Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна (medic@agidel.ru)

Башкирский медицинский университет (Уфа)

Четвертая Ежегодная Летняя Школа по проблемам общественного здоровья

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ

ИНСУЛЬТ

Смертность в Европе от Смертность в Европе от инсультовинсультов

От 63.5 на 100 000 (мужское население Швейцарии)

До 273.4 на 100 000 (женское население в России)

Россия

Молдова

УкраинаБеларусь

АрменияАзербайджан

Грузия

< 50

50-74

75-99

100-149

150-199

200-249

> 250

Нет данных

Смертность

Asplund, 2004

-20

-10

0

10

20

Франция

ЯпонияAвстралия

СШАШвеция

Румыния

Россия

Болгария

1985 1990 1994

Sarti & al. Stroke 2000:31:1588

ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТАХ

МУЖЧИНЫ

%изменений

Asplund, 2004

Стоимость 1 инсультаСтоимость 1 инсульта

Подсчитана в различных Европейских странах

От первого у данного пациента инсульта до его смерти в среднем 79 000 Евро (Швеция)

Russia

Mold.

UkraineBelarus

Arm.

См

ертн

ост

ь о

т и

нсу

ль

тов

.

Валовый нац. продукт (в долларах США на чел.)

Россия

Польша

Португалия

Латвия

0 10000 20000 300000

100

200

300

Норвегия

Франция

РумынияБолгария

R2=0.68

СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТОВ В ЕВРОПЕ:СООТНОШЕНИЕ С ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Asplund, 2004

Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил помощи», врач которой предположил ишемический инсульт.ишемический инсульт.

Действия врача:– А. Тут же начать в/в капельное введение

нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение

– Б. Сразу госпитализировать– В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать

антиконвульсанты для профилактики судорог

Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил помощи», врач которой предположил ишемический инсульт.ишемический инсульт.

Действия врача:– А. Тут же начать в/в капельное введение

нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение

– Б. Сразу госпитализировать !!!– В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать

антиконвульсанты для профилактики судорог

РекомендацииРекомендации “European Stroke Initiative

Recommendations for Stroke Management – Update 2003”

“Guidelines for Early Management of Patients With Ischemic Stroke” (American Heart Association)

“Management of Patients with Stroke – A National Clinical Guideline recommended for the use in Scotland”

“National Clinical Guidelines for Stroke” (Royal College of Physicians, USA)

РекомендацииРекомендации

AGREE instrument(Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)

Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств

Перевод и адаптация опросника на русский язык по заказу Российского отделения

Североевропейского Центра Кокрановского Сотрудничества

www.osdm.org

РекомендацииРекомендации

“European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management”– Cerebrovascular Diseases 2004; 17(S2): 30-46– http://www.eusi-stroke.com

Данные 5-го Всемирного Конгресса по инсультам (Ванкувер, Канада,

23-26 июня 2004г.)

Уровни достоверностиУровни достоверности

I Наивысший – Первичные результаты

рандомизированных клинических испытаний с достаточным количеством наблюдений

– Мета-анализ выдающихся качественных исследований

Уровни достоверностиУровни достоверности

II Средний – Малые рандомизированные

клинические испытания– Предварительные результаты

больших рандомизированных клинических испытаний

Уровни достоверностиУровни достоверности

III Низкий – Проспективные серии наблюдений со

сравнением с «историческим» контролем»

– Вторичный анализ больших рандомизированных клинических испытаний

Уровни достоверностиУровни достоверности

IV Неопределенный – Небольшие серии исследований без

контрольной группы– Общепринятые мнения, не

основанные на доказательствах

Успех помощи зависит Успех помощи зависит от 4 «звеньев цепи»от 4 «звеньев цепи»

Быстрое распознавание возможных признаков инсульта

Немедленный вызов «скорой помощи» (III) Оповещение больницы, куда пациент

будет доставлен, и быстрая его транспортировка (I)

Качественная диагностика и лечение в специализированном инсультном блоке (I)

Клинический осмотрКлинический осмотр

Врачи отделения неотложной помощи (США) правильно диагностировали инсульт у 152 из 176 пациентов с инсультом (чувствительность 86.4%) и отсутствие инсульта у 1818 из 1835 пациентов (специфичность 99.1%)

Von Arbin M. et al J Chonic Dis.

1980; 33:215-220

Помощь должна оказываться Помощь должна оказываться в в специализированном специализированном инсультноминсультном блоке ( блоке (II))

Оказание помощи мультдисциплинарной бригадой, включающей врачей и средних мед.работников, прошедших обучение работе с инсультными больными (I)

Диагноз

Лабораторные исследования

Наблюдение невролога и кардиолога

Осмотр

Наблюдение • Дыхание• Пневмония• Водный баланс• Питание / глотание• Эмболия• Тромбоз глубоких вен• Инфекции мочевыводящих путей• Септицемия

Лечение• Жидкость (не глюкоза), 1.5-2 л/день• Инсулин (если сахар > 12 ммоль/л)• Антигипертензивные (по показаниям)• Гепарин (только при высоком риске тромбирования глубоких вен)• Кислород (если низкая сатурация)• Антипиретики при лихорадке• Антибиотики при инфекциях• Тромболизис rtPA (по показаниям)• Перевод в отделение интенсивной терапии при нарушении жизненных ф.)

Связанные с инсультом состояния • Диабет• Гипертензия• Эпилепсия• Недостаточная секреция антидиуретического гормона• Сердечная недостаточность

КТ

УЗДГ

Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-24

Диагностические процедурыДиагностические процедуры

Компьютерная томография головного мозга для дифференциации между кровоизлиянием и ишемией (I)

Возможность быстрого проведения (IV)– визуализации сосудов (ангиография, УЗ), – определения сердечных функций (ЭКГ,

пульс-оксиметрия, рентген грудной клетки) – общих и биохимических анализов крови

Кровоизлияние Кровоизлияние визуализируется на КТ сразу визуализируется на КТ сразу после его возникновенияпосле его возникновения

Признаки ишемического инсульта Признаки ишемического инсульта через 8 часов от развития через 8 часов от развития гемиплегии и афазиигемиплегии и афазии

Лечение острого инсульта:Лечение острого инсульта:5 принципов5 принципов Поддержание жизненных функций Специфическая терапия,

направленная на ограничение очага Профилактика и лечение

осложнений Ранняя вторичная профилактика Ранняя реабилитация

ПротивопоказаныПротивопоказаны

ПротивопоказаныПротивопоказаны

Все гипотонические растворы (NaCl 0.45% или 5% раствор глюкозы) чтобы избежать отека мозга из-за снижения осмолярности плазмы

ПоказаныПоказаны

Специфическая терапия Специфическая терапия (эффективные методы)(эффективные методы)

Тромболизис (I) или Аспирин (I) Ранняя мобилизация (IV) Для лечения судорог –

антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или диазепам (10-20 мг в/в), затем фенитоин или карбамазепин per os (III)

НеНеэффективные методы, эффективные методы, рассматриваемые ранее как рассматриваемые ранее как методы лечения инсультовметоды лечения инсультов Гепарин, низкомолекулярные

гепарины или гепариноиды после ишемического инсульта (I)

Гемодилюция (I) Нейропротекторы (I) Антиконвульсанты

профилактически

Тромболизис вТромболизис в//в (в (I)I) Эффективен ТОЛЬКО в течение первых 3

часов после первых симптомов инсульта Рекомбинантный тканевой активатор

плазминогена (rtPA – Alteplsa) Необходимо исключить любые

геморрагические проявления Доза – 0.9 мг/кг (максимум 90мг) Метод введения: в/в 10% болюсно,

остальное – капельно в течение 60 мин.

Ангиограммы до и после Ангиограммы до и после тромболизиса (тромб в тромболизиса (тромб в основной артерии)основной артерии)

Аспирин (Аспирин (I)I)

Доза 100 – 300 мг/сут. в течение 48 часов

Противопоказан, если планируется тромболизис

Противопоказан в течение 24 часов после тромболизиса