Проблемы преаналитического этапа:

АСПЕКТЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПРОБ

Заведующий клинико-диагностической лабораторией

Грищенко Джон Александрович

Клиническое лабораторное исследование -представляет собой единый процесс, состоящий из жестко взаимосвязанных этапов и охватывающий деятельность не только лабораторного персонала, но и сотрудников клинических подразделений.

Каждый участник этого процесса должен понимать абсолютную необходимость точного выполнения своей функции и своей части технологических операций для получения достоверного конечного результата, личную ответственность за свою часть обеспечения качества лабораторного исследования и его постоянного улучшения.

�Обособленно в этой системе стоит преаналитический этап, так как отбор и транспортировка материала для анализа является прерогативой клинических подразделений и на прямую не зависит от специалистов лабораторной службы.

�Квалификация медицинских сестер зачастую оценивается не по качеству взятия биоматериала на исследования, а по лечебным манипуляциям (в том числе и в/в инъекциям)

• Гепатит В и С - в 3 раза выше среди медработников1

1 Открытый Институт Здоровья и ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, 2007.

2 Безопасность на рабочих местах в ЛПУ. – М. – 2008.

Статистика возникновения гемоконтактых инфекций при уколах иглами в России

• Открытый способ взятия крови составляет 65%.

• «Ручная» разборка шприцев и игл при утилизации происходит в 95% случаев –это наибольший риск случайного уколаи последующего заражения гемокон-тактной инфекцией 2

ПРЕИМУЩЕСТВА ЗАКРЫТОГО СПОСОБА ВЗЯТИЯ КРОВИ

• кровь поступает напрямую в закрытую вакуумную пробирку

• минимальный контакт медицинского работника с кровью

• высокое качество образцов

• «специализированные» пробирки с реагентом для данного объема крови

• высокая скорость работы лаборатории

� Снижение количества случайных уколов

� Снижение случаев контакта с кровью (разлив, разбрызгивание и др.)

� Снижение распространения гемоконтактных инфекций (включая ВИЧ и гепатиты В и С)

� Получение своевременных и более точных результатов анализов для пациентов и ранняя диагностика

� Уменьшение затрат на лечение

ПРЕИМУЩЕСТВА ЗАКРЫТОГО СПОСОБА ВЗЯТИЯ КРОВИ

� Обработка в первичной пробирке

� Нет потери крови при аликвотировании

� Увеличение количества тестов из одного объема крови

� Уменьшение количества ручных манипуляций и этапов (человеческий фактор)

� Сокращение времени: взятие крови –постановка в анализатор

� Сокращение времени на обработку образцов

� Сокращение поломок анализатора

� Уменьшение затрат на сервисное обслуживание анализаторов (одна из самых затратных статей расходов КДЛ)

ПРЕИМУЩЕСТВА ЗАКРЫТОГО СПОСОБА ВЗЯТИЯ КРОВИ

� Обучение технологии взятия крови вакуумными системами должным образом введено в программы подготовки среднего медицинского персонала в медицинских училищах и колледжах.

� Такое же обучение должно проводится и в Центрах профессиональной переподготовки и подготовки средних медицинских работников.

� Врачебный уровень – обучение специалистов лабораторной службы для последующего контроля сотрудников ЛПУ.

� Важным является создание внутрибольничных стандартов при работе с вакуумными системами, и они должны быть детально прописаны в выполнении простой медицинской услуги: А 11.12.009 «Взятие крови из периферической вены» или в виде СОПа «Взятие крови вакуумными системами».

� Отдельной задачей является обеспечение безопасности персонала и пациентов на этапе отбора и транспортировки проб, соблюдение которой напрямую зависит от используемой технологии.

� Технология открытого взятия крови ущербна из-за большого количества ошибок при выполнении этой простой медицинской услуги (человеческий фактор).

•высокая частота некачественных образцов•высокая частота случайных уколов•высокий риск заражения гемоконтактными инфекциями•низкая скорость работы лаборатории

11

Основные ошибки преаналитического этапа

(результаты опроса на Биохимическом конгрессе, 1998 г.)

Перепутали пробирки,Пропущенные тесты,Неправильная маркировка пробирок,Неправильный антикоагулянт,Некачественный забор крови (гемолиз)Нестерильный образец,Недостаточный объем забранного образца,Загрязненный образец (плохо вымытыепробирки),Неправильная консервация пробы.

Ошибки, исключаемые при использо-вании вакуумных систем

12

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ВЗЯТИЙ КРОВИ В ФЦ ССХ Минздрава России г. Красноярск

- Гемолиз

- Трудности идентификации проб

- Образование сгустков

- Недостаточное заполнение пробирок

- Неправильное перемешивание образцов

- Неправильная маркировка пробирок

13

Лучший способ:использование пробирок с дозированным уровнем вакуума и количеству реагента, соответствующего объему набираемой крови

Преимущества: oстандартная цветовая маркировка (снижает возможность перепутывания пробирок на определенные виды анализов)oсокращается время взятия крови (под действием вакуума)oзабирается нужный объемoкровь немедленно вступает в контакт с необходимым консервантом (важно для коагулологии, гематологии)

ВЫБОР СИСТЕМ ДЛЯ ВЗЯТИЯ КРОВИ

� Необходимо изучить все возможности автоматизированного и другого лабораторного оборудования

� Четко определить группы и виды исследований, которые могут зависеть от вида исследуемого материала (плазма, сыворотка, супернатант жидкостей и осадки, наличие антикоагулянтов и т.д.)

� Подготовка клинического персонала отделений, пожалуй самое важное в правильности преаналитического этапа

� Все компоненты системы забора крови должны быть одного производителя !!!

СТАНДАРТИЗАЦИЯ – ЗАЛОГ УСПЕХА

ОРГАНИЗАЦИЯ работы лабораторной службы в соответствии стребованиями международных и национальных стандартов.Основополагающими стандартами для медицины являются:

• ГОСТ ISO 9001-2011 (ИСО 9001:2008) Системы менеджмента качества. Требования

� ГОСТ Р ИСО 15189-2009 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.

� ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

� ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения».

СЕРТИФИКАЦИЯ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (СМК)

ГОСТГОСТ

16

!!!ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБУЧЕНИЕ ПРОЦЕДУРНЫХ СЕСТЕР ПРАВИЛЬНОЙ ТЕХНИКЕ ВЗЯТИЯ КРОВИ

ОБУЧЕНИЕ МЕДПЕРСОНАЛА ВО МНОГОМ ОПРЕДЕЛЯЕТ КАЧЕСТВО ПОЛУЧАЕМОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

• НЕ ПЕРЕЖИМАТЬ РУКУ (НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА НЕ более 2-х минут);• НЕ ЗАСТАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТА РАБОТАТЬ КУЛАКОМ, СЖИМАЯ И РАЗЖИМАЯ ПАЛЬЦЫ;• СОБЛЮДАТЬ ОПРЕДЕЛЕННУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЗЯТИЯ КРОВИ / ПРОБИРОК;• ЗАБИРАТЬ НУЖНЫЙ ОБЪЕМ КРОВИ (ВАЖНО ПРИ НАЛИЧАЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ)• ПЕРЕМЕШАТЬ ВЗЯТУЮ КРОВЬ

!!! ОЧЕНЬ ВАЖНОЕ ПРАВИЛО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, ОПЕРАЦИОННОЙ:

«Никогда не брать кровь из вены, в которую проводиться введение лекарств и растворов»

1. При введении пациенту растворов в вену одной руки получать кровь на исследование с противоположной руки;

2. Учитывать расписание уже проведенных инфузий;

3. Брать кровь только через 8 часов после введения жировых эмульсий и через час после введения растворов, содержащих аминокислоты и гидролизаты белков, электролиты, или растворы с высоким содержанием углеводов.

4. Если исследование необходимо проводить немедленно, не смотря на трансфузии, это должно учитываться при получении результата.

17

Проблема обращения с отходами ЛПУв РФ в современных условияхрассматривается как важнаяэпидемиологическая и экологическаясоставляющая безопасности населениястраны и как один из факторов,сдерживающий переход наиспользование закрытых вакуумныхсистем для взятия крови.

Отходы класса А (неопасные отходы).

отходы, не имеющие контакта с биологическимижидкостями:• пищевые отходы• отходы из пластмассы, пластика, стекло• мебель• инвентарь• неисправное оборудование• неинфицированная бумага, строительный мусор и т.д.

Места образования:

• палаты, административно-хозяйственные помещения,помещения подразделений ЛПУ, вне корпуснаятерритория ЛПУ.

Отходы класса Б (опасные отходы).

Материалы и инструменты, загрязненныебиологическими выделениями, в т. ч. кровью:•отходы клинико-диагностических лабораторий• выделения пациентов• патологоанатомические отходы• органические операционные отходы

Места образования:

Клинико-диагностические лаборатории, в том числеработающие с микроорганизмами 3-4 групппатогенности. Операционные, отделения реанимации,процедурные, перевязочные и др. манипуляционные идиагностические помещения, инфекционные, кожно-венерологические отделения

Оборудование для сбора, хранения и утилизации внутрибольничных отходов.

«В каждом ЛПУ разрабатывается и утверждаетсясистема сбора, временного хранения и удаленияотходов различных классов опасности в соответствии стребованиями действующих нормативных документов,в связи с чем учреждение должно быть обеспеченонеобходимым количеством технологическогооборудования, одноразовой упаковочной тарой итранспортными контейнерами» ( СанПиН 2.1.3. 1375 –03).

В соответствии с правилами сбора отходов вмедицинских подразделениях (п. 5 СанПиН 2.1.7.728.99) отходы собираются в мягкую и твердуюупаковку в зависимости от состава и степени опасности.

Правила сбора отходов в структурныхподразделениях ЛПУ.

Сбор отходов класса А. (составляют 70-75% всехотходов ЛПУ), ежедневный, осуществляется вмногоразовые емкости или одноразовые пакетыбелого цвета. Заполненные баки или пакетыдоставляются к межкорпусным контейнерам,предназначенным для сбора отходов класса А.Многоразовая тара после сбора и опорожнениядезинфицируется и моется в санитарныхкомнатах подразделений ЛПУ.

Все отходы класса Б после дезинфекции собираются водноразовую герметичную упаковку желтого цвета.Пакет заполняется на 3/4 , из него удаляется воздух.Специальными стяжками пакет герметизируется имаркируется.

Органические отходы из операционных, лабораторий,микробиологические культуры после дезинфекциисобираются в одноразовую твердую герметичнуюупаковку.

Острый инструментарий (иглы, скарификаторы),прошедшие дезинфекцию, собирается отдельно отдругих видов отходов в одноразовую твердую упаковку.

Одноразовые емкости маркируются надписью«Опасные отходы класса Б» с указанием названия ЛПУ,подразделения, даты сбора, фамилии ответственного засбор сотрудника.

Способы утилизации отходов ЛПУ.I способ (централизованный)

1.Сбор, хранение и транспортировка отходов на территории ЛПУ.2.Вывоз для дальнейшей переработки или утилизациицентрализованным способом.

Недостатки:•Не везде есть специальный транспорт для вывоза отходовклассов Б, В, Г.•Отходы класса А попадают на полигоны в неизменном виде,увеличивая площади полигонов, что требует установкидополнительного перерабатывающего оборудования.•Средства для дезинфекции отходов классов Б и В содержатядовитый Cl. Это наносит вред здоровью медперсонала иокружающей среде.•Не обеспечивается полное уничтожение инфекций, чтоувеличивает риск распространения инфекции притранспортировке.

II способ (децентрализованный)Преобразование отходов классов Б и В в отходы класса А путемобеззараживания в СВЧ-установке на территории ЛПУ споследующим вывозом на полигоны твердых бытовыхотходов.

Установка для обеззараживания УОМО-01/150-«О-ЦНТ»

ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАКРЫТЫХ ВАКУУМНЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ВЗЯТИЯ КРОВИ

� Стандартизация процедуры взятия крови.

� Высокое качество анализов

� Транспортировка, хранение, центрифугирование и анализ в первичной пробирке.

� Простота утилизации.

� Точное соотношение объема кровь/реагент.

� Сокращение общего объема кровопотерь при многократном отборе проб.

� Отсутствие контакта с кровью пациента.

� Отпадает необходимость в дополнительных шприцах.

� Возможность наполнения двух и более пробирок без повторного введения иглы.

� Сокращение операций по предварительной подготовке образца.

� Сокращение количества лабораторных ошибок.

� Безопасность, удобство и быстрота процедуры взятия крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стандартизация всех этапов лабораторного процесса является определяющим фактором качества и залогом успеха.

Ключевым элементом качества остается преаналитика на долабораторном этапе.

ЛАБОРАТОРИЯ ФГБУ ФЦССХ ОТВЕЧАЕТ ВСЕМ ТРЕБОВАНИЯМ СОВРЕМЕННОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Благодарю за внимание!