Современный взгляд на остеопороз: по материалам

последних клинических рекомендаций

Н.В.Торопцова8 октября 2013г.

Москва

XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и

соединительной ткани»М80.0-М81.9

Заболевание скелета,

для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов

ОСТЕОПОРОЗ

NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy, JAMA 2000, 287: 785-795.

Возрастно-половая структура населения

Возраст, лет

Тыс. человек

перепись 2002 г. на 1 января 2010 г.

СЕГОДНЯ:•Каждый пятый житель России (30,7 млн. человек – 8,56 млн муж. и 22.14 млн жен)– в пенсионном возрасте. •Каждый восьмой россиянин (12,9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68,7%).

www.gks.ru

05

101520253035404550556065707580859095

100

0 500 1000 1500

Женщины

050010001500

Мужчины

Эпид. данные30% жен и 24% муж

14 млн чел!!!

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И

ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Клинические рекомендации

• Систематически разработанные утверждения, помогающие врачу и больному принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах

Современные КР используют принцип

доказательной медицины

Основа доказательной медицины

• рандомизированные клинические исследования

• высококачественные когортные исследования или исследования случай-контроль

• систематические обзоры • мета-анализы

Уровень рекомендаций

Демонстрация доказательств

А высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ

В систематический обзор когортных исследований или «случай-контроль»

С когортное исследование или «случай контроль» или контролируемое исследование без рандомизации

D описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Ранжирование по уровню доказательности

Бащинский С.Е., 2003Бащинский С.Е., 2003

- это такой документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными,

а научные факты первенствуют над мнениями экспертов.

Клинические рекомендации

Доказательная медицина нужна врачу. Зачем?

• Лечение и профилактика должны быть действительно эффективными

• Выбор лекарственного препарата врачом

не должен зависеть от активности производителя

Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин ≥50 лет устанавливается:

•при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) ОСТЕОПОРОЗОСТЕОПОРОЗ Т Т <<-2.5 SD-2.5 SDТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Т Т << -2.5 SD + перелом(ы) -2.5 SD + перелом(ы)

•перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома

•решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основе подсчета 10-летнего абсолютного риска перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча) с помощью метода FRAX.

www.shef.ac.uk Вероятный ОП М81.8

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в

боковой проекции Показания к проведению:

боли в спине в сочетании с одним из признаков (D):

– дебют боли в возрасте старше 50 лет– указание на падение с высоты собственного роста или

подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом– связь с предшествующей травмой– возраст старше 55 лет– длительный прием ГКСснижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на

4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (B),

выраженный грудной кифоз (D), низкая МПК при денситометрии (D).

Лабораторное обследование пациента с подозрением на остеопороз должно

включать:

– клинический анализ крови – определение кальция, фосфора, общей щелочной

фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D)

• Исключить другие причины вторичного остеопороза (D):

25(ОН) DТестостерон у мужчинобщий белок и фракции электрофорезом у

больных с переломом позвонка

Общие рекомендации по ведению больных с остеопорозом

• Рациональное питание с увеличением потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, белком (1-1,2г/кг)(D)

• Поддерживать адекватную физическую активность и по возможности выполнять физические упражнения с нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (В)

• Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя (D)

• Принятие мер по уменьшению риска падений (D)

• Обучение пациентов (повышение мотивации пациентов к выполнению лечебно-диагностических мероприятий) (В)

Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма – промежуточный параметр

Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный параметр

Снижение частоты переломов – клинический исход

Улучшение качества кости (гистоморфологические исследования)

Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром)

Медикаментозная терапия

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Первого выбора

Второго выбора

Бисфосфонаты: АлендронатРизедронатИбандронат

Золедроновая к-та

Стронция ранелатДеносумаб

Активные метаболиты витамина D(при почечной остеодистрофии, в возрасте ≥65 лет

при клиренсе креатинина <60мл/мин)

Препараты патогенетического лечения остеопороза

Профилактика Кальций и витамин D

ЗГТЗоледроновая к-та

Терапия

Стронция Стронция ранелатранелат

Бисфосфонаты, Деносумаб,

ЗГТ

Механизм действия антиостеопоротичских препаратов

Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005;72:S23-S24

Промежуточный параметр эффективности лечения

остеопороза – маркеры костного обмена

* P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001 vs. baseline

(p < 0001)

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

012 24

Бисфосфонаты (Алендронат)Бисфосфонаты (Алендронат)Бисфосфонаты (Алендронат)Бисфосфонаты (Алендронат)

************************ ************

************ ************

************

************ ************ ************ ************

bALP

sCTX

Месяцы

Стронция ранелатСтронция ранелат

Мед

иана

отн

осит

ельн

ых

изм

енен

ий о

т ис

ход

ных

(%

)

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

************

**** ********

********

********

12 24

bALP

sCTX

месяцы

Rizzoli R, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S28 (Abstract P107)

Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза –

средний прирост МПК за 1 и 3 года лечения различными препаратами

Позвоночник (%) Бедро (%)

Алендронат 4,9 / 6,8 3 / 4,2

Ризедронат 4 / 5,9 1,8 / 3,1

Ибандронат 4,6 / 6,6 2,2 / 3,3

Золедроновая кислота

3,7 / 6,7 2,8 / 4

Стронция ранелат 4 / 14 3 / 8,3

Деносумаб 5,3 / 9,2 3,5 / 6

Уровень доказательности противопереломного действия различных

патогенетических препаратов в ходе проведения 3-х летних исследований

Препарат Переломы позвонков

Периферические переломы Перелом бедра

Алендронат А А А

Ризедронат A A B

Ибандронат А B -

Золедроновая кислота

A A A

Стронция ранелат А А B

Деносумаб А А А

Актив. метаб. D В В -

Мониторирование эффективности лечения

• оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год

• для динамической оценки рекомендуется использовать DXA аппарат одного и того же производителя

• периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения

• лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне

• изменение маркеров костного обмена через 3-6 мес лечения

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА

Необходимость длительного применения препаратов (от 3-5 до 10 лет и более)

Патогенетическое лечение должно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D

• Требуется мотивация пациента принимать антиостеоопоротическое лечение, т.к. продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

Длительный эффект по снижению частоты переломов позвонков за 10 лет терапии

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

Период 0-5 лет Период 5-10 лет

NSNS

Кумулятивная частота (%)

18.5%

20.6%

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

n=216 n=216

0

10

20

30

40

P=0.016

20.6%

28.2%

Плацебо* Стронция ранелат

RR: - 35%

Кумулятивная частота (%)

n=216n=458

*Placebo from TROPOS matched using FRAXReginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

*Placebo from TROPOS matched using FRAXReginster JY et al. Oral communication OC32, Friday March 25, 16.10-16.20

0

10

20

30

NSNS

12.9%

13.7%

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

Пациентки, получавшие стронция ранелат

10 лет

Период 0-5 лет Период 5-10 летn=233 n=233

Кумулятивная частота (%)

0

10

20

30

P=0.023

13.7%

20.2%

RR: - 38%

Плацебо* Стронция ранелатn=233n=458

Кумулятивная частота(%)

Длительный эффект по снижению частоты периферических переломов за 10 лет терапии

Прием препаратов кальция и витамина D

Торопцова Н.В., 2007

По данным ФГБУ «НИИ ревматологии" РАМН у женщин старше 50 лет, проживающих в Москве, дефицит витамина D встречается в 65% случаев, а недостаточность D – в 15%

76% мужчин и 68% женщин получают с пищей менее 1/2 нормы

Статус витамина D

≥30нг/мл – норма20 - <30нг/мл – недостаточность D10 - <20нг/мл – умеренный дефицит D<10нг/мл – выраженный дефицит D

Препараты кальция и витамина Д монопрепараты

(Кальций –сандоз Форте, Витакальцин, лактат Са, глюконат Са, Аква Д3, Вигантол)

комбинированные препараты Са и витамина Д (Са-Д3 Никомед, Са Д3 Витрум, Натекаль Д3, альфадол Са)

многокомпонентные препараты (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Остеомаг)

Содержание элементарного Ca в некоторых солях и его

биоусвояемость

Название соли кальция

Доля Са (мг/г соли)

Биоусвояемость

(%)

Всасывание Са (мг/г соли)

КарбонатКарбонат 400400 2727 108108

Цитрат 210 35 74

Лактат 190 29 55

Глицерофос-фат 191 19 36

Глюконат 90 20 18

Хлорид 270 0,1 0,3

Мета-анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в

сравнении с плацебо в РКИ на риск переломов

Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов

Chung M et al. Ann Intern Med, 2011;155:827-838)

Риск падений в зависимости от терапии препаратами витамина D

и кальция

M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96. – P. 2997–3006.

подгруппа Кол-во РКИ ОШ(95%ДИ)

Витамин D vs плацебо

10 0,97(0,84-1,11)

Витамин D + Са vs плацебо

10 0,83(0,72-0,93)*

Исход лечения

Эффективность Безопасность/

переносимость+ Соблюдение

рекомендаций+

Способность приносить изменения к лучшему или терапевтический эффект данного курса лечения

Определяется как отсутствие нежелательных побочных эффектов/осложнений, а также уменьшение восприимчивости к лекарственному средству, вызванное постоянным применением

Отражает схему поведения, определяющую насколько точно пациенты следуют советам врача при приеме лекарства (длительность и регулярность)

Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия 2007;61:191-193.

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

>90% от 80 до 90% от 50 до <80% <50%

Несоблюдение рекомендаций врача приводит к увеличению риска

возникновения перелома

Хьюбрехтс КФ, и др. Костная ткань. 2006;38:922-928.

11.09

1.18 1.21

Ув

ели

чен

ие

ри

ска

пер

ело

ма

Риск перелома относительно уровня соблюдения рекомендаций

Сведения на основании исследования 38,000 женщин из базы данных

p < 0.0001

p = 0.0002

p = 0.12

высокийнизкий

низкий высокий

Уровень соблюдения рекомендаций

Приверженность при различных режимах дозирования

“Лекарства не работают у людей, которые их не

принимают”

C. Everett Koop, M.D.

Профилактика остеопороза• адекватный прием кальция с пищей

66

5

76

5

79

1 72

9600

650

700

750

800

850

0 1 год 2 года 3 года

Кальц

ий (

мг)

• При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция и витамина D Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск развития ОП или их дефицита

КальцийКальций ( (карбонат и цитрат) карбонат и цитрат) 5500мг00мгВитамин Витамин DD3 3 200МЕ 200МЕМагний Магний 40мг 40мгМедь Медь 1мг 1мгЦинк Цинк 7 7,5,5мгмгМарганец Марганец 1,8мг 1,8мгБор Бор 250мкг250мкг

0,16

-1,63*

0,63

-0,18

0,12

-0,42

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

Л1-Л4 ШБ ОПБ

кальцемин адвансконтроль

• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП может назначаться ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (A).

• Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D).

• у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В)

Профилактика остеопороза

Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГКПоказания для назначения антиостеопоротического лечения уженщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которымпроводится или планируется длительная (3 мес и более)

терапияпероральными ГК, является любой из следующих критериев:

• Возраст 70 лет и старше (A)• Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A)• Высокие дозы ГК (≥ 7,5 мг/сут) (D)• При измерении МПК Т-критерий ≤ -1,5 стандартных отклонений (B)

Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота (A)

Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A)

При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

Заключение

• Наличие перелома – абсолютное показание к лечению ОП

• В настоящее время имеется большой выбор противоостеопоротических препаратов

• Наш выбор препарата должен основываться не только на его доказанной эффективности и безопасности, но и удобстве применения для конкретного больного с целью обеспечения приверженности его лечению

Спасибо за внимание !