순환기내과계 중재적 시술

순환기내과계 중재적 시술

2008. 8. 30

건강보험 심사평가원

목 차

I. 심사평가원의 주요업무

II. 청구현황

III. 심사기준 ( 순환기 )

IV. 청구 및 심사사례 ( 순환기 )

V. 기타 안내사항


업 무 업 무

2 요양급여의 적정성에 대한 평가

3 다른 법률에서 위탁 받은 급여비용의 심사 · 평가 업무

5 기타 건강보험과 관련하여 대통령령이 정하는 업무 등

1 요양급여비용의 심사

4 건강보험과 관련하여 장관이 필요하다고 인정한 업무

비용 효과적인 문제의료행위의료행위 재원부담의 한계재원부담의 한계

행위별수가제 (Fee-For-Service)

행위별수가제 하에서는 양질의 서비스가 가능한 반면수입증대를 위한 행위량 증가가 수반되므로

적정진료여부에 대한 심사 필요

I. 심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사

심사의 필요성 심사의 필요성

진료비청구

건강보험심사평가원

심사결정 통보심사결정 통보

진료정보 통계 DB 구축진료정보 통계 DB 구축

공단

접수접수지표기관 심사지표기관 심사

정밀기관 심사정밀기관 심사

전산점검전산점검


심사처리절차 심사처리절차

진료비 심사기준 진료비 심사기준

기타 심사기준

보건복지부 행정해석 심사평가원장이 진료심사평가 위원회의 심의를 거쳐 정한 기준 ( 심사지침 )

기타 심사사례

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부장관 고시 , 심사평가원장 공고 )

요양급여비용의 산정내역 등 각종 고시

법령상 심사기준


심사직원 심사

진료기간 등 일반 사항 확인 요양기관 청구경향 분석 심사기준 범위 내에서 청구내역의 적합성 여부 심사


심사방법 : 정밀심사 심사방법 : 정밀심사

심사위원 심사

의뢰된 전문심사 대상기관의 기관별 심사 와 사례 심사 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 보완자료 요청 심사 면담 심사 ( 중재 )




심사위원회 심사

진료과목별로 고도의 의학적 판단을 요하 는 사항 심사기준 설정을 요하는 사항 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항 에 대한 심의 · 결정


진료심사평가위원회 구성체계 진료심사평가위원회 구성체계 I. 심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여비용의 심사

위원장 1 인상근심사위원 : 5 인 이내

비상근심사위원 : 4~10 인

중앙심사평가조정위원회

중앙심사위원회 중앙평가위원회

분과위원회 (33 개 ) 분과위원회

( 지원별 11 개 분과위원회 )

지역심사평가조정위원회

지역심사평가위원회

진료심사평가위원회 위원장 포함 630 인 이내

위원장 포함 250 인 이내 위원장 포함 20 인 이내 지원별 각 60 인 이내

각 지원별로 구성 위원장 1 인 , 상근위원 1 인 비상근 위원 : 3~10 인 이내

○ 국민건강보험법령상의 심사기준 ○ 국민건강보험법령상의 심사기준

질의 및 변경건의 의견 요청

의견 제출

의 약 단 체의약단체 , 학회심평원 등

의약단체 , 학회심평원 등 건강보험

심사평가원건강보험

심사평가원

보 건 복 지 부보 건 복 지 부

○ 기타 심사기준 ( 심사지침 ) ○ 기타 심사기준 ( 심사지침 )

진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정

심 사 지 침 ( 안 ) 마 련심 사 지 침 ( 안 ) 마 련 진료심사평가위원회 심의진료심사평가위원회 심의

심사지침 결정 및 공개 ( 매월 정례적으로 공개 )심사지침 결정 및 공개 ( 매월 정례적으로 공개 )

( 심사기준의 신설 및 변경고시 )( 심사기준의 신설 및 변경고시 )


심사기준 설정 및 변경절차 심사기준 설정 및 변경절차

이의신청 및 심사청구 결과에 불복하는 경우행정소송

이의신청 처분이 있음을 안 날로부터 90 일 , 처분이 있은 날로부터 180 일 이내 제기 ( 심평원 )

심사청구이의신청결정통보서를 받은 날로부터 90 일 이내 제기( 건강보험분쟁조정위원회 )

심사결정 통보 받은 후 60 일 이내에 제기30 일 이내에 결정 · 통보 ( 심평원 )

재심사 조정청구

권리구제제도 권리구제제도

I. 심사평가원의 주요업무 ㅡ 심사사후관리

서울지원

수원지원

광주지원

대전지원

부산지원

창원지원

대구지원

지원 : 병원 · 의원 및 약국의 요양급여비용 심사


지원 (7 개 ) 지원 (7 개 )

I. 심사평가원의 주요업무 ㅡ 요양급여 적정성 평가

평가의 필요성 평가의 필요성

overusoveruse e

underusunderusee

misusemisuse

같은 비용의 의료서비스라도

의료기관이나 시술자에 따라 질적

수준의 차이 발생

불필요한 서비스의

과다 제공 가능성의료공급자에게 이익이

되지 않는 서비스는 과소제공 가능성

행위별 수가제

DRG 지불제 질적수준의차이


연도별 추진현황 연도별 추진현황

20062006 년년20062006 년년

약제급여 ( 계속 )

Stroke( 본평가 )

C/S CT 수혈

20052005 년년20052005 년년


AMI ( 완료 )

PCI ( 완료 )

CABG ( 완료 )

Stroke ( 예비평가 )

C/S CT 수혈

20072007 년년20072007 년년


수술의 예방적 항생제 사용

Stroke( 계속 )

수술양 지표

C/S 슬관절치환술 수혈

평

가

대

상

추구관리


평가 결과의 적용 및 활용 평가 결과의 적용 및 활용

정책자료의 제공

가감지급 자료 통보

평가결과 등진료정보 제공

평가결과 통보( 비교자료 등 정보제공 )

업무연계

적정성 평가적정성 평가

정부정부

의료수요자( 국민 )

의료수요자( 국민 )

의료공급자( 요양기관 )

의료공급자( 요양기관 )

보험자보험자

심평원 내부( 심사 , 실사 등 )

심평원 내부( 심사 , 실사 등 )

심사건수 1,644 만건

총진료비 1,839 억원

심사건수

10 억 3 천 4 백건

총진료비

36 조 4,818 억원

1980 년 2007 년

75,108 개소

1980 년 2007 년

7,728 개소

종합병원 304병원 1,639의원 26,141치과 13,492한방 11,001보건 3,445조산원 51약국 20,730

종합병원 74병원 155의원 5,289치과 1,771

심사현황 심사현황

요양기관현황 요양기관현황

II. 청구현황

구분 2006 년 2007 년 증가율

건강보험 28 조 5,580 32 조 2,590 13

의료급여 3 조 9,389 4 조 2228 7.2

( 단위 : 억원 , %)

II. 청구현황

요양급여비용 증가추이 요양급여비용 증가추이

구분 2006 2007 비고

계 28 조 5,580 32 조 2,590 100

입원 7 조 9,679 9 조 7,977 30.4

외래 12 조 5,543 13 조 5,792 42.1

약국 8 조 358 8 조 8,851 27.5

( 단위 : 억원 , %)

II. 청구현황

진료형태별 요양급여비용 진료형태별 요양급여비용

구분 요양급여비용 비고

계 32 조 2,590 100

종합전문병원 4 조 8,551 15.05

종합병원 4 조 8,445 15.01

병원급이하 22 조 5,594 69.9

( 단위 : 억원 , %)

II. 청구현황

요양기관 종별 요양급여비용 요양기관 종별 요양급여비용

30.13

36.2

29.49

4.18

기본진료료진료행위료약품비재료대

30.23

36.07

29.43

4.27

2007 년 2006 년

4 대 분류별 요양급여비용 구성비 현황단위 : (%)

II. 청구현황

4 대 분류별 요양급여비용 현황 4 대 분류별 요양급여비용 현황

구 분 2006 2007 증가율

총 계 38,844 43,921 13.1

종합전문 23,496 24,734 5.2

종합병원 15,348 19,187 25

( 단위 : 건 , %)

II. 청구현황

STENT 청구현황 STENT 청구현황

III. 심사기준

1. 부정맥의 고주파 절제술

인정기준 ( 고시 제 2008-57 호 )

적응증

마 . 심방세동 (Atrial Fibrillation)

(1) 항부정맥 약제 (class I 또는 II) 중 1 가지 이상을 6주

이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절 되지 않는 심방세동으로 약제 투여 전 후 심전도에서 심방세동이 증명된 경우 다만 영구형 심방세동에는 인정하지 아니함

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2008-57 호 )

적응증


(2) 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전 을 동반한 빈백 - 서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2008-57 호 )

적응증


(3) 재시술은 이전 시술 후 3 개월이 경과된 이후에 실시 하되 심전도상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증 명된 경우

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2008-57 호 )

적응증


(4) 상기 (1)-(3) 항에 해당되더라도 총 2 회 ( 요양기관 불문 ) 를 초과하여 실시하는 경우 3 회째부터 시술료 는 요양급여 ( 본인일부부담 ) 하되 치료재료 비용은 전 액 본인이 부담함 (2008.7.1 시행 )

IV. 청구사례 및 심사사례

청구 사례 심사 사례 여 /43 세 입원 2 일 상병명 : 조기흥분증후군 내역 : 부정맥의 고주파절 제술 *1

고주파절제술 조정

사유 :WPW 에서 빈맥이 증명되지 않았으며 EP 시 유발된 AF 를 clinical arrhythmia 로 판단되기 어려움

RFA RFA


청구 사례 심사 사례 남 /55 세 입원 10 일 상병명 : 심장성급사로 기 술된것 심장성지 심방 심 실잔떨림 된떨림 내역 : 심율동제세동기 거치 술 * 1, 부정맥의 고 주파절제술 *1

고주파절제술 조정 사유 : 증상이 있거나 지속 성의 심방빈맥 또는 심방 조동에 인정되나 동 건은 이를 입증하기 어려움

RFA RFA

III. 심사기준

2. 경피적 관상동맥스텐트삽입술

인정기준 ( 고시 제 2005-83 호 ) 적응증 O 경피적 혈관성형술 후 - 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 재협착 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 혈관직경이 3.0mm 이상으로 분기부병변이 아닌 굴곡 이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행 한 일차적 스텐트시술

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2005-83 호 )

혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함이 원칙 - dissection 이 심한 경우 등에는 2.5mm 미 만의 혈관에 대하여도 인정

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2005-83 호 )

인정개수 - 혈관의 개수 - 병변부위 - 스텐트 종류 에 관계없이

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2005-83 호 )

인정개수 - 최대 3 개까지 ( 평생개념 ) 인정

- 상기 인정기준에 해당하나 3 개를 초과하여 사용한 경 우에 스텐트 비용은 본인이 부담함


청구 사례 심사 사례 여 /62 세 입원 25 일 상병명 : 상세불명의 협심 증 죽상경화성 심장병 내역 : 경피적관상동맥스 텐트삽입술 *2 (3/25,3/28) 경피적혈전제거술 *0.25

스텐트 1 개 조정 (3/28)

사유 : 아급성 혈전 시 ballooning 후 TIMI Flow Grades 3 인 상태에서 STENT – in STENT 타당성 인정키 어 려움

STENT STENT


청구 사례 심사 사례 여 /66 세 입원 4 일 상병명 : 죽상경화성 심장병 , 본태성 고혈압 내역 : 경피적관상동맥 스텐트 삽입술 * 1 Balloon catheter*1 Stent * 2 (3.5*18,3.5*12)

Stent 1 개 조정

사유 : RCA os 에 2nd stent 한 사유가 동 영상 상에 확인되는 소 견이 없음

STENT STENT


청구 사례 심사 사례 남 /50 세 입원 3 일 상병명 : 불안정성 협심증 죽상경화성 심장병 본태성 고혈압 내역 : 경피적관상동맥 스텐트 삽입술 * 1 Balloon catheter*1 Stent * 3 (4.5*20,4.5*16,4.5*24)

Stent 1 개 조정

사유 : 1st stenting 후 proximal dissection 보 다는 spasm 가능성 있음

STENT STENT


청구 사례 심사 사례 남 /59 세 입원 4 일 상병명 : 불안정성 협심증 죽상경화성 심장병 본태성 고혈압 내역 : 경피적관상동맥 스텐트 삽입술 * 1 Balloon catheter*1 Stent * 1

Stent 조정 => 경피적관 상동맥확장술로 인정

사유 : 풍선도자 시술 후 잔여 협착이 심하지 않으 며 Small vessel 임

STENT STENT


청구 사례 심사 사례 남 /53 세 입원 6 일 상병명 : 불안정성 협심증 죽상경화성 심장병 본태성 고혈압 내역 : 경피적관상동맥 스텐트 삽입술 * 1 Balloon catheter*1 Stent * 2 (2.5*16, 2.75*20)

Stent 1 개 조정

사유 : Long stent 1 개로 병변 cover 가능

STENT STENT


청구 사례 심사 사례 여 /59 세 입원 14 일 상병명 : 상세불명의 협심증 내역 : 경피적관상동맥 스텐트 삽입술 * 2 Stent * 3 Balloon catheter*5 2/21: 2.5*20, 2.5* 15 2/26 : 1.5*15*2, 2.5*1

Balloon catheter*2 개 조정

사유 : 2/21 시술 시 같은 구경 풍선도자 1 개만 인정 2/26 시술 시 1 개 조정

STENT STENT

III. 심사기준

3. 심율동전환제세동기삽입술

인정기준 ( 고시 제 2008-31 호 ) 적응증

마 . 심부전 (Heart Failure) (1) 심근경색 발생 후 40 일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II,III 의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는

환자의 경우

III. 심사기준



마 . 심부전 (Heart Failure) - 심구혈률 (EF) ≤ 30% - 심구혈률 (EF) 31~35% 로 비지속성 심실빈맥이

있 으며 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

III. 심사기준



마 . 심부전 (Heart Failure) (2) 비허혈성 심부전으로 3 개월 이상의 적절한 약물치 료에도 불구하고 NYHA class II,III 의 증상을 보 이고 1년이상 생존이 예상되는 환자의 경우

III. 심사기준



마 . 심부전 (Heart Failure) - 심구혈률 (EF) ≤ 30% - 심구혈률 (EF) 31~35% 로 비지속성 심실빈맥이

있 으며 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

III. 심사기준



바 . 심부전 (Heart Failure) (3) 실신이 있는 Brugada syndrome 환자에서 충분 한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나 임상전기 생리학적검사에서 심실세동 또는 심실빈맥의 유발 되는 경우

(2008.5.1 시행 )


청구 사례 심사 사례 여 /72 세 입원 23 일 상병명 :허혈성 심장근육 병증 심방 잔떨림 된떨림 내역 : 심율동제세동기 거 치술 * 1 심실제세동기 *1 LEAD *1

심율동제세동기 조정

사유 :ICD 삽입술의 적응이 되는 적합한 심전도가 첨부되어 있지 않음

ICD ICD


청구 사례 심사 사례 여 /52 세 입원 23 일 상병명 : 확장성 심장근육 병증 심실성 빠른맥 내역 : 심율동제세동기 거 치술 * 1 심실제세동기 *1 LEAD *1

심율동제세동기 조정

사유 : 비지속성심실빈맥의 경우 30% 이하 Low EFEPS 상 심실세동이나 심실빈맥의 유발되는 경우 필요하나 이를 충족 하지 못함

ICD ICD

III. 심사기준

4. 심장재동기화치료 (CRT)


가 . CRT-P (3) 실신이 있는 Brugada syndrome 환자에서 충분 한 평가로도 실신의 원인을 알 수 없거나 임상전기 생리학적검사에서 심실세동 또는 심실빈맥의 유발 되는 경우

(2008.5.1 시행 )

III. 심사기준



가 . CRT-P(CRT-Pacemaker) - 3 개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 증상 이 지속되는 심부전 환자 둥 아래의 사항에 모두 해 당 되는 경우

III. 심사기준


인정기준 ( 고시 제 2008-31 호 ) 적응증 가 . CRT-P(CRT-Pacemaker)

- 아 래 – - 심구혈률 ≤ 35% - QRS 간격 ≥ 120ms - Sinus Rhythm - NYHA class III 또는 거동이 가능한 class IV환자

III. 심사기준



나 . CRT-D(CRT-Defibrillator) - CRT-P 와 ICD 기준에 모두 적합한 경우

※ 적절한 약물치료 - ACE inhibitor - Angiotensin Recetptor Bloker +Diuretics ± Beta – bloker (2008.5.1 시행 )


청구 사례 심사 사례 남 /71 세 입원 14 일 상병명 :굴기능부전증후군 심방 잔떨림 된떨림 내역 : 경정맥 체내용 심박 기 거치술 * 1 PACEMAKER *1 LEAD *1 테놀민 : 2 월 ~9 월

PACEMAKER 조정

사유 :Sinus brady cardia가 확인되나 의식상실이 반복될 정도로 심한 서맥은 확인되지 않고 심전도 검사 당시 테놀민을 복용하고 있었던 점으로 인해 조정

PACEMAKER PACEMAKER


청구 사례 심사 사례 남 /63 세 입원 15 일 상병명 : 심방 잔떨림 된떨림 내역 : 경정맥 체내용 심박 기 거치술 * 1 PACEMAKER *1 LEAD *1 리트모놈 150mg 3T *42

PACEMAKER 조정

사유 : Holter 상 서맥이 증명되나 증상 발현의 유무가 명확하지 않고 당시 서맥을 유발할 가능성이 큰 약제를 복용중임

PACEMAKER PACEMAKER


청구 사례 심사 사례 여 /66 세 입원 14 일 상병명 :완전심방실 차단 상세불명의 느린맥 내역 : 경정맥 체내용 심박 기 거치술 * 1 PACEMAKER *1 LEAD *2

PACEMAKER 조정

사유 : 영구심박동기 삽입의 근거로 진단한 complete AV block 을 보이는 심전도 소견이 첨부되어 있지 않음

PACEMAKER PACEMAKER


선별집중심사 선정사유

- 투여기간 별도규정 없고 - 장기간 투여

- 1 품목 : 84.5% - 2 품목 이상 : 14.5%

뇌혈관질환 개선제 뇌혈관질환 개선제


뇌혈관질환 개선제 뇌혈관질환 개선제

경청해 주셔서 감사합니다경청해 주셔서 감사합니다

순환기내과계 중재적 시술

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