Риніт і риносинусит у дітей67)/dl19_4... · Після двох років...

Рекомендації

Дитячий лікар 4 (67) 2019

оториноларингологія

35

Риніт і риносинусит у дітей

Порожнина носа і приносові пазухи [3]

Приносові пазухи (ПНП), або синуси, – це невеликі пазухи, заповнені повітрям, які розташовані в деяких кістках черепа (лобовій, верхній щелепі та інших). Слизова оболонка, що вистилає стінки пазух, продукує слиз, який витікає в носову порожнину через невеликі співустя, що сполучають порожнину носа та пазухи (рис. 1)

Порожнина носа і ПНП являють собою єдину анатомо‑функціональну одиницю. Її функції:

■ Дихальна

■ Захисна (очищення й зігрівання повітря)

■ Нюхова

■ Фонетична тощо

Назви та розташування ПНП:

■ Верхньощелепна (гайморова) – парна; найкрупніша з ПНП, розташована у верхній щелепі

■ Лобова – парна; розташована в лобовій кістці

■ Решітчастий лабіринт – парне утворення; збірна назва комірок решітчастої кістки

■ Клиноподібна (основна) – непарна; розташована в тілі клиноподібної (основної) кістки

За локалізацією виділяють ПНП:

■ Передньої групи: верхньощелепні, лобові, передні та середні комірки решітчастого лабіринту

■ Задньої групи: задні комірки решітчастого лабіринту та клиноподібна

Актуальність проблеми [1]

Риніт і риносинусит – запалення порожнини носа і приносових пазух – є одними з найпоширеніших патологічних станів у дитячому віці

Риніти й риносинусити негативно впливають на фізичний стан, погіршують соціальні та психологічні аспекти життя. Прямий вплив симптомів, а також непрямі ефекти (порушення сну, утомлюваність, застосування деконгестантів, антигістамінних препаратів тощо) призводять до зниження успішності в школі. Вплив поширюється на усіх членів сім’ї

Вважається, що приносові пазухи тією чи іншою мірою залучаються до патологічного процесу при будь-якій гострій респіраторній інфекції, а частота розвитку бактеріальної інфекції при вірусному риносинуситі сягає 5% [1]

Поширеність [2, 8]

Достовірні дані щодо поширеності риніту й риносинуситу отримати складно, оскільки при легких формах більшість пацієнтів не звертаються до лікаря. Є дані про те, що частота гострих риносинуситів у дітей шкільного віку становить до 10 епізодів на рік [1]

Соціалізація дитини (потрапляння до колективу) супроводжується зростанням частоти цих захворювань

Гострі риносинусити – п’ята за частотою причина призначення антибіотиків у світі

У США 21% рецептів на антибактеріальні препарати, що призначаються дітям, виписують саме з приводу цих захворювань [2]

Про масштаби проблеми в Україні свідчать цифри: показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досяг 489,9 випадків на 10 000 населення, а захворюваність – 5-15 випадків на 1000 населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів [8]

Причини, особливості перебігу та підходи до лікування




36

Рисунок 3. ПНП у дітей різного віку

1 рік

1 рік

6 років 12 років12 років

Поступове формування ПНП у дітей

Дитина народжується із двома ПНП – решітчастою та верхньощелепною, які відрізняються від ПНП дорослої людини за формою і розмірами

У дитини віком 7-8 років решітчаста пазуха за формою подібна до пазухи дорослої людини, але її пневматизація завершується до 12-14 років

Особливості будови приносових пазух у дітей [4, 5]

У дітей різних вікових груп через поступове формування лицьового скелету у процесі розвитку до запального процесу залучені різні ПНП (рис. 2, 3)

Рисунок 1. Будова носової порожнини та приносових пазух людини

Нижня носова раковина

Перегородка носа

Верхньощелепна пазуха (запалення – гайморит)

Середня носова раковина

Верхня носова раковина

Комірки решітчастого лабіринту

(запалення – етмоїдит)

Лобові пазухи (запалення – фронтит)

Носослізний канал

Глотковий мигдалик

Лобова пазуха

Верхньощелепна пазуха

Глоткове устя слухової труби

Тверде піднебінняНосоглотка

Комірки решітчастого лабіринту

Турецьке сідло

Клиноподібна пазуха (запалення – сфеноїдит)

Рисунок 2. Розміри ПНП відповідно до віку

Середня носова

раковина

18 років

18 років

12 років

12 років

7 років

7 років

4 роки

4 роки

1 рік

1 рікНовонароджений

Нижня носова

раковина

Розвиток верхньощелепної пазухи пов’язаний із появою молочних зубів та заміною їх на постійні (саме в ці періоди життя дитини відбуваються «стрибки» росту верхньощелепних пазух). Протягом першого року життя ця пазуха набуває прямокутної форми і пневматизується. У дитини віком 3-4 роки вона має чіткі контури, а за формою подібна до пазухи дорослої людини. Остаточно верхньощелепна пазуха формується до 12-14 років, а її розміри збільшуються до 15-20 років. Слизова оболонка цієї пазухи у дітей значно товща, тому більш реактивно реагує на будь-які запальні зміни, тож у дітей при гострому риносинуситі на рентгенограмі часто виявляють затемнення верхньощелепної пазухи

Лобова пазуха починає формуватися після першого року життя дитини; у 6 років вона має чіткі контури та об’єм близько 1 мл; у дитини віком 12-13 років поглиблюється. Розвиток пазухи завершується зазвичай у 25 років

Клиноподібна пазуха починає формуватися з 2 років; найбільш інтенсивно вона розвивається у 6 та 15 років; пневматизація її припиняється у 25 років




37

Слизова оболонка та війчастий епітелій [6, 7, 9]

Слизова оболонка дихальних шляхів (рис. 5) разом із лімфоепітеліальними органами (лімфаденоїдним кільцем) є основною «зоною» взаємодії живого організму з оточенням і першим бар’єром захисту дихальних шляхів. На ній щомиті осідають тисячі мікроорганізмів, більшість яких – представники сапрофітної мікрофлори, але інші здатні спровокувати розвиток інфекційного захворювання

Епітелій являє собою зовнішній шар слизової оболонки, що вистилає всі дихальні шляхи (рис. 4)

Функції слизової оболонки носових шляхів ■ Регуляція температури повітря: під час проходження розгалуженими носовими ходами повітря може як зігріватися, так і охолоджуватися завдяки розширенню або звуженню судин слизової оболонки

■ Зволоження повітря: якщо повітря сухе, келихоподібні клітини і слизові залози посилюють секрецію, зволожуючи його

■ Очищення повітря (кліренс): війки (вирости клітин війчастого епітелію), рухаючись у бік носоглотки, створюють безперервний потік слизу, що сприяє видаленню чужорідних часточок, пилу, вірусів, бактерій, спор грибів тощо

■ Місцевий (мукозальний) імунітет: ◆ перша лінія імунного захисту: клітини епітелію виробляють неспецифічні фактори захисту (лізоцим, лактоферин, інтерферон-γ), а імунокомпетентні клітини (лімфоцити) у власній фіброзній пластинці продукують секреторні антитіла SIgA та SIgM, які ефективно аглютинують бактерії, запобігаючи колонізації ними слизової оболонки, та інактивують розчинні антигени; ◆ друга лінія імунного захисту: у власній фіброзній пластинці продукуються IgG, задіяні в елімінації збудників, що проникли в клітини; комплекс антиген-IgG зв’язує комплемент і взаємодіє із поверхневими рецепторами макрофагів і нейтрофільних лейкоцитів.

Багаторядний війчастий епітелій

Війчасті (миготливі) епітеліоцити

із війками, що швидко рухаються

Келихоподібні епітеліоцити,

що виділяють слиз

Власна фіброзна пластинка

Рисунок 4. Клітини війчастого (миготливого) епітелію

Схематичне зображення

Фото, зроблене з допомогою сканувального мікроскопа

Рисунок 5. Будова слизової оболонки порожнини носа

1 Напрямок мукоциліарного потоку

2 Слизова залоза

3 Окістя

4 Кістка

5 Вена

6 Артерія

7 Артеріовенозний шунт

8 Венозний синус

9 Підслизові капіляри

10 Келихоподібна клітина

11 Волоскоподібна клітина

12 Рідкий компонент слизу

13 В’язкий (гелеподібний) компонент слизу

14 Епітелій слизової оболонки

1 2

3

4

56

78

9

10

1411

1213




38

Носовий слиз [10,11]

Навряд чи хтось не стикався з такою проблемою, як шмарклі (соплі) у дітей. Це видозмінений носовий слиз,

який у нормальному стані забезпечує:

■ функціонування війчастого епітелію; ■ зволоження (на це йде близько 70% слизу) та кондиціонування повітря; ■ видалення полютантів із порожнини носа; ■ неспецифічний і специфічний імунний захист

Носовий секрет – багатокомпонентний колоїдний розчин, що вкриває слизову оболонку шаром завтовшки 10‑15 мкм і

складається з двох фаз, які в нормі не змішуються

Рідка частина (золь):

■ Перебуває на апікальній поверхні війчастого епітелію; ■ Містить електроліти, сироваткові елементи, білки, ферменти, біологічно активні речовини; ■ У золь занурені війки, які здійснюють коливальні рухи, забезпечуючи просунення слизу в напрямку до носоглотки

Густа частина (гель):

■ Перебуває над шаром золю; ■ Містить макромолекулярні глікопротеїнові комплекси муцини, «зчеплені» завдяки дисульфідним зв’язкам; ■ Адсорбує чужорідні частки та мікроби

Рух слизу у ПНП

У слизовій оболонці ПНП діє такий же механізм мукоциліарного комплексу, рухаючи слиз у напрямку природних вихідних отворів (рис. 6)

У нормі утворюється 70-100 мл носового слизу на добу. Його продукують серозно-слизові залози та келихоподібні клітини. Останні накопичують гранули муциногену, що абсорбує воду і перетворюється на муцин; клітини руйнуються, а слиз виводиться назовні. Носовий слиз містить також трансудат плазми крові, тканинну та слізну рідину

Склад носового слизу в нормі

Вода: ~ 95%

Муцин ~ 3%

Лізоцим ~ 2%

Інтерферон-γ

Лактоферин

Імуноглобуліни SIgA, SIgM, IgG

Жири та нуклеїнові кислоти

Солі натрію, калію, кальцію, магнію, хлору

Клітини епітелію тощо

Рисунок 6. Схема руху носового слизу

Порожнина носа

Напрямок руху слизу

Війки

Рідка фаза (золь)

Щільна фаза (гель)

Напрямок биття війок

Риніт і риносинусит. Особливості перебігу у дітей

[5, 8, 12-15]

В Уніфікованому клінічному протоколі МОЗ України 2016 р. щодо надання медичної допомоги при гострому риносинуситі зазначено, що оскільки слизова оболонка порожнини носа і приносових пазух має функціональну спільність, запалення анатомічних структур носа та пазух частіше відбувається паралельно

На сьогодні більшість фахівців вважають, що термін риносинусит є точнішим, ніж синусит, оскільки:

■ Синусит типово не розвивається без попереднього риніту

■ Ізольоване ураження пазух без риніту практично не виявляється (за винятком одонтогенного)

■ Дві з провідних ознак синуситів – утруднення носового дихання та виділення з носа – асоціюються із симптомами риніту

Риніт – запалення слизової оболонки носової порожнини, для якого характерні принаймні два з таких

симптомів:

■ Ринорея

■ Закладеність носа

■ Чхання

■ Прурит (свербіння)

Етіологія риніту у дітей

Вторинний щодо інфекції

Вплив подразників (наприклад, тютюно-вий дим); гастроезофагеальний рефлюкс; у дітей старшого віку: гормональні пору-шення (гіпотиреоз, вагітність), медика-ментозний риніт (наприклад, β-блокатори, контрацептиви, НПЗП), нейрогенний або вазомоторний риніт, ідіопатичний риніт

Дошкільний вік

Шкільний вік

Юнацький вік

Інфекційний риніт

Неалергійний неінфекційний риніт




39

Ознаки риніту у дітей

Класичні симптоми риніту

Ринорея – виділення носового секрету (прозорого або зі зміненим кольором), шморгання носом

Прурит (свербіння) – потирання носа, чхання; діти старшого віку можуть скаржитися на свербіння в роті або в горлі

Закладеність – ротове дихання, хропіння, апное уві сні

Дисфункція євстахієвої труби – біль у вусі при зміні тиску (наприклад, під час польоту), зниження слуху, хронічний середній ексудативний отит

Кашель – часто неправильно визначається як астма

Риносинусит – катар, головний біль, лицьовий біль, галітоз (зловонне дихання), кашель, гіпосмія (послаблений нюх)

Погано контрольована астма – може співіснувати з астмою

Проблеми зі сном – втома, погана успішність у школі, дратівливість

Тривалі та часті інфекції дихальних шляхів

Дошкільний вік

Шкільний вік

Юнацький вік

Потенційні атипові прояви

Інфекційний риніт може бути:

■ Гострим – зазвичай при вірусній інфекції

■ Хронічним – частіше спричинений бактеріями, іноді грибами

Риносинусит

В Уніфікованому клінічному протоколі МОЗ України 2016 р. щодо надання медичної допомоги при гострому риносинуситі зазначено, що на сучасному етапі риносинусит визначають як запалення слизової оболонки порожнини носа та ПНП

Аналогічне визначення дає EPOS-2012 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012): риносинусит – запалення слизової оболонки, що вистилає носові ходи і ПНП

Хронічний риносинусит

Хронічний риносинусит має стійкий перебіг і триває довше 12 тижнів. Ця патологія трапляється рідко

З точки зору практичної оториноларингології логічним можна вважати діагноз рецидивуючого гострого риносинуситу, якщо у пацієнта протягом 1 року відзначається 4 і більше епізодів гострого риносинуситу, при кожному з яких симптоми зберігаються не більше 12 тижнів із подальшим повним їх розрішенням

Відповідно до наведених вище даних щодо особливостей розвитку ПНП:

■ У дітей молодшого віку в запальний процес найчастіше (80-90% випадків) залучається решітчаста пазуха (етмоїдит)

■ У дітей першого року життя патологічний процес у тілі верхньощелепної кістки розцінюється як остеомієліт верхньої щелепи та запалення передніх клітин решітчастої кістки

■ У віці від одного року при гострому риносинуситі у процес можуть бути залучені верхньощелепна (гайморит) та решітчаста (етмоїдит) пазухи

■ Після двох років – лобова (фронтит) і клиноподібна (сфеноїдит)

■ До перебігу гострого риносинуситу можуть залучатися одна чи кілька ПНП (моно- чи полісинусит), усі ПНП з одного боку (гемісинусит) або всі ПНП (пансинусит)

Гострий риносинусит

При гострому риносинуситі патологічний процес розвивається швидко (протягом кількох днів) і триває недовго, здебільшого близько тижня, але може тривати і 2-3 тижні (тобто довше, ніж більшість гострих респіраторних інфекцій) або й більше. Риносинусит вважається гострим, якщо він триває від 5 днів до 12 тижнів

Основні клінічні симптоми гострого риносинуситу за даними IDSA (Infectious Diseases Society of America), 2012, і прийнятого в Україні уніфікованого клінічного протоколу «Гострий риносинусит»

Основні ознаки Другорядні ознаки

■ Гнійні виділення з порожнини носа ■ Головний біль

■ Затікання гнійних виділень по задній стінці глотки ■ Біль у вусі

■ Закладеність носа ■ Неприємний запах із рота

■ Біль у ділянці обличчя ■ Зубний біль

■ Відчуття розпирання (тиску) ■ Кашель

■ Зниження або втрата нюху ■ Втомлюваність

■ Лихоманка




40

Характерні симптоми риносинуситу (рис. 7)

Основні

■ Закладеність носа внаслідок набряку слизової оболонки і обструкції носових ходів

■ Виділення з передніх і задніх відділів порожнини носа

Другорядні

■ Біль або відчуття тиску (розпирання) в ділянці обличчя

■ Зниження або втрата нюху

■ Наявність носових поліпів, гнійно-слизових виділень, особливо із середнього носового ходу

■ Обструкція носових ходів (перш за все середнього) внаслідок набряку слизової оболонки

■ Виявлені при комп’ютерній томографії зміни слизової оболонки в межах остіомеатального комплексу* та/або пазух носа

■ У дітей до перерахованих другорядних ознак додається кашель

* Функціональна одиниця в передньому відділі решітчастого лабіринту, яка є спільним шляхом для дренування і вентиляції лобової і верхньощелепної пазух та передніх комірок решітчастої кістки. Ураження комірок, щілин і отворів, а також ПНП, які через них дренуються, проявляється відповідними симптомами синуситу (рис. 8).

Рисунок 7. Схематичне зображення ПНП у нормальному стані та при риносинуситі

ПНП при риносинуситіПНП у нормі

Лобова пазуха

Решітчастий лабіринт

Верхньощелепна (гайморова) пазуха

Співустя

Запалення і слиз/гній

у ПНП

Клінічні критерії діагностики гострого риносинуситу у дітей (адаптовано за [8])

Корисним нововведенням EPOS-2012 стала класифікація гострих риносинуситів залежно від етіологічного фактора, що важливо для обґрунтування проведення системної антибактеріальної терапії при неускладненій формі риносинуситу

Термін ВизначенняСимптоми

ТривалістьОсновні Додаткові

Гострий риносинусит*

Раптова поява 2 або більше симптомів, один з яких належить до основних

■ Закладеність носа ■ Виділення з носа (переднє або заднє затікання)

■ Біль у проекції пазухи, головний біль ■ Кашель

До 4 (12) тижнів

Гострий вірусний риносинусит

Гострий риносинусит тривалістю до 10 днів без погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання

Дивись «Гострий риносинусит» До 10 днів

Гострий поствірусний риносинусит

Погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання

Дивись «Гострий риносинусит»Від 5 (10) днів до 12

тижнів

Гострий бактеріальний риносинусит

Встановлюється за наявності щонайменше 3 із зазначених симптомів

■ Виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і наявність при цьому слизових чи гнійних виділень у носовій порожнині (при риноскопії) ■ Значний локальний біль (переважно однобічний) ■ Гарячка (> 38°C) ■ Підвищення ШОЕ / рівня С-реактивного білка** ■ Двофазність захворювання (поява погіршення після першої, більш легкої фази захворювання)

До 12 тижнів

Гострий рецидивуючий риносинусит

Наявність щонайменше 4 задокументованих епізодів гострого риносинуситу за умови, що кожний із цих епізодів тривав не менше 7 днів

Дивись «Гострий риносинусит» До 12 тижнів

Примітки: ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів.* Якщо епізод гострого риносинуситу триває понад 4 тижні, лікар повинен усвідомлювати, що має справу з нетиповим перебігом хвороби, а тому має спрямувати свої зусилля на пошук імовірної фонової причини такого перебігу хвороби (наприклад, порушення архітектоніки носової порожнини та приносових пазух, захворювання лімфоїдного глоткового кільця, одонтогенні процеси, імунодефіцитні стани, метаболічні хвороби тощо).** Ці лабораторні тести проводять лише у клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, при ускладненнях.




41

Підходи до лікування при риніті та риносинуситі у дітей [2, 8, 16-19]

Риніт

Нині вважається, що при бактеріальному інфекційному риніті ефективною є антибіотикотерапія; щодо інших засобів бракує даних доказової медицини

Застосування деконгестантів допомагає при закладеності носа, але важливо застосовувати їх лише протягом кількох днів для уникнення повторного набрякання слизової оболонки. Доказів щодо ефективності цих препаратів бракує

Ефективним є промивання носової порожнини сольовими розчинами

Риносинусит

Основними цілями при лікуванні гострого та рецидивуючого риносинуситу є:

■ Cкорочення тривалості захворювання і якнайшвидше відновлення якості життя пацієнта

■ Запобігання розвитку орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень

■ Відновлення функції співусть ПНП

■ Ерадикація збудника

Остання ціль є радше теоретичною, оскільки: ПНП у нормі не є стерильними, а являють собою резервуари зі збалансованим біоценозом; не завжди можливо ідентифікувати конкретний збудник навіть культуральними методами

Промивання сольовими розчинами (ізотонічними або слабкими гіпертонічними) зволожують носову порожнину, поліпшують функціонування війчастого епітелію

Застосування анальгетиків, інтраназальних та пероральних глюкокортикостероїдів допомагає полегшити больові симптоми

Бракує доказовості щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів та муколітиків

При середньотяжких і тяжких формах гострого риносинуситу застосовується емпірична системна антибіотикотерапія, яка базується на визначенні основних бактеріальних збудників, що викликають інфекції верхніх дихальних шляхів (зазвичай Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae)

У ряді мета-аналізів останніх років продемонстровано, що на 7-15-й день від початку захворювання гострий риносинусит у дорослих розрішується самостійно без призначення антибіотиків приблизно у 86% випадків. Вважають, що призначення антибіотика лише незначно (до 91%) підвищує в ті ж терміни частоту одужання, при цьому воно пов’язане з розвитком побічних ефектів. У дітей, окрім того, гострий риносинусит характеризують як захворювання, схильне в переважній більшості випадків до спонтанного розрішення

У проспективному рандомізованому дослідженні було доведено, що при легкому гострому риносинуситі у дітей до 7-го дня від початку лікування частка клінічно вилікуваних пацієнтів достовірно не відрізнялася в групі, яка отримувала стандартний курс антибіотикотерапії (амоксицилін) у поєднанні з носовим душем, та у групі, що одержувала носовий душ в поєднанні з плацебо (83,9 і 71% відповідно, p = 0,22)

До 14-го дня від початку лікування не було статистично значущих відмінностей між групами за досліджуваними показниками. Розрахунки показують, що системна антибіотикотерапія дає значний клінічний ефект тільки у одного з 11-15 хворих із гострим риносинуситом

Автори мета-аналізу, узагальнюючи результати всіх рандомізованих контрольованих досліджень ефективності антибіотикотерапії, констатують, що «слід зважувати ту невелику вигоду, яку дає терапія антибіотиком при гострому риносинуситі і потенційні побічні ефекти щодо конкретного пацієнта і суспільства в цілому» [16]

Призначати антибіотикотерапію рекомендовано, якщо стан хворого не поліпшується до 7-го дня захворювання або у разі погіршення стану незалежно від строків




42

Список літератури1. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper

on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 // Rhinol Suppl. 2012. – Vol. 23. – P. 1-298.

2. Острый риносинусит. Клинические рекомендации / Под ред. А.С. Лопатина. Российское общество ринологов. – М., 2017. – 36 с.

3. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. – СПб: Полифорум Групп, 2014. – 40 с.

4. Эмбриология, особенности клинической анатомии носа и око-лоносовых пазух у детей. http://yamedik.org/?p=16&c=gospitalnaya_hirurgiya/lor_ped_4ist

5. Дєєва Ю.В., Островська О.О. Лікування гострих риносинуси-тів у дітей у практиці сімейного лікаря. Медична газета «Здоров’я України». Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (40), березень 2017 р.

6. Al-Sayed A.A., Agu R.U., Massoud E. Models for the Study of Nasal and Sinus Physiology in Health and Disease: A Review of the Literature. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2017; 2: 398-409.

7. Слизистая оболочка носа на страже здоровья. Механизм защиты... http://gaimoriti.ru/o-gaimorite/slizistaya-obolochka-nosa.html

8. Гострий риносинусит. Уніфікований клінічний протокол пер-винної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалі-

зованої) медичної допомоги. Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України 11 лютого 2016 року № 85.

9. Иммунитет слизистой носа http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-otolaringologii/immunitet-slizistoj-nosa.html

10. Солдатский Ю.Л., Денисова О.А. Возможности ирригационной терапии в профилактике и лечении ринитов. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (5): 569-572.

11. Оториноларингология: Учебник для вузов. Авторы: Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А., Пащинин А.Н. – СПб: Питер, 2012. – 640 с. (С. 38-40).

12. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M. et al. Paediatric rhini-tis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013; 68: 1102-1116.

13. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012; 50 (1): 1-12.

14. Chow A., Benninger M., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infections Diseases. 2012; 54(suppl. 8):e72-e112.

15. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Острый риносинусит у детей (учеб-ное пособие для врачей). – М.: Петроруш, 2012.

16. Ragab A., Farahat T., Al-Hendawy G. et al. Nasal saline irrigation with or without systemic antibiotics in treatment of children with acute rhinosinusitis // Int J Ped Otorhinolaryngol. 2015; 79: 2178-2186.

Риніт і риносинусит у дітей67)/dl19_4... · Після двох років...

Documents