-- behövs det och hur kan man i så fall göra?behövs det ... · på följande sidor ges exempel...

PatientsäkerhetsarbetePatientsäkerhetsarbete

-- behövs det och hur kan man i så fall göra?behövs det och hur kan man i så fall göra?

Pelle GustafsonPelle GustafsonPelle GustafsonPelle Gustafson

Bitr/stf klinikchef, Ortopediska klinikenBitr/stf klinikchef, Ortopediska klinikenSkånes UniversitetssjukhusSkånes Universitetssjukhus

SOF patientsäkerhetskommittéP Gustafson

Patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhetsarbete –– behövs det verkligen?behövs det verkligen?

•• “Vi gör alla vårt bästa, alltid…”“Vi gör alla vårt bästa, alltid…”

•• “Det finns väl ingen som gör fel avsiktligt!!!...”“Det finns väl ingen som gör fel avsiktligt!!!...”

•• “Vi arbetar i en komplex och riskfylld miljö “Vi arbetar i en komplex och riskfylld miljö –– vissa förluster måste vissa förluster måste accepteras…”accepteras…”

•• “Du blir inte en bra ortoped förrän Du tömt ett hjälpmedelsförråd…”“Du blir inte en bra ortoped förrän Du tömt ett hjälpmedelsförråd…”

•• ”Du blir inte en bra kirurg förrän Du fyllt en kyrkogård…””Du blir inte en bra kirurg förrän Du fyllt en kyrkogård…”

Detta är exempel på kommentarer vi alla hört, eller kanske yttrat själva, Detta är exempel på kommentarer vi alla hört, eller kanske yttrat själva, som ”ursäkter” till varför vi hittills inte tagit arbetet med patientsäkerhet som ”ursäkter” till varför vi hittills inte tagit arbetet med patientsäkerhet på det allvar saken förtjänar…på det allvar saken förtjänar…



Denna lille pojke behandlades för leukemi. Som Denna lille pojke behandlades för leukemi. Som ett led i behandlingen skulle pojken genomgå en ett led i behandlingen skulle pojken genomgå en benmärgstransplantation. Då kvarvarande benmärgstransplantation. Då kvarvarande benmärg helt hade slagits ut med hjälp av tung benmärg helt hade slagits ut med hjälp av tung cytostatika och strålbehandling, fanns två påsar cytostatika och strålbehandling, fanns två påsar benmärg för transplantation. Den ena skulle benmärg för transplantation. Den ena skulle ges, och om benmärgen stöttes bort fanns den ges, och om benmärgen stöttes bort fanns den andra i reserv.andra i reserv.


Då påsen med den första märgen hängdes upp i droppställningen sprack Då påsen med den första märgen hängdes upp i droppställningen sprack den, och innehållet rann ut på golvet… Den andra påsen snabbtinades, gavs, den, och innehållet rann ut på golvet… Den andra påsen snabbtinades, gavs, och till all lycka accepterades märgen. Pojken är idag, några år senare, och till all lycka accepterades märgen. Pojken är idag, några år senare, friskförklarad.friskförklarad.

Dagen efter tillbudet skrev pojkens pappa ett brev till klinikchefen med 10 Dagen efter tillbudet skrev pojkens pappa ett brev till klinikchefen med 10 frågor:frågor:


1. Vad hände under reimplantationen som fick delar av blodprodukterna att spillas

ut?

2. Om en av påsarna gick sönder, har detta hänt förut?

3. Var det de påsar som specificerats i rutinerna som användes denna dag?

4. Har den aktuella påsen sparats för vidare utredning?

5. När man valde påsar för denna användning, gjordes då en komplett riskanalys

(Failure Mode Effect Analysis, FMEA)?

6. Vad är produktnumret för påstypen, tillverkarens namn och batchnummer?6. Vad är produktnumret för påstypen, tillverkarens namn och batchnummer?

7. Finns det en skriftlig rutin för att ”tina” och reimplantera stamceller? Om ja, var

vänlig bifoga denna med ert svar.

8. När skrevs rutinen och vilka datum har den reviderats och modifierats, om så är

fallet?

9. De medarbetare som utförde proceduren, hade de genomgått utbildning för

rutinen? Var vänlig bifoga kopior på de aktuella utbildningsprotokollen.

10. Följdes den aktuella rutinen den dagen? Om inte – vilka avvikelser gjordes?



Pojkens pappa arbetade som kvalitetschef i ett stort amerikanskt företag som Pojkens pappa arbetade som kvalitetschef i ett stort amerikanskt företag som tillverkar kontorsutrustning(!), och utgick i brevet från de rutiner som tillverkar kontorsutrustning(!), och utgick i brevet från de rutiner som användes i företaget.användes i företaget.

Klinikchefen kunde svara på 2 av frågorna, de andra hade han ingen aning Klinikchefen kunde svara på 2 av frågorna, de andra hade han ingen aning om…om…

Han påbörjade omgående ett omfattande arbete med att aktivt höja Han påbörjade omgående ett omfattande arbete med att aktivt höja


Han påbörjade omgående ett omfattande arbete med att aktivt höja Han påbörjade omgående ett omfattande arbete med att aktivt höja säkerheten på sin klinik.säkerheten på sin klinik.

Idag räknas kliniken som en föregångare inom arbetet med att förbättra Idag räknas kliniken som en föregångare inom arbetet med att förbättra patientsäkerheten.patientsäkerheten.


Många har inte mätt, men de som gjort det har kommit fram till:Många har inte mätt, men de som gjort det har kommit fram till:

•• Vid cirka 10 % av alla vårdtillfällen löper patienten risk att skadas, eller Vid cirka 10 % av alla vårdtillfällen löper patienten risk att skadas, eller skadas de factoskadas de facto

•• Andelen vårdrelaterade infektioner minst 10 %Andelen vårdrelaterade infektioner minst 10 %

•• Svensk ortopedklinik: 15 % av patienterna drabbades av avvikelser Svensk ortopedklinik: 15 % av patienterna drabbades av avvikelser •• Svensk ortopedklinik: 15 % av patienterna drabbades av avvikelser Svensk ortopedklinik: 15 % av patienterna drabbades av avvikelser (exv. infektion, överfylld urinblåsa, blodpropp)(exv. infektion, överfylld urinblåsa, blodpropp)

•• Vi (och andra) klarar av att ge drygt hälften av våra patienter abVi (och andra) klarar av att ge drygt hälften av våra patienter ab--profylax korrekt!profylax korrekt!


Dessa siffror visar att vi hittills inom svensk och internationell sjukvård Dessa siffror visar att vi hittills inom svensk och internationell sjukvård accepterat risknivåer på över 10 % som antingen oundvikliga eller accepterat risknivåer på över 10 % som antingen oundvikliga eller opåverkbara…opåverkbara…


Om SAS eller Malmö Aviation hade samma säkerhetsnivå som Om SAS eller Malmö Aviation hade samma säkerhetsnivå som

sjukvården (10 %) …sjukvården (10 %) …

… … skulle vi acceptera som normalt att under en vanlig skulle vi acceptera som normalt att under en vanlig

flygning från Sturup till Arlanda, 10 flygning från Sturup till Arlanda, 10 -- 13 personer antingen 13 personer antingen

riskerade att skadas, eller skadades, mer eller mindre allvarligt…riskerade att skadas, eller skadades, mer eller mindre allvarligt…riskerade att skadas, eller skadades, mer eller mindre allvarligt…riskerade att skadas, eller skadades, mer eller mindre allvarligt…

Men det gör vi inte. Varför accepterar vi 10 % risknivå som Men det gör vi inte. Varför accepterar vi 10 % risknivå som

yrkespersoner men inte som privatpersoner?...yrkespersoner men inte som privatpersoner?...



Antal defekter per miljon möjligheter (DPMM)Antal defekter per miljon möjligheter (DPMM)

FöreteelseFöreteelse DefektDefekt DPMMDPMM

JetflygJetflyg TotalhaveriTotalhaveri 3,43,4

KärnkraftKärnkraft ReaktorfelReaktorfel 3,43,4

Kem industriKem industri SpillSpill 6 2106 210

TrafikTrafik DödDöd 6 2106 210

Källa: John Toussaint, Thedacare, USAKälla: John Toussaint, Thedacare, USA

TrafikTrafik DödDöd 6 2106 210

Ultralätt flygUltralätt flyg HaveriHaveri 66 80766 807

AlpinismAlpinism DödDöd 388 537388 537


DPMM är ett sätt att mellan olika verksamheter värdera risken att en oönskad DPMM är ett sätt att mellan olika verksamheter värdera risken att en oönskad händelse eller defekt inträffar. Självfallet kan det vara skillnad på händelse eller defekt inträffar. Självfallet kan det vara skillnad på konsekvensen av defekten, men visar på ett jämförbart sätt vilken risknivå konsekvensen av defekten, men visar på ett jämförbart sätt vilken risknivå som accepteras.som accepteras.


FöreteelseFöreteelse DefektDefekt DPMMDPMM

JetflygJetflyg TotalhaveriTotalhaveri 3,43,4

Kem industriKem industri SpillSpill 6 2106 210

BiltillverkningBiltillverkning Fel i detaljFel i detalj < 3< 3

SlutenvårdSlutenvård InfektionInfektion > 100 000> 100 000

OperationOperation StrykningStrykning 100 000 100 000 (som jämförelse)(som jämförelse)

Källa: USiL, SKL, John Toussaint, Thedacare, USAKälla: USiL, SKL, John Toussaint, Thedacare, USA

NybesökNybesök Av/ombokningAv/ombokning 400 000 400 000 (som jämförelse)(som jämförelse)


Som synes har vi långt kvar till en nivå som flera andra verksamheter nått. Som synes har vi långt kvar till en nivå som flera andra verksamheter nått. Självklart är det skillnad i konsekvenserna av ett defekt blinkersglas, ett Självklart är det skillnad i konsekvenserna av ett defekt blinkersglas, ett totalhavererat flygplan och en infekterad knäprotes, men nivåerna i DPMM totalhavererat flygplan och en infekterad knäprotes, men nivåerna i DPMM speglar ändå synen på vilka risknivåer vi är beredda att acceptera.speglar ändå synen på vilka risknivåer vi är beredda att acceptera.

När är enda gången en läkare eller sjuksköterska självmant När är enda gången en läkare eller sjuksköterska självmant tar ordet patientsäkerhet i sin mun?tar ordet patientsäkerhet i sin mun?

Svar:Svar:

Inför en hotande budgetreduktion…Inför en hotande budgetreduktion…


Orden ”bristande patientsäkerhet” har haft en obehaglig tendens att kopplas Orden ”bristande patientsäkerhet” har haft en obehaglig tendens att kopplas till bemanningskvoter eller ekonomi.till bemanningskvoter eller ekonomi.

Sanningen är dock att kopplingen är mycket svag. Man räknar exempelvis Sanningen är dock att kopplingen är mycket svag. Man räknar exempelvis med att cirka 2/3 av alla negativa händelser har sitt ursprung i bristande med att cirka 2/3 av alla negativa händelser har sitt ursprung i bristande kommunikation vårdgivare emellan, och då borde det vara bättre ju mindre vi kommunikation vårdgivare emellan, och då borde det vara bättre ju mindre vi kommunicerar oss emellan...kommunicerar oss emellan...

PilotPilot LäkareLäkare

PrestigeyrkePrestigeyrke jaja jajaHög lönHög lön jaja jajaLång utbildningLång utbildning jaja jajaStort ansvarStort ansvar jaja jajaKomplex arbetsmiljöKomplex arbetsmiljö jaja ännu mer komplex!ännu mer komplex!

Hur arbetar man med säkerhet i dessa yrken?Hur arbetar man med säkerhet i dessa yrken?

ChecklistorChecklistor jaja nej, kommer docknej, kommer dockChecklistorChecklistor jaja nej, kommer docknej, kommer dockStandardiseringStandardisering jaja nejnejÅrlig kontrollÅrlig kontroll jaja nejnejAnmäla felAnmäla fel jaja nejnej


Det kan vara intressant att jämföra hur säkerhetsarbetet bedrivs dagligen av Det kan vara intressant att jämföra hur säkerhetsarbetet bedrivs dagligen av piloter och läkare, 2 yrken med stora likheter. Exempelvis anses idag en piloter och läkare, 2 yrken med stora likheter. Exempelvis anses idag en operationssal vara en mer komplex arbetsmiljö än cockpit i ett trafikflygplan!operationssal vara en mer komplex arbetsmiljö än cockpit i ett trafikflygplan!

Hur kunde det bli så här?Hur kunde det bli så här?

•• Traditioner?Traditioner?

•• Incitament (eller brist på)?Incitament (eller brist på)?

•• Läkarrollen, vår bild av oss själva?Läkarrollen, vår bild av oss själva?

•• Utbildningen?Utbildningen?

•• Annat?Annat?


Detta kan vara värt att skänka en tanke…Detta kan vara värt att skänka en tanke…

Vad kan vi då göra åt det?Vad kan vi då göra åt det?

•• Kunskapen finns i stort…Kunskapen finns i stort…


PersonmodellenPersonmodellen

�� Ser fel som ett resultat av ”defekta mentala processer”: Ser fel som ett resultat av ”defekta mentala processer”:

glömska, ouppmärksamhet, distraktion, vårdslöshet, etc.glömska, ouppmärksamhet, distraktion, vårdslöshet, etc.

�� Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end errorÅtgärder riktas primärt mot ”sharp end error--maker”: namingmaker”: naming--

blamingblaming--shamingshaming--retraining, nya eller utbytta procedurer, etc.retraining, nya eller utbytta procedurer, etc.

�� ”Human”Human--asas--hazard” snarare än ”humanhazard” snarare än ”human--asas--hero”hero”�� ”Human”Human--asas--hazard” snarare än ”humanhazard” snarare än ”human--asas--hero”hero”

efter James Reasonefter James Reason

Den traditionella synen på patientsäkerhetsarbete (”den som har gjort fel ska Den traditionella synen på patientsäkerhetsarbete (”den som har gjort fel ska straffas”) har sitt ursprung i personmodellen.straffas”) har sitt ursprung i personmodellen.

Flera andra högriskverksamheter (flygindustri, kärnkraftsindustri, Flera andra högriskverksamheter (flygindustri, kärnkraftsindustri, transportindustri och andra) övergav denna modell för länge sen.transportindustri och andra) övergav denna modell för länge sen.

SystemmodellenSystemmodellen

�� Vårdgivare är människor och de Vårdgivare är människor och de kommerkommer att göra fel. Detta att göra fel. Detta

har inget med moral att göra.har inget med moral att göra.

�� Avvikelser är produkten av latenta förhållanden (patogener) Avvikelser är produkten av latenta förhållanden (patogener)

i systemet.i systemet.

�� ”Sharp”Sharp--enders” är mer sannolikt arvtagare är orsak.enders” är mer sannolikt arvtagare är orsak.

�� Åtgärder riktas mot förbättrade försvar och/eller felkällor.Åtgärder riktas mot förbättrade försvar och/eller felkällor.

�� Stöds av flertalet rapporter.Stöds av flertalet rapporter.


Modernt säkerhetsarbete (i alla högriskverksamheter) har sin grund i denna Modernt säkerhetsarbete (i alla högriskverksamheter) har sin grund i denna modell. Här betonas att människan gör fel, och det handlar om att dels bygga modell. Här betonas att människan gör fel, och det handlar om att dels bygga system som förhindrar att felen får direkta konsekvenser, dels om att system som förhindrar att felen får direkta konsekvenser, dels om att identifiera situationer där dolda risker kan finnas, så att felen kan förebyggas.identifiera situationer där dolda risker kan finnas, så att felen kan förebyggas.Den nya svenska patientsäkerhetslagstiftningen bygger på denna modell.Den nya svenska patientsäkerhetslagstiftningen bygger på denna modell.

”Grevéost”Grevéost--modellen” för olycksuppkomstmodellen” för olycksuppkomst

Vissa hål beror påVissa hål beror påaktiva misstagaktiva misstag

Successiva lager av försvar, barriärer, & livvakterSuccessiva lager av försvar, barriärer, & livvakter

RiskRisk

Andra hål beror påAndra hål beror pålatenta förhållandenlatenta förhållanden

(‘resident pathogens’)(‘resident pathogens’)FörlusterFörluster


Kirurgiska försvarslinjerKirurgiska försvarslinjer

Korrekt diagnosav arteriell anatomi

från kardiolog

Adekvat stöd från andra medlemmar

i laget

Kirurgens kognitivaoch psykomotoriska

färdigheter

Kirurgens utbildningoch erfarenhet


Ett typiskt scenario när det går snettEtt typiskt scenario när det går snett

Kirurgen har intesett detta mönster förut

Kirurgen genomför enicke-adekvat operation

Kardiologen ger fel diagnos

av vilken koronar-artär som är trång

Andra medlemmari laget likaoerfarna


Men detta är inte slutet på historien:Men detta är inte slutet på historien:

”COPING”

RESURSER

Kirurgen och laget kan fortfarandebemästra situationen! Erfarna individer och lag har större coping-resurser än oerfarna.


Getting the balance rightGetting the balance right

Personmodell

Systemmodell

Båda extremerna har sina risker, och det handlar om att hitta en lämplig balans


Vad kan vi då göra åt det?Vad kan vi då göra åt det?

•• Kunskapen finns i stort…Kunskapen finns i stort…

•• Men det krävs en Men det krävs en förändrad kulturförändrad kultur!!

Vi måste alltså förändra synen på, och kulturen runt, arbete med Vi måste alltså förändra synen på, och kulturen runt, arbete med


Vi måste alltså förändra synen på, och kulturen runt, arbete med Vi måste alltså förändra synen på, och kulturen runt, arbete med patientsäkerhet, och gå från en bestraffningsinriktad personsyn till en syn patientsäkerhet, och gå från en bestraffningsinriktad personsyn till en syn där säkerhet finns med i varje steg hos alla som arbetar runt patienten, och där säkerhet finns med i varje steg hos alla som arbetar runt patienten, och där det förebyggande inslaget är större.där det förebyggande inslaget är större.

På följande sidor ges exempel på hur en klinik kan organisera sitt arbete, och På följande sidor ges exempel på hur en klinik kan organisera sitt arbete, och göra det konkret och begripligt för alla medarbetare.göra det konkret och begripligt för alla medarbetare.

Praktiskt patientsäkerhetsarbetePraktiskt patientsäkerhetsarbete

•• arbetet måste kunna skriftligt beskrivas, t.ex. i ett styrdokumentarbetet måste kunna skriftligt beskrivas, t.ex. i ett styrdokument

•• dokumentet ska konkret ange vad man arbetar med, hur det görs, dokumentet ska konkret ange vad man arbetar med, hur det görs,

och hur det följs uppoch hur det följs upp

•• ofta måste både processmått och utfallsdata/resultat användasofta måste både processmått och utfallsdata/resultat användas

•• 6 delar:6 delar:

LedningLedning StrukturStruktur

Mätning/redovisningMätning/redovisning Rutiner/riktlinjerRutiner/riktlinjer

UtbildningUtbildning Specifika arbetsområdenSpecifika arbetsområden


LedningLedning

Klinikledningen arbetar på olika sätt för en öppen och lärande säkerhetskulturKlinikledningen arbetar på olika sätt för en öppen och lärande säkerhetskultur•• inte dölja fel, erkänna att dessa oftast är av systemkaraktärinte dölja fel, erkänna att dessa oftast är av systemkaraktär

•• snabba på hanteringen av ärendensnabba på hanteringen av ärenden

•• följa och öppet redovisa siffrorfölja och öppet redovisa siffror

•• pressa ner personalomsättningenpressa ner personalomsättningen

•• 2 ggr/år kontrollera och utvärdera följsamheten till detta dokument2 ggr/år kontrollera och utvärdera följsamheten till detta dokument

Patientsäkerhet stående punkt på alla mötesagendorPatientsäkerhet stående punkt på alla mötesagendorPatientsäkerhet stående punkt på alla mötesagendorPatientsäkerhet stående punkt på alla mötesagendor•• mål: patientsäkerhet ska vara en stående punkt på alla relevanta agendormål: patientsäkerhet ska vara en stående punkt på alla relevanta agendor

•• ansvar/uppföljning: ansvarig för respektive agendaansvar/uppföljning: ansvarig för respektive agenda


Ledningens ansvar kan inte nog poängteras, likaså att patientsäkerhet görs Ledningens ansvar kan inte nog poängteras, likaså att patientsäkerhet görs till ett inslag i daglig normal verksamhet.till ett inslag i daglig normal verksamhet.

StrukturStruktur

PatientsäkerhetsrådPatientsäkerhetsråd•• mål: se uppdrag patientsäkerhetsrådmål: se uppdrag patientsäkerhetsråd

•• ansvar: klinikledning och patientsäkerhetsrådansvar: klinikledning och patientsäkerhetsråd

Intern hemsidaIntern hemsida•• mål: finnas och uppdateras minst 1g / månmål: finnas och uppdateras minst 1g / mån



Det kan vara klokt att inrätta ett patientsäkerhetsråd på kliniken. Detta ska Det kan vara klokt att inrätta ett patientsäkerhetsråd på kliniken. Detta ska bestå av representanter för alla yrkeskategorier. Uppgiften är dels att vara bestå av representanter för alla yrkeskategorier. Uppgiften är dels att vara länken mellan ledningen och varje medarbetare, men också att utföra en del länken mellan ledningen och varje medarbetare, men också att utföra en del praktiska uppgifter, samt att fungera som interna revisorer.praktiska uppgifter, samt att fungera som interna revisorer.

Mätning och redovisningMätning och redovisning

Lean HealthcareLean Healthcare•• mål: se styrdokumentmål: se styrdokument

•• ansvar: klinikledningansvar: klinikledning

Rapportering till kvalitetsregisterRapportering till kvalitetsregister•• mål: mål: aktiv rapportering till alla tillämpliga register, resultaten ska ständigt aktiv rapportering till alla tillämpliga register, resultaten ska ständigt

utvärderas och diskuterasutvärderas och diskuteras

•• ansvar: lokalt registeransvarig, medicinskt ansvarig läkareansvar: lokalt registeransvarig, medicinskt ansvarig läkare

Retrospektiv journalgranskningRetrospektiv journalgranskningRetrospektiv journalgranskningRetrospektiv journalgranskning•• mål: 120 journaler granskas årligen ur säkerhetsperspektivmål: 120 journaler granskas årligen ur säkerhetsperspektiv



Lean Healthcare är ett bra sätt att öka kvaliteten och därmed säkerheten i det Lean Healthcare är ett bra sätt att öka kvaliteten och därmed säkerheten i det man bedriver. LÖFman bedriver. LÖF´́s årliga rapporter och klinikens resultat i kvalitetsregister s årliga rapporter och klinikens resultat i kvalitetsregister är utmärkta källor för att veta var man ska börja. En systematisk och är utmärkta källor för att veta var man ska börja. En systematisk och regelbunden granskning av journaler enligt Global Trigger Toolregelbunden granskning av journaler enligt Global Trigger Tool--metoden ger metoden ger värdefull information till en rimlig insats.värdefull information till en rimlig insats.

Rutiner och riktlinjerRutiner och riktlinjer

PM / behandlingsriktlinjer ska finnasPM / behandlingsriktlinjer ska finnas•• mål: ska finnas samlat på hemsidan, uppdateras minst årligenmål: ska finnas samlat på hemsidan, uppdateras minst årligen


Riktlinjer för remisshanteringRiktlinjer för remisshantering•• mål: alla riktlinjer i landstingets regelverk ska uppfyllasmål: alla riktlinjer i landstingets regelverk ska uppfyllas

•• ansvar: enhetschef sekreterare, avd chef mottagningansvar: enhetschef sekreterare, avd chef mottagning

Säker och effektiv kommunikationSäker och effektiv kommunikation•• mål: en ständigt ökande grad av kommunikation enligt SBARmål: en ständigt ökande grad av kommunikation enligt SBAR--modellen, modellen, •• mål: en ständigt ökande grad av kommunikation enligt SBARmål: en ständigt ökande grad av kommunikation enligt SBAR--modellen, modellen,

checklistorchecklistor

•• ansvar: klinikledningen och respektive enhetschefansvar: klinikledningen och respektive enhetschef


Ett lämpligt antal PM/behandlingsriktlinjer ska finnas. De bör vara utformade Ett lämpligt antal PM/behandlingsriktlinjer ska finnas. De bör vara utformade som checklistor och finnas lätt tillgängliga. Varje landsting har ett regelverk som checklistor och finnas lätt tillgängliga. Varje landsting har ett regelverk för hur remisser hanteras på ett säkert sätt. Ett systematiskt sätt att förbättra för hur remisser hanteras på ett säkert sätt. Ett systematiskt sätt att förbättra kommunikationen runt patienten måste finnas. Det tar tid att lära sig att kommunikationen runt patienten måste finnas. Det tar tid att lära sig att kommunicera adekvat, d.v.s. säkert och bekräftat, men det går!kommunicera adekvat, d.v.s. säkert och bekräftat, men det går!


Elektronisk journal och relaterade problemElektronisk journal och relaterade problem•• mål: problem identifieras och korrigerasmål: problem identifieras och korrigeras

•• ansvar: ITansvar: IT--gruppgrupp

LäkemedelshanteringLäkemedelshantering•• mål: problem identifieras och korrigeras, läkemedelsberättelse införs hösten mål: problem identifieras och korrigeras, läkemedelsberättelse införs hösten

20092009

•• ansvar: läkemedelsgruppansvar: läkemedelsgrupp

AvvikelsehanteringAvvikelsehanteringAvvikelsehanteringAvvikelsehantering•• mål: PM för hantering, ständigt fler avvikelserapporter, händelseanalysermål: PM för hantering, ständigt fler avvikelserapporter, händelseanalyser

•• ansvar: klinikledning, avdelningschefer, patientsäkerhetsrådansvar: klinikledning, avdelningschefer, patientsäkerhetsråd


Problem i den elektroniska journalhanteringen måste identifieras och rättas Problem i den elektroniska journalhanteringen måste identifieras och rättas till. Läkemedelshantering är ett stort område med många felkällor, det kan till. Läkemedelshantering är ett stort område med många felkällor, det kan utgöra mer än en tredjedel av klinikens totala problem med säkerhet.utgöra mer än en tredjedel av klinikens totala problem med säkerhet.Rutiner för hantering av avvikelserapporter måste finnas, så att dessa Rutiner för hantering av avvikelserapporter måste finnas, så att dessa handläggs snabbt och korrekt, allt i syfte att försöka på förhand identifiera handläggs snabbt och korrekt, allt i syfte att försöka på förhand identifiera risker.risker.


Riskanalys inför större förändringarRiskanalys inför större förändringar•• mål: analys inför varje större förändringmål: analys inför varje större förändring


Inför större förändringar i verksamheten bör en riskanalys göras. Det finns Inför större förändringar i verksamheten bör en riskanalys göras. Det finns inga förändringar som inte för risker med sig, men många gånger går det att inga förändringar som inte för risker med sig, men många gånger går det att


inga förändringar som inte för risker med sig, men många gånger går det att inga förändringar som inte för risker med sig, men många gånger går det att förebygga problem genom att göra en strukturerad riskanalys.förebygga problem genom att göra en strukturerad riskanalys.

UtbildningUtbildningUtbildningsprogram för nyanställda (alla kategorier)Utbildningsprogram för nyanställda (alla kategorier)

•• mål: används från hösten 2009mål: används från hösten 2009


Regelbundna och öppna möten på temat patientsäkerhetRegelbundna och öppna möten på temat patientsäkerhet•• mål: 4 årliga möten, varav en komplikationskonferensmål: 4 årliga möten, varav en komplikationskonferens


Utbildning i MEWS och ALERTUtbildning i MEWS och ALERT•• mål: alla på vårdavdelningar utbildade. PM för MEWSmål: alla på vårdavdelningar utbildade. PM för MEWS--rutinerrutiner



Det får betraktas som självklart att det i introduktionen av nyanställda ingår Det får betraktas som självklart att det i introduktionen av nyanställda ingår utbildning i hur kliniken arbetar med säkerhet. Ett bra sätt att göra utbildning i hur kliniken arbetar med säkerhet. Ett bra sätt att göra patientsäkerhet till en daglig angelägenhet är att hålla regelbundna möten, patientsäkerhet till en daglig angelägenhet är att hålla regelbundna möten, öppna för alla personalkategorier, på temat patientsäkerhet. MEWS (Modified öppna för alla personalkategorier, på temat patientsäkerhet. MEWS (Modified Early Warning Score) är ett utmärkt sätt att tidigt fånga förändringar i den Early Warning Score) är ett utmärkt sätt att tidigt fånga förändringar i den inneliggande patientens status, och att kunna kommunicera detta.inneliggande patientens status, och att kunna kommunicera detta.

UtbildningUtbildningMöten / konferenser om patientsäkerhetMöten / konferenser om patientsäkerhet

•• mål: deltagande i minst 2 möten / konferenser per årmål: deltagande i minst 2 möten / konferenser per år


VårdutvecklingVårdutveckling•• mål: all vårdutveckling ska vara evidensbaseradmål: all vårdutveckling ska vara evidensbaserad

•• ansvar: kliniska lärare och cheferansvar: kliniska lärare och chefer


Någon eller några från kliniken bör regelbundet besöka möten och Någon eller några från kliniken bör regelbundet besöka möten och konferenser för att fånga upp bra idéer i hur man praktiskt kan arbeta.konferenser för att fånga upp bra idéer i hur man praktiskt kan arbeta.

Vårdutveckling ska baseras på evidens.Vårdutveckling ska baseras på evidens.

Specifika arbetsområdenSpecifika arbetsområdenEfterlevnaden till ”Rätt klädd Efterlevnaden till ”Rätt klädd –– rena händer” kontrolleras > 2 g/årrena händer” kontrolleras > 2 g/år

•• mål: ständigt bättre resultatmål: ständigt bättre resultat•• ansvar: samtliga cheferansvar: samtliga chefer

FallriskvärderingFallriskvärdering•• mål: 100 % följsamhet till SKLmål: 100 % följsamhet till SKL´́s åtgärder, läkemedelsgenomgångs åtgärder, läkemedelsgenomgång•• ansvar: klinikledning, patientsäkerhetsråd, avdelningschef, apotekareansvar: klinikledning, patientsäkerhetsråd, avdelningschef, apotekare

Trycksårsregistrering på alla inlagda patienterTrycksårsregistrering på alla inlagda patienter•• mål: 100 % följsamhet till SKLmål: 100 % följsamhet till SKL´́s åtgärders åtgärder•• ansvar: patientsäkerhetsråd, avdelningscheferansvar: patientsäkerhetsråd, avdelningschefer•• ansvar: patientsäkerhetsråd, avdelningscheferansvar: patientsäkerhetsråd, avdelningschefer

Postoperativa sårinfektionerPostoperativa sårinfektioner•• mål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärdermål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärder•• ansvar: särskilt utsedd läkare, avdelningscheferansvar: särskilt utsedd läkare, avdelningschefer


De flesta sjukhus har idag regelbunden granskning av efterlevnaden till De flesta sjukhus har idag regelbunden granskning av efterlevnaden till hygienregler och hygienrutiner.hygienregler och hygienrutiner.

PRISS är ett utmärkt sätt att skaffa sig en bra grund att arbeta med säkerhet. PRISS är ett utmärkt sätt att skaffa sig en bra grund att arbeta med säkerhet. De rutiner som tas fram kommer alla patienter till godo, inte bara de som De rutiner som tas fram kommer alla patienter till godo, inte bara de som opereras med ledprotes.opereras med ledprotes.

Specifika arbetsområdenSpecifika arbetsområdenVårdrelaterade urinvägsinfektionerVårdrelaterade urinvägsinfektioner

•• mål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärdermål: 100 % följsamhet till rekommenderade åtgärder•• ansvar: samtliga cheferansvar: samtliga chefer

Läkemedelsfel i vårdens övergångarLäkemedelsfel i vårdens övergångar•• mål: 100 % följsamhet till SKLmål: 100 % följsamhet till SKL´́s åtgärder, läkemedelsgenomgångs åtgärder, läkemedelsgenomgång•• ansvar: klinikledning, apotekare, läkemedelsgruppansvar: klinikledning, apotekare, läkemedelsgrupp

MalnutritionMalnutrition•• mål: 100 % följsamhet till interna riktlinjermål: 100 % följsamhet till interna riktlinjer•• ansvar: nutritionsgrupp, avdelningscheferansvar: nutritionsgrupp, avdelningschefer•• ansvar: nutritionsgrupp, avdelningscheferansvar: nutritionsgrupp, avdelningschefer


SKL har tagit fram en lista över effektiva åtgärder för att minska risken med SKL har tagit fram en lista över effektiva åtgärder för att minska risken med KAD, eller att något går fel med läkemedelsordinationer.KAD, eller att något går fel med läkemedelsordinationer.

Malnutrition är vanligt förekommande hos äldre patienter.Malnutrition är vanligt förekommande hos äldre patienter.

Specifika arbetsområdenSpecifika arbetsområdenWHOWHO´́s checklista under operations checklista under operation

•• mål: användning vid 100 % av operationermål: användning vid 100 % av operationer•• ansvar: klinikledningansvar: klinikledning

Externa patienterExterna patienter•• mål: på sikt bort, i mellantiden noggrann selektionmål: på sikt bort, i mellantiden noggrann selektion•• ansvar: klinikledningansvar: klinikledning

Patientens eget ansvarPatientens eget ansvar•• mål: patient och anhöriga ska uppmuntras att ta ett större eget ansvarmål: patient och anhöriga ska uppmuntras att ta ett större eget ansvar•• ansvar: klinikledning, respektive chefansvar: klinikledning, respektive chef•• ansvar: klinikledning, respektive chefansvar: klinikledning, respektive chef


WHOWHO´́s checklista under operation är ett effektivt sätt att höja säkerheten i s checklista under operation är ett effektivt sätt att höja säkerheten i operationssalen och postoperativt. Ambitionen måste vara att ingen operationssalen och postoperativt. Ambitionen måste vara att ingen operation genomförs utan att checklistan används.operation genomförs utan att checklistan används.

Patienter som vårdas på annan avdelning än inom kliniken löper ökad risk för Patienter som vårdas på annan avdelning än inom kliniken löper ökad risk för flertalet komplikationer.flertalet komplikationer.

Den nya lagstiftningen poängterar patientens egenansvar, och detta måste Den nya lagstiftningen poängterar patientens egenansvar, och detta måste tas in i klinikens rutiner.tas in i klinikens rutiner.

Att göra fel är ursäktligt,Att göra fel är ursäktligt,

att inte lära av felet är oursäktligt.att inte lära av felet är oursäktligt.

Sir Liam DonaldsonSir Liam Donaldsonordf. World Alliance for Patient Safetyordf. World Alliance for Patient Safety


Tänkvärda ord…Tänkvärda ord…

Användbara länkar:Användbara länkar:

www.safetyleaders.orgwww.safetyleaders.org

www.safesurg.orgwww.safesurg.org

www.patientforsakring.se/Patientsakerhetwww.patientforsakring.se/Patientsakerhet--LOF.htmlLOF.html

www.skane.se/templates/Page.aspx?id=281612www.skane.se/templates/Page.aspx?id=281612


Ovanstående länkar ger möjlighet att söka mer information och inspiration.Ovanstående länkar ger möjlighet att söka mer information och inspiration.

-- behövs det och hur kan man i så fall göra?behövs det ... · på följande sidor ges exempel...

Documents