ยารั�กษาโรัคอารัมณ์�ซึ�มเศรั�า( Antidepressant )

พญ.กมลเนตรั วรัรัณ์เสวกนายแพทย� 5

จิ�ตแพทย�ท��วไปโรังพยาบาลพรัะศรั$มหาโพธิ์�'กรัมส(ขภาพจิ�ต

สารส��อประสาทท�เกี่�ยวข้�องกี่�บโรคอารมณ์�ซึ�มเศร�า

ยาท$�ม$ในโรังพยาบาลชุ(มชุนหรั-อโรังพยาบาลท��วไป

1. Amitriptyline

2. Fluoxetine

Amitriptyline

• Class : Tricyclic antidepressant• Serotonin and

Norepinephrine/noradrenaline reuptake inhibitor

• ชุ-�อการัค�า : Tryptanol, Tripta , Amitryptyline , Polytanol

• รั.ปแบบ : ยาเม�ดข้นาด 102550, , mg• ขนาดท$�ใชุ�ในการัรั�กษา : 50-150 mg/day

สามารถให้�ว�นละคร�$งกี่%อนนอนห้ร�อแบ%งให้�ห้ลายคร�$งโดยเน�นห้น�กี่ตอนกี่%อนนอน

Amitriptyline

• ระยะเวลาให้�ยา อย%างน�อย 6 เด�อน• กี่ารพิ)จารณ์าห้ย+ดยา • จ,าเป-นต�อง taper ลดข้นาดลงทละ 50% ได�

ท+กี่ 3 ว�น• ห้ากี่ข้ณ์ะลดยาเกี่)ดอากี่าร withdrawal เช่%น

นอนไม%ห้ล�บกี่ระส�บกี่ระส%าย ให้�เพิ)�มยากี่ล�บไปเท%ากี่�บข้นาดกี่%อนลดยา และปร�บลดยาให้�ช่�าลง

ผลข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ

–anticholinergic ได�แกี่% ปากี่แห้�ง,กี่ารร�บรสผิ)ดปกี่ต),ท�องผิ1กี่,ป2สสาวะล,าบากี่,ตาพิร%า,tachycardiaควรลดข้นาดยาลง,ด��มน,$ามากี่ๆ,บ�วนปากี่,อมล1กี่อมห้ร�อเค$ยวห้มากี่ฝร��งเพิ��อลดอากี่ารปากี่แห้�ง

–ง2วง ให้�กี่)นยากี่%อนนอน

ผลข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ–Hypotension, Orthostatic hypotension ควรลดข้นาดยาลงห้ร�อห้ย+ดยา

–cardiac arrythmia ต�องห้ย+ดยา–sexual dysfunction (arousal, ED, orgasm dysfunction)

ลดข้นาดยา,ห้ย+ดยา,ปร�กี่ษาจ)ตแพิทย�เปล�ยนยา,ให้�cyproheptadine

ผลข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ–Myoclonus ลดข้นาดยา,ห้ย+ดยา,Clonazepam

–weight gainลดข้นาดยา,ห้ย+ดยา , เปล�ยนยา

Life threatening or Dangerous side effect

• Lowered seizure threshold

• Orthostatic hypotension

• arrythmia

• tachycardia

• QTc prolongation

• Hepatic failure

• extrapyramidal symptoms

• Increased intraocular pressure

• Rare induction of mania

ส)�งพิ�งระว�ง•หากหย(ดต�อง taper เพิ��อเล�ยง withdrawal

effects•ใชุ�อย2างรัะม�ดรัะว�งในผ.�ป3วยด�งต2อไปน$4

มประว�ต)ช่�กี่,urinary retention, narrow angle closure glaucoma, hyperthyroidism, hypokalemia/ hypomagnesemia, bradycardia , ใช่�ยาท� induce bradycardia เช่%น beta blockers, calcium channel blockers, clonidine, digitalis

ส��งพ�งรัะว�ง•ใชุ�ขนาดต1�าในผิ1�ป6วยท�มRenal/hepatic impairment,ผิ1�ส1งอาย+

•Pregnancy : Risk Category C [some animal studies show adverse effects, no controlled studies in human]

ส��งพ�งรัะว�ง• ผ2านทางรักได�• ม$รัายงานถึ�งผลต2อทารักท$�มารัดาได�รั�บยา

ขณ์ะต�4งครัรัภ� เช่%น Lethargy, withdrawal symptoms, Fetal malformation

• ต�องชุ��งน14าหน�กผลด$/เส$ยต%อทารกี่ในครรภ์�ห้ากี่ให้�ยาและผิลต%อมารดากี่�บทารกี่ห้ากี่ไม%ให้�ยา

• ผ2านทางน14านมได� : ควรห้ย+ดยากี่%อนห้ร�อให้� bottle feed(risk-benefit)

ห�ามให�!!!!!• เพิ)�งห้ายจากี่ Myocardial infarction

• ร�บประทานยาท�มโอกี่าสเกี่)ด QTc prolongation

• มประว�ต)ข้อง QTc prolongation ,cardiac arrythmia, recent acute MI, uncompensated heart failure

การัแก�ไขการัได�รั�บยาเก�นขนาด• ห้ล�กี่กี่าร ABC stabilze vital sign• ล�างท�อง ห้ร�อท,าให้�อาเจยน,ให้�ผิงถ%านร%วมด�วยเพิ��อลดกี่าร

ด1ดซึ�ม• อาจให้� magnesium citrate เพิ��อเร%งกี่ารข้�บยาออกี่

จากี่ระบบทางเด)นอาห้าร• ตรวจกี่ารท,างานข้องห้�วใจ เพิ��อห้าภ์าวะห้�วใจเต�นผิ)ดจ�งห้วะ• ส�งเกี่ตอากี่ารและร�กี่ษาตามอากี่าร เช่%น ให้�ยากี่�นช่�กี่ห้ากี่

ช่�กี่,ให้�สารน,$าทางเส�นเล�อดห้ร�อยากี่ระต+�นกี่ารท,างานข้องห้�วใจห้ากี่ความด�นต,�า

การัแก�ไขการัได�รั�บยาเก�นขนาด•ไม%ม antidote•บางคนลองให้� sodium bicarbonate

เพิ��อช่%วยย�บย�$งผิลข้องยาต%อห้�วใจ•จ,าเป-นต�องร�บกี่ารร�กี่ษาใน ICU ห้ร�อ

สถานท�ท� monitor กี่ารท,างานข้องห้�วใจได�จนกี่ว%าจะห้ายจากี่ toxidromes ม�กี่มากี่กี่ว%า 24 ช่��วโมง

Common Toxidromes

• CNS excitability, confusion

• blurred vision

• dry mouth

• fever

• mydriasis

• seizures

• coma • arrhythmias• hypotension• tachycardia • respirator

y depression• อากี่ารอาจเปล�ยนแปลง

อย%างรวดเร�ว

Laboratory findings

• ECG findings of increased QRS interval > 0.10 seconds

• sinus tachycardia

• conduction abnormalities

Fluoxetine

•Class :SSRI•Selective serotonin reuptake inhibitor • ชุ-�อการัค�า : Prozac,

oxzac,Fluoxine,Fluzac,Fluxetin• รั.ปแบบ : ยาเม�ด,แคปซึ1ล ข้นาด 20mg• ขนาดท$�ใชุ�ในการัรั�กษา : 20-80 mg/day

สามารัถึให� - 12 ครั�4ง/ว�น ในตอนเชุ�า และ/หรั-อ เท$�ยงควรัรั�บปรัะทานหล�งอาหารั

• กี่ารออกี่ฤทธิ์):ค%อนข้�างช่�า อาจเร)�มเห้�นผิลในส�ปดาห้�ท�สองห้ร�อสาม

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ•Sexual dysfunction : delayed ejaculation, erectile dysfunction, decrease sexual desire, anorgasmia ห้ากี่พิบอากี่ารเห้ล%าน$ ให้�ตรวจห้าสาเห้ต+อ��นท�อาจเป-นไปได� ห้ากี่พิบว%าเกี่)ดจากี่ยาและผิ1�ป6วยได�ร�บผิลกี่ระทบมากี่ ลดข้นาดยา,ห้ย+ดยา,ปร�กี่ษาจ)ตแพิทย�เปล�ยนยา,ให้�cyproheptadine

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ•GI : ความอยากี่อาห้ารลด

ลง,คล��นไส�,อาเจยน,ท�องเสย,ท�องผิ1กี่,ปากี่แห้�ง อากี่ารจะแปรตามข้นาดข้องยา และเกี่)ดข้�$นช่��วคราวในช่%วงสองถ�งสามส�ปดาห้�แรกี่ถ�าเป-นมากี่อาจลดข้นาดยาลงแล�วรอ อกี่

4 ส�ปดาห้�เพิ��อเพิ)�มข้นาดยากี่ล�บเป-นเท%าเด)ม

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ• ง2วงเปล�ยนเวลากี่)นยาให้�กี่)นกี่%อนนอน• ฤทธิ์�'กรัะต(�น / อาการันอนไม2หล�บ

อากี่ารท�อาจพิบได�ในกี่ล+%มอากี่ารน$ได�แกี่% อากี่ารกี่ระส�บกี่ระส%าย กี่ระวนกี่ระวายใจ และกี่ารนอนท�ผิ)ดปกี่ต)

เป-นอากี่ารท�จะค%อยๆ ดข้�$นเองห้ล�งจากี่ให้�ยาเป-นระยะเวลาห้น��ง กี่ารเร)�มยาท�ข้นาดต,�าจะช่%วยลดอากี่ารว)ตกี่กี่�งวลท�อาจเกี่)ดข้�$น ห้ร�อให้�กี่)นยาตอนเช่�า ส%วนอากี่ารนอนไม%ห้ล�บอาจให้�กี่ารร�กี่ษาตามอากี่ารโดยกี่ารให้�ยาในกี่ล+%ม Benzodiazepine เช่%น Diazepam , Chlordiazepoxide, Lorazepam เป-นต�น

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ– ฤทธิ์�'ข�างเค$ยงต2อรัะบบปรัะสาทได�แกี่% อากี่ารปวดศรษะท�$งแบบไมเกี่รนและ

Tension เป-นอากี่ารท�เกี่)ดข้�$นช่��วคราวเฉพิาะช่%วง ห้น��งถ�งสองส�ปดาห้�แรกี่แล�วอากี่ารจะดข้�$นเอง อากี่ารอ��นได�แกี่%อากี่ารข้อง Extrapyramidal

Reaction เช่%น Akathisia, Dystonia, Parki nsonism, และ Tardive Dyskinesia ซึ��งพิบ

ได�บ%อยข้�$นในผิ1�ป6วยส1งอาย+ และผิ1�ป6วย Parkinsonให้�ลดข้นาดยา,ห้ย+ดยาห้ร�อปร�กี่ษาจ)ตแพิทย�

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ– ฤทธิ์�'ต2อน14าหน�กต�ว อาจมน,$าห้น�กี่ลดในช่%วงแรกี่ แต%ห้ล�งจากี่น�$นน,$าห้น�กี่จะกี่ล�บข้�$นเป-นปกี่ต)

– Serotonin Syndromeเกี่)ดได�แต%พิบน�อย มอากี่าร ปวดท�อง ท�องเสย Flushingเห้ง��อออกี่มากี่ อ+ณ์ห้ภ์1ม)กี่ายข้�$นส1ง อ%อนเพิลย ภ์าวกี่ารณ์�ร1 �ต�วท�เปล�ยนแปลงไป อากี่ารส��น กี่ล�ามเน�$อกี่ระต+กี่ Rhap

domyolysis ไตวาย Cardiovascular Shock และอาจท,าให้�เสยช่ว)ตได� ให้�ห้ย+ดยา และร�กี่ษาตามอากี่าร (Symptomstic Treatment)

อาการัข�างเค$ยงท$�ส1าค�ญ– Apathy Syndrome

กี่ารมอารมณ์�ราบเรยบ ไม%ย)นดย)นร�าย แต%ไม%ใช่%อากี่ารซึ�มเศร�า อาจพิบอากี่ารอ%อนแรงได� ร�กี่ษาโดยกี่ารลดข้นาดยาลง ห้ร�ออาจเปล�ยนม�$อยาเป-นม�$อกี่%อนนอนเพิ��อลดอากี่ารช่%วงกี่ลางว�น

พ�งรัะว�งการัใชุ�ยาในกล(2มผ.�ป3วยเหล2าน$4

•Renal impairment :ไม%ต�องปร�บข้นาดยา,ไม%ถ1กี่กี่,าจ�ดด�วยhemodialysis

•Hepatic impairment :ลดข้นาด,ไม%ต�องให้�บ%อย

•Cardiac impairment :ใช่�ได�ค%อนข้�างปลอดภ์�ย

•Elderly : ควรใช่�ยาในข้นาดต,�าจะทนผิลข้�างเคยงได�มากี่กี่ว%า

•Adolescent : ยาข้นาดเดยวกี่�บผิ1�ให้ญ่%

พ�งรัะว�งการัใชุ�ยาในกล(2มผ.�ป3วยเหล2าน$4

Pregnancy• Risk category C• ย�งไม%แนะน,าให้�ใช่�ในระห้ว%างต�$งครรภ์�โดยเฉพิาะช่%วง 3

เด�อนแรกี่• ต�องพิ)จารณ์าความเส�ยงห้ากี่ร�กี่ษากี่�บไม%ร�กี่ษาด�วยยาBreast Feeding• ยาอาจผิ%านทางน,$านมได� แต%กี่�ต�องพิ)จารณ์าข้�อดข้อง

กี่ารร�กี่ษาด�วยยาห้ร�อไม%ใช่�ยาในผิ1�ท�อย1%ระห้ว%างให้�นมบ+ตร

ค1าแนะน1าส1าหรั�บผ.�ป3วยท$�ได�รั�บยารั�กษาโรัคซึ�มเศรั�า

1. อธิ์)บายผิลข้�างเคยงและว)ธิ์แกี่�ไข้ อากี่ารข้�างเคยงม�กี่เป-นเพิยงช่%วงแรกี่ๆและจะค%อยๆลดน�อยลง

2. ไม%ควรห้ย+ดยาเอง3. ไม%ท,าให้�ต)ดยา4. ไม%ควรซึ�$อมาร�บประทานเอง5. แจ�งแพิทย�ว%าร�บประทานยาใดอย1%บ�างห้ร�อน,ายา

ไปให้�แพิทย�ท�ร �กี่ษาโรคอ��นด1ด�วย6. งดกี่ารด��มเห้ล�าร%วมด�วยเน��องจากี่จะกี่ดประสาท

ส%วนกี่ลางมากี่ข้�$นและประส)ทธิ์)ภ์าพิข้องยาลดลง

ยาอ-�นท$�ม�กให�รั2วมด�วย

ยาคลายอาการัว�ตกก�งวล• ข้�อบ%งใช่� : อากี่ารว)ตกี่กี่�งวล,เครยด,นอนไม%

ห้ล�บ• Benzodiazepine ท�ใช่�บ%อยได�แกี่%

– Diazepam (Valium) : tab 2,5 mg– Lorazepam ( Ativan ) : tab 0.5,1,2 mg– Clordiazipoxide (Librium): tab 5,10,25 mg

การัให�ยา• สามารถให้�ได�ว�นละ 1-4 คร�$ง โดยเน�นห้น�กี่ท�ม�$อกี่%อนนอน• ข้นาดยาท�ต,�าช่%วยลดความว)ตกี่กี่�งวล,ข้นาดท�ส1งข้�$นจะง%วง

มากี่ข้�$น• ห้ากี่ต�องกี่ารลดอากี่ารว)ตกี่กี่�งวลอาจเร)�มด�วยเม�ดยาท�มข้นาด

น�อยส+ดข้องยาช่น)ดน�$น เช่%น Diazepam เร)�มให้� 2 mg 1-2 คร�$งต%อว�น , Lorazepam เร)�มให้� 0.5 mg 1-4 คร�$งต%อว�น

• ห้ากี่ต�องกี่ารช่%วยเร��องกี่ารนอนห้ล�บอาจเร)�มด�วยเม�ดยาท�มข้นาดกี่ลางข้องยาช่น)ดน�$น เช่%น Diazepam เร)�มให้� 5 mgกี่%อนนอน, Lorazepam เร)�มให้� 1-2 mg กี่%อนนอน แล�วปร�บตามอากี่าร

ขนาดยาต2อว�น• Chlordiazepoxide 10-100

mg/day

• Diazepam 2-40 mg/day

• Lorazepam 1-10 mg/day

การัพ�จิารัณ์าหย(ดยา• ห้ากี่ห้มดข้�อบ%งช่$ข้องกี่ารใช่�ยาในกี่ล+%มน$ เช่%น

อารมณ์�ดข้�$น,ท+เลาจากี่อากี่ารว)ตกี่กี่�งวลและนอนไม%ห้ล�บ ควรพิ)จารณ์าลดยาในกี่ล+%มน$ลง ทละ 10-25% ท+กี่คร�$งข้องกี่ารFollow up จนห้มด เน��องจากี่กี่ารใช่�ต)ดต%อกี่�นเกี่)น 2-3 เด�อน มโอกี่าสต)ดยาได�

ข�อควรัรัะว�ง• ไม%ควรด��มส+ราห้ร�อเคร��องด��มท�มแอลกี่อฮอล�ร%วมกี่�บ

กี่ารใช่�ยาน$ เน��องจากี่จะเสร)มฤทธิ์):กี่ารกี่ดประสาทส%วนกี่ลางมากี่ข้�$น

•ห�ามใชุ� ในห้ญ่)งต�$งครรภ์�โดยเฉพิาะช่%วง 3 เด�อนแรกี่ เน��องจากี่ม teratogenic effect

• ในห้ญ่)งให้�นมบ+ตรควรห้ย+ดยาห้ร�อ bottle feed• กี่ารใช่�ในผิ1�ส1งอาย+ควรเร)�มในข้นาดต,�า และปร�บเพิ)�ม

อย%างช่�าๆ• ระว�งกี่ารใช่�ในผิ1�ป6วยโรคต�บ