คณะผจดทำ

วตถประสงค

⌫ ⌫

ผจดทำวารสารภญ.วมล สวรรณเกษาวงษภญ.วนดา แกวผนกรงษภญ.ภควด ศรภรมย

กองบรรณาธการภก.วนต อศวกจวรภญ.ดารณ เพญเจรญภญ.ศรลกษณ กลวทตภญ.จนทนา ธรรมวระพงษภญ.ธรธร มโนธรรมภญ.สฮวง ฐตสตยากรภญ.นชนาฏ กตวรนนทภญ.พรพรรณ สนทรธรรมภญ.อารทรา ปญญาปฏภาณภญ.สดาวรรณ อวมอองน.ส.นงลกษณ สทธเจรญชยภญ.ทพชา โปษยณานนทภญ.ออรศ คงพานชผศ.ภญ.นารต เกษตรทตผศ.ภญ.สวฒนา จฬาวฒนทลผศ.ภก.ปรชา มนทกานตกลอ.ภก.ปราโมทย ตระกลเพยรกจ

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.17.

บรรณาธการบรหารภญ.สบญญา หตงคบด บรรณาธการบรหารภก.ศรศกด ธาน บรรณาธการผชวยภก.ชาญชย เออชยกล บรรณาธการผชวย

1.2.3.

ทปรกษาดานวชาการนกวชาการอาหารและยา 10 ชช. ดานมาตรฐานผลตภณฑสาธารณสขเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาเภสชกร 9 วช.ดานมาตรฐานยาเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยของเครองมอแพทยเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภย ของเครองสำอางเภสชกร 9 วช.ดานระบาดวทยาของวตถเสพตดเภสชกร 9 วช.ดานความปลอดภยของวตถอนตรายนกวชาการอาหารและยา 9 ชช. ดานความปลอดภยของอาหารและการบรโภคอาหารนกวชาการอาหารและยา 9 ชช.ดานมาตรฐานอาหาร

1.

2.

3.4.5.6.7.8.

9.

1.2.3.

เพอเผยแพรขอมลขาวสารเกยวกบผลตภณฑสขภาพ โดยเฉพาะขอมลทางดานอาการอนไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพและขอมลใหม ๆเกยวกบผลตภณฑสขภาพใหแกบคคลากรทางการแพทยและสาธารณสขรวมทงผเกยวของ เพอนำไปใชประโยชนตอไปจำนวนพมพ 4,000 เลม กำหนดออกทก 3 เดอนพมพท โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก

วารสาร ฯ ฉบบนมขอเขยนเก ยวกบประสบการณการทำงานของโรงพยาบาลตาง ๆใหอานกนหลายเรองทเดยว ซงผอานจะไดเหนถงความอดทนและความพยายามในการพฒนางานตดตามเฝาระวงความปลอดภยจากการใชยาอยางหลากหลาย เชอวาหลายทานคงไดเกบเรองราวเหลานไปเปนตวอยางเพอพฒนางานของตนเองบาง ทงนดวยความคาดหวงวาผปวยจะใชยาอยางปลอดภยทสดนนเอง

ระยะเวลาครงปผานไปอยางรวดเรว หลายหนวยงานอาจกำลงขะมกเขมนกบการวางแผนงานของปถดไป และอกหลายแหงอาจกำลงปรบเปลยนระบบงานอยางแขงขน หวงวาเนอหาในวารสาร ฯ คงสรางความรและประสบการณใหม ๆใหทานนำไปปรบใชไดบาง และนนกเปนหนงในจดหมายของคณะผจดทำวารสาร ฯ นเชนกน

กองบรรณาธการ

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

Respiratory acidosis1-5 เปนภาวะความผดปกตทม plasma pH เปนกรด (pH < 7.35) ม plasma pCO2เพมขน ซงเกดจากการม CO2 retention (pCO2 > 40 mmHg)เปน primary event แลวม plasma bicarbonate เพมขนเปนsecondary event เนองจากม H+ เคลอนทเขาเซลลมากขน

ภาวะทม CO2 retention เกดจาก alveolar venti-lation ไมสามารถกำจด CO2 ทรางกายผลตขนไดทน ซงไตตองใชระยะเวลาประมาณ 6-12 ชวโมงในการเรมชดเชยและตองใชเวลา 3-5 วนจงจะชดเชยไดครบถวน

การเสยสมดลระหวาง CO2 production และexcretion ในภาวะ respiratory acidosis จะทำใหมการเปลยนแปลงของ plasma pCO2 โดยมแนวโนมทำใหplasma pCO2 เพมขน และทำให pH ในเลอดลดลง แตรางกายจะพยายามปรบ pH ใหใกลเคยงกบสภาวะปกตใหมากทสด โดยการปรบ plasma bicarbonate ใหเพมขนผานกลไกการควบคมระดบ plasma bicarbonate ทางไตซงจะเกดผลเตมทภายในเวลาหลายชวโมงหรอหลายวน(แตกตางจากการปรบตวชดเชยของระบบทางเดนหายใจในภาวะ metabolic acidosis ทจะใหผลเตมทในเวลาไมกนาท) ดงนนจงอาจแบง respiratory acidosis ออกเปน 2ภาวะคอ acute respiratory acidosis และ chronicrespiratory acidosisAcute respiratory acidosis

pCO2 ทเพมขนจะทำใหม H+ ในรางกายเพมขนและ pH ลดลง โดยระยะแรก H+ ทเพมขนจะจบตวกบnonbicarbonate buffer เชน hemoglobin, proteins ภาวะนเกดภายใน 10-15 นาทหลงจากท pCO2 เพมขนและมผลตอไปอกหลายชวโมง โดย pCO2 ทเพมขนทก ๆ 10mmHg จะทำให plasma bicarbonate เพมขน 1 mEq/L

ผลของ acute respiratory acidosis ตอระบบตาง ๆ ในรางกายมดงน

1. ระบบหายใจเนองจาก CO2 สามารถซมผาน alveolar-capil-

lary membrane ดกวา O2 ถง 20 เทา ดงนนผปวยทมภาวะhypoventilation กมกจะมภาวะ hypoxemia รวมดวยโดยภาวะ hypoxemia มกจะเกดขนกอนภาวะ respiratoryacidosis

2. ระบบประสาทสวนกลางเมอระดบ CO2 สงขน ผปวยจะมอาการทาง

ประสาทเชน ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน หรอมอาการชก3. ระบบตอมไรทอการมระดบ CO2 ในเลอดสงขนอยางรวดเรว

จะทำให adrenergic nervous system หลง catecholamine,renin, angiotensin, aldosterone, antidiuretic hormone(ADH) เพมขน ทำใหเกดการคงของนำเกลอและนำ(salt and water retention)

4. ระบบหวใจและหลอดเลอดการมระดบ CO2 ในเลอดสงขนอยางรวดเรว

จะทำใหเกด tachycardia, increased cardiac output,hypertension นอกจากนยงทำใหเกด cerebral vasodila-tion และเพม cerebral blood flow ทำใหเกดอาการปวดศรษะChronic respiratory acidosis

เมออยในภาวะ respiratory acidosis จะมการปรบตวชดเชยใหมการเพม plasma bicarbonate โดยเพมnet acid secretion และเพม renal bicarbonate reabsorp-tion พรอมกบลด renal chloride reabsorption การชดเชยนเกดภายใน 12-24 ชวโมง และเกดผลเตมทภายใน 3-5วน โดย pCO2 ทเพมขนทก ๆ 10 mmHg จะทำให plasmabicarbonate เพมขน 3-4 mEq/L และพบวามกจะม serumchloride ลดลง สวน Na, K, Mg มกไมเปลยนแปลง* ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา

⌫○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:371

ผลของ chronic respiratory acidosis ตอระบบตาง ๆ ในรางกาย มดงน

1. ระบบหายใจโดยปกต CO2 เปนตวกระตนระบบหายใจท

แรง (potent respiratory stimuli) ทำใหมการหายใจเรวขน แตในภาวะ chronic respiratory acidosis นนรางกายจะไมตอบสนองตอ CO2 ทเพมขน ดงนนการกระตนการหายใจจะตองอาศยตวกระตนอนเชน ภาวะ hypoxemia

2. ระบบประสาทสวนกลางผปวย chronic respiratory acidosis มกจะม

ความผดปกตทางระบบประสาทกตอเมอมภาวะ acuteCO2 retention แทรกซอน

3. ระบบหวใจและหลอดเลอดผปวยอาจจะม cardiac arrhythmia ไดมยาหรอสารหลายชนดทเปนสาเหตใหเกด

respiratory acidosis ซงสามารถสรปไดพอสงเขป ดงน1.airway obstruction : beta-adrenergic blockers(propranolol)5-8

2.CNS disturbances that cause abnormality ofventilatory drive

2.1 respiratory center depressants1-3,5 : เปนสาเหตทพบบอย ไดแก

2.1.1 anesthetics ทกชนด3

2.1.2 narcotics : opiates3-5 (morphine3,6-7,fentanyl3,6-7)

2.1.3 sedatives / tranquilizers / hypnotics3-4 :benzodiazepines5-7

2.1.4 barbiturates5-7 : phenobarbital, primi-done, thiopental

หมายเหต : ยาในขอ 2.1.2, 2.1.3 และ 2.1.4 มกจะไมทำใหเกดปญหามากนกหากใชในขนาดปกต แตมกจะเกดปญหาเมอใชเกนขนาดหรอใชรวมกบ respira-tory depressant drugs อน ๆ 5

3. neuromuscular weakness :3.1 neuromuscular blockers4 : เปนสาเหตทำ

ใหกลามเนอหายใจ (เชน กระบงลม) ออนแรง3.1.1 toxin (snake bite, botulism3)3.1.2 hypokalemia3-5 อาจเปนสาเหตทำให

กลามเนอหายใจออนแรง ทำใหไมสามารถคง alveolarventilation ดงนนยาทมผลทำใหเกด hypokalemia กอาจทำใหเกดภาวะ respiratory acidosis ได 9 ไดแกacetazolamide aldosterone excessalpha blockers ammonium chlorideamphotericin B beta agonistscarbenoxolone carbonic anhydrase inhibitors (CAIs)catecholamine excess cisplatindibennamine dobutamineenema abuse folic acidfludrocortisone gentamicinGM-CSF gossypolinsulin excess ironlaxative abuse levodopalicorice lithium carbonateloop diuretics mannitolmetoclopramide mineralocorticoidsosmotic diuretics penicillinspolymyxin B rifampinsalbutamol tetracycline (expired)terbutaline thalliumtheophylline thiazidesvitamin B12(ดรายละเอยดในขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพปท 4 ฉบบท 4 เดอนตลาคม-ธนวาคม 2544 หนา 7-10)

3.1.3 hypophosphatemia4-5 ยาทมผลทำใหเกดhypophosphatemia อาจทำใหเกดภาวะ respiratoryacidosis ได10 ไดแกacetazolamide aminoglycosidesandrogens anticonvulsantscisplatin contraceptivescorticosteroids estrogens

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:372

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

erythropoietin foscanetfructose glucagonglucose & insulin ifosfamideindapamide mestranolmineralocorticoids tetracyclinesparacetamol poisoning phosphate bindersthiazides(ดรายละเอยดใน ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพปท 5 ฉบบท 2 เดอน เมษายน-มถนายน 2545 หนา 4-5)

3.2 decrease ventilation by blocking neuro-muscular transmission5 : สวนใหญจะมผลในผปวยทมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจอยแลว

3.2.1 aminoglycosides5-7

3.2.2 antiarrhythmics5-8: quinidine, procai-namide

3.2.3 beta-blockers5

3.2.4 tetracyclines5 : demeclocycline6-7

3.2.5 penicillamine5-8

3.2.6 lithium5,7

3.2.7 phenytoin5-8

4. others : high carbohydrate enteral/parenteral feeding2

เอกสารอางองMcSweeney GW.Fluid and electrolyte therapy and acid-base bal-ance. In Herfindal ET and Gourley DR. ed. Textbook of therapeu-tics : Drug and disease management. Sixth edition. Baltimore :Williams and Wilkins, 1996 : 127-144Hansen M. Pathophysiology : Foundations of disease and clinicalintervention. Ninth edition. Pennsylvania : W.B. Saunders, 1998สมชาย เอยมออง และสมจตร เอยมออง. Respiratory acidosis andrespiratory alkalosis. ใน : สมชาย เอยมออง (บรรณาธการ). Neph-rology. พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร : Text and Journal Publica-tion, 2543 : 269-276สธาทพย พชญไพบลย. การแปลผลหองปฏบตการสำหรบเภสชกร.กรงเทพฯ : จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2542McMullin ST, Hall TG, and Kleiman-Wexler RL. Acid-base disor-ders. In : Koda-Kimble MA. and Young LY. ed. Applied therapeu-tics : The clinical use of drugs. Seventh edition. Baltimore :Lippincott, Williams and Wilkins, 2001 : 9.1-9.15Lacy CF, Armstrong LL, Ingrim NB, et al. Drug Information Hand-book. Sixth edition. Hudson, Ohio : Lexi-Comp, 1998-99McEvoy GK. AHFS Drug Information. Bethesda, MD : AmericanSociety of Health-System Pharmacists, 2002Palevsky PM, and Matzke GR. Acid-base disorders. In : Dipiro JT,Talbert RL, Yee GC, et al. ed. Pharmacotherapy : A pathophysi-ologic approach. Fifth edition. New York : McGraw Hill Inc, 2002 :997-1004ววฒน ลลาสำราญ. Drug-induced hyperkalemia และ hypokale-mia. ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2544 ; 4 : 7-10ววฒน ลลาสำราญ. Drug-induced hypo และ hyperphosphatemia.ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ 2545 ; 5 : 4-5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:373

ความเปนมาผปวยทมอาการชกมความจำเปนทจะตองใช

ยาเพอลดอตราการชกซำ ซงสามารถลดไดถง 50%ผปวยจำเปนตองไดรบยากนชกตอเนองกน เพราะสามารถทำใหโรคลมชกหาย กลาวคอไมมอาการชกเลยตอเนองกนอยางนอย 2-5 ป (remission) ไดถง 60-70% ของผปวย เปนผลใหสามารถลดความพการทางจตสงคม การสญเสยอาชพการงานและการศกษาและลดอตราการตาย ดงนนการรกษาดวยยากนชกจงเปนการลงทนทมคาใชจายนอย แตเกดประโยชนมาก1

จากสถตผปวยของโรงพยาบาลพทธชนราชพษณโลก ป พ.ศ. 2544-2545 พบวามผปวยเดกเปนโรคลมชกหรอเกดอาการชก และตองไดรบยากนชกเปนจำนวนมาก โดยทโรคดงกลาวเปนโรคเรอรง มผลตอสตปญญาและพฒนาการของเดก จำเปนตองใหการรกษาอยางตอเนองเปนเวลานาน และอาจตองใชยาหลายขนานในเวลาเดยวกน จงทำใหผปวยเหลานมความเสยงตอการเกดอาการไมพงประสงคตาง ๆ จากยากนชก โดยทยากนชกซงไดแก carbamazepine, phenobarbital,phenytoin และ valproic acid เปนยาทกอใหเกดอาการไมพงประสงคทรนแรงและเปนอนตรายรายแรง นอกจากนนยงมดชนการรกษาแคบจงตองใชยาดงกลาวดวยความระมดระวง

การตดตามระดบยาในเลอดของผปวย และปรบขนาดยาของผปวยแตละรายใหอยในชวงของการรกษาอยางเหมาะสม จะชวยปองกนการเกดอาการไมพงประสงคจากยาได จากการปฏบตงานตรวจตดตามและแปลผลระดบยาในเลอด พบวา มการสงตวอยางเลอดจากผปวยเดก เพอตรวจสอบระดบยากนชกชนดตาง ๆเปนจำนวนมาก บางรายมการสงตรวจมากกวา 1 ครง

ดงนนเพอใหผปวยไดรบการตดตามเฝาระวงอาการไมพงประสงค และไดรบการรกษาดวยยาอยางเหมาะสมผศกษาซงเปนเภสชกรทรบผดชอบงานบรบาลเภสชกรรมบนหอผปวยเดก จงสนใจทจะศกษาในเรองนวตถประสงค

เพอเฝาระวงและหาอบตการณของการเกดพษ และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยากนชก(carbamazepine, phenobarbital, phenytoin และ valproicacid) ในผปวยเดกทมารบการรกษาในหอกมารเวช-กรรม โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลกขนตอนการดำเนนงาน

ดำเนนงานเฝาระวงและตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยากนชกตงแต เดอนตลาคม 2545 -กนยายน 2546

1. จดทำแบบเกบขอมลผลการตดตามอาการไมพงประสงคจากยากนชก

2. เภสชกรประจำหอผปวยไดดำเนนการตดตามผปวยทไดรบยากนชก ทกราย

3. เกบขอมลผปวย สงเกตและสบคนอาการอนไมพงประสงค

(อาการไมพงประสงคทพบไดแก ผน (Rash),งวงซม (Drowsiness), ซกซนมากผดปกต (Hyperac-tivity), เหงอกบวม (Gingival hyperplasia), ตากระตก(Nystagmus), เดนเซ (Ataxia), พษตอตบ (Hepato-toxicity)

4. คำนวณระดบยาท steady state5. ปรกษาแพทยในกรณท คำนวณระดบยา

แลวไมอยในชวงการรกษา6. รวบรวมขอมลและวเคราะหขอมล7. สรปและรายงานผล* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก

⌦

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:374

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ผลการดำเนนงานขอมลทวไป :

มผปวยเดกทไดรบยากนชก (carbamazepine,phenobarbital, phenytoin และ valproic acid ) 83 รายเปนผปวยเพศหญง 46 ราย (รอยละ 55) เพศชาย 37 ราย(รอยละ 45) แบงอายของผปวยทไดรบยากนชกเปน 3ชวงอาย รายละเอยดดงตารางท 1ตารางท 1 แสดงชวงอายของผปวยเดกทไดรบยากนชก

ปกต เมอหยดยาและเปลยนไปใชยากนชกตวอน อาการผปวยดขนและหายเปนปกต สวนยา Valproic acid และCarbamazepine ไมพบอาการไมพงประสงค

ผปวยเดกทไดรบยากนชกกลมนไดรบการประเมนจากแพทยใหสงตรวจวดระดบยาในเลอดทงหมด37 ครง ผลของระดบยาในเลอดพบวา มระดบยาตำกวาระดบการรกษา (Subtherapeutic level) มากทสด (รอยละ65) และมระดบยาสงกวาระดบการรกษา (Toxic level)รอยละ 5 นอกนนอยในระดบการรกษา

เมอแพทยไดทราบผลระดบยาทตำกวาระดบการรกษาแลว ไดดำเนนการเปลยนแปลงการสงใชยา16 ครง และไมมการเปลยนแปลง 8 ครง โดยการเปลยนการสงใชยา ม 4 รปแบบ ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 2ตารางท 2 แสดงผลการดำเนนการหลงทราบวาระดบยาในเลอด

ตำกวาระดบการรกษา

ชวงอาย จำนวนราย รอยละ

1 เดอน - 1 ป (infant)1 ป - 12 ป (children)12 ป - 15 ป (adolescent)

29495

35596

เมอจำแนกผปวยตามชนดของยากนชกทไดรบพบวา ยากนชกทใชมากทสด คอ Phenobarbital 68 ราย,Valproic acid 42 ราย, Phenytoin 19 ราย และ Carba-mazepine 3 ราย ตามลำดบ

การสงจายยากนชกใหเดกม 2 รปแบบคอการใหยากนชกเพยงชนดเดยวในการควบคมโรค (Mono-therapy) 62 ราย (รอยละ 75) และใหยากนชกมากกวา1 ชนดขนไป (Polytherapy) 21 ราย (รอยละ 25)อาการไมพงประสงคจากยากนชก

เมอเฝาระวงและตดตามอาการไมพงประสงคทเกดขนจากการใชยากนชกทง 4 ชนด พบวาเกดขนเพยง 4 รายเทานน โดยเกดจากยากนชก Phenytoin 3 รายPhenobarbital 1 ราย โดยยา Phenytoin ทำใหเกดผน(Rash) 1 ราย Cholestatic jaundice 1 ราย (ใชรวมกบCiprofloxacin injection) แตเมอผปวยทง 2 ราย หยดใชยาแลวอาการตาง ๆ กดขน แพทยไดเปลยนเปนยากนชกตวอนแทน ผปวยทใช Phenytoin อกรายเกดอาการตากระตก และเหงอกบวม 1 ราย ซงเกดจากการใหยาในขนาดทสงกวาขนาดปกต (over dose) แพทยจงไดหยดยา อาการตาง ๆ ของผปวยกลบสปกต และแพทยไดใหยากนชกตวเดมตอในขนาดปกต สวนPhenobarbital ทำใหเกดผน 1 ราย โดยไดรบยาในขนาด

การดำเนนการ จำนวน (ครง) รอยละ

เปลยนยาเปนอกชนดหนงเพมขนาดยาชนดเดมเพมยาอก 1 ชนดและเพมขนาดยาเดมเพมยาอก 1 ชนดและใหขนาดยาเทาเดม

2121

1

12.575

6.25

6.25

สวนผลระดบยาทสงกวาระดบการรกษา จำนวน2 ครง แพทยสงหยดยาทนทและตดตามวดระดบยาซำจนผลระดบยาอยในระดบการรกษา แลวจงเรมใหผปวยไดรบยากนชกตอ สำหรบผลระดบยาทอยในชวงระดบการรกษาแพทยไดใหยาชนดเดมและขนาดเทาเดมตอไปสรปและวจารณผล

จากผลการศกษาพบวาผปวยทใชยากนชกอยในชวงอาย 1 ป - 12 ป เปนสวนใหญ (รอยละ 59) รองลงมาเปนเดกตำกวา 1 ป เนองจากในชวงอาย 2 ปแรกจะมอบตการณของอาการชกไดบอยกวาในชวงอายอน ๆ สบเนองจากอาจจะมความเสยหายเกดขนทสมองซงเกดจากการคลอดหรอตงแตแรกเกดเปนปจจยสำคญ 2

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:375

เม อมอาการชกเกดข น แพทยจำเปนตองใหยาควบคมอาการชก โดยยากนชกทเลอกใชในปจจบนไดแก Phenobarbital, Valproic acid, Phenytoin, Carba-mazepine จากการศกษานพบวา Phenobarbital จะถกเลอกใชมากทสด อาจเนองจากมราคาถกและประสทธภาพด

จากการศกษาถงรปแบบการเลอกใชยากนชกยงพบวาแพทยจะเลอกใชยากนชกเพยงชนดเดยวถงรอยละ 75 สอดคลองกบหลกการเลอกใชยากนชกซงควรเรมตนดวยการใชยากนชกทละชนด (Monotherapy)กอนทจะเรมใชยากนชกรวมกนหลายชนด (Polytherapy)เพราะการใชยาพรอมกนหลายชนด นอกจากจะไมไดชวยใหควบคมอาการชกงายขนแลวยงอาจเกดปฏกรยาระหวางยาทใช (Drug interaction) ซงสวนใหญจะทำใหระดบยาลดตำลง จนทำใหตองเพมขนาดยาทใชเปนผลทำใหผ ปวยมโอกาสเกดผลขางเคยงจากยามากขน 2

สวนอาการไมพงประสงคทเกดขนพบวาไมรนแรงสามารถเปลยนเปนยากนชกตวอนได มเพยงอาการดซานชนด Cholestatic jaundice (1 ราย) เทานนททำใหตองเฝาระวงผปวยอยางใกลชด โดยอาการนพบในผปวยอายตำกวา 1 ป ซงอาจเนองมาจากการทำงานของตบและไตยงไมสมบรณ การขจดยาเกดไดนอยเปนสาเหตทำใหเกดอาการพษขน

เอกสารอางองชยชน โลวเจรญกล. ยากนชก : หลกการใชยา เภสชวทยาและปฏกรยาทไมพงประสงค. ใน ชยชน โลวเจรญกล บรรณาธการ.วทยาการโรคลมชก. กรงเทพฯ : บรษท เอ จ เนตเวรค จำกด ; 2544 :113 - 130สรางค เจยมจรรยา. อาการชก. ใน วนด วราวทย, ประพทธ ศรปณย,สรางค เจยมจรรยา บรรณาธการ. ตำรากมารเวชศาสตร (ฉบบเรยบเรยงใหม เลม 2). กรงเทพฯ : บรษทโฮลสตก พบลชชง จำกด ; 2540 :265 - 287Winter ME. In : Winter ME, editor. Basic Clinical Pharmacokinet-ics 3rd ed. Vancouver : Applied Therapeutics ; 1999

1.

2.

3.

สำหรบผปวยทมระดบยาวดไดตำกวาระดบการรกษา 8 ราย แพทยไมดำเนนการเปลยนแปลงใด ๆ เนองจากพบวาผปวยเหลานมปญหาการไดยาไมครบหรอไมใชยาตามสง (poor compliance หรอ non - compliance) โดยมสาเหตจากญาตทดแลผปวยไมทราบถงเหตผลในการทผปวยตองไดรบยาครบและสมำเสมอ แพทยหรอเภสชกรจงตองอธบายใหญาตทดแลผปวยเขาใจถงเหตผลในการใชยาซงแพทยไดนดตรวจตดตามผปวยตอไปขอเสนอแนะ

การศกษาในครงน พบปญหาการไดยาไมครบหรอไมใชยาตามสง ซงเปนสาเหตหลกททำใหไมสามารถควบคมอาการชกของผปวยเดกได จงควรเนนความสำคญของการใหคำแนะนำ แกญาตผปวยทตองมหนาทดแลใหยาเดก และจะตองมการตดตามผปวยเดกทกรายทใชยากนชก รวมทงวดระดบยาในรายทสงสยเพอเฝาระวงอาการขางเคยงตาง ๆ ทอาจเกดขน และลดปญหาการรกษาดวยยาทไมมประสทธผล

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:376

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

หลกการและเหตผลBupropion เปนยาในกลม anti-depressant

ทนำมาใชสำหรบชวยในการเลกบหรซงเรมใชในสหรฐ-อเมรกาตงแตปพ.ศ. 25411 และมการใชแพรหลายมากขนในปจจบน ทงในกลมคนปกตทวไปและในกลมผ ป วยท ต องการเลกบหร ด วยเหตผลทางสขภาพในแงความปลอดภยจากขอมลของการใชยานเปน anti-depressant ไมพบผลขางเคยงทรนแรงแตมขอควรระวงในกลมผปวยทมปจจยเสยงทจะเกดอาการชกเนองจากยา bupropion มผลลด seizure threshold2

จากการศกษาในประเทศเนเธอรแลนด หลงจากวางจำหนายยา bupropion เพอชวยในการเลกบหรตงแตปพ.ศ. 2542-2544 พบอาการชกเกดขน 7 ราย ในจำนวนน3 รายเปนผท มประวตโรคลมชก อก 4 รายไมเคยมประวตการชกมากอนและไมมการใชรวมกบยาอน3

สำหรบอาการไมพงประสงคอน ๆ ทพบบอยจากการใชยา bupropion ไดแก นอนไมหลบ ปวดศรษะ ปากแหงคลนไส วตกกงวล1

การสบบหรจะทำใหสารนโคตนผานเขาสปอดโดยตรง และถกดดซมเขากระแสเลอดไปยงหวใจและจะถกสบฉดจากหวใจไปสมองทนท ภายใน 7-10นาทหลงการสบบหร เมอสารนโคตนเขาไปในสมองจะกระตนการหลงสารสอประสาทหลายชนด ทสำคญคอdopamine และ norepinephrine ซงสงผลทำใหผสบบหรมความรสกเปนสข กระปรกระเปรา ตนตว ลดความอยากอาหารและทำใหผสบบหรมความตองการสารนโคตนมากขนเร อย ๆ กลไกการออกฤทธของยาbupropion ในการชวยผทตองการเลกบหรยงไมทราบแนชด แตเชอวายาจะออกฤทธโดยยบยงการเกบกลบของสารสอประสาท dopamine และ norepinephrine

ทำใหมปรมาณของสารสอประสาททง 2 ทจะจบกบpostsynaptic neuron มากขน ทำใหผอดบหรเปนสขโดยไมเกดการตดสารนโคตน 4,5

Bupropion ในประเทศไทยมจำหนายในรปแบบยาเมดออกฤทธนาน (sustained-release tablet)ขนาด 150 มลลกรม โดยใชช อการคา Quomem®

ขอบงใชคอ ใชชวยผทตองการเลกบหรทมอาย 18ปขนไป ขนาดและวธใชคอเรมรบประทานขนาด 150มลลกรม วนละครงทกเชาเปนเวลา 3 วน หลงจากนนเพมขนาดยาเปน 150 มลลกรม วนละ 2 ครง ระยะหางระหวางมอยาไมควรตำกวา 8 ชวโมง และไมควรรบประทานใกลเวลาเขานอน ระยะเวลาในการรกษาคอ7-12 สปดาห ควรแนะนำการกำหนดวนทจะเลกสบบหรในสปดาหท 2 ของการรกษา (วนท 8 ของการใชยา) เพ อรอใหระดบยา bupropion ข นสงพอทจะไปยบย งอาการถอนนโคตนและอยากบหร ไดการรบประทานยาหามเคยว ใหกลนยาลงไปทงเมดและถาลมรบประทานยาหามเพมขนาดยาเปน 2 เทาหากใชไปแลว 7 สปดาหยงไมสามารถอดบหรได ใหหยดยาไดทนท โดยไมจำเปนตองคอย ๆ หยดยาและไมควรใชนานเกน 12 สปดาห5,6

โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลกไดเรมนำยานมาใชสำหรบผทตองการเลกบหรภายใตความดแลของแพทย ในคลนกเลกบหร ตงแตป พ.ศ.2544กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก จงไดจดทำโครงการเฝาระวงการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion ข นเพ อปองกนไมใหเกดอนตราย และใหการรกษาอยางถกตองเหมาะสมแกผปวยตอไปวตถประสงค

1. เพอเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion ของผทใชยานเพอชวยในการเลกบหร* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก

⌦

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:377

ทคลนกเลกบหร โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก

2. เพ อศกษาอบตการณของการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion ของผทใชยาเพอชวยในการเลกบหร ทคลนกเลกบหร โรงพยาบาลพทธ-ชนราช จงหวดพษณโลกขนตอนการดำเนนงาน

ดำเนนงานเฝาระวงและตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion ของผทใชยานเพอชวยในการเลกบหร ตงแตเดอนเมษายน 2545 ถงเดอนกนยายน 2546

1. จดทำแบบเกบขอมลการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion และแผนพบขอนารเกยวกบยา bupropion

2. เขารวมปฏบตงานในคลนกเลกบหร โดยใหขอมลเรองการใชยาเพอชวยในการเลกบหรและตดตามการใชยาในกรณแพทยสงจายยาโดยตดตอผปวยทางโทรศพทในสปดาหท 1,2,4 และ 8 หลงจากใชยา ในกรณเลกสบบหรไดจะตดตามผปวยตอท 6 เดอนและ 1 ป

3. ปรกษาแพทยเพอพจารณาในกรณทผใชยาเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาทรนแรงหรอผดปกต

4. รวบรวมและวเคราะหขอมลเสนอแพทยและทมสหวชาชพในคลนกเลกบหร

5. สรปและรายงานผลผลการดำเนนงาน1. ขอมลทวไป

จากการตดตามผลผทใชยา bupropion เพอเลกสบบหรตงแตเดอนเมษายน 2545 - กนยายน 2546 มจำนวนทงหมด 31 ราย สามารถตดตามได 24 ราย (7 รายไมสามารถตดตอไดจากทอยทใหไว) เปนชาย 22 รายหญง 2 ราย สวนใหญมอายระหวาง 45-60 ป (รอยละ66.7) ขอมลแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผทใชยา bupropionหญง รวมเพศ

อาย (ป)ชาย

11--2

1167-

24

< 3030-4545-60> 60รวม

-157-

22

ผทใชยา bupropion 5 ราย (รอยละ 20.9) มโรคประจำตว คอ- โรคเบาหวานและโรคหลอดเลอดสมอง 1

ราย (ยาทใชคอ aspirin , glibenclamide )- โรคเบาหวานและความดนโลหตสง 1 ราย

(ยาทใชคอ metformin, enalapril, simvastatin, HCTZ,atenolol)

- โรคไขมนในเลอดสง 1 ราย (ยาทใชคอgemfibrozil)

- โรคหวใจและปอดอดกนเรอรง 1 ราย (ยาทใชคอ furosemide, enalapril, isosorbile dinitrate, theo-philline, ventolin)

- โรค reflux esophagitis 1 ราย (ยาทใชคอranitidine, domperidone)2. ผลการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา

จากผทใชยา bupropion เพอเลกสบบหรทตดตามไดจำนวน 24 ราย พบผทเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา 9 ราย (รอยละ 37.5) โดยเปนอาการของ

- ระบบหวใจและหลอดเลอด(เวยนศรษะ) 3 ราย- ระบบทางเดนปสสาวะ (ปสสาวะบอย) 1 ราย- ระบบประสาท(นอนไมหลบ ปวดศรษะ/

ไมเกรน กระวนกระวาย) 8 ราย- ระบบทางเดนอาหาร(คล นไส/อาเจยน

ทองผก) 3 ราย- ระบบอนๆ (ไข) 1 รายมผ ท ใชยา bupropion เพ อเลกสบบหรซ ง

เกดอาการไมพงประสงคจากการใชยามากกวา 1 ระบบจำนวน 5 ราย ขอมลแสดงในตารางท 2

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:378

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ผทใชยา bupropion เพอเลกสบบหรซงเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาสวนใหญสามารถทนอาการทเกดขนและใชยาตอได มเพยง 1 รายซงเกดอาการปวดศรษะมาก ไมสามารถทนไดและตองหยดใชยาในวนท 3 หลงจากปรกษาแพทย

อยางไรกตามผทใชยา bupropion เพอเลกสบบหรเกอบทงหมดไมไดใชยาครบ 8 สปดาหตามคำแนะนำของแพทย และเมอตดตามผลของการหยดสบบหรภายหลงการใชยา พบวามผทใชยา bupropion เพยง 8ราย (รอยละ 34.8) ทสามารถเลกสบบหรไดจนถงปจจบน ขอมลแสดงในตารางท 3

1. นอนไมหลบ2. คลนไส

1. เวยนศรษะ2. วบเปนชวง ๆเวยนศรษะ

1. นอนไมหลบ2. ปสสาวะบอย (เหมอนไมสด)นอนไมหลบ

1. เวยนศรษะ2. ไข

1. นอนไมหลบ2. กระวนกระวาย

คลนไส อาเจยน

1. นอนไมหลบ2. ทองผก

ปวดศรษะ

ปวดศรษะ

เกดอาการขางเคยงขนวนท 3 ของการใชยาและกนยาตออก 10 วน หยดใชยา อาการตาง ๆดขนอาการขางเคยงท เกดข นสามารถทนไดกนยาตอจนครบ 1 เดอน จงหยดใชยาเกดอาการขางเคยงขนตงแตชวงสปดาหแรกของการใชยา สามารถทนได กนยา 20 วนจงหยดใชยาเกดอาการขางเคยงขนตงแตชวงสปดาหแรกของการใชยา สามารถทนได และกนยาตอจนถง14 วน จงหยดยา อาการตาง ๆ ดขนเกดอาการขางเคยงขนตงแตวนท 4 ของการใชยา สามารถทนได และกนยาตออก 30 วนเกดอาการขางเคยงขนตงแตวนแรกของการใชยา สามารถทนได และกนยาตอจนถง 14 วนจงหยดยา อาการตาง ๆ ดขนเกดอาการขางเคยงขนตงแตวนแรกของการใชยา(หยดสบบหรตงแตวนแรก)สามารถทนไดและกนยาตอจนถง 24 วน จงหยดยาอาการตาง ๆ ดขนเกดอาการขางเคยงชวงสปดาหแรก สปดาหท 2ไมมอาการ กนยา 14 วน หยดใชยาเกดอาการขางเคยงขนตงแตวนท 4 ของการใชยา สปดาหตอมาอาการขางเคยงนอยลงสามารถทนได และกนยาตออก 30 วนเกดอาการปวดศรษะมากไมสามารถทนไดกนยา 2 วนหยดใชยาหลงจากปรกษาแพทยปวดศรษะมากชวงสปดาหแรกของการใชยาส ปดาห ต อมาอาการข างเค ยงน อยลงสามารถทนได และกนยาตออก 30 วน

1

2

3

4

5*

6*

7*

8

9*

10

11*

1. หวใจ2. ปอดอดกนเรอรง

ไมม

ไมม

ไมม

ไมม

ไมม

ไมม

1 . เบาหวาน2. ความดนโลหตสงไมม

ไมม

ไมม

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

หญง

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

56

42

34

41

30

38

59

44

54

55

47

อาการขางเคยงทพบ การตดตามผทใชยาราย โรคประจำตวเพศ อายตารางท 2 ขอมลผทใชยา bupropion เพอเลกสบบหรซงเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา

* เปนผทใชยา bupropion ทสามารถเลกสบบหรได

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:379

30 วน

14 วน

11 วน

24 วน

30 วน

30 วน

14 วน

30 วน

หยดสบบหรวนท 4 ของการใชยา หยดสบไดจนถงปจจบน(~ 1 ป)ระหวางใชยาสบบหรนอยลงเรอย ๆ หลงจากหยดใชยาสามารถเลกไดดวยตนเองจนถงปจจบน (~ 1 ป)หยดสบบหรวนท 8 ของการใชยา หยดสบไดจนถงปจจบน (~ 1 ป)หยดสบบหรต งแตวนแรกของการใชยาหยดสบไดจนถงปจจบน (~ 1 ป)ระหวางใชยาสบบหรนอยลงเรอย ๆ และเลกสบบหรไดจนถงปจจบน (1 ป)ระหวางใชยาสบบหรนอยลงเรอย ๆ และเลกสบบหรไดจนถงปจจบน (1 ป)หยดสบบหรวนท 9 ของการใชยา หยดสบไดจนถงปจจบน (~ 4 เดอน)หยดสบบหรวนท 8 ของการใชยาหยดสบไดจนถงปจจบน(~ 2 เดอน)

1

2

3

4

5

6

7

8

ไมม

ไมม

ไมม

ไมม

เบาหวานหลอดเลอดสมองไมม

ไขมนในเลอดสง

ไมม

หญง

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

ชาย

30

38

37

39

55

54

41

47

การใชยา bupropion การเลกสบบหรราย โรคประจำตวเพศ อายตารางท 3 ขอมลผทใชยา bupropion ทสามารถเลกสบบหรได

สรปและวจารณผลอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupro-

pion ทตองเฝาระวงคอ อาการชก เนองจากยามผลลดseizure threshold โดยมอบตการณประมาณ 0.1% (1/1000)เมอใชยาในขนาดปกต (300 มก./วน) และมขอควรระวงสำหรบการใชในกลมผปวยทมปจจยเสยง คอ 2

- history of head trauma- central nervous system (CNS) tumor- history of seizures- concomitant administraion of other medications

known to lower the seizure threshold.นอกจากนการใชยา bupropion ในผทตดเหลา

หยดเหลาหรอยานอนหลบอยางกระทนหน การใชยาในผปวยเบาหวานทไดรบการรกษาดวยยาลดนำตาลในเลอดชนดรบประทานหรออนสลน การใชยารวมกบ

ยากระตนประสาท ยาลดความอยากอาหารจะเพมความเสยงของการเกดอาการชกได 2,5

จากการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropion ของผทใชยานเพอชวยในการเลกบหรไมพบอาการทรนแรงคอ อาการชก ซงเคยมการรายงานมากอน และในกลมผทใชยาไมมปจจยเสยงหรอมประวตทเกยวของกบอาการน นอกจากมผปวย 2 รายเปนโรคเบาหวานและใชยาลดนำตาลในเลอดชนดรบ-ประทานอย แตจากการตดตามอยางใกลชดไมพบอาการชกเกดขน อาการไมพงประสงคจากการใชยา bupropionสวนใหญทพบเปนอาการทางระบบประสาท (รอยละ33.4) คอนอนไมหลบ ปวดศรษะ และกระวนกระวายผทใชยาสามารถทนและใชยาตอได มผปวยเพยง 1รายทตองหยดใชยาเนองจากอาการทเกดขน

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3710

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

อยางไรกตามผทใชยา bupropion เพอชวยในการเลกบหรทงหมดใชยาไมครบระยะเวลา (7-12 สปดาห)ตามทแพทยสง เหตผลหนงอาจเนองจากตองรบผดชอบคาใชจายเรองยาเองและไมสามารถเบกคนในระบบราชการได ซงอาจสงผลทำใหผ ท เลกสบบหรไดมจำนวนนอย (รอยละ 34.8) นอกจากนการตดตามผปวยไดไมครบถวน ทำใหไดขอมลผทใชยาจำนวนนอยรายการศกษาในครงนจงไมพบขอมลการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาทรนแรง แตการตดตามผทใชยาbupropion เพอชวยในการเลกบหรของโรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก ยงคงดำเนนการตอไปทงในดานการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยาและประสทธผลของการรกษา เพอนำขอมลทไดมาวเคราะหใหเปนประโยชนในการชวยเหลอผทตองการเลกบหรตอไป

เอกสารอางองAubin HJ. Tolerability and safety of sustained - release bupropion inthe managemrnt of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl2:45-52Quomem: Product Monograph.Glaxo Wellcome.Kwan AL, Meiners AP, van Grootheest AC, Lekkerkerker JF. Riskof convulsions due to the use of bupropion as an aid for smokingcessation. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(6) : abstractHolm KJ, Spencer CM. Bupropion: a review of its use in the man-agement of smoking cessation. Drugs 2000;59:17-31สมใจ นครชย, ยวด วงษกระจาง. Bupropion. ใน: นงลกษณสขวาณชยศลป, บรรณาธการ. ยาใหมในประเทศไทย เลม 10.กรงเทพฯ: บรษทนวไทยมตรการพมพ(1996)จำกด; 2545.14-19ศภกจ วงศววฒนนกจ. บทบาทของเภสชกรในการชวยเหลอผปวยใหเลกสบบหร. ใน: บษบา จนดาวจกษณ, สวฒนา จฬาวฒนทล, ปรชามนทกานตกล, เนต สขสมบรณ, บรรณาธการ. กาวใหมของเภสชกรในงานบรบาลผปวยนอก. กรงเทพฯ: บรษทประชาชนจำกด; 2546.153-173

1.

2.3.

4.

5.

6.

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3711

จากนโยบายของโรงพยาบาลเลดสนทมงมนพฒนาการใหบรการผปวยอยางมประสทธภาพ และผปวยมความพงพอใจ โดยมจดมงหมายคอการไดรบรองมาตรฐานโรงพยาบาล แตละหนวยงานจงตองมการพฒนาและปรบปรงการปฏบตงานใหสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาล งานเภสชกรรมผปวยนอกเปนหนวยงานหนงทตองใหบรการดานยาแกผปวยโดยตรง จงมความจำเปนอยางยงทจะตองพฒนาการบรการใหมประสทธภาพและผปวยมความปลอดภยในการใชยาเพราะหากผปวยแพยาหรอเกดอาการไมพงประสงคจากยาอาจทำใหความเชอมนในการใชยาลดลง ผปวยอาจไมใชยาท จำเปนตองใช ซงจะมผลตอสขภาพของผปวยและตอการรกษาได การทจะไมใหผปวยแพยาเปนสงทกระทำไดยาก แตการทราบวาผปวยรายใดเคยมประวตแพยา และหาวธการปองกนไมใหแพยาซำเปนสงทกระทำไดงายกวา อกทงยงเปนสงจำเปนทจะชวยลดความเสยงตอการใชยาและการรกษาพยาบาลผปวยการปองกนการแพยาซำ จงเปนสงหนงทใชวดคณภาพการใหบรการดานยา ตามมาตรฐานวชาชพเภสชกรรมโรงพยาบาล และอตราการแพยาซำกเปนดชนชวดทสำคญอยางหนงของโรงพยาบาลดวย ดงนนงานเภสช-กรรมผปวยนอกจงไดศกษาและพฒนาวธการปองกนการแพยาซำของผปวยนอกอยางตอเนอง เพอใหผปวยใชยาไดอยางปลอดภย และเปนการรกษาคณภาพของการใหบรการ

งานเภสชกรรมผปวยนอกมการรายงานการเกดอาการไมพงประสงคจากยามาตงแตป 2542 ในครงนนเปนการรายงานโดยผปวยทไดรบยาจากแพทย และเมอเกดอาการแพยาจะมาพบเภสชกรเพอขอเปลยนยาหรอขอรบเงนคนหลงจากนนขอมลแพยาของผปวยจะสงไปยงสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา รวมทงเกบเปนสถตเกยวกบการแพยาไวเพอสบคนขอมล ตอมาเมอมการนำระบบคอมพวเตอรเขามาใช จงมการปอนขอมลแพยาในโปรแกรมคอมพวเตอร เพ อใหมการพมพช อยาท

ผ ปวยแพในใบสงยาเม อมการสงใชยาในครงตอ ๆไปดวย ซงจะชวยใหเภสชกรสามารถตรวจสอบการแพยาของผปวยไดกอนทจะจายยาไป ดงนนในป 2544จงมการปรบปรงวธการสบคนขอมลผปวยทแพยา โดยกำหนดกลมยาทพบวาผปวยแพยาบอย และบางครงมอาการรนแรง ไดแก กลมยาซลฟา และเพนนซลนทงน เม อเภสชกรตรวจสอบพบวาในใบสงยามการสงใชยากลมเพนนซลนหรอซลฟา กจะแนบใบสอบถามการแพยาไวทใบสงยา เพอใหเจาหนาททจายยาสอบถามผปวยวาเคยแพยาในกลมดงกลาวหรอไม ถาไมเคยแพกจะจายยาไป แตถาเคยแพกจะเขยนใบแจงแพทยวาจะเปลยนยาหรอยงคงยนยนการใชยานนตอไป ถาแพทยสงเปลยนยา กจะยกเลกใบเสรจรบเงนเพอคดราคายาใหม หลงจากนนกจะปอนขอมลยาและอาการทแพเขาโปรแกรมคอมพวเตอร อยางไรกตามการสอบถามนมขอดอยคอ หากผปวยแพยาตองเสยเวลากลบไปพบแพทยและคดราคายาใหม รวมทงมการยกเลกใบเสรจรบเงนซงจะรบกวนการทำงานของหนวยเกบเงนดวย

ในป 2545 งานเภสชกรรมผ ปวยนอกจงปรบวธการเพอคดกรองใหม โดยใหเจาหนาทผแจกบตรควตรวจดในใบสงยาวามการสงใชยากลมเพนนซลลนหรอซลฟาหรอไม หากพบวามการสงจายยาทง 2 กลมนในใบสงยา กจะสอบถามผปวยวาเคยแพยาดงกลาวหรอไม ถาผปวยไมเคยแพยาดงกลาว จะคดราคายาและจายยาตอไป แตหากผปวยเคยแพยาเหลาน จะแจงเภสชกรเพอเขยนใบสอบถามแพทยเพอยนยนการใชยาหรอเปลยนยา แตวธนกกอความยงยากกบผทแจกบตรควเพราะตองตรวจดใบสงยาทกครง และบางครงไมทราบวายาท แพทยส งเปนยาใน 2 กล มน หรอไมอกทงทำใหผ ปวยเสยเวลารอรบบตรควโดยเฉพาะในชวงเวลาเรงดวน จากปญหาดงกลาวรวมถงการพบวาผปวยมการแจงแพยากลมอน ๆ ทหลากหลายมากขน ดงนนในป 2546 งานเภสชกรรมผปวยนอกจงไดปรบวธคดกรองใหมอกครง โดยไมจำเพาะกบยากลมเพนนซลนหรอซลฟาเทานน แตครอบคลม* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลเลดสน กรงเทพมหานคร

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3712

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ผลการดำเนนการดงกลาวทำใหแพทยระมด-ระวงการสงใชยาเพมขน เพราะขอมลแพยาของผปวยจะปรากฏทใบสงยาดวย แพทยบางทานจงสอบถามผปวย และเขยนชอยาทพบวาผ ปวยมอาการแพในใบสงยาใหเภสชกรไดทราบ ผปวยบางรายทคนเคยกบการถามจะแจงขอมลใหทราบทนทเมอยนใบสงยานอกจากการซกถามผปวยถงประวตการแพยาแลวยงมการพมพชอยาทอาจทำใหผปวยแพในสตกเกอรทตดหนาซองดวย เชนยานหามใชในผปวยทแพซลฟาเปนตน ทำใหผปวยมาซกถามเภสชกรถงขอมลยากอนใช จากการสงเกตกลมยาทแพทยสงจายอาจทำใหไดขอมลการแพยาหรอแพผลตภณฑทผปวยใชดวย

เชนกน อยางไรกตาม ยงมปญหาบางประการททำใหการดำเนนการไมเปนไปตามขนตอนทกำหนดไว เชน การจายยานอกเวลาราชการ และการจายยาผปวยบตรประกนสขภาพถวนหนาซงไมมการแจกบตรคว การสอบถามจงเปนการใชรปแบบเดม นอกจากนการแจงขอมลของผปวยอาจมความผดพลาด ทำใหตองลบขอมลจากคอมพวเตอร ซงนบตงแตป 2544 ถงป 2546 พบรวม 4ราย เนองจากผปวยสามารถใชยาทเคยแจงวาแพได โดยสรปวธการปองกนการแพยาซำของงานเภสชกรรมผปวยนอกโรงพยาบาลเลดสนทไดพฒนามา ทำใหไมพบวามผ ปวยนอกแพยาซำ และแพทยมการสงใชยาทผ ปวยเคยแพลดลง อนจะเปนผลดตอผปวยในการใชยาไดอยางปลอดภยตอไป

ผปวยจะมาทำเร องขอคนยาและคนเงน โดยกรณนเภสชกรสามารถซกประวตตาง ๆ รวมทงขอมลทจำเปนในการประเมนความสมพนธของยากบอาการไมพงประสงคได อกกรณหนงคอผปวยเคยมประวตแพยามากอน กรณนจะถามชอยาและอาการทแพเมอรบใบสงยาจากผปวย ทง 2 กรณมการเกบขอมลในคอม-พวเตอรเพอพมพชอยาทแพในใบสงยา แพทยผสงยาจะเหนชอยาทแพ ในใบสงยากอนเขยนสงยา และเภสชกรจะเหนชอยาทแพในใบสงยากอนจายยาเปนการปองกนการแพยาซำไดอกทางหนง สรปขอมลไดดงตาราง

ยาทงหมดซงเปนผลดกบผปวยมากขน โดยเมอผปวยมายนใบสงยาทหองยา ผแจกบตรควจะถามชอผปวยพรอมประวตการแพยา ถาผปวยเคยมประวตแพยาใดกจะเขยนชอยาพรอมอาการทแพลงในใบสงยา และเหนบใบแจงแพยาเพ อปอนขอมลเขาคอมพวเตอรเภสชกรสามารถเขยนใบแจงแพทยไดอยางรวดเรวขนสำหรบผปวยชาวตางชาตกมใบแนะนำการรบยา และการบอกประวตแพยาเปนภาษาองกฤษเพอความเขาใจ

ในปจจบนการเกบขอมลแพยาของผ ปวยจงแบงออกเปน 2 กรณคอกรณทผปวยไมเคยแพยามากอนแตมาแพยาเมอไดรบยาจากโรงพยาบาลเลดสน ซง

หมายเหต * มการบนทกในโปรแกรมคอมพวเตอร แตไมไดบนทกเปนลายลกษณอกษรไว

ป รปแบบการถาม

ประวตแพยา

ใบสงยา(ใบ)

แพทยสงยาทผปวยเคยแพ

(ครง)

การบนทกการแพยาในคอมพวเตอร (ราย)

กรณถามประวตแพยา กรณรายงาน อย.

2544

2545

2546

เฉพาะกลมPen, Sulfa

เฉพาะกลมPen, Sulfa

ครอบคลมยาทงหมด

12,074

32,199

239,826

115

117

94

9*

263*

1,763

124

85

42

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3713

Formaldehyde (CH2O) CAS Registry Numberคอ 50-00-0 ทอณหภมหองมสถานะเปนแกสทตดไฟไดไมมส มกลนฉน (colorless, flammable, strong-smellinggas) สามารถละลายไดดใน water, acetone, benzene,chloroform, diethyl ether และ alcohol เมออยในสถานะของเหลวรจกกนในชอ Formalin, Formaldehyde เปนสารทใชในอตสาหกรรมหลายชนดสวนใหญใชในรปของresins เชน urea-formaldehyde, phenol-formaldehydeและ melamine formaldehyde นยมใชในวสดกอสรางและตกแตงบาน (building material ; particleboard, ply-wood, fiberboard, glues, permanent press fabric, paperproduct coatings และ certain insulation materials)ไปจนถงผลตภณฑทใชในบานเรอน (household product)และเนองจาก Formaldehyde มประสทธภาพในการทำลายจลนทรยไดหลายกลม เชน bacteria, fungi, moldและ yeast ประกอบกบเปนสารเคมทราคาไมแพงผประกอบธรกจจงนยมใชเพอเปนสารกนเสยในผลตภณฑเพอสขภาพหลายชนด เชน อาหาร ยา และเครองสำอาง

สวนใหญคนเราจะไดรบ Formaldehyde จากอากาศทมสารนปะปนอย และการปนเปอนมกจะเกดขนภายในอาคาร (indoor environment) มากกวากลางแจงซงอากาศถายเทไดสะดวก เนองจากวสดตาง ๆ ในอาคารมกมสวนผสมของ Formaldehyde ซงสามารถปลดปลอยสารนออกสอากาศได รวมทงอาจมาจากการเผาไหมตาง ๆ เชนควนบหร และควนจากทอไอเสยรถยนตไดดวย US Consumer Product SafetyCommission เผยแพรขอมลวา เมอม Formaldehyde ในอากาศมากกวา 0.1ppm. (parts per million) อาจมผลใหบางคนแสบตา นำตาไหล ระคายเคองจมก ไอคลนไส และระคายเคองผว (watery eyes, burningsensations of the eyes, nose, and throat, coughing,

wheezing, nausea and skin irritation ) World HealthOrganization แนะนำวาไมควรม Formaldehyde ในอากาศเกน 0.05 ppm. อยางไรกตามขณะนยงไมมขอมลทชดเจนเกยวกบอนตรายจากการไดรบสารนทละนอยตดตอกนเปนเวลานาน ในป ค.ศ. 1980 มการศกษาวจยพบวา Formaldehyde กอใหเกดมะเรงในหน(cause nasal cancer in rat) และในเวลาตอมา Environ-mental Protection Agency (EPA) และ InternationalAgency for Research on Cancer (IARC) ใหขอมลทตรงกนวา Formaldehyde อาจเปนสาเหตของมะเรงในคนได (a probable human carcinogen)

Formaldehyde solution เมอสมผสกบผวกายสามารถทำลายไขมนทเคลอบผวหนงตามธรรมชาตการสมผสกบสารนบอย ๆ ทำใหผวแหง แตก เปนผน(dryness, flaking, cracking, and skin rash) และอาจนำไปสการแพไดดวย (allergic reaction) หากกนสารนเขาไปจะกอใหเกด severe pain, vomiting และ diarrhea

เน องจากคณสมบตในการยบย งจลนทรยละลายไดดในนำและมราคาไมแพง ผประกอบธรกจจงนยมใช Formaldehyde เปนสารกนเสย (preservative)ในเครองสำอางหลายชนดซงมนำเปนสวนประกอบ เชนshampoo, conditioner, shower gel, liquid hand wash,bubble bath แตในขณะเดยวกนกมขอมลวาสารนอาจกอใหเกดอนตรายตอรางกายได เพอใหผบรโภคไดรบความปลอดภยจากการใชเครองสำอางทมสวนผสมของFormaldehyde ในแตละประเทศจงมกฎหมายกำหนดเงอนไขการใชสาร Formaldehyde ในเครองสำอางไวคอนขางเขมงวด ดงน

ประเทศไทยพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535 มหลก

การกำกบดแลความปลอดภยของเคร องสำอางโดยพจารณาจากระดบความเสยงตอการเกดอนตรายของสารในเครองสำอางเปนสำคญ สารใดทมอนตรายเกนกวาจะใชเปนสวนผสมในเครองสำอางจะถกประกาศกำหนด* กลมควบคมเครองสำอาง สำนกควบคมเครองสำอางและวตถอนตราย

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌫

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3714

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

เปนวตถทหามใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอางสารใดทมความเสยงสง อาจกอใหเกดอนตรายรายแรงตอผบรโภค จะถกประกาศกำหนดเปนสารควบคมพเศษ (เครองสำอางดงกลาวจะจดเปนเครองสำอางควบคมพเศษ ผประกอบธรกจตองดำเนนการขอขนทะเบยนใหเรยบรอยกอนวางจำหนาย) อกทงหากมการนำสารบางชนดไปใชเพอวตถประสงคตาง ๆ เชน เปนสารกนเสย จะมประกาศกำหนดเงอนไขการใชไวในลกษณะวตถทอาจใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอางดงเชนในกรณของ Formaldehyde นพบวามการกำกบดแลอยางเขมงวด โดยปรากฏอยในประกาศกระทรวงสาธารณสขหลายฉบบ ไดแก

1. กำหนดใหฟอรมาลดไฮด (Formaldehyde )เปนวตถทหามใชลำดบท 8 ในประกาศกระทรวงสาธา-รณสข ฉบบท 9 (พ.ศ. 2536) เรอง กำหนดวตถทหามใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง

ยกเวน(1) ฟอรมาลดไฮดทใชเปนวตถกนเสย ใหใช

ไดในปรมาณไมเกนรอยละ 0.2 คำนวณในรปฟอรมาล-ดไฮด ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขทออกตามความในมาตรา 5 (5) เกยวกบการกำหนดชอและปรมาณของวตถทอาจใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง

(2) ฟอรมาลดไฮดทใชในผลตภณฑประเภทนำยาบวนปากใหใชไดในปรมาณไมเกนรอยละ 0.1คำนวณในรปฟอรมาลดไฮด ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท 3 (พ.ศ.2535) ออกตามความในพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535

(3) ฟอรมาลดไฮดทใชในผลตภณฑสำหรบเลบใหใชไดในปรมาณไมเกนรอยละ 5 คำนวณในรปฟอรมาลดไฮด ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท 3 (พ.ศ.2535) ออกตามความในพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535

2. กำหนดใหฟอรมาลดไฮดเปนสารควบคมพเศษลำดบท 5 ในประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท 3 (พ.ศ. 2535) เรองกำหนดเครองสำอางควบคมพเศษโดยใหใชไดใน 2 กรณ คอ

- ใชในผลตภณฑประเภทนำยาบวนปากใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1% คำนวณในรปฟอรมาล-ดไฮดและตองแสดงคำเตอนทฉลากดวยวา "หากเกด

อาการระคายเคอง หรอผดปกตควรหยดใชและปรกษาแพทย / เกบใหพนมอเดก"

- ใชในผลตภณฑสำหรบเลบ ใหใชไดในปรมาณไมเกน 5% คำนวณในรปฟอรมาลดไฮดและตองแสดงคำเตอนทฉลากดวยวา "เคลอบหนงขอบเลบดวยขผงหรอนำมนกอนใช"

3. กำหนดใหฟอรมาลดไฮด เปนวตถทอาจใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอางลำดบท 3 ในประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท 21 ( พ.ศ. 2538)เร องกำหนดวตถท อาจใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง โดยใหใชเปนวตถกนเสยในเครองสำอางได แตหามใชในผลตภณฑสำหรบฉดพน ใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.2 % คำนวณในรปฟอรมาล-ดไฮด สวนกรณทใชในผลตภณฑประเภทนำยาบวนปากใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1% และใหถอวาเปนเครองสำอางควบคมพเศษ ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขทกำหนดออกตามความในพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535

สรปไดวาในประเทศไทย Formaldehyde จดเปนวตถทหามใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอางแตมขอยกเวนใหใชไดเฉพาะในกรณตอไปนเทานน คอ

1. ผลตภณฑประเภทนำยาบวนปากใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1 % คำนวณในรปฟอรมาลดไฮดจดเปนเครองสำอางควบคมพเศษ ตองขนทะเบยนใหเรยบรอยกอนวางจำหนาย

2. ผลตภณฑสำหรบเลบ ใหใชไดในปรมาณไมเกน 5% คำนวณในรปฟอรมาลดไฮด จดเปนเครองสำอางควบคมพเศษ ตองขนทะเบยนใหเรยบรอยกอนวางจำหนาย

3. เปนวตถกนเสยในเครองสำอาง ใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.2 % คำนวณในรปฟอรมาลดไฮดและหามใชในผลตภณฑประเภทฉดพน

สหรฐอเมรกาเนองจาก U.S. Food and Drug Administration

กำกบดแลเครองสำอางอยางไมเขมงวด จงมไดมการกำหนดเงอนไขของการใชสารแตละชนดในเครองสำอางแตจะเขมงวดเฉพาะในบางเรองเทานน เชน เรองสทผสมในเครองสำอาง และสารบางชนดทหามใชหรอใหใชไดตามเงอนไขทกำหนดเทานน

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3715

สารบางชนดทหามใชหรอใหใชไดตามเงอนไขทกำหนดเทานน ไดแก bithionol, mercury compounds,vinyl chloride, haloginated salicylanilides, zirconiumcomplex in aerosol cosmetics, chloroform, methylenechloride, chlorofluorocarbon propellants and hexachlo-rophene (ซงจะปรากฏรายละเอยดใน 21 CFR 700.11ถง 700.23 และ 250.250 )

FDA/IAS* Booklet:1992 Cosmetic Hand-book ในหวขอ 3. Cosmetic Product-Related Regula-tory Requirements and Health Hazard Issues ไดเผยแพรขอมลเกยวกบการใชสารตาง ๆ ในเครองสำอางและไดกลาวถง Formaldehyde ดงน

Nail Builders, Hardeners, Enamelsผลตภณฑประเภท nail hardeners มกจะม

สวนประกอบสำคญ (active ingredient) คอ Formalde-hyde ถงแมวาสารนจะกอใหเกดปญหาระคายเคองและการแพ (may be irritating to the skin or cause allergicreactions)ไดบาง แตกยงคงใหใชในเครองสำอางไดโดยมเงอนไขดงน

1. ใหใชไดในปรมาณไมเกน 5%2. จะตองมวสดปกปองเลบ (provides the user

with nail shields which restrict application to the tip)3. เพอความปลอดภยจะตองมคำแนะนำเกยว

กบวธการใชทเหมาะสม4. จะตองมคำเตอนเก ยวกบการใชผดวตถ

ประสงค (misuse) และมโอกาสกอใหเกดการแพได(potential for causing adverse reaction in sensitized users)

Hair Shampoos, Rinses, Conditionersผลตภณฑเครองสำอางสำหรบเสนผมกลม

นอาจมการปนเปอนจลนทรย ซงจากวธการใชมโอกาสทจะเขาสดวงตาและกอใหเกดอนตรายรายแรงไดโดยเฉพาะจากเชอ Pseudomonas aeruginosa ดงนนผผลตอาจใชสารกนเสยทเหมาะสมในตำรบ เชน for-maldehyde หรอ formaldehyde releasing preservativesเพอยบยงการเจรญเตบโตและการเพมจำนวนของจลนทรยในเครองสำอางเคยมการพจารณาทบทวนเกยวกบเรองความปลอดภยของการใช Formaldehyde ในเครองสำอางตงแตป ค.ศ. 1984 โดยผเชยวชาญของ Cosmetic,Toiletry and Fragrance Association (CTFA) สรปไดวา

toxicological data และขอมลอน ๆ ทมอยในขณะนนไมเพยงพอทจะสรปวาเครองสำอางทม Formaldehydeมากกวา 0.2% มความปลอดภยในการใช (availabletoxicological data and other information were insuffi-cient to conclude that cosmetics containing formalde-hyde in excess of 0.2% are safe) หรออาจกลาวในอกลกษณะหนงคอ เพอความปลอดภยควรใช Formal-dehyde ในปรมาณไมเกน 0.2%

แคนาดาHealth Canada กำหนดให Formaldehyde

อยในรายการ Cosmetic Ingredient Hotlist โดยใหใชไดเฉพาะในกรณตอไปนเทานน

1. ใชเฉพาะในผลตภณฑทไมอยในรปแบบฉดพน (non-aerosol cosmetic)

2. ใชไดในปรมาณไมเกน 0.2% เพอเปนสารกนเสยในเครองสำอาง

3. ในกรณเครองสำอางทใชในชองปาก ( oralcare products) ใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1 %

4. ใหใชไดในปรมาณไมเกน 5% สำหรบผลต-ภณฑประเภท nail hardeners และในการขายจะตองมอป-กรณปกปองผวรอบเลบ รวมทงคำแนะนำและขอควรระวงในการใช (nail shields,direction for use and a cautionregarding sensitization potential)

สหภาพยโรปสหภาพยโรปมการกำกบดแลเครองสำอาง

ในลกษณะกำหนดเปนรายการสารทใหใชเพอวตถประสงคตาง ๆ และเงอนไขในการใช ดงเชนกรณของFormaldehyde, European Union's Scientific Commit-tee on Cosmetics มความเหนวาการใชสาร Formaldehydeในเครองสำอางยงคงมความปลอดภย หากใชทความเขมขนตำ (at low levels) และมขอกำหนดเงอนไขการใช ดงน

1. Directive 76/768 /EEC ANNEX III Listof Substances which cosmetic products must notcontain except subject to restrictions and conditionslaid down ลำดบท 5 คอ Formaldehyde ใหใชไดในเครองสำอางประเภท nail hardeners ในปรมาณไมเกน 5% คำนวณในรป Formaldehyde และใหแสดงคำเตอนทฉลากดวยวา "protect cuticles with grease oroil และ contains formaldehyde"

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3716

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

การทกำหนดให Formaldehyde อยใน Direc-tive 76/768 /EEC ANNEX III แสดงวาสหภาพยโรปกงวลเกยวกบอนตรายของการใชสารนในเครองสำอางเชนกน จงกำหนดไววาเครองสำอางจะตองไมมสวนผสมของสารน (cosmetic products must notcontain) ยกเวนกรณทมขอกำหนดเงอนไขการใชไวเปนการเฉพาะเทานน

2. Directive 76/768/EEC ANNEX VI Part1 List of preservatives which cosmetic products maycontain ลำดบท 5 คอ Formaldehyde และ paraformal-dehyde (+) โดยมเงอนไขวา

- หามใชในผลตภณฑรปแบบฉดพน (Pro-hibited in aerosol dispensers[sprays])

- ใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.2% (exceptfor products for oral hygiene) และ 0.1% (products fororal hygiene) expressed as free formaldehyde

เนองจากมสารกนเสยอกหลายชนดซงสามารถปลดปลอย Formaldehyde ออกมาไดหรอทเรยกวาสารกลม Formaldehyde releasers เชน

- Imidazolidinyl urea (Germall II®)- Diazolidinyl urea (Germall 115®)- Sodium hydroxymethyl glycinate- Benzylhemiformal- 2-Bromo-2-nitropropane-1,3-diol

(Bronopol)- 5-Bromo-5-nitro-1, 3-dioxane- Quaternium-15- DMDM Hydantoin- Methenamine

สารขางตนเหลานมขอกำหนดรายละเอยดเงอนไขในการใชของแตละสารใน Directive 76/768 /EEC ANNEX VI Part 1 อยแลว แตเพอความปลอดภยของผบรโภคจะตองคำนงถงปรมาณของ Formaldehydeทจะถกปลดปลอยออกมาในตำรบดวยโดยยดหลกวา

1. ในกรณทผลตภณฑสำเรจรปม Formalde-hyde เกน 0.05% จะตองแสดงคำเตอนทฉลากดวยขอความวา "contains formaldehyde"

2. ปรมาณ Formaldehyde ในตำรบจะตองเปนไปตาม Directive 76/768/EEC ANNEX VI Part 1

สรปไดวาในสหภาพยโรปหามใช Formalde-hyde ใน aerosol spraysในกรณทจะใช Formaldehydeเปนสารกนเสย ถาใชในเครองสำอางทวไปสามารถใชไดในปรมาณไมเกน 0.2 % แตถาเปนเครองสำอางทใชในชองปากใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1% หรอถาจะใชใน nail hardener มขอกำหนดใหใชไดในปรมาณไมเกน 5%

Directive 76/768/EEC ANNEX VI Part 1กำหนดใหสารลำดบท 5 คอ Formaldehyde และparaformaldehyde (+) การม (+) อยทายชอสารแสดงถงเงอนไขเพมเตมวาสารนอาจมการใชในเครองสำอาง ดวยความเขมขนอน ๆ นอกเหนอจากทระบไวเพอวตถประสงคอน (นอกจากเปนสารกนเสยในตำรบ)ได ดงนนในปจจบนจงพบวามการใช Formaldehydeในเครองสำอางดวยวตถประสงคอน ๆ เชน ผสมลงใน antibacterial (antiseptic) hand wash เพอฆาจลน-ทรยทอยบนผวหนง ซงขณะนยงไมมขอบงคบเปนการเฉพาะ (specific regulations) สำหรบการใชในลกษณะเปน antibacterial

อกประเดนหนงท นาสนใจ คอ ทฉลากของเครองสำอาง จะปรากฏเฉพาะชอสารซงผผลตตงใจผสมลงไปเพอวตถประสงคตาง ๆ เชน เพอแตงสใชเปนสารกนเสย ฯลฯ แตจะไมแสดงชอสารทอาจปนเปอนอยในตำรบ เชนไมแจงชอตวทำละลายของสารแตงกลนหอม สารฆาแมลงทปนเปอนมากบวตถดบรวมทง Formaldehyde ทใชเปนสารกนเสยในวตถดบกอนทจะนำมาผสมปรงแตงเปนผลตภณฑเครองสำอางจงไดมการศกษาเรองนในประเทศเดนมารก โดยเกบตวอยางแชมพ 285 ชนด พบวาประมาณ 30 % มFormaldehyde อยดวยโดยมไดแจงไวบนฉลาก และพบวาทเปนเชนนเนองจาก unintention contaminant

American Academy of Dermatology เผยแพรขอมลวาสารกนเสยเปนสาเหตสำคญของการแพ(allergic reaction) ลำดบท 2 รองจากสารแตงกลนหอมถงแมวาสารกนเสยจะเปนสงจำเปนในผลตภณฑเครองสำอาง เพราะชวยใหผลตภณฑมความคงตว โดยปองกนการเจรญเตบโตและการเพมจำนวนของจลนทรย รวมทงการทำลายโดยออกซเจนและแสง แตกมโอกาสกอใหเกดการแพในผบรโภคบางรายได ผบรโภคทแพสาร

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3717

กนเสยชนดหนงไมจำเปนตองแพสารกนเสยชนดอน ๆสารกนเสยทพบการแพไดบอยไดแก paraben, imidazo-lidinyl urea, quaternium-15, DMDM hydantoin, phe-noxyethanol, methylchloroisothiazolinone และformaldehyde

Organic Consumers Association ไดแนะนำใหผบรโภคอานขอมลทฉลากเครองสำอางอยางถถวนกอนใช โดยกลาวถงสารกนเสยทนยมใชในเครองสำอางและกอใหเกดการแพไดบอย คอ Methyl andPropyl and Butyl and Ethyl Paraben และ Imidazo-lidinyl Urea and Diazolidinyl Urea ซงสาร 2 ชนดหลงนเปนสารทสามารถปลดปลอย Formaldehyde (For-maldehyde releasers) ดงนน ผทมประวตแพสารFormaldehyde จะตองหลกเลยงสาร ImidazolidinylUrea และ Diazolidinyl Urea ดวย

St. John's Institute of Dermatology, St.Thomas's Hospital, London, UK ไดรวบรวมขอมลผลการทดสอบการแพสารกนเสย (patch test results forpreservative allergy) ตงแตป ค.ศ.1982 ถง 1993 พบวาสารกนเสยทพบการแพไดบอย ไดแก Formaldehyde,2-bromo-2-nitropropane-1, 3-diol, quaternium-15,imidazolidinyl urea, diazolidinyl urea, parabens,5-chloro-2methyl-isothiazolin-3-one และ 1,2-dibromo-2,4-dicyanobutane ซงจะสงเกตไดวาสารขางตนหลายชนดอยในกลม Formaldehyde และ Formaldehyde releasers

ขณะนในหลายประเทศตระหนกถงอนตรายของการใชสาร Formaldehyde จงมขอกำหนดกฎหมายทคอนขางเขมงวดเกยวกบเงอนไขในการใช สงเกตไดวาเงอนไขสวนใหญจะเปนไปในทำนองเดยวกน คอใหใชไดในผลตภณฑสำหรบเลบในปรมาณไมเกน 5 %หากจะใชเพอเปนสารกนเสยในเครองสำอางทวไปกใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.2 % แตถาจะใชในเครอง

เอกสารอางองพระราชบญญตเครองสำอาง พ.ศ. 2535U.S. Food and Drug Administration, COSMETIC Handbook : 3.COSMETIC PRODUCT-RELATED REGULATORY REQUIRE-MENTS AND HEALTH HAZARD ISSUEShttp://www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-hdb3.html 6/5/2004U S Consumer Product Safety Commission : AN UPDATE ONFORMALDEHYDE : 1997 REVISIONhttp://www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/725.html 12/5/2004Illinois Department of Public Health Fact Sheet : FORMALDEHYDEhttp://www.idph.state.il.us/envhealth/factsheets/formaldehyde.htm 11/5/2004National Cancer Institute Cancer Fact : FORMALDEHYDE ANDCANCER : Questions and Answershttp://cis.nci.nih.gov/fact/3_8.htm 11/5/2004American Academy of Dermatology : SOLVING PROBLEMSRELATED TO THE USE OF COSMETICS & SKIN CARE PROD-UCTS http://www.aad.org/pamphlets/cosmetic.html 6/5/2004Organic Consumers Association : TEN SYNTHETIC COSMETICINGREDIENTS TO AVOID http://www.organiccosumers.org/bodycare/toxic_cosmetics.cfm29/4/2004Health Canada Product Safety Bureau - Cosmetic ProgramsCOSMETIC INGREDIENT HOTLIST www.ha-sc.gc.ca/hecs-sesc/cosmetics/hotlist-d-l.htm 6/5/2004EU Cosmetic Directive 76/768/EEC, ANNEX VINational Library of Medicine : PATCH TESTING WITH PRESER-VATIVES AT ST JOHN'S FROM 1982 TO 1993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrivev&db=PubMed&do…The Scientific Committee on Cosmetic products and non-food productsintended for consumers : OPINION CONCERNING THE DETER-MINATION OF CERTAIN FORMALDEHYDE RELEASERS INCOSMETIC PRODUCTS adopted by the SCCNFP during the 22ndplenary meeting of 17 December 2002The Scientific Committee on Cosmetic products and non-food prod-ucts intended for consumers : OPINION CONCERNING A CLARI-FICATION ON THE FORMALDEHYDE AND PARA-FORMAL-DEHYDE ENTRY IN DIRECTIVE 76/768/EEC ON COSMETICPRODUCTS adopted by the SCCNFP during the 22nd plenarymeeting of 17 December 2002

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.10.

11.

12.

สำอางทใชในชองปาก ใหใชไดในปรมาณไมเกน 0.1 %อกทงหามใชในผลตภณฑรปแบบฉดพน อยางไรกตามการใชสารนในเครองสำอางยงคงตองตดตามขอมลความปลอดภยตอไป

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3718

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ระบบการตดตามเหตการณไมพงประสงคจากการใชเครองมอแพทย เปนเรองทมความแตกตางจากการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาซ งสามารถประเมนความสมพนธจาก pharmacologicalaction ของยากบอาการทเกดขนได สำหรบเครองมอแพทยซงมผลตภณฑหลากหลาย สาเหตททำใหเกดเหตการณไมพงประสงคจงมมากมาย แตสงหนงทมความคลายคลงกนกบระบบการตดตามฯ ของยาคอmedication error ซงเครองมอแพทยจะตดตาม use errorsและ abnormal use เชนกน

องคกร Global Harmonization Task Forceโดยกลมศกษาท 2 ไดจดทำเอกสารแนวทางสำหรบการจดทำรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชเครองมอแพทยทเกดขนจากความผดพลาดของผใชหรอการใชไปในทางผดปกต (Medical Device Post-market Vigilance and Surveillance : Proposal forReporting of Use Errors with Medical Devices by theirManufacturer or Authorized Representative หรอ GHTF/SGZ/N 31 R8 : 2003)

Use errors คอ ผลการรกษาทเกดจากการใชเครองมอแพทยทแตกตางจากขอบงใชตามผผลต หรอตามความคาดหวงของผใช รวมถงความผดพลาดของการใชสงทหมดอาย และการใชไปในทางทไมถกตอง

Abnormal use คอ การใชเครองมอแพทยทใหผลแตกตางจากขอกำหนดของผผลตรวมถงการใชไปในทางทไมถกตองซงมการแจงเตอนในคำแนะนำ(instruction) ของผผลตแลว

ผ ผลตตองทำการประเมนเหตการณไมพงประสงคทเกดจาก use error หรอ abnormal use โดยrisk management, usability, engineering, design valida-tion และมมาตรการแกไขและปองกนกำหนดไว ผล

การประเมนนจะถกตดตามโดยหนวยงานของรฐ หรอองคกรททำหนาทประเมน (conformity assessment bodies)

use errors ทเปนผลใหตาย หรอบาดเจบรายแรง หรอมผลกระทบรายแรงตอสาธารณสข ผผลตควรรายงานตอหนวยงานของรฐ หากไมเกดผลขางตนผผลตไมจำเปนตองรายงาน แตควรบรหารจดการภายใตระบบคณภาพ และการจดการความเสยง แตถา use errors ทไมรายแรงแตมแนวโนมการเปลยนแปลง เชน มความถของการเกดเพมขน หรอเปลยนแปลงลกษณะรปแบบซงมโอกาสนำไปสผลการตาย หรอการบาดเจบรายแรงหรอผลกระทบตอสาธารณสข หรอผผลตมการเรมมาตร-การแกไขเพอปองกนผลการตาย หรอการบาดเจบรายแรง หรอผลกระทบตอสาธารณสขทเกดจาก use errorsผผลตตองจดทำรายงานตอหนวยงานของรฐ

abnormal use ผผลตไมจำเปนตองรายงานตอหนวยงานภาครฐ แตควรไดรบการดำเนนการโดยหนวยงานการรกษาหรอสถานพยาบาล เมอผผลตไดรบทราบเกยวกบ abnormal use ผผลตตองแจงองคกรทเกยวของกบการรกษาหรอบคลากรการแพทยเพอดำเนนการตอไป

ตวอยาง use errors ไดแก1. การกดปมการทำงานของเครองผดพลาด2. ผใชแปลผลผดพลาด ทำใหเลอกการทำงาน

ทไมถกตอง3. มลำดบการทำงานทไมถกตอง4. ผใชไมสามารถตรวจอนตรายทเพมขนจาก

อตราการเตนของหวใจ เนองจากมการตดตงคาการแจงเตอน (alarm) สงเกนไป และผใชไววางใจในระบบเตอนภยมากเกนไป

5. วสดทใชทำ centrifugal pump ไมเขากนกบแอลกอฮอลตามทไดแจงไวในฉลากหรอคำเตอนทปมพบวาปมแตกออกเนองจากการไมเอาใจใสจงลางดวยแอลกอฮอล* กองควบคมเครองมอแพทย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌫

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3719

6. การใช pipette ทมการ calibrate อยางไมตงใจ

7. การวางเครอง analyzer ในตำแหนงทไดรบแสงแดดโดยตรงทำใหเกดปฏกรยาทอณหภมสงกวากำหนดในฉลาก

8. MRI system จะมฉลากใหญสสมเกยวกบการนำโลหะเขาใกลแมเหลก ผใชนำถงออกซเจนใกลแมเหลกหรอเคลอนยายผานเขาแมเหลกอยางรวดเรวทำใหเครองผดพลาดได

ตวอยาง abnormal uses1. การใชเครองมอแพทยทตดตงโดยไมมการ

ตรวจสอบความสมบรณตามทผผลตกำหนด2. ไมมการตรวจสอบเครองมอกอนการใชแต

ละครงตามขอกำหนดของผผลต3. มการใชเครองมอแพทยตลอดเวลากอนท

ผผลตกำหนดแผนการบำรงรกษา ทำใหผใชไมสามารถกำหนดเวลาสำหรบการบำรงรกษาได

4. กระทำในสงตรงกนขามกบคมอการใช เชนฝงในเครองมอแพทยทไมผานการฆาเชอ

5. pacemaker ไมแสดงผลภายหลงจากการใชเครองมอทมไฟฟาในผปวยทง ๆ ทมคำเตอน

6. การใส pacemaker โดยแพทยทขาดประสบ-การณ

7. ฉลากของเครอง centrifugal pump แจงชดเจนวาใชสำหรบการผาตด (bypass operations) ทใชเวลานอยกวา 6 ชวโมง แตแพทยตดสนใจนำมาใชกบวธ

pediatric extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) ซงสวนใหญตองใชเวลาหลายวน ทำใหปมไมทำงานเนองจากทำงานมากเกนไป (fatigue cracking)ทำใหผปวยเลอดออกจนตาย

8. Safety interlock ของเครองเลเซอร ถกเอาออกโดยผใช

9. การเอาตวกรอง (filter) ออกและตงใจไมใสกลบคน ทำใหมการปนเปอนอนภาค เครองจงไมทำงาน

10. ถงใสกาซทจดสงใหสถานพยาบาลควรเปนออกซเจนแตกลบมกาซไนโตรเจน ผรบผดชอบของสถานพยาบาลไดรบทราบใหใสกาซออกซเจน จงเกดความผดพลาดจากการใชถงกาซทบรรจไนโตรเจนแทน

11. การใชเครอง automated analyzer โดยไมคำนงถงคำเตอนบนหนาจอเกยวกบการทำ calibration

12. การนำผปวยทใส pacemaker เขาไปในMRI system

13. Ventilator alarm ไมทำงานเกยวกบการปองกนและตรวจสอบภาวะเสยง

14. ญาตผปวยตงใจปรบ infusion pump ใหผปวยไดรบยาเกนขนาด

15. คนงานดแลผปวยจดทกนเตยงและฟก ทำใหผปวยสำลกหายใจไมออก

เอกสารอางองMonitor, Volume 12 Number 2, Febuary 2004, page 1 and page A1-A7

1.

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3720

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ยา1.Zyprexa® (olanzapine) and cerebrovascularadverse events in placebo-controlled elderly dementiatrials (9,10,18 มนาคม 2547)

The European Agency for the Evaluation ofMedicinal Products (EMEA) และ Health Canadaแจงขอมลสำคญเกยวกบความปลอดภยจากการใชยาolanzapine (Zyprexa®, Zyprexa® Velolab) วายงไมมขอบงใชในการรกษาคนไขโรคสมองเสอมทสมพนธกบโรคจต (dementia - related psychosis) หรอคนไขทมพฤตกรรมถกรบกวน (disturbed behavior) โดยเฉพาะในคนไขสงอายใหระมดระวงเปนพเศษ เนองจากผลการศกษาทางคลนกในคนไขสงอายทมอายมากกวา 65ปทมอาการดงกลาวขางตนและมการใชยา olanzapineรวมดวยนน พบวามความเสยงของการเกดเหตการณไมพงประสงคทเกยวกบหลอดเลอดในสมอง (cerebrovas-cular adverse event) เชน stroke และ Transient IschemicAttacks (TIAs) เปนตน ) ถง 3 เทาและเสยงตอการเสยชวต(mortality) สงถง 2 เทา เมอเทยบกบยาหลอก โดยความเส ยงตอการเสยชวตพบวาไมสมพนธกบขนาดยาolanzapine หรอระยะเวลาในการรกษา แตจะเสยงมากข นหากคนไขมปจจยเส ยงท จะกอใหเกดโรค(predisposing risk factor) เชน อาย (ทมากกวา 65 ป) งวงนอน (sedation) กลนลำบาก (dysphagia) ภาวะโภชนา-การทผดปกต (malnutrition) การขาดนำ (dehydration)อาการปวดบวมทมหรอไมมการสำลกสารลงในปอด(pneumonia with or without aspiration) และการใชยาbenzodiazepines รวมดวย นอกจากนคนไขท มประวตเคยเปนโรคสมองเสอมทสมพนธกบหลอดเลอด(underlying vascular dementia) พบวามความเสยงเพมขนอยางมนยสำคญตอการเกด cerebrovascular adverseevent

อนงจากฐานขอมลของศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพประเทศไทยพบอาการไมพงประสงคจากยา olanzapine 7 อาการ ไดแกdepression 1 ราย, enzyme abnormality 1 ราย, increasedhepatic enzymes 1 ราย, hyperkinesia 1 ราย, somnolence2 ราย, tremor 1 ราย และ weight increase 5 รายRef : 1.http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/085604en.pdf

2.http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/zyprexa_hpc_e.html

3.http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/zyprexa_pa_e.html2. Propharma, Inc. recalls major twice-a-day 12 hournasal spray-nasal decongestant (18, 26 มนาคม 2547)

USFDA ประกาศวาไดมการเรยกคนผลตภณฑยาสดพนจมกเพอบรรเทาอาการคดจมกยหอ MajorTwice-A-Day 12 hour nasal spray decongestantซงประกอบดวยสารสำคญคอ oxymetazoline hydro-chloride 0.05% ผลตโดยบรษท Propharma, Inc.ในขนาดขวดบรรจ 0.5 oz Lot#K4496, Exp10/06 และทจำหนายโดยบรษท Major Pharmaceuticals, Livonia,MI lot numbers E4410, F4433, H4464, K4496, L4529,L4535, M4536, A4558, A4588 และ B4597 เนองจากตรวจพบการปนเปอนของเชอแบคทเรย Burkhol-deria cepacia ทอาจเปนอนตรายตอคนไข โดยเฉพาะอยางยงคนไขทเปน cystic fibrosisRef : 1.http://www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/pro-pharma03_04.html

2.http://www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/major03_04.html3. FDA enhances safeguards for consumers who mayhave special sensitivities, to certain commonly usedover-the-counter drug ingredients (25 มนาคม 2547)

USFDA ประกาศขอบงคบใหมใหแสดงรายละ-เอยดของปรมาณสารและคำเตอนบนฉลากยา over-the-* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌫

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3721

counter (OTC) ทประกอบดวยธาตตาง ๆ ไดแก calcium,magnesium, sodium, potassium ซงอาจจะเปนอนตรายกบผบรโภคทมโรคประจำตวได ทงนไมรวมผลตภณฑทำความสะอาดในชองปาก เชน mouth rinses, mouthwashes และยาสฟนผสมฟลออไรด เปนตน นอกจากนผลตภณฑท ใชก บทวารหนก (OTC rectal drugproducts) ท ประกอบดวย sodium phosphatesกตองแสดงปรมาณของ sodium บนฉลากดวยเชนกนเนองจากผบรโภคมความเสยงตอการเกดภาวะ electro-lyte imbalance เมอใชผลตภณฑดงกลาวRef : http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEWS01041.html4. Changing to the warnings section of theprescribing information for Clozaril® (clozapine)tablets. (1 เมษายน 2547)

บรษท Novartis แจงเวยนบคลากรทางการแพทยถงการเปลยนแปลงคำเตอนบนเอกสารกำกบยาClozaril® (clozapine) tablets วายานอาจทำใหเกดนำตาลในเลอดสงได (hyperglycemia) เนองจากภายหลงการทบทวนขอมลความสมพนธของการใช atypical antipsy-chotics กบอาการตาง ๆ ทเกยวของกบภาวะนำตาลในเลอดสง (hyperglycemia) เชน polydipsia, polyuria,polyphagia และ weakness แลวเหนควรเพมขอมลโอกาสการเกด hyperglycemia ในเอกสารกำกบยาของยากลมน ซงรวมถง clozapine ดวย แมวา USFDAจะยอมรบวายงไมสามารถเขาใจความสมพนธดงกลาวนอยางสมบรณเพราะพบปจจยกวน เชน ความเสยงการเกดเบาหวานในคนไข schizophrenia และอบตการณการเกดภาวะเบาหวานในประชากรทวไปทมโอกาสเกดขนได เปนตนRef : http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/Clozaril-deardoc.pdf5. Recall of rabies vaccine (human diploid cell),Imovax rabies, Aventis Pasteur (2 เมษายน 2547)

CDC และ USFDA ประกาศวาบรษท AventisPasteur ไดเรยกคนผลตภณฑ Imovax Rabies Vaccine(human diploid cell) จำนวน 4 lot-number ไดแกX0667-2 (exp. 6/24/2006), X0667-3 (exp. 6/24/2006), W1419-2 (exp. 12/6/2005) และ W1419-3 (exp.12/6/2005) เนองจากพบ non-inactivated Pitman-Moore virus (the attenuated vaccine strain) ในผลตภณฑ

น 1 lot ซงตามปกตแลววคซนนเปน inactivated virusตองปราศจาก live virus จงไดเรยกคนวคซนทง 4 lot-number ซงผลตในชวงเวลาเดยวกนกบ lot ทมปญหายาทง 4 lot ไดถกจำหนายออกไปในประเทศสหรฐ-อเมรกาและประเทศอน ๆ ตงแตวนท 23 กนยายน 2546ทผานมาRef: 1.http://www.fda.gov/cber/recall/rabave 040204.htm

2.http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmw-rhtml/mm53d402a1.htm6. 2004 Safety alert : Abilify® (aripiprazole),Seroquel® (quetiapine fumarate) (8, 12 เมษายน2547)

USFDA ไดขอใหบรษทผผลตยา atypicalantipsychotics ทกชนด ซงรวมถงบรษท Bristol-MyersSquibb ผผลตยา Abilify® (aripiprazole) และ บรษทAstra Zeneca Pharmaceuticals LP ผผลตยา Seroquel®(quetiapine fumarate) แจงเวยนบคลากรทางการแพทยถงการเปลยนแปลงคำเตอนบนเอกสารกำกบยากลมนภายหลงจากไดเคยแจงเวยนในลกษณะเดยวกนนโดยบรษท Novartis ผ ผลตยา Clozaril® (clozapine)เมอสปดาหทแลววา อาจทำใหเกดนำตาลในเลอดสงได(hyperglycemia)Ref : 1.http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/abilify.htm

2.http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/seroquel.htm

3.http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/Seroquel-lbl.pdf7. Important safety information regarding reportsof serious hepatic events in patients receivingAccolate® (zafirlukast) (14, 19 เมษายน 2547)

บรษท Astra Zeneca ประกาศแจงขอมลความปลอดภยของยา Accolate® (zafirlukast) เพ มเตมเกยวกบอาการไมพงประสงคของตบ เชน hepatitis,hepatobiliary disorders, hydrocholecystic, elevated liverenzymes เปนตน รวมทงคำเตอนและขอควรระวงสำหรบคนไขทไดรบยาดงกลาว ภายหลงจากทบรษทไดเคยแจงขอมลความปลอดภยของยานมาแลว เมอเดอนตลาคมและธนวาคม 2545 ทผานมาRef : 1.http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/accolate_2_hpc_e.html

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3722

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

2.http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/accolate_2_pa_e.html8. Oxandrin (oxandrolone, USP) : 2004 Safety alert(20 เมษายน 2547)

บรษท Savient Pharmaceuticals, Inc. แจงเวยนบคลากรทางการแพทยถงขอมลความปลอดภยเพมเตมเกยวกบการใชยา Oxandrin® (oxandrolone, USP)ซงเปนสารสงเคราะหทเปนอนพนธของฮอรโมนเทสโทสเตอโรน และใชเพมนำหนกในคนไขทมสภาวะเชนนำหนกลดหลงจากผาตดใหญ ตดเชออยางเรอรงหรอในคนไขทมอาการปวดกระดกจากการเปนโรคกระดกพรน เปนตน กลาวคอเมอใชยานรวมกบยา warfarinซงเปน oral anticoagulant agent อาจจะสงผลใหเพมคาthe International Normalized Ratio (INR) หรอ Pro-thrombin Time (PT) ใหสงขนอยางมาก ดงนนเมอใชยา2 ชนดนรวมกน ควรมการปรบขนาดของยา warfarinในปรมาณเหมาะสมเพอควบคมระดบคา INR ตามตองการและเพอลดความเสยงของการเกด seriousbleeding ดวย

อนงในประเทศไทยยา Oxandrin® (oxandro-lone, USP) ไดเคยขนทะเบยนตงแตป 2528 แตปจจบนไดถกยกเลกทะเบยนดงกลาวแลวRef : http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/oxandrin.htm9. Urgent recall Brauer baby and child care calm,100ml bottle oral liquid (22 เมษายน 2547)

TGA ประกาศเรยกคนผลตภณฑ Brauer babyand child care calm oral liquid ในขวดบรรจ 100มลลลตร, ARTG No : AUSTL 64938, Batch No.TR049 ของบรษทBrauer Natural Medicine Pty Ltd.เนองจากตรวจพบเชอรา (mould) ในผลตภณฑดงกลาวRef : http://www.health.gov.au/tga/recalls/2004/brauer.htm10. FDA updates Zelnorm labeling with new riskinformation (28 เมษายน 2547)

USFDA แจงเวยนบคลากรทางการแพทยเก ยวกบการเปลยนแปลงขอมลบนเอกสารกำกบยาZelnorm® (tegaserod maleate) ซงเปนยาทใชรกษาอาการ Irritable Bowel Syndrome (IBS) ในคนไขทมอาการนำคอ ทองผก โดยขอความบนเอกสารกำกบยาทเปลยนแปลง ไดแก

1.สวนของคำเตอน เกยวกบภาวะทรนแรงทเกดขนภายหลงเกดอาการทองเสย ซงสมพนธกบการใชยาไดแก hypovolemia, hypotension และ syncope

2.สวนของข อควรระว งเก ยวก บอาการischemic colitis และอาการ intestinal ischemia

3.สวนของอาการไมพงประสงคโดยเพมขอมลรายงานเหตการณไมพงประสงค (Adverse Event) ทพบภายหลงออกสทองตลาด

4.สวนของขอมลสำหรบคนไข โดยแนะนำใหคนไขทใชยานแลว หากเกดอาการไมพงประสงครนแรงใหคนไขหยดใชยานทนทและปรกษาแพทยดวนRef : 1.http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2004/ANS01285.html

2.http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/Zelnorm_deardoc_042604.pdf11. Urgent medicine recall : nature's ownTM Zinc,Magnesium B6 (5 พฤษภาคม 2547)

TGA เรยกคนและเตอนผบรโภคไมใหใชผลตภณฑยา Nature's Own Zinc+ B6 MagnesiumAUST L28196, Batch No. 302614, 302846 และ400080 ซงใชบรรเทา PMS symptoms และอาการอน ๆเชน breast tenderness, nervous tension, agitationเปนตน เนองจากเกดความผดพลาดในกระบวนการผลตทำใหมปรมาณสาร Zinc มากกวาปกต ซงอาจทำใหผบรโภคไดรบสารนมากจนเกดอาการไมพงประสงคRef : 1.http://www.tga.gov.au/recalls/2004/zinc.htm

2.http://www.tga.gov.au/media/2004/040505_zinc.htm12. Changes to labeling for Desyrel® (trazodonehydrochloride) tablets (12 พฤษภาคม 2547)

USFDA แจงวาบรษท Bristol-Myers SquibbCompany (BMS) ไดประกาศการเปลยนแปลงขอความบนเอกสารกำกบยา Desyrel® (trazodone hydrochlo-ride) tablets ซงใชรกษาอาการซมเศรา ในสวนของclinical pharmacology เชน metabolism, elimination,drug-drug interactions และ precautionsRef : http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/Desyrel_DHCP.pdf13. McNeil Consumer & Specialty pharmaceuticalsannounces nationwide consumer alert of children'sMotrin grape chewable tablets. (12 พฤษภาคม 2547)

บรษท Mc Neil Consumer & Specialty Phar-

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3723

maceuticals ประกาศเรยกคนผลตภณฑยา ibuprofenยหอ Children's Motrin Grape Chewable Tabletsเนองจากพบการบรรจยาผดไปเปนยา Tylenol 8 - Hour®extended release (acetaminophen) Geltabs Lot #JAM108 ทเปนขนาดยาสำหรบผใหญ ซงเปนขนาดทมากเกนไปหากใชในเดกRef : http//www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/mcneil05_04.html14. FDA announces recall of "DU" brand nasaldecongestant due to possible health risk(14พฤษภาคม 2547)

USFDA ประกาศเรยกคนและเตอนผบรโภคไมใหใชผลตภณฑยาพนเพอลดอาการคดจมก (nasaldecongestant spray) ยหอ DU 12-Hour Nasal Spraylot no. J4492 exp 9/06 ในขนาดบรรจขวด 15, 30 mlทจดจำหนายโดยบรษท Drugs Unlimited, of PuertoRico และขายโดยไมตองมใบสงแพทย (OTC) เนองจากพบการปนเปอนของเชอ Burkholderia cepacia ซงเปนเชอแบคทเรยทอาจทำใหเกดอาการรายแรงในคนไขทมปญหาของระบบภมคมกนโรค โดยเฉพาะอยางยงคนไขโรค cystic fibrosisRef : http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01066.html15. Important new safety information on OrthocloneOKT*3 (muromonab-CD3) (17 พฤษภาคม 2547)

Health Canada และบรษท Janssen-Ortho Incแจงเวยนบคลากรทางการแพทยเกยวกบขอมลความปลอดภยจากการใชยา Orthoclone OKT*3 (muromon-ab-CD3) ซงใชรกษาภาวะทรางกายตอตานการเปลยนถายอวยวะ ไดแก ตบ ไต และหวใจทไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธอน ๆ คอไมควรใชยานในเดก โดยเฉพาะเดกทมอายตำกวา 17 ป เนองจากอาจเพมความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนของระบบประสาททอาจสงผลใหเกดการตายทเรยกวา cerebral herniationนอกจากนอาจเพมความเสยงของการเกด lymphomasซงเปนโรคมะเรงของระบบนำเหลองและ ความเสยงของการตดเชออกดวยRef : http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/orthoclone_okt3_pa_e.html

16. Sonovue® (sulphur hexafluoride) : new contrain-dication in patients with heart disease . Restrictionof use to non-cardiac imaging (19 พฤษภาคม 2547)

EMEA แจงเวยนบคลากรทางการแพทยวาไมควรใชสาร Sonovue® (sulphur hexafluoride) ซงเปนcontrast medium ในการทำ echocardiography ในคนไขทมประวตเปน severe coronary artery disease แตใชไดกรณคนไขททำ non-cardiac imaging (echo-Doppler ofmacro and microvasculature) เชน ใน blood vessels,breast และ liver นอกจากนยงหามใชในคนไขทมประวตเกดอาการไมพงประสงคตาง ๆ ทกลาวมาแลวขางตนและคนไขทกรายควรอยภายใตการดแลของแพทยอยางใกลชด เนองจากมรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชสารดงกลาวในการทำ echocardio-graphy คอเกด severe hypotension, bradycardia,cardiac arrest, acute myocardial infarction, hypersen-sitivity reaction รวมทงเสยชวตRef : 1. http://www.emea.eu.int/pdfs/human /press/pus/021204en.pdf

2. ht tp : / /www.emea.eu. in t /humandocs/Humans/EPAR/sonovue/list.htm วตถเสพตด1. Urgent expanded drug recall notification-patientlevel (7 เมษายน 2547)

บรษท Janssen Pharmaceutica Products. L.P.เรยกคนผลตภณฑ Duragesic® (fentanyl transdermalsystem) CII 75mcg/h, NDC#50458-035-05 เพมเตมใน Lot control number 0327193(expiration October2005), 0327294 (expiration November 2005),0327295 (expiration November 2005) และ 0330362(expiration December 2005) เนองจากถกผลตในชวงเวลาเดยวกนกบ lot control number 0327192 (expirationOctober 2005) ทถกเรยกคนไปเมอเดอนกมภาพนธ2547 ทผานมา เน องจากเกดการร วของยาซ งอาจทำใหคนไขไดรบยาเพมขนจนเกดอาการไมพงประสงคหรออาจทำใหตวยาในผลตภณฑลดลงจนไมเพยงพอสำหรบรกษาอาการปวดในคนไขจนนำไปสการเกดอาการถอนยา (withdrawal symptoms) ไดRef : http://www.fda.gov/cder/drug/shortages/duragesic-Letter.pdf

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3724

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

2. Product recall of specific lots of Duragesic® (25,50,75 and 100 mcg/h) (17 พฤษภาคม 2547)

บรษท Janssen-Cilag Ltd. ประเทศไทยไดแจงเกยวกบการเรยกคนผลตภณฑ Duragesic® (fentanyl)25,50,75 และ 100 mcg/h หลาย lot no. ไดแก 02FB992,02FB996, 02JB416, 03DB459, 03GB860, 03CB631,03GB847 ในประเทศไทยเนองจากพบวามการลดลงของสาร ethanol ซ งเปน permeation enhancerในสตรตำรบโดยการลดลงนมาจากกระบวนการผลตทไมไดคณภาพ ซงจะสงผลทำใหเกดการรวไหลของสารนออกจากผลตภณฑ และอาจทำใหการนำสงยา fenta-nyl เขาสผวหนงลดลงไดRef : Newsletter from Janssen-Cilag Ltd. อาหาร1. Various imported honey products may containnitrofurans (23 มนาคม 2547)

The Canadian Food Inspection Agency (CFIA)ประกาศเตอนผบรโภคมใหบรโภคนำผงทนำเขามาในประเทศหลายยหอ เนองจากพบการปนเปอนของสารnitrofurans ซงเปนยาปฏชวนะทหามใชในการผลตอาหารสตวในประเทศแคนาดาซงอาจทำใหผบรโภคเกดอาการแพยาไดRef : http://www.inspection.gc.ca/english/corpaffr/recarapp/2004/20040323e.shtml2. Aloe Commodities International, Inc, recallssolutions IE ageless formula II due to excess vitaminD (26 มนาคม 2547)

USFDA ประกาศวาบรษท Aloe CommoditiesInternational, Inc. ไดเรยกคนผลตภณฑเสรมอาหารSolutions IE Ageless Formula II Lot no. P2207 และP2221 จำนวน 1,600 ขวด เนองจากผลตภณฑดงกลาวประกอบดวย vitamin D3 ในปรมาณสงกวาทระบในฉลาก ซงอาจทำใหผบรโภคมระดบของ calcium และurea ในเลอดสง สงผลใหเกดอาการตาง ๆ เชน ออนเพลย เหนอยงาย ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ทองเสยเกดการเปลยนแปลงของสภาวะทางจตใจ coma หรอบางรายหากมการสะสมของ calcium ในเนอเยอมากอาจเกดความดนโลหตสง และหวใจเตนผดปกตไดRef : http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01043.html

3. FDA statement of lead contamination in certaincandy products imported from Mexico (9 เมษายน2547)

USFDA ประกาศเตอนใหผบรโภคระมดระวงในการบรโภคลกอมท นำเขาจากประเทศเมกซโกและขายอย ในประเทศสหรฐอเมรกา เน องจากตรวจพบสารตะกวปรมาณสง ซงอาจทำใหผบรโภคเชนเดกมพฒนาการดานรางกายและจตใจชากวาปกตรวมทงการเรยนรทผดปกต นอกจากนในลกอมทมสวนผสมของผงพรก (Chili powder) ยงพบวามปรมาณสารตะกวสงกวาลกอมปกตทวไปทมสวนผสมหลกเปนนำตาล และลกอมทเกบในภาชนะทมสวนผสมของสารตะกวกมความเสยงทจะพบสารตะกวในลกอมไดเชนกนRef : 1. http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01048.html

2. http://www.cfsan.fda.gov/~dms/pbltr.html4. Fergusons maple syrup may be contaminated withlead (7 พฤษภาคม 2547)

The Canadian Food Inspection Agency (CFIA)เรยกคนผลตภณฑและเตอนผบรโภคใหระมดระวงการบรโภคผลตภณฑอาหาร Fergusons maple syrup (CanadaNo.1 medium) เนองจากพบการปนเปอนของสารตะกวปรมาณสงทสามารถทำลายระบบประสาทสวนกลาง ไตและเลอดโดยเฉพาะในเดกRef : http://www.inspection.gc.ca/english/corpaffr/recarapp/2004/20040507e.shtml5. FDA issue alert on foodborne illness associatedwith certain basil and mesculin / spring mix saladproducts (21 พฤษภาคม 2547)

USFDA เตอนผบรโภคใหระมดระวงการรบประทานผลตภณฑอาหาร raw basil and mesculin /spring mix salad ทขายในรฐเทกซสและอลนอยสเนองจากพบการระบาดของเชอ Cyclospora parasiteในผลตภณฑด งกลาวทำใหเก ดอาการท ม ช อว าcyclosporiasis เชน ถายอจจาระเหลวและบอยครงคลนไส อาเจยน นำหนกลด เปนตนRef : http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01071.html

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3725

เครองสำอาง1. John Frieda Professional Hair Care, Inc. announcesvoluntary U.S. recall of a hair styling spray, sheerblonde®, curvaceous blondeTM (24 มนาคม 2547)

USFDA แจงวาบรษท John Frieda ProfessionalHair Care, Inc . ไดประกาศเรยกคนผลตภณฑ Sheer BlondCurvaceous Blonde 6.7 fluid ounces pump spray lotcodes : S001AW037 และ S001AW040 ซงขายทรานEckerd ในรฐ Delaware, Maryland, New Jersey, Penn-sylvania และ Virginia เนองจากพบการปนเปอนของเชอแบคทเรย Psudomonas ทอาจเปนอนตรายตอผใชไดRef : http://www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/johnfrieda03_04.html เครองมอแพทย1. FDA announces nationwide recall of faultypatients lifts (4,9 มนาคม 2547)

USFDA ประกาศวาบรษท Moving Solutions,Inc., of Downers Grove, III ไดเรยกคนผลตภณฑเครองมอแพทย Person Lift PL, VL and Solution / NordicSeries ซงเปนอปกรณทชวยเคลอนยายผสงอายและคนพการในโรงพยาบาลและเรยกคน FAABORG batteryซงใชในผลตภณฑน เนองจากผลตภณฑดงกลาวมการใสอปกรณเสรมทมากเกนไปในสวนของสลก (mainbolt) ทชวยพยงใหผลตภณฑนมนคง อาจทำใหสลกเกดชำรด จนไมสามารถยกผปวยและเกดอบตเหตได สำหรบประเทศไทยไมพบการนำเขาเครองมอแพทยดงกลาวRef : 1. http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01032.html

2. http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-012104.html2. FDA public health notification : Paralysis fromabsorbable hemostatic agent (2 เมษายน 2547)

USFDA แจงเวยนบคลากรทางการแพทยวาการใช absorbable hemostatic agent ซงเปนอปกรณทางการแพทยทชวยใหเลอดหยดไหลระหวางการผาตดอาจทำใหเกดอาการไมพงประสงคทรายแรงได โดยตงแตป 1996 พบรายงานอาการไมพงประสงค 110 ฉบบทเกยวของกบอปกรณดงกลาว ในจำนวนนม 11 ฉบบทสงผลใหเกดภาวะอมพาต (paralysis) และ neuraldeficits โดยอาการดงกลาวนเกดขนขณะทใชอปกรณในบรเวณทใกลกบ bony space, neural space ของคนไข

และเมออปกรณนอยในสภาพทเปยก (wetted) จะเกดการขยายตว ทำใหกดไขสนหลงและสวนของระบบประสาทอน ๆ ทำใหปวด ชา (numbness) และอมพาต (paralysis)ได นอกจากนในคนไขบางรายพบวาเกดลมเลอดบรเวณใตจดทฝงอปกรณน ทำใหเกด hematoma สงผลใหความดนเพมขนในเนอเยอประสาทจนอาจทำใหเกดneural deficits ได

อนงจากการตรวจสอบขอมลของกองควบคมเครองมอแพทย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไมพบการนำเขาผลตภณฑดงกลาวและไมพบรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑดงกลาวในประเทศไทยRef : http://www.fda.gov/cdrh/safety/040204-hemostatics.html3. Medical device recalls class 1 : Micro Jewell IIand GEM DR ICDs (4 เมษายน 2547)

บรษท Medtronic Inc. ประกาศเรยกคนผลต-ภณฑเครองมอแพทย Micro Jewell® II model 7223Cxและ GEM® DR model 7271 ICDs ซงเปน implantablecardioverter-defibrillators ทใชควบคมจงหวะการเตนของหวใจใหเปนปกตในคนไขทเกด vertricular tachy-cardia หรอ fibrillation เนองจากอปกรณในผลตภณฑดงกลาวมการชารจทนานกวาปกต อาจทำใหการทำงานของเครองผดปกต สงผลใหคนไขไมไดรบการบำบดรกษาทเพยงพอRef : 1. http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-040404.html

2. http://www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/medtronic04_04.html4. Health risks associated with use of infusion pumps(16 เมษายน 2547)

Health Canada แจงเวยนบคลากรทางการแพทยใหใช infusion pumps รวมทง general purposepumps, enteral pumps, insulin pumps และ patient-controlled analgesia (PCA) pumps อยางระมดระวงเนองจากพบรายงานการเกดเหตการณไมพงประสงคเชนไดรบบาดเจบหรอเสยชวตจากการใชเครองมอแพทยดงกลาวดวยความประมาทหรอใชผดวธในระหวางป1987 ถงป 2003 ทผานมาRef: http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/infusion_ pumps_nth_e.html

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3726

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

5. Inadequate cleaning / sterilization of EZ cleanmonobloc acetabular reamer a reuseable medicaldevice (21 เมษายน 2547)

Health Canada แจงเวยนบคลากรสาธารณสขถงขอมลความปลอดภยของการใชผลตภณฑเครองมอแพทยทใชใหมได (reuseable medical device) ชอ EZclean monobloc acetabular reamer shaft ทผลตโดยบรษท Precimed S.A., rue de 1'Echelette 7, CH-2534, Orvin, Switzerland และทนำเขาจากบรษทZimmer of Canada Limited, 2323 Argentia Road,Mississauga, Ontario product No.1206-90-10 เนองจากพบวาผลตภณฑดงกลาวถกทำความสะอาดและฆาเชออยางไมเพยงพอ กอนนำมาใชกบผปวย ซงอาจเสยงตอการเกดโรคทตดตอทางเลอด (transmission of blooddisease) แมวาอบตการณของโรคดงกลาวจะพบนอยกตามRef : http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/acetabular_ reamer_nth_e.html6. Medical device recalls : Biliary stents instructionfor use (4 พฤษภาคม 2547)

USFDA เรยกคนผลตภณฑเครองมอแพทยPrecise® RX Nitinol Stent Transhepatic Biliary Systemของบรษท Cordis Corporation ซงใชเพอรกษาอาการทอนำดอดตน ดวยการเปดภายในทอนำด เนองจากพบวาหากใชอยางผดวธ คอใชกบหลอดเลอด อาจทำใหอากาศเขาไปสคนไขโดยผานเครองมอดงกลาว เปนสาเหตใหเกดอาการทรายแรง เชน coma, seizure และ strokeได นอกจากนยงมรายงานวาการใชเครองมอแพทยนนอกเหนอจากทระบไวในขอบงใชทมอยนนอาจทำใหคนไขเกด air embolism ไดดวยRef : http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-050404.html7. การเปล ยนแปลงคำแนะนำวธใชนำยาฆาเช อCIDEX® OPA high level disinfectant solution (11พฤษภาคม 2547)

บรษท จอหนสน แอนด จอหนสน (ประเทศไทย)จำกด ไดแจงวาบรษท Advanced Sterilization Products(ASP) หนงในเครอของบรษทจอหนสน แอนด จอหนสนประเทศสหรฐอเมรกา ไดแนะนำไปยงผ ผลตนำยาฆาเชอ CIDEX® ในสหราชอาณาจกร และญปนให

แกไขคำแนะนำการใชโดยเพมคำเตอน และแจงวธการใชท ถกตองแกแพทยและเจาหนาทท เก ยวของเพอปองกนความเปนไปไดในการเกดอาการเหมอนแพซำ ภายหลงจากไดรบรายงานวาคนไขท ปวยเปนมะเรงในกระเพาะปสสาวะเกดอาการแพหลงจากการสองกลองตรวจภายในกระเพาะปสสาวะซำ ๆ จากการใชเครองมอทไดแชทำลายเชอดวยนำยาฆาเชอCIDEX® OPA High Level Disinfectant Solutionโดยในปจจบนมคนไขดงกลาวในประเทศสหรฐอเมรกา17 คน ประเทศญปน 6 คน และสหราชอาณาจกร 1 คนจากการตรวจสอบโดยผผลตในสหราชอาณาจกรพบวาเปนผลทเกดจากการแช และลางทำความสะอาดเครองมอไมถกตอง ซงเปนเรองทไมเกยวกบตวผลตภณฑโดยตรงRef : Newsletter from Johnson and Johnson (Thailand)Ltd.8. Paradigm quick-set plus insulin administrationset (18 พฤษภาคม 2547)

USFDA แจงวาบรษท Medtronic Minimedไดเรยกคนผลตภณฑเครองมอแพทย Minimed ParadigmQuick-set Infusion Sets. models MMT-359S6, MMT-359S9, MMT-359L6, MMT-359L9 เนองจากอปกรณในผลตภณฑดงกลาวไมไดมาตรฐาน ทำใหเกดปญหาการนำ insulin ไปสคนไขไมสะดวกจนอาจทำใหเกดเหตการณไมพงประสงคไดRef : 1. http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/paradigm.htm

2. http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-030204.html9. Arjo, Inc. announces a nation wide, voluntarily recallof the MINSTREL patient lifts (26 พฤษภาคม 2547)

USFDA แจงวา บรษท Arjo, Inc . ไดเรยกคนผลตภณฑเครองมอแพทย MINSTREL Patient Lifts,model HMB001-US (without scale) และ HMB002-US (with scale) ซงเปนเครองมอแพทยทชวยยกและเคลอนยายผปวยไปยงสถานทตาง ๆ เชน จากเตยงนอนไปยงหองนำ เนองจากเกดปญหาอปกรณหลายสวนชำรดจนอาจทำใหเกดเหตการณไมพงประสงคได

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3727

Ref : 1. http://www.fda.gov/oc/po/firmrecalls/arjo05_04.html

2. http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-043004.html

3. http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-043004-pressrelease.html ยาและอาหาร1. Health Canada warns public not to use BellMagnum Bullet (21 พฤษภาคม 2547)

Health Canada เตอนผบรโภคไมใหรบประ-ทานผลตภณฑ Bell Magnum Bullet capsules ซงจำหนายโดยบรษท Bell Lifestyle Products Ltd., Mississauga,Ontario เนองจากพบการปลอมปนของสารทมคณสมบตทางเคมใกลเคยงกบยา tadalafil ซงเปนยาทตองสงจายโดยแพทย เพอบรรเทาอาการเสอมสมรรถภาพทางเพศของผชาย (male erectile dysfunction) ผทใชผลต-ภณฑนอาจเกดความเสยงทรายแรงเชนเดยวกบการใชยา tadalafilRef : http://www.hc-sc.gc.ca/english/protection/warning/2004/2004_29.html

2. Health Canada warns Canadians not to use"Thermonex" (28 พฤษภาคม 2547)

Health Canada เตอนผบรโภคไมใหรบประ-ทานผลตภณฑ Thermonex® capsule ซงผลตโดยบรษทBSN Inc., US. ทโฆษณาวาสามารถลดนำหนก ขบนำและไทรอยดออกจากรางกาย เน องจากผลตภณฑดงกลาวประกอบดวยสาร synephrine ซงคลายกบ ephe-drine ทอาจทำใหเกดอาการไมพงประสงครายแรง เชนstroke, heart attack, death เปนตนRef : http://www.hc-sc.gc.ca/english/protection/warning/2004/2004_30.html สมนไพร1. List of herbal specis danger to health and areprohibited of sale, supply and use (20 เมษายน 2547)

รายการช อสมนไพรทพบวาเปนอนตรายตอสขภาพและถกหามการขาย จำหนายและบรโภคจำนวน197 รายการซ งประกาศโดยกระทรวงสาธารณสขประเทศสเปน ตงแตเดอนกมภาพนธ 2547Ref : http://www.boe.es/boe/dias/2004-02-06/pdfs/A05061-05065.pdf

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3728

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

บทคดยอวตถประสงค : เพอตดตามอาการไมพงประสงค

ทเกดจากการใชยา Cefdinir ในเดกเลกทควรมความระมดระวงในการใชเพราะอาจทำใหเกดอนตรายถงแกชวตได

กรณศกษา : ผปวยเดกชายไทยอาย 3 เดอนนำหนก 6.3 กโลกรม เขารบการรกษาในหอผปวยกมาร-เวชกรรมดวยโรคปอดอกเสบ (Pneumonia) แพทยใหการรกษาดวย Cefotaxime 160 mg iv q 6 hr. 2 วนอาการตาง ๆ ดขน แพทยเปลยนยาจาก Cefotaxime เปนCefdinir suspension 4 cc OD pc วนรงขนหลงจากไดรบยา 2 ครง ผปวยถายอจจาระเปนสแดง ผลตรวจอจจาระพบมเมดเลอดขาว 0-1 ตว เมดเลอดแดง 0-3 ตวสงสยวาอาจเกดจากยา Cefdinir แพทยจงหยดยาและเปลยนเปน Cefaclor syrup 3 cc tid pc แทน ซงไมพบอจจาระสแดงอกหลงหยดยา เมอประเมนอาการไมพงประสงคทเกดขนไดระดบนาจะใช (Probable)

สรป : Cefdinir เปนยาทสงสยวาเปนสาเหตของอจจาระสแดง ซงอาจเกดจากสารประกอบเชงซอนระหวางยากบธาตเหลกหรอเกดจากภาวะ hemorrhagiccolitis จากการใชยาดงกลาว----------------------------------------------------------

ยากลม Cephalosporin ทผลตออกมาใหมทเปนbroad-spectrum พบวามรายงานการเกด antibiotic-associated colitisได ซง Cefdinir เปนยาตวหนงในกลมทมรายงานการเกดอาการไมพงประสงคนโดยทำใหเกดacute enterocolitis, hemorrhagic colitis, อจจาระรวงเปนเลอดได 1,2,3,4,5 อาการดงกลาวอาจสมพนธกบการตดเชอClostridium difficile ในรายทมการใชยาตานจลชพทมฤทธทำลายแบคทเรยในลำไส เชน Clindamycin,Cephalosporin เพราะทำใหแบคทเรยในลำไสลดลง

เชอ Clostridium difficile ซงดอตอยาตานจลชพแบงตวอยางรวดเรวและสรางสารพษ ทำใหเกดการอกเสบของลำไสและอจจาระรวงอยางรนแรง มอาการขาดสารนำและเกลอแรอยางรนแรงตามมา ซงอาจเปนอนตรายถงชวต รายงานของ Kato และคณะ4,6 พบเดก 9 คนเกดhemorrhagic colitis จากการใชยาปฏชวนะซงไมพบการตดเชอ Clostridium difficile รวมดวย โดยมกรณทพบในเดกชายอาย 14 ปคนหนง หลงจากไดรบยาCefdinir เพยง 1 วนเทานน อาการผปวยดขน เมอหยดและเปลยนเปนยาตวอน รายงานของ Jeffrey S. Nelson7

พบเดกผชาย 2 คน อาย 6 ปและ 5 เดอน หลงจากไดรบยาCefdinir 24-48 ช วโมง เกดมอจจาระสแดงโดยไมมอาการอาเจยน ปวดทอง ทองเสย รวมดวยรวมท งตรวจไมพบเช อ Clostridium difficileแพทยจงเปลยนยาทำใหอาการของผปวยดขน นอกจากนในประเทศญปน7,8 กพบรายงานอจจาระเปนสแดงจากยาCefdinir เชนกน ซงสแดงนอาจเกดจากสารประกอบเชงซอนทไมสามารถดดซมไดระหวาง Cefdinir หรอสวนทแยกออกมา (breakdown product) ของยากบเหลกในทางเดนอาหาร นอกจากน Cefdinir ยงไมมรายงานวามประสทธภาพและความปลอดภยในการใชสำหรบเดกทมอายตำกวา 6 เดอน3,7

ผปวยเดกชายไทยอาย 3 เดอน นำหนก 6.3กโลกรม เขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมโดยมประวตการเจบปวยคอ 3-4 วนกอนมาโรงพยาบาลมอาการไข ไอ หายใจเรว ซมเวลามไข มารดาพาไปรกษาทโรงพยาบาลเอกชนแหงหนง แพทยตรวจพบวาคออกเสบ (Pharyngitis) จงไดให Ampicillin 250 mg iv q6 hr. นอนรกษาตวได 3 วน ผปวยมอาการไอมากขนหายใจเรว หอบเหนอยมากขน เอกซเรยปอดพบวาม patchyinfiltration ทบรเวณสวนบนของปอดดานขวา แพทย* กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3729

วนจฉยวาผ ปวยเปนโรคปอดอกเสบ (Pneumonia)จงเปลยนยาเปน Ceftriaxone 250 mg iv stat แลวสงตวมารบการรกษาตอทโรงพยาบาลศนย โดยผลการตรวจรางกายในวนแรกรบพบวาผปวยมไข Temp. 380c, Pulse110/min, RR 34/min, moderate injected pharynx, CBCพบ Hb 10.7 mg%, Hct 33%, WBC 14,600, N 58%, L30%, Band 1%, Plt 402,000 ผลการตรวจปสสาวะและอจจาระปกต แตฟลมเอกซเรยปอดยงพบวาม patchyinfiltration ทบรเวณสวนบนของปอดดานขวา แพทยใหการรกษาดวย Paracetamol syrup ½ tsp prn for feverq 4-6 hr., Bromhexine syrup 1.5 cc tid pc., Cefotaxime160 mg iv q 6 hr. เมอผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลได 2 วน อาการตาง ๆ ดขน แพทยจงเปลยนยาจากCefotaxime เปน Cefdinir suspension 4 cc OD pcและวางแผนใหผปวยกลบบานไดในวนรงขน หลงจากไดรบยา2 ครง มารดาผปวยสงเกตวาผปวยถายอจจาระเปนสแดงแตไมมอาการทองเสย ปวดทอง อาเจยน ดมนมไดตามปกต จงไดแจงใหเภสชกรและแพทยทราบ เม อนำอจจาระไปตรวจพบวา มเมดเลอดขาว 0-1 ตว เมดเลอดแดง 0-3 ตว ทำใหสงสยวานาจะเกดจากยา Cefdinirแพทยจงหยดยาและเปลยนเปน Cefaclor syrup 3 cc tidpc แทน และใหนอนดอาการตออก 1 วน เมอซกประวตการดมนม ผปวยกนนมววยหอ เอส-26 โกลดตงแตอาย 2 เดอน ซงนมทไดรบนนมเหลกเปนสวนประ-กอบ 6.3 mg% โดยไมพบวามปญหาการถายอจจาระผดปกต วนรงขนหลงจากเปลยนยา มารดาผปวยแจงวาอจจาระของผปวยมสแดงนอยลง อาการทวไปดขน แพทยอนญาตใหผปวยกลบบานไดโดยใหยา Cefaclor syrup 2ขวด Paracetamol syrup 1 ขวด Bromhexine syrup 1 ขวด

กลบไปรบประทานและนดมาดอาการอก 1 สปดาหตอมาผลการตดตามพบวา อาการอจจาระสแดงหายเปนปกตไมมอาการปวดทอง ไมมไข ไมหอบเหนอย ปอดปกตและยงดมนมชนดเดมตอ

เมอประเมนความสมพนธของยาและอาการไมพงประสงคทเกดขนในผปวยรายนโดยใช Naranjo’salgorithm ไดคะแนนเทากบ 8 (Probable ADR) ทำใหสรปวาอจจาระสแดงนาจะเกดจากภาวะ hemorrhagiccolitis จากยา Cefdinir แตไมอาจบอกไดวาอจจาระสแดงทเกดขนเปนการเกดสารประกอบเชงซอนระหวางยากบธาตเหลกรวมดวยหรอไมสรป

จากกรณตวอยางขางตนบคลากรทางการแพทยควรตระหนกวา เมอจะเลอกใชยาปฏชวนะตวใหม ๆ ทยงไมมรายงานความปลอดภยในเดกทอายนอย ควรตองระมดระวงเปนพเศษและตดตามการใชยาอยางใกลชดเพราะอาจทำใหเกดอาการไมพงประสงคท รนแรงหากแกไขไมทนกอาจเปนอนตรายถงแกชวตได

เอกสารอางองมนทยา สพนทวฒน. Cefdinir. ใน : จฑามณ สทธสสงข บรรณาธการ.ยาใหมในประเทศไทย เลม 7. กรงเทพ ฯ : บรษทนำไทยมตรการพมพ(1996)จำกด;2540 : 177-183Sweetman SC. Martindale.The complete drug Reference33rd ed.2002 : 122,163,165McEvoy GK. AHFS Drug Information. Bethesda, MD : AmericanSociety of Health-System Pharmacists, 2003 : 136, 148-149Guay RPD. Cefdinir : An expanded-spectrum oral cephalosporin.Ann. Pharmacother. 2000 ; 34(12) : 1469-1477สมหวง ดานชยวจตร, สถาพร มานสสถตย. การตดเชอในโรงพยาบาลของระบบทางเดนอาหาร. ใน : สมหวง ดานชยวจตร บรรณาธการ. โรคตดเชอในโรงพยาบาล. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : โรงพมพเรอนแกวการพมพ ; 2539 : 219-234Kato S, Ebina K, Ozawa A, et al. Antibiotic-associated hemorrhagecolitis without Clostridium difficile toxin in children. J.Pediatr.1995;126(6) : 1008-1112Nelson SJ. Red stools and omnicef. J.Pediatr. 2000 ; 136(6) : 853เอกสารจากบรษทยา

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3730

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫

ในระหวางเดอนมกราคม-เมษายน พ.ศ.2547ศนยตดตามอาการอนไมพงประสงคจากการใชผลต-ภณฑสขภาพ ไดรบรายงานอาการอนไมพงประสงคจากการใช ยาจากโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสขตาง ๆ ทวประเทศ โดยระบบ SpontaneousReporting ซงเปนรายงานทสามารถนำมาวเคราะหประเมนผลไดจำนวนทงสน 2,531 ฉบบ จำแนกเปนผปวยเพศชาย 970 คน (38.32%) เพศหญง 1,550คน (61.24%) และไมระบเพศ 11 คน (0.43%) ผปวยสวนใหญมอายอยในชวง 31-45 ป จำนวน 665 คน(26.27%) รองลงมาเปนชวงอาย 15-30 ป จำนวน 518คน (20.46%)

จากจำนวนรายงานทงหมด 2,531 ฉบบพบอาการไมพงประสงคจำนวน 4,913 รายการ จากยาทสงสย 2,772 ตวยา (1 รายงานอาจมยาทสงสยและอาการอนไมพงประสงคไดมากกวา 1 รายการ) อาการอนไมพงประสงคจากการใชยาทเกดขนกบผปวยแบงตามระดบความรนแรงพบวาผปวยสวนใหญรอยละ 79.10มอาการไมรายแรง โดยผลทเกดข นจากอาการอนไมพงประสงคสวนใหญรอยละ 61.71 จะหายเปนปกตโดยไมมรองรอยเดม

ในจำนวนนมกลมยาหลกทพบอาการอนไมพงประสงคมากทสดคอกลม general antiinfectives forsystemic use จำนวน 1,478 รายการ (53.32%) รองลงมาคอกลม musculo-skeletal system จำนวน 423 รายการ(15.26%) อนดบสามไดแกยาในกลม central nervous sys-tem จำนวน 340 รายการ (12.27%) มรายละเอยดของกลมยาทสงสย ดงน

1. กลมยา general antiinfectives for systemic useไดรบรายงานอาการอนไมพงประสงคจำนวน 1,478รายการ โดยเปนกลมยา systemic antibiotics จำนวนมากทสดคอ 1,032 รายการ (69.82%) รองลงมาคอกลมยา systemic chemotherapeutics จำนวน 275 รายการ (18.61%)

2. กลมยา musculo-skeletal system ไดรบรายงานอาการอนไมพงประสงคจำนวน 423 รายการโดยเปนกลมยา antiinflammatory and antirheumaticproducts จำนวนมากทสดเทากบ 358 รายการ (84.63%)

3. กลมยา central nervous system ไดรบรายงานอาการอนไมพงประสงคจำนวน 340 รายการโดยเปนกลมยา analgesics จำนวนมากทสดเทากบ 154รายการ (45.29%) และรองลงมาคอยาในกลม antiepi-leptics เทากบ 87 รายการ (25.59%)

รายงานอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาจำแนกตามระบบอวยวะของรางกายมรายงานทงสน4,913 รายการ พบวาอาการทางผวหนง (skin and ap-pendages disorders) เปนอาการอนไมพงประสงคทพบมากทสดเทากบ 2,340 รายการ (47.63%) รองลงมาคออาการอนไมพงประสงคทางระบบทวไปของรางกาย(body as a whole general disorders) จำนวน 682 รายการ(13.88%) และอนดบสามคอ gastro-intestinal systemdisorders จำนวน 307 รายการ (6.25%) มรายละเอยดดงน

1. ระบบผวหนง (skin and appendages dis-orders) ไดรบรายงานรวม 2,340 รายการ ในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ rash 555 รายการ, pruritus geni-tal 427 รายการ และ urticaria 332 รายการ ตามลำดบ* กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

⌦

⌫ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3731

2. ระบบทวไปของรางกาย (body as a wholegeneral disorders) ไดรบรายงานรวม 682 รายการในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ face oedema 132รายการ, periobital oedema 106 รายการและ mouthoedema 73 รายการ ตามลำดบ

3.ระบบทางเดนอาหาร (gastro-intestinal systemdisorders) ไดรบรายงานรวม 307 รายการ ในจำนวนนอาการทพบมากทสดคอ nausea 90 รายการ, vomiting65 รายการ และ stomatitis 27 รายการ ตามลำดบ

นอกจากน มอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาทรนแรงซงผใชยาควรระมดระวงและตดตามการใชอยางใกลชดคอ

1. Anaphylactic shock จากการใชยา ceftria-xone, diclofenac, metamizole sodium, paracetamol

2. Erythema multiforme จากการใชยา sulfa-methoxazole + trimethoprim, allopurinol, cloxacillin

3. Hepatitis จากการใชยา stavudine-lamivu-dine-nevirapine

4. Stevens johnson syndrome จากการใชยาsulfadiazine, ibuprofen

5. Toxic epidermal necrolysis จากการใชยาcarbamazepine, isoniazid, sulfamethoxazole-trimethoprim

6. Angioedema จากการใชยา ibuprofen, di-clofenac, sulfamethoxazole + trimethoprim(ขอมล ณ วนท 30 มถนายน 2547)

drug 7-2.pmd 12/7/2547, 12:3732

SKIN AND APPENDAGES DISORDERSBODY AS A WHOLE-GENERAL DISORDERSGASTRO-INTESTINAL SYSTEM DISORDERSAUTONOMIC NERVOUS SYSTEM DISORDERSCARDIOVASCULAR DISORDERS, GENERALMETABOLIC AND NUTRITIONAL DISORDERSRESPIRATORY SYSTEM DISORDERSCENTRAL & PERIPHERAL NERVOUS SYST. DISORDERSURINARY SYSTEM DISORDERSHEART RATE AND RYTHM DISORDERSVASCULAR (EXTRACARDIAC) DISORDERSPLATELET, BLEEDING AND CLOTTING DISORDERSLIVER AND BILIARY SYSTEM DISORDERSVISION DISORDERSPSYCHIATRIC DISORDERSMUSCULO-SKELETAL SYSTEM DISORDERSAPPLICATION SITE DISORDERSRESISTANCE MECHANISM DISORDERSENDOCRINE DISORDERSREPRODUCTIVE DISORDERS, MALEWHITE BLOOD CELL DISORDERSREPRODUCTIVE DISORDERS, FEMALERED BLOOD CELL DISORDERSHEARING AND VESTIBULAR DISORDERSNEOPLASMS

ระบบอวยวะของรางกาย

Total

ตารางท 1 สรปขอมลรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาตามระบบอวยวะของรางกาย ( 1 มกราคม -30 เมษายน 2547)

รอยละจำนวน2340682307249216211192184159904539383529211313111198731

4913

47.6313.8806.2505.0704.4004.2903.9103.7503.2401.8300.9200.7900.7700.7100.5900.4300.2600.2600.2200.2200.1800.1600.1400.0600.02100.00

กลมผลตภณฑหลก

ตารางท 2 สรปขอมลรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาตามกลมผลตภณฑหลก (1 มกราคม - 30 เมษายน 2547)

GENERAL ANTIINFECTIVES, SYSTEMICMUSCULO-SKELETAL SYSTEMCENTRAL NERVOUS SYSTEMALIMENTARY TRACT AND METABOLISMCARDIOVASCULAR SYSTEMRESPIRATORY SYSTEMBLOOD AND BLOOD FORMING ORGANSANTINEOPLASTIC AND IMMUNOSUPPRESSIVE DRUGSVARIOUSGENITO URINARY SYSTEM AND SEX HORMONESSYSTEMIC HORMONAL PREPARATIONS, EXCL. SEX HORMONESDERMATOLOGICALSSENSORY ORGANSANTIPARASITIC PRODUCTSHERBAL MEDICINES

รอยละจำนวน1478423340141110955536222217151071

53.3215.2612.2705.0903.9703.4301.9801.3000.7900.7900.6100.5400.3600.2500.04

Total 2772 100.00