Остеохондропатии

Кристаллические артропатии

ПодаграПсевдоподагра ( пирофосфатнаяартропатия, хондрокальциноз)

Кристаллы МУН Кристаллы ПФК

Подагра

Подагра- это заболевание, при котором в результате гиперурикемии, происходит отложение кристаллов моноуратанатрия ( МУН ) в тканях, в результате чего развивается одно

(или более) из следующих проявлений:

• Подагрические артрит

• Тофусы ( отложения МУН в суставной, костной, хрящевой или мягких тканях ).

• Подагрическая нефропатия ( хронический интерстициальный нефрит)

• Уратный нефролитиаз

Диагностика подагры

Жалобы пациента на характерные боли

Изучение анамнеза

Физикальное обследование, уточнение спектра симптомов

Анализ крови на мочевую кислоту

Рентгенография

Жалобы пациента на характерные боли

• острое, резкое начало приступа моноартрита ( боль,отечность, гиперемия в области сустава ), в ночное времяили ранним утром, с достижением максимума через 6-12часов.

• длительностью – от 1 до 10 суток.

• локализация – 1 плюснефаланговый сустав ( первая атакау 90% пациентов) /суставы плюсны/голеностопные,коленные суставы

Факторы риска, повышающие вероятность подагры

• неблагоприятная наследственность

• сопутствующие болезни ( в том числе в анамнезе ): метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХБП, гематологические, эндокринные заболевания

• образ жизни: алкоголь, переедание ( особенно продуктов богатых пуринами ), прием лекарств, повышающих продукцию уратов или снижающих их экскрецию почками

Гиперурикемия( уровень мочевой кислоты в сыворотке крови > 6 мг/дл ) –

важнейший фактор риска развития подагры

1. Первичная:-увеличение синтеза эндогенных пуринов- нарушение выведения мочевой кислоты почками- сочетание первых двух причин

2. Вторичная ( вследствие других заболеваний, применения лекарственных препаратов, химических веществ):

-ХБП- избыточное потребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями, алкоголь,- миело и лимфопролиферативные заболевания- « свинцовая подагра»

- диуретики- аспирин ( малые дозы)

Клинические признаки, позволяющие заподозрить подагру

• максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;

• острые атаки артрита в анамнезе ( более одной );

• моноартикулярный характер артрита;

• гиперемия кожи над пораженным суставом;

• воспаление и боль в 1-го плюснефалангового сустава;

• одностороннее поражение суставов свода стопы;

• узелковые образования, напоминающие тофусы;

• асимметричное воспаление суставов

• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий

• Отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости

Тофусы развиваются в среднем через 10 лет после первой атаки артрита. Наиболее часто тофусы возникают в синовиальной оболочке суставов, субхондральных отделах костей, в области суставов кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, на ушных раковинах и в области ахиллова сухожилия.

Ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные , безболезненные образования. Возникают в подкожной клетчатке, чаще в местах, подверженных давлению и травматизации. Наиболее часто в области локтевого сустава и разгибательной поверхности предплечья, а также на наружной поверхности кистей рук в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Всегда при серопозитивном РА.

Костные суставные разрастания (остиофиты) в области дистальных межфаланговых суставов называются узелками Гебердена. Узелки в области проксимальных межфаланговых суставов называют узелками Бушара.

РентгенографияТофусы – отложение кристаллов МУНв тканях. Ураты не являютсярентгенпозитивными. Наблюдаемаяплотность обусловлена осаждениемкальция кристаллами МУН т.е.петрификация, кальциноз в областитофусов. Тофусы обычнорасполагаются в околосуставнойобласти вдоль поверхностиразгибателя, но могут бытьвнутрисуставными или вообще несвязаны с суставом.

РентгенографияКостные дефекты всегда являются результатом

развития внутрикостных тофусов.

Узуры или краевые эрозии кости –наиболее частый признак подагры.Округлой или овальной формы,располагаются в области эпифизов кости.Имеют склеротический ободок у основания (признак хронического течения). Могутдостигать размеров с лесной орех.Появляясь по краям сустава создаютвырубленный или «укушенный мышью»вид.

РентгенографияСимптом « пробойника». Склеротический ободок.

По мере развития эрозийразвивается краевое разрастаниекостной ткани, что приводит к такназываемому нависанию кромки;этот процесс связан сэксцентричнымремоделированием кости. На фонегипоурикемической терапиитофусы могут исчезнуть, нодеструкция кости – процесснеобратимый.

Рентгенография

«Внутренние улыбки»

Кристаллы МУН могутнепосредственно откладываться вкости, образуя внутрикостный тофус.Склеротический ободок вокругвнутрикостного тофуса (признакхронического течения). Эторассматривается как внутрисуставнойостеолиз.

РентгенографияНет периартикулярной остеопении

В отличии от ревматоидногоартрита, при подагреминерализация костной тканисохраняется. На даннойрентгенограмме, несмотря намножественные эрозии,остеопения отсутствует.

Рентгенологические признаки хронической подагры

Классические краевые эрозии ( красная стрелка ).

Нависающая кора ( синяя стрелка).

Плотность костной ткани сохранена.

Суставная щель сохранена.

Вальгусная деформация стопы.

«золотой стандарт» диагностики подагры-поляризационная микроскопия

Выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса

(а) микрофотография, показывающая снопы и стопки игольчатых кристаллов моноурата натрия (пятно Лейшмана, × 400); (b) Мазок, окрашенный по Лейшману.

Лечение подагры

Обучение пациента правильному образу жизни:

уменьшение избыточной массы

тела

диета с ограничением

пуринов животного происхождения

ограничение алкоголя, особенно

пива, подслащенных

напитков

возможно обогащение

рациона низкожировыми

молочными продуктами.

Фармакотерапия

Лечение острого приступа подагрического артрита

Системные НПВП

Диклофенак

Мелоксикам

Нимесулид

Эторикоксиб

Колхицин

Уратснижающая терапия (только после стихания/купирования

острого приступа ).

Аллопуринол

Профилактика новых приступов

НПВП и/или колхицин

Серонегативные спондилоартропатии

• Анкилозирующий спондилоартрит

• Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера

• Псориатический артрит

• Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом

• Недифференцированные спондилоартриты

Анкилозирующий спондилит (АС) Болезнь Штрюмпеля – Мари - Бехтерева

Энтезис – место прикрепления связки, сухожилия или суставной капсулы к кости.

Энтезит - воспалительный процесс в точке прикрепления сухожильных волокон

Анкилозирующий спондилоартрит – хроническое,постепенно прогрессирующее воспалительноезаболевание позвоночника, характеризующеесяобязательным поражением крестцово-подвздошныхсуставов и/или позвоночника с потенциальным исходом ванкилоз, с частым вовлечением в воспалительныйпроцесс энтезисов и периферических суставов

Диагностика анкилозирующего спондилитаБолезнь Штрюмпеля – Мари - Бехтерева

Жалобы пациента ( клинические признаки АС )

Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника

Рентгенологический признак + хотя бы один

клинический признак = анкилозирующийспондилит

Клинические признаки анкилозирующегоспондилоартрита

• Боли и скованность в нижней части спины > 3 мес., уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.

• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

• Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями ( для пола и возраста ).

Признак Градации

Стадия болезни 1 дорентгенологическая2 развернутая3 поздняя

Активность болезни Низкая Умеренная Высокая Очень высокая

Внеаксиальные проявления Артрит (отдельно отмечается коксит)ЭнтезитДактилит

Внескелетные проявления Увеит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), псориаз, IgA- нефропатия, нарушение проводящей системы сердца

Дополнительная иммуногенетическая характеристика

HLAB27(+), HLAB27(-)

Осложнения Амилоидоз. Остеопороз. Атеросклероз. Нарушение ритма сердца Аортальный порок сердца Перелом синдесмофитов Подвывих атланто-аксиального сустава Анкилоз височнонижнечелюстных суставов Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена) Нарушение функции тазобедренных суставов Контрактура периферического сустава

Функциональный класс 1,2,3,4.

Синдесмофиты

Анкилоз дугоотросчатых суставов, кальциноз связок позвоночника, образование синдесмофитов приводит к полному сращению позвонков, придавая позвоночнику вид « бамбуковой палки»

Энтезис – место прикрепления связки, сухожилияили суставной капсулы к кости.

НПВС• АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием

при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.

• НПВП являются препаратами первой линии у больных АС

• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания A

• У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной A

• Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет

• При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек

Лечение анкилозирующего спондилита

Обучение пациента, лечебная

физкультура

НПВП постоянный

прием

При неэффективности

смена НПВП

При неэффективности ингибитор ФНО-a

При неэффективности переход на другой ФНО-aили ингибитор

ИЛ - 17

НПВПСимптоматические препараты быстрого действия

Подгруппа НПВС Представители

Ингибиторы ЦОГ -1 и ЦОГ – 2 –неселективные НПВП

Амтолметил гуацинАцеклофенакДиклофенакИбупрофенКетопрофенЛорноксикамНапроксенПироксикамТеноксикам

Умеренно селективные ингибиторы ЦОГ – 2

МелоксикамНимесулид

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ - 2

ЦелекоксибЭторикоксиб

Основные положения, характеризующие эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов

• Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (уровень доказательности 1a).

• Эффективность НПВП в целом зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие (уровень доказательности 1b).

• НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут. (уровень доказательности 1a).

• При ОА длительное непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов, чем прием НПВП в режиме «по требованию» (уровень доказательности 1b).

• Длительный прием НПВП при ОА и подагрическом артрите в ряде случаев способен уменьшить частоту рецидивов болезни (уровень доказательности 1b).

• Длительное применение НПВП способно замедлить прогрессирование СпА и должно рассматриваться как патогенетическая терапия этой группы ревматических заболеваний (уровень доказательности 1a).

• 10. Локальные формы НПВП обладают доказанной обезболивающей и противовоспалительной эффективностью при лечении ОА (уровень доказательности 1a).

Осложнение Частота ( на сто больных в год )

Патогенез Типичные клинические проявления

НПВП - гастропатия 0,5 - 1 Блокада ЦОГ1 и подавление синтеза ПГ в СО ЖКТ, уменьшение защитного потенциала СО и ее повреждение кислотой желудочного сока

Язва желудка и ДПК, кровотечение, перфорация и стриктура верхних отделов ЖКТ

НПВС – ассоциированная диспепсия

10 - 40 Контактное действие НПВП; повышение проницаемости СО для ионов Н+

Гастралгии, тошнота, тяжесть в эпигастрии после приема НПВП

НПВС - энтеропатия 0,5 - 1 Блокада ЦОГ1, подавление синтеза ПГ в СО кишки, повышение ее проницаемости и развитие воспаления, связанного с транслокацией бактерий

Сочетание ЖДА и гипоальбуминемии при отсутствии признаков НПВП-гастропатии

АГ 2 -10 Блокада ЦОГ2 в почках, снижение синтеза ПГ и ПЦ

Повышение АД, снижение эффективности анти-гипертензивных препаратов (иАПФ и др.)

Тромбоэмболические осложнения

0,5 - 1 Усиление тромбообразования из-за блокады ЦОГ2и снижения синтеза ПЦ

ИМ, ИИ, внезапная коронарная смерть

НПВС - нефропатия 1 Снижение ЦОГ1/ЦОГ2-зависимого синтеза ПГ в ткани почек

Задержка жидкости, снижение СКФ, развитие ОПН и прогрессирование ХБП

Послеоперационное кровотечение

0,5 - 1 Блокада ЦОГ1 и снижение синтеза ТкА2 Повышенная кровоточивость после операции

Гепатотоксичность 1 на 10000 Нимесулид и диклофенак, но парацитамол более опасен

Гематологические осложнения ____ Метамизол и индометацин

Кожные аллергические реакции, бронхоспазм

____

Основные положения, касающиеся неблагоприятных явлений, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

• Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ЖКТ: диспепсию (боль и дискомфорт в эпигастральной области), язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, ЖДА, в том числе вследствие поражения тонкой кишки (НПВП- энтеропатия), обострение и осложнения ВЗК.

• Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии, повышают риск сердечно-сосудистых катастроф (ИМ, ИИ) и сердечно-сосудистой смерти.

• Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев – вызывать серьезные нефро- и гепатотоксическиереакции.

• НПВП могут повышать риск кровотечения при хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях.

• НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм.

• Риск развития НЯ со стороны ЖКТ и ССС существенно различается при использовании различных НПВП (уровень доказательности 1а).

Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, развитие мерцательной аритмии, повышают риск сердечно-сосудистых катастроф (ИМ, ИИ) и сердечно-сосудистой смерти.

Мета анализ 31 РКИ( суммарно 116 429 больных, 2011 год ). Наименьший риск НЯ со стороны ССС был определен для напроксена. Целекоксиб был лучше, чем эторикоксиб, диклофенак и ибупрофен

Риск желудочных кровотечений на фоне лечения НПВС

Исследование кардиоваскулярной безопасности препаратов целекоксиб, напроксен и ибупрофен у пациентов

с РА и ОА имеющих высокий и очень высокий риск ССО.

Частота развития случаев сердечно –сосудистой смерти, включая геморрагический инсульт; нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта за время наблюдения в группах терапии (n,%)

Общая летальность,%

Желудочно-кишечные кровотечения,%

Осложнения со стороны почек,%

Выводы:

Исследование опубликованное в журнале Lancet в апреле 2017, показывает большую вероятность развития кровотечений из ЖКТ при длительном приеме напроксена. В то

же время вероятность развития кардиоваскулярной патологии сопоставима с целекоксибом.

Основные факторы риска осложнений со стороны ЖКТ

Риск осложнений Факторы риска

Высокий Язвенный анамнез (включая язвы, осложненные кровотечением или перфорацией. Желудочно-кишечное кровотечение или перфорация в анамнезе. Прием НДА для профилактики атеротромбоза или иных антитромботическихсредств и/или антикоагулянтов

Умеренный Пожилой возраст (>65 лет), диспепсия, курение, прием ГК, инфицированность H. pylori

Низкий Отсутствие ФР

Основные факторы риска со стороны СССРиск осложнений

Факторы риска

Очень высокий Установленный диагноз заболевания ССС (ИМ, ОКС, реваскуляризация коронарныхи других артерий, ОНМК/ТИА, клинически выраженная ИБС, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, ХСН) Документально подтвержденный значимыйсубклинический атеросклероз сонных и коронарных артерий. Осложненный СД с повреждением органов – мишеней. ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) SCORE ≥10%

Высокий Значимо повышенные ФР: ОХС ≥8 ммоль/л, или ЛПНП >6 ммоль/л, или АД ≥180/100 мм рт. ст.), ХБП, СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2.СД 2-го типа без поражения органов-мишеней (за исключением молодых пациентов с СД 1-го типа без ФР) 5 ≤SCORE <10%

Умеренный 1 ≤SCORE <5%

Низкий SCORE <1%

Алгоритм назначения НПВПРиск осложнений Низкий со стороны ССС Средний или высокий

риск со стороны СССОчень высокий риск со стороны ССС

Низкий со стороны ЖКТ Любые НПВП НПВС с меньшим кардиоваскулярным риском ( напроксен, целекоксиб, низкие дозы ибупрофена ( < 1200 мг/сут. )

По возможности избегать назначения НПВС

Средний со стороны ЖКТ

С-НПВС или Н-НПВС + ИПП

Напроксен 500мг/сут.или целекоксиб200мг/сут. + ИПП

По возможности избегать назначения НПВС

Высокий со стороны ЖКТ

Целекоксиб или эторикоксиб+ ИПП ( пантопразол )

Целекоксиб + ИПП По возможности избегать назначения НПВС

Профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата

• Физический труд – одна из основных форм труда, характеризующаяся преобладанием физической нагрузки над мыслительной (интеллектуальной)

Физический труд

Рабочая нагрузка, предъявляемая организму

Ответное функциональное напряжение органов и систем

▪ Величина внешней механической нагрузки

▪ Масса поднимаемого и перемещаемого груза

▪ Число однотипных движений за смену и т.д.

▪ Показатели энергозатрат▪ Увеличение АД и ЧСС▪ Изменение силы и

выносливости мышц

Физическая (мышечная) нагрузка

По режиму работы мышц

По массе вовлекаемой мускулатуры

Статическая•Длительное удержание предмета•Приложение значительных усилий •Длительное выполнение работы в неудобной, вынужденной или фиксированной позе

Динамическая•Частый и/или значительный подъем и перемещение предметов•Выполнение большого количества однообразных движений

Локальная•В работу вовлечено <1/3 мышечной массы •Нагрузка преимущественно на мышцы пальцев, кисти, предплечья

Общая (глобальная)•В работу вовлечено >2/3 мышечной массы •Нагрузка на обширные группы мышц туловища и конечностей

Региональная•В работу вовлечено 1/3-2/3 мышечной массы •Нагрузка преимущественно на мышцы рук и плечевого пояса

Периферическая (вегетативно-сенсорная) полиневропатия верхних конечностей▪ Возникает при длительных (10-15 и > минут) статико-динамических нагрузках на кисти и мышцы предплечий, механической

микротравматизации ладоней▪ Нагрузки могут сочетаться с температурным фактором (чаще охлаждающего) и локальной вибрацией ниже ПДУ

Клиническая картина▪ Парастезии и ноющая боль в кистях и предплечьях в начале болезни в покое или

ночью▪ Затем боль более стойкая и интенсивная, отечность и чувство неловкости в

кистях, затрудняющее мелкие движения и снижающее производительность▪ Полиневритическая гипалгезия (типа «коротких перчаток»), мраморность кистей,

непостоянный гипергидроз ладоней, гипотермия кончиков пальцев▪ При прогрессировании – гипалгезия («высокие перчатки»), цианоз кистей и

предплечий, гипотермия пальцев и гипергидроз ладоней, побеление кончиков пальцев, симптом «белого пятна» - появление длительно не исчезающего белого пятна на коже тыла стопы или кисти больного после надавливания пальцем, положительная проба Боголепова

Диагностика▪ Работа с физическими нагрузками

в течение 10-15 лет▪ Выявление нарушений болевой

чувствительности▪ Фиксация периферических

нервных нарушений▪ Стимулирующая ЭНМГ▪ Исследование периферического

кровообращения

Лечение▪ Анальгетики▪ Коррекция периферического

кровообращения▪ Нейротрофические препараты

Экспертиза трудоспособности▪ Временная нетрудоспособность – 14-24 дня▪ При умеренных проявлениях – трудоустройство вне контакта с нагрузкой▪ При отмене контакта и правильном лечении отмечается медленный регресс заболевания▪ Необходимы курсы лечения 2 раза в год, динамическое наблюдение, санитарно-

курортное лечение▪ Прогноз благоприятный

▪ Обусловлены выполнением работ с длительной статической нагрузкой на мышцы предплечий и кисти при фиксации и удержании орудия труда (груза), значительной супинацией, пронацией, экстензией предплечья, часто повторяющимися движениями рук, длительным давлением на запястье, локоть, надлопаточную область, выполнение работ в вынужденной позе

▪ Классификации нет. Используется локализация поражения и заинтересованный нерв▪ Уплотнение тканей приводит к критическому сужению мышечных и нервных влагалищ, вызывая механическое сдавление нервов и

сосудов, что провоцирует ишемию нервного ствола.▪ Клиническая картина характеризуется медленным развитием (стаж работы от 5 лет). Вначале появляются симптомы раздражения

(боли, парестезии), затем – выпадения и дефицита (парезы, гипотрофия, гипестезия) в зоне иннервации

Синдром запястного (карпального) канала (невропатия срединного нерва на уровне лучезапястного сустава, стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья)

▪ Самое частое заболевание периферической нервной системы▪ Причины - длительная статическая нагрузка на мышцы предплечий и кисти при фиксации и удержании орудия труда (груза), частые

стереотипные движения кистью и пальцами, длительное пребывание кисти с согнутым лучезапястным суставом, длительное давление на запястье

Клиническая картина▪ Боль и онемение I-III пальцев рук (руки) ночью и утром, иногда с проксимальной иррадиацией▪ Боль и онемение усиливается при поднятии вверх и ослабевает при опущении вниз руке▪ Положительные симптомы Тинеля и Фалена▪ В поздней стадии – атрофия тенара, ослабление короткой отводящей и противопоставляющей большой палец мышцы –

положительный «бутылочный тест»▪ Чаще процесс односторонний в рабочей руке▪ Патогенетически – гипертрофия и фиброз сухожильных влагалищ сгибателей пальцев вызывают сдавление

срединного нерва

Синдром карпального канала

1 – срединный нерв2 – локтевой нерв3 – сухожилия сгибателей пальцев4 – поперечная связка запястья

Тест Фалена: сгибание (или разгибание)кисти на 90 градусов приводит к онемению,ощущению покалывания или боли менее чемза 60 секунд. У здорового человека такжемогут развиться подобные ощущения, но неранее, чем через 1 минуту

Синдром карпального каналаТест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки. Боль может ощущаться также в области постукивания

Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля)

Невропатия локтевого нерва (в канале Гийона) на уровне лучезапястного сустава (синдром канала Гийона)▪ Причина – длительное давление на область запястья при активных движениях кистью, частые движения в лучезапястном суставе в

горизонтальной плоскости с максимальным отведением кисти▪ Клинически боли и парестезии в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, позднее – слабость приведения и отведения IV и

V пальцев кисти, атрофия гипотенара и межкостных мышц при сохранении чувствительности

Невропатия локтевого нерва (в кубитальном канале) на уровне локтевого сустава (синдром кубитального канала)

▪ Причина – выполнение работы с быстрым сгибанием и разгибанием предплечья, длительная фиксация локтевого сустава в положении сгибания на весу или с упором на локти

▪ Клинически – парестезии, боль или зуд по локтевому краю кисти, в V и локтевой половине IVпальцев, боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Позднее – слабость отведения и приведения, нарушение чувствительности V и IV пальцев, атрофии гипотенара и межкостных мышц с формированием когтистой кисти. Процесс чаще двусторонний

Невропатия срединного нерва на уровне локтевого сустава (синдром круглого пронатора)▪ Причина – выполнение движений рукой с гиперэкстензией, пронацией и супинацией предплечья, часто повторяющимся

разгибанием рук, внешнее давление на внутреннюю поверхность верхней трети предплечья▪ Патофизиология – сдавление срединного нерва в месте прохождения через круглый пронатор на предплечье/внешнее давление на

точку выхода нерва▪ Клинически – парестезии, боль или зуд по локтевому краю кисти, в V и локтевой половине IV пальцев, боль по внутренней

поверхности локтевого сустава. Позднее – слабость отведения и приведения, нарушение чувствительности V и IV пальцев, атрофии гипотенара и межкостных мышц с формированием когтистой кисти. Процесс чаще двусторонний

Невропатия лучевого нерва в локтевой области (синдром супинаторного канала)▪ Причина – выполнение работ со значительной супинацией и разгибанием предплечья, отведением кисти в горизонтальной

плоскости в лучевую сторону (сдавление ветвей нерва в дистальных отделах спирального канала при сильной нагрузке)▪ Клинически при сдавлении поверхностных ветвей ночные боли в локте и предплечье, усиливающиеся при разгибании III пальца,

парестезии без атрофии и нарушения движенияПри сдавлении глубоких ветвей – ограничение или невозможность активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при

сохранении разгибания в запястье без нарушений чувствительности и боли

Невропатия надлопаточного нерва (синдром вырезки лопатки, синдром поперечной связки лопатки)▪ Причина –работа с ношением тяжести на плечах и/или часто повторяющиеся движения в плечевом суставе при максимальном

отведении и поднятии руки вверх, вынужденным положением верхних конечностей при удержании на весу на уровне или выше уровня плечевого пояса (сдавление нерва в щели, образованной вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки за счет механического давления грузом или напряжением трапециевидной мышцы)

▪ Клинически – боль в глубине плечевого сустава с иррадиацией по лучевой стороне плеча и предплечья с усилением ночью и в положении лежа на стороне поражения. Положительный туловищный синдром (положить больную руку на лопатку здоровой стороны. После при надавливании на локоть в сторону «здоровой» лопатки усиливается боль в зоне иннервации пораженного надлопаточного нерва). При длительном течении – ослабление наружной ротации плеча (атрофия над- и подостной мышц). Процесс может быть и одно- и двусторонним

Невропатия малого берцового нерва▪ Причина – выполнение работ длительно стоя на коленях и/или сидя на корточках (сдавление общего малого берцового нерва у

головки малоберцовой кости фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы)▪ Клинически боль в области головки малоберцовой кости с постепенным нарастанием слабости, пареза и паралича разгибания стопы

и ее пальцев, анальгезией наружной поверхности верхней трети голени, тыльной поверхности и I-IV пальцев стопы. Позже – атрофия мышц передней и наружной групп голени. Процесс чаще двусторонний

Диагностика▪ Необходимо исключение других факторов (инфекции, травмы,

бытовые и спортивные нагрузки, эндокринно-обменные нарушения, системное поражение соединительной ткани)

▪ Основной метод диагностики – стимуляционная ЭНМГ мышц, иннервируемых пораженным нервом ниже уровня компрессии

▪ УЗИ сосудов, термометрия/термография для выявления локального ангиоспазма

▪ Рентгенография суставов по показаниям

Лечение▪ Основная цель – ликвидация или минимизация симптомов▪ Показания для госпитализации – выраженный болевой синдром, неврологический дефицит, нейрохирургическое лечение

Немедикаментозное лечение▪ Максимальный покой области компрессии▪ Придание анальгической позы конечности▪ Рефлексотерапия, мануальная терапия▪ Электронейростимуляция

Медикаментозное лечение▪ Средства, улучшающие метаболизм и нейромышечную передачу –

нейротрофики, витамины группы В, антиоксиданты▪ Купирование боли – антиконвульсанты, миорелаксанты, НПВС, антидепрессанты▪ Улучшение микроциркуляции – спазмолитики, антиагреганты▪ Блокады, обеспечивающие декомпрессию и невролиз▪ Физиотерапия – фонофорез с анестетиками, противовоспалительными и

противоотечными средствами

Хирургическое лечение▪ Освобождение нерва от сдавления путем

расширения его туннеля и/или удаления уплотненных тканей, вызывающих компрессию

Медико-социальная экспертиза▪ В начальной стадии – амбулаторное лечение с выдачей

доплатного листа, затем возвращение к труду▪ При длительном течении и выраженных нарушениях –

рациональное трудоустройство. Противопоказана работа с нагрузками, длительным вынужденным положением конечностей.

▪ Неврологические и скелетно-мышечные нарушения вследствие раздражения или сдавления спинномозговых корешков или рецепторного аппарата (радикулопатия, корешковый синдром, миофасциальныйрефлекторный болевой синдром)

▪ Высокая распространенность среди работников старше 40 лет

▪ Классифицируются по локализации процесса (шейный, пояснично-крестцовый уровень) и по ведущему синдрому (мышечно-тонический, радикулопатия, миелорадикулопатия)

▪ Синдромы шейного уровня развиваются при нагрузке на плечевой пояс и руки (частые подъемы и удержание выше плечей), при нефизиологических поворотах, микро- и макротравматизации шеи, при длительном наклоне или чрезмерном запрокидывании головы назад

▪ Синдромы пояснично-крестцового уровня возникают при нагрузке на мышцы туловища, конечностей, наклоне корпуса, большой амплитуде движений, воздействии общей вибрации и микроклимата

Физические статические и динамические нагрузки

Патогенез

Перегрузка отдельных участков опорно-

двигательного аппарата

Дискоординация работы мышц

Смещение позвоночно-двигательного сегмента

Компрессия спинномозговых корешков

Воспаление

Расстройство микроциркуляции

Ишемия

Болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром шейного уровня

Радикулопатия шейного уровня

Цервикальная (шейная) миелопатия

Миофасциальный болевой синдром пояснично-крестцового уровня

Радикулопатия пояснично-крестцового уровня

Пояснично-крестцовая миелопатия

Шейный уровеньМиофасциальный болевой синдром:▪ Тупая боль в шее после работы в неудобной (фиксированной)

позе с иррадиацией в затылок, ухо, лицо, висок, плечо, надлопаточную область

▪ Боль усиливается при нагрузках и уменьшается в покое▪ Ограничение движений головой, напряжение и

болезненность мышц шеиРадикулопатия шейного уровня:▪ С5 - иррадиация боли в надлопаточную область и к плечу,

слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы ▪ С6 – боли, парастезеии и гипалгезия от шеи до I пальца кисти,

гипотрофия и слабость двуглавой мышцы▪ С7 – боли в шее и лопатке с выпадением чувствительности в

соответствующем дерматоме от шеи, надплечья до II-IIIпальцев кисти, слабость, атрофия треглавой мышцы

▪ С8 – боль от шеи к локтевому краю предплечья и V пальцуЦервикальная миелопатия:▪ Развитие корешковых болей, фасцикуляций, возникновение

спастико-атрофического пареза рук и ног в сочетании с нарушением глубокой чувствительности в ногах, симптом Лермитта (ощущение прохождения электротока по позвоночнику с иррадиацией в руки и/или ноги при сгибании/разгибании шеи

Поясничный уровеньМиофасциальный болевой синдром:▪ Боль в пояснице, усиливающаяся при нагрузках▪ Характерно принятие индивидуальной анальгической позы▪ Объем движений ограничен, мышцы в тоническом

напряжении, паравертебральные точки болезненныРадикулопатия пояснично-крестцового уровня:▪ L4 – нерезкая боль в пояснице, иррадииирующая по передним

отделам бедра до колена, парестезии в этой зоне, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы

▪ L5 – длительный период «прострелов» (люмбаго) поясницы, иррадиация в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и I пальца. Боль усиливается при кашле и чихании. В дистальных отделах дерматомов – гипалгезия, парестезии и зябкость.

▪ S1 – короткий период люмбаго. Боль иррадиирует по наружнозаднему краю бедра, голени до наружного края стопы и последних пальцев. Снижена сила трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы, трудность стояния на носках

Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня:▪ Боли в пояснице и ноге с развитием паралича, слабости в стопе,

нарушение чувствительности и функции тазовых органов

Диагностика▪ Развитие патологии в трудовую деятельность▪ Постепенное начало и типичная клиника▪ Отсутствие других заболеваний со сходной симптоматикой▪ Рентгенография позвоночника▪ КТ и МРТ шейного и пояснично-крестцового отдела▪ Денситометрия позвоночника▪ УЗИ мягких околопозвоночных тканей по показаниям▪ Консультация ортопеда и нейрохирурга

Лечение▪ Госпитализация только для оперативного лечения и/или при

выраженном болевом синдроме▪ Физиотерапия: электропроцедуры, грязелечение,

бальнеотерапия▪ Массаж, мануальная и иглорефлексотерапия▪ НПВС, антиконвульсанты, миорелаксанты, витамины группы В,

местные анестетики

МСЭК и прогноз▪ Срок нетрудоспособности – 5-30 дней при рефлекторных синдромах,

1-4 месяца при радикулопатиях▪ Больным показано рациональное трудоустройство вне контакта со

статико-динамической нагрузкой, повторные курсы лечения и реабилитации

▪ Прогноз благоприятный