В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/1.jpg)
В и р у с н ы е г е п а т и т ы
Сыктывкар
ГБУЗ РК «Республиканская инфекционная больница Козаковцев С.Л., Микушева Н.С.
![Page 2: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/2.jpg)
Вирусные гепатиты – группа этиологически неоднородных инфекционных заболеваний
человека с различными механизмами и путями передачи, характеризующиеся
преимущественным поражением печени
Энтеральные ВГ
● ВГА
● ВГЕ
● ВГF (?)
Парэнтеральные ВГ
● ВГВ
● ВГС
● ВГD
● ВГG
● TTV
● SEN
![Page 3: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/3.jpg)
Особенности эпидемического процесса на современном этапе
заболеваемости
● острые гепатиты
заболеваемости
● хронические гепатиты
![Page 4: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/4.jpg)
заболеваемость
2000г 2011г 2012г
ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52
ОГВ 43 1.7 1.42
ОГА 79,5 4.29 5.47
ХГС 22,2 40.1 39.1
ХГВ 14,3 13.4 12.6
ХВГ(впервые) 37 54 52
![Page 5: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/5.jpg)
Классификация вирусных гепатитов
По выраженности клинических проявлений :
● Типичные формы
- желтушная
● Атипичные формы
- безжелтушная (отсутствует желтуха)
- стёртая (слабо выраженные основные
симптомы)
- субклиническая (отсутствуют клинические
проявления)
- фульминантная (ОПЭ)
![Page 6: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/6.jpg)
Классификация вирусных гепатитов
Исходы ОВГ :
● Полное выздоровление (до 1 мес.)
● Затяжная реконвалесценция (↑АЛТ в 2-3 раза, или ↑
размеров печени, или диспротеинемия 1-3 мес. от начала
заболевания)
● Затяжное течение (↑ АЛТ в 2-3 раза, или ↑размеров
печени, или диспротеинемия 3-6 мес. от начала заболевания)
● Остаточные явления (диспепсический синдром
астеновегетативный синдром, дискинезия ЖВП,
гипербилирубинемия, фиброз печени)
● Хронический гепатит
● Летальный исход
![Page 7: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/7.jpg)
Клинико-лабораторные синдромы
Гепатомегалия (ОВГ)
Гепатолиенальный синдром (ХВГ)
Геморрагический синдром (кровотечения, временя свёртывания и кровотечения,
фибриноген, протромбиновый индекс, время
рекальцификации)
Синдром портальной гипертензии (ХВГ)
Синдром асцита (ХВГ)
Внепечёночные проявления (ХВГ)
Печёночная энцефалопатия
![Page 8: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/8.jpg)
Клинико-лабораторные синдромы
Синдром цитолиза :
● ↑ АЛТ (0,1 – 0,48 мкм/(л*ч) или до 40 МЕ/л)
● ↑ АСТ (0,1 – 0,65 мкм/(л*ч) или до 40 МЕ/л)
● АСТ/АЛТ = 1,33 - коэффициент де Ритиса
Синдром холестаза :
● кожный зуд
● ↑ щелочная фосфатаза (140 – 360 нм/(л*с)
● ↑ γ-глутамилтранспептидаза (до 1000 нм/(л*с)
![Page 9: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/9.jpg)
Клинико-лабораторные синдромы
Синдром желтухи-гипербилирубинемии :
● N билирубина 8,5 – 20,5 мкм/л (прямой –
до 25%)
● непрямой = свободный
● прямой = связанный
● 28 мкм/л – слизистая полости рта (уздечка)
● 30 – 32 мкм/л – склеры
● 32 – 35 мкм/л – кожные покровы
● ложная желтуха – окрашивание кожи, но не
склер и слизистых (нарушение каротинового
обмена)
![Page 10: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/10.jpg)
Клинико-лабораторные синдромы
Печёночно-клеточная недостаточность :
● Гипоальбуминемия (N 35 – 50г/л)
● Диспротеинемия (альбуминов,глобулинов)
● ↓ Сулемовой пробы (N 2 – 4 мл)
Мезенхимально-воспалительный синдром :
● ↑ СОЭ
● ↑ γ-глобулинов
● ↑ Тимоловой пробы (N 0 – 4 мл)
![Page 11: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/11.jpg)
Критерии степени тяжести
Клинические :
● симптомы печёночной интоксикации (слабость,
отсутствие аппетита, тошнота, рвота)
● неврологическая симптоматика (нарушение
сна, эмоциональная лабильность, нарушение
мелкокоординированных движений «провалы в
памяти»)
● геморрагический синдром
![Page 12: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/12.jpg)
Критерии степени тяжести
Лабораторные :
● ПТИ лёгкая – норма или ↓ до 70%
средняя – 50-70%
тяжёлая – менее 50%
● Билирубин лёгкая – до 85 мкм/л
средняя – 85-170 мкм/л
тяжёлая – более 170 мкм/л
● Трансаминазы лёгкая – ↑ до 5 N
средняя – ↑ до 15 N
тяжёлая – ↑ более 15 N
![Page 13: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/13.jpg)
Диагностика вирусных гепатитов
Эпидемиологические критерии
Клиническая картина
Лабораторные данные (лейкопения, лимфоцитоз, гиперферментемия, гипербилирубинемия,
белковые осадочные пробы)
Иммунодиагностика – определение
специфических маркёров вирусных
гепатитов (ИФА)
ПЦР – диагностика
Морфологическая диагностика (биопсия при ХВГ)
![Page 14: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/14.jpg)
В и р у с н ы й г е п а т и т «А»
![Page 15: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/15.jpg)
Вирусный гепатит А – это острое инфекционное вирусное заболевание с
фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся доброкачественным течением с
развитием интоксикации, гепатомегалии и, иногда, желтухи
HAV – вирус гепатита А
HAV Ag – антиген вируса гепатита А
анти-HAV Ig M,G – антитела к вирусу гепатита А
![Page 16: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/16.jpg)
ВГА – сегодня – это новая схватка со старой
болезнью.
Рост неимунного населения к ВГА
Увеличение миграционных потоков(в 50% -
ввозимый ВГА
Это гепатит путешественников
Переход на более старшую возрастную
группу (уменьшение удельного веса детей, преобладание среди больных лиц 15-29лет);
Рост числа ВГА на фоне ХГВ, ХГС, ВИЧ, что
предопределяет более тяжелое течение заболевания (частота суперинфицирования
ВГА – 5% у больных ХВГ)
![Page 17: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/17.jpg)
Гепатит А
Республика Коми:
2011г. – 1.63 ( на 100тыс.нас.)
2012г. – 1,69
2013г. – 4,09
По РФ – в 2012 году рост заболеваемости ВГА среди детей на 33%.
![Page 18: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/18.jpg)
Этиология ВГА
Открыт 1973г., Feinstone
Возбудитель HAV – семейство Picornavirdae,
род Enterovirus
РНК-вирус
7 генотипов с одинаковым антигеном – HAV Ag
Устойчив к низким температурам (несколько лет
Устойчив к действию кислот
При кипячении инактивируется через 5 минут
В воде сохраняется несколько месяцев
Чувствителен к УФО
![Page 19: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/19.jpg)
Эпидемиология ВГА
Антропоноз
Распространён повсеместно
Фекально-оральный механизм передачи
Водный,контактно-бытовой и алиментарный пути
Восприимчивость всеобщая
Осенне-зимняя сезонность, периодичность
Преимущественное поражение детей и подростков
Не болеют дети до года и пожилые
Иммунитет напряжённый (пожизненный)
![Page 20: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/20.jpg)
HAV обладает высокой иммуногенностью, что определяет развитие адекватного иммунного ответа и выздоровление; отсутствие хр.форм ВГА.
Источниками ГА служат больные острой формой; наибольшее эпидемиологическое значение имеют безжелтушные формы заболевания.
![Page 21: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/21.jpg)
Клинические особенности ВГА
ИП 10 – 50 суток, чаще 20 – 30 дней
Дети : 90% - атипичные формы
10% - типичные формы
Взрослые : 90% - типичные формы
10% - атипичные формы
Преджелтушный период :
● гриппоподобный вариант – острое начало, симптомы интоксикации, фебрильная лихорадка 1-3 дня, катаральные симптомы.
● диспепсический вариант – ухудшается аппетит, тупые боли, тяжесть в правом подреберье, дисфункция кишечника.
![Page 22: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/22.jpg)
Клинические особенности ВГА
В конце ПЖП – холурия и ахолия
С появлением желтухи общее состояние больных улучшается
Желтушный период :
● Быстрая динамика желтухи, которая не
достигает большой интенсивности
● Гепатомегалия значительная и сохраняется
долго
● Признаки астенизации, тенденция к
брадиаримии и гипотензии
● Прдолжительность ЖП 7 – 10 дней
![Page 23: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/23.jpg)
Клинические особенности ВГА
Период реконвалесценции : быстрое обратное
развитие всех патологических изменений и
восстановление функциональных показателей
печени (1 – 3 мес.)
Значение безжелтушных, субклинических и
стёртых форм ВГА заключается в поддержании
эпидемического процесса и формировании
коллективного иммунитета
Фульминантная форма не характерна для ВГА
Исходы : 90% - полное выздоровление
10% - остаточные явления
![Page 24: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/24.jpg)
Лабораторные изменения
Повышение АЛТ И АСТ в 5 – 20 раз
Повышение общего билирубина,
преимущественно за счёт прямой фракции
Повышение тимоловой пробы
Иммунодиагностика :
● анти-HAV Ig M – маркёр острой инфекции
(сохраняются 2-6 мес.)
● анти-HAV Ig G – маркёр перенесённой
инфекции (сохраняются в течение всей жизни)
![Page 25: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/25.jpg)
Диагностика гепатита А
Лабораторный критерий подтверждения случая ОГА - наличие антител JgM к вирусу гепатита А или РНК вируса гепатита А в сыворотке крови.
При наличии эпидочага с множественными случаями ОГА диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных.
![Page 26: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/26.jpg)
Диагностика гепатита А
Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с определением а-HAV JgM
или РНК ВГА в течение 48 часов( при подозрении на эту инфекцию).
Более поздние сроки допускаются при сочетанной этиологии, наличии хр. форм ГВ, ГС и сочетании ОГА с др. заболеваниями.
![Page 27: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/27.jpg)
Лечение ВГА
Все больные подлежат госпитализации Патогенетическая терапия :
● Лёгкая степень – показана базисная терапия :
▪ Лечебное питание (диета № 5) ▪ Постельный режим (3 - 5 желтушного
периода)
▪ Обильное питьё
● Средняя степень ▪ Базисная терапия ▪ Антиоксиданты
▪ В/в инфузионная терапия
Симптоматическая терапия
Этиотропная терапия – не показана
![Page 28: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/28.jpg)
Диспансеризация
Выписка – по клиническому выздоровлению
Допускается :
● АЛТ 2-3 N при нормальных размерах печени и содержании билирубина
● Гепатомегалия 1-2 см при нормальных
функциональных показателях
● Субиктеричность при нормальных размерах
печени и функциональных показателях
Диспансеризация : через 10 дней, 1, 3 и 6
месяцев с биохимическим контролем
![Page 29: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/29.jpg)
Профилактика
Неспецифическая
● Изоляция больного.
● Карантин на ДДУ или декретированных лиц - 35
дней. У всех контактных ежедневно -
термометрия, осмотр кожи и слизистых.
● Текущая и заключительная дезинфекции
Специфическая – инактивированные вакцины
Хаврикс 1440(Бельгия)
Хаврикс 720 (дет.)
- высокоиммуногенна; 1доза- защита на 5 лет
2дозу можно ввести в течение 60 мес.
- широкий опыт применения
![Page 30: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/30.jpg)
профилактика
Геп-А-ин-ВАК (Россия)
Геп-А-ин-ВАК-пол(введен полиоксидоний)
Аваксим 80 (Франция)
Аваксим 160
Вакта (США)
Твинрикс ( А и В )
![Page 31: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/31.jpg)
В и р у с н ы й г е п а т и т «Е»
![Page 32: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/32.jpg)
Вирусный гепатит Е – это острое инфекционное вирусное заболевание с
фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся
водными вспышками и тяжёлым течением у беременных с развитием
фульминантных форм.
HЕV – вирус гепатита Е
HЕV Ag – антиген вируса гепатита Е
анти-HЕV Ig M,G – антитела к вирусу гепатита Е
![Page 33: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/33.jpg)
Этиология ВГЕ
Открыт 1983г., Балаян М.С.
Возбудитель HЕV – семейство Calicivirdae
РНК-вирус
4 генотипа с одинаковым антигеном – HЕV Ag
Устойчив к низким температурам
Быстро разрушается при замораживании-
оттаивании,Т выше 0.
Чувствителен к хлорсодержащим веществам
![Page 34: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/34.jpg)
Эпидемиология ВГЕ
Антропоноз
Распространён в странах с жарким климатом
Фекально-оральный механизм передачи
Водный, алиментарный, контактно-бытовой пути
Чётко очерченные водные вспышки с высоким
уровнем заболеваемости
Взрывоопасный характер заболеваемости
Летняя сезонность
Преимущественное поражение мужчин 15-40 лет
Иммунитет не напряжённый
![Page 35: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/35.jpg)
Клинические особенности ВГЕ
ИП 20 – 65 дней (чаще 30 – 35)
ПЖП по диспепсическому, астеновегетативному
типу
С появлением желтухи состояние не изменяется
Тяжёлое течение у женщин во 2-ой половине
беременности с развитием фульминантных
форм, ОПЭ, ДВС и летальностью до 40%
![Page 36: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/36.jpg)
Дифференциальный диагноз ВГЕ
● Другие вирусные гепатиты
● Лептоспироз
● Токсические поражения печени (алкоголь,
лекарственные препараты)
● Острый жировой гепатоз беременных
![Page 37: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/37.jpg)
В и р у с н ы й г е п а т и т «В»
![Page 38: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/38.jpg)
Вирусный гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание с парэнтеральным механизмом
передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений (от лёгких форм до
развития ОПЭ) и исходов (от полного выздоровления до ГЦК и летального).
HВV – вирус гепатита В
![Page 39: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/39.jpg)
HBV-инфекция на современном этапе
Одна из самых распространённых инфекций человека.
ВОЗ : в мире инфицировано 1/4 - 1/3 населения
В Китае 200млн. инфицированных
В России – около 5млн.
Ежегодно умирает до 1 млн. человек.
Огромные экономические потери на один случай заболевания.
Уменьшение числа острых форм.
Увеличение числа хронических и микст-форм,
в т.ч. HBV+ВИЧ.
![Page 40: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/40.jpg)
Этиология ВГВ
1963г., Blumberg B.S. – «австралийский» антиген.
1970г., Dane D.S. – HBV.
Возбудитель HВV – семейство Hepadnavirdae.
ДНК-вирус
Сложная антигенная структура.
Наличие нескольких субтипов; «диких» и «мутантных»
штаммов.
Высокоустойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям.
Комнатная tºС – 3 мес.; холодильник – 6 мес.;
В замороженном виде и высушенной плазме – годы
Кипячение – 30 мин.; автоклавирование t 120ºС – 45 минут;
сухожаровой шкаф t 160ºС – 2 часа.
![Page 41: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/41.jpg)
Этиология ВГВ
HBs Ag анти - HBs
pre - S1; pre – S2
HBcor Ag анти – HBcor
Ig M, Ig G
HBe Ag анти - HBe
DNA
DNA pol анти-DNA pol
![Page 42: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/42.jpg)
Эпидемиология ВГВ
Антропоноз
Распространён повсеместно
Восприимчивость всеобщая
Отсутствие сезонности
Поражение всех
возрастных групп
Иммунитет напряжённый
(пожизненный ?)
![Page 43: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/43.jpg)
Эпидемиология ВГВ
Механизм передачи – парэнтеральный
Пути передачи :
Естественный Искусственный
● вертикальный (1-15%) ● в/в наркотики (14%)
● половой (35%) ●мед. манипуляции (2-6%)
● контактно-бытовой (10%) ● гемотрансфузии (0.3-0.9%)
![Page 44: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/44.jpg)
Эпидемиология ВГВ
Основной фактор передачи – контаминированная
кровь (сперма, вагинальный секрет, слюна).
«Инфекционность» сыворотки крови сохраняется в 0,0000001мл
ВГВ – одна из самых частых и опасных
профессиональных инфекций для медицинских
работников.
Заболеваемость ВГВ среди медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели
заболеваемости взрослого населения
![Page 45: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/45.jpg)
Эпидемиология ВГВ : группы риска (потенциальные источники) HBV-инфекции
Медицинские работники : лаборанты, хирурги,
специалисты ургентных служб, стоматологи.
Больные и персонал отделений реанимации, гемодиализа, гематологических, онкологических.
Доноры и реципиенты крови, органов, спермы.
ПИНы
Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь.
Дети, родившиеся от инфицированных матерей.
ВИЧ-инфицированные лица.
Лица, приехавшие из гиперэндемичных регионов.
![Page 46: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/46.jpg)
Эпидемиология ВГВ
Основной резервуар и источник инфекции – больные хр.формами ВГВ( в 90-96%)
Больные острой формой ВГВ – в 4-6%
Желтушные и безжелтушные формы – 1:6
![Page 47: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/47.jpg)
Патогенез ВГВ : иммуногенетические факторы в
прогнозировании течения и исходов ОВГВ
HBc Ag hepatocyte membrane
display
И
М М
У
Н Н
Ы Й
О
Т В
Е
Т
гиперпродукция
антител;высокая активность ммунного
цитолиза гепатоцитов
адекватный
антителогенез и иммунный
цитолиз гепатоцитов
адекватный
антителогенез; снижение иммунного
цитолиза гепатоцитов
низкий
антителогенез;низкая активность иммунного
цитолиза гепатоцитов
полная
толерантность к HBV
формиров-е
хронического гепатита
прогредиент-
ное течение с угрозой
хронизации
циклическое
течение с выздоровл-ем
угроза
фульм-ного течения с
лет.исходом
инфицирование
HBV
α-и γ-
IFN
HLA I
гены HLA
IR-ген, Ir-ген
хромосома С 6
В8; А1-В8
адекватный
замедленный
ослабленный
отсутствует
В18; В35
основные
фенотипы
В7; А3-В7
чрезмерный
А19; В15
тяжёлая
ср/т форма
форма
тяжёлая
форма
лёгкая
стёртая
б/ж форма
субклин-ая
форма
![Page 48: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/48.jpg)
Патогенез ВГВ
ВГВ – иммунологически опосредованная инфекция.
Освобождение гепатоцитов от НВV происходит
ценой их гибели.
Основными механизмами, лежащими в основе
прогредиентного течения и хронизации ОВГВ
являются интеграция генома вируса в геном
генатоцита, мутации по НВе и НВs антигенам,
низкая иммуногенность возбудителя (вплоть до иммунотолерантности), возможность внепечёночной репликации вируса.
Иммунный ответ, течение и исходы HBV-инфекции
детерминированы генетически (HLA).
![Page 49: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/49.jpg)
Клинические особенности ВГВ
ИП 40 - 120 суток, максимум до 180 дней
Преджелтушный период :
● Постепенное начало.
● артралгический вариант – появление суставных
болей ночью, невысокая интенсивность, упорный
характер.
● астеновегетативный вариант – недомогание,
слабость, быстрая утомляемость,ухудшение состояния к вечеру.
● Продолжительность 7 – 12 дней, иногда до 1
мес.
![Page 50: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/50.jpg)
Клинические особенности ВГВ
В конце ПЖП – холурия и ахолия
С появлением желтухи общее состояние больных не изменяется или ухудшается.
Желтушный период :
● желтуха интенсивная, сохраняется длительно (до месяца и более).
● Гепатомегалия значительная и сохраняется
долго
● Признаки астенизации, тенденция к
брадиаримии и гипотензии
● Частое развитие геморрагического синдрома и холестаза.
![Page 51: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/51.jpg)
Клинические особенности ВГВ
Возможность развития фульминантных форм и
острой печёночной энцефалопатии.
Возможность прогредиентного течения : малосимптомная клиническая картина, сочетающаяся с длительно сохраняющейся
высокой репликативной активностью вируса, что
определяет угрозу хронизации
● мужской пол
● сопутствующая патология ЖКТ
● лёгкие и атипичные формы
● стойкий выраженный синдром цитолиза
● микст-инфекция
● длительное сохранение маркёров репликации
![Page 52: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/52.jpg)
Клинические особенности ВГВ
Исходы ОВГВ :
Полное выздоровление при выписке – 30%.
Затяжная реконвалесценция – 30%.
Затяжное течение – 10%.
Остаточные явления – 13-14%.
Хронизация – 15%.
Летальный – 1 -2%.
![Page 53: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/53.jpg)
Лабораторные изменения при ОВГВ
Повышение АЛТ И АСТ в 5 – 20 раз
Повышение общего билирубина, преимущественно за счёт прямой фракции
Тимоловая проба не изменяется или повышается незначительно.
Снижение сулемовой пробы.
Изменения в показателях гемостаза (гипокоагуляция).
Изменения в иммунограмме.
Иммунодиагностика (серодиагностика) – решающее значение.
ПЦР.
![Page 54: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/54.jpg)
Серологический профиль HBV-инфекции:
острый вирусный гепатит, завершившийся выздоровлением
HBV ДНК
HBeAg
HBsAg
12 0 2 1 4 3
месяцы Периоды времени
симптомы
Анти-HBc IgG
АЛАТ Анти-HBs
Анти-HBe
Анти-HBc IgM
5
![Page 55: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/55.jpg)
HBV ДНК
HBeAg
HBsAg
Серологический профиль HBV-инфекции : формирование XBГВ
2 4 3 1 6 5
месяцы Периоды времени
ур
ов
ень
Анти-HBc IgG
АЛАТ
Анти-HBc IgM
2 3 1 4
годы
![Page 56: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/56.jpg)
Диагностика ОВГВ
Ds : острый вирусный гепатит В (HBs Ag +;
HBе Ag +; анти-HBcor Ig M +), желтушная
форма, средней степени тяжести.
Дифференциальный диагноз :
● Другие вирусные гепатиты
● Псевдотуберкулёз, иерсиниоз
● Лептоспироз
● Инфекционный мононуклеоз
● Токсические поражения печени (алкоголь,
лекарственные препараты)
![Page 57: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/57.jpg)
Дифференциальный диагноз ОВГА и ОВГВ
признак ОВГА ОВГВ
ИП 10-50 До 180
Эпид.анамнез Контакт с больным, сырая вода, правила л/г
Парэнтеральный анамнез
Начало Острое Постепенное
ПЖП 2 – 7 дней; гриппоподобный, диспепсический
1 – 4 недели; артралгический, астеновегетативный
ПЖП ЖП Состояние улучшается Состояние не изменяется или ухудшается
ЖП До 2-х недель 2 – 4 недели
Тимоловая проба
N или
Серологические
маркёры
a-HAV Ig M HBs Ag; HBe Ag; a- HBs ;
a- HBe ; a- HBcor Ig M,G
осложнения - +
хронизация - +
![Page 58: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/58.jpg)
Лечение ВГВ
Патогенетическая терапия :
● Лёгкая степень – показана базисная терапия :
▪ Лечебное питание (диета № 5)
▪ Постельный режим
▪ Обильное питьё
● Средняя степень
▪ Базисная терапия
▪ В/в инфузионная терапия
● Тяжёлая степень – по правилам лечения ОПЭ
Симптоматическая терапия
![Page 59: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/59.jpg)
Лечение ВГВ
Этиотропная терапия : используется в случае прогредиентного течения заболевания и угрозы
хронизации
● Интерфероны – рекомбинантные α-2
(короткоживущие)
, ● Противовирусные препараты –нуклеозидные
аналоги – ламивудин
- телбивудин
- энтекавир
![Page 60: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/60.jpg)
Диспансеризация
Выписка – по клиническому выздоровлению
Допускается :
● АЛТ 2-3 N при нормальных размерах печени и содержании билирубина
● Гепатомегалия 1-2 см при нормальных
функциональных показателях
● Субиктеричность при нормальных размерах
печени и функциональных показателях
Диспансеризация : через 10 дней, 1, 3, 6,
месяцев с биохимическим контролем и
серологическими маркёрами.
![Page 61: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/61.jpg)
Профилактика HBV-инфекции
Специфическая профилактика ВГВ введена в
календарь прививок в России с 1998г.
Энджерикс В (Smith Klein Beecham) – оптимальная генноинженерная вакцина
- эффективность 95-98%
Шанвак – эффективность 81,5%
Комбиотекс
Эувакс
Твинрикс
В настоящее время HBV инфекция - управляемая
● Обычная : 0 мес. 1 мес. 6 мес.
● Ускоренная : 0 мес. 1 мес. 2 мес. 12 мес.
● Ревакцинация – через 5 лет
Эффективность защиты – 95-98%.
![Page 62: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/62.jpg)
В и р у с н ы й г е п а т и т «D»
![Page 63: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/63.jpg)
Вирусный гепатит D – высокоактивный воспалительно-дистрофический процесс
в печени, вызываемый РНК-содержащим вирусом,
протекающий совместно с гепатитом «В» по типу ко- или суперинфекции,
нередко заканчивающийся развитием фульминантного и/или хронического
гепатита и цирроза печени.
HDV – вирус гепатита Д
![Page 64: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/64.jpg)
Этиология ВГD
1973г. – M. Rizzetto
РНК-вирус; HDV Ag.
«Деффектный» вирус : нуждается в облигатной
хелперной функции HBV,
используя его HBs Ag.
Устойчив к высоким
температурам, кислотам и УФ-излучению.
Подвергается
инактивации щелочами.
![Page 65: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/65.jpg)
Патогенез HDV-инфекции
Одновременное действие 2-х вирусов.
Прямое цитопатическое действие HDV на
гепатоциты.
Для проникновения в гепатоцит и репликации
использует компоненты HBV.
Ведущая роль HDV по сравнению с HВV
(репликация первого подавляет репликацию
второго).
![Page 66: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/66.jpg)
Клинические особенности ВГД
Протекает в двух формах :
● HDV/HBV – коинфекция (острый микст-
гепатит HDV/HBV).
● HDV/HBV – суперинфекция (острый
гепатит D).
![Page 67: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/67.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – коинфекции
Инкубационный период : 20 – 50 дней.
Преджелтушный период :
● 5-7 дней.
● смешанный вариант ПЖП.
● острое начало и выраженные симптомы
интоксикации.
● у 50% - боли в правом подреберье.
![Page 68: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/68.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – коинфекции
Желтушный период :
● 1-2 мес.
● преобладают среднетяжёлые (45%) и тяжёлые
(25%) формы.
● У 35% больных сохраняются симптомы
интоксикации
● Синдром цитолиза, более выражен, чем при ОВГВ
● 2-х волновое течение заболевания с клинико-
ферментативным обострением (1-я волна – ВГВ;
2-я волна – ВГD).
![Page 69: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/69.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – коинфекции
Исходы :
● затяжная реконвалесценция с последующим
выздоровлением – 75%.
● выздоровление с остаточными явлениями – 10%.
● фульминантная форма с летальным
исходом – 15%.
![Page 70: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/70.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – суперинфекции
Инкубационный период : 20 – 30 дней.
Преджелтушный период :
● 3-4 дня.
● смешанный вариант ПЖП.
● острое начало и выраженные симптомы
интоксикации; тошнота, рвота, лихорадка.
● у большинства - боли в правом подреберье.
![Page 71: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/71.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – суперинфекции
Желтушный период :
● гепатоспленомегалия.
● преобладают тяжёлые и фульминантные формы.
● у 50% больных отёчно-асцитический синдром.
● полиморфная экзантема.
● характерны повторные обострения, иногда
превышающие по тяжести первую волну.
● выраженная циррозогенность.
![Page 72: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/72.jpg)
Клинические особенности
HDV/HBV – суперинфекции
Исходы :
● выздоровление – не более 10%.
● фульминантная форма с летальным
исходом – 20-25%.
● хронический гепатит с высокой активностью и
трансформацией в цирроз печени – 60-75%.
![Page 73: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/73.jpg)
5% из числа инфицированных ВГВ имеют Дельта – инфекцию
У 80% таких пациентов первичное заболевание выявляется на ст. цирроза
В 3 раза возрастает риск развития ГЦК
![Page 74: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/74.jpg)
Диагностика ВГD
Иммунодиагностика – решающее значение
●а-HDV Ig M
● а-HDV Ig G
● маркёры HBV
ПЦР-диагностика
● HDV-RNA
![Page 75: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/75.jpg)
Лечение и профилактика
Эффективных средств этиотропной терапии
не существует, результаты лечения
интерферонами очень низкие.
По показаниям выполняется трансплантация
печени ( наиболее эффективный метод
лечения в терминальную стадию )
Специфическая профилактика HBV = HDV.
![Page 76: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/76.jpg)
В и р у с н ы й г е п а т и т «С»
![Page 77: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/77.jpg)
Вирусный гепатит «С» - это антропонозное инфекционное
заболевание с парэнтеральным путём передачи и склонностью к
хроническому течению.
HCV – вирус гепатита C
![Page 78: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/78.jpg)
Этиология ВГС
HCV – РНК-содержащий вирус, открыт в 1989г.
Семейство Flaviviridae.
Регистрация в России с 1994г.
Геном вируса состоит из 10 тыс. нуклеотидов,
генетически неоднородных.
Геном вируса кодирует структурные и
неструктурные белки.
В результате замещаемомсти нуклеотидов образуется большое число генотипов и субтипов.
Выделяют 6 генотипов (1, 2, 3…) и более 20
субтипов (a, b, c…).
![Page 79: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/79.jpg)
Эпидемиология ВГС
Антропоноз.
Механизм передачи – парэнтеральный.
Восприимчивость всеобщая.
Из-за низкой устойчивости вируса в окружающей среде его инфекционность низкая. Для заражения требуется большая инфицирующая доза или прямое попадание возбудителя от источника в восприимчивый организм.
Группы повышенного риска по ВГС : в/в наркоманы,больные гемофилией и гемобластозами, длительно лечащиеся, медицинские работники.
![Page 80: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/80.jpg)
Особенности патогенеза ВГС
Преимущественно прямое цитопатическое действие вируса на гепатоциты.
Основные механизмы ускользания из-под иммунного надзора – высокая изиенчивость и внепечёночная репликация.
Скорость мутаций превышает скорость репликаций, что определяет многолетнюю персистенцию вируса.
HCV вызывает Т-клеточную анергию, что способствует хронизации процесса.
ВГС – медленная инфекция с доминирующей ролью биологических свойств возбудителя над иммунной системой.
![Page 81: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/81.jpg)
Клинические особенности ОВГС
ВГС – медленная инфекция :
острая фаза латентная фаза фаза реактивации
острый г-т хронический г-т цирроз, ГЦК
Острая фаза протекает латентно (стёртые,
субклинические формы) – 50-80%.
Основной клин.синдром - астенический
Исходы : хронизация – 80-90%
выздоровление с остаточными
явлениями – 10-20%
![Page 82: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/82.jpg)
Диагностика ВГС
Клиническая и лабораторная картины
малоинформативны.
Иммунодиагностика (тест-системы 3-го поколения)
● суммарные антитела (ИФА)
● антитела к различным белкам (иммуноблотинг)
● а-HCV IgM к ядерному белку (ИФА)
В острую фазу с-м цитолиза опережает появление
антител
ПЦР-диагностика – определение РНК вируса
Биопсия печени.
![Page 83: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/83.jpg)
Лечение и профилактика ВГС
Учитывая крайне высокую вероятность
хронизации, этиотропную терапию
целесообразно назначать во всех случаях ОВГС
На раннем этапе – УВО в 98% и отсутствие
отсроченных рецидивов
Отсроченное лечение – УВО в 90%
Обычный ИФН или ПЭГ- ИФН от 3 до 6мес.
Специфическая профилактика не разработана.
![Page 84: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/84.jpg)
Х р о н и ч е с к и е в и р у с н ы е г е п а т и т ы
![Page 85: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/85.jpg)
Хронический гепатит – полиэтиологичное заболевание с
диффузным воспалительным процессом в печени
длительностью не менее 6 месяцев
![Page 86: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/86.jpg)
Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994г.
Современная классификация хронических гепатитов
В основе – этиологический и патоморфологический принципы
![Page 87: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/87.jpg)
Класификация хронических гепатитов
По этиологии :
● Хронические вирусные гепатиты (B, C, D, микст)
● Хронический вирусный гепатит неопределённый
● Аутоиммунный гепатит ● Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (криптогенный)
● Хронический лекарственный гепатит
● Первичный билиарный цирроз
● Первичный склерозирующий холангит ● Заболевание печени Вильсона – Коновалова
● Болезнь печени, вызванная недостаточностью
фермента α-1-антитрипсина.
![Page 88: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/88.jpg)
Класификация хронических гепатитов
Фаза заболевания (для вирусных гепатитов)
● Верифицированный ХВГ : фаза интеграции
фаза репликации
● Неверифицированный ХВГ : фаза обострения
фаза ремиссии
Степень активности (гистологической) :
● Минимальная
● Слабовыраженная
● Умеренная
● Выраженная
![Page 89: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/89.jpg)
Класификация хронических гепатитов
Стадия морфологических изменений :
● 0 – нет фиброза
● 1 – слабовыраженный фиброз
● 2 – умеренный фиброз
● 3 – выраженный фиброз
● 4 - цирроз
![Page 90: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/90.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Гепатолиенальный синдром (значительное
увеличение печени и изменение её эластичности, увеличение селезёнки, признаки гиперспленизма)
Астеновегетативный синдром (слабость,
выраженная утомляемость, плохая работоспособность,
похудание)
Геморрагический синдром (транзиторные носовые
кровотечения, кровоточивость дёсен, петехии и кожные кровоизлияния, лёгкость возникновения синяков,
положительные эндотелиальные пробы)
Хроническая печёночная энцефалопатия (экзогенная).
![Page 91: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/91.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Диспепсический синдром (незначительно
выраженный, но стойкий характер).
Боли в правом подреберье.
Синдром холестаза.
Желтуха (не частый признак, выражена незначительна,
носит перемежающий характер).
Внепечёночные знаки (телеангиоэктазии –
«сосудистые звёздочки», в пределах бассейна v. cava superior; пальмарная эритема; генез – нарушение обмена эстрогенов и простагландинов)
![Page 92: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/92.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Внепечёночные проявления ● эндокринные нарушения (аменорея, кушингоид,
тиреотоксикоз
● экзокринные нарушения (панкреатит, Sd Шегрена)
● кожные изменения (акне, стрии, гиперемия лица,
акродерматит)
● кожные васкулиты, узелковый периартериит
● полиартралгии, миалгии
● миокардит
● гломерулонефрит
● фиброзирующий альвеолит
● сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями
![Page 93: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/93.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Отёчно-асцитический синдром :
● Основная причина обращения за медицинской помощью больных с ХВГ и циррозом.
● В патогенезе ведущее значение имеет синусоидальная гипертензия и нарушение дренажной функции лимфатической системы.
● С момента появления перманентного асцита продолжительность жизни больного составляет 1-3 года.
● Ни один из предложенных методов лечения, кроме трансплантации печени, не способен положительно повлиять на продолжительность жизни больных.
![Page 94: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/94.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Портальная гипертензия :
● Возникает при повышении давления в воротной
вене более 12 мм/Hg.
● Асцит, спленомегалия, «голова медузы».
● Развитие порто - системных коллатералей.
● Варикозное расширение вен пищевода –
характерный признак и одна из основных
причин летального исхода.
![Page 95: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/95.jpg)
Клинико-лабораторная характеристика ХВГ
Sd цитолиза : умеренное повышение
трансаминаз (3-7 N), чередование
ферментативных обострений и ремиссий.
Sd гипербилирубинемии : 50-70 мкм/л.
Цитопенический Sd : анемия, лейкопения,
тромбоцитопения.
Печёночно-клеточная недостаточность :
гипоальбуминемия, диспротеинемия
Sd мезенхимального воспаления :
прогрессивное нарастание СОЭ, γ-глобулинов
Sd холестаза : ксантелазмы.
![Page 96: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/96.jpg)
Хронический вирусный гепатит В
Фаза интеграции :
● HBs Ag
● a-HBe
● a-HBcor IgG
Фаза репликации :
● HBs Ag
● HBe Ag
● a-HBcor IgМ
● HBV-DNA
а-HBs при ХВГВ отсутствуют, подтверждая
незавершённость инфекционного процесса.
![Page 97: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/97.jpg)
Хронический вирусный гепатит
Хронический вирусный гепатит D :
● Фаза интеграции : a-HDV IgG
● Фаза репликации : a-HDV IgM
HDV-RNA
Хронический вирусный гепатит С :
● Латентная фаза ХГС (низкой репликативной
активности) : a-HCV IgG
a-HCV core IgG
● Фаза реактивации ХГС ( высокой репликативной
активности) : a-HCV core IgМ
HСV-RNA
![Page 98: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/98.jpg)
Диагностика ХВГ
Анамнестические данные, в т.ч. эпидем – кие.
Клинический статус
Лабораторные данные
Иммунодиагностика (специфические маркёры ВГ)
Инструментальные методы исследования :
● УЗИ
● Компьютерная томография
● Пункционная биопсия печени
![Page 99: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/99.jpg)
Морфологическая диагностика ХВГ Компоненты ИГА Диапазон цифровой
оценки
Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них
0 - 10
Внутридольковые очаговые некрозы и дистрофия гепатоцитов
0 - 4
Портальное воспаление 0 - 4
Фиброз 0 - 4
1 – 3 балла – минимальная активность
4 – 8 баллов – слабовыраженная активность
9 – 12 баллов – умеренная активность
13 – 18 баллов – выраженная активность
![Page 100: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/100.jpg)
Методы оценки фиброза печени
Инвазивные: пункционная биопсия печени Неинвазивные: • Лабораторные: фибротест • Инструментальные - эластометрия печени
![Page 101: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/101.jpg)
FibroScan®
Датчик вызывает эластические
волны в печени
Скорость волн оценивается в области
расположения датчика на глубине от 2,5 до 6,5 см от поверхности кожи
Биопсия печени: 1/50.000 часть
печени
FibroScan: 1/500 часть печени
Измеряемый объем
![Page 102: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/102.jpg)
FibroScan®
•Нет необходимости голодать
• Продолжительность исследования 5 минут
•10 успешных замеров
•Срединное значение = истинное значение
•Результат выражается в кПа
•Противопоказание: асцит
![Page 103: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/103.jpg)
Согласование с Биопсией печени
При согласовании результатов FibroScan
и FibroTest их оценка фиброза
подтвердилась результатами биопсии
печени у …
76% пациентов со средней степенью фиброза (F
≥2)
93% пациентов с тяжелой степенью фиброза (F ≥3)
98% пациентов с циррозом
![Page 104: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/104.jpg)
FibroScan это хорошая новая неинвазивная методика определения фиброза при хронических заболеваниях
печени любой этиологии.
Диагностическая точность FibroScan превосходит другие неинвазивные методы
Комбинация FibroScan и FibroTest
Может заменить биопсию печени более чем в 3 случаях из 4 для диагностики фиброза
Может полностью заменить биопсию печени для диагностики цирроза
![Page 105: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/105.jpg)
Эластометрия печени
• В 2013 году такое обследование прошли-39 человек:
• -F1 – 16 (41%)
• -F2 - 6 (15,3%)
• -F3 - 4 (10,2%)
• -F4 - 4 (10,2%)
• Всего с признаками фиброза – 28 чел.(71,7%)
![Page 106: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/106.jpg)
Полиморфизм гена ИЛ-28
Основная цель обследования – прогнозирование эффективности терапии интерферонами у пациентов с ХГС 1генотипом при планировании повторной или тройной терапии.
![Page 107: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/107.jpg)
Этиотропная терапия ХВГВ
● Интерфероны (рекомбинантные α2)
▪ Короткоживущие
▪ ПЭГ – интерфероны
● ● Противовирусные химиопрепараты прямого
действия : ламивудин, телбивудин,
энтекавир,тенофовир.
Вопросы : резистентность ; длительность терапии
![Page 108: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/108.jpg)
1989
1999
2001
2002
INTERFERON-a
IFN + RIBAVIRIN
PEG-IFN
PEG-IFN + RBV
ХВГ : прогресс в терапии
13-20%
54-56%
SVR
![Page 109: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/109.jpg)
Биологический эффект ИФН
Подавление размножения внутриклеточных инфекционных агентов
Антипролиферативный
Антитуморогенный
Антитоксический
Радиопротективный
Подавление или стимуляция продукции антител
Стимуляция макрофагов, усиление фагоцитоза
Усиление цитотоксического действия сенсибилизированных лимфоцитов на клетки-мишени
Иммуномедиаторные свойства
Усиление цитотоксического действия двухнитевых РНК
Стимуляция выработки факторов и молекул адгезии
Индукция процессов дифференцировки и пролиферации лимфоцитов и макрофагов
![Page 110: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/110.jpg)
Терапия ХВГС
Короткоживущие интерфероны альфа 2а
( альтевир, роферон, интрон А )+рибавирин
Золотой стандарт терапии : пег ИФН - а2а или пег ИФН-а2в п/к 1раз в неделю + рибавирин;
–длительность ПВТ 24 – 48 недель
Тройная терапия –
пегИФН + рибавирин
+препараты прямого противовирусного действия
(телапревир или боцепревир )
![Page 111: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/111.jpg)
Тройная терапия
Только для гепатита С 1генотипа
Длительность терапии не менее 24-48 недель
Сложное дозирование
Ограниченная эффективность в трудных случаях лечения
Нежелательные явления
![Page 112: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/112.jpg)
Ингибиторы неструктурного белка
Ингибиторы NS5A в настоящее время изучаются в исследованиях 3 фазы и ожидаются в 2014-2016годах;
Являются весьма эффективными для лечения гепатита С, с большой противовирусной мощностью и достаточной безопасностью
В схемах без интерферонов
![Page 113: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/113.jpg)
Ингибиторы полимеразы(софосбувир)
Против всех генотипов
В 3 фазе клинических испытаний
Хорошая переносимость, прием 1раз в сутки
Сочетание с рибавирином при 2 и 3 генотипах
Сочетание с интерферонами
![Page 114: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/114.jpg)
Терапия ХВГ ИФН оценка эффективности лечения
Биохимический ответ – нормализация АЛТ
Вирусологический ответ – исчезновение маркёров репликации
Полный ответ – биохимический + вирусологический
Неполный ответ – или биохимический, или
вирусологический
Быстрый ответ – 1 месяц
Ранний ответ – 3 месяца
Поздний ответ – 6 месяцев
Ответ на момент окончания лечения
Стойкий ответ – сохранение N АЛТ и отсутствие маркёров
репликации через 6 месяцев после завершения лечения
![Page 115: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/115.jpg)
Характеристики
заболевания Характеристики пациента
Генотип
– HCV-2/3: УВО ↑↑
Уровень вирусной нагрузки
– высокая ВН: УВО ↓
•Масса тела – высокая масса тела: УВО ↓
• Возраст > 40: УВО ↓ • Раса
– афроамериканцы: УВО ↓ – азиаты: УВО ↑
• Пол – женский: УВО ↑
• Приверженность – полная доза/завершение курса терапии: УВО ↑
• Давность заражения до терапии – короче: УВО ↑ • Гистология печени
– развернутый фиброз и цирроз: УВО ↓↓
– стеатоз: УВО ↓ • Длительность терапии – 24 vs 48 недель ~
Предикторы устойчивого вирусологического ответа
![Page 116: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/116.jpg)
Молодая женщина до 35 лет
Гетеросексуальность
Не злоупотребляет алкоголем
Не употребляет наркотики
Короткий период инфицирования Активность АлАТ – 2-3 нормы
Отсутствие признаков холестаза
Отсутствие признаков цирроза
Нормальный уровень железа
сыворотки Отсутствие микст-инфекции
Не 1-й генотип (HCV)
HBe + (HBV)
Низкая вирусная нагрузка
Оптимальный кандидат для включения в
программу противовирусной терапии
![Page 117: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/117.jpg)
Гиперчувствительность
Беременность и период лактации Хроническая сердечная недостаточность (IIб-III ст.),
инфаркт миокарда Почечная недостаточность (клиренс креатинина - менее
50 мл/мин) Тяжелая анемия
Печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени,
Аутоиммунные заболевания (в т.ч. аутоиммунный гепатит),
Не поддающиеся лечению заболевания щитовидной железы,
Тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, .
Противопоказания к ИНФ
![Page 118: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/118.jpg)
Противовирусные химиопрепараты
Ненуклеозидные аналоги :
● Рибавирин (ребетол)
Нуклеозидные аналоги :
● Ламивудин (зеффикс)
● Энтекавир (бараклюд)
● Телбивудин (себиво)
● Тенофавир
Основной недостаток нуклеозидов – развитие
резистентности
![Page 119: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/119.jpg)
Патогенетическая терапия
Гепатопротекторы, желчегонные средства и фитопрепараты
Силимарины Гепабене, Карсил, Легалон, Гепатофальк-планта, Силибор
Цинарины Цинарин, Хофитол, Ангирол
Эссенциальные фосфолипиды
Эссенциале форте Н, Эссливер форте, Тыквеол, Тыквейнол,
Лимолецитин
Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота
ЭСПА-липон, Тиоктацид
Желчные кислоты Сирепар, Гепатосан, Урсофальк, Урсосан
Глицирризины Фосфоглив, Виусид
Многокомпонентные фитопрепараты
Галстена, ЛИВ.52,
экстрахолм, расторопша
![Page 120: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/120.jpg)
Открытие новых гепатотропных вирусов
Совершенствование диагностики
Разработка новых противовирусных препаратов
Создание вакцин
![Page 121: В и р у с н ы е г е п а т и т ырибкоми.рф/prezentacija_vg_2014.pdf · заболеваемость 2000г 2011г 2012г ОГС 19.3/100тыс. 1.85 1.52 ОГВ](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070721/5ee2618fad6a402d666ce01d/html5/thumbnails/121.jpg)
Спасибо за внимание
ГБУЗ РК «Республиканская инфекционная больница Козаковцев С.Л., Микушева Н.С.