ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ПОЖИЛОМ

И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Елисеева М.Е.Кафедра гематологии и

гериатрии ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Москва, 2013

« Подагра злая, скрючь седых вельмож; Пусть, как их честность, и они хромают!»

Трагедия «Тимон Афинский» Уильям Шекспир

« Подагра … часто вызывается накоплением нечистых или избыточных веществ, и природа не может восстановить здоровье человека, пока эти вещества не выведены, а жизненная сила органов не восстановлена. Пока жизненные силы организма пребывают в упадке, зародыши других болезней могут развиться в нем. Таким образом один вид болезни может развиться из другого .»

Параце́льс, знаменитый алхимик и врач

1493-1541

Частота подагры на 1000 человек. США.

1992г.Возраст 18-44 45-64 65Пол Мужчины 4.4 26.3 44.1Женщины 0.3 8.1 18.2РасаЧерные 1.4 38.5 54.5Белые 2.5 14.7 26.7

Benson V, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1992. Vital Health Stat 10. 1994;189:1-269.

Распространенность подагры и клинически значимой гиперурикемии

в разных возрастных группах

Wallace S. et al. J Rheum. 2004;31:1582-1587.

КоличествоКоличество больныхбольных подагройподагройнана 1000 1000 обследованныхобследованных

5050

4545

4040

3535

3030

2525

2020

1515

1010

55

0019901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999

> > 7575 летлет6565--74 74 летлет4545--64 64 летлет

1818--4444 летлет< 18< 18 летлет

Частота подагры в Соединенном Королевстве увеличивается за счет пожилого возраста, встречается чаще у женщин после менопаузы.

Mikuls T.R. at al. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database,1990–1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267–72.

Заболеваемость подагрой

В настоящее время заболевание относительно чаще наблюдается

у лиц пожилого возраста, встречается у представителей

различных социально – экономических групп.

Luk Andrew J., Simkin Peter A., Epidemiology of Hyperuricemia and Gout // Am J Manag Care. – 2005. – Vol. 11 – pp. 435 – 442

Причины роста заболеваемости подагрой в пожилом возрасте

увеличение доли пожилого населения распространенность терапии диуретиками распространенность терапии низкими

дозами аспирина употребление богатого пуринами животного

белка метаболический синдром трансплантация органов терминальные заболевания почек

Fam A.G. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment // Drugs Aging. – 1998

Фармакологические препараты, влияющие на уровень мочевой кислоты

↑ МК ↓ МК

ГУдиуретики

↑ экскреция Na и ↑ объема мочи (высокие дозы диуретиков) → короткий урикозурический эффект → ↑ реабсорбции уратов в проксимальных канальцах

↓ внутриклеточной концентрации Na → концентрация ионов ОН и НСО3 в клетке → благоприятный градиент для их выхода из нее → активация лактат-уратного ионнообменного канала → ↑ реабсорбции уратов

↓ внутриклеточной концентрации Na → концентрация ионов ОН и НСО3 в клетке → благоприятный градиент для их выхода из нее → активация уратно-ОН и уратно-НСО3 ионообменных каналов → ↑ реабсорбции уратов

↓ снижении внутриклеточной концентрации Na → активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон → увеличение канальцевой реабсорбции Na → ↑ активности натрий-водородного обмена → активация лактат-уратного ионнообменного канала → ↑ канальцевой реабсорбции уратов → активация работы уратно-ОН канала → ↑ реабсорбции уратов

Елисеев М.С., ГУ Институт ревматологии РАМН, 2004

↓ канальцевой секреции уратов → ГУ

Экономические затраты

Ежегодно прямые затраты государства на лечение вновь

заболевших подагрой мужчин в США оцениваются в 27,4 млн $

Пациенты с острой атакой подагрического артрита отсутствуют на рабочем месте в среднем от 3 до

5 дней в год

страдающие подагрой пожилые пациенты в среднем посещают врача чаще, чем

больные контрольной группы, не страдающие подагрой (соответственно, 28,1

и 20,6 визитов в год (р<0,0001)),

затраты на лечение пациентов, страдающих подагрой значительно выше, чем у не

страдающих подагрой того же возраста

увеличение уровня мочевой кислоты и наличие тофусов у страдающих подагрой

пожилых сопряжено с большими затратами на лечение

Hanly J.G., Sketris I., Cooke C. et al. Gout in the elderly – a population health study // J. Rheumatol. – 2009. – Vol. 36(4) – pp. 822 – 830.

в 81% случаев диагноз подагры выставляется семейными врачами и

врачами общей практики, в 18% специалистами, но

не ревматологами, и только в 0,02% – ревматологами

Hanly J.G., Sketris I., Cooke C. et al. Gout in the elderly – a population health study // J. Rheumatol. – 2009. – Vol. 36(4) – pp.

822 – 830.

Лечение у специалиста позволяет существенно снизить прямые и

непрямые затраты общей стоимости подагры

Среднее время длительности симптомов подагры составляет 3,5 дней при лечении

ревматологом и 6,6 дней при лечении другими специалистами

Среднее время госпитализации составляет 7,4 дня и 14,7 дня , соотв.

Средняя стоимость госпитализации $8755 и $14 750.27, соотв.

Адекватная терапия может снизить возможность развития тофусов более чем на

70%

Clinical, Humanistic, and EconomicOutcomes of Gout

Diana I. Brixner, 2005

АГОжирение

ИБС Подагра

Метаболические нарушения

Е.М. Тареев

HТ. Engelhardt, EL. Wagner

Г.Ф. Ланг

Дислипи-

демия

СД тип 2

H.M

ehne

rt

J. Ca

mus

У 93% спустя 13,7 лет после первой

подагрической атаки развивается как минимум

одно коморбидное заболевание

Hernández-Cuevas CB,

First acute gout attacks commonly precede

features of the metabolic syndrome. J C Rh 2009, 15(2):65-67

020406080

100

Патологические состояния, имеющиеся у страдающих подагрой спустя 13, 7 лет

после первой подагрической атаки

Учас

тник

и и

ссле

дов

ания

, %

Hernández-Cuevas CB,

First acute gout attacks commonly precede

features of the metabolic syndrome. J C Rh 2009, 15(2):65-67

Коморбидностьпри наличии подагры

количество хронических заболеваний в составе

коморбидного статуса одно из наибольших у лиц старше

65 лет. Van den Bussche H., Koller D., Kolonko T. // BMC Public Health –

2011

качество жизни больных подагрой ухудшается главным за

счет кардиоваскулярных заболеваний

Roddy E., Zhang W., Doherty M. Is gout associated with reduced quality of life? A case-control study // Oxford Journals Medicine Rheumatology – 2007.

КоморбидностьКоморбидная патология усиливает проявление и увеличивает частоту

подагрических атак. Кардиометаболический фон у

больных подагрой ассоциирован с увеличением риска их

возникновения.

Rothenbacher D., Primatesta et al., Gout treatment and comorbidities: a retrospective cohort study in a large US managed

care population // BMC Musculoskelet Disord. – 2011 – Vol. 11 – Vol.103.

• ↑ МК – предиктор развития ГТ• ↑ МК выявлено у 25 - 60% пациентов с нелеченой

ессенциальной ГТ и у около 90% с недавно

развившейся ессенциальной ГТ• ↑ МК у грызунов приводит к клиническим,

гемодинамическим, гистологическим изменениям,

характерным для ГТ• снижение МК посредством ингибиторов ксантин-

оксидазы снижает уровень АД у взрослых с недавно

развившейся ессенциальной ГТ

Мочевая кислота и гипертензия

Uric Acid and Cardiovascular RiskDaniel I. Feig, N Engl J Med. 2008

ГТГУНепрямое влияние

Прямое влияние

снижение функции почек

диуретикигиперинсулинемия

окислительный стресс

повышение резистентности

почечных сосудов

снижение уровня эндотелиального оксида азота

стимуляция экспрессии ренина

Messerli FH, Serum uric acid in essential hypertension: an indicator of renal vascular involvement.Ann Intern Med. 1980 .

Feig D. I. Uric Acid and Cardiovascular Risk N Engl J Med. 2008

При наличии АГ ↑ МК в 40-50% случаев

Bulpitt C. J. 1975

При наличии подагры АГ определяется в 50-65% случаев Wallace S. L.1975

ГУГТ

• нарушение микроциркуляторного русласистемная ишемия тканей

↑ поражения клетокраспад АТФ на аденин и

ксантин↑ ксантиноксидазы и ксантина

• фармакологические агенты

• интраренальная ишения↓ почечного кровотока

↑ лактата крови↑ реабсорбции и ↓ секреции

уратов

• ↑ реабсорбции натрия и воды в проксимальных почечных

канальцах↓ экскреции МК

• гиперинсулинемия

• генетическая взаимосвязь

При наличии АГ ↑ МК в 40-50% случаев

Bulpitt C. J. 1975

При наличии подагры АГ

определяется в 50-65% случаев

Wallace S. L.1975

Uric Acid and Cardiovascular RiskD. I. Feig, D.-H. Kang, N Engl J Med. 2008

Внешнесредовые или генетические факторы

Диета с избытком пуринов, фруктозы,

свинцовая интоксикация

Малое количество нефронов

↑ МК

Раннее развитие вазореактивной гипертензии, индуцированной МК

↓ оксида азота и ↑РАС,васкулярное воспаление,

пролиферация гладкомышечных клеток сосудов

и ингибирование роста клеток эндотелия

↑ ренина и ↓ оксида азота интерстициальное

воспаление ↓ васкуляризации

афферентная артериолопатия

интерстициальный фиброз

Дальнейшее развитие почечной ГТ

Внутриутробная гипотрофия плода

Материнские факторы

Плацентарные факторы

20 25 30 3500.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

Зависимость риска развития подагры от индекса массы тела

Индекс массы тела кг/m2

Отн

осит

ельн

ый

риск

воз

никн

овен

ия

под

агры

Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly

healthy, vigorously active men P.T. Williams 2008

Смерт

ность

↑ жесткости сосудистой стенки → повреждение микрососудисттого русла →

нефроангиосклероз,

церебральные осложнения ГТ (гипертоническая энцефалопатия, острое и

преходящее НМК)

системное воспаление →

продукция адипокинов →

повреждение сосудистой стенки

ГЛЖ

постпрандиальная ГТ→

оксидативный стресс, дисфункция эндотелия → нарушение эндотелий – зависимой вазодилятации → развитие

раннего атеросклероза

ГУ ОЖ

ГИ

смертность

более 60% больных подагрой погибают от сердечно-

сосудистых осложнений, связанных с атеросклерозом

Gutman A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout – 1971. Mayne J.G. Pathological study of the renal lesions found

in 27 patients with gout. Ann Rheum Dis 1956; Radic M.T., Valkenburg H.A., Davidson R.T. et al. Observations on the natural

history of hyperuricemia and gout. 1964;

увеличение уровня МК на 50 µmol/L от исходного увеличивает риск смертности от кардиоваскулярных заболеваний на

14% и от инсультов на 34%. Wang J.-G., Staessen J.A., Fagard R.H. at al. Prognostic Significance of Serum

Creatinine and Uric Acid in Older Chinese Patients With Isolated Systolic Hypertension // Hypertension. – 2001

тРиск смертности и кардиоваскулярных заболеваний, ассоциированный с подагрой

Клинические особенности подагры в пожилом возрасте

• явные половые отличия

• частая ассоциация с приемом диуретиков и салицилатов

• большая клиническая значимость чрезмерного приема алкоголя

• частая ассоциация с почечной недостаточностью и преобладание гипоэкскреции мочевой кислоты (по сравнению с гиперпродукцией)

• высокая частота тофусных форм

West J Med. 2000 January; 172(1): 51–52

Особенности течения подагры у пожилых

• полиартикулярный характер Fam A.G. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment // Drugs Aging. – 1998

• возможное развитие продромальных явлений Атаханова Л.Э., Цурко В.В.,. Подагра: от этиологии и патоленеза к диагностике и рациональной терапии // Совр. Ревматология. – 2007

• локализация тофусов в области узелков Гебердена Simkin P.A., Campbell P.M., Larson E.B. Brief report: Gout in Heberden’s nodes // Ar-thritis Rheum. –1983.

• необходимость дифференциальной диагностики с септическим артритом Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. // Ann. Rheum. Dis. – 2006.

Особенности течения подагры у лиц пожилого возраста (данные НИИ

ревматологии)• короткий первый межприступный период

• быстрое рецидивирование в первые 3 года болезни и большое количество пораженных суставов за все время болезни

• высокая частота сопутствующих заболеваний, связанных с атеросклерозом:

ишемическая болезнь сердца сахарный диабет типа 2 гипертоническая болезнь сердечная недостаточность

• высокая частота почечной недостаточности

В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева, И.А. Якунина, В.А. Насонова. Клинические особенности подагры у пожилых. Клиническая геронтология. –

2006. 2. – С. 11-14.

Возраст

73,5±7,8 г. 51,7±10,4 г.

100 больных м=74, ж=26

Возраст дебюта – старше 60 лет

(n=51 )

Возраст дебюта – моложе 60 лет

(n= 49)

1-я группа 2-я группа

Длительность болезни

7,4 ± 4,1 г. 9,2±6,2 г.

Предварительные данныеСравнение некоторых параметров течения подагры у пациентов с

дебютом заболевания в возрасте старше и до 60 лет.

Параметры оценки 1 группа 2 группа p

Прием диуретиков, n (%) 25 (49) 17 (35) 0,11

Прием НПВП, n (%) 23 (45) 16 (33) 0,14

Прием аспирина, n (%) 19 (37) 7 (14) 0,0079

Артериальная гипертензия, n (%) 23 (45) 16 (33) 0,14

Ишемическая болезнь сердца, n (%) 39 (77) 15 (31) ˃0,00001

Наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, n (%)

18 (35) 6 (12) 0,0095

Хроническая сердечная недостаточность, n (%)

23 (45) 9 (18) 0,0053

Ожирение, n (%) 21 (41) 21 (43) 1,0

Сахарный диабет типа 2 8 (15) 5 (10) 0,55

Хроническая почечная недостаточность

13 (26) 9 (18) 0,47

Дебютный сустав – I плюснефаланговый

39 (77) 30 (61) 0,089

Хронический артрит 19 (37) 19 (39) 1,0

Наличие тофусных форм 11 (21) 18 (37) 0,12

Вывод

основные особенности подагры выявляются у пожилых с той же частотой, что и у более молодых

пациентов. Возраст дебюта подагры не определяет

существенных различий при сопоставимом времени течения

заболевания у молодых и пожилых пациентов.

При дебюте подагры в пожилом возрасте у больных чаще

присутствует кардиоваскулярная патология.

«Только разумному человеку дано … неправильно обращаться с организмом, который был вверен ему созидательной силой Бога.

Во многих случаях потери жизнеспособности ослабленные органы могут восстановить свою силу, отдохнув и прекратив злоупотребления».

Параце́льс, знаменитый алхимик и врач

1493-1541