公益財団法人 大分県奨学会

当会では、令和３年度大学奨学生を下記により募集します。

[募集人員及び貸与月額]

一般奨学金 伊藤隼・ マサ代・ 孝子奨学金

募集人員 １００名 募集人員 ５名（ １年生）

貸与金額（ 月額） 貸与金額（ 月額）

学校区分 自宅 自宅外 学校区分 自宅 自宅外

国公立大学

( )内は短大

39, 000円 (39, 000円)

43, 000円 (43, 000円)

国公立大学 50, 000円 56, 000円

私立大学

( )内は短大

46, 000円 (45, 000円)

54, 000円 (51, 000円)

私立大学 59, 000円 69, 000円

※一般奨学金または伊藤奨学金のいずれか一つの貸与となります（ どちらも無利子です）

[貸与期間]令和３年４月から在学する学校の正規の最短修業期間

※ただし、各年度末に調査の結果、学業成績が著しく低下した場合又は所得が著しく増加した場合は貸与を打ち切ることがあります。

[出願資格]次の条件の全てを満たすものとします。

（ １） 学校教育法第１条に規定する大学（ 通信により教育を行う課程、別科、専攻科及び大学院

を除く） に在学する者または進学を希望する者

（ ２） 保護者等が大分県内に住所を有する者

（ ３） 学業成績の評点平均値が３．０以上の者

※（ ４） 家計状況が当会で定める収入基準額以下である者（ 以下参照）

※収入の目安 父・ 母・子２人（出願者本人、高校生・公立自宅通学）の４人世帯の場合

⇒家計支持者（父母又は父母がいない場合は代わって家計を支えている人） の収入目安は 約１，０００万円となります。

（ 注： この目安は給与所得者の場合であり、事業所得者の場合はこれとは異なります。）

家計状況について疑問がある場合は、当会にお問い合わせください。

日本学生支援機構及び市町村などの行政機関の奨学金との併願はできますが、併給はできません。

大分県奨学会の奨学生に採用後、独立行政法人日本学生支援機構又は市町村などの行政機関の修学資金の貸付

を受けることとなったときは、どちらかを選択していただくことになります（ なお、日本学生支援機構の給付型

奨学金との併給は可能です）。

大分県奨学会を辞退する場合は辞退届を提出し、奨学金の重複分は直ちに返還していただきます。

大学奨学生募集要項

1

[出願期間]

（ 郵送の場合は、１２月２８日（ 月） の消印があるものまで受け付けます。）

[出願手続]出願する方は、次の書類を当会あてに提出してください。

① 奨学生願書・ ・ ・ 当会所定の様式 ② 家庭事情調書・ ・ ・ 当会所定の様式 ③ 所得証明書・ ・ ・ 保護者の「令和２年度（ 平成31年分） 所得証明書」（ コピー不可）

※所得控除の内容が記載された市町村長発行のもので、父母が 保護者の場合はそれぞれ必要です。

④ 住 民 票・ ・ ・ 同一生計の家族全員について記載があるもの（ コピー不可）

※転居により申請者本人の住民票が別の場合は、前住所が記載 された本人の住民票も提出してください。

⑤ → 学業成績証明書・ ・ ・ 高 校 生 前学年までの成績証明書

→ 大 学１年 生 卒業高校の成績証明書

→ 大学２年生以上 大学における前学年の成績証明書

→ そ の 他 卒業高校の成績証明書

⑥ 推 薦 書・ ・ ・ 当会所定の様式

※ ⑤ ⑥、 の交付を高等学校又は大学へ依頼してください。なお、開封すると無効となります。

当会所定の様式については募集要項に添付された様式をお使いく ださい。

また、大分県奨学会のホームページからダウンロードもできます。

注意： 願書（ P5～P6） は必ず両面印刷してください。

[連帯保証人について]連帯保証人とは、本人と連帯して返還の責任を負う人です。

出願時に連帯保証人２名の選定が必要です。

1名は二親等以内の家族(父母兄姉等)とし、他の1名は世帯を別にし、独立して生計を立ててい

る有職者で、貸与終了時に６５歳未満の者(おじ・ おば・ 知人等)を選定してください。

[奨学生の選考]一般奨学金は、提出いただいた書類をもとに選考します。伊藤隼・ マサ代・ 孝子奨学金は一般奨

学金出願者の中から選考し、本人に希望を確認のうえ決定します。

[採用者の内定及び決定]採用内定は令和３年３月上旬の予定です。本人あてに選考結果を送付します。採用内定された場

合は、その後所定の書類（ 進学先の在学証明書等） の提出をもって採用決定となります。なお、

欠員が生じた場合は、採用内定されなかった者の中から繰上採用とし、５月末までに通知します。

[奨学金の振込]奨学金は、奨学生本人名義のゆうちょ銀行の口座に、原則として年３回に分けて振込みます。な

お、初回振込（ ４～７月分） は令和３年５月末の予定です。

2

[奨学金の返還]奨学金は、貸与が終了した月の翌月から起算して６ヶ月を経過した後、半年賦又は月賦で返還が

始まります。返還金は、後輩奨学生の奨学金として直ちに活用されるものです。滞りのないよう

計画に沿って返還していただきます。

※半年賦又は月賦の額は次のとおりです。 貸与を受けた奨学金の額 半年賦の額 月賦の額

100, 000円を超え 200, 000円を超え 300, 000円を超え 500, 000円を超え 700, 000円を超え 800, 000円を超え 1, 000, 000円を超え 1, 200, 000円を超え 1, 400, 000円を超え 1, 600, 000円を超え 2, 000, 000円を超え

100, 000円以下200, 000円以下300, 000円以下500, 000円以下700, 000円以下800, 000円以下1, 000, 000円以下1, 200, 000円以下1, 400, 000円以下1, 600, 000円以下2, 000, 000円以下2, 600, 000円以下

10, 000円 15, 000円 20, 000円 25, 000円 30, 000円 35, 000円 40, 000円 45, 000円 50, 000円 55, 000円 60, 000円 65, 000円

総額の40分の1

月賦の額は、半年賦の額の6分の1以上の額とする。

2, 600, 000円を超えるもの

◎その他

当会の申込者の中から、他の奨学金への推薦を行っています。

（ 大分県出身者が設立した他の財団の奨学金です）

公益財団法人 里見奨学会

※給付となりますので、返済は不要です。

里見奨学金

募集人員 １年生 8名(予定)

文系学部、理工系学部問わず

（ 但し、医学部、薬学部国家試験課程除く）

給付金額（ 月額）

学校区分 自 宅 自宅外

国公立大学 50, 000円

私立大学

選 考

大分県奨学会の採用内定者のうち、期日までに所定の書類（ 進学先の在学証明書等） が提出さ

れた者の中から選考し、本人に希望を確認のうえ、里見奨学会に推薦します。

採用決定

里見奨学会から本人あてに通知があります。

《 受付及び問合せ先 》 公益財団法人 大分県奨学会

〒870-8503 大分市府内町３丁目１０番１号（ 大分県庁舎 別館８階）

ＴＥＬ ０９７－５０６－５６２０ ＦＡＸ ０９７－５３３－７４８４

E‐ mai l syogaku＠po. d-b. ne. j p ＵＲＬ http: //www. d-b. ne. j p/syogaku/

3

西暦

フリガナ 西暦

〒

フリガナ 西暦

〒

※年齢、学年はすべて令和2年11月1日現在で記入してください。願書の内容について、日中連絡の取れる電話番号（ 携帯電話、勤務先電話等） を記入してく ださい。

電話番号

〘記入例〙 本人・ 連帯保証人の氏名は必ず自署とし、印鑑は各自のもの（ 異なるもの） を押印してく ださい。

府内花子（ 母） 090-XXXX-XXXX

□ □ □(株) 　大分営業所

△ △ △ △(有)

○ - △東京都中央区日本橋 ×- 　

伯母豊後　梅子

ブンゴ　ウメコ

3

― □ □ □ □（ 　　０３　　　 ） 　１２３４勤務先名称

連絡先(名称・ 氏名)

―（ 　　０９７　　 ） 　５０６　 　××××

自宅外

大・ 専修(高・ 専) 自宅外

同・ 別国公立

父

大分市府内町3丁目10番1号　別館ハイツ701号

870-8503

△ △ △ 4

府内　一郎

府内　花子 47

49

府内　法子

府内　奨

自宅外

同・ 別国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立 大・ 専修(高・ 専)

小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立

勤務先名称

連帯保証人

（B）

㊞生年月日

兄

続柄　　1969　年　 12　月　15　日

※　　　　　　 （ 　 　 50　才）

現住所

TEL

連帯保証人

（Ａ）

㊞生年月日

続柄　　1971　年　 5　月　 10　日

※　　　　　　 （ 　 　 49　才）

現住所

フナイ　イチロウ

TEL

府内　一郎

私立 大・ 専修(高・ 専)

（ 自署）

父

自宅

フナイ　　　　タロウ

870-8503大分市府内町3丁目10番1号　別館ハイツ701号

○ ○ ○ ×××

2国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

就　　学　　者　 （ 本人を除く ）

氏　名

・

※女 　　　　　　　 （ 　 18　才）

同・ 別

　　 2002　年　 9　月　23　日

通学別

大・ 専修(高・ 専) 自宅外

大　学 奨 学 生 願 書

№令和３年度　　一般奨学金・ 伊藤奨学金・ 里見奨学金（ 推薦） 　併用

　公益財団法人　大分県奨学会理事長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020　年　 11　月　 1　日

　貴会の奨学生として採用していただきたいので、必要書類を添えて申請いたします。

フリガナ

㊞ 性別

男生年月日

国公立大学 学部 学科 年制 学年

私立大学

在学・

続柄

氏名（ 自署）

氏名

自宅外

現住所〒

同一生計の家族

就学者を除く 家族

続柄 氏　名国公・私立の別 学校種類別

※学年

妹国公立 小・ 中・ 高・ 高専

私立 大・ 専修(高・ 専)

TEL

小・ 中・ 高・ 高専 自宅

―（ 　０９７　 ） 　５０６　 　５６２０出　　身高等学校

○ ○ ○ ○ 　高等学校

母

同・ 別国公立

（ 予定）

府内　太郎氏名（ 自署）

私立

※年齢

同居の別

同・ 別

以降、年齢・学年はすべて令和2年11月1日現在で記入してください。

「家族」とは、同居･別居を問わず、本人と同一生計の者をいいます。

「就学者を除く家族」欄には、続柄･氏名･年齢を記入し、本人との同居の有無を選択してください。

「就学者」欄には、令和2年11月1日現在、本人以外の就学中の家族（兄弟姉妹等）を記入してください。

○続柄･氏名･該当する国公私立別･学校種別･学年･通学別に を付けてください。

府内

府

内

（A) 本人より、二親等以内の家族（父母兄姉）の方。

（B) 独立して生計を立てている有職者の方。（おじ、おば、知人等）

（A）（B）貸与終了時に65歳未満の方。

就学予定大学が未定の方は未記入でかまいません。

豊

後

大学に在学中の方は現在の学年を記入してください。

4

西暦

フリガナ 西暦

〒

フリガナ 西暦

〒

※年齢、学年はすべて令和2年11月1日現在で記入してください。願書の内容について、日中連絡の取れる電話番号（ 携帯電話、勤務先電話等） を記入してく ださい。

電話番号

国公立

私立学部 学科 年制

現住所〒

出　　身高等学校

№

フリガナ男

・

令和３年度　　一般奨学金・ 伊藤奨学金・ 里見奨学金（ 推薦） 　併用

TEL 高等学校

氏名（ 自署）

※年齢

同居の別続柄 氏　名国公・私立の別 学校種類別

※学年

通学別

父 同・ 別国公立 自宅

私立 自宅外

続柄 氏　名

自宅外

同・ 別国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立 大・ 専修(高・ 専) 自宅外

母 同・ 別国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立 大・ 専修(高・ 専)

同・ 別国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立 大・ 専修(高・ 専) 自宅外

同・ 別国公立 小・ 中・ 高・ 高専 自宅

私立 大・ 専修(高・ 専) 自宅外

連帯保証人

（

Ａ）

生年月日

現住所

㊞ 続柄

※　　　　 （ 　 　　　　　才）

大　学 奨 学 生 願 書

小・ 中・ 高・ 高専

大・ 専修(高・ 専)

㊞ 性別

在学（ 予定）大学

大学 学年

女

　　　　年　　　月　　　日

※　　　　　 （ 　 　　　　才）

―（ 　　 　　　 ） 　 　　　　

　公益財団法人　大分県奨学会理事長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　貴会の奨学生として採用していただきたいので、必要書類を添えて申請いたします。

生年月日

同一生計の家族

就学者を除く 家族 就　　学　　者　（ 本人を除く ）

連帯保証人

（

B）

㊞生年月日

続柄年　　　月　　　日

※　　　　 （ 　 　　　　　才）

現住所

TEL ―（ 　　　　　　　 ） 　　　　　　　　勤務先名称

氏名（ 自署）

氏名（ 自署）

⇒裏面にもご記入ください 　

(名称・ 氏名)連絡先

年　　　月　　　日

―（ 　　　　　　　 ） 　　　　　　　　TEL勤務先名称

5

申　請　理　由　欄　（ 必ず記入してく ださい。）

当会の奨学金を必要とされる理由を明確にご記入ください。

家　庭　事　情　調　書　（ 正確に記入してください。）

あ　る　　・ 　　な　い

い　る　　・ 　　いない

いる場合

身体障がい者手帳・ 障がい基礎年金・ 療育手帳等の交付を

受けている者は、交付番号及び障がい者等級表により級別

が記載された面の写しを添付してく ださい。

い　る　　・ 　　いない

いる場合 療養者（ 　　　　　　　 ） 病名（ 　　 　　　　）

入院又は通院による支出金額　月額　　　　　　　　　円

6箇月以上の療養費の領収書の写し又は医療費控除を申告

した確定申告書（ 控） の写しを添付してく ださい。

（ 申込時現在において半年以上の療養が必要な人が対象）

い　る　　・ 　　いない

いる場合 　　　　　年　　　　　月から

住居費及び水道光熱費　月額　　　　　　　　　　円

単身赴任先の家賃・ 電気・ ガス・ 水道等の実費が分かる領

収書等の写しを添付してく ださい。

災害の種類（ 　　　　　　　　　　　　 ）

発生年月　　　年　　　月　被害総額　　　　　　　　　円

借入をした場合

借入金　　　　　　　　円　　借入先（ 　　　　　　　　　 ）

借入金返済期間　　　　　年　　　月から　　　年　　　月

借入金返済月額　　　　　　　　　　　円

借入金の根拠となる書類を必ず添付してく ださい。

願書及び家庭事情調書に記載されている個人情報については、大分県奨学会の奨学金業務のために利用するもので

あって、その他の目的に使用することは一切ありません。なお、不採用になった場合も申請書類は返却しません。

○いずれかに 又は状況を記入してく ださい

母子・ 父子世帯である

家族の中に障がい者がいる

家族の中に長期療養者（ 6箇月以上） がいる

主たる家計支持者が別居している

入院　・ 　通院　　している　　　　　年　　　月から

災害、風水害、盗難等を受け、その為に家計に負担がかかっている

保護者が無職の場合の生活費の出所

失職の場合で雇用保険を受けている場合は「 雇用保険受給資格者証」 の写しを添付してく ださい。

申　請　理　由

項　　　目

6

推 薦 書

１ 氏 名

２ 出身学校名 高等学校 科 年 月 日

３ 大 学 名 大学 学部（ 未定の場合は未記入）

４ 行動及び性格の記録

（ 各項目の評価は、最新の資料に基づき、下記の人物評価によりA・ B・ Cの3段階で評価を記入してください。）

評価

寛容･協力性 自主性

公正 責任感

公共心 勤勉意欲･根気強さ

事実の記録

○ ○（ 例） 委員等

（ 人物評価） 学習活動その他生活の全般を通じて態度･行動が学生・ 生徒にふさわしく、将来常識ある社会人

として活動できる見込があることは勿論のこと、下記のＡ・ Ｂ・ Ｃを参考にご記入ください。

記 Ａ 特に人物が優れ奨学生として適格である。

Ｂ 奨学生として適格である。

Ｃ 奨学生としてふさわしくない態度、行動が見受けられる。

５ 推薦所見

上記のとおりであり、貴会奨学生として適当と認め推薦します。

令和 年 月 日

公益財団法人 大分県奨学会

理事長 久 家 里 三 殿

学 校 名

学校長（学長）氏名 職印

推薦書に記入されている個人情報については、大分県奨学会の奨学金業務のために利用するものであって、その他

の目的に使用することは一切ありません。なお、不採用になった場合も申込書類は返却しません。

この推薦書は学業成績証明書と同封のうえ、封緘して生徒にお渡しください。

卒業見込

卒 業

7