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대한간학회｜외과영역에서의 간질환

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수술 전 위험 평가 및 수술 후 간기능이상

울산대학교 의과대학 울산대학교병원 내과학교실

오쌍용 ․ 박능화

Preoperative evaluation of patients with liver disease

Ssang Yong Oh, M.D., Neung Hwa Park, M.D., Ph.D.

Division of Gastroenterology, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea

It is common for patients with liver disease to undergo surgery. Asymptomatic patients with undiagnosed chronic liver

disease might also undergo surgery. These patients have an increased risk of morbidity and mortality that is related to

their underlying liver disease. Appropriate preoperative evaluation and management of patients with liver disease is essen-

tial for counseling and selection of patients for surgical treatment, and might reduce the risks of surgery and improve

outcomes for these patients. The most useful indicators of surgical risk are indices that predict advanced disease, such

as the Child-Turcotte-Pugh score, or such as the Model for End-stage Liver Disease score. In this lecture, we will review

the pathophysiology, morbidity and mortality associated with patients with liver disease, and then recommend an algo-

rithm for risk assessment and evidence based management strategy to optimize postsurgical outcomes.

서론

만성 간질환을 가진 환자의 약 10%에서 수술을 받는 것으로 알려져 있으며, 또한 증상이 없어 간질환으로 진단

받지 못하고 수술을 받게 되는 경우도 흔히 있다. 간질환을 가진 환자에서 마취나 수술은 간의 합성기능이나 해

독기능 등에 영향을 미치게 된다. 즉 약물대사, 체내나 체외 독소의 해독, 혈장 단백들의 합성장애는 수술 전

후에 이환율이나 사망률을 높이게 된다. 그러므로 수술을 받게 되는 모든 환자들은 미리 간질환에 대한 자세한

병력과 이학적 검사를 하고 간기능검사를 통해 간질환이 있는지를 확인해야 한다. 그에 따라 수술에 따른 위험성

을 평가하여 수술 여부를 결정하고 수술에 따른 위험을 최소화하여야 한다.

수술 및 마취가 간질환에 미치는 영향

마취는 간동맥 혈류량을 감소시키고 간의 산소 섭취를 저하시키게 된다. 그러나 정상인에서는 수술 30분 이내


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에 정상으로 회복된다. 반면 만성 간질환이 있는 경우에는 정상으로 회복되지 않아 간손상이 초래되게 된다. 간

질환이 진행되게 되면 전신적인 혈관저항이 감소하게 되어 전신 및 내장 혈관이 확장되게 되며 이에 따라 동맥압

을 유지하기 위해 교감신경계나 신경호르몬 체계를 활성화하여 약물이나 수술 등의 스트레스에 대해 반응이 저

하되어 있다.1 또한 간기능장애는 Cytochrome P 450 효소의 대사 변화, 혈장 결합 단백 농도의 감소, 담도 배출

의 감소 등으로 인해 수술 전후에 사용하게 되는 많은 약물의 작용 기간이 길어진다.2 게다가 수술 전후나 수술

중에 마취의 유도, 출혈, 저산소증, 저혈압, 혈관 자극제의 사용, 환자의 자세나 수술기법에 따라서도 간으로의

산소 공급이 감소되어 간기능의 이상을 초래할 위험성이 커지게 된다.

수술 전 선별검사(Preoperative screening for liver disease)

수술 전 선별검사의 목적은 간질환이 있는지를 알아보는 것이다. 간질환을 가지고 있을 위험성이 있는지를

병력청취나 이학적 검사를 통해 확인하고 간기능 검사를 하여 이상 소견이 발견되면 간질환의 원인, 급만성 여

부, 중증도 등을 자세하게 파악한다. 일반적으로 총 빌리루빈치가 정상이면서 단순히 혈청 alanine amino-

transferase(ALT)치가 경미하게 올라간 경우에는 수술을 연기할 필요는 없다. 그러나 총 빌리루빈치가 올라가

있거나 혈청 트렌스아미나제치가 정상 상한치의 3배 이상 올라간 경우에는 원인에 대해 철저하게 검사한다.3

수술 위험도의 평가(기저 간질환의 종류에 따른 영향)

수술에 따른 수술 후 위험성은 기저 간질환의 중증도, 수술종류에 따라 많은 영향을 받게 된다(표 1).

1. 간기능 수치의 이상을 보이는 무증상 환자

한 보고에 의하면 간기능 수치가 올라가 있지만 무증상인 환자의 상당 수(6~34%)가 간경변증으로 밝혀졌다고

한다.3 황달, 복수, 간성뇌증, 간의 합성능력 감소 등의 간경변증이나 진행성 간질환의 증상을 보이지 않거나

급성 간염이 없는 환자들은 수술 후 이환율이나 사망률은 높지 않다.4,5

2. 급성 간염 환자

간기능 수치 상승, 황달 등을 보이는 심한 급성 간염 환자에서의 수술에 따른 이환율과 사망률은 비교적 잘

알려져 있다.6 연구에 의하면 알코올이나 바이러스성 급성 간염을 가진 환자의 수술 후 사망률은 31%였고 사망원

인은 간부전과 위장관 출혈이었다. 또한 복수, 신부전, 감염 등의 중증 합병증도 61%에서 일어났다.7 그러므로

심한 급성 간염 환자는 수술 금기로 되어 있다. 급성 간염은 대부분 시간이 경과함에 따라 좋아지므로 간기능이

좋아질 때까지 수술을 연기해야 한다.6

3. 폐쇄성 황달

간외 담관폐쇄로 수술을 받은 환자의 9.5%에서 사망하였으며 패혈증, 수술 상처 파열, 저알부민증에 의한 복

수 등의 심한 합병증이 11.9%에서 발생하였다. 이처럼 폐쇄성 황달은 수술 후 사망률을 증가시키며 특히 헤마토

크릿이 30% 이하, 혈청 총 빌리루빈 수치가 11 mg/dL 이상, 악성종양, 혈청 크레아티닌 수치가 1.4 mg/dL 이

상, 혈청 알부민 수치가 3.0 g/dL 이하, 65세 이상의 고령, AST가 90 IU/L 이상, BUN이 19 mg/dL 이상의

오쌍용 ․ 박능화｜수술 전 위험 평가 및 수술 후 간기능이상

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Table 1. Reported surgical mortality risk in patients with cirrhosis

Surgery in patients with cirrhosis n Died (n) %

Gastrointestinal

Peptic ulcer surgery-elective 20 2 10

Peptic ulcer surgery-bleeding 94 46 49

Peptic ulcer surgery-perforation 167 70 42

Gastric bypass 125 5 4

Biliary tract surgery 212 45 21

Small bowel surgeries 9 6 67

Colon surgeries 87 36 41

Open cholecystectomy 110 8 7.7

Laparoscopic cholecystectomy 265 0 0

Abdominal

Abdominal surgery for trauma 17 8 47

Emergency abdominal surgery 57

Splenectomy 7 0 0

Umbilical herniorrhaphy 24 2 8.3

Inguinal herniorrhaphy 1,197 30 2.5

Bone/Joint

Hip surgery-elective 14 0 0

Hip surgery-emergent 5 3 60

Knee surgery 42 0 0

Cardiac

Cardiac surgery-elective 18 3 17

Cardiac surgery-emergent 5 4 80

Genito-urinary

TURP* 30 2 6.7

Hysterectomy 105 8 7.6

Abdominal surgeries in various liver conditions

Acute hepatitis 11 11 100

Hepatitis C 34 0 0

Chronic hepatitis 20 0 0

Obstructive jaundice 5-60

*TURP: Transurethral resection of the prostate.

경우 수술 위험도가 증가하게 된다.5

4. 만성 간염

만성 간염의 원인에 상관없이 증상이 없고 조직학적 검사에서 경한 염증을 보이는 만성 간염의 경우에는 큰

위험 없이 수술은 안전하게 시행될 수 있으나 조직학적 검사에서 심한 활성도를 보이는 간염의 경우 수술 위험도

가 증가하게 된다.8 알코올 및 비알코올지방간질환인 경우 30% 이상의 중증도 이상의 지방증(steatosis), 체질량

지수가 30 kg/m2, 총 빌리루빈치가 2.2 mg/dL 이상인 경우에는 수술에 따른 위험성이 증가하게 된다.9


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Table 2. Surgical severity risk stratification

Low risk Moderate risk High risk

Eye Intracranial surgery Lung resection

ENT Laminectomy/Disc surgery Heart surgery

Dental Thyroidectomy AAA repair

Sinuses/Tonsils Other endocrine surgery Porto-systemic shunt

Chest tube/thoracentesis Head and neck surgery Splenectomy

Bronchoscopy Major blood vessels surgery Laparotomy

Laryngoscopy Peripheral artery surgery Esophagus/Stomach surgery

Tracheostomy Embolectomy Liver/ Biliary surgery

Venous procedures Carotid artery surgery Small bowel/Large

Bowel/Pancreas surgery

Vein stripping Rectal/ Anal surgery Renal surgery

Pacemaker insertion Herniorrhaphy Hip surgery

Lymph node biopsy/resection Bladder procedures Back fusion

GI endoscopy Prostate procedures Long bone fractures

Laparoscopy Hysterectomy ± oophorectomy

GU endoscopy Amputations

Male GU procedures Hand foot knee surgery

Female GU procedures Breast biopsy/mastectomy

D & C

Skin lesion excision

Superficial tumor excision

Other diagnostic/ therapeutic

Procedures

ENT: Ear, nose and throat; GI: Gastrointestinal; GU: Genitourinary; D&C: Dilatation and curettage; AAA: Abdominal aortic

aneurysm.

5. 간경변증

간질환이 없는 일반인인 경우 수술에 따른 사망률이 1.1%인 반면 간경변증 환자에서는 사망률이 8.3~25% 정

도로 알려져 있다.5,10 이는 간질환의 중증도, 수술종류, 마취 및 중환자실의 수준 등에 따라 사망률에 차이가

있다. 어떤 종류의 수술을 받게 되는지에 따라 수술에 따른 위험이 다르며 이 위험 정도에 따라 저, 중, 고위험

수술군으로 나눌 수 있다(표 2).11 고위험 수술군으로 복부, 폐, 심장, 콩팥, 고관절, 장골 골절에 따른 수술

등이다.

최근 8년간 미국 전 지역에서 계획수술을 받았던 간경변증 환자의 수술 사망률을 간경변증 환자 18,355명,

문맥압항진증을 가진 간경변증 환자 4,214명, 간질환이 없는 환자 2,778,145명에서 시행한 담낭절제, 대장절제,

복부대동맥류, 관상동맥우회술 후 병원 내 사망률을 비교하여 보고하였다.12 담낭절제를 시행한 간경변증 환자

및 문맥압항진증을 가진 간경변증 환자에서 사망률이 일반인에 비해 3.4배, 12.3배 높았다. 대장절제의 경우에

는 3.7배, 14.3배가 높았으며 복부대동맥류수술을 한 경우에는 5배, 7.8배 높았다. 그리고 관상동맥우회술을 받

은 환자에서는 정상인에 비해 간경변증 환자 및 문맥압항진증을 가진 간경변증 환자에서 사망률이 각각 8.0배,


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22.7배 높았다. 이처럼 간경변증 환자에서 수술 후 이환과 사망이 높은 이유는 출혈의 합병증, 간부전, 신부전,

감염 및 수술부위 상처 등이 일어나기 때문이다.5,6 수술 중에 사용되는 마취제나 항불안제, 진통제 등은 간성

뇌증을 유발하거나 악화시키게 된다. 수술 후 복수가 생기게 되면 복부 수술 부위 상처 파열, 복벽 탈장, 호흡곤

란 등을 유발하게 된다. 이러한 복수는 수술 후에 30~40%에서 흔히 생기는 것으로 알려져 있다.13 간질환이 심장

에 미치는 영향은 대상 간경변증에서는 잘 나타나지 않지만 비대상 간질환에서는 심장기능이상을 초래하게 된

다. 간경변증 환자는 수축성 및 이완성 심기능 이상을 보이며 운동 후에는 좌심실박출량이 정상인보다 감소하게

되고 심장의 순응도(compliance)도 감소하여 충만압(filling pressure)의 이상을 초래하게 된다. 이러한 현상은

간질환이 악화될수록 더욱 심하게 나타나게 되며 수술 후에 울혈성 심부전의 증상이 나타날 수 있다. 또한 QT간

격의 연장과 같은 심전도 장애를 보일 수 있어 이를 조장할 수 있는 약물을 투여할 경우 부정맥이 생길 수 있다.

심혈관 질환은 진행성 간 질환자에서 간질환에 의한 운동량의 감소로 실제보다 더 적게 나타나게 되지만 간기능

이상자의 5~26%에서 주요 관상동맥의 동맥경화가 있는 것으로 알려져 있다.14,15 간경변증 환자에서 문맥압항진

에 의한 혈동력학적 합병증으로 콩팥기능이상이 2~29%에서 보이며, 이 중 콩팥전질소혈증(prerenal azotemia)

나 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis)가 흔하다. 수술이나 마취 중에 수반되는 수분의 이동이나 콩팥기능

장애를 일으킬 수 있는 약제의 투여 등으로 콩팥기능이상이 초래할 가능성이 크다.16 간경변증 환자 1,000명당

18.3명에서 감염이 생기며, 이는 간질환이 없는 환자에 비해 11.1배 높은 것으로 나타났다. 이러한 감염은 간내

세망내피계통(reticuloendothelial system)의 이상, 세균 및 내독소의 장벽 투과력 증가, 중성구나 대식세포의

포식작용(phagocytosis) 약화 등에 의해 일어나며, 수술 후에 이러한 감염 위험성은 더 높아지게 된다. 또한 침

습적 방법 등도 감염 위험성을 높이는 원인이 된다.17

수술 위험도의 평가(기저 간질환의 중증도에 따른 영향)

간질환 환자는 수술에 따른 이환율과 사망률이 높기 때문에 이러한 위험성을 정확히 반영할 수 있는 방법이

필요하게 되었다. 현재까지 만성 간질환의 예후를 알아보기 위한 10개 이상의 점수체계가 알려져 있으나 이 중

Child-Turcotte-Pugh(CTP) 점수와 Model for Endstage Liver Disease(MELD) 점수가 가장 많이 사용되고

있다.18-20

1. Child-Turcotte-Pugh(CTP) 점수

CTP 점수체계는 처음에는 Child-Turcotte 점수로 식도정맥류 출혈로 식도절개수술을 받은 환자의 생존율을

예측하기 위해 1973년 도입되었다. 이 Child-Turcotte 점수체계는 총 빌리루빈치 및 알부민의 연속변수와 복수,

간성 뇌증 및 영양상태 등의 3개의 주관적 변수를 이용하여 점수화한 것이다. 이 후에 영양상태를 프로트롬빈시

간으로 대체하여 Child-Turcotte-Pugh 점수체계로 명명하여 사용하고 있다(표 3). 각 항목의 점수를 합쳐 5~6

인 경우 A, 7~9점인 경우 B, 10~15점인 경우 C등급으로 한다. 이 CTP 점수체계는 전향적인 연구는 이루어지지

못했지만 간질환 환자의 중증도와 수술 후 이환율과 사망률을 평가하는데 오랜 기간 동안 널리 사용되었다. 일반

적으로 CTP점수체계와 수술 후 이환율 및 사망률 간에 상관관계가 뚜렷하다. 간경변증 환자들의 수술 후 사망률

은 A등급 10%, B등급 30%, C등급 76~82%의 수술 후 30일 사망률을 보고하고 있다. 이러한 CTP점수체계는

복수, 식도정맥류출혈, 알코올 간경변증, C형 간염에 의한 간경변증, 원발담즙간경변증, 원발경화담관염,

Budd-Chiari 증후군 등의 예후를 짐작할 수 있는 주요 인자로 밝혀졌다.5,21,22 그러나 이 점수체계에 포함되어


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Table 3. Child-Turcotte-Pugh score.

ComponentScore*

1 point 2 point 3 point

Total bilirubin concentration (μmol/L) <34 34-50 >50

Serum albumin concentration (g/L) >35 28-35 <28

International normalized ratio <1.7 1.7-2.2 >2.2

Ascites None Controlled with medication Treatment-refractory

Encephalopathy None Grade Ⅰ-Ⅱ(or controlled Grade Ⅲ-Ⅳ

with medication) (or treatment-refractory)

*Add up the points for each component, and use the total score to calculate the Child-Turcotte-Pugh class: Class A=5-6

points, Class B=7-9 points and class C=10-15 points.

있는 알부민, 프로트롬빈시간, 총 빌리루빈치 등은 간뿐만 아니라 여러 가지 상황에 따라 변할 수 있어 간에 특이

한 지표가 되지 못한다. 즉, 알부민의 경우 혈관투과도, 패혈증이나 대용량 복수천자 등에 영향을 받으며 총 빌리

루빈치도 콩팥기능장애, 용혈 및 패혈증 등에 영향을 받는다. 프로트롬빈시간의 연장도 패혈증 등에서 발생할

수 있다. 또한 CTP점수체계는 간경변증 환자들의 예후를 예측하는 데 있어서 몇 가지 한계점을 가지고 있다.

5개의 구성 요소 중 복수와 간성혼수 2가지는 주관적인 요소로 객관적이지 못하며, 모든 요소들이 가중치 없이

동일하게 취급되고 있고, 차단치(cut-off value)가 통계적인 근거 없이 임의로 설정되었으며, CTP등급은 세 단

계밖에 없는데 같은 등급 내의 환자들이 균일하지 않아 같은 등급 내에서도 서로 다른 예후를 보일 수 있다는

점 등이 거론되고 있다.5,21,22

2. Model for Endstage Liver Disease(MELD) 점수

MELD 점수는 처음에는 경정맥간내문맥전신단락술(transjugular intrahepateic portosystemic shunt)을 시

술받은 간경변증 환자들의 생존율을 예측하기 위해 개발되었다. MELD점수는 CTP점수와 달리 객관적 변수인

혈청 크레아티닌, 총 빌리루빈치, 프로트롬빈시간(INR)을 이용해 점수를 산출한 것으로, 3.78×logBilirubin

(mg/dL)+11.20×logINR+9.57×logCreatinine(mg/dL)+6.43으로 계산을 할 수 있다.22 간경변증 환자들에서

1주, 3개월 및 1년 사망률 예측에 CTP 점수보다 우수한 결과를 보여 2002년 2월 미국에서는 간이식 우선 순위

기준을 CTP점수 대신 MELD점수로 대체하였다.23 최근 유럽의 여러 나라 및 남아메리카에서도 MELD점수체계

를 사용하고 있다. MELD점수는 6~40점까지 있다. MELD점수는 CTP점수와 달리 객관적인 변수들로만 이루어

져 있고, 중요도에 따라 변수들에 가중치를 두고 있으며, 임의적인 차단치(cut-off value)를 사용하지 않고, 연

속적이며 MELD 점수가 1점만 올라도 위험성이 비례하여 증가한다. 따라서, 최근에는 수술을 받는 간경변증 환

자의 예후판정 역시 CTP점수보다 MELD점수를 이용하는 추세이다. 이전에도 MELD점수를 이용하여 간경변 환

자들의 수술 후 사망률을 예측한 연구들이 보고된 바 있다.24 그 외의 소규모 연구들에서도 MELD점수가 CTP점

수에 비해 간경변 환자들의 복부수술 후 사망률을 예측하는 데 우월하다고 보고하고 있다. MELD점수는 간절제

술을 시행하는 환자들의 예후를 예측하는 데에도 매우 유용한 것으로 알려져 있다.25-27 MELD는 알코올간염,

정맥류 출혈, 담낭제거술을 시행하는 간경변증 환자, 아세트아미노펜 중독 이외의 원인에 의한 전격간기능상실

환자 등의 사망률 예측에도 유용한 것으로 알려졌다. 또한 자발복막염, 간신증후군 등의 예후를 판정하는데도

유용하다.5,6 그러나 MELD에도 몇 가지 문제점이 있는데, 모델을 완성시키기 위한 다변량 분석에 사용된 여러


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인자들의 선택 기준이 모호하고, 복수의 중요성이 간과되었으며, 쉽게 계산해 임상에 적용할 수 있는 CTP 점수

와 달리 계산이 복잡하다는 점이다.22

MELD 점수로도 예후를 정확히 반영하지 못해 이미 예후에 관련된 인자로 알려져 있는 변수를 MELD점수에

반영하여 예측률을 개선하고자 하는 여러 가지 시도가 있었다.22 혈청 나트륨의 측정은 간단하면서 병의 중증도

를 반영하는 객관적 지표로 간경변증 환자의 경우 저나트륨혈증은 수분저류와 전신적 동맥혈관 확장에 의해 유

발되며, 이러한 인자들은 문맥압항진 정도에 따라 결정되므로 저나트륨혈증은 문맥압항진 정도를 간접적으로 반

영하는 지표이다. 혈청 나트륨 농도가 120~135 mEq/L 사이인 경우 1 mEq/L씩 감소함에 따라 3개월 생존율이

12%씩 감소하는 것으로 알려졌다. 이처럼 MELD에 혈청 나트륨 농도를 더한 경우 지표를 MELD-Na로 부르고

있으며, MELD-Na는 MELD보다 간이식 대상자를 선정하는데 더 우수하고 저나트륨혈증은 특히 낮은 MELD점

수를 보이는 환자에서 더 유용한 것으로 밝혀졌다. 그러나 혈청 나트륨농도도 이뇨제 투여나 낮은 삼투압을 가진

수액을 주사하는 경우에는 감소하게 되어 향후 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 한편 다른 병의

치료목적으로 항응고치료를 받고 있는 환자에서는 MELD점수체계 중 가장 높은 가중치를 가지는 프로트롬빈시

간(INR)을 이용할 수 없게 된다. 이런 경우에는 나머지 인자인 총 빌리루빈치와 크레아티닌을 이용한 MELD-XI

을 사용할 수 있으며 MELD와 비슷한 정도의 수술 후 사망을 예측할 수 있다고 알려져 있다. 또한 시간에 따라

MELD점수가 빠르게 증가되는 환자는 그렇지 않은 환자보다 예후가 나쁠 가능성이 많은 것은 쉽게 예측할 수

있는데 이렇게 시간에 따른 MELD점수 변화를 Delta(⊿) MELD라고 한다. 간경변증 환자들의 사망률 예측에서

⊿MELD가 한 시점의 MELD보다 유용한지에 대한 2개의 연구 결과들이 발표되었으나 상반된 결과를 보여주었

다. 최근에는 MELD점수, ASA점수 및 연령을 이용하여 수술 후 사망률을 알아 본 연구도 발표되었는데 ASA

분류 5가 수술 7일 이내의 사망률을 예측할 수 있는 유일한 인자인 반면 MELD점수는 수술 7일 이후의 사망률을

예측할 수 있는 가장 중요한 인자로 나타났다.27 참고로 미국마취과학회(American Society of

Anesthesiologists, ASA) 점수에서 ASA I은 정상, ASA II는 경증 전신질환이 있는 환자, ASA III는 중증 전신

질환이 있는 환자, ASA IV는 생명을 위협하는 전신질환이 있는 환자, ASA V는 빈사상태의 환자로 수술 없이는

생존이 어렵고 수술 후에도 사망할 가능성이 높은 환자, ASA VI는 뇌사상태의 환자로 정의된다. 이 연구의 결과

에서도 MELD점수에 따라 MELD점수가 7 이하인 경우 30일 사망률이 5.7%, 8~11인 경우 10.3%, 12~15인 경우

25.4%였으며 8점 이상인 경우 직선적으로 증가하였는데 이는 기존의 연구들의 결과를 뒷받침하는 결과이다.27

이런 결과를 바탕으로 MELD점수, ASA점수 및 연령 등으로 이루어진 위험요소들을 공식화하여 수술 후 사망률

을 예측할 수 있는 모델(http://www.mayoclinic.org/meld/ mayomodel9.html)을 만들어 수술 후 위험도를 계

산할 수 있으며 계산된 위험도에 따라 선택적 수술 시행 여부를 결정하는 데 도움이 되기도 한다.

3. 수술 후 예후 예측인자로서 CTP점수 및 MELD점수 비교

CTP점수와 MELD점수를 비교한 연구가 많이 이루어 졌으며 두 점수 사이에 높은 연관성이 있음이 밝혀졌으며

CTP점수 A는 MELD점수 8 이하에 해당되며 CTP점수 B는 MELD점수 9~16, CTP점수 C는 MELD점수 17 이상

에 해당하였다. CTP 및 MELD점수를 비교한 대부분의 연구에서 MELD점수가 CTP점수보다는 사망률 예측이

비슷하거나 더 좋은 것으로 보고하고 있다.22 낮은 MELD점수를 보이더라도 예후가 좋지 않은 것으로 예상할

수 있는 것은 만성 간성뇌증, 난치성 복수, 대용량 흉수, hepatopulmonary 증후군, portopulmonary 증후군

등이 있는 경우이다. CTP나 MELD점수 이외의 수술 후 예후에 관련된 것으로 알려진 인자로는 황달, 프로트롬빈

시간 연장, 복수, 간성뇌증, 저알부민혈증, 문맥압항진증, 콩팥부전, 저나트륨혈증, 감염, 빈혈, 영양결핍 등이


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알려져 있으나 CTP나 MELD점수보다 더 좋은 인자는 없었다.22

4. 기타 방법들

간질환 환자의 중증도를 평가하는데 있어서 대안적인 방법으로 liver scintigraphy (99mTc-galactosyl-la-

beled human serum albumin), ICG (Indocyanine green) test, aminopyrine breath test, lidocaine metab-

olite monoethyl glycinexylidide test 등이 있다.22 이런 방법들은 간기능을 정량적으로 측정하는 방법이지만

잘 사용되고 있지 않다.

5. 간질환 환자에서 수술시행여부에 관한 일반적 가이드라인

결론적으로 이미 보고된 연구를 바탕으로 간질환을 가진 환자에서 수술시행여부에 대한 일반적인 가이드라인

을 살펴보면 CTP점수 체계 A인 간경변증 환자는 비교적 안전하게 계획 수술을 시행할 수 있다. CTP점수체계

B인 간경변증 환자는 간절제와 심장수술은 피해야 하며 다른 수술을 하더라도 환자의 상태를 수술 전에 최적의

상태로 만들어서 시행해야 한다. CTP점수체계 C인 간경변증 환자는 수술이 금기이며 다른 대안적인 비수술적인

방법을 찾아야 한다. 일반적으로 MELD점수체계 10 미만인 환자는 계획 수술에는 큰 지장이 없으나 MELD점수

체계 10~15인 환자들은 주의하여야 한다. MELD점수체계 15인 환자는 계획 수술은 피해야 된다. 그러나 이 같은

일반적인 가이드라인은 모든 상황을 다 해당되는 것이 아니며 환자상황에 맞게 적용하여야 한다.

수술 위험도의 평가(수술 종류에 따른 영향)

간질환 환자에서 외상으로 인해 응급 수술, 특히 복부 수술을 시행하는 경우 간기능이 정상인 환자보다 수술

위험도가 더 높은 것으로 판명되었으며, CTP나 MELD 점수가 증가할수록 환자의 수술 전 후 이환율과 사망률이

높다. 일반적으로 심장, 간절제 및 담낭절제 등의 복부, 정형외과 수술은 위험성이 높은 수술이다.

1. 응급수술

일반적으로 응급수술이 계획수술보다 이환율이나 사망률이 더 높은 것으로 알려져 있다.25

2. 복부수술

복부수술은 복강 내 장기를 당기게(traction) 되어 혈관이 확장하게 되며 이에 따라 반사적으로 전신적 저혈압

을 유발하게 되어 다른 부위 수술보다 간혈류량을 더 많이 감소시켜 간의 허혈성 손상을 더 유발하게 된다. 또한

간경변증 환자는 문맥압항진증으로 인해 간 주위에 혈관이 많이 생겨 있고 응고장애가 있으므로 수술하는 동안

출혈이 많이 생기게 되어 간혈류량 감소가 더 심해지므로 허혈성 손상을 더욱 조장하게 된다. 문맥압항진증이

있는 환자는 심박출량 증가, 내장혈관확장, 전신혈관저항 감소 등의 혈역학적인 변화가 있다. 이러한 심박출량의

증가에도 불구하고 단락으로 인하여 관류(perfusion)가 저하되어 있으며 마취에 관련되어 사용되는 약물에 의해

더 저하되게 된다. 또한 저혈압, 저산소증, 출혈, 혈관작용약제 등의 사용으로 간에서 산소섭취가 더 감소시키게

되어 간손상을 일으키게 된다.5,6


75

1) 간절제술

간절제술 이후 수술 후의 합병증이나 장기간의 간기능부전, 사망 등의 발생이 증가하므로 간절제술 시에는

잔존 간기능이 얼마나 되는지를 정확하게 알고 수술 가능한 환자를 선택하는 것이 가장 중요하다. 간세포암종

환자의 예후는 진단 당시 간세포암종의 병기와 원인 질환인 간경변증의 중증도나 종양 자체의 진행도에 따라

결정되게 된다. 여기에 치료행위에 의한 간손상의 정도가 예후 결정에 중요한 인자로 작용한다.6 간세포암종으로

간절제술을 시행한 간경변증 환자에서 MELD점수가 9 이하인 경우 사망은 없었으며, 8.1%의 낮은 이환율을 보

였다. 반면 10 이상인 경우 술후 37.5%의 간부전 및 83%의 수술합병증이 생겼으며, 점수가 9~10인 경우에는

3.6%의 간부전과 35.7%의 수술합병증이 생겼다.28,29 그러나 기존 간질환이 없는 환자에서 간절제술을 시행한

경우에는 MELD점수로 술후 결과를 예측하는데 도움이 되지 않았다. 최근 간세포암종의 조기진단 및 수술기술의

발달로 HVPG가 10 mmHg 이하이고, 총 빌리루빈치가 정상인 경우에는 5년 생존율이 70% 이상이지만 HVPG가

10 mmHg 이상이고 총 빌리루빈치가 올라가 있는 경우에는 5년 생존율이 30% 이하로 예후가 불량하다.30

2) 담낭절제

간경변증 환자에서 담낭결석의 유병률이 높으며 담석증에 의한 합병증도 높은 것으로 알려져 있다. 개복에

의한 담낭절제술을 받은 환자 중 간기능이 정상인 간경변증 환자, 프로트롬빈시간이 약간 연장된 환자의 사망률

은 각각 1.1%, 9.3%였다. 그러나 프로트롬빈시간이 2.5초 이상 연장된 환자에서 사망률은 83%로 높았다.31 메타

분석이나 무작위 전향연구에서 복강경 담낭절제술은 개복 담낭절제술보다 사망률이나 이환율이 낮아 CTP등급

A나 B에서 비교적 안전하게 시술할 수 있으며 실혈이나 입원기간이 더 짧은 것으로 알려졌다. 그러나 CTP등급

C인 경우에는 대상 간경변증보다 수술 위험률이 높았다.32 MELD점수에 따라 수술 위험성을 분석한 연구에 의하

면 MELD점수가 7 이하인 경우 10.8% 정도의 수술위험률이 있으나 8 이상인 경우 44.4%에서 수술 후 합병증이

생겼다.32

3) 다른 복부수술

간경변증 환자에서 단락술이 아닌 수술도 CTP점수에 따라 사망률과 이환율이 높아진다. CTP등급에 따라 A는

10%, B는 31%, C는 76%의 사망률을 보였다.33 배꼽 탈장은 간경변증 환자의 20%에서 나타난다. 이러한 탈장의

수술적 치료는 간기능에 영향을 주지 않으며, CTP등급 C이더라도 수술에 큰 지장이 없고 수술에 따른 합병증보

다 수술하지 않아서 생기는 합병증이 더 문제인 것으로 나타났다.34 즉 수술 후 17명 중 3명에서 탈장이 재발하였

으며 3명에서는 국소상처감염이 있었다. 반면 수술하지 않고 보존적 치료를 한 13명 중 9명에서 장괴사, 6명에서

는 복구를 위한 응급수술이 필요하였다. 그러므로 증상이 있는 탈장일 경우 비대상 간경변증 환자라도 보존적

치료보다는 수술적 치료가 더 안전한 방법이다.

간경변증이 있는 환자에서 대장을 수술한 경우 수술 후 이환율이나 사망률에 영향을 미치는 인자는 수술하게

되는 원인이나 수술의 종류보다는 복수나 간성뇌증 등의 기저 간질환이 진행되어 있는 정도에 비례하며 복수가

있는 간경변증 환자에서 대장절제술을 시행한 경우 82%에서 수술 후 합병증이 생겼으며, CTP점수 C등급인 모든

환자에서 수술 후 합병증이 생겼다.35 그러므로 비대상 간경변증인 환자에서는 수술하게 되는 원인에 상관없이

높은 수술 후 합병증이 생겼다. 또한 비만(bariatric)수술은 간경변증이 있는 경우 간질환이 없는 환자에 비해

수술 후 합병증이 높지만 대상 간경변증인 경우 비교적 안전하게 받을 수 있다.36


76

3. 심장수술

심장수술은 수술시간이 길뿐만 아니라 심폐우회로(cardiopulmonary bypass) 등을 사용하는 복잡한 수술로

간경변증을 가진 환자에서 술후 위험성이 높다.37 심폐우회로는 응고장애, 혈관저항 및 투과, 수분 균형 및 주요

장기의 기능에 영향을 끼치는 많은 세포독성 물질이나 혈관활성물질의 생성과 분비를 증가시킨다. 결과적으로

간내 혈류량 감소, 혈액희석, 헤파린의 사용 등으로 응고장애를 더욱 유발하게 된다. 심폐우회로를 하지 않은

환자에서는 사망자가 생기지 않았으나 심폐우회로를 한 환자의 39%가 사망하였다. 이런 환자들의 사망원인은

패혈증과 간부전을 포함한 다장기부전이 가장 많았다. 또 다른 연구에 의하면 CTP등급 A인 환자에서도 심폐우

회로를 하는 경우에는 술후 9.7%에서 복수나 간성뇌증 등이 나타났으며, CTP등급 B인 경우에는 66%에서 나타

났다. 사망률도 각각 3, 41%였다. 결론적으로 CTP등급 B, C인 경우에는 심폐우회로를 이용한 심장수술은 금하

는 것이 좋다.37,38 관상동맥우회술나 밸브수술은 CTP등급 A인 환자에서는 큰 무리가 없으나 CTP점수 B인 경우

에는 심장수술 후 간부전이나 다장기부전의 위험성이 상당히 높다.13

4. 정형외과 수술

만성 간질환을 가진 환자들은 대사성 골질환이나 무혈성 괴사 등의 질환이 흔하다. 고관절성형술을 시행한

CTP등급 B나 C인 환자의 수술 후 합병증은 53%로 CTP등급 A인 환자의 10%보다 높았으며 감염, 콩팥부전 및

비대상 간질환 등이 발생하였다.39 CTP등급 A인 환자에서 슬관절성형술을 시행한 경우 간질환이 없는 환자보다

실혈, 수술시간 연장, 입원치료기간 연장, 비대상 간부전 등이 더 많이 일어났다. CTP등급 A, B, C에 따른 고관

절대치술 후 합병증은 각각 14.3%, 28.6% 및 100%에서 일어났으며 사망률은 4.7%, 14.3% 및 100%였다.40 또

다른 연구에서도 CTP등급 A, B, C에 따른 수술 후 합병증 발생률은 각각 5.3%, 55.6% 및 100%였다. 그러므로

CTP등급 B나 C인 경우에 수술에 따른 위험성이 높으므로 가능한 한 피하는 것이 좋다.41

간질환 환자의 수술 전 관리

수술 전 수술에 따른 위험도를 파악하는 것 못지않게 간기능 장애에 의해 나타난 상황을 적절하게 조절하는

것도 매우 중요하다. 중증 간질환에서 흔히 나타나는 응고장애, 혈소판감소증, 복수, 콩팥부전, 간성뇌증, 영양

결핍 및 질환과 관련된 여러 상황을 적절하게 교정하고, 감염의 위험성이 높으므로 패혈증을 막기 위해 예방적

항생제를 사용하여야 한다(표 4).

1. 응고병증(Coagulopathy)

출혈은 간질환에 의한 혈소판수치 감소 및 응고인자의 결핍에 의해 일어난다. 혈소판수치감소는 간질환에 의

한 비장종대로 혈소판이 비장에 저류되어 생기며, 또한 혈소판 생성에 관여하는 사이토카인인 thrombopoetin이

간에서 적게 만들어져 혈소판 생성이 감소되어 나타나게 된다.5,6,11 간질환에 의한 간 합성기능장애에 의한 응고

장애는 일반적으로 비타민 K 투여로 개선되지 않지만 흡수장애가 원인이 될 수도 있기 때문에 계획수술인 경우

비타민 K의 투여를 해 보는 것도 한 가지 방법이다. 응급수술이나 비타민 K투여로 응고장애가 개선되지 않으면

신선냉동혈장(fresh frozen plasma)을 주입하여 수술 전이나 수술 도중에 프로트롬빈시간이 정상치보다 3초 이

내가 되도록 조절한다. 이에도 개선되지 않으면 피브리노겐과 von Willebrand 인자가 풍부한 동결침전제제(c-


77

ryoprecipitate)를 정맥주사한다.5,11 출혈시간이 연장되어 있는 경우에는 desmopressin acetate가 도움이 되기

도 한다. 이상의 방법으로도 개선되지 않으면 혈장교환(plasma exchange)을 해야 할 경우도 있다. 그리고 혈소

판수는 50,000/mL 이상 유지시킨다.

2. 콩팥기능이상(Renal dysfunction)

NSAID, aminoglycoside, 정맥주입용 조영제 등의 약물, 대용량 복수천자, 감염, 위장관출혈, 간신증후군 등

에 의해 콩팥부전이 유발될 수 있다.42 간경변증이 진행한 환자는 기능적으로 콩팥기능이 감소되어 있어 콩팥부

전을 일으킬 수 있는 요소에 쉽게 콩팥기능장애가 쉽게 올 수 있다. 그러므로 NSAID, aminoglycoside, 정맥주

입용 조영제 등의 콩팥부전을 일으킬 수 있는 약물을 피하고, 문맥압항진으로 인해 콩팥 관류(perfusion)가 쉽게

영향을 받을 수 있으므로 적절한 혈관 내 압력을 유지할 수 있는 혈액제제나 콜로이드 성분을 주입하여 콩팥

관류가 감소하지 않도록 한다. 또한 폐렴, 자발복막염 및 요로감염 등을 예방하거나 치료하여 혈액이 저하되는

경우가 없도록 한다.42

3. 복수(Ascites)

복수가 있는 환자는 수술 후 복부 상처파열, 세균성 복막염 및 호흡곤란을 유발할 수 있으므로 저염식과 이뇨

제를 사용하여 복수를 철저히 조절하고, 그럼에도 불구하고 난치성 복수가 있는 경우에는 수술 전, 중 및 후에

대용량 복수천자(large volume paracentesis)를 시행한다.43 이 때에는 복수 1 L당 8 g의 알부민을 투여하여

혈관 내 용적을 유지하고 간신증후군의 위험성을 감소시킨다. 그러나 복수를 조절하기 위해 수술 전 경정맥간내

문맥전신단락술은 권고되지 않는다. 그 외 복수의 예방 및 조절 방법은 간경변증 환자에서 일반적으로 하는 방법

과 동일하게 조절하면 된다.43

4. 저나트륨혈증(Hyponatremia)

심한 저나트륨혈증은 간질이나 간성뇌증을 악화시킬 수 있으며 대부분 하루 1 L 이내로 수분을 제한하면 개선

된다. 증상이 있는 저나트륨혈증인 경우에는 3% 식염수를 이용해 교정하며 하루 10 mEq/L 이상 교정하면 치명

적인 central pontine myelinolysis을 초래할 수 있으므로 주의하여야 한다.43

5. 간성뇌증(Hepatic encephalopathy)

간성뇌증은 감염, 위장관출혈, 신부전, 항불안제나 진통제 등에 의해 쉽게 유발될 수 있다. 또한 저산소증,

알칼리증이나 저칼륨혈증 등도 암모니아의 생성을 증가시켜 혼수를 유발하게 된다.5,6,11 수액이나 전해질 균형을

철저히 조절하여 혼수를 예방하고 락툴로스나 경구용 rifaximin 등을 투여하여 혼수를 치료하기도 한다. 하루

단백질 섭취는 1~1.5 g/kg로 제한하기도 한다.

6. 영양실조(Malnutrition)

영양장애도 만성 간질환을 앓는 간경변증에서는 흔히 있다. 근육소모(muscle wasting)는 수술 후 환자가 쇠

약해지거나 움직임을 억제하게 되어 수술 후 회복에 상당한 영향을 미치게 된다. 수술 전 영양공급은 수술 후

이환율을 낮추므로 경구나 수액을 통한 영양공급이 필요하다. 영양공급은 간성뇌증을 예방하기 위하여 저단백과

고당분/지방으로 구성하며 알코올간질환인 경우에는 비타민 B1도 꼭 포함시켜야 한다.44


78

7. 폐 간 혈관질환(Pulmonary hepatic vascular disorders)

흉수(hydrothorax)가 있는 경우 일반적으로 호흡곤란이 흔하지 않기 때문에 수술 전에 치료적인 흉수천자는

하지 않는다. Hepatopulmonary 증후군이나 portopulmonary 고혈압은 진행성 간질환에 나타날 수 있으며 예후

는 불량하다. Hepatopulmonary 증후군은 Contrast-enhanced echocardiography과 99mTc-labeled macro-

aggregated albumin lung perfusion scans이 진단에 도움이 된다.5,11 Doppler echocardiography로 porto-

pulmonary 고혈압을 진단할 수 있다. 그러나 여러 약물들이 시도되고 있으나 효과적인 치료약물로 알려진 것은

없다.

8. 원인에 따른 요인(Disease-specific factors)

기존 질환에 따라 수술 후에 이환율이나 사망률에 차이가 있어 이를 수술 전에 교정하면 수술에 따른 위험을

줄일 수 있다.5 급성 담관염인 경우 수술 전에 담관배액술과 항생제를 투여하고 염증이 조절될 때까지 수술을

연기하는 것이 좋다. 최근 계속적인 음주로 인한 간질환이 있는 환자에서 수술을 시행하는 경우에는 수술 후 알

코올 금단증상을 예방하기 위해 일정기간의 금주기간이 필요하다. 또한 아세토아미노펜에 의한 독성간염이 생길

위험성이 크므로 수술 후 진통제 사용에 주의하여야 한다. 자가면역간염으로 부신피질 호르몬을 투여 중인 환자

는 수술 전 후에 고농도의 하이드로코티손을 투여하고, 윌슨씨병을 가진 환자에서 페니실아민을 사용 중인 경우

에는 수술 후 창상회복에 문제가 되므로 수술 1~2주 전에 감량하여야 하며 수술은 신경학적 증상을 악화시킬

수 있다.5,11

9. 기타

빈혈은 적극적으로 교정해야 하며 당뇨병은 인슐린 투여로 조절한다. 골연화증(osteomalacia)은 비타민 D와

calcitriol투여한다. 또한 간경변증 환자에서는 수술 후 감염의 위험이 높으므로 예방적 항생제를 사용한다. 위십

이지장궤양이 있는 간경변증 환자에서는 PPI제제를 장기간 투여해야 한다.11

간질환이 있는 환자의 마취나 수술 중에 사용 가능한 약물

마취나 수술 중에 사용하게 되는 일반적인 약물이 간질환을 가진 환자에서 어떤 작용을 하게 되는지 살펴보면

마취제 중 할로텐이나 enflurane은 전신적 혈관확장으로 간동맥 혈류량을 감소시켜 간손상이나 독성간염을 유

발하게 된다. 반면 isoflurane은 간동맥 혈류량에 영향을 미치지 않고 간에서 거의 대사되지 않아 간질환이 있는

환자에서 가장 안전한 마취제이다. 또한 수술하는 동안 흔히 사용하게 되는 근이완제는 간질환이 있는 경우에는

담즙으로의 배설지연과 혈장 pseudocholinestarase 작용의 감소 등으로 약효가 길어진다. 반면 간이나 콩팥에

서 거의 대사되지 않는 atracurium은 비교적 안전하며 장시간 수술이 필요한 간환자에서는 nondepolarizing

근이완제인 doxacurium이 안전하다. 간기능이상 환자에서 간혈류량이 감소되어 있어 벤조다이아제핀이나 마약

성 약제들의 작용 기간이 길어져 중추신경계의 억제나 간성뇌증을 초래하기도 한다. 따라서 반감기가 길어지는

모르핀, meperidine, 옥시코돈 등과 같은 약제들은 피해야 한다. 상대적으로 간기능에 영향을 거의 받지 않는

펜타닐은 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 간경변증 환자에서 벤조다이아제핀 중 미다졸람이나 다이아제팜 같

은 약제들은 약물 대사가 느려질 수 있기 때문에 피하는 것이 좋다. 반면 옥사제팜이나 테마제팜 같은 약제들은


79

간에서 대사되지 않고 포합(conjugation)에 의해 배설되므로 비교적 안전하게 사용 할 수 있다.5,6,11

수술 후의 처치

수술 후에 올 수 있는 합병증으로는 1) 간경변증과 관련된 합병증: 복수, 간성뇌증, 위장관 출혈, 급성 콩팥부

전, 간신증후군, 간부전 및 응고장애, 2) 수술상처에 관련된 합병증: 감염, 열개창(dehiscence), 내장탈출

(eventration), 누공(fistula), 농양(abscess), 수술 부위 출혈, 3) 전반적 부작용: 폐렴, ARDS, COPD 악화, 심

장질환, 요로기관 감염, 마비성 장폐쇄, 정맥염(phlebitis) 그리고 사망 등이 있다.11 간경변증 환자에서 수술 후

가장 흔한 합병증은 출혈, 패혈증, 간부전, 수액과다, 간신증후군 등이다. 수술 후에도 수분 균형, 영양상태를

잘 유지하고 전해질 이상, 응고장애, 간성뇌증, 감염 등을 조절하여 합병증이 생기지 않도록 주의하여야 한다.

결론

만성 간질환을 가진 환자에서 여러 가지 원인으로 수술 전 후에 합병증이 생길 가능성이 높다. 그러므로 수술

전에 만성 간질환이 있는지를 철저히 확인하고 만성 질환의 심한 정도 및 수술의 종류 등에 따라 수술에 따른

위험성이 어느 정도인지 충분히 파악하여 수술여부를 결정하여야 하며 수술 전 후에 합병증을 증가시킬 수 있는

여러 가지 원인에 대해서는 교정하여 수술에 따른 합병증이 생기지 않도록 하여야 한다.

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수술 전 위험 평가 및 수술 후 간기능이상 · pdf filepacemaker insertion...

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