61

ВРоссийской Федерации и странах СНГ отме-чается прогрессирующий рост заболеваемо-сти инсультом. Так, в Москве количество ост-

рых нарушений мозгового кровообращения составля-ет от 100 до 120 в сутки (36–44 тыс. больных в год).Среди жителей сельской местности отмечены не-сколько более низкие цифры, что, скорее всего, объ-ясняется недостаточно изученной статистикой и мень-шей доступностью квалифицированной медицинскойпомощи данному контингенту в крупных городах.

Медицинские аспекты профилактики предпола-гают выделение в популяции лиц, наиболее подвер-женных риску развития ишемического инсульта(группы риска), с последующим проведением срединих активных профилактических мероприятий.Опыт клиницистов-неврологов убедительно свиде-тельствует о том, что при возникновении инсультаи необратимых изменений головного мозга надеж-ды на перспективы удовлетворительного качестважизни нет. Этим, вероятно, и объясняется то обстоя-тельство, что в научной литературе всё чаще проб-лема собственно инсульта занимает всё меньшее ме-сто по сравнению с вопросами его профилактики.Центр внимания специалистов переместился на вы-явление наиболее ранних процессов в сосудах, техэтапов болезни, когда ещё можно рассчитывать наболее благоприятный результат профилактическихмероприятий.

Однако для разработки и внедрения адекватных на-правлений профилактики ишемического инсульта не-обходимо тщательное изучение частоты встречаемо-

сти, сочетания факторов риска, развитие стратегииактивного выявления лиц в группах высокого риска.

Цель настоящего исследования – изучение рас-пространённости и сочетания основных факторовриска возникновения инсульта среди сельского на-селения Ставропольского края, разработка меро-приятий по его профилактике с учётом особенно-стей сельской местности, оценка приверженностик проводимым профилактическим мероприятиям.

Общая характеристика больных и методыисследования

В 10 сельских районах Ставропольского края, гео-графически расположенных на расстоянии не более100 км от краевого центра, проведён профилактиче-ский осмотр населения для выявления групп высоко-го риска развития цереброваскулярной патологии. За3 месяца до мероприятия в наиболее посещаемых ме-стах развешивались информационные листки о зна-чимости профилактических осмотров и времени ихпроведения, краткая информация публиковалась настраницах местных газет. Результатом проведённойработы явился отбор лиц, нуждающихся в дальней-шем обследовании на основе критериев включенияи отсутствия критериев исключения. Критерии вклю-чения: возраст 40 лет и старше; наследственная отя-гощенность (ассоциированные клинические состоя-ния у родителей и ближайших кровных родственни-ков); социокультуральные факторы риска (уровеньобразования, профессия, курение, злоупотреблениеалкоголем, хроническое психоэмоциональное напря-

èêéîàãÄäíàóÖëäÄü åÖÑàñàçÄ

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(17)–2012

Приверженность пациентов к медикаментознойпрофилактике ишемического инсульта на территории

Ставропольского краяМ.Д. Богатырёва1, Л.В. Стаховская2

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, ГБОУ ВПО «Российский

национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава

Представлены результаты впервые проведённого анализа профилактических мероприятий на территории Ставропольского края,

проведена сравнительная оценка с городскими жителями. Подтверждена низкая приверженность к профилактике инсульта среди

сельского населения.

Ключевые слова: сельское население, ишемический инсульт, факторы риска, медикаментозная профилактика.

1Заведующая неврологическим отделением для больных с ОНМК Ставропольского регионального сосудистого центра, главный внештатный специалист-

невролог Министерства здравоохранения Ставропольского края, внешний соискатель кафедры.

2Директор ФГБУ «НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта», д.м.н., профессор.

62

жение, длительность проживания на данной терри-тории, характер питания, приверженность каким-ли-бо традициям); артериальная гипертензия; сахарныйдиабет; нарушения ритма сердца; перенесённые ише-мический инсульт, транзиторные ишемические ата-ки (ТИА) и инфаркт миокарда; состояние после опе-ративной коррекции пороков сердца (протезированиеклапана и др.); реконструктивные операции на арте-риях нижних конечностей; аорто-коронарное шун-тирование (АКШ). Не включались в исследование:перенёсшие острые нарушения мозгового кровооб-ращения и имеющие стойкий неврологический де-фицит; с сопутствующими психическими и онколо-гическими заболеваниями; длительно состоящие надиспансерном учёте по поводу цереброваскулярныхзаболеваний и регулярно принимающие лекарствен-ные препараты; отказавшиеся от дальнейшего наблю-дения и лечения.

Кроме того, на основании вышеперечисленныхкритериев в городах края на профилактическихосмотрах формировалась группа сравнения.

Всего первично обследовано 312 жителей сельскойместности (мужчин – 199, женщин – 113) и 307 жи-телей городов (мужчин – 203, женщин – 104). В со-ответствии с критериями включения и отсутствиемкритериев исключения в основную группу были ото-браны 154 жителя сельской местности, в контроль-ную – 146 городских жителей. Обе группы были со-поставимы по полу с преобладанием мужчин (63,6 % –в основной, 66 % – в контрольной). Среди сельскихжителей в сравнении с городскими преобладали ли-ца трудоспособного возраста (83,8 и 60,2 % соответ-ственно), однако указанные различия статистическинедостоверны.

Основными методами исследования явились: кли-нические (тщательный сбор анамнестических дан-ных с акцентом на основные факторы риска разви-тия сосудистых заболеваний головного мозга, оцен-ка соматического и неврологического статусов пообщепринятой методике), инструментальные (ду-плексное сканирование ветвей дуги аорты, рентге-ноконтрастная церебральная ангиография, магнит-но-резонансная томография головного мозга с при-менением специальной сосудистой программы и ви-зуализацией артерий Виллизиева круга), лабораторные(общий анализ и биохимические показатели крови,оценка состояния плазменного звена гемостаза). Ста-тистическая обработка производилась с помощьюпакета статистических компьютерных программ MSExcel 97, Biostat и Statistica 5.0.

Результаты исследованияПрофилактика была направлена на коррекцию ос-

новных факторов риска (артериальная гипертензия,мерцательная аритмия, гиперлипидемия, сахарныйдиабет и другие) и включала 1–2 группы лекарствен-ных средств, большинству пациентов в связи с на-

личием нескольких факторов риска потребовалосьназначение более 2 групп следующих препаратов:• антигипертензивная терапия (в среднем 2 препа-

рата из данной группы) (121 человек основной и102 контрольной группы);

• антитромботическая и антикоагулянтная терапияпо показаниям:• ишемический инсульт (ТИА) в анамнезе (3 че-

ловека основной и 14 контрольной группы),• после реконструктивных вмешательств на сон-

ных артериях (54 человека основной и 42 кон-трольной группы), перенесённых реконструктив-ных операций на артериях нижних конечностейв анамнезе (12 человек основной и 18 контроль-ной группы),

• антикоагулянты принимали 33 человека основ-ной и 13 контрольной группы в связи с наличи-ем у них мерцательной аритмии;

• липидоснижающие препараты (83 человека ос-новной и 48 контрольной группы).

Результаты выполнения данных рекомендацийпредставлены в табл. 1.

Динамика выполнения рекомендаций по медика-ментозной коррекции факторов риска пациентамиобеих групп представлена на рис. 1.

Как следует из данных, приведённых в таблице ина рисунке, к концу 6-го месяца наблюдения все па-циенты отметили регулярный приём лекарственныхсредств.

Следует отметить, что в дальнейшем отмечаласьтенденция постепенного отказа пациентов от приёмалекарственных препаратов. Отказавшихся от приёмасразу всех групп лекарственных средств не было.

К концу 9-го месяца наблюдения регулярно при-нимать лекарственные средства продолжали 119 че-ловек основной (сельские жители) и 132 контроль-ной группы (городские жители) (77,3 и 90,4 % со-ответственно; χ2 = 8,53; p < 0,05; различия статисти-чески значимы). Следует отметить, что наиболееприверженными пациенты обеих групп оказались кантигипертензивной терапии. В то же время паци-енты основной группы (жители сельской местности)оказались наименее приверженными к терапии ан-тикоагулянтами и статинами (различия статисти-чески значимы, p < 0,05).

По окончании первого года под динамическимнаблюдением находились 150 человек основной и144 контрольной группы. Из них 93 человека основ-ной группы по-прежнему продолжали регулярнопринимать лекарственные средства (62 %), контроль-ной – 111 (79,8 %; χ2 = 10,24; p < 0,05; различия ста-тистически значимы). Остальные 57 человек основ-ной и 28 контрольной группы указали на приём пре-паратов «от случая к случаю». Также сохраняласьтенденция к наибольшей приверженности антиги-пертензивными препаратами в обеих группах и наи-

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(17)–2012

63

меньшей – к антиагрегантной, антикоагулянтной илипидоснижающей терапии среди жителей сель-ской местности (основная группа).

К концу второго года наблюдения без статисти-чески значимых различий на постоянный приём ме-дикаментов указали 89 человек основной (59,3 %) и98 контрольной группы (70,5 %; χ2 = 3,47; p > 0,05).

К концу третьего года под динамическим наблю-дением также оставалось 150 человек основной и144 контрольной группы. Обращает на себя внима-

ние, что к концу наблюдения на регулярность при-ёма лекарственных средств указали 72 пациента ос-новной (48,0 %) и 99 человек контрольной группы(68,7 %; χ2 = 12,16; p < 0,05). В обеих группах одина-ково отметили, что при регулярном и правильномсоблюдении рекомендации в течение длительноговремени (более года) в дальнейшем следовать выра-ботанному режиму гораздо легче.

В зависимости от приверженности к той или инойгруппе лекарственных препаратов исследуемые рас-пределились следующим образом (табл. 2).

Из таблицы видно, что большинство пациентовосновной группы (сельские жители), нерегулярновыполнявших рекомендации по приёму лекарствен-ных препаратов, принимали их периодическими ко-роткими курсами (чаще всего один раз в полгода втечение месяца). Длительность и периодичность кур-сов приёма лекарственных препаратов определяласьпациентами самостоятельно. В то же время средипациентов контрольной группы (городские жители),нерегулярно выполнявших данные рекомендации,существенной разницы не выявлено.

Основные причины нерегулярного приёма лекар-ственных препаратов, их самостоятельного прекра-щения представлены на рис. 2.

Как следует из данных, приведённых на рисунке,основными причинами нерегулярного приёма ле-

èêéîàãÄäíàóÖëäÄü åÖÑàñàçÄ

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(17)–2012

Рис. 1. Динамика приверженности к проводимоймедикаментозной терапии

Таблица 1. Результаты выполнения рекомендаций по медикаментозной коррекции факторов риска

Рекомендованнаялекарственная терапия

Основная группа Контрольная группаP

Абсолютное число % Абсолютное число %Принимали препараты более 6 месяцев

Антигипертензивная 121 100 102 100 –

Антиагрегантная 69 100 74 100 –

Антикоагулянтная 33 100 13 100 –

Липидоснижающая 83 100 48 100 –

Принимали препараты более 9 месяцевАнтигипертензивная 114 94,2 102 100 p < 0,001; χ2 = 64,64

Антиагрегантная 46 66,7 62 83,7 p < 0,05; χ2 = 4,75

Антикоагулянтная 11 33,3 9 69,2 p > 0,05; χ2 = 3,54

Липидоснижающая 37 44,5 31 64,6 p < 0,05; χ2 = 4,11

Принимали препараты более годаАнтигипертензивная 109 90,1 96 94,1 p > 0,05; χ2 = 0,73

Антиагрегантная 34 49,2 58 78,4 p < 0,001; χ2 = 11,94

Антикоагулянтная 6 18,2 9 69,2 p < 0,05; χ2 = 8,86

Липидоснижающая 11 13,2 29 60,4 p < 0,001; χ2 = 29,71

Принимали препараты более 2 летАнтигипертензивная 94 77,6 96 94,1 p < 0,05; χ2 = 3,98

Антиагрегантная 31 44,9 58 78,3 p < 0,001; χ2 = 15,61

Антикоагулянтная 2 6,1 9 69,2 p < 0,001; χ2 = 11,63

Липидоснижающая – – 21 43,7 –

Принимали препараты 3 годаАнтигипертензивная 91 75,2 96 94,1 p > 0,05; χ2 = 1,03

Антиагрегантная 27 39,1 59 79,7 p < 0,001; χ2 = 22,89

Антикоагулянтная 2 6,1 9 69,2 p < 0,001; χ2 = 17,13

Липидоснижающая – – 21 43,75 –

64

карственных препаратов или самостоятельного пре-кращения среди сельских жителей (основная груп-па) были: отсутствие финансовой возможности(34,6 %; в контрольной – 9,7 %; χ2 = 24,85; p < 0,001)и понимания данных им рекомендаций (18 %; в кон-трольной – 4,8 %; χ2 = 11,15; p < 0,001). Отсутствиевозможности как основной причины отказа от при-ёма препаратов у пациентов основной группы скла-дывалось из различных обстоятельств:• финансовые затруднения;• сложность в регулярных поездках в районный

центр в целях покупки препарата;• необходимость консультации врача или лабора-

торного контроля (особенно для лиц, имеющихпоказания к приёму антикоагулянта и невозмож-ность контроля и титрования дозировки) и т. д.

Отсутствие понимания данных рекомендаций сре-ди сельских жителей возникало, в большей степенипо следующим причинам:• непонимание необходимости постоянного при-

ёма лекарственных препаратов;• абсолютное непонимание данных врачом реко-

мендаций;• развитая в селе «открытость» общения, отсутст-

вие больших социальных и культурных различиймежду жителями, благодаря которым общениеселян бывает довольно тесным и охватывающимвсе стороны жизни, способствующим распростра-нению в популяции искаженных рекомендаций исоветов (соседи, родственники, знакомые и т. д.).

Таким образом, анализируя характер привержен-ности пациентов к проводимым мероприятиям попрофилактике ишемического инсульта, можно сде-лать вывод, что при отсутствии динамического кон-троля со стороны медицинского персонала пациен-ты основной группы с течением времени прекраща-ют регулярный приём лекарственных средств. В тоже время пациенты контрольной группы прекраща-ли регулярный приём медикаментов, в большей сте-пени ссылаясь на занятость. Соответственно, приудовлетворительном диспансерном наблюдении отсельских жителей можно ожидать достаточно хоро-шего ответа в приверженности к профилактическиммероприятиям, тогда как к городским жителям не-обходим несколько другой подход в силу высокоговлияния урбанизации.

Список рекомендуемой литературысм. на сайте http://logospress.ru/zvrach

Patient compliance to drug prevention of ischemic stroke inthe Stavropol territory

M.D. Bogatyreva, L.V. StakhovskayaDepartment of basic and clinical neurology and neurosurgery,

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

The results of the analysis for the first time of preventive meas-

ures in the Stavropol territory, comparative evaluation with urban

population. Confirmed by low compliance to prevention of stroke

among rural population.

Keywords: rural population, ischemic stroke, risk factors, drug

prevention.

ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 6(17)–2012

Таблица 2. Приверженность пациентов к выполнению рекомендаций по медикаментозной коррекции факторов риска развитияинсульта

ПоказательОсновная группа Контрольная группа

PАбсолютное число % Абсолютное число %

Немедленный отказ от приёма всех препаратов - - - - -

Отказ от приёма одного из препаратов 29 19,3 14 9,7 p < 0,05; χ2 = 4,69

Приём «какими-то короткими курсами» 41 27,3 18 12,5 p < 0,05; χ2 = 9,17

Приём «какими-то длительными курсами» 8 5,3 13 9,0 p > 0,05; χ2 = 1,01

Рис. 2. Основные причины нерегулярного приёмалекарственных препаратов