คลินิก ncd คุณภาพ
DESCRIPTION
คลินิก NCD คุณภาพ. พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค. “Usual Care” Model:. Community: . Health System:. No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
คลนก NCD คณภาพ
พญ. จรพร คงประเสรฐ สำานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค
Sub-optimal functional and clinical outcomes
Uninformed, passive patients
Frustrating, problem-centered
interactions
Rushed, unpre-pared, reactivePractice Team
Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient-initiated follow up
No care protocols; specialist input via
traditional referrals
only
Patient information limited to what is in chart; no
population-based data available
Health System: No links w/community agencies or resources
Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only
Community:
“Usual Care” Model:
Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes
Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM
กรอบแนวคดรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรง
• การสนบสนนทรพยากร โดยชมชนและองคกรสวนทองถน
ระบบสขภาพทสนบสนนจากผบรหาร• สนบสนนการจดการตนเอง • การปรบและ
เชอมโยงระบบบรการ
•• การสนบสนน การตดสนใจ
• ระบบสารสนเทศทางคลนก
ผลลพธทดขนในการดแลผปวยโรคเรอรงผลลพธทดขนในการดแลผปวยโรคเรอรง
ปฏสมพนธและสมพนธภาพปฏสมพนธและสมพนธภาพทเออใหเกดผลลพธทดทเออใหเกดผลลพธทด
ผปวยไดรบความรผปวยไดรบความรและมความตนตวและมความตนตว
ทมบรการทมทมบรการทมความพรอมและความพรอมและกระตอรอรนกระตอรอรน
ชมชน
System Changes
• Proactive systematic care• Appropriately trained
health professionals • Readily accessible
accurate information and support
• Person-centred health care
• Increased community awareness
Key areas for change
Delivery system design
Decision support Clinical information
system Self-management
support
The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)
2002
คลนก NCD คณภาพ
พญ. จรพร คงประเสรฐ สำานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค
คลนก/ศนย/เครอขายของคลนกในสถานบรการ ทเชอมโยงในการบรหารจดการและดำาเนนการทางคลนกใหเกดกระบวนการ ปองกน ควบคมและดแลจดการโรคเรอรง
oConfirmed Dx
oPre DM, Pre HT
oผปวยรายใหมoผปวยทไมมภาวะ
แทรกซอนoผปวยทมภาวะ
แทรกซอน
-การดแลลดปจจยเสยง/โอกาสเสยง - รกษา ควบคมความรนแรงของโรค -เพมความสามารถการจดการตนเอง -สงตอการรกษาดแลทจำาเปนในระหวางทมใน/
ระหวางทมและเครอขายการบรการ
•ผมารบบรการสามารถควบคม ปองกนปจจยเสยงรวม/โอกาสเสยงไดหรอดขน (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants )
•กลมโรค/ปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย (controllable)
•ลดภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด (vascular complication and related)
•ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไมไดคาดการณลวงหนา (unexpected admission rate)
•ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรงทมารบบรการ ในชวงอาย 30 - 70 ป (premature death rate)
แนวทางการพฒนา1 )การปรบวสยทศน เปาประสงคและกลยทธดำาเนนการ ใหเกด
การบรณาการการบรการ เพอใหเออตอการปองกนและจดการโรคไดดขน2) พฒนาคลนก NCD ใหมคณภาพโดยประยกตการจดการโรคเรอรง
(Integrated chronic care model) และยดผปวยเปนศนยกลาง (patient centered)
3) เพมการดแลแบบผสมผสาน(comprehensive care) โดยบรณาการการปองกนในการจดการโรคเรอรง การประสานการดำาเนนการรวมกนในการดแล(coordination of care) และความตอเนองของการดแลตลอดชวงอาย (continuity of care )
4) เพมคณภาพในกระบวนการจดการ (management quality) และคณภาพการดแลรกษา (clinical quality)
5) เชอมโยงการเขาถงการดแลในระดบบคคล ครอบครว และชมชน6) มการสนบสนนการใชขาวสาร และทรพยากรรวมกน
องคประกอบหลก
1•มทศทางและนโยบาย
2• มการปรบระบบและกระบวนการ
บรการ3 • จดบรการเชอมโยงชมชน
4• มระบบสนบสนนการจดการ
ตนเอง 5 • มระบบสนบสนนการตดสนใจ
6 • มระบบสารสนเทศ
ทศทางและนโยบาย1 .ระบทศทางและเปาหมายเชงกระบวนการ ผลลพธ
และผลกระทบทเกดขนของการใหบรการโรคเรอรง 4 โรคหลก เนนปองกนและจดการอยางมระบบ อยางมประสทธผล
2. วางแผนและตกลงทำางานรวมกนอยางตอเนอง3. สอสารทศทางและนโยบายไปยงผมสวนรวมทกระดบ4. ทบทวนความกาวหนาและทศทางการดำาเนนงานให
บรรลเปาประสงค
2/4
1 . ใหการวนจฉยและลงทะเบยน2 . ประเมน ระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยงและปจจยกำาหนดของผรบ
บรการ3 . บรการปองกนควบคมโรค และดแลรกษาสอดคลองกบระยะของโรค โดย
ทมสหวชาชพ4 . มผประสานงานโรคเรอรง (NCDs Case
Manager/Coordinator) ในการบรหารจดการ บรการดแลในภาพรวมเชอมโยง มงเนนคณภาพผลลพธโดยผมารบบรการทงกลมโรคและกลมเสยงสงเปนศนยกลาง และมทมสหวชาชพรวมวางแผน เพอการดแลรกษาผปวยอยางมประสทธภาพ ทงดานสขภาพทางกาย จตและสงคม
5 . มเครอขายการดแลรกษาโรคเรอรงของสถานบรการและเชอมโยงไปชมชน6 . มระบบสงตอทงไปและกลบททำาใหผรบบรการเขาถงบรการไดงาย และได
รบการดแลทตอเนอง
การปรบระบบและกระบวนการบรการ
4/6
กจกรรม ผปวยใหมและกลมเสยงสง
ผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน
ผปวยทมภาวะแทรกซอน
1.ประเมนปจจยเสยงรวมเพอการสงตอคลนก ปรบเปลยนและจดการตนเองเพอลดเสยงลดโรค
2. สอสารขอมลสญญาณเตอน/อาการทตองมารพ. โดยดวน รวมทง โรคหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง (อมพฤกษ, อมพาต)
3. ดแล ปองกนและจดการโรคตามเปาหมาย ผลลพธ/เปาหมายการบรการ แนวทางปฏบตและ แนวทางการเพมคณภาพการบรการท จงหวด/คณะกรรมการดานโรคเรอรงจดทำาขน
4. ตดตามผลการปองกนและการจดการดแลทงโดย การใชยาและไมใชยาในการลดเสยง/โอกาสเสยง ลดโรคและภาวะแทรกซอน
5.สอนทกษะการดแลและการจดการตนเองและ กระตนใหไปรบบรการอยางตอเนอง
6. คนหา เฝาระวงภาวะแทรกซอน ปองกนและชะลอการเกดภาวะแทรกซอน
7. ใหการดแลรกษา/สงตอเพอการรกษาตามมาตรฐานเมอมภาวะแทรกซอน
8. กำาหนด case และตดตามเยยมบานโดย ทมสหวชาชพ
9. กจกรรมฟ นฟผปวยทมภาวะแทรกซอนหรอพการ
HbA1c
Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *
Heart attack *
UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications
Deaths related to diabetes *
21%
Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412
Amputation or fatal peripheral blood vessel disease *
37%
14%
12%
43%
Stroke **
1%
Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c
* p<0.0001** p=0.035
(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)
จดบรการเชอมโยงชมชน1 . มการสอสาร และเสรมทกษะใหชมชนสามารถจดการเพอลดปจจยเสยงสง
หลกๆ ในชมชนได2. สนบสนนการปรบสภาพแวดลอมของชมชนทเออตอการปองกนการเกด
โรคในกลมเสยงและประชาชนทวไปและสนบสนนการจดการตนเองของผเปนโรค/ปวย และกลมเสยงสง
3. สนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนองและ/หรอจดตงกลม/ชมรมเพอสขภาพสนบสนน การปองกนควบคมโรค ในชมชน
4. สงเสรมสนบสนนการดแล ตดตาม ระดบนำาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลกรวมดวยตนเอง ในกลมเสยงสง ผเปนโรค/ปวย โดยการมสวนรวมของอสม.หรอผใหบรการพนฐานในสถานททำางาน
5. สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของกลม/ชมรม ผเปนโรค/ปวย โรคเรอรงในชมชน
3/5
ระบบสนบสนนการจดการตนเอง 1 . จดระบบเพอใหมการสนบสนนสงเสรมการตดสนใจ วางแนว/แผนการดแล
กำากบและจดการดแล โดยผเปนโรค/ปวยดวยตนเองอยางตอเนองรวมทงการจดระบบเตอนหรอการตดตามเยยมบาน และสนบสนนการรวมกลม การแลกเปลยนเรยนร ของผเปนโรค/ผปวย/กลมเสยงสง
2 . คนและแลกเปลยนขอมล รวมทงแนะนำาการใชยา แกผรบบรการ/ บคคลในครอบครว เพอการตดสนใจใน การสรางเสรมพฤตกรรม การปองกนและลดพฤตกรรมเสยง/โอกาสเสยง ความตอเนองในการใชยาทจำาเปน และเทคนคการดแลตนเองในชวตประจำาวน ประกอบการตงเปาหมาย เพอการวางแนวทาง/แผนปรบตว การเปลยนแปลง และการดำารงพฤตกรรมเพอการปองกน รกษาและฟ นฟ
3 . เสรมสรางพลง/ความสามารถการจดการตนเอง รวมทง การจดการอารมณ และผลกระทบทางสงคม ทตองเผชญกบสถานการณการเปนโรคเรอรง
4 . สนบสนนการเรยนร/สรางทกษะการตดตามอาการ ระดบการเปลยนแปลงของโรค ปจจยเสยง และพฤตกรรมเสยง รวมทงแนวทางการตอบสนองจดการผลการเปลยนแปลง
3/4
ระบบสนบสนนการตดสนใจ1 .มเปาหมายผลลพธ/เปาหมายการบรการ แนวทางปฏบตและ
แนวทางการเพมคณภาพการบรการ ทจงหวด/คณะกรรมการ ดานโรคเรอรงจดทำาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศเพอเปนแนวทางสนบสนนการตดสนใจใหบรการ
2. ระบบการประสานงานใหคำาปรกษาระหวางผเชยวชาญ/สถานบรการทมประสทธภาพกบผใหบรการคลนก /สถานบรการในเครอขาย
3. Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจดการโรค
2/3
ระบบสารสนเทศ1 .มระบบทะเบยนขอมลของกลมผรบบรการทงรายบคคลและราย
กลม ขอมลการใหบรการ ทครอบคลมทงการปองกน ควบคมโรค ทมความสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และอาจจดเกบในระบบคอมพวเตอร
2 .มระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยง แลกเปลยนเพอการบรการตอเนองในเครอขายและเชอมโยงกบ data center ของ จงหวด
3 .นำาขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคม รกษา ดแล และออกแบบบรการสขภาพ ทงใน รายบคคล กลมผรบบรการเปาหมาย และกลมประชากรในพนทรบผดชอบทมแนวโนมของ 4 โรคเปาหมายทมารบบรการของสถานบรการเพมสงขนอยางรวดเรวตอเนอง
2/3
เกณฑผลลพธการรกษาดแลผปวยตดตามผลการปองกนและการจดการดแลทงโดยการใชยาและไมใชยา ในการลด
เสยง ลดโอกาสเสยง ลดโรคและภาวะแทรกซอน เชน– ประเมนความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) – การลดปจจยเสยงและพฤตกรรมเสยงของผปวย – การคดกรองการสบบหร – การคดกรองภาวะซมเศรา ประเมนภาวะเครยดและการตดสรา – ผปวย DM/HT ควบคมระดบนำาตาล/ระดบความดนโลหตไดดตามเปาหมาย– การคดกรองภาวะแทรกซอน – คณภาพการดแลรกษา/สงตอผทมภาวะแทรกซอน และ/หรอมปญหาการควบคมไม
ไดด ตามเปาหมายอยางตอเนองตดกน สมเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนรนแรง เชน ไตเสอม เปนตน
– ลดการนอนโรงพยาบาลไมไดคาดการณลวงหนา (unexpected admission rate)
– ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเรอรง– ผปวย DM,HT ทมภาวะแทรกซอนไดรบการดแลรกษา/สงตอ– ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโรคเรอรง
ทศทางนโยบาย
ปรบระบบและกระบวนการบรการ
ระบบสนบสนนการตดสนใจ
ระบบสนบสนนการจดการ
ตนเอง
ระบบสารสนเทศ
ผลลพธ
จดบรการเชอมโยงชมชน
ระบบบรหารจดการ1. สนบสนนการบรหาร และ วชาการ 2.สนบสนนและประสาน เชอมโยงบรการ3.สนบสนนการมสวนรวมของ ทองถน ชมชน หนวยตางๆ
1.บรการรายบคคล & ครอบครว2.การดแลกลมประชากร3.การสรางกระบวนการ เรยนรรวมกบองคกร ชมชน
สขภาพดลดปวยลดตายลดแทรกซอนลดพการ
กระบวนการ
1. บรการองครวม ผสมผสาน รายบคคลและครอบครว
3. การดแลกลมประชากร/ชมชน-กลมประชากร-กลมเสยงสง -กลมปวยรายใหม-กลมปวยทไมม/มภาวะแทรกซอน
การดำาเนนงานรวมกบชมชน - รจกชาวบาน สรางความสมพนธ - รปญหา - รวมคด - รวมแกไข พฒนา/ ประเมนผล - เฝาระวง ปองกนโรคและภาวะเสยงในชมชน
ประเมนใหบรการตดตาม
- Acute Problem (ปญหาปจจบน)-Psycho-social- Family oriented(สงคม จตใจเชอมโยงกบครอบครวและชมชน
-ลดโอกาสเสยงตอโรค- Continuity (ตอเนอง)
- บรการสอดคลองกบความตองการ- ประชาชนจดการตนเองได- มคณภาพชวตทด- สอดคลองกบมาตรฐานวชาชพ
ผลผลต / ผลสมฤทธ
ทบทวน / ประเมน
2. ประสานเชอมโยงบรการและชมชน
กรอบงานบรการของคลนก NCD คณภาพ
ประยกตจาก
• เครองมอประเมนการบรการสถานพยาบาลในการปองกนและจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กรมการแพทย 2553
• เครองมอประเมนนโยบายการบรการสขภาพ ความรวมมอการบรณาการและเสรมสรางสมรรถนะชมชนในการปองกนและจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กรมการแพทย 2553
ความคาดหวงของเกณฑคลนก NCD คณภาพ• ใชเปนแนวทางประเมนตนเอง• เพอหาโอกาสในการพฒนาระบบงาน