Сочетанная травма Мультидисциплинарный...

Сочетанная травма

Мультидисциплинарный подход

Петриков С.С., Иванов П.А., Ярцев П.А.,

Шакотько А.П., Евдокимов А.И.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА

• Причина смерти 5 млн человек ежегодно

(прогноз к 2020 году – 8 млн)

• Преобладают лица трудоспособного

возраста (30-50 лет)

• У лиц до 45 лет основная причина смертности

и потери трудоспособности

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Догоспитальный

Диагностический

Оперативное вмешательство

Интенсивная терапия

Реабилитационный

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

• Своевременность доставки больного

• Госпитализация в специализированный стационар (при

времени доезда менее 60 мин), в котором есть :

Травматологическое отделение

Нейрохирургическое отделение

Экстренная хирургия

Компьютерный томограф

• Информирование стационара о пострадавшем

• Борьба с жизнеугрожающими состояниями и вторичными

факторами ишемического повреждения мозга

Специально оборудованный автомобиль

Подготовка врачебного персонала

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

КОНЦЕПЦИЯ «ЗОЛОТОГО ЧАСА»

Время с момента

травмы

Летальность

1 ч 10%

2 ч 11%

3 ч 12%

4 ч 33%

5 ч 36%

6 ч 41%

8 ч 75%

10 ч 75%

ИНФОРМИРОВАНИЕ СТАЦИОНАРА

ДЕЙСТВИЯ СТАЦИОНАРА

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ПРО ЧС

• Уточнение информации о количестве

пострадавших и механизмах травмы

• Отмена плановых операций

• Максимальное освобождение противошокового

зала

• Усиление противошокового зала оборудованием

и персоналом

• В Институт возвращаются все, кто может

вернуться

СОРТИРОВКА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

• Опытные врачи на сортировке

• Пациенты в состоянии шока –

противошоковый зал

• Необходимость экстренной

операции (продолжающееся

кровотечение) – операционная

• Стабильный больной - приемное

отделение

РЕЗЕРВ КОЕЧНОГО ФОНДА

ПСИХОЛОГИ

• Одна команда:

Хирург

Травматолог

Нейрохирург

Анестезиолог-реаниматолог

• Единое понимание патофизиологии, результатов исследований и лечебных действий

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

• Рецепт успеха:

Командная работа

Скорость

Эффективность

Простота

действий


• Кто то один должен

руководить процессом!


• A (Airway) – протезирование дыхательных путей

• B (Breathing) – паттерн дыхания и респираторная

поддержка

• C (Circulation) – сосудистый доступ и

инфузионная терапия, протокол массивной

гемотрансфузии

• D (Disability) – оценка уровня бодрствования

(ШКГ)

• E (Exposure) – воздействие факторов

окружающей среды (гипотермия)

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ISS>16, TraumaRegister DGU® 2013, Германия

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Голова 60,6 %

Лицо 15,4 %

Шея 1,6 %

Грудь 60,4 %

Живот 22,4 %

Позвоночник 33,7 %

Верхняя конечность

33,2 %

Таз 20,2 %

Нижняя конечность

29,7 %

ВТОРИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma )

• Гемоперитонеум

• Гемоперикард

• Гемоторакс

• Пневмоторакс

• КТ должен быть в

каждом стационаре,

оказывающим помощь

пострадавшим с

сочетанной травмой

• КТ необходимо

выполнять всем

пострадавшим с ЧМТ

• КТ должна работать

круглосуточно

• Для тяжелых (по

состоянию и по весу)

больных – мобильный КТ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МОБИЛЬНЫЙ КТ

• В случае резкого ухудшения состояния – повторная КТ в экстренном порядке

При поступлении

Через 24 часа

• Пострадавшим с ЧМТ с ШКГ≤13 баллов необходимо проводить КТ головы в динамике через 24, 48 и 72 часа

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ЧМТ (гематомы,

окклюзионная гидроцефалия,

вдавленные переломы,

осложненные переломы

позвоночника)

Лапаротомия – нарастающее

количество жидкости в животе

Наружная фиксация таза и

т.д. (в идеале в отделении

реанимации) + при

необходимости тампонада

забрюшинной клетчатки

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ИСТОЧНИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

печень

селезенка

легкое

таз

Средство

реанимации

пострадавшего

+ +

ВНЕШНИЙ СТЕРЖНЕВОЙ АППАРАТ

–

ВНЕШНИЙ СТЕРЖНЕВОЙ АППАРАТ

–

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ЗАДАЧИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

• Борьба за мозг

• Профилактика легочных

инфекционных осложнений –

особенно при травме грудной

клетки

• «Запуск» нормальной работы

кишечника

• Обеспечение гомеостаза

(инфузия, питание, ИВЛ и

т.д.)

• Проведение

реконструктивных операций

МОНИТОРИНГ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

• Оценка выраженности внутричерепной гипертензии

• Расчет церебрального перфузионного давления

• ЦПД = АДср- ВЧДср

МОНИТОРИНГ

ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

МОНИТОРИНГ

ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАСЫЩЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА

КИСЛОРОДОМ В ЛУКОВИЦЕ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

ЭЭГ И ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

• Есть пострадавшие, вокруг которых все ходят

и не знают интубировать или нет

«Может маской?»

«Вроде должен проскочить»

«Давайте еще денек подождем»

• Некоторые проскакивают, а некоторые нет…


Параметры

Группы

Без ИВЛ

(n=19)

ИВЛ сразу

(n=8)

ИВЛ сразу

(не в коме)

(n=4)

ИВЛ

отсрочено

(n=19)

Возраст 45 (31;56) 41 (31;48) 36 (29;40) 69 (57;83)

Бытовая

травма 57,9% - - 76,9%

Транспортные

происшествия 15,8% 12,5% - 15,4%

Кататравма 26,3% 87,5% 100% 7,7%


Параметры

Группы

Без ИВЛ

(n=19)

ИВЛ сразу

(n=8)

ИВЛ сразу

(не в коме)

(n=4)

ИВЛ

отсрочено

(n=19)

Ушиб легких 26,3% 37,5% 50% 7,7%

Перелом ребер

с 2-х сторон 10,5% 62,5% 25% 30,8%

Перелом ребер

с 1-й стороны

>1 линии

15,8% 37,5% 25% 23,1%

Гемоторакс 26,3% 25% 25% 23,1%

Пневмоторакс 42,1% 25% 50% 46,2%


Параметры

Группы

Без ИВЛ

(n=19)

ИВЛ сразу

(n=8)

ИВЛ сразу

(не в коме)

(n=4)

ИВЛ

отсрочено

(n=19)

РаО2/FiO2 - 255±135 343±136 300±45

рН 7,39±0,1 7,3±0,2 7,34±0,2 7,43±0,1

РаО2 (мм рт. ст.) 100±37 161±99 231±98 92±30

РаСО2 (мм рт. ст.) 37±8 34±10 34±8 33±6

Лактат 2±1,7 6,8±4,3 6,8±4,7 2,8±3


• Приблизительный портрет того, кто не проскочит:

Пожилой человек

Бытовая травма

Перелом ребер с 2-х сторон

APACHE II в районе 17

Лактат более 2 ммоль/л

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

• Развитие полиорганной недостаточности у пострадавших с сочетанной травмой сопровождается увеличением летальности и ухудшением функциональных исходов

• Тщательный уход за больным – 50% успеха (мытье, повороты, санация и т.д.)

• Индивидуальный подбор антибактериальной терапии

• Определение целей антибактериальной терапии («У больного лихорадка была. Давайте ему антибиотики назначим»). Обязательный поиск источника!

• Регулярный контроль состояния печени – большинство используемых препаратов «дженерики»

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ЭКМО

ПИТАНИЕ

Бульон и Агуша – основы исцеления

ПИТАНИЕ

• Искусственное питание жизненно необходимо

• Раннее начало питания

• Непрямая калориметрия и расчет баланса азота

• Высокобелковые смеси для энтерального питания при необходимости в комбинации с парентеральным питанием

• Глутамин и Омега-3 жирные кислоты

• Коррекция гипергликемии

• Чрезкожная гастростомия

Динамика экскреции азота с мочой

(сочетанная ЧМТ)

КАТАБОЛИЗМ

Уровень катаболизма (потери азота (г/сут)) у пострадавших

КАТАБОЛИЗМ

Энергопотребность у пострадавших с СЧМТ (ккал/сутки)

ЭНЕРГОПОТРЕБНОСТЬ

НЕПРЯМАЯ КАЛОРИМЕТРИЯ (МЕТАБОЛОГРАФ)

Суточная динамика концентрации триглицеридов в плазме крови при введении парентерального питания

(нормальные значения - 1,71 ммоль/л и менее)

ДИНАМИКА PАO2/FIO2 ПРИ ИНФУЗИИ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (СМОФКАБИВЕН)

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ ПРИ

ИНФУЗИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (СМОФКАБИВЕН)

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА

• Компрессионные

чулки и/или

перемежающаяся

пневмокомпрессия

нижних

конечностей

• Гепарин

Реабилитация начинается в реанимации

А.А.Белкин

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ВИБРОМАССАЖ

КИНЕЗОТЕРАПИЯ

РАННЯЯ ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ

ДИСФАГИЯ

• Комплексное обследование

Осмотр – невролог + логопед

Ларингоскопия

Видеофлюороскопия

• При наличии пареза надгортанника –

трахеостомия

• Назогастральный зонд

• Чрескожная гастростомия

ДИСФАГИЯ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПИТАНИЯ

ЧТО ЕЩЕ ВАЖНО?

Бригадный подряд – хирурги, травматологи,

нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи –

команда, делающая одно дело

УЧИТЬСЯ, УЧИТЬСЯ И УЧИТЬСЯ!

Сочетанная травма Мультидисциплинарный...

Documents