ТРАВМА ТРАВМА МОЧЕВМОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЫДЕЛИТЕЛЬНО

Й СИСТЕМЫЙ СИСТЕМЫ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕКПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Почки в организме человека в связи с их Почки в организме человека в связи с их

анатомическим положением в анатомическим положением в определенной степени защищены от определенной степени защищены от внешнего воздействия.внешнего воздействия.

Однако они нередко повреждаются при Однако они нередко повреждаются при травме живота, поясничной области и травме живота, поясничной области и забрюшинного пространства, причем до 70забрюшинного пространства, причем до 70—80 —80 % % их повреждений сочетаются с их повреждений сочетаются с травмой других органов и систем.травмой других органов и систем.

В отличие от взрослых у детей, особенно В отличие от взрослых у детей, особенно раннего возраста, защищенность почки раннего возраста, защищенность почки менее выражена.менее выражена.

Закрытая (подкожная) травма почек и Закрытая (подкожная) травма почек и мочеточников составляет по частоте 0,2—мочеточников составляет по частоте 0,2—0,3 % по отношению к больным 0,3 % по отношению к больным урологических стационаров мирного урологических стационаров мирного времени.времени.

ЭтиологияЭтиология Разрыв почки происходит либо Разрыв почки происходит либо

вследствие прямой травмы (ушиб вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый поясницы, падение на твердый предмет, сдавление тела), либо от предмет, сдавление тела), либо от непрямого воздействия (падение с непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, высоты, ушибы всего тела, прыжки).прыжки).

Взаимодействие этих факторов Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавление почки может вызвать сдавление почки между ребрами и поперечными между ребрами и поперечными отростками поясничных отростками поясничных позвонков, а также позвонков, а также гидродинамическое воздействие гидродинамическое воздействие за счет повышения давления за счет повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке.жидкости (кровь, моча) в почке.

Разработка и внедрение новых Разработка и внедрение новых технологий в клиническую технологий в клиническую урологическую практику привели урологическую практику привели к появлению особого вида к появлению особого вида закрытых травм почек, к которым закрытых травм почек, к которым относится ударноволновая относится ударноволновая дистанционная литотрипсия дистанционная литотрипсия (ДЛТ).(ДЛТ).

КлассификацияКлассификация Закрытые (подкожные) и открытые Закрытые (подкожные) и открытые

(ранения).(ранения). В зависимости от характера В зависимости от характера

повреждения они могут быть повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а изолированными или сочетанными, а от числа повреждений — одиночными от числа повреждений — одиночными или множественными.или множественными.

Левостороннее, правостороннее и Левостороннее, правостороннее и двустороннее.двустороннее.

Необходимо также указывать область Необходимо также указывать область повреждения: для почки — верхний повреждения: для почки — верхний или нижний полюс, тело, сосудистая или нижний полюс, тело, сосудистая ножка.ножка.

КлассификацияКлассификация

По виду травмы почки закрытые По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяются на:повреждения подразделяются на:

ушибы без нарушения фиброзной ушибы без нарушения фиброзной капсулы;капсулы;

разрывы паренхимы почки, не разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной достигающие чашечек и почечной лоханки; лоханки;

разрывы паренхимы почки, разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и проникающие в чашечки и почечную лоханку; почечную лоханку;

размозжение почки; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки повреждение сосудистой ножки

или отрыв почки от сосудов и или отрыв почки от сосудов и мочеточника.мочеточника.

КлиникаКлиника

Клинические проявления травмы Клинические проявления травмы почек и мочеточников почек и мочеточников разнообразны и зависят от вида и разнообразны и зависят от вида и степени тяжести повреждения.степени тяжести повреждения.

Для травмы почки характерна Для травмы почки характерна триада клинических симптомов: триада клинических симптомов: боль в поясничной области, боль в поясничной области, припухлость ее, гематурия.припухлость ее, гематурия.

КлиникаКлиника Боль в поясничной области Боль в поясничной области

отмечается у 95 % больных при отмечается у 95 % больных при изолированных повреждениях и у изолированных повреждениях и у всех пострадавших при сочетанной всех пострадавших при сочетанной травме. травме.

Боль возникает в результате Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, повреждения тканей и органов, окружающих почку; растяжения окружающих почку; растяжения фиброзной капсулы почки; ишемии фиброзной капсулы почки; ишемии ее паренхимы; давления на ее паренхимы; давления на париетальную брюшину париетальную брюшину нарастающей гематомой; закупорки нарастающей гематомой; закупорки мочеточника сгустками крови.мочеточника сгустками крови.

Припухлость в поясничной или Припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена подреберной области обусловлена скоплением крови (гематома) или скоплением крови (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной в околопочечной или забрюшинной клетчатке. клетчатке.

Оно обычно наблюдается не чаще Оно обычно наблюдается не чаще чем у 10 % пострадавших. чем у 10 % пострадавших.

КлиникаКлиника Ведущим клиническим проявлением Ведущим клиническим проявлением

травмы почки является гематурия, травмы почки является гематурия, выраженность, интенсивность и выраженность, интенсивность и длительность которой могут быть длительность которой могут быть различными.различными.

Обычно она длится 4—5 дней, а в Обычно она длится 4—5 дней, а в отдельных случаях до 2—3 нед и более. отдельных случаях до 2—3 нед и более.

Вторичная гематурия, наблюдавшаяся у 2Вторичная гематурия, наблюдавшаяся у 2—3 % больных и появляющаяся спустя 1——3 % больных и появляющаяся спустя 1—2 нед и более после травмы, обусловлена 2 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки. отторжением инфарктов почки.

КлиникаКлиника

Помимо перечисленных симптомов, при Помимо перечисленных симптомов, при травме почки можно наблюдать и травме почки можно наблюдать и нетипичные, но тем не менее важные для нетипичные, но тем не менее важные для постановки диагноза признаки: постановки диагноза признаки:

дизурические явления вплоть до полной дизурические явления вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками;мочевого пузыря кровяными сгустками;

боли внизу живота, симптомы раздражения боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций желудочно-брюшины, нарушения функций желудочно-кишечного тракта; кишечного тракта;

признаки внутреннего кровотечения; признаки внутреннего кровотечения; лихорадка в результате развития лихорадка в результате развития

посттравматического пиелонефрита и посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.нагноения урогематомы.

ДиагностикаДиагностика

На основании жалоб больного, На основании жалоб больного, анамнеза и клинических анамнеза и клинических признаков обычно признаков обычно устанавливается факт устанавливается факт повреждения почки.повреждения почки.

Вместе с тем определение вида и Вместе с тем определение вида и характера травмы почки нередко характера травмы почки нередко представляет известные представляет известные трудности и возможно лишь трудности и возможно лишь после детального урологического после детального урологического обследования.обследования.

ДиагностикаДиагностика

Лабораторная диагностика:Лабораторная диагностика:

Анализ кровиАнализ крови Анализ мочиАнализ мочи

Эндовезикальная диагностикаЭндовезикальная диагностика

Цистоскопия ХромоцистоскопияЦистоскопия Хромоцистоскопия

РентгенодиагностикаРентгенодиагностика

Обзорная урографияОбзорная урография Экскреторная урографияЭкскреторная урография Ретроградная пиелографияРетроградная пиелография

РентгенодиагностикаРентгенодиагностика

Селективная почечная Селективная почечная артериография, помимо артериография, помимо перечисленных признаков перечисленных признаков травмы почки, свидетельствует о травмы почки, свидетельствует о локализации и характере локализации и характере повреждений почечных сосудов, повреждений почечных сосудов, что при показаниях используется что при показаниях используется для остановки кровотечения: для остановки кровотечения: временной селективной или временной селективной или суперселективной эмболизации суперселективной эмболизации поврежденной артериальной поврежденной артериальной ветви.ветви.

УЗИ УЗИ

В последние годы некоторые В последние годы некоторые клиницисты обследование больного с клиницисты обследование больного с подозрением на травму почки подозрением на травму почки начинают с эхографии и высоко начинают с эхографии и высоко оценивают получаемые результаты.оценивают получаемые результаты.

ДиагностикаДиагностика

По показаниям прибегают к По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии, радиоизотопной ренографии, сканированию почек (или сцинтиграфии), сканированию почек (или сцинтиграфии), компьютерной томографии (КТ), при компьютерной томографии (КТ), при возможности — к почечной ангиографии возможности — к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.как наиболее информативному методу.

T R E A T M E N TT R E A T M E N T

The treatment can be The treatment can be conservative and conservative and operational. operational.

The majority of the The majority of the experts choose tactic of experts choose tactic of expectation. expectation.

T R E A T M E N TT R E A T M E N T

Bed regimen is provided within 10-20 day.Bed regimen is provided within 10-20 day.

Measures to stop bleeding (administration of Measures to stop bleeding (administration of haemostatic agents, hemo- and haemostatic agents, hemo- and plasmotransfusion), administration of plasmotransfusion), administration of analgetics, antibiotics of a wide spectrum of analgetics, antibiotics of a wide spectrum of action, and also dynamical overseeing by action, and also dynamical overseeing by arterial pressure. arterial pressure.

Antibiotics are used for pyelonephritis Antibiotics are used for pyelonephritis prophylactics.prophylactics.

T R E A T M E N TT R E A T M E N T Indications to Indications to

operative treatmentoperative treatment: : аа) internal bleedings in case ) internal bleedings in case

of isolated renal damage, of isolated renal damage, which are accompanied by an which are accompanied by an anaemia, decrease of arterial anaemia, decrease of arterial pressure, fast pulse;pressure, fast pulse;

b) hematuria within a day b) hematuria within a day with worsening of general with worsening of general state of the patient; state of the patient;

c) hematoma in lumbar c) hematoma in lumbar region, which is slowly region, which is slowly growing; growing;

d) combination of renal d) combination of renal damage and organs of damage and organs of abdominal cavity or thorax.abdominal cavity or thorax.

TREATMENTTREATMENT

The operation should be maximum savings and directed on the The operation should be maximum savings and directed on the decision of two tasks - stopping of bleeding and normalization of decision of two tasks - stopping of bleeding and normalization of urine outflow. urine outflow.

INJURIES OF THE URINARY BLADDERINJURIES OF THE URINARY BLADDER

Bladder injuries occur most often from external force and are often Bladder injuries occur most often from external force and are often associated with pelvic fractures. (About 15% of all pelvic fractures are associated with pelvic fractures. (About 15% of all pelvic fractures are associated with concomitant bladder or urethral injuries.) associated with concomitant bladder or urethral injuries.)

Iatrogenic injury may result from gynecologic and other extensive Iatrogenic injury may result from gynecologic and other extensive pelvic procedures as well as from hernia repairs and transurethral pelvic procedures as well as from hernia repairs and transurethral operations.operations.

ClassificationClassification

closed and openclosed and open isolated and combinedisolated and combined intraperitoneal, intraperitoneal,

retroperitoneal and mixed. retroperitoneal and mixed.

Clinical FindingsClinical Findings Symptoms:Symptoms:

There is usually a history of lower abdominal trauma.There is usually a history of lower abdominal trauma. Blunt injury is the usual cause. Blunt injury is the usual cause. Patients ordinarily are unable to urinate, but when Patients ordinarily are unable to urinate, but when

spontaneous voiding occurs, gross hematuria is usually spontaneous voiding occurs, gross hematuria is usually present. present.

Most patients complain of pelvic or lower abdominal Most patients complain of pelvic or lower abdominal painpain..

Clinical FindingsClinical Findings Signs:Signs: Heavy bleeding associated with pelvic fracture Heavy bleeding associated with pelvic fracture

may result in hemorrhagic shock, usually from may result in hemorrhagic shock, usually from venous disruption of pelvic vessels.venous disruption of pelvic vessels.

An acute abdomen indicates intraperitoneal An acute abdomen indicates intraperitoneal bladder rupture. bladder rupture.

A palpable mass in the lower abdomen usually A palpable mass in the lower abdomen usually represents a large pelvic hematoma.represents a large pelvic hematoma.

On rectal examination, landmarks may be On rectal examination, landmarks may be indistinct because of a large pelvic hematoma.indistinct because of a large pelvic hematoma.

Clinical FindingsClinical Findings Laboratory FindingsLaboratory Findings:: Catheterization usually is required in Catheterization usually is required in

patients with pelvic trauma but not if patients with pelvic trauma but not if bloody urethral discharge is noted. bloody urethral discharge is noted.

When catheterization is done, gross or, When catheterization is done, gross or, less commonly, microscopic hematuria is less commonly, microscopic hematuria is usually present.usually present.

Urine taken from the bladder at the Urine taken from the bladder at the initial catheterization should be cultured initial catheterization should be cultured to determine whether infection is to determine whether infection is present.present.

X-Ray FindingsX-Ray Findings

A plain abdominal film A plain abdominal film generally demonstrates pelvic generally demonstrates pelvic fractures. There may be fractures. There may be haziness over the lower haziness over the lower abdomen from blood and abdomen from blood and urine extravasation.urine extravasation.

An intravenous urogram An intravenous urogram should be obtained to should be obtained to establish whether kidney and establish whether kidney and ureteral injuries are present.ureteral injuries are present.

X-Ray FindingsX-Ray Findings

Bladder disruption is shown on Bladder disruption is shown on cystography.cystography.

Retrogradual cystography help to Retrogradual cystography help to differentiate penetrating and differentiate penetrating and unpenetrating, intraperitoneal and unpenetrating, intraperitoneal and retroperitoneal ruptures of the bladder, retroperitoneal ruptures of the bladder, locate urinary flow and approximate site locate urinary flow and approximate site of rupture.of rupture.

The sign of retroperitoneal rupture is The sign of retroperitoneal rupture is accumulation of X-ray contrast matter accumulation of X-ray contrast matter in perivesical fat tissue.in perivesical fat tissue.

With intraperitoneal extravasation, free With intraperitoneal extravasation, free contrast medium is visualized in the contrast medium is visualized in the abdomen, highlighting bowel loops.abdomen, highlighting bowel loops.

X-Ray FindingsX-Ray Findings

TreatmentTreatment A.A. Emergency Measures: Emergency Measures: Shock and hemorrhage should be Shock and hemorrhage should be

treatedtreated..

B.B. Surgical Measures: Surgical Measures: A lower midline abdominal incision A lower midline abdominal incision

should be made. As the bladder is should be made. As the bladder is approached in the midline, a pelvic approached in the midline, a pelvic hematoma, which is usually lateral, hematoma, which is usually lateral, should be avoided. Entering the should be avoided. Entering the pelvic hematoma can result in pelvic hematoma can result in increased bleeding from release of increased bleeding from release of tamponade and in infection of the tamponade and in infection of the hematoma, with subsequent pelvic hematoma, with subsequent pelvic abscess. The bladder should be abscess. The bladder should be opened in the midline and carefully opened in the midline and carefully inspected. After repair, a inspected. After repair, a suprapubic cystostomy tube is suprapubic cystostomy tube is usually left in place to ensure usually left in place to ensure complete urinary drainage and complete urinary drainage and control of bleeding.control of bleeding.

TreatmentTreatment In a case of retroperitoneal complete In a case of retroperitoneal complete

rupture of the bladder it is exposed by rupture of the bladder it is exposed by suprapubic extraperitoneal access suprapubic extraperitoneal access carefully inspected and is juncture by carefully inspected and is juncture by two-row catgut junctures.two-row catgut junctures.

Drainage by means of epicystostomy Drainage by means of epicystostomy is necessary.is necessary.

Operation finish with drainage of Operation finish with drainage of perivesical and pelvic tissue.perivesical and pelvic tissue.

In order to prevent formation of In order to prevent formation of urinary flow, in all cases of urinary flow, in all cases of retroperitoneal rupture of urinary retroperitoneal rupture of urinary bladder, perivesical space is drainage bladder, perivesical space is drainage through obturatorial foramen or through obturatorial foramen or ischiorectal space. ischiorectal space.

TreatmentTreatment Intraperitoneal bladder ruptures should Intraperitoneal bladder ruptures should

be repaired via a transperitoneal be repaired via a transperitoneal approach after careful transvesical approach after careful transvesical inspection and closure of any other inspection and closure of any other perforations. perforations.

The peritoneum must be closed The peritoneum must be closed carefully over the area of injury.carefully over the area of injury.

The bladder is then closed in separate The bladder is then closed in separate layers by absorbable suture. layers by absorbable suture.

All extravasated fluid from the All extravasated fluid from the peritoneal cavity should be removed peritoneal cavity should be removed before closure.before closure.

At the time of closure, care should be At the time of closure, care should be taken that the suprapubic cystostomy taken that the suprapubic cystostomy is in the extraperitoneal position.is in the extraperitoneal position.

INJURIES Of THE URETHRAINJURIES Of THE URETHRA

Urethral injuries are uncommon and Urethral injuries are uncommon and occur most often in men, usually occur most often in men, usually associated with pelvic fractures or associated with pelvic fractures or straddle-type falls. straddle-type falls.

Various parts of the urethra may be Various parts of the urethra may be lacerated, transected, or contused. lacerated, transected, or contused.

Management varies according to the Management varies according to the level of injury. level of injury.

The urethra can be separated into 2 The urethra can be separated into 2 broad anatomic divisions: the broad anatomic divisions: the posterior urethra, consisting of the posterior urethra, consisting of the prostatic and membranous portions, prostatic and membranous portions, and the anterior urethra, consisting of and the anterior urethra, consisting of the bulbous and pendulous portionsthe bulbous and pendulous portions

Clinical FindingsClinical Findings Symptoms:Symptoms: Patients usually complain of lower abdominal pain and inability to Patients usually complain of lower abdominal pain and inability to

urinate. A history of crushing injury to the pelvis is usually obtained.urinate. A history of crushing injury to the pelvis is usually obtained. Signs:Signs: Blood at the urethral meatus is the single most important sign of Blood at the urethral meatus is the single most important sign of

urethral injury (urethral injury (UrethroragiaUrethroragia).). Suprapubic tenderness and the presence of pelvic fracture are noted Suprapubic tenderness and the presence of pelvic fracture are noted

on physical examination. on physical examination. A large developing pelvic hematoma may be palpated.A large developing pelvic hematoma may be palpated. Perineal or suprapubic contusions are often noted. Perineal or suprapubic contusions are often noted. Rectal examination may reveal a large pelvic hematoma with the Rectal examination may reveal a large pelvic hematoma with the

prostate displaced superiorly.prostate displaced superiorly.

Clinical FindingsClinical Findings Laboratory FindingsLaboratory Findings::

Anemia due to hemorrhage may be Anemia due to hemorrhage may be noted.noted.

Urine usually cannot be obtained Urine usually cannot be obtained initially, since the patient should not initially, since the patient should not void and catheterization should not void and catheterization should not be attempted.be attempted.

Clinical FindingsClinical Findings

Instrumental Examination:Instrumental Examination:

The only instrumentation involved The only instrumentation involved should be for urethrography.should be for urethrography.

Catheterization or urethroscopy Catheterization or urethroscopy should not be done, because should not be done, because these procedures pose an these procedures pose an increased risk of hematoma, increased risk of hematoma, infection, and further damage to infection, and further damage to partial urethral disruptions.partial urethral disruptions.

X-Ray FindingsX-Ray Findings

Fractures of the bony pelvis are Fractures of the bony pelvis are usually present. usually present.

A urethrogram (using 20-30 ml A urethrogram (using 20-30 ml of watersoluble contrast of watersoluble contrast material) shows the site of material) shows the site of extravasation.extravasation.

Ordinarily, there is free Ordinarily, there is free extravasation of contrast extravasation of contrast material into the perivesical material into the perivesical space.space.

Incomplete Incomplete prostatomembranous disruption prostatomembranous disruption is seen as minor extravasation, is seen as minor extravasation, with a portion of contrast with a portion of contrast material passing into the material passing into the prostatic urethra and bladder.prostatic urethra and bladder.

TreatmentTreatment

Conservative therapy is effective Conservative therapy is effective for patients with recent for patients with recent nonpenetrating damage of nonpenetrating damage of urethra: rest, cool compresses, urethra: rest, cool compresses, and antibiotics. and antibiotics.

Within 7-8 days after trauma Within 7-8 days after trauma thermal procedures and thermal procedures and resorption agents are prescribed. resorption agents are prescribed.

In case of ischuria instead of a In case of ischuria instead of a high cystotomy it is possible to high cystotomy it is possible to perform troacar epicystostomy.perform troacar epicystostomy.

Shock and hemorrhage should be Shock and hemorrhage should be treated.treated.

TreatmentTreatment Surgical Measures:Surgical Measures: Urethral catheterization should Urethral catheterization should

be avoided.be avoided. InitialInitial management should management should

consist of suprapubic cystostomy consist of suprapubic cystostomy to provide urinary drainage.to provide urinary drainage.

A midline lower abdominal A midline lower abdominal incision should be made, care incision should be made, care being taken to avoid the large being taken to avoid the large pelvic hematoma. pelvic hematoma.

The bladder should be opened The bladder should be opened and carefully inspected for and carefully inspected for lacerations. If a laceration is lacerations. If a laceration is present, the bladder should be present, the bladder should be closed with absorbable suture closed with absorbable suture material and a cystostomy tube material and a cystostomy tube inserted for urinary drainage.inserted for urinary drainage.

The suprapubic cystostomy is The suprapubic cystostomy is maintained in place for about 3 maintained in place for about 3 months. This allows resolution of months. This allows resolution of the pelvic hematoma, and the the pelvic hematoma, and the prostate and bladder will slowly prostate and bladder will slowly return to their anatomic positions.return to their anatomic positions.

Film SFilm Suprapubic Cystostomyuprapubic Cystostomy

TreatmentTreatment Urethral reconstruction -Urethral reconstruction -

ReconstructionReconstruction of the urethra of the urethra after prostatic disruption can after prostatic disruption can be undertaken within 3 be undertaken within 3 months.months.

Before reconstruction, a Before reconstruction, a combined cystogram and combined cystogram and urethrogram should be done to urethrogram should be done to determine the exact length of determine the exact length of the resulting urethral stricture. the resulting urethral stricture.

The preferred approach is a The preferred approach is a single-stage reconstruction of single-stage reconstruction of the urethral rupture defect with the urethral rupture defect with direct excision of the strictured direct excision of the strictured area and anastomosis of the area and anastomosis of the bulbous urethra directly to the bulbous urethra directly to the apex of the prostate. apex of the prostate.

A 16F silicone urethral catheter A 16F silicone urethral catheter should be left in place along should be left in place along with a suprapubic cystostomy. with a suprapubic cystostomy.

Catheters are removed within a Catheters are removed within a month, and the patient is then month, and the patient is then able to voidable to void

Re-do end to endRe-do end to end

ComplicationsComplications Stricture, impotence, and incontinence as complications of Stricture, impotence, and incontinence as complications of

prostatomembranous disruption.prostatomembranous disruption. Stricture following primary repair and anastomosis occurs in about Stricture following primary repair and anastomosis occurs in about

one-half of cases. If the preferred suprapubic cystostomy approach one-half of cases. If the preferred suprapubic cystostomy approach with delayed repair is used, the incidence of stricture can be reduced with delayed repair is used, the incidence of stricture can be reduced to about 5%.to about 5%.

The incidence of impotence after primary repair is 30-80% (mean, The incidence of impotence after primary repair is 30-80% (mean, about 50%). Incontinence in primary reanastomosis is noted in one-about 50%). Incontinence in primary reanastomosis is noted in one-third of patients. third of patients.

Delayed reconstruction reduces the incidence to less than 5%.Delayed reconstruction reduces the incidence to less than 5%.

THANK YOU FOR THANK YOU FOR ATTENTIONATTENTION