การพยาบาลเดกทมปญหา ระบบทางโลหตวทยาและมะเรง

เลอดประกอบดวย พลาสมาและสวนทเปนเมดเลอด 3 ชนด

ไดแก เมดเลอดแดง เมดเลอดขาวและเกรดเลอด

1. โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดแดง เชน anemia, thalassemia, G6PD deficiency

2. โรคทเกดจากความผดปกตของเกลดเลอด เชน hemophilia, iodopathic thrombocytopenia purpura (ITP)

3. โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดขาว เชน acute leukemia

คอ การทเมดเลอดแดงมจ านวนลดลงท าใหการน าออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายลดลง โดยทมระดบฮโมโกลบน < -2SD จากสาเหตทมการสรางเมดเลอดแดงนอย เมดเลอดแดงแตกหรอถกท าลายมาก และการสญเสยเลอด

1. ภาวะโลหตจาง (Anemia)

Age (year)

Hb (g/dL) MCV (fL) Means +-2SD Means +-2SD

Birth 16.5 13.5-19.5 108 98-118

1 week 17.5 13.5-20.5 107 88-127

1 month 14.0 10-18 104 85-123

2 months 11.5 9.0-14 96 77-115

3-6 months 11.5 9.5-13.5 91 74-108

6-24 months 12.0 10.5-13.5 78 70-86

2-6 years 12.5 11.5-13.5 81 75-87

6-12 years 13.5 11.5-15.5 86 77-95

12-18 years female 14.0 12.0-16.0 90 78-103

male 14.5 13.0-16.0 88 78-98

คาปกตของฮโมโกลบนและขนาดเมดเลอดแดงในแตละชวงอาย

1.1 ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก (iron deficiency anemia)

ภาวะทรางกายมการสรางเมดเลอดแดงนอยลง เนองจากการขาดธาตเหลก ท าใหปรมาณของเมดเลอดแดงนอยลง ไมเพยงพอกบความตองการออกซเจนของเนอเยอทกชนดในรางกาย

1. มการสญเสยเลอดเรอรง เชน พยาธปากขอ รดสดวงทวาร เลอดออกในกระเพาะอาหารเรอรง

2. การไดรบธาตเหลกไมเพยงพอ เชน ผทกนมงสวรต ผปวยทไดรบการผาตดกระเพาะอาหาร

3. รางกายตองการไดรบการทดแทนธาตเหลกมาก เชน ทารกอาย 4-6 เดอน วยรนเพศหญง

สาเหต

การวนจฉย

1. การซกประวต

2. การตรวจรางกาย เดนเลบออนบาง แบน เปนรปชอน (Koilonychia)

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

- การตรวจนบเมดเลอดทง 3 ชนด พบ Microcytic hypochromic - serum ferritin ในพลาสมา: นอยกวา 10 นาโนกรม/เดซลตร (ferritin; คอโปรตนทมสวนประกอบของแรเหลก เปนคาบงชสถานะของแรเหลกภายในรางกาย) - ตรวจหาไขพยาธในอจาระ (เปนการตรวจเพอคดกรอง)

1. การรกษาทตนเหตทท าใหเกดการขาดธาตเหลก 2. การใหเหลกทดแทนจนระดบฮโมโกลบนเพมขนถงระดบปกต โดยใชยา ferrous sulfate ผลขางเคยงทอาจเกดขน ไดแก คลนไส อาเจยน ทองผกหรอทองเสย (รบประทานกอนอาหาร) 3. การใหเลอด (pack red cell) ในรายทมภาวะซดมาก

การรกษา

โรคโลหตจางธาลสซเมย

(thalassemia)

เปนโรคทเกดจากความผดปกตในการสงเคราะหโกลบน

ท าใหการสรางฮโมโกลบนลดลง โดยทสตรโครงสรางของ

ฮโมโกลบนยงเปนปกต ท าใหเมดเลอดแดงมอายส น เกดภาวะ

ซดเรอรงต งแตแรกเกด

สาเหต

เกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสรางเสนโพลเพปไทดทประกอบกนเปนฮโมโกลบน ยนทผดปกตนถายทอดทางพนธกรรมแบบลกษณะยนดอย (autosomal recessive) ผทเปนโรคธาลสซเมยจะมยนธาลสซเมยอยบนต าแหนงเดยวกนบนโครโมโซมอยางนอย 2 ยน ผทเปนพาหะ (thalassemia trait, carrier, heterozygote) จะมยนธาลสซเมยและยนปกตอยางละ 1 ยน

ชนดของโรคโลหตจางธาลสซเมย

1. alpha thalassemia, α- thalassemia การสรางสายแอลฟาลดลง ประกอบดวย 1.1 Hb Bart's hydrops fetalis หรอ homozygous alpha-thalassemia 1 เกดจาก α -globin gene หายไป 4 ยน ลกษณะของยน (genotype) เปน α -thal 1 หรอเขยนเปน --/-- 1.2 Hb H disease เกดจาก α -globin gene หายไป 3 ยน ม genotype 2 ชนดคอ α -thal 1/ α -thal 2 หรอ --/- α และ α -thal 1/Hb CS หรอ --/- α 1.3 α -thalassemia-2 เกดจาก α -globin gene หายไป 1 ยน ม genotype เปน – α / αα เปนพาหะ เรยกวา alpha-thalassemis 2 triat 1.4 α -thalassemia-1 เกดจาก α -globin gene หายไป 2 ยน ม genotype เปน –-/ αα เปนพาหะ เรยกวา alpha-thalassemis 1 triat

ชนดของโรคโลหตจางธาลสซเมย (ตอ)

2. เบตาธาลสซเมย (beta thalassemia, β-thalassemia) 2.1. Homozygous β -thalassemia disease หรอ thalassemia major ม genotype เปน β 0/ β 0 2.2 β -thalassemia/ Hb E disease ม genotype เปน β 0/ β E

หรอ β +/ β E

ลกษณะปญหาทางคลนก

1. Hb Bart's hydrops fetalis เกดจากการทไดรบยนแอลฟาธาลสซเมยชนดรนแรง (α -thalassemia 1) มาจากทงพอและแม ท าใหเดกไมสามารถสรางสายโกลบนชนดแอลฟา เดกจะมอาการซดและบวม (hydrops) ตงแตอยในครรภจนใกลครบก าหนดกจะเสยชวตในครรภ หรอคลอดออกมาไมกนาทกเสยชวต มารดาทมทารกชนดนอยในครรภ มากกวารอยละ 75 จะมภาวะครรภเปนพษ

ลกษณะปญหาทางคลนก

2. Hb H disease เกดเนองจากไดรบยน α- thalassemia 1 กบ α- thalassemia 2 หรอ Hb CS อยางละขางมาจากพอและแม ความรนแรงของกลมนมตงแตซดนอยถงปานกลาง ตาเหลอง ตบมามโตเลกนอย โดยทวไปผปวยกลมนไมตองการการรกษาพเศษ ยกเวนเมอมไขจะซดลงอยางรวดเรว ซงอาการอาจรนแรงจนท าใหไตวายหรอหวใจลมเหลวได

ลกษณะปญหาทางคลนก

3. β -thalassemia disease เกดเนองจากไดรบยน β -thalassemia มาจากพอหรอแมท าใหยน 2 ขางของลกเปน β -thalassemia ผปวยกลมนจะไมมอาการตอนแรกเกด จะเรมเหนอาการตอนขวบปแรกหรอจากนน มอาการซด เหลอง(ดซาน) ตวเลกไมสมอาย หนาตาแปลก คอ หนาผากใหญ โหนกแกมสง จมกบาน ทองโต เพราะตบมามโต เปนไขบอยเพราะตดเชองาย กระดกเปราะ เขา-ออกจากโรงพยาบาลเปนประจ า ตองรบการใหเลอดบอยครง

การรกษา

1. การให pack red cell เพอเพมปรมาณเมดเลอดแดงในรางกาย โดยประมาณ 10-15 ml/kg ฮโมโกลบนจะเพมขน 2 g/dl 2. การใหยาขบธาตเหลก: เมอตรวจพบวาระดบ ferritin สงกวา 1,000 mg/dl ยาทนยมใชไดแก desferioxamine /desferal ขนาด 20-60 mg/kg/day ในวนทฉดธาตเหลกอาจใหรบประทานวตามนซรวมดวย ให 3 mg/kg/day - เดกอายนอยกวา 10 ป ให 50 mg/day - เดกอายมากกวา 10 ป ให 100 mg/day เมอไดรบยาขบธาตเหลกท าใหธาตสงกะสถกขบออกมาพรอมกน จงควรใหรบประทานธาตสงกะสเพมดวย 4. การใหยาชวยในการสรางเมดเลอด ไดแก folic acid (5 mg) วนละ 1 เมด 5. splenectomy ในกรณทมามโตมากหรอท างานมากกวาปกต (hypersplenism) 6. bone marrow transplantation มโอกาสหายขาดจากโรค รอยละ 70-80

ภาวะพรองเอนไซม G-6PD (G-6PD Deficiency)

เปนภาวะทมยนผดปกตในโครโมโซม X (ญ,xx; ช xy) ทควบคมการสราง

เอนไซม G-6PD ท าใหการสรางเอนไซมลดลง เปนสาเหตใหเมดเลอดแดงมอายส น

กวาปกต ท าใหเกดการแตกของเมดเลอดแดงอยางเฉยบพลน (acute hemolytic

anemia) เปนโรคทางพนธกรรมทมการถายทอดแบบ X-linked

ปจจยทท าใหเมดเลอดแดงแตก

1. การไดรบยาและสารเคมบางชนด ไดแก quinine, chloroquine,

chloramphenicol, sulfonamides, methylene blue

2. การตดเชอ เชน เชอไวรสหวด ไขเลอดออก ตบอกเสบ

3. ภาวะน าตาลในเลอดสง ภาวะเลอดเปนกรด

4. การรบประทานถ วปากอา ในถ วปากอาจะสารชนดหนงชอ favic

agent ซงสารนมผลท าใหเมดเลอดแตกไดงาย ท าใหฮโมโกลบนในเมดเลอด

แดงไหลเขาสพลาสมา สงผลใหปรมาณเมดเลอดแดงลดลง

อาการและอาการแสดง

1. ซดลงอยางรวดเรว เมอไดรบยาบางชนด หรอมอาการเจบปวย

2. ปสสาวะเปนสน าปลาหรอสด า (hemoglobinuria)

3. ภาวะไตวายเฉยบพลน จากการทไตขาดเลอดเฉยบพลน เพราะเมดเลอดแดงแตก

ท าใหขาดเมดเลอดแดงทจะน าออกซเจนมาเลยง และการทเมดเลอดแดงแตกท าใหม

กรดยรคเพมมากขน จนไปอดตนหลอดฝอยของไต

4. ในทารกแรกเกด อาจมอาการตวเหลองจดภายหลงคลอด บางรายอาการรนแรงอาจ

เกดภาวะ kernicterus or bilirubin encephalopathy ความพการทางสมองจาก

ภาวะตวเหลอง

5. ภาวะซดเรอรง ซงพบไมบอย

การวนจฉย

1. การซกประวต

2. การตรวจรางกาย

3. การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก

- การตรวจนบเมดเลอดท ง 3 ชนด: พบปรมาณ RBC ต า, WBC และ

Platelet ปกต

- การปนแยกเลอดในชวงแรกๆ จะพบพลาสมาเปนสแดงเขม

- ระดบเอนไซม G-6PD ต ากวาปกต

การรกษา

1. หาสาเหตทท าใหเกดอาการซด เชน ยาหรอสารเคม

2. ให pack red cell ถามอาการซดมาก แตไมควรเปนเลอดของพชายหรอ

นองชาย เพราะมการถายทอดแบบ X-linked

3. ในทารกแรกเกดทมอาการตวเหลอง ใหการรกษาเชนเดยวกบการรกษาทารก

แรกเกดทมอาการเหลองจากเหตอนๆ เชน การรกษาดวยการสองไฟ หรอเปลยน

ถายเลอด ถาระดบบลรบนในเลอดสงมาก

4. การรกษาภาวะแทรกซอน เชน ภาวะไตวาย

โรคไขกระดกฝอ (aplastic anemia)

เปนภาวะทมความผดปกตในไขกระดก ไขกระดกม

เซลลนอยลง (hypoplasia) หรอไมมเซลลเลย (aplasia) แต

มไขมนเขาไปเบยดแทรกในไขกระดก ท าใหไมสามารถสราง

เมดเลอดแดง เมดเลอดขาว และเกลดเลอดต าไดตามปกต

เปนผลใหเมดเลอดทง 3 ชนดมปรมาณต า

สาเหต

1. ความผดปกตแตก าเนด (congenital aplastic anemia) 2. ความผดปกตทเกดขนภายหลง (Acquired aplastic anemia) 2.1 ไมทราบสาเหต 2.2 จากการไดรบยาบางชนด ไดแก choramphenical, tetracyclin ยาเคมบ าบดบางชนด เชน cyclophosphamide, methotrexate ยาแกปวดกลม phenylbutazone, dipyrone, ยากนชก phenothiazine เปนตน 2.3 จากการไดรบรงส สารเคมบางชนดหรอสารพษ ไดแก เบนซน ยาฆาแมลงซงเปนพษตอระบบเลอดเปนประจ า 2.4 เกดภายหลงจากการตดเชอ เชน ไวรสตบอกเสบ 2.5 เกดภายหลงไดรบรงสรกษาในขนาดสง

อาการและอาการแสดง

เปนอาการเกดจาก 1. เกลดเลอดต า: ท าใหเลอดออกในอวยวะตางๆ มจดจ าเลอดตามรางกาย 2. เมดเลอดแดงต า: ท าใหมอาการซด ถามอาการซดอยางรนแรงจะท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได 3. เมดเลอดขาวต า: ท าใหมการตดเชองาย

การรกษา

1. การใหเมดเลอดแดง

2. การเปลยนถายไขกระดก

3. การรกษาดวยฮอรโมน : ฮอรโมนแอนโดรเจน ไดแก oxymethalone, methyl testosterone, etiocholanolone โดยใหรวมกบ Prednisolone เพอกระตนการผลต erythropoietin ชวยกระตนการเจรญเตบโตของเซลลทผลตเมดเลอดแดง

4. การรกษาดวยยากดระบบภมคมกน ไดแก antilymphocyte globulin (ALG), cyclosporin

ภาวะเลอดออกงายหยดยาก (bleeding disorders)

ภาวะเลอดออกงายหยดยาก หมายถง การมเลอดออก

งายหรอหยดยากทต าแหนงเฉพาะท (local cause) หรอเกดจาก

ความผดปกตในกลไกของการหามเลอด (hemostatic

disorders) ไดแก ความผดปกตของผนงหลอดเลอด ปรมาณและ

การท าหนาทของเกลดเลอด และปจจยการแขงตวของเลอดทม

สาเหตจากโรคทางพนธกรรม

พยาธสรรภาพ

กลไกการหามเลอดประกอบดวย

1.หลอดเลอด (vascular) หลอดเลอดจะหดตวเมอมการฉกขาด ท าให

ปดรอยฉกขาดและกระตนการจบกลมของเกลดเลอด ถามความผดปกต จะม

อาการเลอดออกไมรนแรง เชน เลอดออกตามไรฟน เลอดออกทผวหนง เนองจาก

ผนงหลอดเลอดไมแขงแรง

2. เกลดเลอด (platelet) เกลดเลอดมหนาทเสรมสรางความแขงแรง

ของผนงหลอดเลอด และหล งสารซโรโทนน เมอมการฉดขาดของหลอดเลอด ท า

ใหหลอดเลอดหดตว และยงเกาะกลมกนจนเปน platelet plug อดรอยฉกขาด

ของหลอดเลอด ถามความผดปกตจะท าใหผนงหลอดเลอดไมแขงแรง

ฉกขาดงาย เลอดออกเปนเวลานาน

3. ปจจยในการแขงตวของเลอด (coagulation factors) ประกอบดวยกลม

พลาสมาโปรตน 3 กลมหลก คอ

- procoagulant ท าใหเลอดแขงตวเมอมการฉกขาดของหลอดเลอด

- anticoagulant ท าหนาทตานการแขงตวของเลอด

- fibrinolysis มหนาทละลายลมเลอดภายหลงทเลอดหยดแลว หาก

กลไกใดกลไกหนงผดปกต ท าใหเกดอาการเลอดออกผดปกตทแตกตางกน ถาม

ความผดปกตในกลไกการแขงตวของเลอด เลอดจะไมสามารถแขงตวเปนลม

เลอด ท าใหเลอดไหลออกมาจากรอยฉกขาดตลอดเวลา

พยาธสรรภาพ

การวนจฉย

1. การซกประวต 2. การตรวจรางกาย 3. การตรวจทางหองปฏบตการ

โรคฮโมฟเลย (Hemophilia)

โรคเลอดออกงายหยดยากทเกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอด (coagulation factors)

ชนดของโรคฮโมฟเลย

1. ฮโมฟเลย A (hemophilia A, classical hemophilia) เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 8 (factor VIII)

2. ฮโมฟเลย B (hemophilia B, Christmas disease) เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 9 (factor IX)

3. ฮโมฟเลย C (hemophilia C) เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท 11 (factor XI)

โรคฮโมฟเลย (Hemophilia)

อาการและอาการแสดง การวนจฉย การรกษา 1. การใหปจจยการแขงตวของเลอด 2. การรกษาดวย DDAVP

มะเรงในเดก

โรคมะเรงในเดกเปนสาเหตการเสยชวตทพบไดในระดบสากล ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาโรคมะเรงในเดกเปนสาเหตของการเสยชวตทส าคญเปนอนดบ 2 ของเดกอาย 0-15 ป รองจากอบตเหต (American Cancer Society, 2006) ในประเทศไทยพบวาโรคมะเรงเปนสาเหตการตายอนดบสองรองจากโรคตดเชอ (กระทรวงสาธารณสข, 2549)

ถงแมวามะเรงในเดกจะพบไดนอยกวามะเรงในผใหญ คอพบเพยงรอยละ 5 ของมะเรงทงหมด (Thai Pediatric Oncology Group; ThaiPOG, 2004) แตมความส าคญเนองจากมโอกาสหายขาดจากโรคเฉลยสงถงรอยละ 75 ของผปวยมะเรงทงหมดทอายนอยกวา 15 ป โดยจะพบวามะเรงเมดเลอดขาวมโอกาสหายจากโรคสงทสดถงรอยละ 82 ในผปวยเดกทอายนอยกวา 15 ป (Smith & Ries, 2002)

Leukemia

Lymphoma

solid tumor

โรคมะเรง

ชนดของโรคมะเรงในเดก

Acute Leukemia

Chronic Leukemia

Non-Hodgkin’s Lymphoma

Hodgkin’s disease

Brain tumor

Neuroblastoma

Wilms’ tumor

Retinoblastoma

Leukemia

Acute Leukemia

ALL

acute lymphoblastic leukemia

AML acute myeloid leukemia

Chronic Leukemia Chronic Myeloid Leukemia [CML]

Juvenile Chronic Myelogenous Leukemis

(JCML)

มะเรงเมดเลอดขาว

ALL

พบรอยละ 75-80 ของมะเรงเมดเลอดขาว, พบบอยในเดก 2-5 ป

CBC; Hb < 10 g/dl, Plt. < 100,000/mm3; blast cell จ านวนมาก

Bone marrow; lymphoblast เกนรอยละ 5 + lymphocyte เกนรอยละ 40 or lymphoblast เกนรอยละ 25

อาการ: ไข ซด ออนเพลย ตอมน าเหลอง ตบ มามโต จากการทเซลลมะเรงไปกดเบยด ขดขวางการสรางเมดเลอด

AML, ANLL

พบไดรอยละ 22.5 ของมะเรงเมดเลอดขาว พบบอยใน 4 wks หลงคลอด

CBC; Plt. < 50,000/mm3

อาการ: เหมอน ALL

การรกษา: Chemotherapy

มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (Acute Leukemia)

การรกษา: Chemotherapy

CML

รอยละ 80 พบในเดกอายเกน 4 ป

รอยละ 60 พบในเดกอายเกน 6 ป

CBC; WBC 8,00-800,000/cu.mm. Plt. 500,000/mm3

พบ serum uric acid

อาการ: 3 ระยะ คอ Chronic Phase, Accelerated Phase

Blast Phase

JCML

อายของเดกปวย

CBC

อาการ

การรกษา: การปลกถายไขกระดก การรกษา: การปลกถายไขกระดก

Chemotherapy จะใหในระยะท 1

มะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง (Chronic Leukemia)

Leukemia

Lymphoma

solid tumor

โรคมะเรง

ชนดของโรคมะเรงในเดก

Acute Leukemia

Chronic Leukemia

Non-Hodgkin’s Lymphoma

Hodgkin’s disease

Brain tumor

Neuroblastoma

Wilms’ tumor

Retinoblastoma

Non-Hodgkin’s Disease

รอยละ 6.6 ของเดกปวยมะเรง

ปจจยเสรม ไดรบเชอ HIV, ไดรบ Radio and Chemo

CBC, Bone Marrow, biopsy, US, chest film, CT Scan, MRI

อาการ: รอยละ 50-70 มกอนในชองทอง, รอยละ 50-80 ตอมน าเหลองโต บางรายปวดทอง อาเจยนรวม

Hodgkin’s Disease

จากการตดเชอ EBV และเซลลทผดปกตกดเบยดตอมน าเหลอง

CBC, chest film (mediastinum กวางเกน 1 ใน 3 ของทรวงอก, CT, biopsy

อาการ: ตอมน าเหลองโตเปนๆ หายๆ เปนป, น าหนกลด, ไข, เหงอออกตอนกลางคน

การรกษา: Chemotherapy การรกษา: Chemotherapy

มะเรงตอมน าเหลอง (Lymphoma)

Leukemia

Lymphoma

solid tumor

โรคมะเรง

ชนดของโรคมะเรงในเดก

Acute Leukemia

Chronic Leukemia

Non-Hodgkin’s Lymphoma

Hodgkin’s disease

Brain tumor

Neuroblastoma

Wilms’ tumor

Retinoblastoma

Brain Tumor

• พบบอยใน solid tumor กอนเนองอกไมแพรออกนอกสมอง แตมปญหาในการรกษา เนองจากระบบประสาทเดกก าลงพฒนา

• อาการ: General Effects จากภาวะ IICP ปวดศรษะ อาเจยน ซม เหนภาพซอน (เดกโต) งอแง กระหมอมโปง (เดกเลก)

• อาการ: Focal Effects ขนอยกบต าแหนงของกอนเนองอก

• Dx. : Skull film, CT, MRI

• Px. : Surgery เปนชนดเดยวทาตดออกไดเลยไมตองรอ biopsy, Radiotherapy, Chemo.

Solid Tumor

เกดจากเซลลใหมทมการเจรญเตบโตผดปกต มการเปลยนแปลงของ DNA มากทสด ซงเซลลใหมจะไมท าลายเซลลเดม แตจะแยงอาหาร ออกซเจนจนเซลลเดมไมสามารถอยได

Neuroblastoma

• ทองโต คล าเจอกอนในทอง

• กอนกดประสาทไขสนหลง ท าใหแขน ขาออนแรง เดนไมได

• รางกายจะหลงฮอรโมน cathecolamine (epineprine, nor-epinehrine) มาก ท าให HR, PR, BP

• Dx. : tumor cell ในไขกระดก, X-ray ดวา metastasis? , CT, MRI

• Px. : Surgery , Radiotherapy, Chemo.

Neuroblastoma (เนองอกปลายประสาท)

เกดจากแบงตวทผดปกตของเซลลประสาทออน (neural crest) ซงมอยทวไปในรางกาย พบไดบอยบรเวณตอมหมวกไต (adrenal medulla)

Wilm’s Tumor

• รอยละ 60 ทองโต คล าเจอกอนในทอง

• ปสสาวะเปนเลอด ซด มไข

• Dx. : CBC : Anemia UA : hematuria

• Plan abdomen : จด calcification MRI : ทราบต าแนง

• Dx. : IVP : ต าแหนง ขนาด การท างานของไตอกขาง

• chest film : ด metas ?

• Px. : Surgery ตองระวงไมใหกอนเนองอกแตก ตองตดเนอเยอและตอมน าเหลองดวย , Radiotherapy, Chemo.

Wilm’s Tumor (nephroblastoma, renal embryoma)

เกดจากการทเนอไตมการเจรญเตบโตผดปกตกลายเปนเนองอกภายในไต มกพบทไตขางใดขางหนง

Retinoblastoma

• ตาวาวเหมอนแมว Cat’ s eye reflex หรอ leukocoria โดยสงเกตเหนจดสขาวในรมานตา, ตาเข, fixed pupil

• Dx. : พบ cremy pink ยนเขาไปใน vitreous

• Plan film : จด calcification MRI : ทราบต าแนง

• Dx. : MRI : ทราบต าแนง, CT

• Px. : Surgery หลงจากนน 6 wks ใสลกตาปลอม, Radiotherapy, แต Chemo. ไมคอยนยมเพราะยาเคมซมเขาในตาไดนอยมาก

Retinoblastoma (เนองอกทจอประสาทตา)

เกดจากการเจรญเตบโตของกอนเนองอกใน retina ท าใหเกดการลอกของจอประสาทตาและการมองเหนทผดปกต พบทตาขางเดยวหรอทงสองขาง บางรายอาจลกลามไปยงเนอเยอสมองแลวกระจายออกไปนอกกะโหลกศรษะ ท าใหเดกตาบอดได

1. Antimetabolites เปนยากลม cell cycle specific โดยจะออกฤทธจ าเพาะตอวงจรของเซลล ตวอยางเชน Methotrexate,

6-Mercaptopurine, Cytosine arabinoside, Thiopurine, Hydroxyurea ผลของยา กลมนสวนใหญจะกอใหเกดผมรวง

2. Plant alkaloids เปนยากลม cell cycle specific ไดมาจากพชทชอวา Vinca rosa Linn (พชตระกลแพงพวย) ตวอยางเชน Vincristine, Vinblastine ผลของยากลมนสวนใหญจะกอใหเกด neurotoxicity เชน ชก ออนเพลย ปวดขา ปวดกราม ทองอด ทองผก

กลมของยาเคมทนยมใชในการรกษาโรคมะเรงในเดกมดงน

3. Alkalating agents เปนยากลม cell cycle specific โดยจะเกดปฏกรยาในระยะใดกไดในวงจรชวตของเซลล ยากลมนจะเปนยาเคมกลมแรกทน ามารกษา ตวอยางเชน Cyclophosphamide, Cisplatin,

Ifosfamide, Busulfan 4. Antitumors Antibiotics เปนยากลม cell cycle non-specific ทไดมาจากธรรมชาต สามารถก าจดเซลลมะเรงโดยตรงหรอไปขดขวางการสงเคราะหทง DNA และ RNA พรอมกน ตวอยางเชน Doxorubicin, Bleomycin, Actinomycin D, Adriamycin, Dactinomycin ผลของยากลมนสวนใหญจะกอใหเกดผมรวงและกดการท างานของไขกระดก

กลมของยาเคมทนยมใชในการรกษาโรคมะเรงในเดกมดงน

5. Miscellancous agents เปนยากลม cell cycle non-specific ยงไมทราบกลไกการออกฤทธทชดเจน ตวอยางเชน Cisplatinum

(Tomlinson & Kline, 2005)

กลมของยาเคมทนยมใชในการรกษาโรคมะเรงในเดกมดงน

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

ระบบทางเดนอาหาร 1. คลนไส อาเจยน เปนอาการทพบบอยทสดอาการจะเกดภายใน 1-3 ชวโมงหลงจากไดรบยา และอาการจะหายไปประมาณ 1 สปดาหภายหลงไดรบยา (Wilkes, 2001) 2. เบออาหาร เปนผลจากยาเคมท าใหตอมรบรสเสยหนาท มการเปลยนแปลงไปของการรบรส (ภาวณ โอภาสถรกล, 2546) อาการนจะหายไปภายใน 2-6 สปดาห หลงจากหยดยา (Hockenburry, Coody, & Benney, 1990)

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

ระบบทางเดนอาหาร 3. แผลในชองปาก เนองจากเซลลเยอบในชองปากถกท าลายจากฤทธของเคมบ าบด อาการดงกลาวจะเรมพบได 3-5 วนภายหลงไดรบยา และพบไดสงสดในชวง7-14 วน (Cheng, Cheng, & Yuen, 2004) 4. ทองเสย จากการทเยอบทางเดนอาหารเกดการระคายเคอง และล าไสมการบบตวอยางมาก ท าใหการยอยและการดดซมอาหารลดลง อาการดงกลาวจะหายไปประมาณ 1 สปดาห (Wilkes, 2001)

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

ระบบทางเดนปสสาวะ ยาเคมบางชนดอาจท าใหเกดกระเพาะปสสาวะอกเสบ เกดอาการปวด แสบขณะขบถาย ดงนนผ ปวยเดกจงตองดมน ามากๆ หากรางกายไดรบน าไมเพยงพออาจท าใหเกดการตกตะกอนของกรดยรค กลายเปนไตวายเฉยบพลนได (Acloser & Rodgers, 2003; Wilkes, 2001) ออนเปลย เปนอทธพลมาจากการเปลยนแปลงในรางกาย ท าใหมความรสกเหนดเหนอย ออนเพลย หมดแรง ความสามารถในการเคลอนไหวลดลง อาการดงกลาวเกดขนไดตงแต24-48 ชวโมงของการไดรบยาเคมบ าบด (Richardson, 2004)

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

ผมรวง เปนผลมาจากเซลลรากผมถกท าลาย พบไดหลงจากไดรบเคมบ าบดไปแลว 1-2 สปดาห อาการจะคงอยนานประมาณ 4-6 สปดาห และจะกลบมางอกใหมอกครงเมอหยดยาไปแลวภายใน 8 สปดาห (Camp-Sorrell, 2000) อาการทางผวหนง ไดแก ผนแดง ผวหนงแหง ผนคน นอกจากนนอาการทพบบอยคอ สผวและเลบมอาการคล าขน เกดจากการท าลายเนอเยอบรเวณทฉดยา (Wilkes, 2001) อาการไข อาจพบไดหลงจากไดรบยาทนทจนถง 6 ชวโมง และจะหายไปภายหลงจากไดรบยา 24 ชวโมง

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

ผมรวง เปนผลมาจากเซลลรากผมถกท าลาย พบไดหลงจากไดรบเคมบ าบดไปแลว 1-2 สปดาห อาการจะคงอยนานประมาณ 4-6 สปดาห และจะกลบมางอกใหมอกครงเมอหยดยาไปแลวภายใน 8 สปดาห (Camp-Sorrell, 2000) อาการทางผวหนง ไดแก ผนแดง ผวหนงแหง ผนคน นอกจากนนอาการทพบบอยคอ สผวและเลบมอาการคล าขน เกดจากการท าลายเนอเยอบรเวณทฉดยา (Wilkes, 2001) อาการไข อาจพบไดหลงจากไดรบยาทนทจนถง 6 ชวโมง และจะหายไปภายหลงจากไดรบยา 24 ชวโมง

ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

การท างานของไขกระดกถกกด ท าใหการสรางเมดเลอดขาว เมดเลอดแดงและเกรดเลอดลดลง พบไดประมาณ 1-2 สปดาหภายหลงไดรบยา สงผลใหเกดภมตานทานต า ภาวะเลอดออกงาย ภาวะซด (Acloser & Rodgers, 2003; Wilkes, 2001) มะเรงชนดทสองทเกดจากกการรกษา ผ ปวยเดกทไดรบการรกษาดวยเคมบ าบดเปนเวลานาน ท าใหผ ปวยทไดรบการรกษาจนหายแลวกลบเปนมะเรงซ าไดอก โดยจะมโอกาสเสยงมากกวาผ ทไมไดรบเคมบ าบดสงถง 10-20 เทา (Acloser & Rodgers, 2003; Wilkes, 2001)

ปญหาทพบบอยในเดกปวยมะเรงและการดแล

เยอบชองปากอกเสบ (oral mucositis) อาการออนเปลย (fatigue) ความเจบปวด (pain) ผมรวง (alopecia) เลอดออกงาย อาหาร การปองกนการตดเชอ