안정형 협심증 시술환자의 표준진료지침 적용 활성화 연구 · 환자가...

원 저 ISSN 2093-9272일산병원학술지 2019;18(1):61-66

Volume 18 Number 1 June 2019 61

서 론

현재 우리나라는 인구의 고령화와 식생활의 변화로 인해 동맥경화성 심장질환 특히 심근경색 협심증환자들이 꾸준히 증, , 가하는 추세에 있다 이 중에서 안정형 협심증 환자의 관상동. 맥 스텐트 삽입술 환자도 증가 추세에 있다 외국의 경우 여. 20

년 전부터 진료과정 및 결과에 대한 평가를 실시하여 진료의 질적 향상을 도모하고 환자들의 병원 선택기준에 활용되고 있는 실정이며,1 국내에서는 년 처음으로 보건복지부와 2005건강보험심사평가원이 허혈성 심장질환 관련 급여 적정성 ‘평가 결과 를 통해 의료기관의 질을 평가 공개한 바가 있다’ , . 표준진료지침 이란 질환별 가이드라인 (CP, Critical Pathway)등을 근거로 각 의료기관의 수준을 반영하여 적정 진료를 행할 수 있도록 진료의 순서와 처치 교육 등을 미리 정해둔 표, 준화된 진료과정을 말한다 관상동맥 질환의 경우 환자 개개. 인의 위험 요인 및 임상 양상의 차이로 인해 모든 환자의 일률적인 표준진료지침을 적용하기에 어려움이 있으나 그 중에서 , 안정형 협심증 환자의 경우 외래를 통해 검사를 진행하고 시

안정형 협심증 시술환자의 표준진료지침 적용 활성화 연구

국민건강보험 일산병원 심장내과1 적정진료지원팀, 2 외래팀, 3

박종관1 김현진, 2 박경진, 3 문용선, 3 심명보, 3

Research on Promotion of Critical Pathway Application for Stable Angina Patient Performed Percutaneous Coronary Intervention

Jong Kwan Park1, Hyunjin Kim2, Kyung Jin Park3, Yong Sun Moon3, Myoung Bo Shim3

Department of 1Cardiology, 2Performance Improvement Team,3Out-Patient Team,National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Background: The aim of this study was to revise the previous critical pathway (CP) for stable angina patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) and to research the promotion of CP application among patients.Methods: After forming a CP development team, we revised the previous CP order set and applied the new version to the Order Communication System (OCS). The medical records of 80 stable angina in-patients from March 1, 2017, to September 30, 2017 (before CP revision) and 133 patients from March 1, 2018, to September 30, 2018 (after CP revision), were retrospectively inves-tigated with regards to hospitalization period, total cost, and the percentage of CP application. A survey was applied to residents and nurses of cardiology to measure their percentages of recognition and levels of satisfaction with the revised CP.Results: The percentage of CP application increased significantly from 1.3% before CP revision to 12.0% after CP revision. However, there were no significant differences in hospitalization period and total cost following CP revision (p=0.491 and 0.723, respectively). After CP revision, there was a downward trend in hospitalization period and total cost between the CP and non-CP group within the researcher’s patients but there were no statistically significant differences (p=0.081 and 0.194, respectively). Only 67% of residents and 64% of nurses recognized the presence of CP for PCI patients and their levels of satisfaction after CP revision was more than usual (3.7/5.0, 3.9/5.0, respectively).Conclusion: The results of this study showed that the previous CP for stable angina patient who underwent PCI was successfully revised; however, more advertisement to doctors and concern over is CP needed to promote its application.

Key Words: Stable Angina, Critical Pathway, Percutaneous Coronary Intervention

책임저자 박종관: 경기도 고양시 일산동구 일산로 10444 100국민건강보험 일산병원 심장내과

전화 팩스: (031)900-0252, : 0303-3448-7107E-mail : [email protected]

JK Park et al. Research on Promotion of Critical Pathway Application for Stable Angina Patient

62 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

술 여부를 결정하는 경우가 많아 적용이 용이하며 다른 동CP , 반 질환에 의한 입퇴원의 변이가 거의 없어 추가 처방에 가능성도 적은 편이다. 본원에서는 년부터 질환과 관련2000 DRG 된 표준진료지침을 개발하여 사용하고 있으나 년 처방2012전달시스템(Order Com 에서 전자 munication System, OCS)의무기록(Electro 기반으로 전산nic Medical Record, EMR) 시스템이 업그레이드되면서 기존에 사용하던 표준진료지침 적용이 저조하게 되었으며 시술 기술 및 임상기기의 발전으로 , 인해 과거에 사용하던 약제가 변화되고 검사 시행 방법 또한 , 대퇴동맥에 비해 요골동맥을 사용하는 경우가 많아지는 등 기존 의 개정이 필요하게 되었다 본 연구에서는 기존에 만들CP . 어진 안정형 협심증의 내용을 현재 임상 상황에 맞게 개정CP 하고 이의 효율성을 평가해보고자 한다 또한 실제 입원한 환. 자를 대상으로 재정비된 를 적용한 후 의료진의 설문을 통CP해 만족도 및 개선점을 조사하여 의 활성화를 위한 방안, CP을 살펴보고자 한다.

대상 및 방법

개발팀 구성1. CP

심장내과 전문의는 외국의 안정형협심증 치료지침1 및 국내 치료지침2을 기반으로 각 전문의 및 전공의의 의견을 취합하여 약속처방을 결정하고 진료계획표를 작성하였다 심장혈CP . 관계 중환자실 및 심장내과 주병동인 병동 수간호사는 간131호부 팀원들과 함께 간호과정을 결정하여 약속처방에 반CP 영하고 보험심사팀은 표준화된 진료과정이 보험기준을 준수, 하고 있는지 검토하며 의무기록팀에서는 의료진과 환자에게 , 제공되는 진료계획표 서식을 등록하고 관리하는 업무를 맡았다. 적정진료지원팀에서는 적용 현황을 분석할 수 있는 CP DW

시스템을 정비하여 지표를 모니터링하였(Data-Ware house) 다.

연구 대상 및 기간2.

본 연구는 년 월 일부터 월 일까지 개월간의 2018 3 1 9 30 6국민건강보험 일산병원에서 안정형 협심증을 진단받고 관상동맥 조영술 및 경피적 관상동맥 시술(Percutaneous Coronary

시행 후 입원한 심장내과 전체 환자를 대Intervention, PCI) 상으로 적용군 실험군 과 비적용군 대조군 으로 나누어 CP ( ) CP ( )자료를 분석하였으며 개정된 적용 전인 년 동일 기간, CP 2017 동안의 동일 진단 및 시술 환자와의 자료와 함께 비교 분석하였다.

자료 수집3.

연구를 시행하기 전에 국민건강보험 일산병원의 연구윤리심의위원회 의 연구 승인을 (Institutional Review Board, IRB)받고 자료수집에 대한 허락을 받았다 의무기록을 통하여 해당 . 자료를 수집하였으며 후향적 의무기록 분석 연구로 서면동의, 면제사유에 해당하였다 표준진료지침 개정 후의 전체적인 환. 자군의 비교를 위해 개정된 적용전인 년 월 일부CP 2017 3 1터 동년 월 일까지의 동일 진단 및 동일 시술로 입원한 환9 30자들의 적용률 입원기간 및 총입원비를 개정된 적용CP , CP 후인 년 월 일부터 동년 월 일까지의 환자군과 비2018 3 1 9 30교하였으며 개정된 적용시의 효과는 년 월 일부터 , CP 2018 3 1동년 월 일까지의 대상 환자군중 적용군과 비적용군 간9 30 CP 의 입원기간 총입원비를 비교 분석하였다, .

자료 분석4.

수집된 자료는 SPSS(version 21.0; IBM Corp., Armonk, 프로그램을 이용하여 분석하였다 두 군의 일반적 NY, USA) .

특성은 실수 백분율 평균과 표준편차로 제시하였으며 적, , , CP용군 실험군 과 비적용군 대조군 의 비교는 기술통계( ) ( ) , t-test, Chi

를 이용하여 비교 분석하였다-Square test .

만족도 조사5.

적용의 활성화를 위해 처방 당사자인 심장내과 전공의CP 와 처방 실행자인 간호사들에게 설문을 통해 개정된 인지CP 율 처방률 처방의 장단점 및 간호업무의 차이점 만족, CP , CP , 도를 조사하였으며 만족도는 척도를 이용하여 불만족, 1~5 1- ,

약간 불만족 보통 약간 만족 만족으로 표시하였다2- , 3- , 4- . 5- .

결 과

개발팀은 최근의 안정형 협심증의 약물치료 진료지침CP 을 참고하여 과거 에서 약속처방으로 들어있었으나 현재 , CP사용하지 않는 약제 및 진료지침에서 추천하지 않는 약제를 제외하고 시술 후 조영제 관련 신기능 저하 예방을 위한 수액 치, 료를 구체화하여 모든 환자에게 적용할 수 있도록 재검토CP 하였다 또한 최근 대퇴동맥 접근을 통한 시술보다는 요골동. 맥 접근을 통한 시술의 증가 추세를 반영하여 시술 후 관리 및 , 간호 시 주의사항에 대해 회의를 통해 환자 입원 경과에 대한 개요를 설정하였고 이에 따라 시술 일째에는 모든 (Table 1), 1

박종관 외 안정형 협심증 시술환자의 표준진료지침 적용 활성화 연구.


환자가 중환자실 또는 병동 심혈관 환자 준중환자실에서 131지속적인 심전도 모니터링을 진행하며 제반 사항을 확인 진료/간호하며 시술 일째 일반병실로 전실하여 약제조절 및 환자, 2교육 및 경과 관찰하며 시술 일째 퇴원 및 외래 안내 교육, 3 /하는 약속처방을 재개발하여 처방전달시스템 에 (Fig. 1) (OCS)반영하였다.

개정 전 과 개정 후1. CP (2017.3.1~2017.9.30) CP

분석(2018.3.1~2018.9.30)

개정 전 대상자는 총 명이었으며 적용률은 CP 80 , CP 1.3% 명 이었으나 개정 후 대상자는 총 명 적용률(1/80 ) , CP 133 , CP

은 명 으로 증가 소견을 보였다 개정 전 대12.0%(16/133 ) . CP 상자와 개정 후 대상자간의 성별 및 나이와 평균 입원일CP 수 및 평균 진료비 총액은 통계적으로 유의한 차이가 없었다

(Table 2).

개정 후 분석2. CP

개정 후 환자군중 표준진료지침 개발 및 적용 효과 분석CP 을 위해 적용군 명 과 비적용군 명 간의 평균 입원CP (16 ) (117 ) 일수 일 일(3.25±0.58 vs. 3.29±2.59 , p = 와 평균 진료0.885)비 총액 원 (7,304,103±2,549,618 vs. 8,426,175±3,007,136원, p = 은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다0.121) .

개정 후 단일 주치의 환자군 분석3. CP

적용을 주로 시행한 주치의의 환자군만을 대상으로 CP CP 적용군 명 과 비적용군 명 간의 평균 입원일수(16 ) (11 ) (3.25±0.58 일 vs. 5.54±3.91, p = 와 평균 진료비 총액 0.081) (7,304,103±

구분시술 및 입원일POD#1 ( ) 시술 후 일째POD#2 ( 1 ) 시술 후 POD#3 (

일째 퇴원일2 / )시술전 시술후 CCU 병동

환자사정

조영제 알러지 확인

Check V/S Q 1hrAngio site & Chest pain checkCheck A-pulse Q4hr시술 부위에 따라(양쪽 요골 족배동맥, )

Check V/S Q 1hrAngio site & Chest pain checkCheck A-pulse Q4hr시술 부위에 따라(양쪽 요골 족배동맥, )

Check V/S tidCheck Puncture site

Check V/S tidCheck Puncture site

식이 전날 자정부터 금식 일반상식 일반상식 일반상식 일반상식

검사 EKG ‘stat’시술 시간후 6 CXR(P) EKG, Lab

EKG, CXR(P), Lab CXR, EKG, Lab

투약 N/S 1L c 80cc/hr 40cc/hr→

(CRF/ESRD, CHF 환자의 경우 confirm)Heparin/enoxaparin confirmPO medication

N/S 1L c 40cc/hrPO medication

N/S 1L c 40cc/hrPO medication

PO medication

퇴원처방으로 경구약과 검사처방 여부 확인미처방시 ( confirm)

처치 Compression Bar or Sand bag apply for 4 hr시술부위 Dressing

시술부위 Dressing

교육 집중치료실 입원안내 시술부위 관리방법설명

한 다리 1. Punture유지extension

2. 시술방법에 따른 처치 확인

허혈성 심질환 교육 시술부위 관리방법 설명1. 다리 많이Femoral:

구부리지 않기손목에 힘 2. Radial:

주지 않기시술 부위 통증시 3. 즉시 알리기

퇴원설명 및 주의사항 안내

흉통 시술부위 출혈시 1. /즉시 내원

2. 퇴원다음날 샤워 가능운동 및 운전여부는 3. 의사와 상의

기타 교육여부 확인IHD 팜플렛 제공 확인

퇴원 외래 일자퇴원약 퇴원검사 확인,

Table 1. Outline of admission for stable angina patient performed Percutaneous Coronary Intervention



원 2,549,618 vs. 10,406,280±7,155,759, p = 은 통0.194) 계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다.

설문조사 결과4.

심장내과를 근무했던 전공의 명과 심장혈관계중환자실12 , 병동 심혈관촬영실 간호사 명을 대상으로 설문을 진행131 , 42

하였으며 심장내과 안정형 협심증 에 대한 인지율은 각각 , CP만족도는 점 점 점 만점 이었다67%, 64%, 3.7 , 3.9 (5 ) (Tables 3,

4; Figs. 2, 3).

고 찰

본 연구는 기존에 개발되어 있었으나 현재 실정과 맞지 않

아 사용률이 저조했던 안정형 협심증환자의 를 개정하고CP , 이에 따른 효과 확인을 위해 시행되었다 개정 후에도 . CP CP 적용률은 정도로 낮은 편이었으나 전년도에 비해서는 12% , CP 적용률의 증가를 확인할 수 있었다 본 연구에서 적용률이 . CP 적은 이유로는 개정된 의 적용을 적극적으로 진행하기 전CP , 본 연구를 통해 개정된 의 장단점 및 문제점 확인을 하기 CP

(A) Day 1

(B) Day 2

(C) Day 3

Fig. 1. Critical Pathway order set for stable angina pa-

tients performed Percutaneous Coronary Intervention

개정 전CP 년(2017 )

개정 후CP 년(2018 ) p-value

N = 80 N = 133

나이 세( ) 64.96±11.31 66.34±11.70 0.583

성별

남성 N (%) 61 (76.3%) 94 (70.7%)0.429

여성 N (%) 19 (23.7%) 39 (29.3%)

적용환자 수 CP N (%) 1 (1.3%) 16 (12.0%) < 0.001

입원 기간 일( ) 3.51±2.25 3.29±2.43 0.491

총 진료비 원( ) 8,613,300±2,248,129

8,291,189±2,969,800

0.723

Table 2. Characteristics before and after Critical Pathway

revision

인지율CP 66%

처방 경험율CP 50%

장점CP 중복답변( )

처방 시간 단축 등 처방의 편리성필수 처방의 누락방지

91%75%

단점CP 중복답변( )

사용이 익숙하지 않다CP 가 있는지 홍보가 되어 있지 않다CP

필요 없는 처방이 들어 있다

58%41%16%

만족도CP 불만족 만족(1- , 5- )

3.7

Table 3. Survey results of residents on cardiology (n = 12)

인지율CP 64%

담당환자 적용 인지율CP

64%

여부에 따른CP 간호업무의 차이

불편하다큰 차이는 없다편하다

0%76.2%23.8%

간호업무의 차이가 있다면중복답변( )

입원 후 치료 계획을 공유할 수 있다처방의 누락이 적다처방이 표준화되어 있어 업무의 혼선이 적다

58%41%16%

만족도CP 불만족 만족(1- , 5- )

3.9

Table 4. Survey results of nurses (n = 42)

박종관 외 안정형 협심증 시술환자의 표준진료지침 적용 활성화 연구.


위해서 적극적인 홍보보다는 연구자 중심의 실험적 목적으로 연구자가 주치의인 제한된 환자를 대상으로 를 적용한 것이 CP주요한 원인으로 생각된다. 전체 연구대상 환자 중 이상90% 의 환자가 비적용 환자로 개정 이후와 이전의 환자군의 CP CP 전체 비교는 입원기간 총 진료비 등의 차이를 보여주지 못하, 였다 입원기간 ( p = 총 입원비 0.491, p = 이를 보완하0.723). 기 위해 개정 이후 연구자가 주치의인 환자군만을 대상으CP 로 하여 통계처리를 추가하여 분석을 시행하였으며 이 또한 , 통계학적으로 유의한 감소를 보여주지는 못하였으나 입원기간 (p = 0.081, 총 입원비 p = 전체 환자군을 대상으로 비0.194), 교한 것에 비해 입원기간과 총 입원비의 감소추세를 확인할 수 있었다 이를 바탕으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 를 시행. CP하여 더 많은 자료가 모인다면 현재와 다른 결과를 얻을 것으로 기대한다 개발 및 적용의 목적은 표준진료를 시행하여 . CP 의료 절차의 간소화를 통해 시간 및 비용 낭비를 줄여 업무 효

율성을 높이고 의료진 간에도 표준진료에 따른 치료 과정을 , 통해 치료 결과의 다양성을 감소시켜 양질의 진료를 유지하는 것이다.4 사실 본 연구의 목적은 를 적용하여 입원기간이나 CP총 입원비의 감소를 살펴보기보다는 과거의 를 개정하여 좀 CP더 현재 임상에 적절하게 보완하고 적용을 증가시킬 수 있, CP 는 방법을 연구하기 위함으로 이를 위해 실제 사용자인 전공, 의와 간호사들에게 설문조사를 통해 의견을 취합하였다 여. 10년전에 제작하였던 안정형 협심증 시술 후 의 존재 여부를 CP인지하고 있는 경우가 의사 간호사 모두 내외로 아직도 , 65% 심장내과의 에 대한 홍보 및 교육이 부족한 편으로 생각된CP다 개정된 의 만족도는 의사 간호사 모두 보통 이상의 만. CP , 족도를 보여주고 있어 개정된 는 실제 임상에 적용하는데 , CP무리는 없는 것으로 생각된다 적용의 장점으로는 처방 누. CP 락의 방지 업무의 표준화로 인한 업무진행 효율성 증진 의료, , 진간의 정보 공유 및 만족도 향상 업무 부담의 감소를 꼽았으,

Fig. 2. Recognition of Critical Pathway for stable angina patients performed Percutaneous Coronary Intervention

Fig. 3. Level of satisfaction for Critical Pathway for stable angina patients performed Percutaneous Coronary Intervention



며 활성화를 위해서 개선하여야 할 점은 전공의 입장에서, CP 는 아직 처방에 익숙하지 않아 불편하고 처방에 대한 CP , CP 홍보 및 교육 부족으로 인지도가 낮은 것에 대한 개선을 건CP 의하였으며 간호업무 상에서는 전공의들이 처방을 지속적, CP 으로 사용하여 업무 표준화 및 활성화를 지속하고 전공의 ,

시 인수인계가 잘되어 처방이 지속 유지될 term change CP 수 있도록 하는 것을 제안하였다 처방을 내는 전공의들의 . OCS 전산 교육시 처방에 대한 교육을 포함시키는 것도 처방률CP 을 높이는데 도움이 될 것이며 주치의인 심장내과 전문의의 , 적극적인 참여 의지 및 감독 홍보가 필요할 것으로 생각된다, . 또한 최신 의료 기술 및 진료 지침의 변화에 맞추어 지속적인 보완 및 사용에 대한 모니터링 및 피드백 관리가 처방의 활CP 성화를 위해서 필요할 것이다.

본 연구는 제한된 기간 동안 과거의 를 재정비하고 이를 CP , 전산으로 구현하여 실제 환자에게 적용하여 경과를 살펴보고자 하였으며 비록 적용 환자 수가 적어 이를 통한 입원기간, CP 단축이나 진료비 감소를 보여주지는 못하였으나 안정형 협심, , 증 시술 후 입원 환자의 를 효율적으로 재정비하여 실제 임CP상에서 사용할 수 있음을 확인하였으며 향후 지속적으로 , CP를 보완하고 관리를 유지하며 적극적인 홍보를 시행한다면 안정형 협심증 시술 후 입원 환자의 적용 활성화로 의료의 질CP 적 향상을 통한 환자 진료의 합병증 예방 및 의료진의 업무 만족도가 높아질 것으로 기대한다.

REFERENCES

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안정형 협심증 시술환자의 표준진료지침 적용 활성화 연구 · 환자가...

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