Університет Менеджменту і Адміністрації у місті Замость (Польща)

вул.Академіцка 4, 22-400 Замость

тел. +48 84 677 67 22, факс +48 84 677 67 10

e-mail: ua@wszia.edu.pl, http://ua.wszia.edu.pl

АНКЕТА АБІТУРІЄНТА НА НАВЧАННЯ І СТУПЕНЯ (БАКАЛАВР, ІНЖЕНЕРСЬКЕ НАВЧАННЯ)

Звертаюся з проханням прийняти мене на навчання на 2018/2019 навчальний рік (Прохання вибрати ЛИШЕ ОДНУ можливість і підкреслити обрану спеціальність)

Увага: дані до частини А анкети слід заповнювати чітко, друкованими літерами, вписуючи

кожну літеру в окрему клітинку.

Подання неправдивиих даних карається згідно ст.233 Карного Кодексу.

Напрямки

навчання

ПРОХАННЯ ВИБРАТИ

ЛИШЕ ОДНУ МОЖЛИВІСТЬ:

Адміністрація *

Фізіотерапія *

Cестринська справа *

УВАГА! АБІТУРІЄНТИ З УКРАЇНИ ПРИЙМАЮТЬСЯ ТІЛЬКИ НА СТАЦІОНАРНУ

ФОРМУ НАВЧАННЯ.

A. ОСОБОВІ ДАНІ

СТАТЬ:* Жіночa Чоловіча ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ

НОМЕР

ГРОМАДЯНСТВО: НАЦІОНАЛЬНІСТЬ:

ПРІЗВИЩЕ:

ІМ'Я: ДРУГЕ ІМ'Я:

МІСЦЕ НАРОДЖЕННЯ:

ДАТА НАРОДЖЕННЯ

( ДЕНЬ-МІСЯЦЬ-РІК ) - -

КРАЇНА НАРОДЖЕННЯ: ПОХОДЖЕННЯ:

НАЯВНІСТЬ КАРТИ

ПОЛЯКА: ТАК НІ НАЯВНІСТЬ КАРТИ

ПОСТІЙНОГО

ПЕРЕБУВАННЯ: ТАК НІ

ІМ'Я БАТЬКА: ІМ'Я МАТЕРІ:

ДІВОЧЕ ПРІЗВИЩЕ

(ДЛЯ ЗАМІЖНІХ):

СЕРІЯ І НОМЕР ЗАКОРДОННОГО

ПАСПОРТА:

ДАТА ВИДАЧІ

ЗАКОРДОННОГО ПАСПОРТА

(ДЕНЬ – МІСЯЦЬ -РІК): - -

ОРГАН, ЩО ВИДАВ

ЗАК. ПАСПОРТ:

КРАЇНА, ЯКА ВИДАЛА

ЗАКОРДОННИЙ

ПАСПОРТ

Джерело доходів родини? Оплата за працю

пенсія / соцзабезпечення

сільське господарство

підприємницька діяльність

інше (потрібно вказати) ..................................................................................

Пункт приймальної комісії (місто): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ підтверджую вірогідність даних з даними у паспорті

___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

чительний підпис особи, що прийняля документ

*) потрібнo зазначити знаком „

Б. МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: В. АДРЕСА ДЛЯ ЛИСТІВ: (заповнюється в випадку, якщо адреса відрізняється від адреси місця проживання)

ВУЛИЦЯ/

№ БУДИНКУ/

№ КВАРТИРИ:

ВУЛИЦЯ/

№ БУДИНКУ/

№ КВАРТИРИ:

ІНДЕКС: ІНДЕКС:

МІСТО/СЕЛО МІСТО/СЕЛО

ПОШТА: ПОШТА:

РАЙОН: РАЙОН:

ОБЛАСТЬ: ОБЛАСТЬ:

ТЕЛЕФОН: ТЕЛЕФОН:

E-MAIL: E-MAIL:

Г. МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ:

Відстань від місця проживання до університету

[км]:*___ Місто Село

Д. Чи Вам встановлено групу інвалідності? Якщо так,

просимо долучити до документів довідку. TAK HI

ГЛУХІ ТА

СЛАБОЧУЮЧІ СЛІПІ І СЛАБОЗОРІ З ДИСФУНКЦІЄЮ РУХУ

- САМОСТІЙНО

ПЕРЕСУВАЮТЬСЯ

З ДИСФУНКЦІЄЮ РУХУ -

НЕ ПЕРЕСУВАЮТЬСЯ

САМОСТІЙНО

ІНШИЙ ТИП

ІНВАЛІДНОСТІ

Е. СЕРЕДНЯ ШКОЛА:

ПОВНА НАЗВА ШКОЛИ :

НОМЕР ШКОЛИ :

АДРЕСА ШКОЛИ:

МІСЦЕВІСТЬ : КРАЇНА ЗАКІНЧЕННЯ:

НОМЕР АТЕСТАТУ : РІК ЗАКІНЧЕННЯ:

ДАТА ВИДАЧІ : (ДЕНЬ – МІСЯЦЬ -РІК):

ВИБІР ІНОЗЕМНОЇ МОВИ:

Кандидат вибирає мову, яку вивчатиме під час навчання на лектораті. Слід добре подумати перед вибором рівня

навчання – немає можливості змінити групу.

Є. ВІЙСЬКОВЕ ЗОБОВ’ЯЗАННЯ:

АНГЛІЙСЬКА МОВА НІМЕЦЬКА МОВА

РІВЕНЬ ДЛЯ ПОЧАТКІВЦІВ – Відсутність знань з вибраної

іноземної мови.

СЕРЕДНІЙ РІВЕНЬ – Закінчена програма середньої школи.

Не стосуєтся Військово-зобов’язаний

Тимчасово не придатний до

служби

Придатний до служби в

мирний час

Не придатний до служби

Переведений в запас

№ військового квитка: Військомат, місто/село:

Чи займалися Ви спортом? * TAK HI

Якщо так, яким видом?

Додаткові вміння та зацікавлення

(нп. танці,співи, фотографування, подорожі)

До анкети долучаю: 1. ксерокопію атестату про повну загальну середню освіту і додатку до атестату (оригінали представити для

перевірки);

2. ксерокопію нотаріальних перекладів на польську мову атестату про повну загальну середню освіту

і додатку до атестату (оригінали представити для перевірки);

3. 2 кольорові фотографії розміром 4,5 x 5,5см (ясне тло, темне вбрання);

4. медичну довідку про стан здоров’я (форма 086-у) видану в 2018 році,

5. від кандидатів, які будуть обирати факультет Дієтологія, Фізіотерапія, Косметологія, обов’язковою

вимогою є медична довідка від спеціаліста з анотацією, що особа може навчатись на даному факультеті

або санітарна книжка. Довідка мусить бути дійсна на протязі всього періоду навчання.

6. ксерокопію підтвердження oплати вступного внеску;

7. ксерокопію закордонного паспорта чи проїздного документу дитини.

8. Bank Zachodni WBK S.A II. o/ Zamość 95 1500 1807 1218 0000 9586 0000

Заява кандидата

Згідно із ст. 24.1 закону з дня 29 серпня 1997 р. про охорону особистих даних ( Dz. U. 2002 р. № 101, poz. 926),

ми інформуємо, що адміністратором Ваших особистих даних є Університет Менеджменту і Адміністрації

в Замості, Академічна вул. 4. Зібрані особові дані перетворюються в цілях, пов'язаних з рекрутуванням і

дидактикою у Вузі спираючись на закон про шкільну вищу освіту з дня 27 липня 2005 r (: Dz. U. з 2012 р. poz.

572 з pn. zm.), також реалізацією угоди про забезпечення освітніх послуг. Ваші особисті дані не будуть

передаватись зовнішнім суб'єктам. Особі дані, в будь – який час можуть бути змінені (власником цих даних)

або доповнені. Подання даних є добровільне.

Я познайомився/познайомилась з вищезгаданою інформацією

Я заявляю, що дані, що містяться у формулярі, згідні з юридичною підставою і фактичною- є правдиві.

Я виражаю згоду на перетворення моїх особових даних, складених у формулярі через Університет

Менеджменту і Адміністрації в Замості, в цілях, пов'язаних з рекрутуванням і дидактикою на Вузі.

Я залишився/залишилась поінформований/а а про те, що надається мені доступ до мого змісту даних,

їх доповнення і виправлення.

Я виражаю згоду на використання мого візуального візерунку, під час занять, конкурсів, змагань і

урочистостей, організовуваних через Університет Менеджменту і Адміністрації в Замості, з метою

інформації і реклами Вузу.

………………………………………………………………

ПІДПИС АБІТУРІЄНТА

Чи перед початком навчання в УМiA Ви складали документи до

інших ВНЗ? (потрібну відповідь-підкресліть ) Так Ні

1. З якого приводу ви обрали Університет Менеджменту і Адміністрації ( УМіА)?

(встав X в полі з обраною відповіддю для

кожної форми) так мабуть

так

ані

так,ані

ні

Скоріш

за все,що

ні

ні Взагалі не

думав/ла про

це

можливість знаходження роботи по

закінченню навчання у цьому вузі |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Цікаві напрямки навчання |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

цікава для мене спеціальність |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

можливість отримання стипендії |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

студентська діяльність, можливість

розвитку зацікавленості |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

відповідна висота оплати за навчання |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Відносно не велика відстань від місця

проживання |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

міжнаціональність вузу (виїзди, студенти

з-за кордону) |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

рівень викладачів |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

місце вузу в рейтингах |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

легкість навчання |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

переконання батьків |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Заохочення до навчання через знайомих |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

я не поступив/ла до омріяного вузу |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

інше (яке?) . |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

2. Які з нижчезгаданих чинників мали, а які не мали впливу на ваші рішення про вибір УміА?

3. Як ти оцінюєш нижчезгадані форми рекламі УМіА?

4. Яке з нижчезгаданих девізів ти зв'язуєш з УМіА?

( встав X в полі з обраною відповіддю для кожної форми)

|__|1

Кожного студента ми трактуємо

індивідуально, бо кожен

винятковий.

|__|2 Nadajemy studiom barw

|__|3 Здібні люди зможуть все

|__|4 Навчаємо практично

|__|5 Досягай більшого

|__|6 Увійди на вищий рівень

|__|7 Наш випускник працює

|__|8 Я не пам’ятаю жодного з

вищезгаданих девізів УМіА

( встав X в полі з обраною

відповіддю для кожної

форми )

рішуче

вплинула на

моє рішення

мабуть

вплинуло

на моє

рішення

ніщо не

мало

впливу на

моє

рішення

мабуть не

вплинуло

на моє

рішення

рішуче не

вплинуло на

моє рішення

я не

зтикнувся/л

ась з тим

День Відкритих Дверей в

УМіА |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Лекції та семінари в УМіА |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Презентація Університету в

твоїй школі |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Освітні торги |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

рейтинг УМіА |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Офіційна веб сторінка УМіА

|__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Інформаційний буклет УМіА |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Едукаційні портали |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

реклама |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Інші ( ваш варіант)

………………………. |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

( встав X в полі з обраною

відповіддю для кожної форми ) Дуже

добре

добре Ані добре,

ані погано

Погано Дуже погано Не

зіткувся/зітк

нулась з

цими

формами

реклами

Довідник для абітурієнтів |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Cтенд на освітніх торгах |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Рекламні гаджети (футболки,

кухлі, авторучки, підкладки,

поводки і т.п.)

|__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Білборди |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Плакати |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Офіційна сторінка нашого вузу |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Сторінка на Facebook |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Реклама в ліфті на ліфтбордах |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Реклама на радіо |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Реклама в транспорті |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Сторінка на Vk.com |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

Оголошення в газеті |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

інше (ваш варіант?)

…………………………………… |__|1 |__|2 |__|3 |__|4 |__|5 |__|0

МЕНІ ВІДОМО, ЩО У ВИПАДКУ ВІДМОВИ ВІД НАВЧАННЯ ПІСЛЯ 30.09.2018 P. ОПЛАТУ ЗА ВСТУП МЕНІ НЕ БУДЕ

ПОВЕРНЕНО .

Місто: ............................................. , дня ..................... 2018p. ...............................................

ПРОТОКОЛ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО РОЗГЛЯДУ

БАКАЛАВР, ІНЖЕНЕРСЬКЕ НАВЧАННЯ

.............................................................................. (IМ΄Я І ПРІЗВИЩЕ АБІТУРІЄНТА)

(заповнює приймальна комісія)

Шкала оцінок

Предмет Оцінка Бали

1. Математика

2. Українська мова

Особа, що заповнювала протокол: 3. Історія

4. Іноземна мова...................................

............................................... 5a. Географія Підпис 5b. Фізика

5c. Людина і суспільство

5d. Біологія або хімія

6. Випускний екзамен з

………………………………

7. Випускний екзамен з іноземної

мови …………………………

сума:

Рішення приймальної комісії:

На підставі рішення приймальної комісії УМіА абітурієнт прийнятий / не прийнятий на

навчання І ступення на навчальний рік 2018/2019.

.....................................................................

Замость, дня ........................................... 2018 р. ................................................... Підпис Голови приймальної комісії

ПІДТВЕРДЖЕННЯ ЗВОРОТНЬОГО ОТРИМАННЯ ДОКУМЕНТІВ:

................................................... , дня .......... .. 2018 р.

..........................................

підпис абітурієнта