Обмін досвідом впровадження культури безпеки у різних сферах на

загальну користь

Скалецький Ю.М., Риган М.М.

ДУ «Інститут громадського здоров’я ім. О.М. Марзєєва

НАМН України», usch@usch.kiev.ua

Медичний центр «Сучасна ортопедія», mrigan@i.ua

Errare humanum est. (лат.) — людині властивопомилятися.

«Якщо ви ніколи не робили помилок, що спичиняють

собою важкі ускладнення і смерть хворого, значить ви

займаєтесь медициною недавно».

Lipp M.R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care

(2nd ed.). New York: Elsevier. 1986.

Середній вік лікарів в Україні, які роблять найважчі за наслідками

помилки, складає близько 37 років!!!

Помилками своєї професійної діяльності переймався200 років тому М.І.Пирогов і ще недавноМ.М.Амосов зітхаючи казав: «Помилки, помилки. Якнавчитися лікувати без помилок?».

«Там, де працюють люди, там стаються

помилки» - з таких слів починається

інтернет-сторінка системи CiRS (система

реєстрації критичних подій в медицині і

навчання на них) землі Північний Рейн –

Вестфалія.

http://www.cirs-nrw.de

О правах и ответственности пациента. Закон Республики Молдова Nr. 263 от 27.10.2005.

http://lex.justice.md/ru/313060/

медична помилка - діяльність або свідомабездіяльність постачальника медичних послуг,що призвела до смерті або заподіяння шкодиздоров'ю пацієнта з необережності, недбалостіабо в зв'язку з відсутністю професіоналізму;

Більш широке поняття – це дефект наданнямедичної допомоги, куди, крім помилки, входятьляпсус, ятрогенія, протиправні дії (зі складовоюпровини). Загалом роботу над класифікацією дефектівнадання медичної допомоги ВООЗ ще продовжує.

5

Основні висновки:1. Щорічно в США від помилокмедичного персоналу, котрі можна булоб попередити, помирає до 100 тис.пацієнтів.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MSEds. To err is human: Building a saferhealth system. 1999, Institute of Medicine,National Academy Press.

2. Можливе зменшення помилок на 50% протягомнайближчих п'яти років.

Поширеність проблеми

Статистика загиблих на рік

На рис. подані дані про кількість загиблих на рік від ряду причин (теракти, ДТП, авіакатастрофи, …) в логарифмічній шкалі.

Джерело: Смил В. Глобальные катастрофы и тренды: Следующие 50 лет. –М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2012. – 368 с. С.105

Ймовірність нещасного випадку влітаку складає 1 на 3 мільйони.

Ризик виникнення нещасноговипадку в лікувальному закладі –

1 на 300.Восьмий форум з питань майбутнього.

Управління безпекою пацієнтів.Європейське регіональне бюро ВООЗ, 2006

За даними звіту Національного агенства з безпеки пацієнтів (NPSA) Національної системи охорони здоров’я Великої Британії за період з жовтня 2013 по грудень 2014 року у закладах охорони здоров’я Англії і Уельсу сталося 1 637 260 інцидентів, що могли негативно вплинути чи вплинули на стан здоров’я хворого

ПеріодВідсоток інцидентів за ступенню шкоди

Шкода відсутня

, %

Мала, %

Не значна,

%

Значна, %/чол.

Із леталь-ним

наслідком, %/чол.

01.10.2013-30.11.2014 70 24 5 0,58/6897 0,42/3629

http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/data-

reports/?entryid45=135410

Проблеми безпеки серед дорослих пацієнтів в провідних

країнах світу A

ustr

alia

Can

ada

Fra

nce

Ger

man

y

Net

herla

nds

New

Zea

land

Nor

way

Sw

eden

Sw

itzer

land

Uni

ted

Kin

gdom

Uni

ted

Sta

te

19% 21% 13% 16% 20% 22% 25% 20% 9% 8% 22%

Elias Mossialos , Martin Wenz, Robin Osborn, Chloe Anderson. International Profiles Of

Health Care Systems, 2014. -The Commonwealth Fund.- 2015 . – P. 8.

Мали досвід медичної,

лікувальної або лабораторної

помилки протягом останніх 2х

років

Мали досвід медичної,

лікувальної або лабораторної

помилки протягом останніх 2х

років

Доктор Мішель Аубертел (62 р.) чекає вироку суду в Парижі через допущену

грубу помилку при переграмуванні гамма-терапевтичного апарату. Тому хворі на рак у

цій клініці отримували дозу під час лікування на 20 % вищу за плановану. Внаслідок того

більше 10 чол. померли і понад 400 чол. отримали важкі ускладнення.

Фото: AFP/GETTY

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

1.10

1.20

1.30

1.40

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Рік

DTLD

/Dst

ated

Результати ТЛД-аудиту апаратів дистанційної променевоїтерапії в Україні з 1998 по 2014 рік (МАГАТЕ-ВООЗ).

До 15 тис. онкохворих в Україні мають проблеми через низьку якість променевої терапії !!!

За даними МАГАТЕ, з 1967 по2007 рік сталося 42 аварійніситуації з використанням джереліонізуючого випромінювання вмедичній практиці, 13 з яких – накобальтових телегамма-апаратах.У 41-й з цих ситуацій внаслідокпереопромінення спостерігалисятяжкі радіаційні ураження,подекуди навіть з груповимисмертями пацієнтів.

У США один з 136 лікарняних пацієнтівсерйозно захворює в результаті госпітальноїінфекції. Це еквівалентно 2 000 000випадків нарік і приблизно 80 000випадків смерті щороку.

В Англії щороку відбувається принаймні100 000випадків інфекції, пов'язаної з медико-санітарною допомогою, що викликають 5000випадків смерті. У країнах, де увага і витрати наохорону здоров’я менші – проблемагоспітальних інфекцій значно гостріша.

[Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www. who. int/

patientsafety/ information_centre/ HH_master_RU. pdf.

Найвищі рівні внутрішньолікарняних інфекцій реєструвались вОдеській, Київській, Дніпропетровській областях; нижчі рівні –у Волинській,Івано-Франківській, Кіровоградській, Луганській, Рівненській, Сумській,Тернопільській, Хмельницькій, Чернігівській – до 200 випадків; уЗакарпатській області не зареєстровано жодного випадку.

Динаміка смертності населення України від зовнішніх причин(2003-2013 рр.)

98685

123753

71534

289401230538

7149

9574

4833

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Смертність від

нещасних випадків

на

виробництві, чол

.Смертність внаслідок

ДТП

, чол

.

Стаціонарна летальність дорослого

населення,

чол

.Кількість загиблих у

побуті, чол

.

Роки

Стаціонарна летальність дорослого населення, чол.

Кількість загиблих у побуті, чол.

Смертність від нещасних випадків на виробництві, чол.

Смертність внаслідок ДТП, чол.

Теміни лікування хворих з ускладненнями і без ускладнень у відомчому ЗОЗ, діб

29,9

7,3

0

5

10

15

20

25

30

35

Середній темін лікування хворих з ускладненнями, діб

Середній темін лікування хворих без ускладнень, діб

Національний план дій з БП як спільний проект

Ради Європи та України

Національний План дій з безпеки пацієнтів – це спільний

проект Ради Європи та України, спрямований на реалізацію

міжнародних зобов’язань України в сфері охорони здоров’я, що

випливають з членства України у цій організації.

Національний План дій з безпеки пацієнтів – один з 50-ти

проектів, що входять до «Плану дій Ради Європи для України на

2011-2014 роки» «Партнерство заради реформ».

Партнерами в цьому проекті Рада Європи визначила:

1. МОЗ України.

2. Всеукраїнську Раду захисту прав та безпеки пацієнтів.

3. Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини.

Щодо відсутності статистики з дефектів надання медичної

допомоги

«Ви не можете вчитися івдосконалюватися, якщо вам невідомо,що є проблеми».

http://www.npsa.nhs.uk/nrls/patient-safety-incident-data/organisation-reports/organisation-patient-safety-

incident-reports/?EntryId33=25588

http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_

reporting_learningsystems_en.pdf

http://osp.od.nih.gov/sites/default/files/resources/R

eporting_Guidelines.pdf

Системи звітування про помилкиі навчання на помилках

2005 2014

Річард Девідсон – президентАмериканської лікарняної асоціації : «Ідея,що обов'язкова система звітності зможезмінити поведінку в кращому випадку наївна.Ви повинні зосередитися на створенні зміникультури в лікарнях, для сприяння відкритійдискусії про помилки…».

An Epidemic of Medical Errors//Mary Graham Democracy by Discosure The rise of Technopopulism. – Washington: Governance

Brookings Institute Press, 2002. – P. 104–136.

Міжнародний рівень

У відповідь на резолюцію Всесвітньої асамблеї охорони

здоров’я WHA55.18 (2002 р.) про якість медико-

санітарної допомоги та безпеку пацієнтів Секретаріат

ВООЗ створив у 2004 р. Всесвітній альянс за безпеку

пацієнтів, який був перейменований в 2009 р. у

Програму ВООЗ за безпеку пацієнтів.

Генеральним директором ВООЗ в 2011 р. призначено

Посланця ВООЗ з безпеки пацієнтів.

Результат діяльності цієї Програми - ціла низка

проектів і документів, у тому числі з формування

політики у зазначеній сфері, а також з навчання

студентів медичних навчальних закладів.

1991 2006 2007

Просування концепції культрури безпеки у медичну практику

Contents overview pageA message from the Joint Chief Executive……3Introduction……………………………………9Step 1 Build a safety culture…………….…13Step 2 Lead and support your staff…………..35Step 3 Integrate your risk management activity ……………………………………………….59Step 4 Promote reporting…………………….81Step 5 Involve and communicate with patients and the public……………………………….119Step 6 Learn and share safety lessons………141Step 7 Implement solutions to prevent harm.169

National Patient Safety Agency, July 2004

Seven steps to patient safety. The full reference guide

«Безпека – це не тільки питання грошей, і це нетільки питання технології. Ні гроші, нітехнологія не вирішать наших проблем».

«Центральне значення мають політична воля іпрофесійна прихильність», але

«Змінити культуру і стиль работи важче, ніжзапровадити нові структурні і організаційнімеханізми».

ВООЗ. Впровадження культури безпеки

Публікації ВООЗ з безпеки пацієнтів проникнуті принципами культури безпеки

Safety Culture Assessment Tools inNuclear and Non-Nuclear Domains .OPEN REPORT OF THE BELGIAN NUCLEAR RESEARCH CENTRE.Review of safety culture tools .March, 2012

7.3. Досвід опитування зкультури безпеки пацієнтів улікарнях за методикоюАгенства з досліджень та якостінадання медичної допомоги(AHRG) Департаменту охорониздоров’я та соціальної політикиСША.

Приклад використання досвіду охорони здоров’я для покращення культури безпеки в ядерній галузі

Результати опитування щодо прихильності принципам культури безпеки персоналу вітчизняних закладів охорони здоров’я у

порівнянні з аналогічними показниками закордонних лікувально-профілактичних закладів

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Позитивні відповіді,

%

ЦРЛ МКЛ ВКЦД ВКЦХ ВКЦТ Госп.США

Найзначиміші відмінності у результатах опитуваннявітчизняного і закордонного медичного персоналу за розділом«Реакція на помилки».

Результати опитування медичних працівників загаломвідповідають відношенню на сьогоднішній день допомилок у вітчизняних закладах охорони здоров’я.

В даний час обговорення лікарських помилок удіагностиці та лікуванні на паталого-анатомічнихконференціях багато в чому втратило свою колишнюнавчальну та моральну роль. Якщо воно і проводиться, тодосить формально, без глибокого аналізу.

Грандо О.А. Проблеми медичної етики та деонтології // Соціальна

медицина та організація охорони здоров’я /Під заг. Ред.. Ю.В.Вороненка,

В.Ф.Москаленка.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – с. 645-668.

Значний інтерес, як на наш погляд, являєпорівняння результатів оцінки станукультури безпеки у вітчизняних закладахохорони здоров’я і на АЕС.

9 лютого 2017 р. в ДУ“ Інститут громадського здоров’яім. О.М.Марзєєва НАМНУкраїни” відбулося засіданнякруглого столу на тему: «Безпекапацієнтів – актуальна проблемавітчизняної системи охорониздоров’я».

Запрошуємо до участі уроботі міжнародної науково-практичної конференції«Проблема безпеки пацієнтів вУкраїні: стан і шляхи їїмінімізації», що відбудеться вДУ “ Інститут громадськогоздоров’я ім. О.М.МарзєєваНАМН України” 6-7 червня 2017року.

ВИСНОВКИ

1.Зважаючи на значні медико-соціальні та економічні втрати черездефекти надання медичної допомоги на міжнародному,регіональному рівнях та рівні окремих держав приймаються заходиз їх попередження та мінімізації наслідків.

2. В Україні недостатня увага приділяється проблемам дефектівнадання медичної допомоги і сучасним стратегіям забезпеченнябезпеки пацієнтів.

3. За попередніми даними дефекти надання медичної допомоги єпричиною збільшення майже втричі термінів перебування хворих увітчизняних закладах охорони здоров’я.

4. Щорічно до 15 тис. хворих, яким проводиться лікування нагамма-терапевтичних кобальтових апаратах у вітчизняних закладахохорони здоров’я, можуть мати радіаційні ураження, абонедостатню ефективність лікування лише через помилкирозрахунку дози опромінення.

ПРОДОВЖЕННЯ

5. Концепція культури безпеки – ефективний глобальний підхіддо підвищення безпеки у багатьох сферах життєдіяльності.

6.МОЗ України досі не визнав прихильності культурі безпеки іне зробив ніяких практичних кроків з впровадження цієїконцепції у медичну практику.

7.Попередні оцінки культури безпеки у вітчизняних закладахохорони здоров’я виявив її низький рівень.

8.Вивчення досвіду запровадження культури безпеки напідприємствах ДП “НАЕК “Енергоатом” і адаптація його умедичну практику дозволило б суттєво знизики ризики дляпацієнтів у вітчизняній охороні здоров’я.

Дякую за увагу !