE, Roberts JR Jr, Merino MJ, Pat-terson K, Restrepo C, et al. Solid and papillary epithe-lial neoplasm of the pancreas. An ultrastructural and

immunocytochemical study of six cases. Am J SurgPathol 1987; 11(2): 85–93.

19. Carbone A, Ranelletti FO, Rinelli A, Vecchio FM, Lau-riola L, Piantelli M, et al. Type II estrogen receptors inthe papillary cystic tumor of the pancreas. Am J ClinPathol 1989; 92(5): 572–6.

20. Potrc S, Kavalar R, Horvat M, Gadzijev EM. UrgentWhipple resection for solid pseudopapillary tumor ofthe pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10(5): 386–9.

21. Jeng LB, Chen MF, Tang RP. Solid and papillary neo-plasm of the pancreas. Emphasis on surgical treatment.Arch Surg 1993; 128(4): 433–6.

22. Zinner MJ, Shurbaji MS, Cameron JL. Solid and pap-illary epithelial neoplasms of the pancreas. Surgery1990; 108(3): 475–80.

23. Ashton J, Sutherland F, Nixon J, Nayak V. A case ofsolid-pseudopapillary tumor of the pancreas: preopera-tive cyst fluid analysis and treatment by enucleation.Hepatogastroenterology 2003; 50(54): 2239–41.

24. Principe A, Lugaresi ML, Lords RC, Golfieri R, D'Er-rico A, Bicchierri I, et al. Papillary cystic neoplasm ofthe pancreas: a description of two clinical cases.Hepatogastroenterology 1997; 44(16): 1122–5.

25. Sclafani LM, Reuter VE, Coit DG, Brennan MF. Themalignant nature of papillary and cystic neoplasm ofthe pancreas. Cancer 1991; 68(1): 153–8.

26. Talamini MA, Moesinger R, Yeo CJ, Poulose B,Hruban RH, Cameron JL, et al. Cystadenomas of thepancreas: is enucleation an adequate operation? AnnSurg 1998; 227(6): 896–903.

27. Horie A, Haratake J, Jimi A, Matsumoto M, Ishii N,Tsutsumi Y. Pancreatoblastoma in Japan, with differen-tial diagnosis from papillary cystic tumor (ductuloaci-nar adenoma) of the pancreas. Acta Pathol Jpn 1987;37(1): 47–63.

28. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomasand cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiin-stitutional retrospective study of 398 cases. FrenchSurgical Association. Ann Surg 1999; 230(2): 152–61.

29. Yamaguchi K, Miyagahara T, Tsuneyoshi M, Enjoji M,Horie A, Nakayama I, et al. Papillary cystic tumor ofthe pancreas: an immunohistochemical and ultrastruc-tural study of 14 patients. Jpn J Clin Oncol 1989;19(2): 102–11.

30. Ladanyi M, Mulay S, Arseneau J, Bettez P. Estrogenand progesterone receptor determination in the papil-lary cystic neoplasm of the pancreas. With immuno-histochemical and ultrastructural observations. Cancer1987; 60(7): 1604–11.

31. Bondeson L, Bondeson AG, Grimelius L, Kjellstrom U.Oncocytic tumor of the pancreas. Report of a case withaspiration cytology. Acta Cytol 1990; 34(3): 425–8.

Rad je primljen 18. X 2004.

Број 10 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 767

A b s t r a c t

Mirković D, Karamarković A. Vojnosanit Pregl 2005; 62(10): 763–767.

SOLID-PSEUDOPAPILLARY TUMORS OF THE PANCREAS

Background. Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas (SPT) is a very rarelesion. We presented the clinical and pathological characteristics of this tumor andreviewed the literature. Case report. We analysed the treatment of the two femalepatients, aged 21 and 37 years, with this tumor. The first female patient had thetumor withont involvement of the surrounding organs. The second female patienthad the tumor with a high grade of malignancy which invaded blood vessels. Weperformed in both patients splenohemipancreatectomy, and then we reported thepathological characteristics of the tumors. We didn’t find recidive in the observedpostoperative follow-up of 4, and 6 years, respectively. Conclusion. SPT is a raretumor of the pancreas that is diagnosed primarily in young women. The prognosisafter surgical treatment was excellent. The histopathological analysis is the mainprocedure in establishing diagnosis, regardless the most recent diagnostic proce-dures.

K e y w o r d s : pancreatic neoplasms; tumor markers, bilogical;immunohistochemistry; digestive system surgicalprocedures.

Correspondence to: Darko Mirković, Vojnomedicinska akademija, Klinika za opštu i vaskularnu hirurgiju, 11 004 Beograd,Srbija i Crna Gora. Tel: +381 11 30 65 604.