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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEUFaculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Nutrição4° BNTM

-AVALIAÇAO NUTRICIONAL EM PACIENTESPORTADORES DE HIV

(Revisão Bibliográfica)

Rita de Cássia de Aquino

Regina Mendes Torres RA 973040882

São Paulo, Novembro de 2000."

"

ÍNDICE

INTRODUÇÃO .....................................•......... 02

DESENVOLVIMENTO 04

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 12

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INTRODUÇÃO

De acordo com VERONESI e colo (1996),Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é umaclínica avançada da infecção peloImunodeficiência Humana (HIV).

a Síndrome damanifestaçãovírus da

RACHID e SCHECHTER (1999) argumentam que o HIV é umvírus RNA caracterizado pela presença da enzimatranscriptase reversa, a qual permite a transcrição doRNA viral em DNA, que pode entregar-se ao genoma dacélula do hospedeiro.

Após a infecção pelo HIV, ocorre um diminuiçãoprogressiva tanto do número como da atividade doslinfócitos CD4, com comprometimento da imunidade celular,sendo a Aids uma manifestação tardia e avançada desteprocesso (RACHID e SCHECHTER 1999) .

De acordo com o Centers for Disease Control (CDC), ospacientes infectados por HIV são classificados de acordocom os critérios clínicos e contagem de linfócitos CD4.

Para SOARES et aI. (1994), os distúrbios nutricionaisdescritos na Aids acrescentaram um novo desafio acompreensão dos mecanismos de interação entre imunidade,nutrição e infecção.

Pacientes na fase terminal dadesnutrição severa com caquexia e omassa corporal está correlacionado(SOARES et aI. 1994).

doençagraucom a

desenvolvemde perda demortalidade

Segundo CHARLÍN et aI. (1991) a maioria dos pacientescom Aids apresentam risco de desnutrição devido apresença de anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, febre,infecções ou como efeito colateral de drogas eradioterapia. Com freqüência, o resultado é umadesnutrição protéico-calórica severa. A depleçãonutricional pode manifestar-se com perdas de peso, perdade tecido muscular, diminuição da competência imune,aumento da susceptibilidade a infecções, hospitalizaçõesprolongadas e aumento da mortalidade.

Todo paciente com Aids, principalmente seantecedente de uma perda de peso maior que 10%

tiverde seu

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peso habitual, deve ser submetido a uma avaliaçãocompleta do estado nutricional para determinar anecessidade de uma intervenção nutricional. Osrequerimentos energéticos e protéicos variam segundo asituação clínica. Alguns estudiosos encontraramhipermetabolismo em pacientes com Aids, cuj a origem épouco clara, mas que pode explicar, em parte, a tendênciade estes pacientes terem perda de peso (CHARLÍNet ai.1991) .

Em virtude disso, objetivou-se em revisar aliteratura científica a fim de identificar quais osparâmetros mais utilizados na avaliação nutricional depacientes portadores de HIV.

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DESENVOLVIMENTO

Detectada em 1981, a Síndrome da ImunodeficiênciaAdquirida (AIDS) tem sido um agravante problema de saúdepública e, na prática clínica, um sério desafioterapêutico (DIAZ et aI. 1995).

DIAZ et al . (1995), relata que o HIV provocaaIterações em diversas células que intervêm na respostaimune. É o caso dos linfócitos CD4, cuja diminuiçãoconsti tui um marcador da severidade da infecção, assimcomo um risco de infecções oportunistas.

Por isso, DIAZ et a.l. (1995) acrescenta que ocompromisso com o estado nutricional é, sem dúvidaalguma, um fator agravante de muita importância naprogressiva redução do sistema imune, inicialmentedesencadeado pela infecção com conseqüente redução delinfóci tos CD4. Desta maneira, a desnutrição é um fatorque favorece as infecções oportunistas comuns na Aids.

No entanto, SILVElRA et aI. (1999), afirmam que,apesar de a subnutrição protéico-energética ser freqüentena Aids e podendo ocorrer precocemente, não está clara aimportância da desnutrição como fator agravante daimunodepressão e/ou acelerador da sua evolução.

O compromisso nutricional que os pacientes infectadoscom Aids apresentam é bem conhecido. Por isso, avaliaçõespor parâmetros antropométricos e bioquímicos, obtidasadequadamente, são fundamentais pois permitem quecondutas terapêuticas úteis sejam adaptadas precocemente(DIAZ et aI. 1995).

DIAZ et aL, (1995) afirma que entre as alteraçõesnutricionais dos pacientes aidéticos destacam-se a perdade peso, hipoproteinemia e carências nutricionais devidoà anorexia e redução da ingestão alimentar, a diarréia emá-absorção, assim como a freqüente sindrome febril.

Tais alterações nutricionais e os conseqüentestranstornos metabólicos deprimem ainda mais a funçãoimune já afetada pelo virus(DIAZ et aI. 1995).

SOARES et aI. (1994), relata que a desnutrição severacom caquexia e o grau de perda de massa corporalcorrelacionado com a mortalidade, foram observados empacientes na fase terminal da doença.

A natureza da desnutrição da Aids é mul tifatorial.Podem estar associados anorexia, disabsorção intestinal ehipermetabolismo (SOARES et aI. 1994).

Ainda segundo esses autores, didaticamente, doistipos de problemas nutricionais podem ser identificadosnesses pacientes.

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o primeiro estaria ligado aos efeitos metabólicos dasdoenças sistêmicas; já o segundo, ao acometimentoestrutural dos sistemas causado pelos patógenosoportunistas e neoplasias, ou mesmo por ação direta ouindireta do próprio vírus HIV (SOARES et alo 1994).

Geralmente o tipo de desnutrição associada à Aids emrelação ao substrato depletado, pode ser misto, ou seja,tanto da forma marasmática como da hipoalbuminêmica,dificultando a intervenção terapêutica (SOARES et alo1994) .

SOARES et alo (1994), afirmam que a desnutrição é acausa mais comum da imunodeficiência secundária.Portanto, a concomitância dos efeitos das alteraçõesnutricionais em indivíduos infectados pelo HIV pode serum fator adicional de agravamento da imunodeficiência.

No estudo desenvolvido por SOARES et alo (1994), oqual tinha como objetivo identificar o tipo dedesnutrição em pacientes infectados pelo HIV através daavaliação nutricional clínica e laboratorial, foramavaliados 30 pacientes, do sexo masculino, em regimeambulatorial do Hospital Universitário Antônio Pedro, noRio de Janeiro infectados pelo HIV em três diferentesgrupos.

O Grupo 1 foi constituído com dez pacientesportadores assintomático. No Grupo 2 haviam dez pacientescom Aids, com perda de peso maior ou igual a 15% do pesocorporal habitual, com diarréia. O Grupo 3 era tambémcomposto de 10 pacientes com Aids com perda de peso maiorou igual a 15% do peso corporal habitual, porém comdiarréia crônica (período de seis semanas seminterrupção). O Grupo 4, definido como controle, foiformado com dez indivíduos não- infectados pelo HIV, semperda de peso ou diarréia crônica, atendidos em regimeambulatorial devido a sintomas dispépticos.

Todos os 40 pacientes foram submetidos à avaliaçãonutricional clínica e laboratorial.

Para a avaliação nutricional clínica, foi realizadaavaliação das reservas de gordura e compartimentoprotéico muscular através da Prega Cutânea Tricipi tal(PCT)e Circunferência Muscular Braquial, respectivamente(SOARES et alo 1994).

A avaliação nutricional laboratorial foi realizadapela dosagem de albumina e dos linfóci tos CD4 e CD8 nosangue periférico.

Em relação às medidas antropométricas, a média deperda de peso corporal foi maior no Grupo 2 (25,9%) ,seguida de 21,9% observados no Grupo 3.

Os valores médios da prega cutânea tricipital, a qualmede indiretamente os estoques de gordura, foram os

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seguintes, em ordem decrescente: 3,9mm (Grupo 2), 4,39mm(Grupo 3), 7,8mm (Grupo 1) e 8,31mm (Grupo 4).

Quanto à circunferência muscular do braço, o menorvalor médio obtido foi no Grupo 3 (22,81cm) ,seguido de23,7cm, 25,6cm e 26,5cm dos Grupos 2, 1 e 4,respectivamente.

Os resultados encontrados de albumina foram osseguintes (valores médios): Grupo 1 - 4,Og%, Grupo 23,Og%, Grupo 3 3,lg% e, por fim, Grupo 4 - 4,4g%.

Segundo SOARES et ai. (1994), vários fatores podemestar envolvidos na caquexia da Aids, associados aalterações provocadas pela própria infecção pelo HIV e/oupor patógenos oportunistas.

Alguns estudos revelaram que a média do gastoenergético basal estava aumentada em pacientes com Aidsestáveis e desnutridos. Porém, outros estudos realizadoscom pacientes com as mesmas características, verificarama presença deste gasto diminuído, sugerindo-se que adesnutrição poderia ser um dos fatores responsáveis poreste achado. SOARES et alo (1994), sugere que adisparidade desses resultados pode ser devido adificuldade em se obter amostras homogêneas de pacientes.

Na casuística de SOARES et ai. (1994), quando osresultados da PCT foram analisados, verificaram-sealterações importantes. Nos pacientes dos Grupos 2 e 3 adiminuição dos valores dessas pregas foi profundacomparando-se aos Grupos 4 e 1.

Quando examinadas as reservas musculares esqueléticasapenas no Grupo 3 foram evidenciadas alterações da CMB emrelação aos controles. O reservatório protéico musculartalvez seja mobilizado efetivamente quando infecçõesoportunistas estiverem em atividade criando uma respostahipermetabólica com maior depleção do estado nutricional(SOARE S etal. 1994) .

Tais dados demonstram que os substratos energéticos eprotéicos estão depletados nos pacientes com Aids, o quecaracteriza um quadro de desnutrição mista(SOARES et ai.1994) .

Um fator agravante na evolução do quadro dedesnutrição nesses paciente é a diarréia, pois apenas noGrupo 3 os valores da CMB diferem estatisticamente doscontroles normais (SOARES et ai. 1994).

Segundo SOARES et alo (1994), os sintomas do tratogastrointestinal estão freqüentemente associados àinfecção pelo HIV, tanto na fase precoce como na tardia.Um dos sintomas digestivos mais freqüentes é a diarréia,geralmente associada à desnutrição de vários graus. Poresse motivo, foram separados em dois grupos (2 e 3) os

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pacientes aidéticos com diarréia a fim de obter-se opossível papel da diarréia crônica na caquexia da Aids.

Não foram encontradas diferenças significativas entreos Grupos 2 e 3 quando verificados os resultados de perdade peso.

Os sinais laboratoriais de disabsorção intestinalparecem estar presentes em fases precoces do HIV, podendoestar associados à ação direta ou indireta do vírus nointestino delgado. À medida que avança aimunodeficiência, os patógenos oportunistas passam aintegrar o conjunto de fatores associados à disfunçãointestinal nos pacientes infectados pelo HIV. Alteraçõesestruturais da mucosa intestinal podem ser observadas emassociação ou não com as alterações funcionais. (SOARESet alo 1994).

SOARES et aI . (1994) concluem que a etiologia dadesnutrição na Aids é multifatorial e, em relação aosubstrato depletado, ela pode ser considerada de padrãomisto, o que dificulta a intervenção terapêutica. Ainclusão da avaliação nutricional no acompanhamentodesses pacientes pode ser útil na detecção mais precocedos distúrbios nutricionais, auxiliando também na escolhada dieta específica para cada situação.

DIAZ et al . (1995) avaliaram o estado nutricional deuma população de portadores de HIV correlacionando osachados com o número de elementos das subpopulaçõeslinfocitárias.

O trabalho desenvolvido por DIAZ et aL, (1995) noChile, obj etivava avaliar o estado nutricional depacientes HIV+. Segundo os autores, esta avaliação podeser medida e quantificada mediante estudo de parâmetrosantropométricos (peso, altura, pregas cutâneas,circunferência muscular braquial) e de laboratório(hematócrito, hemoglobina e albumina)

Foi estudada uma casuística constituída por 27pacientes HIV+, dos quais 26 homens e uma mulher, cujasidades oscilavam entre 23 e 52 anos. Todos os casos foramatendidos ambulatorialmente e deles, 17 (63%)correspondiam à categoria A (assintomáticos) e 10 (37%) àcategoria B (sintomáticos).

Com respeito à contagem de linfócitos CD4, 13 casos(48,2%) tinham mais de 500 elementos, 12 (44,4%) tinhamentre 200 e 499 e somente 2 (7,4%) apresentavam menos de200 linfócitos/ml.

Todos os pacientesantropométrica, a qualmassa Corporal (IMC),Circunferência MuscularTricipital (PCT).

foram submetidos a uma avaliaçãoincluía peso, altura, Índice deCircunferência do Braço (CB),do Braço (CMB) e Prega Cutânea

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o estudo de laboratório clínico incluía adeterminação de hematócrito, hemoglobina e albumina.

Com relação à contagem de linfócitos e os parâmetrosantropométricos, observou-se uma diferença significativade PCT entre os pacientes sintomáticos com CD4 maior de500mm3 e os sintomáticos com CD4 menor de 200mm3•

Entre a contagem linfocitária e os parâmetros delaboratório clínico, notou-se que os pacientes comcontagem de linfóci tos inferior a 200mm3

, apresentaramestatisticamente os resultados mais baixos.

Para DIAZ et ai. (1995), nos pacientes HIV+estabelece-se um verdadeiro círculo vicioso que éiniciado pela infecção pelo vírus, a qual, pela depleçãolinfoci tária e desnutrição, leva a redução da respostaimune, que, por sua vez, favorece a instalação deinfecções oportunistas virais, bacterianas, parasitáriase micóticas.

A desnutrição pode favorecer trocas metabólicasobservadas na massa celular e muscular, as quais sãomedidas por aumentos de citoquininas e pela ação do fatornecrose tumoral, os quais teriam participação direta nodesenvolvimento de anorexia e na deficiente capacidade deadaptação metabólica sustentada pelos pacientes, o que oslevariam à caquexia. Além da anorexia e das alteraçõesmetabólicas, a diarréia, presente em 50 a 90% dos casos ea eventual má-absorção, têm participação nocomprometimento do estado nutricional. Em primeiro lugar,se compromete o compartimento adiposo. Alguns pacientes,porém, apresentam esse compartimento normal ouaparentemente aumentado devido ao aumento de águaextracelular (DIAZ et ai. 1995).

DIAZ et ai. (1995) observaram um diminuiçãoprogressiva, no entanto insignificativa, no IMC e naPCT ..

Alguns estudos argumentam que em etapas maisavançadas da enfermidade, está comprovada uma redução demassa muscular. Isso também foi detectado no estudo deDIAZ et ai. (1995) através de uma diminuiçãosignificativa da circunferência muscular braquial nospacientes sintomáticos.

Este estudo também revelou uma redução progressiva esignificativa de hematócrito, de hemoglobina e albuminano curso da infecção.

SILVEIRA et ai. (1999), descrevem que a respostaimune celular e a produção de anticorpos podem apresentaranormalidades em estados de déficit nutricional. Dentreas carências nutricionais implicadas na maiorsuscetibilidade a doenças infecciosas, estão ashipovitaminoses, incluindo-se a hipovitaminose A. Além de

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suas funções gerais no organismo, merece destaque o papeldessa vitamina nos processos de defesa frente àsinfecções. Alterações na quantidade, características edistribuição de linfóci tos em órgãos linfóides têm sidorelatadas na deficiência de vitamina A. O retinol aumentaa função de células NK in vitro e doses suplementadas devitamina A alteram a resposta de células fagocitárias,estimulando a fagoci tose e a citotoxicidade mediada porcélulas.

Carências nutricionais, subclínicas ou manifestas,podem contribuir para o aparecimento de alterações nosmecanismos de defesa do indivíduo infectado por HIV,favorecendo de modo signi ficati vo o desenvolvimento daimunodeficiência (SILVElRA et aI. 1999).

O estudo desenvolvido por SILVEIRA et alo (1991),obj etivou a avaliação do estado nutricional global e osníveis de vitamina A de pacientes de Ribeirão Preto.

Foram avaliados 73 pacientes adultos, de ambos ossexos, com sorologia posi tiva para HIV e 2O indivíduossaudáveis, soronegativos para HIV, selecionados poraspectos sócio-econômicos e de ingesta alimentarsemelhantes aos pacientes anti-HIV-positivos.

Os pacientes infectados pelo HIV foram agrupados emgrupos: o primeiro foi composto pelos 23 indivíduos anti-HIV-posi tivos com contagem de linfóci tos CD4 igualousuperior a 200 células/mm3 e ausência de condiçõesclínica de Aids (Grupo HIV). O segundo grupo foi compostopelos 50 pacientes anti-HIV-positivos com contagem delinfócitos CD4 inferior a 200 células/mm3 e/ou comcondições clínicas incluídas na definição de Aids (GrupoAids). Um terceiro grupo foi constituído pelos 20indivíduos saudáveis, anti-HIV-negativos (GrupoControle) .

Foi realizada avaliação antropométrica utilizando-seos seguintes parâmetros: peso corporal, altura, PCT, pesoideal, porcentagem de peso ideal, IMC, CMB e Índice deGordura do Braço (1GB).

Para avaliação nutricional bioquímica, avaliaram-sedosagens de proteínas totais, albumina no soro e dosagemde creatinina urinária (ICA).

Em relação a avaliação bioquímica do estado devitamina A, utilizou-se a dosagem de retinol plasmático,sendo adotado como limite inferior da normalidade para oretinol plasmático, o valor de 1,05~01/litro.

Foi realizado o teste de dose-resposta relativa(RDR), colhendo-se amostra sangüínea após jejum noturnode 12 horas sendo, a seguir, administrada uma dose de 450Equivalentes de Retinol, por via oral. Após cinco horasda administração da vitamina A foi colhida nova amostra

de sangue e o índice de RDR foi calculado. Considerou-senormal o RDR com porcentagem inferior a 20%, de acordocom a padronização existente na literatura.

Testes de correlação da contagem de linfócitos totaise CD4/mm3 com os níveis plasmáticos de retinol em jejum ecom as medidas antropométricas obtidas nos pacientesinfectados pelo HIV e nos pacientes com Aids também foramrealizados. Os valores de retinol plasmático em jejumforam também correlacionados com os valores das medidasantropométricas destes pacientes bem como com o tempotranscorrido desde o diagnóstico de Aids e a dosagemsérica de vitamina A.

SILVEIRA et aL, (1999), afirmam que a perda de peso éfreqüente na Aids, sendo normalmente superior a 109ó dopeso habitual e coincide com a progressão da doença. Osvalores percentuais em relação ao peso ideal confirmam odéficit pondera I nos pacientes com Aids ao revelaremmédia de 89,92% do peso ideal, contra índices médios de105,42% no grupo HIV e de 123,54% no grupo controle.78,1% dos pacientes com Aids apresentaram IMC abaixo dosvalores normais.

O parâmetro de PCT mostrou-se bastante alterado nospacientes com Aids, que apresentaram valores médios de7,55mm. No grupo HIV foram encontrados valores de 13,8mme no grupo controle, 20, 95mm. Os valores médios emrelação à PCT ideal foram 55,14% no grupo Aids, 89,9% nogrupo HIV e 131,82% no grupo controle.

O 1GB mostrou-se também significativamente reduzidonos pacientes com Aids em relação aos grupos HIV econtrole.

A CMB esteve relativamente preservada nos pacientesestudados. A CMB média foi de 22,73cm nos pacientes comAids, 23,58cm no grupo HIV e 23,31cm no grupo controle.

Desta forma, a avaliação antropométrica mostrou queos pacientes com Aids apresentaram desnutriçãosigni fica tiva, quando comparados com os indivíduosinfectados pelo HIV e com os controles. As diferençasmais marcantes foram observadas em relação às medidasantropométricas gerais (peso e IMC) e às relacionadas àgordura corporal (PCT e 1GB). A medida antropométricarelacionada à CMB estava relativamente preservada.

Esses resultados, observados em conjunto com adosagem de albumina sérica e ICA, fizerem com queSILVElRA et aI. (1999) concluíssem que o padrão desubnutrição predominantemente encontrado na Aids é dotipo marasmático. Não houve correlação das medidasantropométricas gerais com a contagem de linfóci tos CD4dos pacientes dos grupos Aids e HIV.

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Com relação ao estado da vitamina A, S1LVE1RA et aI.(1999) verificaram valores abaixo de 1,05!lmol/L em 25%dos pacientes com Aids e em 17,3% dos infectados peloH1V. Valores de RDR indicativos de baixa reserva corporalde vitamina A foram verificados em cerca de 28% dospacientes anti -H1V-posi tivos, independentemente deapresentarem ou não imunodeficiência significativa. Taisdados apontam para uma alta prevalência de hipovitaminoseA nos pacientes infectados pelo H1V na região estudada.Os valores de retinol plasmático de jejum não secorrelacionaram com a contagem de linfóci tos CD4 e nemcom o tempo de diagnóstico clínico de Aids. Por outrolado, p estado de hipovi taminose A esteve associado abaixos valores de 1MC nos pacientes com Aids, o que nãose observou em relação à PCT e ao 1GB.

Um aspecto de grande importância foi a verificação debaixos níveis de retinol em proporção significativa dosindivíduos infectados pelo H1V, assintomáticos e semdistúrbios aparentes de ingestão vitamínica (S1LVE1RA etaI. 1999).

S1LVE1RA et alo (1999) reforçam que a hipovitaminoseA pode ocorrer na Aids de forma independente do grau dedesnutrição global e da intensidade da imunodepressão dopaciente.

Para os autores, novos estudos devem ser feitos paraavaliar o impacto dessas alterações nutricionais naevolução clínica e na sobrevida dos pacientes.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Tratado de