112

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÑÚÐÄÅ×ÍÈ ÀÐÈÒÌÈÈ

ÑÚÐÄÅ×ÍÈ ÀÐÈÒÌÈÈ - ÎÁÙÀÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀÐ. Òúðíîâñêà – Êúäðåâà

Ñ ïîíÿòèåòî àðèòìèÿ ñå îçíà÷àâà âñåêè ñúðäå÷åíðèòúì, ðàçëè÷àâàù ñå îò íîðìàëíèÿ ñèíóñîâ. Àðèòìèÿòàìîæå äà ñå äúëæè íà íàðóøåíèÿ âúâ ôîðìèðàíåòî è/èëèïðîâåæäàíåòî íà ñúðäå÷íèòå èìïóëñè, êîåòî äàâàîñíîâàíèå çà èçïîëçâàíå íà äâàòà òåðìèíà: ðèòúìíè èïðîâîäíè íàðóøåíèÿ. Ôîðìèðàíåòî íà èìïóëñèòå ìîæåäà áúäå â ñèíóñîâèÿ âúçåë èëè èçâúí íåãî; ñúðäå÷íèÿòðèòúì ìîæå äà áúäå ïðàâèëåí èëè íåïðàâèëåí, àñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà áúðçà, íîðìàëíà èëè áàâíà.

Îñíîâíè ïðèíöèïè çà êëàñèôèêàöèÿ íà àðèòìèèòå:². Àðèòìèè â ðåçóëòàò íà íàðóøåíî îáðàçóâàíå íà

ñúðäå÷íèòå èìïóëñè (ðèòúìíè íàðóøåíèÿ) çàâèñèìîñò îò ìÿñòîòî íà ôîðìèðàíåòî íà èìïóëñèòå

– íàä èëè ïîä áèôóðêàöèÿòà íà ñíîïà íà His, ñå ðàçäåëÿòíà íàäêàìåðíè è êàìåðíè, à â çàâèñèìîñò îò òèïà èïîñëåäîâàòåëíîñòòà íà ôîðìèðàíå íà èìïóëñèòå - íà:

Åêñòðàñèñòîëà – ïðåæäåâðåìåííî, èçáúðçâàùîïî âðåìå ñúêðàùåíèå íà ñúðöåòî, ïðåäèçâèêàíî îòåëåêòðè÷åñêè èìïóëñè, èçõîæäàùè îò ïðåäñúðäèÿòà, ÀV-ñúåäèíåíèåòî èëè êàìåðèòå.

Áðàäèêàðäèÿ – òðè èëè ïîâå÷å ïîñëåäîâàòåëíèèìïóëñà îò åäíî ìÿñòî (ïåéñìåéêúð) íà âúçáóäíî-ïðîâîäíàòà ñèñòåìà ñ ÷åñòîòà ïîä íîðìàëíàòà çà òîçèïåéñìåéêúð.

Òàõèêàðäèÿ – òðè èëè ïîâå÷å ïîñëåäîâàòåëíèèìïóëñà îò åäèí âîäà÷ íà âúçáóäíî-ïðîâîäíàòà ñèñòåìàñ ÷åñòîòà íàä 100/min. Òàõèêàðäèè, èçãðàäåíè îò åäíàêâèêàìåðíè êîìïëåêñè, ñå íàðè÷àò ìîíîìîðôíè, à îòðàçëè÷íè – ïîëèìîðôíè. Òàõèêàðäèè, êîèòî çàïî÷âàòâíåçàïíî, ñå íàðè÷àò ïàðîêñèçìàëíè (ïðèñòúïíè).Òàõèêàðäèè, êîèòî íÿìàò âíåçàïíî íà÷àëî, à ÷åñòîòàòàïîñòåïåííî ñå óâåëè÷à (ôåíîìåí íà “ðàçãðÿâàíåòî”), ñàíåïàðîêñèçìàëíè.

Òðåïòåíå – áúðçà (îáèêíîâåíî >250/min) èïðàâèëíà åëåêòðè÷åñêà àêòèâíîñò íà ïðåäñúðäèÿ èëèêàìåðè, õàðàêòåðèçèðàùà ñå ñ ëèïñàòà íà èçîåëåêòðè÷íàëèíèÿ ìåæäó îñöèëàöèèòå íà ïðåäñúðäèÿòà èëè êàìåðèòåïîíå â åäíî îòâåæäàíå.

Ìúæäåíå – áúðçà è íåïðàâèëíà, äåçîðãàíèçèðàíà(õàîòè÷íà) åëåêòðè÷åñêà àêòèâíîñò íà ïðåäñúðäèÿòà èëèêàìåðèòå. Ðåãèñòðèðàíèòå ñ ÅÊà âúëíè íà ìúæäåíå ñåïðîìåíÿò íåïðåêúñíàòî ïî ïðîäúëæèòåëíîñò, àìïëèòó-äà, ÷åñòîòà è ôîðìà.

Çàìåñòèòåëíî ñúêðàùåíèå - åäèíè÷íè ñúêðà-ùåíèÿ íà ñúðöåòî, êîèòî ñå ÿâÿâàò ñëåä äúëãè äèàñòîëíèïàóçè è ñå ïðåäèçâèêâàò îò èìïóëñè îò ÀV-ñúåäèíåíèåòîèëè îò ïðîâîäíàòà ñèñòåìà íà êàìåðèòå.

Çàìåñòèòåëåí ðèòúì - òðè èëè ïîâå÷å ïîðåäíèÀV- èëè èäèîâåíòðèêóëíè çàìåñòèòåëíè ñúêðàùåíèÿ ñãîðåîïèñàíàòà õàðàêòåðèñòèêà.

²². Àðèòìèè â ðåçóëòàò íà íàðóøåíèÿ â ïðîâåæäàíåòîíà ñúðäå÷íèòå èìïóëñè (ïðîâîäíè íàðóøåíèÿ; ñúðäå÷íèáëîêîâå)

Ñèíîàòðèàëåí áëîê (SA-) áëîê – çàáàâÿíå è / èëèïðåêúñâàíå íà ïðîâåæäàíåòî íà âúçáóäíèòå èìïóëñè îòñèíóñîâèÿ âúçåë êúì îêîëíèÿ ïðåäñúðäåí ìèîêàðä.

Àòðèîâåíòðèêóëàðåí (ÀV-) áëîê - çàáàâÿíå è /èëè ïðåêúñâàíå íà ïðîâåæäàíåòî íà âúçáóäíèòå èìïóëñèîò ïðåäñúðäèÿòà ïðåç ÀV-ñúåäèíåíèåòî êúì êàìåðèòå.

Áåäðåí áëîê – íàðóøåíî åëåêòðè÷åñêî àêòèâèðàíåíà åäíà îò êàìåðèòå ïîðàäè ïàòîëîãè÷íè ïðîìåíè èäåñòðóêöèÿ íà äÿñíîòî èëè ëÿâîòî áåäðî íà âúòðå-êàìåðíàòà ïðîâîäíà ñèñòåìà.

Ôàñöèêóëàðåí áëîê (õåìèáëîê) - íàðóøåíîåëåêòðè÷åñêî àêòèâèðàíå íà ÷àñò îò ëÿâàòà êàìåðà ïîðàäèïàòîëîãè÷íè ïðîìåíè è äåñòðóêöèÿ íà ïðåäíîòî èëèçàäíîòî ðàçêëîíåíèå (ôàñöèêóë) íà ëÿâîòî áåäðî.

Àðåñò – ïðåêúñâàíå íà åëåêòðè÷åñêàòà àêòèâíîñòíà ñúðöåòî (cardiac arrest) èëè íà ÷àñò îò íåÿ (ñèíóñîâàðåñò).

Åòèîëîãèÿ íà ðèòúìíèòå íàðóøåíèÿÑïîðåä åòèîëîãèÿòà ñè ñúðäå÷íèòå àðèòìèè ìîãàò äà

ñå ðàçäåëÿò íà ñëåäíèòå ãðóïè:Ïðè àðèòìîãåííè ñèíäðîìè: âðîäåí óäúëæåí

QT-èíòåðâàë (ñèíäðîì íà Jerwell-Lange-Nielson); WPW-è LGL-ñèíäðîì; èäèîïàòè÷íî ïðåäñúðäíî ìúæäåíå,ñèíäðîì íà áîëíèÿ ñèíóñîâ âúçåë (sick sinus syndrom),àðèòìîãåííà äåñíîêàìåðíà äèñïëàçèÿ, áîëåñò íà Lenegre,ñèíäðîì íà Brugada è äð.

Ïðè ñúðäå÷íè çàáîëÿâàíèÿ: ÈÁÑ, àðòåðèàëíàõèïåðòîíèÿ, ïðèäîáèòè è âðîäåíè ñúðäå÷íè ïîðîöè,ìèîêàðäèòè, ïåðèêàðäèòè, êàðäèîìèîïàòèè è ñëåä-ìèîêàðäèòíà ìèîêàðäèîñêëåðîçà, äåãåíåðàòèâíèîãíèùíè èçìåíåíèÿ â ïðîâîäíàòà ñèñòåìà è äð.

 ðåçóëòàò íà åêñòðàêàðäèàëíè ïðè÷èíè: îñòðèèíôåêöèè; ÁÒÅ, õèïîòîíèÿ, øîê è àíåìèÿ, ïðè îïåðè-ðàíè ïàöèåíòè, åíäîñêîïñêè èçñëåäâàíèÿ; ïðåäîçèðàíåíà ìåäèêàìåíòè è èíòîêñèêàöèÿ ñ òÿõ – äèãèòàëèñ,àíòèàðèòìè÷íè ìåäèêàìåíòè; òðèöèêëè÷íè àíòè-äåïðåñàíòè, ñèìïàòèêîìèìåòèöè, ïàðàñèìïàòèêîëèòèöè;íèêîòèí, êîôåèí, àëêîõîë; åëåêòðîëèòíè è ìåòàáîëèòíèíàðóøåíèÿ; äèõàòåëíà íåäîñòàòú÷íîñò; íàðóøåíèÿ âÀÊÐ è äð.

Ïðè åíäîêðèííè íàðóøåíèÿ - òèðåîòîêñèêîçà,ìèêñåäåì, õèïåðïàðàòèðåîèäèçúì, ôåîõðîìîöèòîì.

Ìåõàíè÷íè òðàâìè – ñúðäå÷íà êàòåòåðèçàöèÿ,îïåðàöèè è òðàâìè íà ñúðöåòî è äð.

Ïðîìåíè â òîíóñà íà àâòîíîìíàòà íåðâíàñèñòåìà – õèïåðñèìïàòèêîòîíèÿ, âàãîòîíèÿ.

Àðèòìèè ïðè êëèíè÷íî çäðàâè ëèöà.

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß

113

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Åëåêòðîãåíåçà íà ðèòúìíèòå íàðóøåíèÿÑâúðçàíà å ñ ëîêàëíè ïðîìåíè â äâàòà îñíîâíè

åëåêòðîôèçèîëîãè÷íè ìåõàíèçìà: ïðîìåíè â àâòîìàòè-çìà (ñïîíòàííî âúçáóæäåíèå) è ïðîìåíè â ïðîâåæäàíåòîíà èìïóëñèòå. Íîðìàëíî êëåòêèòå íà ïðîâîäíàòà ñèñòåìàèìàò ðàçëè÷íà ñêëîííîñò êúì ñïîíòàííî âúçáóæäåíèå(àâòîìàòèçúì). Äúëæè ñå íà ôàçà 4 íà òðàíñìåìáðàííèÿïîòåíöèàë (ôàçà íà ñïîíòàííà äåïîëàðèçàöèÿ).

Ïðè ïàòîëîãè÷íèÿ àâòîìàòèçúì ñå íàðóøàâàíîðìàëíèÿò ôèçèîëîãè÷åí ìåõàíèçúì è êëåòêè îò ïî-íèñêî íèâî èìàò ïî-ãîëÿìà ñêëîííîñò êúì ñïîíòàííàäåïîëàðèçàöèÿ. Òàêèâà ñâîéñòâà ìîãàò äà ïðèäîáèâàò èìóñêóëíè êëåòêè îò “ðàáîòíèÿ” ìèîêàðä.

Re-entry ìåõàíèçúì (ìåõàíèçúì íà êðúæàùîâúçáóæäåíèå) - îòãîâîðåí çà ðàçâèòèåòî íà ïîâå÷åòîðèòúìíè íàðóøåíèÿ (ïàðîêñèçìàëíèòå òàõèêàðäèè,ïðåäñúðäíîòî òðåïòåíå è ò.í.). Îñíîâíîòî ìó ðàçëè÷èåîò ïàòîëîãè÷íèÿ àâòîìàòèçúì å, ÷å äåïîëàðèçàöèÿòà íåçàïî÷âà ñïîíòàííî, à å íåîáõîäèì èìïóëñ, êîéòîìíîãîêðàòíî äåïîëàðèçèðà êëåòêè îò ìèîêàðäà. Èäåàëíèóñëîâèÿ çà ðàçâèòèå íà ðèåíòðè ìåõàíèçúì ñúùåñòâóâàò,êîãàòî ñà íàëèöå äâà ïúòÿ ñ ðàçëè÷íè åëåêòðîôèçèîëî-ãè÷íè êà÷åñòâà çà ðàçïðîñòðàíåíèå íà âúçáóæäåíèåòî îòïðåäñúðäèÿ êúì êàìåðè è ïî åäèíèÿ íàñòúïâà âðåìåíåíåäíîïîñî÷åí áëîê. Ïðèìåðè ñà äîïúëíèòåëíèòå âðúçêèìåæäó ïðåäñúðäèÿ è êàìåðè ïðè ñèíäðîìèòå íàïðåæäåâðåìåííî âúçáóæäåíèå íà êàìåðèòå (WPW- èLGL-) èëè äâîåí ïúò â ÀV-âúçåëà.

Ôèã. 1. Re-entry ìåõàíèçúì

Òðèãåðíà àêòèâíîñò - íàëèöå å, êîãàòî ñúùåñòâó-âàò îñöèëàöèè â òðàíñìåìáðàííèÿ ïîòåíöèàë ñëåä åäèííîðìàëåí èìïóëñ. Àêî íÿêîÿ îò òåçè îñöèëàöèè å ñ ïî-ãîëÿìà àìïëèòóäà, ìîæå äà äîñòèãíå ò.íàð. ïðàã íàäåïîëàðèçàöèÿ è äà ïðè÷èíè íîâà äåïîëàðèçàöèÿ íàêëåòêàòà. Òðèãåðíàòà àêòèâíîñò ñå ðàçëè÷àâà îò ïàòîëî-ãè÷íèÿ àâòîìàòèçúì ïî òîâà, ÷å çà âúçíèêâàíåòî é åíåîáõîäèì âúíøåí èìïóëñ, êîéòî äà âúçáóäè êëåòêàòà.Ðàçëèêàòà ñ ðèåíòðè ìåõàíèçìà å, ÷å ìîæå äà ñåîñúùåñòâè äîðè ñàìî â åäíà êëåòêà.

Ìåòîäè íà èçñëåäâàíå íà áîëåí ñ ðèòúìíè íàðóøåíèÿíà ñúðöåòî:

Êëèíè÷íàòà êàðòèíà ïðè ñúðäå÷íèòå àðèòìèèâàðèðà â øèðîêè ãðàíèöè – îò ëèïñà íà îïëàêâàíèÿ äîâíåçàïíà ñìúðò. Îáèêíîâåíî áîëíèòå ñúîáùàâàò çàïðåñêà÷àíå, ñúðöåáèåíå, êðàòêîòðàéíî ñïèðàíå èëèñèëåí óäàð íà ñúðöåòî, çàìàéâàíå, ïðèòúìíÿâàíå ïðåä

î÷èòå, ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà. Îïëàêâàíèÿòà ìîãàòäà ñà ïðèäðóæåíè îò îáùà ñëàáîñò, òåæåñò â ãúðäèòå,èçïîòÿâàíå, ñòðàõ, âúçáóäà, ïîëèóðèÿ (urina spastica) -ïðè ïðèñòúïíèòå òàõèêàðäèè; çàäóõ, êàøëèöà äî êàðäèàë-íà àñòìà, áåëîäðîáåí îòîê, òåæêà õèïîòîíèÿ äî øîê èäð.  ãîëÿìà ñòåïåí êëèíè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà çàâèñè îòîñíîâíîòî çàáîëÿâàíå, ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà, ïðîäúëæèòåë-íîñòòà íà àðèòìèÿòà, íàëè÷èåòî íà ËÊ äèñôóíêöèÿ.

Ïðè ôèçèêàëíîòî èçñëåäâàíå ìîæå äà ñå óñòàíî-âè ïðîìÿíà â ÷åñòîòàòà è ðèòúìà íà ñúðäå÷íàòà äåéíîñò.Íå òðÿáâà äà ñå çàáðàâÿ, ÷å àðèòìèÿòà íå å ñèíîíèì íàíåïðàâèëíà ñúðäå÷íà äåéíîñò (íàïð. ñúðäå÷íàòà äåéíîñòå ïðàâèëíà ïðè íàëè÷èå íà ïðåäñúðäíî òðåïòåíå ñïðàâèëíî áëîêîâî ñúîòíîøåíèå, ïðè áåäðåí áëîê, ïúëåíÀV-áëîê è ò.í.)

ÅÊà - îñíîâåí äèàãíîñòè÷åí ìåòîä. Àêî â ìîìåíòàíà ðåãèñòðàöèÿòà ðèòúìíîòî íàðóøåíèå å íàëèöå, òîäèàãíîçàòà å ïîñòàâåíà.

Ìîíèòîðíîòî íàáëþäåíèå è Õîëòåð-ÅÊÃ-çàïèñèòå äîïðèíàñÿò çà ïðàâèëíàòà äèàãíîçà, êîãàòîðèòúìíîòî íàðóøåíèå íå ñå ðåãèñòðèðà ïðè îáè÷àéíèòåÅÊÃ-çàïèñè. Èçïîëçâàò ñå è çà îöåíêà íà åôåêòà îòïðèëîæåíîòî àíòèàðèòìè÷íî ëå÷åíèå, êàêòî è çà êîíòðîëíà ïîñòàâåíèòå âðåìåííè èëè ïîñòîÿííè êàðäèîñòèìó-ëàòîðè.

ÅõîÊà (âêë. è ÒÅÅ) äàâàò èíôîðìàöèÿ îòíîñíîðàçìåðèòå íà ñúðäå÷íèòå êóõèíè, ëåâîêàìåðíàòàôóíêöèÿ, íàëè÷èåòî íà èíòðàêàâèòàðíè òðîìáè,ñúñòîÿíèåòî íà êëàïíèÿ àïàðàò. ÒEÅ å íàé-÷óâñòâèòåëíàòàèçîáðàçÿâàùà ìåòîäèêà çà îòêðèâàíå íà òðîìáîòè÷íèìàñè â ËÏ è óõîòî íà ËÏ.

Ëàáîðàòîðíè èçñëåäâàíèÿ – èçñëåäâàò ñå êðúâíàêàðòèíà ñ îãëåä íàëè÷èå íà àíåìè÷åí ñèíäðîì; ñåðóìíèåëåêòðîëèòè; ñåðóìåí êðåàòèíèí, ÷åðíîäðîáíè åíçèìè,êîàãóëàöèîíåí ñòàòóñ çà ïðîâåæäàíå íà àíòèêîàãóëàíòíàòåðàïèÿ; õîðìîíè íà ùèòîâèäíàòà æëåçà - ïðè ñúìíåíèåçà äèñôóíêöèÿ íà ùèòîâèäíàòà è ïðè íåîáõîäèìîñò îòïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå ñ àìèîäàðîí; êðúâíî-ãàçîâàíàëèç è äð.

Âàãóñîâèòå ïðèéîìè (íàïð. ìàñàæ íà êàðîòèäíèÿñèíóñ ïîñëåäîâàòåëíî âäÿñíî è âëÿâî â ïðîäúëæåíèå íà5 sec) ñà çàäúëæèòåëåí òåñò ïðè âñÿêà òàõèêàðäèÿ.Íàäêàìåðíèòå re-entry òàõèêàðäèè îòãîâàðÿò íà ïðèíöèïàâñè÷êî èëè íèùî – ò.å. ïðèñòúïúò ñå ïðåêúñâà.

Ìåäèêàìåíòîçíèòå ïðîáè ñ àòðîïèí è àäåíîçèíñà îò îñîáåíî çíà÷åíèå ïðè äèôåðåíöèàëíàòà äèàãíîçàíà ðàçëè÷íè àðèòìèè.

Ðàáîòíà ïðîáà ñ öåë äîêóìåíòèðàíå íà ðèòúì-íàòà ïàòîëîãèÿ è âðúçêàòà ñ ôèçè÷åñêîòî íàòîâàðâàíå.Èç÷åçâàíåòî ïðè ôèçè÷åñêî íàòîâàðâàíå íà óñòàíîâåíèòåâ ïîêîé êàìåðíè àðèòìèè íå äîêàçâà òåõíèÿ íåâèíåíõàðàêòåð. Ïðîòèâîïîëîæíèòå ìåõàíèçìè, ïî êîèòîôèçè÷åñêîòî îáðåìåíÿâàíå ïîâëèÿâà êàìåðíèòå àðèò-ìèè, îáÿñíÿâà íèñêàòà ñåíçèòèâíîñò íà ìåòîäà. Èíòðàêàðäèàëíè åëåêòðîôèçèîëîãè÷íè èçñëåä-

âàíèÿ (ÅÔÈ) – ïîêàçàíè ñàçà òåðàïåâòè÷íî îâëàäÿâàíåàðèòìèè, çà âúçïðîèçâåæäàíå íà êëèíè÷íî ðåãèñòðèðà-íèòå àðèòìèè, êàêòî è çà îöåíêà íà åôåêòèòå íà àíòèàðèò-ìè÷íèòå ìåäèêàìåíòè;

114

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Äðóãè èçñëåäâàíèÿ çà èçÿñíÿâàíå íà îñíîâíîòîçàáîëÿâàíå, âêë. ÑÊÀÃ;

Ãîòîâíîñò çà äåôèáðèëàöèÿ; ãîòîâíîñò çà ñïåøíîèìïëàíòèðàíå íà âðåìåíåí è ïîñòîÿíåí êàðäèîñòèìóëà-òîð.

ÍÀÄÊÀÌÅÐÍÈ ÀÐÈÒÌÈÈÐ.Òúðíîâñêà-ÊúäðåâàÑÈÍÓÑΠÐÈÒÚÌ È ÍÀÐÓØÅÍÈß ÂÄÅÉÍÎÑÒÒÀ ÍÀ ÑÈÍÓÑÎÂÈß ÂÚÇÅË

Íîðìàëåí ñèíóñîâ ðèòúì. Äîìèíèðàùèÿò âîäà÷ íà ñúð-äå÷íàòà äåéíîñò å ñèíóñîâèÿò âúçåë. Íîðìàëíî òîé ãåíå-ðèðà èìïóëñè ñ ÷åñòîòà - îò 60 äî 100/min.Ïðè ðàçëè÷íèîáñòîÿòåëñòâà è â ðåçóëòàò íà ðàçëè÷íè äðàçíèòåëè è äðó-ãè îãíèùà îò ïðîâîäíàòà ñèñòåìà èëè ìèîêàðäà ìîãàò äàñòàíàò âîäà÷è íà ñúðäå÷íèÿ ðèòúì. Âñåêè âîäà÷ èìà ñâîÿñîáñòâåíà íåçàâèñèìà ÷åñòîòà – ÀV-âúçåëúò ãåíåðèðàíîðìàëíî èìïóëñè ñ ÷åñòîòà 40-60/min, à âîäà÷ îò êàìåð-íàòà ìóñêóëàòóðà – ñ ÷åñòîòà 20-40/min.

ÅÊÃ-êðèòåðèè çà íîðìàëåí ñèíóñîâ ðèòúì:1. Åäíàêâè è ïîëîæèòåëíè Ð-âúëíè âúâ ²² îòâåæäàíå,

êàòî âñÿêà Ð-âúëíà ñå ïîñëåäâà îò êàìåðåí êîìïëeêñ.2. P-R èíòåðâàë (îò íà÷àëîòî íà Ð-âúëíàòà äî íà÷àëîòî

íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ): ñ íîðìàëíà (îò 0,12 äî 0,20-0,22sec) è åäíàêâà ïðîäúëæèòåëíîñò çà âñåêè êîìïëåêñ.

3. QRS – êîìïëåêñ ñ íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñò ≤ 0,10sec, êàòî âñåêè êàìåðåí êîìïëåêñ ñå ïðåäøåñòâà îò Ð-âúëíà.

4. Ðèòúì - ïðàâèëåí.5. ×åñòîòà – ïîñòîÿííà, ìåæäó 60 è 100 óä./min ñ

äîïóñòèìèòå êîëåáàíèÿ ïîä 10%.Âñåêè ðèòúì ñ âîäà÷èçâúí ñèíóñîâèÿ âúçåë å åêòîïè÷åí ðèòúì.

Ñèíóñîâà òàõèêàðäèÿ – óñêîðÿâàíå íà ñúðäå÷íàòàäåéíîñò >100 óä./min â ïîêîé, ñ ïðàâèëåí ðèòúì, ïðèåëåêòðè÷åñêè èìïóëñè, èçõîæäàùè îò ñèíóñîâèÿ âúçåë.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 1):1. Ð-âúëíà: åäíàêâè è ïîëîæèòåëíè Ð-âúëíè âúâ ²²

îòâåæäàíå, êàòî âñÿêà Ð-âúëíà ñå ïîñëåäâà îò êàìåðåíêîìïëeêñ.

2. P-R èíòåðâàë: ñ åäíàêâà íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñòçà âñåêè êîìïëåêñ.

3. QRS – êîìïëåêñ ñ íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñò, êàòîâñåêè êàìåðåí êîìïëåêñ ñå ïðåäøåñòâà îò Ð-âúëíà.

4. Ðèòúì: ïðàâèëåí.5. ×åñòîòà: ïîñòîÿííà íàä 100 (100-160) /min.Ñèíóñîâàòà òàõèêàðäèÿ ìîæå äà áúäå ôèçèîëîãè÷íà;

ïðîâîêèðàíà îò ìåäèêàìåíòè èëè â õîäà íà íÿêîèçàáîëÿâàíèÿ (ôåáðèëíè ñúñòîÿíèÿ, òèðåîòîêñèêîçà,ìèîêàðäèò, ñúðäå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò) è äð.

Re-entry òàõèêàðäèÿ îò ñèíóñîâèÿ âúçåë – ïàðîêñèç-ìàëíà òàõèêàðäèÿ â ðåçóëòàò íà ìèêðîðèåíòðè âñèíóñîâèÿ âúçåë. Ðÿäúê âèä íàäêàìåðíà òàõèêàðäèÿ. Çàðàçëèêà îò ñèíóñîâàòà òàõèêàðäèÿ ïðè ôèçè÷åñêîíàòîâàðâàíå èëè ïñèõè÷åñêî íàïðåæåíèå òÿ çàïî÷âà èçàâúðøâà âíåçàïíî.

ÅÊÃ-îñîáåíîñòè:1. P-R èíòåðâàë: çàâèñè îò ÷åñòîòàòà è ïðè ïî-âèñîêà

÷åñòîòà ìîæå äà èìà ÀV-áëîê.2. ×åñòîòàòà å ñðàâíèòåëíî íèñêà – ñðåäíî 130-140/min.Ñèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ – çàáàâÿíå íà ñúðäå÷íàòà

äåéíîñò <60 /min, ñ ïðàâèëåí ðèòúì, ïðè åëåêòðè÷åñêèèìïóëñè, èçõîæäàùè îò ñèíóñîâèÿ âúçåë (ôèã. 2).

Ñèíóñîâà àðèòìèÿ – ñìÿíà íà óñêîðåíà ñ ïåðèîäè íàçàáàâåíà ñúðäå÷íà äåéíîñò, ðåçóëòàò íà íåðàâíîìåðíîèçðàáîòâàíå íà âúçáóäíè èìïóëñè â ñèíóñîâèÿ âúçåë.Ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà âàðèðà ñ ïîâå÷å îò 10%. Ñèíóñîâàòààðèòìèÿ áèâà: ðåñïèðàòîðíà - ñ ïîñòåïåííî óñêîðÿâàíåíà ñúðäå÷íàòà äåéíîñò ïðè âäèøâàíå è ïîñòåïåííîçàáàâÿíå ïðè èçäèøâàíå (èçðàç íà ôèçèîëîãè÷íèêîëåáàíèÿ íà âåãåòàòèâíàòà íåðâíà ñèñòåìà) - íàé-÷åñòîïðè äåöà è ìëàäåæè, è íåðåñïèðàòîðíà – íå ñå âëèÿ îòôàçèòå íà äèøàíå (îáèêíîâåíî ïðè îðãàíè÷íî óâðåäåíîñúðöå).

Ñèíóñîâ àðåñò (SA-àðåñò): ñïèðà îáðàçóâàíåòî íàèìïóëñè â ñèíóñîâèÿ âúçåë, â ðåçóëòàò íà êîåòî ëèïñâàïðåäñúðäíî àêòèâèðàíå è íàñòúïâà êàìåðíà àñèñòîëèÿ,àêî íå ñå ïîÿâè çàìåñòèòåëíî ñúêðàùåíèå (èëè çàìåñòè-òåëåí ðèòúì) îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî èëè îò îãíèùå âêàìåðèòå. Ïðè ïî-äúëãè ïàóçè å âúçìîæíà ñèíêîïàëíàñèìïòîìàòèêà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 3):1. Äúëãè ïàóçè áåç Ð-âúëíè è áåç êàìåðíè êîìïëåêñè. Çà

ðàçëèêà îò SÀ-áëîêà ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà äúëãèòå ïàóçèïðè ñèíóñîâèÿ àðåñò íå å êðàòíà íà åäèí îñíîâåí öèêúë (Ð-Ð-èíòåðâàë).

2. P-R èíòåðâàë - çàâèñè îò äîìèíèðàùèÿ âîäà÷ íà ðèòúìà.Ïðè çàìåñòèòåëåí ðèòúì îò ñíîïà íà His èëè îò êàìåðíàòàìóñêóëàòóðà ìîæå äà ëèïñâà P-R èíòåðâàë.

3. QRS-êîìïëåêñ: ñ íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñò, àêîçàìåñòèòåëíèÿò ðèòúì å íàäêàìåðåí èëè ≥ 0,12 sec ïðè âîäà÷îò êàìåðèòå.

4. Ðèòúì - ïðàâèëåí èëè íåïðàâèëåí â çàâèñèìîñò îò íîâèÿäîìèíèðàù âîäà÷.

5. ×åñòîòàòà âàðèâà ñúîòâåòíî íà íîâèÿ ðèòúì.Ñèíîàòðèàëåí áëîê (SA-áëîê): ñèíóñîâèÿò âúçåë

ãåíåðèðà èìïóëñè, íî òÿõíîòî ïðîâåæäàíå êúì îêîëíèÿïðåäñúðäåí ìèîêàðä å çàáàâåíî èëè ïðåêúñíàòî. Ïðè ïî-äúëãè ïàóçè å âúçìîæíà ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 4):1. Äúëãè ïàóçè áåç Ð-âúëíè è áåç êàìåðíè êîìïëåêñè.

Ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà äúëãèòå ïàóçè ïðè SA-áëîê îáèêíîâåíîå êðàòíà íà åäèí îñíîâåí öèêúë.

2. P-R èíòåðâàë: ñ åäíàêâà íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñò çàâñåêè êîìïëåêñ ñ èçêëþ÷åíèå ïî âðåìå íà ïàóçèòå.

3. QRS-êîìïëåêñ ñ íîðìàëíàòà ïðîäúëæèòåëíîñò, ñèçêëþ÷åíèå ïî âðåìå íà ïàóçèòå.

4. Ðèòúì: ïðàâèëåí èëè íåïðàâèëåí â çàâèñèìîñò îò áðîÿ íàïðîïóñíàòèòå öèêëè.

5. ×åñòîòà: ïîñòîÿííà èëè âàðèðàùà â çàâèñèìîñò îò áðîÿíà ïðîïóñíàòèòå öèêëè.

Ñèíäðîì íà áîëíèÿ ñèíóñîâ âúçåë (äèñôóíêöèÿ íàñèíóñîâèÿ âúçåë; áðàäè-òàõèêàðäåí ñèíäðîì) - íàðóøå-íà ôóíêöèÿ íà ñèíóñîâèÿ âúçåë, ïðè êîÿòî èìà òðàéíà,çíà÷èòåëíî èçðàçåíà, ìåäèêàìåíòîçíî íåîáóñëîâåíàíàäêàìåðíà áðàäèêàðäèÿ (ñèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ, SÀ-áëîê èëè SÀ-àðåñò), êàòî ïåðèîäè íà áðàäèêàðäèÿ ìîãàòäà ñå ñìåíÿò ñ ïåðèîäè íà íàäêàìåðíà åêòîïè÷íàòàõèêàðäèÿ (ïðåäñúðäíà è íîäàëíà òàõèêàðäèÿ, ïðåäñúð-äíî ìúæäåíå è ïðåäñúðäíî òðåïòåíå) è îáðàòíî. Ïðè ïî-äúëãè ïàóçè å âúçìîæíà ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

Ñèíäðîì íà ñâðúõ÷óâñòâèòåëåí êàðîòèäåí ñèíóñ –íàáëþäàâà ñå ïðåäèìíî ïðè âúçðàñòíè õîðà. Îïèñàíè ñà

115

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

òðè òèïà ðåàêöèè ïðè ìàñàæ (äðàçíåíå â îáëàñòòà) íàêàðîòèäíèÿ ñèíóñ:

Êàðäèîèíõèáèòîðíà – ïðîÿâÿâàùà ñå ñ áðàäèêàðäèÿ.Çà ïàòîëîãè÷åí îòãîâîð ñå ïðèåìà ïîÿâàòà íà ïàóçè âñúðäå÷íàòà äåéíîñò >3 sec.

Âàçîäåïðåñîðíà – èçÿâÿâà ñå ñ ïîíèæàâàíå íàñèñòîëè÷íîòî è ñðåäíîòî ÀÍ, êàòî çà ïàòîëîãè÷åíîòãîâîð ñå ïðèåìà ñïàäàíå íà ñèñòîëè÷íîòî íàëÿãàíåïîä 50 mmHg.

Ñìåñåíà – êîãàòî ñà íàëèöå è äâàòà òèïà ðåàêöèè íàñúðäå÷íî-ñúäîâàòà ñèñòåìà.

Êëèíè÷íî ñå èçÿâÿâà ñúñ ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

ÏÐÅÄÑÚÐÄÍÈ ÀÐÈÒÌÈÈÏðåäñúðäíè åêñòðàñèñòîëè – ïðåæäåâðåìåííè

ñúêðàùåíèÿ íà ñúðöåòî, êîèòî ñå ïðåäèçâèêâàò îòâúçáóäíî îãíèùå â ïðåäñúðäèÿòà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè: (ôèã. 5):1. Èíòåðâàëúò R-R‘ ïðåä åêñòðàñèñòîëàòà å ïî-êúñ îò

îñíîâíèÿ.2. Êîíôèãóðàöèÿòà íà åêñòðàñèñòîëíàòà Ð-âúëíà å ðàçëè÷íà

îò òàçè íà äîìèíèðàùèÿ ðèòúì. Ïðè ìíîãî ðàííè ïðåäñúðäíèåêñòðàñèñòîëè Ð-âúëíàòà ìîæå äà áúäå îò÷àñòè èëè íàïúëíîñêðèòà â ïðåäøåñòâàùàòà Ò-âúëíà.

3. P-R èíòåðâàë: íîðìàëåí èëè óäúëæåí è ÷åñòî ñå ðàçëè÷àâàîò P-R èíòåðâàëà íà äîìèíèðàùèÿ ðèòúì.

4. QRS-êîìïëåêñ: íåïðîìåíåí. Äåôîðìàöèÿ íà êàìåðíèÿ êîì-ïëåêñ íàñòúïâà ïðè ïðåäñúðäíè åêñòðàñèñòîëè ñ ôóíêöèîíàëåí(ïðåõîäåí) áåäðåí áëîê (êàìåðíà àáåðàöèÿ).

5. Íàëèöå å íåïúëíà êîìïåíñàòîðíà ïàóçà6. Ïðàâèëíîñòòà íà ðèòúìà ñå íàðóøàâà îò ïðåæäåâðå-

ìåííèòå ñúêðàùåíèÿ. Ïðè ìíîãî åêñòðàñèñòîëè ñå óñòàíîâÿâààðèòìè÷íà ñúðäå÷íà äåéíîñò.

7. ×åñòîòà: çàâèñè îò îñíîâíèÿ ðèòúì è áðîÿ íà åêñòðà-ñèñòîëèòå.

Áëîêèðàíè ïðåäñúðäíè åêñòðàñèñòîëè – êîèòî íå ñåïîñëåäâàò îò êàìåðíè QRS- êîìïëåêñè. Ïðåäèçâèêâàò ñåîò ïðåäñúðäíè èìïóëñè, ÿâÿâàùè ñå ïî âðåìå íààáñîëþòíèÿ ðåôðàêòåðåí ïåðèîä íà êàìåðèòå (ïðåäèâúðõà íà Ò-âúëíàòà) (ôèã. 6).

Ïðåäñúðäíè òàõèêàðäèè – óñêîðÿâàíå íà ñúðäå÷íàòàäåéíîñò îáèêíîâåíî íàä 160/min ñ ïðàâèëåí ðèòúì,ðåçóëòàò íà èìïóëñè, èçõîæäàùè îò åêòîïè÷íî îãíèùå âïðåäñúðäèÿòà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 7):1. Ð-âúëíà - êîíôèãóðàöèÿòà ñå ðàçëè÷àâà îò òàçè íà

ñèíóñîâàòà Ð-âúëíà. Ìîæå äà áúäå îò÷àñòè èëè íàïúëíî ñêðèòàâ ïðåäøåñòâàùàòà Ò-âúëíà è ïðè âèñîêà ÷åñòîòà äà íå ñå âèæäàêàòî îòäåëíà âúëíà..

2. P-R èíòåðâàë: ñ åäíàêâà íîðìàëíà ïðîäúëæèòåëíîñò çàâñåêè êîìïëåêñ. Ïðè îò÷àñòè èëè íàïúëíî ñêðèòà â ïðåäøåñò-âàùàòà Ò-âúëíà Ð-âúëíà èíòåðâàëúò P-R íå ìîæå äà ñå èçìåðè.

3. QRS – êîìïëåêñ: ñ íîðìàëíàòà ïðîäúëæèòåëíîñò, êàòî âñå-êè êàìåðåí êîìïëåêñ ñå ïðåäøåñòâà îò Ð-âúëíà. Äåôîðìàöèÿ íàêàìåðíèÿ êîìïëåêñ íàñòúïâà ïðè ïðåäñúðäíà òàõèêàðäèÿ ñôóíêöèîíàëåí áåäðåí áëîê (êàìåðíà àáåðàöèÿ).

4. Ðèòúì: ïðàâèëåí.5. ×åñòîòà: ïîñòîÿííà ìåæäó 160 è 250 óä./min.Ïðåäñúðäíà ðèåíòðè òàõèêàðäèÿ – äúëæè ñå íà ìèêðî-

ðèåíòðè â ïðåäñúðäíàòà ìóñêóëàòóðà. Èìà âíåçàïíî íà-÷àëî è âíåçàïåí êðàé è îáèêíîâåíî íÿìà ÀV-áëîê, òúé

êàòî ïðîâåæäàíåòî ïðåç ÀV-âúçåëà íå å íàðóøåíî. ÀV-âúçåëúò ïðîâåæäà âñè÷êè èìïóëñè ñ ÷åñòîòà äî 200-220/min - îáè÷àéíàòà ÷åñòîòà íà òàõèêàðäèèòå.

Ïðåäñúðäíà àâòîìàòè÷íà òàõèêàðäèÿ ñ ÀV-áëîê (ÏÀÒ ñáëîê) - äúëæè ñå íà ïàòîëîãè÷åí àâòîìàòèçúì è â íà÷àëî-òî ÷åñòîòàòà ïîñòåïåííî ñå óâåëè÷àâà. Íàé-÷åñòî å èçðàçíà äèãèòàëèñîâà èíòîêñèêàöèÿ èëè ðåçóëòàò îò ïðèëîæå-íèåòî íà äðóãè àíòèàðèòìè÷íè ìåäèêàìåíòè. Çà ðàçëèêàîò îñòàíàëèòå íàäêàìåðíèòå òàõèêàðäèè, êúäåòî å âúçìîæ-íà ïîÿâàòà íà ôóíêöèîíàëåí áåäðåí áëîê, íî ïî ïðàâèëîëèïñâà ÀV-áëîê, òóê â ðåçóëòàò íà äèãèòàëèñîâàòà èíòîê-ñèêàöèÿ ÷åñòî âúçíèêâà ÀV-áëîê ²² ñòåïåí. Òàçè ïðåäñúð-äíà òàõèêàðäèÿ èçèñêâà äèôåðåíöèàëíà äèàãíîçà ñ ïðåä-ñúðäíîòî òðåïòåíå, òúé êàòî òåðàïåâòè÷íèÿò ïîäõîä å ðàç-ëè÷åí!.

ÅÊÃ- îñîáåíîñòè:1. Ìåæäó îòäåëíèòå Ð-âúëíè èìà èçîåëåêòðè÷íè èíòåðâàëè.2. ×åñòîòàòà íà Ð-âúëíèòå îáèêíîâåíî å ïîä 180/ìèí è

çíà÷èòåëíî íàäâèøàâà òàçè íà êàìåðíèòå ñúêðàùåíèÿ, íî å ïî-íèñêà îò ÷åñòîòàòà íà F-âúëíèòå íà ïðåäñúðäíîòî òðåïòåíå.

3. Ðèòúìúò îáèêíîâåíî å ïðàâèëåí, íî ìîæå äà áúäå èïðîìåíëèâ â çàâèñèìîñò îò íàëè÷íèÿ ÀV-áëîê

Õàîòè÷íà ïðåäñúðäíà òàõèêàðäèÿ – èçèñêâà äèôåðåí-öèàëíà äèàãíîçà ñ ïðåäñúðäíîòî ìúæäåíå, òúé êàòîðèòúìúò å íåïðàâèëåí. Îò ïðúâ ïîãëåä ²² îòâ. èìà îáðàçêàêòî ïðè ïðåäñúðäíî ìúæäåíå, íî âúâ V1 äîáðå ëè÷àòêîíòóðèòå íà Ð-âúëíèòå, êàêòî è ðàçëè÷íèòå P-R èíòåðâà-ëè. Òîçè ðèòúì ñå óñòàíîâÿâà ÷åñòî ïðè ëèöà ñ ÕÎÁÁ èõèïîêñèÿ. Ëå÷åíèåòî âêëþ÷âà ïîäàâàíå íà êèñëîðîä.

ÅÊÃ- îñîáåíîñòè:1. Ð-âúëíà ñ ïðîìåíëèâà êîíôèãóðàöèÿ (íàé-ìàëêî ñ òðè

ðàçëè÷íè êîíôèãóðàöèè) â ðåçóëòàò íà èìïóëñè îò ðàçëè÷íèïðåäñúðäíè îãíèùà.

2. P-R èíòåðâàë: âàðèðàù îò íîðìàëåí äî óäúëæåí. Ëèïñâàñòàáèëíà âðúçêà ìåæäó Ð-âúëíàòà è êàìåðíèÿ êîìïëåêñ.

3. Ðèòúì: íåïðàâèëåí è íàïîäîáÿâà ïðåäñúðäíî ìúæäåíå,îò êîåòî ñå ðàçëè-÷àâà ïî ÿñíî î÷åðòàíèòå Ð-âúëíè.

4. ×åñòîòà: íåïîñòîÿííà ñ ãîëåìè âàðèàöèè ïîðàäè ïîâå÷åòîïðåäñúðäíè îãíèùà; ÷åñòî îêîëî 170/min.

Ïðåäñúðäíî òðåïòåíå (ÏÒ) – ñèëíî óñêîðåíè åäíàêâèñúêðàùåíèÿ íà ïðåä-ñúðäèÿòà ñ ÷åñòîòà 220-350/min.Âúçáóä-íîòî îãíèùå å ðàçïîëîæåíî îáèêíîâåíî îêîëîóñòèåòî íà äîëíàòà ïðàçíà âåíà, à ìåõàíèçìúò å re-entry.Ïî ïðàâèëî ÏÒ å èçðàç íà îðãàíè÷íî óâðåæäàíå íàñúðöåòî, íî ìîæå äà ñå ðåãèñòðèðà è ïðè äðóãèçàáîëÿâàíèÿ (òèðåîòîêñèêîçà), ìåòàáîëèòíè íàðóøåíèÿè èíòîêñèêà-öèè è äð.

ÅÊÃ-êðèòåðèè: (ôèã. 8)1. Ëèïñâàò Ð-âúëíè. Íàëèöå ñà ãîëåìè ïðåäñúðäíè F-âúëíè

íà òðåïòåíåòî, ðàçïîëîæåíè íà ìàëêè åäíàêâè ðàçñòîÿíèÿïîìåæäó ñè, ñ åäíàêâà àìïëèòóäà, øèðèíà è ôîðìà - “çúáöè íàòðèîí”.

2. Ëèïñâà èçîåëåêòðè÷íà ëèíèÿ - F–âúëíèòå ïðåìèíà-âàòâúëíîîáðàçíî åäíà â äðóãà.

3. Ïî÷òè âèíàãè ñå óñòàíîâÿâà ÀV-áëîê îò ðàçëè÷íà ñòåïåí.4. Êàìåðíèòå êîìïëåêñè ñà íåïðîìåíåíè5. Ðèòúì: ïðàâèëåí èëè íåïðàâèëåí â çàâèñèìîñò îò

íàëè÷èåòî íà ïîñòîÿíåí èëè ïðîìåíëèâ ÀV-áëîê.6. Ïîñòîÿííà ïðåäñúðäíà ÷åñòîòà ìåæäó 250 è 350/min.

Êàìåðíàòà ÷åñòîòà ìîæå äà áúäå ïîñòîÿííà èëè âàðèðà âçàâèñèìîñò îò ÀV-áëîêà.

116

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ôèã.1Ñèíóñîâà òàõèêàðäèÿ

Ôèã.2 Ñèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ

Ôèã.3 Ñèíóñîâ àðåñò

Ôèã.4 SA-áëîê

Ôèã.5 Ïðåäñúðäíà åêñòðàñèñòîëà

Ôèã.8 Ïðåäñúðäíî òðåïòåíå

Ôèã.9 Ïðåäñúðäíî ìúæäåíå Ôèã.10 Çàìåñòèòåëíè ñúêðàøåíèÿ îò AV-ñúåäèíåíèå-òî

Ôèã.6 Áëîêèðàíà ïðåäñúðäíà åêñòðàñèñòîëà

Ôèã.7 Ïðåäñúðäíà òàõèêàðäèÿ

117

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ïðåäñúðäíî ìúæäåíå (ÏÌ) - íàäêàìåðíà òàõèàðèòìèÿ,õàðàêòåðèçèðàùà ñå ñ íåêîîðäèíèðàíî àêòèâèðàíå íàïðåäñúðäèÿòà, ñú÷åòàíà ñ ïîñëåäâàùî íàðóøåíèå íàòÿõíàòà ìåõàíè÷íà ôóíêöèÿ. ÏÌ å íàé-÷åñòàòà àðèòìèÿâ êëèíè÷íàòà ïðàêòèêà, ïðè÷èíà çà îêîëî 1/3 îòõîñïèòàëèçàöèèòå ïî ïîâîä íà ðèòúìíà ïàòîëîãèÿ.×åñòîòàòà íà ÏÌ íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà – ïîä 1% å ñðåäëèöàòà íà âúçðàñò ïîä 60 ãîäèíè è íàä 6% ïðè òåçè íàä 80ãîäèíè. Íàé-÷åñòèòå ïðè÷èíè çà ïîÿâà íà ÏÌ ñà: ÈÁÑ,ìèòðàëíà ñòåíîçà, òèðåîòîêñèêîçà. Îáñúæäàò ñå äâàîñíîâíè ìåõàíèçìà çà âúçíèêâàíåòî ìó: à) ïîâèøåíàâòîìàòèçúì â åäèí èëè ïîâå÷å ó÷àñòúöè (îãíèùà) âïðåäñúðäíèÿ ìèîêàðä; á) re-entry ìåõàíèçúì, îáõâàùàùåäíà èëè ïîâå÷å âåðèãè â ïðåäñúðäíèÿ ìèîêàðä. Çàðàçëèêà îò äðóãèòå àðèòìèè, ÏÌ ìîæå äà âêëþ÷âà íÿêîëêîêðúãà íà re-entry. Îò êëèíè÷íàòà êàðòèíà âïå÷àòëÿâààðèòìè÷íàòà ñúðäå÷íà äåéíîñò, ÷åñòî ñ ïóëñîâ äåôèöèò,ëèïñàòà íà “à”-âúëíà íà þãóëàðíèÿ ïóëñ è ïðîìåíëèâèÿòèíòåíçèòåò íà ïúðâè òîí. Íàé-÷åñòèòå óñëîæíåíèÿ íàïðåäñúðäíîòî ìúæäåíå ñà ïîÿâàòà èëè çàäúëáî÷àâàíåòîíà ÑÍ è òðîìáîåìáîëè÷íèòå èíöèäåíòè. ×åñòîòàòà íàèñõåìè÷íèòå ìîçú÷íè èíñóëòè ñðåä ïàöèåíòèòå ñ ÏÌ åîêîëî 5% ãîäèøíî, êîåòî å 2 äî 7 ïúòè ïîâå÷å â ñðàâíåíèåñ ëèöàòà áåç ÏÌ

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 9):1. Ëèïñâàò Ð-âúëíè è èçîåëåêòðè÷íà ëèíèÿ. Íàëèöå ñà

ïðîìåíëèâè ïî ôîðìà, ïðîäúëæèòåëíîñò, àìïëèòóäà è ïîñîêàf-âúëíè íà ïðåäñúðäíîòî ìúæäåíå.

2. QRS – êîìïëåêñ: ïî ïðàâèëî íåïðîìåíåí, îáèêíîâåíî<0,10 sec.

3. Ðèòúì: íåïðàâèëåí ñ ãîëÿìà âàðèàáèëíîñò â ïðîäúëæèòåë-íîñòòà íà R-R èíòåðâàëèòå. Ëèïñâà çàâèñèìîñò ìåæäó ïðåäñúð-äíèòå f-âúëíè è êàìåðíèòå êîìïëåêñè.

4. Ïðåäñúðäíàòà ÷åñòîòà å îêîëî 350 (350-600)/min ñ õàîòè÷åíðèòúì. Êàìåðíàòà ÷åñòîòà ïðè íåëåêóâàíè áîëíè îáèêíîâåíîå 150-200/min è çàâèñè îò áðîÿ íà ïðîâåäåíèòå êúì êàìåðèòåèìïóëñè. Ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò ïðåäñúðäíèòå èìïóëñè áèâàòáëîêèðàíè íà íèâî ÀV-âúçåë. Îïòèìàëíàòà êàìåðíà ÷åñòîòàïðè ÏÌ å ìåæäó 60 è 100/min.

Ñèìïòîìàòèêà – çàâèñè îò ôóíêöèîíàëíîòî ñúñòîÿ-íèå íà ñúðöåòî è êàìåðíàòà ÷åñòîòà.

Ïðîãíîçà - îïðåäåëÿ ñå îò íàëè÷èåòî è òåæåñòòà íàîñíîâíîòî çàáîëÿâàíå è ðèñêà îò åìáîëè÷íè óñëîæíå-íèÿ.

Êëàñèôèêàöèÿ íà ïðåäñúðäíîòî ìúæäåíå.Íîâîîòêðèòî – òî ìîæå äà áúäå êàêòî ïðèñòúïíî, òàêà

è õðîíè÷íî, íî ñå äîêóìåíòèðà çà ïúðâè ïúò.Ðåöèäèâèðàùî – ïðè íàëè÷èå íà äâà èëè ïîâå÷å

ïðèñòúïà.Ïðèñòúïíî – ñ ïðîäúëæèòåëíîñò îò 2 min äî 7 äíè;

õàðàêòåðèçèðà ñå ñ âúçìîæíîñòòà çà ñïîíòàííî âúçñòàíî-âÿâàíå íà ñèíóñîâèÿ ðèòúì.

Ïåðñèñòèðàùî - ïðîäúëæàâàùî > 48 ÷àñà; íàëèöå åâúçìîæíîñò äà ñå âúçñòàíîâè ñèíóñîâ ðèòúì..

Ïîñòîÿííî, òðàéíî, õðîíè÷íî - ëèïñâà âúçìîæíîñòäà ñå âúçñòàíîâè ñèíóñîâ ðèòúì. Èçèñêâà: 1. Êîíòðîë íàñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà. 2. Ïðîôèëàêòèêà íà òðîìáîåì-áîëè÷íè óñëîæíåíèÿ.

“Lone”(èäèîïàòè÷íî) – ïðåäñúðäíî ìúæäåíå, êîåòîñå óñòàíîâÿâà îáèêíîâåíî ïðè ëèöà ïîä 60 ãîäèíè áåç

êëèíè÷íè èëè åõîêàðäèîãðàôñêè äàííè çà ñúðäå÷íî èëèáåëîäðîáíî çàáîëÿâàíå. Òåçè ïàöèåíòè èìàò ïî-áëàãîïðèÿòíà ïðîãíîçà, îñîáåíî ïî îòíîøåíèå íàòðîìáîåìáîëè÷íèòå óñëîæíåíèÿ.

ÀÐÈÒÌÈÈ ÎÒ ÀV – ÑÚÅÄÈÍÅÍÈÅÒÎÇàìåñòèòåëíè ñúêðàùåíèÿ îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî

(çàìåñòèòåëíè íîäàëíè ñúêðàùåíèÿ) – åäèíè÷íèçàêúñíÿâàùè ñúêðàùåíèÿ íà ñúðöåòî, êîèòî ñå ÿâÿâàòñëåä äúëãè äèàñòîëíè ïàóçè è ñå ïðåäèçâèêâàò îòîãíèùå â áëèçîñò äî À-V-âúçåëà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 10):1. Ïàóçàòà ïðåä çàìåñòèòåëíîòî ñúêðàùåíèå å ïî-äúëãà îò

îò îñíîâíèòå R-R-èíòåðâàëè.2. Çàìåñòèòåëíîòî ñúêðàùåíèå èìà áåëåçèòå íà íîäàëíî

ñúêðàùåíèå.Ðèòúì îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî (íîäàëåí ðèòúì) –

çàìåñòèòåëåí ðèòúì, êîéòî ñå ÿâÿâà ïðè ëèïñà íàñèíóñîâè èëè äðóãè íàäêàìåðíè èìïóëñè. Íàëèöå åðåòðîãðàäíà äåïîëàðèçàöèÿ íà ïðåäñúðäíàòà ìóñêóëà-òóðà, ïîðàäè êîåòî Ð-âúëíèòå â ÅÊÃ èìàò îáðàòíà ïîñîêà(íåãàòèâíè Ð-âúëíè). Äåïîëàðèçàöèÿòà íà êàìåðíàòàìóñêóëàòóðà ñå èçâúðøâà ïî íîðìàëåí ïúò è êàìåðíèÿòêîìïëåêñ å íîðìàëåí.

Íàëèöå ñà ñëåäíèòå âúçìîæíîñòè çà Ð-âúëíàòà:1. Îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà âúâ ²² îòâåæäàíå è ñêúñåí Ð-R-

èíòåðâàë ≤ 0,12 sec – êîãàòî äåïîëàðèçàöèÿòà íà ïðåäñúðäèÿòàíàñòúïâà ïðåäè òàçè íà êàìåðèòå.

2. Ð-âúëíàòà å ñêðèòà â êàìåðíèÿ êîìïëåêñ è íå ñå âèæäà íàÅÊà – ïðè åäíîâðåìåííà äåïîëàðèçàöèÿ íà ïðåäñúðäèÿ èêàìåðè.

3. Îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà âúâ ²² îòâåæäàíå íåïîñðåäñòâåíîñëåä êàìåðíèÿ êîìïëåêñ – êîãàòî äåïîëàðèçàöèÿòà íàïðåäñúðäèÿòà íàñòúïâà ñëåä òàçè íà êàìåðèòå.

4. Ëèïñâàò Ð-âúëíè íà ÅÊÃ – ïðåäñúðäíàòà ìóñêóëàòóðà íåñå äåïîëàðèçèðà ïîðàäè áëîêèðàíå íà ðåòðîãðàäíîòîïðîâåæäàíå íà âúçáóäíèÿ èìïóëñ.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà ïðåä èëè çàä êàìåðíèÿ êîìïëåêñ

âúâ ²² îòâ. èëè ëèïñâàùà Ð-âúëíà, êîãàòî ñå ñëèâà ñ êàìåðíèÿêîìïëåêñ èëè ëèïñâà ïðåäñúðäíà äåïîëàðè-çàöèÿ.

2. Ñêúñåí Ð-R-èíòåðâàë èëè ëèïñâàù.3. Íåïðîìåíåí êàìåðåí êîìïëåêñ.4. Ïðàâèëåí ðèòúì.5. Ïîñòîÿííà ÷åñòîòà ìåæäó 40 è 60 /min.Åêñòðàñèñòîëè îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî (íîäàëíè åêñòðà-

ñèñòîëè) – ïðåæäåâðåìåííè ñúêðàùåíèÿ íà ñúðöåòî,ïðåäèçâèêàíè îò èìïóëñè íà âúçáóäíîïðîâîäíàòàñèñòåìà â áëèçîñò äî À-V-âúçåëà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà ïðåä èëè çàä êàìåðíèÿ êîìïëåêñ

âúâ ²² îòâ. èëè Ð-âúëíà, ñëèâàùà ñå ñ êàìåðíèÿ êîìïëåêñ.2. Ñêúñåí Ð-R-èíòåðâàë èëè íåèçìåðâàù ñå.3. Íåïðîìåíåí êàìåðåí êîìïëåêñ.4. Ïðàâèëíîñòòà íà ðèòúìà ñå íàðóøàâà îò ïðåæäåâðå-

ìåííèòå ñúêðàùåíèÿ.5. Íàëèöå å íåïúëíà êîìïåíñàòîðíà ïàóçà.6. ×åñòîòàòà çàâèñè îò îñíîâíèÿ ðèòúì è áðîÿ íà åêñòðà-

ñèñòîëèòå.Òàõèêàðäèè îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî – óñêîðÿâàíå íà ñúð-

äå÷íàòà äåéíîñò íàä 100/min ñ ïðàâèëåí ðèòúì, ðåçóëòàò

118

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

íà èìïóëñè îò ÀV-âúçåëà.ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Íàëè÷èå íà îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà ïðåä èëè ñëåä êàìåðíèÿ

êîìïëåêñ âúâ ²² îòâ. èëè ëèïñâàùè Ð-âúëíè (ïðè íàñëîÿâàíåíà ïðåäñúðäíèòå âúëíè ñ êàìåðíèòå êîìïëåêñè èëè ïðèëèïñàùà ïðåäñúðäíà äåïîëàðèçàöèÿ).

2. Ñêúñåíè, íî íàïúëíî ðàâíè R-R-èíòåðâàëè èëè ëèïñâàù(êîãàòî Ð-âúëíàòà íå ñå âèæäà).

3. Íåïðîìåíåíè êàìåðíè êîìïëåêñè.4. Ïðàâèëåí ðèòúì.5. ×åñòîòà íà ñúêðàùåíèÿòà íàä 100 (îò 100 äî 170) /min.Àêöåëåðèðàí íîäàëåí ðèòúì – ÷åñòîòàòà å íàä 60/min

(íîðìàëíàòà ÀV- ÷åñòîòà å 40-60/min). Íàé-÷åñòèòåïðè÷èíè ñà äèãèòàëèñîâà èíòîêñèêàöèÿ è ìèîêàðäåíèíôàðêò.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Íàëè÷èå íà îòðèöàòåëíà Ð-âúëíà ïðåä èëè ñëåä êàìåðíèÿ

êîìïëåêñ âúâ ²² îòâ. èëè ëèïñâàùè Ð-âúëíè (ïðè íàñëîÿâàíåíà ïðåäñúðäíèòå âúëíè ñ êàìåðíèòå êîìïëåêñè èëè ïðèëèïñàùà ïðåäñúðäíà äåïîëàðèçàöèÿ).

2. Ñêúñåíè, íî íàïúëíî ðàâíè R-R-èíòåðâàëè èëè ëèïñâàùòàêúâ (Ð-âúëíàòà íå ñå âèæäà).

3. Íåïðîìåíåíè êàìåðíè êîìïëåêñè.4. Ïðàâèëåí ðèòúì.5. ×åñòîòàòà íà ñúêðàùåíèÿòà å ïîñòîÿííà ìåæäó 60 äî 100/

min.Ñòðàíñòâóâàù ðèòúì – âàðèàíò íà çàìåñòèòåëåí

íàäêàìåðåí ðèòúì ñ ïðåìåñòâàíå íà èçòî÷íèêà íàâúçáóäíèòå èìïóëñè îò ñèíóñîâèÿ âúçåë ïîñòåïåííî ïî-íèñêî â ïðåäñúðäèÿòà äî ÀV-ñúåäèíåíèåòî è ñëåä òîâàîáðàòíî íàãîðå. Õàðàêòåðèçèðà ñå ñ ëåêà àðèòìèÿ èïîñòåïåííà ïðîìÿíà íà ôîðìàòà è àìïëèòóäàòà íà Ð-âúëíèòå (îáèêíîâåíî ïðè õèïåðâàãîòîìèÿ).

ÍÀÄÊÀÌÅÐÍÀ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈß - ñáîðíîòî ïîíÿòèå,êîåòî ñå èçïîëçâà êîãàòî âèñîêàòà ÷åñòîòà ïðàâèíåâúçìîæíî ðàçãðàíè÷àâàíåòî íà Ð-âúëíèòå è îïðåäå-ëÿíåòî íà òàõèêàðäèÿòà êàòî ñèíóñîâà, ïðåäñúðäíà èëèíîäàëíà. Íîðìàëíàòà øèðèíà íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ (äî0,1 sec) ïîêàçâà, ÷å âîäà÷úò å íàä êàìåðèòå.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 11):1. Ð-âúëíèòå íå ñå âèæäàò.2. Ïîðàäè ëèïñàòà íà Ð-âúëíè, ÐR-èíòåðâàë íå ñå èçìåðâà.3. Íåïðîìåíåíè êàìåðíè êîìïëåêñè.4. Ïðàâèëåí ðèòúì.5. ×åñòîòàòà ïî ïðàâèëî å íàä 150/min.Îò êëèíè÷íà ãëåäíà òî÷êà ìîãàò äà ñå ðàçãðàíè÷àò äâà

òèïà íàäêàìåðíè òàõèêàðäèè:Ïàðîêñèçìàëíè (ïðèñòúïíè) íàäêàìåðíè òàõèêàðäèè

– îñíîâíèÿò ïàòîôèçèîëîãè÷åí ìåõàíèçúì å re-entry.Õàðàêòåðèçèðàò ñå ñ âíåçàïíî íà÷àëî è âíåçàïåí êðàé.Áîëíèòå ñå îïëàêâàò îò ñúðöåáèåíå, ïðåêîðäàëíà îïðåñèÿ,ïðèëîøàâàíå, èçïîòÿâàíå, âúçìîæíà ñèíêîïàëíàñèìïòîìàòèêà, ïîëèóðèÿ. Ïðè ïðèëîæåíèå íà âàãóñîâèòåïðèéîìè âàæè ïðèíöèïúò çà âñè÷êî èëè íèùî. Òóêñïàäàò: re-entry òàõèêàðäèÿ îò ñèíóñîâèÿ âúçåë, re-entryïðåäñúðäíà òàõèêàðäèÿ, re-entry òàõèêàðäèÿ îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî è äð.

Íåïàðîêñèçìàëíè íàäêàìåðíè òàõèêàðäèè – îñíîâíèÿòïàòîôèçèîëîãè÷åí ìåõàíèçúì å ïàòîëîãè÷åí èëèòðèãåðåí àâòîìàòèçúì. Ëèïñâàò âíåçàïíîòî íà÷àëî èâíåçàïíèÿò êðàé. Òàõèêàðäèÿòà îò òîçè òèï å ïîñòîÿííà,

èíòåðìèòèðàùà, íî íèêîãà ïàðîêñèçìàëíà. Îïèñàíè ñàñëó÷àè ñ ïðîäúëæèòåëíîñò äî 40 ã. Ñðåùà ñå ïðåäè âñè÷êîïðè íàëè÷íî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå, áåëîäðîáíà íåäîñòà-òú÷íîñò, äèãèòàëèñîâà èíòîêñèêàöèÿ, äèñåëåêòðîëèòåìèÿ.Âàãóñîâèòå ïðèéîìè ìîãàò äà íàìàëÿò ñúðäå÷íàòà÷åñòîòà, íî ðÿäêî ÿ ïðåêúñâàò. Ðåçèñòåíòíè íà ëå÷åíèå,âêë. åëåêòðîøîê. Òóê ñïàäà ïðåäñúðäíàòà àâòîìàòè÷íàòàõèêàðäèÿ (ÏÀÒ ñ áëîê).

ÊÀÌÅÐÍÈ ÀÐÈÒÌÈÈÐ. Òúðíîâñêà-Êúäðåâà, Ñò. Äåí÷åâ

Çàìåñòèòåëíî êàìåðíî ñúêðàùåíèå – åäèíè÷íèçàêúñíÿâàùè ñúêðàùåíèÿ íà ñúðöåòî, êîèòî ñå ÿâÿâàòñëåä äúëãè äèàñòîëè÷íè ïàóçè è ñå ïðåäèçâèêâàò îòèìïóëñè íà îãíèùå íÿêúäå â êàìåðíàòà ïðîâîäíà ñèñòåìà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 12):1. Ïàóçàòà ïðåä åêòîïè÷íîòî ñúêðàùåíèå å ïî-ãîëÿìà îò

îñíîâíèòå R-R-èíòåðâàëè.2. Åêòîïè÷íîòî ñúêðàùåíèå èìà ðàçøèðåí è äåôîð-ìèðàí

êàìåðåí êîìïëåêñ, åäíàêúâ ñ òîçè íà êàìåðíèòå åêñòðàñèñòîëè.Êàìåðåí (èäèîâåíòðèêóëåí) ðèòúì – çàìåñòèòåëåí

ðèòúì îò èìïóëñè íà åêòîïè÷íî îãíèùå íÿêúäå âïðîâîäíàòà ñèñòåìà íà êàìåðèòå, êîéòî ñå ÿâÿâà ïðè ëèïñàíà ñèíóñîâè èëè äðóãè íàäêàìåðíè èìïóëñè. Íàé-÷åñòîñå íàáëþäàâà ïðè ïúëíèÿ ÀV-áëîê.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Ïîñëåäîâàòåëíî ðåäóâàíå íà òðè èëè ïîâå÷å èäèîâåíòðè-

êóëíè ñúêðàùåíèÿ ñ ðàçøèðåíè è ñèëíî äåôîðìèðàíè êàìåðíèêîìïëåêñè,

2. Ïðàâèëåí ðèòúì3. Çíà÷èòåëíà áðàäèêàðäèÿ – îáèêíîâåíî 30-40/min.Êàìåðíè åêñòðàñèñòîëè (ÊÅÑ) – ïðåæäåâðåìåííè

ñúêðàùåíèÿ íà ñúðöåòî, ïðåäèçâèêàíè îò èìïóëñè íàîãíèùå íÿêúäå â ïðîâîäíàòà ñèñòåìà íà êàìåðèòå ïîäñíîïà íà His, êîèòî èìàò ôèêñèðàíà âðúçêà (åäíàêúâèíòåðâàë) ñ ïðåäøåñòâàùîòî êàìåðíî ñúêðàùåíèå íàîñíîâíèÿ ðèòúì. Ìåõàíèçìúò å íàé-÷åñòî re-entry. ÊÅÑñà íàé-÷åñòîòî ðèòúìíî íàðóøåíèå êàêòî ïðè çäðàâè,òàêà è ïðè õîðà ñ îðãàíè÷íî áîëíè ñúðöà. Êàòî ãîðíàíîðìàëíà ãðàíèöà ñå ïðèåìàò 100 ÊÅÑ çà 24 ÷àñà ïðèõîðà íà âúçðàñò äî 50 ã. è äî 200 çà 24 ÷àñà íàä òàçè âúçðàñò.Êëèíè÷íî ÊÅÑ ìîãàò äà ñå óñåòÿò êàòî ïî-ñèëåí óäàð âïðåêîðäèóìà âñëåäñòâèå íà ïî-ãîëåìèÿ îáåì íàïîñòåêñòðàñèòîëíîòî ñúêðàùåíèå èëè äèñêîìôîðò âãúðëîòî ïîðàäè ñúêðàùåíèå íà ïðåäñúðäèÿòà ñðåùóçàòâîðåíè àòðèîâåíòðèêóëàðíè êëàïè. Ðåäóâàíåòî íàíîðìàëíè ñ åêñòðàñèñòîëíè ñúêðàùåíèÿ ñå íàðè÷ààëîðèòìèÿ - áèãåìèíèÿ, òðèãåìèíèÿ. ÊÅÑ ìîãàò äà áúäàòãðóïèðàíè ïî äâîéêè èëè òðîéêè, äà áúäàò îò åäíî(ìîíîòîïíè) èëè ïîâå÷å îãíèùà (ïîëèòîïíè).

ÅÊÃ-êðèòåðèè: (ôèã. 13)1. Ïðåæäåâðåìåííîñò – èíòåðâàëúò R-R‘ ïðåä åêñòðà-

ñèñòîëàòà å ïî-êúñ îò òîçè íà îñíîâíèòå ñúêðàùåíèÿ.2. Ôèêñèðàíà âðúçêà ñ ïðåäøåñòâàùîòî êàìåðíî ñúêðàùå-

íèå íà îñíîâíèÿ ðèòúì.3. Ëèïñà íà åêñòðàñèñòîëíà Б-âúëíà.4. Ðàçøèðåí > 0,10 sec è ñèëíî äåôîðìèðàí êàìåðåí

êîìïëåêñ ñúñ çíà÷èòåëíè âòîðè÷íè SÒ-Ò-ïðîìåíè.5. Íàëè÷èå íà ïúëíà êîìïåíñàòîðíà ïàóçà.

119

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Êëàñèôèêàöèÿ íà Â.Lown íà êàìåðíèòå åêñòðàñèñ-òîëè:

0 - áåç êàìåðíè åêñòðàñèñòîëè;I - ðåäêè ìîíîòîïíè <1 /min è <30 /h;²² - ÷åñòè ìîíîòîïíè >1 /min è >30 /h èëè áèãåìèíèÿ;²²² - ïîëèìîðôíè åêñòðàñèñòîëè îò äâå èëè ïîâå÷å

îãíèùà;²V - ãðóïèðàíè (çàëïîâè):²VÀ - â ãðóïè ïî äâå;²VÂ - çàëï îò òðè ïîñëåäîâàòåëíè êàìåðíè åêñòðàñèñ-

òîëè (êàìåðíà òàõèêàðäèÿ);V - ìíîãî ðàííè (R âúðõó Ò ôåíîìåí).Ïî-ëîøà ïðîãíîñòè÷íà ñòîéíîñò èìàò ïî-âèñîêèòå

êëàñîâå ÊÅÑ è îáèêíîâåíî òå èçèñêâàò ëå÷åíèå.Êàìåðíè òàõèêàðäèè – òðè è ïîâå÷å ïîðåäíè ïðåæ-

äåâðåìåííè êàìåðíè ñúêðàùåíèÿ ñ ÷åñòîòà 100-200/min,ïðåäèçâèêàíè îò èìïóëñè, èçõîæäàùè íÿêúäå â ïðîâîä-íàòà ñèñòåìà íà êàìåðèòå ïîä áèôóðêàöèÿòà íà ñíîïà íàHis. Îáèêíîâåíî ñå êàñàå çà òåæêî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå,íàé-÷åñòî ÈÁÑ. Íàé-÷åñòèÿò ìåõàíèçúì å re-entry. Êëè-íè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà çàâèñè îò Ñ×, ïðîäúëæè-òåëíîñò-òà íà òàõèêàðäèÿòà è ïîäëåæàùîòî çàáîëÿâàíå. Êàìåðíè-òå òàõèêàðäèè ñ íèñêà ÷åñòîòà (<150/min) è ëèïñà íà îðãà-íè÷íî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå èìàò äîáðà ïîíîñèìîñò èîáðàòíî.

ÅÊÃ-êðèòåðèè: (ôèã. 14)1. Ñêúñåíè, íå íàïúëíî ðàâíè ïîìåæäó ñè R-R-èíòåðâàëè.2. Ðàçøèðåíè è ñèëíî äåôîðìèðàíè êàìåðíè êîìïëåêñè ñúñ

çíà÷èòåëíè âòîðè÷íè ðåïîëàðèçàöèîííè ïðîìåíè.3. Íàëè÷èå íà À-V-äèñîöèàöèÿ – ïðåäñúðäèÿ è êàìåðè ñå

ñúêðàùàâàò íåçàâèñèìî åäíè îò äðóãè, êàòî ïðåäñúðäíèòå âúç-áóæäåíèÿ îñòàâàò áåç åôåêò, çàùîòî ïîïàäàò â ðåôðàêòåðíèÿïåðèîä íà êàìåðèòå.

4. ×åñòî ñå ïîÿâÿâàò ñúêðàùåíèÿ ñ “êàìåðíî çàõâàùàíå”(ventricular capture) è êîìáèíèðàíè êàìåðíè ñúêðàùåíèÿ, ñëåòèêîìïëåêñè (fusion beats).

Ventricular capture – êîãàòî ïðåäñúðäíèÿò èìïóëñ íàìåðèêàìåðèòå âúçïðèåì÷èâè, òî òîé âîäè äî íîðìàëíî êàìåðíîñúêðàùåíèå ñ òåñåí QRS-êîìïëåêñ.

Fusion beats – åäíà ÷àñò îò êàìåðíàòà ìóñêóëàòóðà ñåâúçáóæäà îò ñèíóñîâ èìïóëñ, à îñòàíàëàòà – îò ïàòîëîãè÷íîòîîãíèùå. Åëåêòðîêàðäèîãðàôñêè ñå ðàçïîçíàâà ïî òîâà, ÷åêîìïëåêñúò å ñ ìåæäèííà ôîðìà ìåæäó íîðìàëíèÿ “ñèíóñîâ”êîìïëåêñ è QRS- êîìïëåêñà íà êàìåðíàòà òàõèêàðäèÿ.

Âèäîâå êàìåðíà òàõèêàðäçèÿ: òðàéíà (sustained) – ñ ïðîäúëæèòåëíîñò >30 sec;

íåòðàéíà (unsustained) – ñ ïðîäúëæèòåëíîñò <30sec, ïðåêúñâà ñå ñïîíòàííî;

“torsaides de points”(òèï òèðáóøîí) – ïîëè-ìîð-ôíà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ ñ óäúëæåí QT-èíòåðâàë. Ïðîòè-÷à ñ ÷åñòî ïîâòàðÿùè ñå, êðàòêîòðàéíè çàëïîâå îò ìíîãîâèñîêî ÷åñòîòíà (200-250/min) òàõèêàðäèÿ, ïðè êîÿòî êà-ìåðíèòå êîìïëåêñè íåïðåêúñíàòî è íåðàâíîìåð-íî ñåïðîìåíÿò ïî ôîðìà, àìïëèòóäà è åëåêòðè÷åñêà îñ; (ôèã.15)

äâóïîñî÷íà – ðåäóâàíå íà êàìåðíè êîìïëåêñè ñúññèëíî ëÿâî è ñèëíî äÿñíî îòêëîíåíèå íà åëåêòðè÷åñêàòàñúðäå÷íà îñ;

ðåïåòèòèâíà ìîíîìîðôíà – íåïðåêúñíàòî ðåäó-âàíå íà êðàòêîòðàéíè êàìåðíè òàõèêàðäèè (äî 10-15 êà-

ìåðíè êîìïëåêñà) ñ ïåðèîäè íà ñèíóñîâ ðèòúì.Óñêîðåí èäèîâåíòðèêóëåí ðèòúì = áàâíà êàìåðíà òàõè-

êàðäèÿ – îáèêíîâåíî êàòî óñëîæíåíèå íà îñòðèÿ ìèî-êàðäåí èíôàðêò; ïðè äèãèòàëèñîâà èíòîêñèêàöèÿ.

ÅÊÃ-îñîáåíîñòè:1. Ð-âúëíèòå îáèêíîâåíî ëèïñâàò.2. Ð-R-èíòåðâàëè íå ñå èçìåðâàò.3. Ðàçøèðåíè è ñèëíî äåôîðìèðàíè êàìåðíè êîìïëåêñè

( ≥ 0,12 sec) ñúñ çíà÷èòåëíè âòîðè÷íè ST-T ïðîìåíè.4. Êàìåðíèÿò ðèòúì å ïðàâèëåí èëè ëåêî íåïðàâèëåí.5. Êàìåðíàòà ÷åñòîòà å ïîñòîÿííà îò 40 äî 150 (îáèêíîâåíî

60-130)/min.Êàìåðíî òðåïòåíå – ñúñòîÿíèå íà âíåçàïíî ñïèðàíå íà

ñúðöåòî. Äúëæè ñå îáèêíîâåíî íà re-entry â êàìåðèòå.ÅÊà ïîêàçâà ñèíóñîèäàëíà êðèâà, ò.å. êàìåðíèòåêîìïëåêñè èç÷åçâàò è ñå çàìåíÿò ñ ãîëåìè, åäíàêâè ïîôîðìà, àìïëèòóäà è øèðèíà âúëíè íà êàìåðíîòîòðåïòåíå, êîèòî èìàò ïðàâèëåí ðèòúì, ÷åñòîòà 150-300/min è ñå ïðåëèâàò åäíà â äðóãà áåç èçîåëåêòðè÷íà îñ.(ôèã. 16)

Êàìåðíî ìúæäåíå – ñúñòîÿíèå íà âíåçàïíî ñïèðàíåíà ñúðöåòî. ÅÊà - õàîòè÷íà îíäóëèðàùà êðèâà (ðàçëè÷íèïî àìïëèòóäà, ôîðìà è øèðèíà âúëíè íà êàìåðíîòîìúæäåíå). (ôèã. 17)

Íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà ïîñëåäíèòå äâå àðèòìèè å ÈÁÑñúñ èëè áåç ÎÊÑ. Õåìîäèíàìèêàòà ñå îïðåäåëÿ îòíååôåêòèâíîñòòà íà êàìåðíèòå ñúêðàùåíèÿ, ÓÎ ðÿçêîñïàäà äî íóëà, êðúâîñíàáäÿâàíåòî íà æèçíåíîâàæíèòåîðãàíè ñå ïðåêúñâà è îáèêíîâåíî íàñòúïâà ñìúðò âïðîäúëæåíèå íà íÿêîëêî ìèíóòè.

ÄÈÔÅÐÅÍÖÈÀËÍÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ ÍÀÒÀÕÈÊÀÐÄÈÈÒÅ Ñ ØÈÐÎÊÈ ÊÀÌÅÐÍÈÊÎÌÏËÅÊÑÈ:

Íàé-âåðîÿòíî ñå êàñàå çà íàäêàìåðíà òàõèêàðäèÿ, àêî: QRS-êîìïëåêñúò å < 0,12 sec; Ïðè íàëè÷èå íà ïðåäøåñòâàù áåäðåí áëîê, êàìåð-

íèòå êîìïëåêñè ïî âðåìå íà òàõèêàðäèÿòà ñà ñúñ ñúùàòàôîðìà; RR-èíòåðâàëèòå ñà ðàçëè÷íè – ïî âñÿêà âåðîÿòíîñò

å íàëèöå ïðåäñúðäíî ìúæäåíå, íåçàâèñèìî êàêâà åôîðìàòà íà êàìåðíèòå êîìïëåêñè.

Ñúñ ñèãóðíîñò ñå êàñàå çà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ ïðèíàëè÷èå íà: ÀV-äèñîöèàöèÿ è êàìåðíà ÷åñòîòà >100/min; çàõâàíàòè êàìåðíè êîìïëåêñè (capture beats); ñëåòè êîìïëåêñè (fusion beats).

Êîãàòî â åëåêòðîêàðäèîãðàìàòà ëèïñâàò òåçè òðè áåëåãà,íàé-âåðîÿòíî å êàìåðíà òàõèêàðäèÿ, àêî: QRS-êîìïëåêñúò å >0,14 sec; åëåêòðè÷åñêàòà îñ å õèïåðèíâåðòèðàíà; QRS-êîìïëåêñúò âúâ V1 íå å ñ íàé-òèïè÷íàòà çà

ÄÁÁ êîíôèãóðàöèÿ; ïðåêîðäèàëíèòå îòâåæäàíèÿ ñà êîíêîðäàíòíè (åäíî-

ïîñî÷íè).

120

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ôèã.11 Íàäêàìåðíà òàõèêàðäèÿ Ôèã.12 Çàìåñòèòåëíî ñúêðàùåíèå

Ôèã.13 Êàìåðíà åêñòðàñèñòîëà

Ôèã.14 Êàìåðíà òàõèêàðäèÿ

Ôèã.15 Torsaides de points àðèòìèÿ

Ôèã.16 Êàìåðíî òðåïòåíå

121

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÀÏÐÅÆÄÅÂÐÅÌÅÍÍÎÂÚÇÁÓÆÄÅÍÈÅ ÍÀ ÊÀÌÅÐÈÒÅÐ. Òúðíîâñêà-Êúäðåâà

Ñèíäðîìúò íà ïðåæäåâðåìåííî âúçáóæäåíèå íàêàìåðèòå ñå äúëæè íà àíîìàëèè â ïðåäñúðäíî-êàìåðíîòîïðîâåæäàíå ïîðàäè íàëè÷èå íà äîïúëíèòåëíè âðúçêè (ÄÂ)- ìóñêóëíè âëàêíà, êîèòî ñúåäèíÿâàò ïðåäñúðäèÿòà ñêàìåðèòå, êàòî çàîáèêàëÿò öÿëàòà èëè ÷àñòè îò ïðî-âîäíàòà ñèñòåìà. Ñúçäàâàò ñå óñëîâèÿ, èìïóëñ îòïðåäñúðäèÿòà äà ïðåìèíå íàïðàâî â ðàáîòíèÿ ìèîêàðäíà êàìåðèòå çà âðåìå, çíà÷èòåëíî ïî-êúñî îò âðåìåòî çàíîðìàëíîòî ÀV-ïðîâåæäàíå. Àíòåðîãðàäíîòî ïðîâåæ-äàíå îò ïðåäñúðäèÿ êúì êàìåðè ñòàâà ïî äâà ïúòÿ –íîðìàëíàòà ÀV-ñèñòåìà è ÄÂ. Êàêâà ÷àñò îò êàìåðèòåùå ñå âúçáóäè ïî åäèíèÿ èëè äðóãèÿ ïúò çàâèñè îò òåõíèòååëåêòðîôèçèîëîãè÷íè ñâîéñòâà.

Ðàçëè÷àâàò ñå ÷åòèðè îñíîâíè òèïà ÄÂ: ïðåäñúðäíî-êàìåðíà, ïðåäñúðäíî-õèñîâà, îò ÀV-âúçåëà êúì êàìåðèòåè îò ñíîïà íà Õèñ êúì êàìåðèòå, êîåòî îáÿñíÿâà èðàçíîîáðàçèåòî íà òèïîâåòå êàìåðíî ïðåäâúçáóæäåíèå.Êëèíè÷íàòà êàðòèíà çàâèñè îò ÷åñòîòàòà è òèïà íàðèòúìíèòå íàðóøåíèÿ, ñúïúòñòâàùè ñèíäðîìèòå íàïðåæäåâðåìåííî àêòèâèðàíå íà êàìåðèòå.

Ïðè ñèíäðîìà íà Wolf - Parkinson - White å íàëèöå ÄÂìåæäó ïðåäñúðäèå è êàìåðà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 18):1. ñêúñåí Ð-R-èíòåðâàë (ñêúñåíî ÀV-ïðîâåæäàíå ïðåç ÄÂ);2. íàëè÷èå íà äåëòà-âúëíà (ïî-ðàííà äåïîëàðèçàöèÿ íà ÷àñò

îò êàìåðíàòà ìóñêóëàòóðà ïî ÄÂ) ñ ðàçøèðåí êàìåðåí êîìï-ëåêñ;

3. âòîðè÷íî íàðóøåíà ðåïîëàðèçàöèÿ.Ïðè WPW-ñèíäðîìà ñå íàáëþäàâàò ñëåäíèòå ðèòúìíè

íàðóøåíèÿ, èìàùè êëèíè÷íî çíà÷åíèå:Àíòåðîãðàäíà (îðòîäðîìíà) òàõèêàðäèÿ - ñ òåñíè

êàìåðíè êîìïëåêñè. Êàñàå ñå çà ìàêðîðèåíòðè ìåõàíè-çúì, ïðè êîéòî êðúæàùèÿò èìïóëñ ïðåìèíàâà îòïðåäñúðäèÿ êúì êàìåðè ïðåç ÀV-âúçåëà, à ñå âðúùà îòêàìåðèòå â ïðåäñúðäèÿòà ïðåç äîïúëíèòåëíàòà âðúçêà.Ïî âðåìå íà ïðèñòúïà (ôèã. 19):

íÿìà äåëòà âúëíà;êàìåðíèÿò êîìïëåêñ ñå ñòåñíÿâà.

Ðåòðîãðàäíà (àíòèäðîìíà) òàõèêàðäèÿ - òàõèêàðäèÿ ñøèðîêè êàìåðíè êîìïëåêñè. Êàñàå ñå çà ìàêðîðèåíòðè,ïðè êîéòî êðúæàùèÿò èìïóëñ ïðåìèíàâà îò ïðåäñúðäèÿêúì êàìåðè ïðåç äîïúëíèòåëíàòà âðúçêà, à ñå âðúùà îòêàìåðè â ïðåäñúðäèÿ ïðåç ÀV-âúçåëà. Ïî âðåìå íàïðèñòúïà (ôèã. 20):

êàìåðíèòå êîìïëåêñè ñà îùå ïî-ðàçøèðåíè èäåôîðìèðàíè;

âúâ âñè÷êè ïðåêîðäèàëíè îòâåæäàíèÿ èìà ïîëî-æèòåëíè ðàçøèðåíè êàìåðè êîìïëåêñè.

Ïðåäñúðäíî ìúæäåíå ïðè WPW-ñèíäðîì - ìíîãîîïàñíî ñúñòîÿíèå! Äîïúëíèòåëíàòà âðúçêà íå å ôèëòúðçà ìíîãîáðîéíèòå ïðåäñúðäíè èìïóëñè êàêòî ÀV-âúçåëàè èìà îïàñíîñò ïî÷òè âñè÷êè ïðåäñúðäíè àêòèâèðàíèÿäà äîñòèãíàò äî êàìåðèòå, ïðè êîåòî ïðåäñúðäíîòîìúæäåíå ìîæå áúðçî äà äåãåíåðèðà â êàìåðíî ìúæäåíå!

ÏÐÎÂÎÄÍÈ ÍÀÐÓØÅÍÈß(ÑÚÐÄÅ×ÍÈ ÁËÎÊÎÂÅ)Ð. Òúðíîâñêà-Êúäðåâà

Ñèíîàòðèàëåí áëîê (SA-) áëîê – çàáàâÿíå è/èëèïðåêúñâàíå íà ïðîâåæäàíåòî íà âúçáóäíèòå èìïóëñè îòñèíóñîâèÿ âúçåë êúì îêîëíèÿ ïðåäñúðäåí ìèîêàðä (âèæïî-ãîðå). Ïðè÷èíèòå ìîãàò äà áúäàò ïîâèøåí âàãóñîâòîíóñ, ðåäèöà âúçïàëèòåëíè è äåãåíåðàòèâíè ïðîöåñè,çàñÿãàùè ïðåäñúðäíàòà ìóñêóëàòóðà. Ñóáåêòèâíàòàñèìïòîìàòèêà çàâèñè îò ñúñòîÿíèåòî íà ñúðöåòî, îòïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ïàóçèòå è îò ñâîåâðåìåííîñòòà íàïîÿâà íà çàìåñòèòåëíèòå ñúêðàùåíèÿ.

SA áëîê ² ñòåïåí – íå ñå óñòàíîâÿâà â êîíâåí-öèîíàëíàòà ÅÊÃ;

SA áëîê ²² ñòåïåí, òèï Möbitz I èëè Wenckebach:- çàáàâåíî å ïðîâåæäàíåòî îò ñèíóñîâèÿ âúçåë êúì

ïðåäñúðäèåòî, êàòî çàêúñíåíèåòî íàðàñòâà ïîñòåïåííî;- ïàóçàòà å ïî-êúñà îò äâà íîðìàëíè ÐÐ-èíòåðâàëà;- îáèêíîâåíî å àñèìïòîìàòè÷åí.

SA áëîê ²² ñòåïåí, òèï Möbitz ²²: âúçìîæíàñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

- âíåçàïíî èçïàäàíå íà Ð- âúëíè è êàìåðíè êîìïëåêñè;- ïàóçàòà å äâà íîðìàëíè ÐÐ-èíòåðâàëà;- ïîñòîÿíåí áëîê 2:1 èëè 3:1 âîäè äî ñèíóñîâà

áðàäèêàðäèÿ;- èíòåðìèòèðàù áëîê 2:1 îòãîâàðÿ íà ïàóçà = äâà ÐÐ-

èíòåðâàëà.SA áëîê ²²² ñòåïåí = SA-àðåñò: âúçìîæíà

ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.- ðàçëè÷íî äúëãè ïàóçè;- ëèïñâàò Ð-âúëíè è QRS-êîìïëåêñè;- ïîÿâà íà çàìåñòèòåëåí ðèòúì.Àòðèîâåíòðèêóëàðåí (ÀV-) áëîê - çàáàâÿíå è/èëè

ïðåêúñâàíå íà ïðîâåæäàíåòî íà âúçáóäíèòå èìïóëñè îòïðåäñúðäèÿòà ïðåç ÀV-ñúåäèíåíèåòî êúì êàìåðèòå.

ÀV-áëîê ² ñòåïåí: õàðàêòåðèçèðà ñå ñúñ çàáàâÿíåíà ïðîâåæäàíåòî íà åëåêòðè÷åñêèòå èìïóëñè îò ïðåä-ñúðäèÿòà êúì êàìåðèòå. Çàáàâÿíåòî îáèêíîâåíî å âïðîêñèìàëíàòà ÷àñò íà ñíîïà íà Õèñ è ïî-ñïåöèàëíî âçîíàòà íà ÀV-âúçåëà, íî ìîæå äà âúçíèêíå è çàáàâåíàïðîâîäèìîñò â îáùèÿ ñòâîë íà Õèñ èëè ïðè íåïúëíîáëîêèðàíå íà áåäðàòà áåç âúâëè÷àíå íà ÀV-âúçåëà..Íàñòúïâà îáèêíîâåíî ïðè âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè âìèîêàðäà, ïðè èñõåìèÿ èëè â ðåçóëòàò íà ìåäèêàìåíòîçíèâúçäåéñòâèÿ.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 21):1. Ïîëîæèòåëíè Ð-âúëíè âúâ ²² îòâ., òúé êàòî âîäà÷ íà

ñúðäå÷íèÿ ðèòúì å ñèíóñîâèÿò âúçåë.2. Óäúëæàâàíå íà PR-èíòåðâàëà íàä 0,20 (0,22) sec, êàòî âñÿêà

Ð-âúëíà ñå ïîñëåäâà îò ñúîòâåòñòâóâàùèÿ êàìåðåí êîìïëåêñ.3. Êàìåðíèòå êîìïëåêñè ñà íåïðîìåíåíè.4. Ðèòúìúò å ïðàâèëåí.5. ×åñòîòàòà å ìåæäó 60 è 100/min.

ÀV-áëîê ²² ñòåïåí:òèï Ñàìîéëîâ-Wenckebach èëè Möbitz I: õàðàêòå-

ðèçèðà ñå ñ ïðîãðåñèâíî óäúëæàâàíå íà PR-èíòåðâàëà âíÿêîëêî ïîñëåäîâàòåëíè ñúêðàùåíèÿ, ñëåä êîåòî åäíà Ð-âúëíà íå ñå ïîñëåäâà îò êàìåðåí êîìïëåêñ (ôèã. 22).

122

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ôèã.17 Êàìåðíî ìúæäåíå

Ôèã.18 WPW-ñèíäðîì

Ôèã.19 WPW-ñèíäðîì ñ òåñíè êàìåðíè êîìïëåêñè

Ôèã.21 AV-áëîê I ñòåïåí

Ôèã.20 WPW-ñèíäðîì ñ øèðîêè êàìåðíè êîìïëåêñè

Ôèã.22 AV-áëîê II ñòåïåí Mobitz I

123

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

òèï Möbitz ²²: õàðàêòåðèçèðà ñå ñ íàëè÷èå íà ïàóçè îòíåïðîâåäåíà Ð-âúëíà, êîèòî íå ñå ïðåäøåñòâóâàò îòïðîãðåñèâíî óäúëæàâàíå íà PR-èíòåðâàëà (ôèã. 23).Îòëè÷àâà ñå ñ íåóñòîé÷èâîñò è ñêëîííîñò êúì ïðåìè-íàâàíå â ïúëåí ÀV-áëîê.

Èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿâàò âàðèàíòèòå íà íåïúëíèÿ ÀV-áëîê, ïðè êîèòî ñúîòíîøåíèåòî ìåæäó ïðåäñúðäíèòåâúëíè è êàìåðíèòå êîìïëåêñè å 2:1 èëè ïîâå÷å - 3:1; 4:1 èò.í. ×åñòèòå îòïàäàíèÿ íà êàìåðíè ñúêðàùåíèÿ âëîøàâàòõåìîäèíàìèêàòà è ñúçäàâàò çíà÷èòåëíà ñóáåêòèâíàñèìïòîìàòèêà, âêë. äî êàðòèíà íà ÌÀÑ ñèíäðîì.

ÌÀÑ-ñèíäðîì (ñèíäðîì íà Morgagni - Adams - Stocks)– ïðåäñòàâëÿâà çàãóáà íà ñúçíàíèå ñúñ èëè áåç ãúð÷îâàñèìïòîìàòèêà, íåïðîèçâîëíî èçïóñêàíå íà òàçîâèòåðåçåðâîàðè, ëèïñà íà ïóëñ è íà ñúðäå÷íè òîíîâå,ïîíèæàâàíå íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå äî íóëà èðàçøèðÿâàíå íà çåíèöèòå. Ïðèñòúïèòå òðàÿò îò íÿêîëêîñåêóíäè äî 1-2 min è ìîãàò äà çàâúðøàò ëåòàëíî.

À-V-áëîê ²²² ñòåïåí (ïúëåí À-V-áëîê) – ïúëíîïðåêúñâàíå íà ÀV-ïðîâîäèìîñòòà. Âðúçêàòà ìåæäóïðåäñúðäèÿ è êàìåðè ìîæå äà áúäå íàðóøåíà íà íèâîñíîïà íà His è/èëè è íà äâåòå áåäðà. Íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíàå ÈÁÑ ñúñ èëè áåç ìèîêàðäåí èíôàðêò; ìèîêàðäèòè,êàðäèîìèîïàòèè, âðîäåíè àíîìàëèè íà ïðîâîäíàòàñèñòåìà, òðàâìàòè÷íè îïåðàòèâíè óâðåæäàíèÿ, ëå-êàðñòâåíè âúçäåéñòâèÿ è äð. Õåìîäèíàìèêàòà ñå ïðîìåíÿâ çàâèñèìîñò îò çàáàâÿíåòî íà êàìåðíàòà äåéíîñò.Êëèíè÷íîòî ïðîòè÷àíå ìîæå äà áúäå íàïúëíî àñèì-ïòîìíî äî ðàçãúðíàòà êàðòèíà íà ÌÀÑ ñèíäðîì. Âçàâèñèìîñò îò ìÿñòîòî íà ïðåêúñâàíå ñå ðàçëè÷àâàò:

ïðîêñèìàëåí ìîíîôàñöèêóëàðåí ïúëåí ÀV-áëîê - ñïðåêúñâàíå íà ñíîïà íà Õèñ â íåãîâàòà ïðîêñèìàëíà ÷àñò;

äèñòàëåí áèôàñöèêóëàðåí ïúëåí ÀV-áëîê - ñ ïðå-êúñâàíå íà äâåòå áåäðà. Óñòàíîâåíî å, ÷å ïðåõîäåí ïúëåíÀV-áëîê ìîæå äà âúçíèêíå è ïðè îðãàíè÷íî óâðåæäàíåíà åäíîòî áåäðî è âðåìåííî áëîêèðàíå íà äðóãîòî.

ÅÊÃ-êðèòåðèè: (ôèã. 24).1. Íàëè÷èå íà ñèíóñîâè Ð-âúëíè, êîèòî íå ñà ñâúðçàíè ñ

êàìåðíèòå êîìïëåêñè.2. Íàëèöå å ïúëíà ÀV-äèñîöèàöèÿ – ïðåäñúðäèÿ è êàìåðè ñå

ñúêðàùàâàò íåçàâèñèìî åäèí îò äðóã.3. Ôîðìàòà íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ çàâèñè îò ìÿñòîòî íà

àâòîíîìíèÿ öåíòúð (âîäà÷ íà êàìåðíèÿ ðèòúì), êàòî ïðè âîäà÷îò ÀV-ñúåäèíåíèåòî êàìåðíèòå êîìïëåêñè ñà ñ íîðìàëíàøèðèíà è ÷åñòîòà íàä 40/min, à ïðè âîäà÷ îò êàìåðíàòàìóñêóëàòóðà ñà ðàçøèðåíè è äåôîðìèðàíè è ÷åñòîòà ìîæå äàáúäå ïîä 30/min. Ïðè ïðîìåíÿùè ñå ïî ôîðìà êàìåðíèêîìïëåêñè àâòîíîìíèÿò öåíòúð ïðîìåíÿ ìÿñòîòî ñè – òó âåäíàòà, òó â äðóãàòà êàìåðà èëè â ðàçëè÷íè ìåñòà íà åäíà èñúùà êàìåðà.

4. ×åñòîòàòà íà ïðåäñúðäíèòå âúëíè å ïî-ãîëÿìà îò òàçè íàêàìåðèòå.

Ñèíäðîì íà Frederic = ïðåäñúðäíî ìúæäåíå ñ ïúëåíÀV-áëîê.

Âúòðåêàìåðåí áëîê: çàáàâÿíå èëè ïðåêúñâàíå íàïðîâåæäàíåòî íà âúçáóäíèÿ èìïóëñ íÿêúäå â ïðîâîäíàòàñèñòåìà íà êàìåðèòå ïîä ñíîïà íà His. Âúòðåêàìåðíèÿòáëîê áèâà: áåäðåí – äåñåí áåäðåí áëîê è ëÿâ áåäðåí áëîê,ôàñöèêóëàðåí – ëÿâ ïðåäåí è ëÿâ çàäåí ôàñöèêóëàðåíáëîê; íåñïåöèôè÷åí âúòðåêàìåðåí áëîê.

Áåäðåí áëîê – íàðóøåíî å åëåêòðè÷åñêîòî àêòèâèðàíåíà åäíà îò êàìåðèòå ïîðàäè ïàòîëîãè÷íè ïðîìåíè èäåñòðóêöèÿ íà äÿñíîòî èëè ëÿâîòî áåäðî íà âúòðå-êàìåðíàòà ïðîâîäíà ñèñòåìà. Ñúîòâåòíàòà êàìåðà ñåàêòèâèðà (äåïîëàðèçèðà) ñúñ çàêúñíåíèå ïî íåíîðìàëåíïúò îò èìïóëñ, ïðîâåäåí ïðåç áåäðîòî íà äðóãàòà êàìåðà.Åëåêòðîôèçèîëîãè÷íèÿò ìåõàíèçúì íà áåäðåíèÿ áëîêâêëþ÷âà ñëåäíèòå ôàçè:

- íîðìàëíà äåïîëàðèçàöèÿ íà ìåæäóêàìåðíàòàïðåãðàäà;

- íîðìàëíà ïî âðåìå äåïîëàðèçàöèÿ íà ñâîáîäíàòàñòåíà íà êàìåðàòà ñ íåáëîêèðàíîòî áåäðî;

- çàêúñíÿâàùà è çàáàâåíà äåïîëàðèçàöèÿ íà ñâîáî-äíàòà ñòåíà íà êàìåðàòà ñ áëîêèðàíîòî áåäðî;

- âòîðè÷íî íàðóøåíà êàìåðíà ðåïîëàðèçàöèÿ.Íà ÅÊà ñå ðåãèñòðèðàò: ðàçøèðåí ≥ 0,10 sec è

äåôîðìèðàí êàìåðåí êîìïëåêñ, âòîðè÷íî íàðóøåíàðåïîëàðèçàöèÿ ñ äèñêîðäàíòíè ïðîìåíè â ST-ñåãìåíòà èT-âúëíàòà. Ïðè QRS≤ 0,11 sec ñå ãîâîðè çà íåïúëåí áåäðåíáëîê, à ≥ 0,12 sec - çà ïúëåí. Åëåêòðè÷åñêàòà îñ ìîæå äàáúäå îòêëîíåíà â ïîñîêàòà íà áëîêèðàíîòî áåäðî. Ñïîðåäïðîòè÷àíåòî ñè áåäðåíèÿò áëîê ìîæå äà áúäå ïîñòîÿíåíè èíòåðìèòåíòåí (ïðåõîäåí).

Ëÿâ áåäðåí áëîê (ËÁÁ) – íàëèöå å îáèêíîâåíî ïðèòåíñèîííî èëè îáåìíî îáðåìåíÿâàíå íà ËÊ ñ ïîñëå-äâàùà õèïåðòðîôèÿ è/èëè äèëàòàöèÿ (ÀÕ, àîðòíè ïîðîöè,êîàðêòàöèÿ íà àîðòàòà è äð.); ïðè ÈÁÑ, ìèîêàðäèòè èêàðäèîìèîïàòèè; ïðè èäèîïàòè÷íà ôèáðîçà è êàëöèíîçàíà âúòðåêàìåðíàòà ïðîâîäíà ñèñòåìà; êàòî ñòðàíè÷åíåôåêò îò ïðèëîæåíèåòî íà àíòèàðèòìè÷íè è àíòè-äåïðåñèâíè ìåäèêàìåíòè è äð. Íå å îáè÷àéíà íàõîäêàïðè õîðà ñúñ çäðàâè ñúðöà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 25):1. Øèðîê è íàöåïåí R-çúáåö ïðè ëèïñà íà q- è s-çúáåö (R-

èëè RR‘, rR‘- ôîðìà â îòâåæäàíèÿòà ñðåùó ëÿâàòà êàìåðàV5,6, ², è àVL.

2. Óäúëæåíî âúòðåêàìåðíî îòêëîíåíèå (intrinsicoiddeflection) íàä 0,08 sec â îòâåæäàíèÿòà ñðåùó ËÊ.

3. Ðàçøèðåí è íàçúáåí S-çúáåö è ïàòîëîãè÷íî ìàëúê r-çúáåöâ îòâåæäàíèÿòà ñðåùó ÄÊ - V1,2, ²²² è àVF èëè íàïðàâî QS-ôîðìà.

4. Äèñêîðäàíòíè ïðîìåíè â ST-ñåãìåíòà è Ò-âúëíàòà.5. Èíäèôåðåíòíà èëè óìåðåíî îòêëîíåíà åëåêòðè÷åñêà îñ

íàëÿâî.Ïðè íàëè÷èå íà ËÁÁ âîëòàæíèòå êðèòåðèè çà ëåâî-

êàìåðíà õèïåðòðîôèÿ ñà íåâàëèäíè; ïðè íåïúëåí ËÁÁ –çàïàçâàò ñâîÿòà âàëèäíîñò.  îêîëî 90% îò ñëó÷àèòåíåïúëíèÿò ËÁÁ å èçðàç íà ëåâîêàìåðíà õèïåðòðîôèÿ. Ïðèíàëè÷èå íà ËÁÁ ÅÊÃ- äèàãíîçàòà íà ìèîêàðäíèÿ èíôàðêòå ìíîãî òðóäíà èëè íåâúçìîæíà.

Äåñåí áåäðåí áëîê (ÄÁÁ) - íàëèöå å îáèêíîâåíî ïðèòåíñèîííî èëè îáåìíî îáðåìåíÿâàíå íà ÄÊ ñ ïîñëå-äâàùà õèïåðòðîôèÿ è/èëè äèëàòàöèÿ (ASD, ïóëìîíàëíàõèïåðòîíèÿ ñ ðàçëè÷íà åòèîëîãèÿ), ïðè îñòúð ìèîêàðäåíèíôàðêò; ïðè èäèîïàòè÷íà ôèáðîçà è êàëöèíîçà íàâúòðåêàìåðíàòà ïðîâîäíà ñèñòåìà; êàòî ñòðàíè÷åí åôåêòîò ïðèëîæåíèåòî íà àíòèàðèòìè÷íè ñðåäñòâà îò êëàñ ²Àè ²Ñ. Íå ðÿäêî ñå ñðåùà è ïðè íàïúëíî çäðàâè ëèöà, âêë.è â äåòñêà âúçðàñò (îñîáåíî íåïúëíèÿò ÄÁÁ). Õàðàêòåðíààóñêóëòàòîðíà îñîáåíîñò å çíà÷èòåëíîòî ðàçäâîÿâàíå íà

124

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ôèã.23 AV-áëîê II ñòåïåí Mobitz II

Ôèã.24 Ïúëåí AV-áëîê

Ôèã.25 Ëÿâ áåäðåí áëîê (ËÁÁ)

Ôèã.26 Äåñåí áåäðåí áëîê (ÄÁÁ)

125

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ïúðâèÿ è âòîðèÿ òîí, äúëæàùî ñå íà çàáàâåíîòîàêòèâèðàíå íà ÄÊ. Òîâà ïðè÷èíÿâà íååäíîâðåìåííîòîçàòâàðÿíå íà ìèòðàëíàòà è òðèêóñïèäàëíàòà êëàïà îò åäíàñòðàíà, è íà àîðòíàòà è ïóëìîíàëíàòà îò äðóãà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè (ôèã. 26):1. Íàöåïåí êàìåðåí êîìïëåêñ ñ êîíôèãóðàöèÿ rSR‘, rsR‘,

RSR‘, RsR‘ èëè rR‘ â äåñíèòå ïðåêîðäèàëíè îòâåæäàíèÿ V1,2,V3R è àVR.

2. Óäúëæåíî âúòðåêàìåðíî îòêëîíåíèå íàä 0,06 sec âîòâåæäàíèÿòà ñðåùó ÄÊ.

3. Äúëáîê, øèðîê íàä 0,04 sec è íàçúáåí S-çúáåö âîòâåæäàíèÿòà ñðåùó ËÊ - V5,6, ², ïîíÿêîãà è âúâ ²² è àVL.

4. Äèñêîðäàíòíè ïðîìåíè â ST-ñåãìåíòà è Ò-âúëíàòà5. Èíäèôåðåíòíà èëè óìåðåíî îòêëîíåíà åëåêòðè÷åñêà îñ

íàäÿñíî.Ôàñöèêóëàðåí áëîê (õåìèáëîê) - íàðóøåíî åëåêòðè-

÷åñêî àêòèâèðàíå íà ÷àñò îò ËÊ ïîðàäè ïàòîëîãè÷íèïðîìåíè è äåñòðóêöèÿ íà ïðåäíîòî èëè çàäíîòî ðàçêëî-íåíèå (ôàñöèêóë) íà ëÿâîòî áåäðî.

Ëÿâ ïðåäåí ôàñöèêóëàðåí áëîê (ËÏÔÁ, ËÏÕÁ) –íàðóøåíî å ïðîâåæäàíåòî ïî ïðåäíîòî êëîí÷å íà ëÿâîòîáåäðî ïðè çàïàçåíî ïðîâåæäàíå ïî çàäíîòî. QRS-êîìïëåêñúò å ñ øèðèíà ≤ 0,11 sec. Ñúùåñòâåíî çíà÷åíèåçà äèàãíîçàòà èìàò ïðîìåíèòå â ïåðèôåðíèòå îòâåæäàíèÿ(çà ðàçëèêà îò áåäðåíèòå áëîêîâå). ËÏÔÁ å íàõîäêà, êîÿòîíå âëîøàâà ïðîãíîçàòà.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Êîíôèãóðàöèÿ íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ qR- â ² è àVL

îòâåæäàíå.2. Êîíôèãóðàöèÿ íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ rS âúâ ²², ²²² è àVF

îòâ., êàòî âúâ ²² îòâ. Rd”S.3. Îòêëîíåíèå íà åëåêòðè÷åñêàòà îñ íàëÿâî 45î.4. Äúëáîêè S-çúáöè âúâ V5,6.Ëÿâ çàäåí ôàñöèêóëàðåí áëîê (ËÇÔÁ, ËÇÕÁ) -

íàðóøåíî å ïðîâåæäàíåòî ïî çàäíîòî êëîí÷å íà ëÿâîòîáåäðî ïðè çàïàçåíî ïðîâåæäàíå ïî ïðåäíîòî. QRS-êîìïëåêñúò å ñ øèðèíà ≤ 0,11 sec. Êàòî èçîëèðàíà ëåçèÿËÇÔÁ ñå ñðåùà òâúðäå ðÿäêî.

ÅÊÃ-êðèòåðèè:1. Êîíôèãóðàöèÿ íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ rS - â ² è àVL

îòâåæäàíå2. Êîíôèãóðàöèÿ íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ qR âúâ ²², ²²² è àVF

îòâåæäàíå.3. Îòêëîíåíèå íà åëåêòðè÷åñêàòà îñ íàäÿñíî >110î ïðè ëèïñà

íà êëèíè÷íè äàííè çà äåñíîêàìåðíî çàáîëÿâàíå.

ÀÍÒÈÀÐÈÒÌÈ×ÍÈ ÑÐÅÄÑÒÂÀÐ. Òúðíîâñêà – ÊúäðåâàÀíòèàðèòìè÷íèòå ñðåäñòâà ñå èçïîëçâàò çà îâëàäÿâàíå

èëè ïðîôèëàêòèêà íà ðèòúìíèòå íàðóøåíèÿ. Åëåêòðî-ôèçèîëîãè÷íàòà êëàñèôèêàöèÿ íà àíòèàðèòìè÷íèòåñðåäñòâà å âúâåäåíà îò Vaughan Williams (1975) è B.Singh(1972) è å âèäîèçìåíåíà ïðåç 1985 ã. îò D.Harrison.Îñíîâàâà ñå íà åôåêòèòå íà àíòèàðèòìè÷íèòå ñðåäñòâàâúðõó àêöèîíàòà ïîòåíöèÿ (äåïîëàðèçàöèÿ è ðåïî-ëàðèçàöèÿ) íà ìèîêàðäíèòå êëåòêè. Âúïðåêè ñâîèòåîãðàíè÷åíèÿ è íåäîñòàòúöè, òÿ ïðîäúëæàâà äà áúäåøèðîêî èçïîëçâàíà â êëèíè÷íàòà ïðàêòèêà.  íåÿ íå ñàâêëþ÷åíè äèãèòàëèñîâèòå ïðåïàðàòè è àäåíîçèíà.

Äðóãà, ïî-ïîäðîáíà êëàñèôèêàöèÿ íà àíòèàðèòìè÷íèòåëåêàðñòâà å “Ñèöèëèàíñêèÿò ãàìáèò”, èçãîòâåí îòÅâðîïåéñêîòî äðóæåñòâî ïî êàðäèîëîãèÿ (1991,1998). Òÿå èçêëþ÷èòåëíî òåðàïåâòè÷íî íàñî÷åíà, íî ïîðàäè òîâà,÷å ìåäèêàìåíòîçíîòî ëå÷åíèå å èçâåäåíî íà ìîëåêóëÿðíîíèâî, å òðóäíà çà èçïîëçâàíå îò ïðàêòèêóâàùèÿ ëåêàð âåæåäíåâíàòà ïðàêòèêà.

Ìîäèôèöèðàíà êëàñèôèêàöèÿ íà àíòèàðèòìè÷íèòåñðåäñòâà íà Vaughan Williams:

Êëàñ ² - Áëîêåðè íà áúðçèòå Na+ êàíàëè íà êëåòú÷íàòàìåìáðàíà, ìåìáðàíî-ñòàáèëèçèðàùè ìåäèêàìåíòè. Òåíàìàëÿâàò â ðàçëè÷íà ñòåïåí ñêîðîñòòà íà íàðàñòâàíå(ôàçà 0) íà àêöèîííèÿ ïîòåíöèàë (äåïîëàðèçàöèÿòà) èïðîìåíÿò ïî ðàçëè÷åí íà÷èí íåãîâàòà ïðîäúëæèòåëíîñò(ðåïîëàðèçàöèÿòà). Ðàçëèêèòå ìåæäó îòäåëíèòå ïîä-êëàñîâå ñå äúëæàò íà ðàçëè÷íàòà êèíåòèêà íà ìîëåêóëèòåíà òåçè ìåäèêàìåíòè, ò.å. íà÷àëî è ïðîäúëæèòåëíîñò íàïðèêðåïâàíå êúì áúðçèòå Na+ êàíàëè. Íàé-ñèëíî ñåïðèêðåïâàò è áàâíî ñå îòäåëÿò ìåäèêàìåíòèòå îò ² Ñ, ïî-ñëàáî îò ² À è íàé-ñëàáî îò ²  êëàñ.  òîçè ðåä Ñ > A >B å è ñòåïåíòà íà òåõíèòå ïðîòèâîàðèòìè÷íè èïðîàðèòìîãåííè åôåêòè.

²À – óäúëæàâàò ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà àêöèîííèÿïîòåíöèàë.

Ïðåäñòàâèòåëè: Chinidin, Procainamide, Disopyramide.²Â – ñêúñÿâàò ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà àêöèîííèÿ

ïîòåíöèàë.Ïðåäñòàâèòåëè: Lidocaine, Mexiletine, Phenytoin

(Diphenin), Tocainide.²Ñ – íå ïðîìåíÿò ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà àêöèîííèÿ

ïîòåíöèàë.Ïðåäñòàâèòåëè: Propafenone, Ajmaline, Flecainide,

Ethmozine, Encainide.Êëàñ ²² - Áåòà-àäðåíåðãè÷íè áëîêåðè – èíõèáèðàò

âúçäåéñòâèåòî íà ñèìïàòîìèìåòèöèòå âúðõó àêöèîííèÿïîòåíöèàë, ò.å. íàìàëÿâàò ñêîðîñòòà íà íàðàñòâàíå íààêöèîííèÿ ïîòåíöèàë è èçãëàæäàò íàêëîíà íà ôàçà 4(äèàñòîëàòà) íà ïåéñìåéêúðîâèòå êëåòêè.

Êëàñ ²²² - Áëîêåðè íà Ê+ êàíàëè – óäúëæàâàòïðîäúëæèòåëíîñòòà íà àêöèîííèÿ ïîòåíöèàë, áåç äàâúçäåéñòâàò âúðõó ñêîðîñòòà íà íàðàñòâàíå íà ôàçà 0.

Ïðåäñòàâèòåëè: Amiodarone, Bretilium tossilate,Sotalol, Ibutilide, Dofetilide, Acimilide, Biposerode,Dronadrone.

Êëàñ ²V - Áëîêåðè íà Ñà++ êàíàëè – ïîâëèÿâàòíàâëèçàíåòî íà Ñà++ ïðåç êëåòú÷íàòà ìåìáðàíà. Òîçèìåõàíèçúì ïðîìåíÿ àêòèâíîñòòà íà ïåéñìåéêúðîâèòåêëåòêè íà ÀV- âúçåëà, êîÿòî çàâèñè â ïî-ãîëÿìà ñòåïåí îòáàâíîòî íàâëèçàíå íà Ñà++, îòêîëêîòî íà Na+.

Ïðåäñòàâèòåëè: Verapamil, Diltiazem.Ñïåöèôè÷íè îñîáåíîñòè íà àíòèàðèòìè÷íèòå ñðåäñòâà çàâèñèìîñò îò òåðàïåâòè÷íèÿ èì ïîòåíöèàë, åôåêòà

âúðõó ÅÊà è ìèîêàðäíàòà ôóíêöèÿ, àíòèàðèòìè÷íèòåìåäèêàìåíòè ïîêàçâàò ñúùåñòâåíè ðàçëè÷èÿ, êîèòî èìàòãîëÿìî çíà÷åíèå çà êëèíè÷íîòî èì ïðèëîæåíèå.

². ÑÏÅÊÒÚÐ ÍÀ ÄÅÉÑÒÂÈÅ

Ñ ÒÅÑÅÍ ÑÏÅÊÒÚÐ ÍÀ ÄÅÉÑÒÂÈÅ: Ñ åôåêò ïðåäèìíî ïðè íàäêàìåðíè àðèòìèè –

êëàñ ²V.

126

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ïî èçêëþ÷åíèå ìîãàò äà áúäàò åôåêòèâíè è çàîâëàäÿâàíå íà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ îò ôàñöèêóëàðåí òèïè íà ðåïåòèòèâíà ìîíîìîðôíà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ ïðèìëàäè õîðà.

Ñ åôåêò ïðè ëå÷åíèåòî íà êàìåðíè àðèòìèè – êëàñ²Â. Çà ñïåøíîòî îâëàäÿâàíå íà ïðèñòúï îò êàìåðíàòàõèêàðäèÿ ìåäèêàìåíò íà èçáîð å Lidocaine i.v..

Ñ øèðîê ñïåêòúð íà äåéñòâèå - ïðè ëå÷åíèåòîêàêòî íà íàäêàìåðíè, òàêà è íà êàìåðíè àðèòìèè – êëàñ²À, ²Ñ, ²² è ²²².

Amiodarone å íàé-åôåêòèâíèÿò àíòèàðèòìèê áåçêàðäèîäåïðåñèâíî äåéñòâèå, íàëîæèë ñå â åæåäíåâíàòàêëèíè÷íà ïðàêòèêà, íî â ñúùîòî âðåìå è íàé-òîêñè÷íèÿò– ñ íàé-ìíîãî ñòðàíè÷íè åêñòðàêàðäèàëíè åôåêòè.

Propafenon å ñ ìíîãî øèðîê ñïåêòúð íà äåéñòâèå, ïî-ìàëêî ñòðàíè÷íè åêñòðàêàðäèàëíè åôåêòè, íî ñ èçðàçåíîêàðäèîäåïðåñèâíî äåéñòâèå.

²². Åôåêò (è â íåòîêñè÷íè äîçè) íà àíòèàðèòìè÷íèòåìåäèêàìåíòè âúðõó ÅÊÃ:

Ñúðäå÷íà ÷åñòîòà:Íàìàëÿâàíå íà Ñ× äî ñèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ ñå

íàáëþäàâà ïðè ëå÷åíèå ñ ìåäèêàìåíòè îò ²², ²²² è ²V êëàñ.Ëåêî ó÷åñòÿâàíå íà Ñ× (âàãîëèòè÷íî äåéñòâèå) ïðèñèíóñîâ ðèòúì ìîæå äà íàñòúïè ïðè ëå÷åíèå ñ Chinidinèëè Disopyramide.

PR-èíòåðâàë:Óäúëæàâàíå íà PR-èíòåðâàëà ñ 0,02-0,04 sec ñå

óñòàíîâÿâà ÷åñòî ïðè ëå÷åíèå ñ äèãèòàëèñ, êëàñ ²², ²²², ²Vè ïîíÿêîãà ïðè êëàñ ²Ñ (Propafenone è Flecainide). QRS-êîìïëåêñ:

Øèðèíàòà íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ íàðàñòâà ñ 10-20%ïðè ëå÷åíèå ñ ìåäèêàìåíòè îò êëàñ ²À èëè ²Ñ. Íå òðÿáâàäà ñå äîïóñêà ðàçøèðÿâàíå íà QRS-êîìïëåêñà, íàä-õâúðëÿùî 150% îò èçõîäíàòà øèðèíà èëè ³ 0,14 sec. Òî åïðåäâåñòíèê íà ñåðèîçíè ðèòúìíè íàðóøåíèÿ è èçèñêâàèçêëþ÷âàíåòî íà àíòèàðèòìè÷íîòî ñðåäñòâî îò ëå÷å-íèåòî èëè íàìàëÿâàíå íà äîçàòà ìó!

QT-èíòåðâàë: óäúëæàâàíå íà QT-èíòåðâàëà ñåíàáëþäàâà ïðè êëàñ ²À è ²²². Òî å ïîñòîÿííà íàõîäêà ïðèëå÷åíèåòî ñ Amiodarone è å äîçîçàâèñèìî. Óäúëæàâàíåòîíà QT-èíòåðâàëà ïðè êëàñ ²À è Sotalol èçèñêâà îñîáåíîâíèìàíèå, òúé êàòî ìîæå äà áúäå ïðåäâåñòíèê íàñåðèîçíè êàìåðíè àðèòìèè, âêë êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèïtorsades de pointes èëè êàìåðíî ìúæäåíå. ÊîðèãèðàíèÿòQT-èíòåðâàë ïðè ñèíóñîâ ðèòúì òðÿáâà äà îñòàíå ïîä520 msec.

²²². Ñòðàíè÷íè åôåêòè íà àíòèàðèòìè÷íèòå ìåäè-êàìåíòè:

Êàðäèàëíè:Êàðäèîäåïðåñèâåí åôåêò – íàé-èçðàçåí ïðè äèçî-

ïèðàìèä, áåòà-áëîêåðèòå, êëàñ ²Ñ, Ñà-àíòàãîíèñòè.Êîðäàðîíúò å áåç êàðäèîäåïðåñèâíî äåéñòâèå.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè:Âñè÷êè àíòèàðèòìè÷íè ñðåäñòâà ìîãàò äà áúäàò

ïðîàðèòìîãåííè, íî â íàé-ãîëÿìà ñòåïåí òîâà âàæè çàìåäèêàìåíòèòå îò êëàñ ². Ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòèçàâèñÿò ïðåäè âñè÷êî îò íàëè÷èåòî íà îðãàíè÷íîñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå è ñà íàé-èçðàçåíè ïðè ñèñòîëíàëåâîêàìåðíà äèñôóíêöèÿ. Ðåçóëòàòèòå îò ìåòà-àíàëèçà

íà êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ ñ ïðèëîæåíèåòî íà àíòè-àðèòìè÷íè ìåäèêàìåíòè ñëåä ìèîêàðäåí èíôàðêòïîêàçâàò, ÷å ñàìî áåòà-áëîêåðèòå ïîäîáðÿâàò ïðåæè-âÿåìîñòòà. Ìàêàð, ÷å åôåêòúò îò Amiodarone å ãðàíè÷åí,íåãîâîòî ïðèëîæåíèå íå å ñâúðçàíî ñ ïîâèøåíàñìúðòíîñò.

Êëèíè÷íî çíà÷åíèå èìàò ñëåäíèòå äàííè:Ïðè êëàñ ²À ïðîàðèòìîãåííèÿò åôåêò å äîçîíåçàâèñèì

– ïðîàðèòìèè ìîãàò äà ñå èçÿâÿò è ïðè íîðìàëíè èëè ïî-íèñêè îò òåðàïåâòè÷íèòå äîçè êîíöåíòðàöèè íà ìåäèêà-ìåíòà. Îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå å ïðîñëåäÿâàíåòî íà êî-ðèãèðàíèÿ QT-èíòåðâàë.

Ïðè êëàñ ²Ñ ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè ìîãàò äà ñåäúëæàò íà óâåëè÷åíàòà Ñ×. Âêëþ÷âàíåòî íà áåòà-áëîêåðáè ìîãëî äà íàìàëè ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè íà êëàñ²Ñ. Íå òðÿáâà äà ñå äîïóñêà ðàçøèðÿâàíå íà QRS-êîìïëåêñà, íàäõâúðëÿùî 150% îò èçõîäíàòà ìó øèðèíà.Ðàáîòíàòà ïðîáà ìîæå äà ñå îêàæå ïîëåçíà çà äîëÿâàíåðàçøèðÿâàíåòî íà êàìåðíèÿ êîìïëåêñ, êîåòî íàñòúïâàñàìî ïðè âèñîêè ÷åñòîòè (ðàáîòíî-çàâèñèìî çàáàâÿíåíà âúòðåêàìåðíàòà ïðîâîäèìîñò).

Ïðè êëàñ ²²² ïðîàðèòìîãåííèÿò åôåêò å äîçî-çàâèñèì,îñîáåíî ïðè Sotalol. Ïîÿâàòà íà áðàäèêàðäèÿ, óäúëæàâàíåíà QT-èíòåðâàëà è êàìåðíà åêñòðàñèñòîëèÿ èìàòïðîãíîñòè÷íî çíà÷åíèå – ïðåäñêàçâàò ïîÿâàòà íàïðîàðèòìèÿ.

Áëîêîâå, áðàäèêàðäèÿ è êàðäèàê àðåñò – ïðè ëå÷åíèå ñáåòà-áëîêåðè, Verapamil, Diltiazem. Íàëè÷èåòî íà áåäðåíáëîê ïðè íîðìàëíà ÀV-ïðîâîäèìîñò è ëèïñà íàïðåäøåñòâàùà ñèíêîïàëíî ñèìòîìàòèêà íå å ïðîòèâî-ïîêàçàíèå çà çàïî÷âàíå íà àíòèàðèòìè÷íîòî ëå÷åíèå.Êëàñ ²Â ñà ìåäèêàìåíòè íà èçáîð ïðè òàêèâà ïàöèåíòè!

Êàìåðíè òàõèêàðäèè òèï torsade de pointes, õèíèäèíîâêîëàïñ – ñúñ ñèëíî èçðàçåí ïðîàðèòìîãåíåí åôåêò ñàêëàñ ²À, ²Ñ è ²²², êàêòî è äèãèòàëèñîâèòå ãëþêîçèäè.

Åêñòðàêàðäèàëíè: Amiodarone – îòëàãàíå íàïèãìåíò â êîðíåÿòà; äèñôóíêöèÿ íà ùèòîâèäíàòà æëåçà;òðåìîð, àòàêñèÿ, íàðàñòâàíå íà ÷åðíîäðîáíèòå åíçèìè;èòåðñòèöèàëåí ïíåâìîíèò, ïðîãðåñèðàù â ïóëìîíàëíàôèáðîçà, ôîòîñåíñèáèëèçàöèÿ è äð. (òàáë. 1).

Íå òðÿáâà äà ñå êîìáèíèðàò àíòèàðèòìè÷íèìåäèêàìåíòè îò åäèí è ñúù êëàñ; ìåäèêàìåíòè îò ãðóïèòåñúñ ñèëíî èçðàçåíè ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè (²À è ²Ñêëàñ); ìåäèêàìåíòè, óäúëæàâàùè QT-èíòåðâàëà; ìåäè-êàìåíòè ñ îòðèöàòåëíî èíîòðîïíî äåéñòâèå.

ÊËÀÑ ²ÀÕèíèäèí (Chinidin) - èçîìåð íà àíòèìàëàðè÷íèÿ

ìåäèêàìåíò õèíèí.1 òàáë. = 200 mg. Èìà ìíîãî äîáðà ÷ðåâíà ðåçîðáöèÿ,

ïðîäúëæèòåëíîñò íà åôåêòà 6-8 ÷àñà, èçëú÷âà ñå ïðåçáúáðåöèòå è ÷åðíèÿ äðîá.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Áëîêèðàùàòà àëôà-àäðå-íåðãè÷íà ñïîñîáíîñò íà Chinidin è äèðåêòíèÿò ìóâàçîäèëàòèðàù åôåêò ìîãàò äà ïðåäèçâèêàò îðòîñòàòè÷íàõèïîòîíèÿ è ðåôëåêñíà òàõèêàðäèÿ. Âàãîëèòè÷íèÿò ìóåôåêò ìîæå äà äîâåäå äî ïðîìÿíà â ïðîâîäèìîñòòà ïðåçÀV-âúçåëà, êîåòî ïðè ïðåäñúðäíî òðåïòåíå (ÏÒ) áè èìàëîôàòàëíè ïîñëåäèöè (ÏÒ ñ ïðîâåæäàíå 1:1). Ïðåïîðú÷âà

127

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ñå ïðåäè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèå ñ Chinidin âêëþ÷âàíå íàÀV-áëîêèðàù ìåäèêàìåíò (â-áëîêåð, Ñà àíòàãîíèñò,Digoxin).

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: õèíèäèíîâ ñèíêîï – íàé-÷åñòî â ðåçóëòàò íà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ; ðàííî êàìåðíîìúæäåíå – ñðåäíî 3 äíè ñëåä çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî (â31%); êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèï torsade de pointes. Ïëàçìåíèòå íèâà íà Chinidin èëè íåãîâèòå

ìåòàáîëèòè íÿìàò ïðåäñêàçâàùî çíà÷åíèå çà ïîÿâàòà íàïðîàðèòìèè. Íàëè÷èåòî íà õèïîêàëèåìèÿ ïðåäðàçïîëàãà êúì

ïîÿâàòà íà torsade de pointes. Ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè íà Chinidin ñå çàñèëâàò

ïðè êîìáèíèðàíåòî ìó ñ äðóãè àíòèàðèòìèöè îò êëàñ ²Àèëè ²²², êàêòî è ñ äèãèòàëèñîâè ïðåïàðàòè.

Ïðîêàèíàìèä (Procainamide) - 1 òàáë. = 250 mg; 1 àìï.= 500 mg â 5 ml.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: ïðè âåíîçíî ïðèëîæåíèåìîæå äà íàñòúïè àðòåðèàëíà õèïîòîíèÿ. Ïðèåò ïðåçóñòàòà îáèêíîâåíî å áåç çíà÷èìè õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè.Ïðè îêîëî 10% îò áîëíèòå ìîæå äà âëîøè íàëè÷íàòàõðîíè÷íà ÑÍ.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: Ëóïóñåí ñèíäðîì. Ñòðàíè÷íèíåâðîìóñêóëíè åôåêòè ìîãàò äà ñå íàáëþäàâàò ïðèmyasthenia gravis èëè îò åäíîâðåìåííîòî ïðèëîæåíèåíà àìèíîãëèêîçèäè.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèïtorsade de pointes êàòî ðåçóëòàò îò åôåêòèòå íà Procain-amide âúðõó ðåïîëàðèçàöèÿòà.

Ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè íà Procainamide ñåçàñèëâàò ïðè êîìáèíèðàíåòî ìó ñ äðóãè àíòèàðèòìèöèîò êëàñ ²À èëè ñ êëàñ ²²².

Åìïèðè÷íîòî ïðèëàãàíå íà Procainamide ïðèïàöèåíòè ñëåä cardiac arrest å ñâúðçàíî ñ ïî-ãîëÿìïðîöåíò âíåçàïíà ñúðäå÷íà ñìúðò â ñðàâíåíèå ñíåëåêóâàíèòå ïàöèåíòè.

Äèçîïèðàìèä (Disopyramide) - 1 òàáëåòêà = 100 mg.Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Îòðèöàòåëíèÿò èíîòðîïåí

åôåêò íà Disopyramide çàâèñè îò ïëàçìåíàòà ìóêîíöåíòðàöèÿ è å îñîáåíî èçðàçåí ïðè ïàöèåíòè ñëåâîêàìåðíà ñèñòîëíà çàñòîéíà ÑÍ.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: àíòèõîëèíåðãè÷íè ñòðàíè÷íèåôåêòè êàòî ñúõíåíå íà óñòàòà, çàïåê è ðåòåíöèÿ íàóðèíàòà ñå óñòàíîâÿâàò ïðè 29% îò ïàöèåíòèòå íà ëå÷åíèåñ Disopyramide. Ìîãàò äà ñå íàáëþäàâàò ïðîÿâè íàõèïîãëèêåìèÿ â ðåçóëòàò íà ïðîìåíåíàòà èíñóëèíîâàñåêðåöèÿ. Äðóãè ñòðàíè÷íè åôåêòè ñà ãàäåíå, ïîâðúùàíå,ðàø, õîëåñòàçà, àãðàíóëîöèòîçà.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ìîæå äà äîâåäå äî ïîÿâàòàíà êàìåðíî ìúæäåíå è êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèï torsadede pointes, íî êàòî ÷å ëè â ïî-ìàëêà ñòåïåí, îòêîëêîòîChinidin.

Ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè íà Disopyramide ñåçàñèëâàò ïðè êîìáèíèðàíåòî ìó ñ äðóãè àíòèàðèòìèöèîò êëàñ ²À èëè ñ êëàñ ²²².

ÊËÀÑ ²ÂËèäîêàèí (Lidocaine) - àìïóëè 1% è 2% 10 ml.

Ìåäèêàìåíò íà ïúðâè èçáîð çà ñïåøíî ëå÷åíèå íàâñè÷êè êîìïëåêñíè êàìåðíè àðèòìèè. Ïðèëàãà ñå âåíîçíî(åíòåðàëíàòà ìó ðåçîðáöèÿ å ëîøà). Ïðîäúëæèòåëíîñòòàíà ïðîòèâîàðèòìè÷íèÿ ìó åôåêò ñëåä ñòðóéíî âåíîçíîïðèëîæåíèå å ìíîãî êðàòêà 10-20 min. Èçëú÷âà ñå ÷ðåçåíçèìíà äåãðàäàöèÿ â ÷åðíèÿ äðîá.  êàðäèîëîãèÿòà ñåèçïîëçâà 1% è 2% ðàçòâîð.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: îáèêíîâåíî íå ïðîìåíÿõåìîäèíàìèêàòà. Ïðè íÿêîè ïàöèåíòè ñ ëåâîêàìåðíàäèñôóíêöèÿ ñå íàáëþäàâà ïðåõîäåí êàðäèîäåïðåñèâåíåôåêò îò ñòðóéíîòî ïðèëàãàíå íà Lidocaine.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ìîæå äà çàáàâè ïðîâî-äèìîñòòà áåç äà ïðåäèçâèêà áëîê; ïîòèñêàíå ôóíêöèÿòàíà ñèíóñîâèÿ âúçåë ïðè ïàöèåíòè ñúñ ñèíäðîìà íà áîëíèÿñèíóñîâ âúçåë. Ïðè ïðåäøåñòâàùî íàðóøåíèå â ïðîâî-äèìîñòòà å íàáëþäàâàí áëîê ïîä ñíîïà íà His.

Ìåêñèëåòèí (Mexiletine) - 1 êàïñóëà = 50; 100 è 200 mg.1 àìïóëà = 250 mg â 10 ml.

Ðàçðàáîòåí å êàòî ïðîòèâîãúð÷îâî ñðåäñòâî è ïî-êúñíîå óñòàíîâåíî, ÷å èìà àíòèàðèòìè÷íè ñâîéñòâà.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Ïî ïðèíöèï èìà ñëàá åôåêòâúðõó Ñ×, ÀÍ, ìèíóòíèÿ îáåì è èíòðàêàðäèàëíèòåíàëÿãàíèÿ. Ïðè ïàöèåíòè ñ òåæêà ëåâîêàìåðíà äèñ-ôóíêöèÿ ìîæå äà äîâåäå äî ïîâèøàâàíå íà ïóëìî-êàïèëÿðíîòî íàëÿãàíå. Îáèêíîâåíî íå ïðîìåíÿ ÔÈ ïðèíàëè÷èå íà îðãàíè÷íî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå. Ïðè äàííèçà ÇÑÍ â 2% îò ñëó÷àèòå íàñòúïâà èçîñòðÿíå íàñèìïòîìàòèêàòà.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè - íàé-÷åñòè ñà îò ñòðàíà íà ÖÍÑ èÃÈ òðàêò. Çàâèñÿò îò äîçàòà è ïëàçìåíàòà êîíöåíòðàöèÿ.Ïðåäèçâèêàíèÿò îò Mexiletine òðåìîð ñå îâëàäÿâà äîáðåñ áåòà-áëîêåðè. Ñòðàíè÷íèòå ìó åôåêòè ìîãàò äà ñå èçÿâÿòïðè ïî-íèñêè äîçè, êîãàòî ñå âêëþ÷è ïðåäè ïðåêúñâàíåíà ëå÷åíèåòî ñ Lidocaine.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: Ñåðèîçíè ïðîàðèòìèè ñåíàáëþäàâàò ïðè 1,3% îò ëåêóâàíèòå çà êàìåðíà òàõèêàðäèÿèëè êàìåðíî ìúæäåíå.

Äèôåíèíõèäàíòîèí (Diphenin, Phenytoin)Îòíîñèòåëíî ñëàá àíòèàðèòìèê, íî ñúñ ñðàâíèòåëíî

ïî-ãîëÿì åôåêò ïðè êàìåðíè àðèòìèè, ïðè÷èíåíè îòäèãèòàëèñîâà èíòîêñèêàöèÿ. Ïðèëàãà ñå âåíîçíî è peros. Ó íàñ íÿìà âåíîçåí ïðåïàðàò. Òàáëåòêèòå ñà îò 100mg. Äíåâíàòà äîçà å 3-4 õ 100 mg.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: õèïîòîíèÿ ïðè i.v. ïðèëî-æåíèå; âëîøàâàíå íà ñèìïòîìàòèêàòà ïðè ïàöèåíòè ñúññèíäðîìà íà áîëíèÿ ñèíóñîâ âúçåë.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: îò ñòðàíà íà ÖÍÑ (íèñòàãúì,àòàêñèÿ); ïåðèôåðíà íåâðîïàòèÿ, ðàø, íàóçåÿ, ëóïóñåíñèíäðîì, õèïåðãëèêåìèÿ, ëèìôàäåíîïàòèÿ, õèðçóòèçúì,îñòåîìàëàöèÿ, õèïåðïëàçèÿ íà ãèíãèâèòå è äð.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ñïîñîáíîñòòà íà Dipheninäà ïðåäèçâèêâà ïðîàðèòìèè å ìàëêà è íåäîáðå îïèñàíà.

Tîêàèíèä (Tocainide)Ïðåäñòàâëÿâà àíàëîã íà Lidocaine, ñúçäàäåí êàòî íåãîâ

ïåðîðàëåí åêâèâàëåíò, êîéòî áè ìîãúë äà ñå èçïîëçâà çàïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Îò ïîâå÷åòî ïàöèåíòè ñåïîíàñÿ äîáðå. Ïðè àíàìíåñòè÷íè äàííè çà çàñòîéíà ÑÍ

128

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

âëîøàâàíå íà ñèìïòîìàòèêàòà ìîæå äà íàñòúïè ïðè 3,7%,à ïðè òåæêà ÑÍ ïðè 33% îò áîëíèòå.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: íàáëþäàâàíè ñà ïðè 30 äî 40% îòïàöèåíòèòå, êàòî ïðè 10 äî 20% îò òÿõ ñå íàëàãà ñïèðàíåíà ëå÷åíèåòî. Ãàäåíå, ïîâðúùàíå è ñèìïòîìè îò ñòðàíàíà ÖÍÑ, êîèòî çàâèñÿò îò äîçàòà è ïëàçìåíàòà êîíöåí-òðàöèÿ.  çíà÷èòåëíî ïî-ìàëêà ñòåïåí – àãðàíóëîöèòîçà,ïíåâìîíèòè, áåëîäðîáíà ôèáðîçà, êîæíè îáðèâè è äðóãèïî-ñåðèîçíè êîæíè ðåàêöèè.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ðÿäêî ñà íàáëþäàâàíèñåðèîçíè ïðîàðèòìèè.

ÊËÀÑ ²ÑÏðîïàôåíîí (Propafenone)Ñòðóêòóðíî å ñõîäåí ñ áåòà-àäðåíåðãè÷íèòå áëîêåðè è

èìà áåòà-áëîêèðàùà àêòèâíîñò. Òàáëåòêè ïî 150 è 300mg, àìïóëè ïî 70 mg; Propafenon SR 225, 325 è 425 mg.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: îáèêíîâåíî íå ïîâëèÿâàñèíóñîâàòà ÷åñòîòà â ïîêîé, íî ðåàêöèÿòà ïðè ôèçè÷åñêîíàòîâàðâàíå å ïðèòúïåíà. Èìà îòðèöàòåëíî èíîòðîïíîäåéñòâèå, êîåòî ñå äúëæè íà â-áëîêèðàùàòà ìó àêòèâíîñòè íà áëîêèðàùèÿ ìó åôåêò âúðõó êàëöèåâèòå êàíàëè. Âîäèäî îáîñòðÿíå íà ñèìïòîìàòèêàòà ïðè ïàöèåíòèòå ñïðåäøåñòâàùà ÇÑÍ. Êàðäèîäåïðåñèâíèÿò ìó åôåêò å ïî-ñëàá îò òîçè íà Disopyramide è Flecanide. Âúçìîæíî åñïàäàíå íà ñèñòîëíîòî íàëÿãàíå è ñëåä ïðèåì íàPropafenone per os.

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ: ïîâèøàâà ïëàçìåíîòîíèâî íà Digoxin (ñðåäíî ñ 83%), íà Propranolol èMetoprolol, àíòèêîàãóëàíòíèÿ åôåêò íà èíäèðåêòíèòåàíòèêîàãóëàíòè.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: îò ñòðàíà íà ÃÈ òðàêò; èçîñòðÿíåíà ïðåäøåñòâàùà áðîíõèàëíà àñòìà â ðåçóëòàò íà áåòà-áëîêèðàùàòà àêòèâíîñò; ïðîâîäíè íàðóøåíèÿ. Ñòðàíè-÷íèòå åôåêòè îò ñòðàíà íà ÖÍÑ çàâèñÿò îò ïëàçìåíèòåêîíöåíòðàöèè. 10 äî 25% îò ïàöèåíòèòå ïðåêúñâàòëå÷åíèåòî ïîðàäè ñòðàíè÷íè åôåêò.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: íàáëþäàâàíè ñà ïîëè-ìîðôíà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ è êàìåðíî ìúæäåíå ñêîðîñëåä çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî ñ Propafenone. ×åñòîòàòà íàñåðèîçíèòå ïðîàðèòìèè ïðè ëå÷åíèå íà êàìåðíè àðèòìèèñ Propafenone å îêîëî 5%. Ïðè ëå÷åíèå íà ïðåäñúðäíèàðèòìèè ìîæå äà äîâåäå äî ïîÿâà íà ÏÒ ñ ïðîâåæäàíå1:1. Ïîÿâàòà íà êàìåðíè ïðîàðèòìèè ïðè ïàöèåíòè ñíàäêàìåðíè àðèòìèè è îðãàíè÷íî íåóâðåäåíî ñúðöå åðÿäêîñò.

Àéìàëèí (Ajmaline)1 àìïóëà = 50 mg; Ajmaline íå ñå ïðèëàãà per os ïîðàäè

íèñêàòà ìó åíòåðàëíà ðåçîðáöèÿ. Çà ëå÷åíèå per os ñåèçïîëçâàò íåãîâè ïîëóñèíòåòè÷íè äåðèâàòè Tacmalcor,Gilurytmal, Neo Gilurytmal. Äðàæåòàòà ñà ïî 25; 40 è 50 mg.

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: óäúëæàâà ðåôðàêòåðíèÿïåðèîä íà ÀV-âúçåëà è äîïúëíèòåëíèòå âðúçêè, çàòîâà åìíîãî åôèêàñåí çà ïðåêúñâàíå è ïðîôèëàêòèêà íàòàõèêàðäèèòå ïðè WPW-ñèíäðîì.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: îò ñòðàíà íà ÃÈ-òðàêò (ãàäåíå,ïîâðúùàíå, ðÿäêî èíòðàõåïàòàëíà õîëåñòàçà); ïðèëèâ íàòîïëè âúçëíè, ãëàâîáîëèå, çàìàéâàíå.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: âåíîçíîòî ìó ïðèëîæåíèåòðÿáâà äà ñòàâà ìíîãî áàâíî – 10 mg/min, ïîä íåïðåêúñíàòÅÊÃ êîíòðîë, ïîðàäè îïàñíîñò îò ðàçøèðåíèå íàêàìåðíèÿ êîìïëåêñ, ïîÿâà íà ÀV-áëîê èëè êàìåðíààñèñòîëèÿ.

Ôëåêàèíèä (Flecainide) – 1 òàáëåòêà = 100 mg.Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Îáèêíîâåíî íå ïîâëèÿâà Ñ×,

ñ èçêëþ÷åíèå íà ñëó÷àèòå ñ áîëåñò íà ñèíóñîâèÿ âúçåë.Îòðèöàòåëíèÿò ìó èíîòðîïåí åôåêò å ñõîäåí ñ òîçè íàDisopyramide. Íå ñå ïðåïîðú÷âà ïðè ïàöèåíòè ñ òåæêàñèñòîëíà êàìåðíà äèñôóíêöèÿ èëè ïðè äàííè çà ïðåäøå-ñòâàùà çàñòîéíà ÑÍ. Ìîæå äà ñå èçïîëçâà ïðè ïàöèåíòèñ äèàñòîëíà äèñôóíêöèÿ è àðèòìèè.

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ: Flecainide ïîâèøàâàïëàçìåíèòå íèâà íà Digoxin ñðåäíî ñ 25%, à Amiodaroneè Simetidine ïîâèøàâàò ïëàçìåíèòå íèâà íà Flecainide.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: îò ñòðàíà íà ÖÍÑ. Ìîæå äàïðîâîêèðà çàñòîéíà ÑÍ ïðè ïðåäøåñòâàùà ñèñòîëíàäèñôóíêöèÿ. Ïðåêúñâàíå íà ëå÷åíèåòî ñ Flecainide ñåíàëàãà ïðè îêîëî 13% îò ïàöèåíòèòå ïîðàäè ïîÿâà íàñòðàíè÷íè åôåêòè.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ðåäêè ïðè ïàöèåíòè ñíàäêàìåðíè àðèòìèè è íîðìàëíà ËÊ ôóíêöèÿ èçíà÷èòåëíè ïðè ëå÷åíèå íà òðàéíè êàìåðíè òàõèêàðäèè.ËÊ äèñôóíêöèÿ çàñèëâà ïðîàðèòìîãåííèòå åôåêòè íàFlecainide.

Åíêàèíèä (Encainide)Èìà ìíîãî âèñîêà àíòèàðèòìè÷íà àêòèâíîñò ïðè

êàìåðíè àðèòìèè, íÿìà îòðèöàòåëíî èíîòðîïíî äåé-ñòâèå, íî å íàëèöå ìíîãî âèñîê ðèñê îò ïðîàðèòìèè èÂÑÑ. Òîâà ïðàâè óïîòðåáàòà ìó îãðàíè÷åíà.

ÊËÀÑ ²² - Áåòà-àäðåíåðãè÷íè áëîêåðèâ-áëîêåðèòå ñà åôåêòèâíè ïðè ëå÷åíèåòî êàêòî íà

íàäêàìåðíèòå, òàêà è íà êàìåðíèòå òàõèàðèòìèè.Áëàãîïðèÿòíèÿò àíòèàðèòìè÷åí åôåêò îò â-áëîêàäàòà åíàé-èçðàçåí ïðè èñõåìèÿ. Àíòàãîíèçèðàò êàòåõîë-àìèíîâèÿ åôåêò íà íèâî ñèíóñîâ âúçåë, ÀV-âúçåë,ñèñòåìàòà His-Purkinje, â ìèîêàðäà íà ïðåäñúðäèÿòà èêàìåðèòå. Ïîòèñêàò íîðìàëíèÿ àâòîìàòèçúì è ïîíèæàâàòìåìáðàííàòà âúçáóäèìîñò, ïðîâîäèìîñò è êîíòðàê-òèëèòåò. Âîäÿò äî çàáàâÿíå íà ñèíóñîâèÿ è åêòîïè÷íèÿðèòúì, êàêòî è íà ïðîâîäèìîñòòà ïðåç ÀV-âúçåëà.

Ïðè èçïîëçâàíåòî íà â-áëîêåðèòå êàòî àíòèàðèòìè÷íèñðåäñòâà íå òðÿáâà äà ñå ïðåíåáðåãâà ìîùíèÿ èìàíòèõèïåðòåíçèâåí åôåêò!.

Åôåêòè âúðõó ÅÊÃ: óäúëæàâàò PR-èíòåðâàëà áåççíà÷èìè åôåêòè âúðõó âúòðåêàìåðíàòà ïðîâîäèìîñò èëèQT-èíòåðâàëà. Sotalol ñ íåãîâèòå äîïúëíèòåëíè àíòè-àðèòìè÷íè åôåêòè (êëàñ ²²²) âîäè äî óäúëæàâàíå íààêöèîííèÿ ïîòåíöèàë è íà QT-èíòåðâàëà.

ÊËÀÑ ²²² - Áëîêåðè íà Ê+ êàíàëèÀìèîäàðîí (Amiodarone) - 1òàáëeòêè =200 mg, 1 àìïóëè

=150 mg 5 ml.Ñúçäàäåí êàòî àíòèàíãèíîçåí ìåäèêàìåíò, ïî-êúñíî ñå

óñòàíîâÿâàò øèðîêèòå ìó àíòèàðèòìè÷íè ñâîéñòâà çàëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà êàêòî íà íàäêàìåðíè, òàêà è íàêàìåðíè òàõèàðèòìèè.

129

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

òíåìàêèäåÌíåìçàëÏ

*òîâèæóëîïèòêåôåèí÷èíàðòñèìè÷àíç-éàÍ

)AI(nidinihCàñà÷8îä6

,ÿèíîòîïèõ,setniopedsedasrot,ÿèðàèäèèêëîáèíøàìîòñ,åíåäàã

,åèëîáîâàëã,åíàäæèâîíåëãúìàç,ÿèíåïîòèöîáìîðò,ìúçèíîõíèö

ÿèìåíààí÷èòèëîìåõ

)AI(edimaryposiDàñà÷6îä4

àíåíåíõúñ(èí÷èãðåíèëîõèòíà;)åíàäæèâîíåëãúìàç,êåïàç,àòàòñó,åíàùúðâîï,åíåäàã,ÿèìåêèëãîïèõ

àçîòèöîëóíàðãà,àçàòñåëîõ,øàð

)AI(edimaniacorPàñà÷5îä3

,ÿèíåøóðàíèíäîâîðï,ÿèíîòîïèõàííåìîíåô,ìîðäíèñíåñóïóë

,èçîõèñï,ÿèñåðïåä,duanyaRÿèíàâêàëïîèíëàíèòñåòíèîðòñàã

)BI(eniacodiLnim02<àñà÷4îä2

v.ièðï

,èèçåòñåðàï:ÑÍÖàíàíàðòñòî,ÿèöàðòíåöíîêàíåøóðàí

,òñåðàíåëåòàõèä,òñîâèëíúñàêèòàìîòïìèñàâî÷ðúã

)BI(enitelixeMàñà÷06îä6

,ðîìåðò:ÑÍÖàíàíàðòñòî,ÿèðòðàçèä,åíàäæèâîíåëãúìàç

;òñîíÿàìàç,òñîâèëíúñåòèíáîðäîíðå÷àíåíàâàøèâîï

èìèçíå

)CI(enonefaporPàñà÷5îä3

,åíåäàã:àìåòñèñÈÃàíàíàðòñòîèíåøèâîï,êåïàç,ñóêâíåëàòåì

àíàðòñòî;èìèçíåèíáîðäîíðå÷îíåëãúìàç,èèçåòñåðàï-ÑÍÖàí

åíàäæèâ

)CI(nilamjA.v.ièðïnim51-01

îêäÿð,åíàùúðâîï,åíåäàã;àçàòñåëîõàíëàòàïåõàðòíè

åíàâéàìàç,åèëîáîâàëã

)CI(ediniacelFàñà÷51îä7

,åèëîáîâàëã,åíàäæèâîíåëãúìàçîíïîðòîíèîíëåòàöèðòî;ÿèñêàòà

ÿèíåøóðàíèíäîâîðï,åèâòñéåä

)²²(èðåêîëá-àòåÁ èðåêîëá-àòåáæèÂ

)²²²(lolatoSàñà÷51îä01

,ÿèíîòîïèõ,ÿèäðàêèäàðásetniopedsedasrot,òñîìåÿðîìó

)²²²(enoradoimAàöåñåì3îä1

ÿèíåøóðàí;ÿèöàçèëèáèçíåñîòîôàòàíäèâîòèùàíàòÿèöêíóôâúâ

;åíåäàã,áîðäÿèíðå÷èàçåëæèëèòèíîìâåíïíåëàèöèòñðåòíè

àí÷èãîëîðâåí;àçîðáèôàíåíàãàëòî;àêèòàìîòïìèñ

àòÿåíðîêâèëàòñèðêîðêèì.ðäè)îìèòàðáî(

)V²(limapareVàñà÷7îä2

)V²(mezaitliDàñà÷5,4îä3

,êåïàç,ÿèíîòîïèõ,ÿèäðàêèäàðáòñîíÿàìàç

,êåïàç,ÿèíîòîïèõ,ÿèäðàêèäàðáòñîíÿàìàç

enisonedAces01

àíäúðã,õóäàç,øúëô,åèëîáîâàëãåíåäàã,àêëîá

nixogiDàñà÷63îä42

,åíàùúðâîï,åíåäàã,åèòèòåïàçåáèí÷åäðúñæèâ(åíàäæèâîíòåâö

)èäèçîêþëã

Eôåêòèâåí àíòèàðèòìèê ñ øèðîê ñïåêòúð, áåç êàðäèî-äåïðåñèâíî äåéñòâèå, íî â ñúùîòî âðåìå ìíîãîòîêñè÷åí. Èìà ìíîãî äúëúã ïîëóæèâîò! Ñðåäñòâî íà ïðúâèçáîð çà ëå÷åíèåòî íà ñúðäå÷íè àðèòìèè ïðè:

êàðäèîìèîïàòèè, îñîáåíî ïðè ÕÊÌÏ ñ ïðèñòúï-íà êàìåðíà òàõèêàðäèÿ èëè êàìåðíî ìúæäåíå;

WPW-ñèíäðîì ñ ÷åñòè ïðèñòúïè íà ïðåäñúðäíîìúæäåíå è òðåïòåíå;

õðîíè÷íà ÈÁÑ ñ ïðèñòúïè îò êàìåðíè òàõèêàð-äèè è/èëè êàìåðíî ìúæäåíå, àêî áîëíèÿò å íåïîäõîäÿùçà îïåðàòèâíî ëå÷åíèå è/èëè å íåâúçìîæíî èìïëàíòèðà-íåòî íà àâòîìàòè÷åí êàðäèîâåðòåð/äåôèáðèëàòîð.

Ïîðàäè ìíîãîòî ñòðàíè÷íè åêñòðàêàðäèàëíè åôåêòè íåìîæå äà áúäå ìåäèêàìåíò íà ïðúâ èçáîð ïðè ëå÷åíèå íàâñÿêà àðèòìèÿ!

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ: Amiodarone ïîâèøàâàñ ïîâå÷å îò 50% ïëàçìåíèòå íèâà íà Digoxin; ïîòåíöèðàåôåêòà íà èíäèðåêòíèòå àíòèêîàãóëàíòè è ïîâèøàâà ñå-ðóìíàòà êîíöåíòðàöèÿ íà Cyclosporine. Ïðèëîæåí åäíîâ-ðåìåííî ñ Ñà-àíòàãîíèñòè èëè áåòà-áëîêåðè îêàçâà äåïðå-ñèâåí åôåêò âúðõó ñèíóñîâèÿ âúçåë è ÀV-ïðîâîäèìîñòòà.Ñ àíòèàðèòìèöè îò ²À êëàñ ìîæå äà ïðåäèçâèêà êàìåðíàòàõèêàðäèÿ òèï torsades de pointes.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: Êàðäèàëíè: áðàäèêàðäèÿ; íàðó-øåíèÿ â ÀV-ïðîâîäèìîñòòà; àðòåðèàëíà õèïîòîíèÿ ïðèáúðçî âåíîçíî ïðèëîæåíèå.

Åêñòðàêàðäèàëíèòå ñòðàíè÷íè åôåêòè íà àìèîäàðî-íà ñà ÷åñòè è ìîãàò äà áúäàò æèâîòîçàñòðàøàâàùè. Ïðèïðîäúëæèòåëíî ëå÷åíèå (îáèêíîâåíî íàä 6 ìåñåöà) âîäèäî:

Îòëàãàíå íà ìèêðîêðèñòàëè â êîðíåÿòà (îáðàòèìñòðàíè÷åí åôåêò).

Íàðóøåíèÿ âúâ ôóíêöèÿòà íà ùèòîâèäíàòà æëå-çà: õèïîòèðåîèäèçúì (äî 6-10% çà 3 ãîäèíè); õèïåðòèðåî-èäèçúì (ïîä 3% çà 3 ã.); åóòèðåîèäíà õèïåðòèðåîêñèíå-ìèÿ. Òèðåîäíàòà òîêñè÷íîñò ñå äúëæè íà âèñîêîòî éîäíîñúäúðæàíèå â Amiodarone (37%).

Èíòåðñòèöèàëåí ïíåâ-ìîíèò (10% çàáîëåâàåìîñò,0,5% ñìúðòíîñò), ïðîãðåñèðàù â ïóëìîíàëíà ôèáðîçà.

ÃÈ îòêëîíåíèÿ – ãàäåíå, áåçàïåòèòèå; ïîâèøåíè÷åðíîäðîáíè åíçèìè; õåïàòèò, öèðîçà (íåîáðàòèì åôåêò);

ôîòîñåíçèáèëèçàöèÿ, ñèíÿ îöâåòêà íà êîæàòà íåâðîëîãè÷íà ñèìïòîìàòèêà: òðåìîð, ñìóòåí

ñúí, íîùíè êîøìàðè; ãëàâîáîëèå; ïåðèôåðíà íåâðîïà-òèÿ; åêñòðàïèðàìèäíè åôåêòè; äåëèðè.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: Amiodarone ìîæå äà äîâå-äå äî ïîÿâàòà íà æèâîòîçàñòðàøàâàùè êàìåðíè ïðîà-ðèòìèè - êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèï torsades de pointes èêàìåðíî ìúæ-äåíå â 4% îò ëåêóâàíèòå çà êàìåðíèàðèòìèè.

Ñîòàëîë (Sotalol) - òàáëeòêè 40, 80 è 160 mg, àìïóëè40mg/4ml

Õåìîäèíàìè÷íè åôåêòè: Sotalol å ìîùåí â-áëîêåð èìîæå äà äîâåäå äî çíà÷èìà áðàäèêàðäèÿ. Èìà èçðàçåíàíòèõèïåð-òåíçèâåí åôåêò. Ïðè äàííè çà ïðåäøåñòâàùàÇÑÍ ìîæå äà âëîøè ñèìïòîìàòèêàòà.

Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ: ñ Digoxin è Ñà-àíòà-ãîíèñòè Verapamil è Diltiazem (ñóìèðàíå íà åôåêòèòå èì).

Òàáë. 1. Íÿêîè ñâîéñòâà íà àíòèàðèòìè÷íèòåñðåäñòâà

130

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ñòðàíè÷íè åôåêòè: äúëæàò ñå íà â-áëîêèðàùààêòèâíîñò íà Sotalol.

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ×åñòîòàòà íà ïðîàðèòìèèòå(êàìåðíî ìúæäåíå èëè êàìåðíà òàõèêàðäèÿ òèï torsadesde pointes) å 3 äî 5% è å äîçîçàâèñèìà. Äúëæàò ñå íàóäúëæàâàíåòî íà QT-èíòåðâàëà.

ÊËÀÑ ²V- Áëîêåðè íà Ñà++ êàíàëè (Verapamil, Diltiazem)Èìàò îòðèöàòåëíî õðîíîòðîïíî è èíîòðîïíî äåéñòâèå.

Ïðè èçïîëçâà-íåòî íà Ñà-àíòàãîíèñòè êàòî àíòè-àðèòìè÷íè ñðåäñòâà íå òðÿáâà äà ñå ïðåíåáðåãâà ìîùíèÿèì àíòèõèïåðòåíçèâåí åôåêò! Âîäÿò äî óäúëæàâàíå íàPR-èíòåðâàëà â ÅÊà áåç çíà÷èìè åôåêòè âúðõó QRS-êîìïëåêñà è QT-èíòåðâàëà.

ÀÄÅÍÎÇÈÍ (Adenosine)Ïðîòèâîàðèòìè÷åí åôåêò íà âåíîçíèÿ àäåíîçèí

(Adenocor) – àìïóëè 6 mg 2 ml.Ìåõàíèçúì íà äåéñòâèå:

Ïðåäñòàâëÿâà ïóðèíîâ íóêëåîòèä, êîéòî çàáàâÿ ïðî-âåæäàíåòî ïðåç ÀV-âúçåëà ÷ðåç àêòèâèðàíå íà àäåíîçè-íîâèòå À1-ðåöåïòîðè.

Ïîëóæèâîòúò ìó å ìíîãî êúñ è åôåêòèòå ìó ïðî-äúëæàâàò ñàìî íÿêîëêî ñåêóíäè (1 äî 5), ò.å. òðÿáâà äà ñå

ïðèëàãà êàòî áúðç èíòðàâåíîçåí áîëóñ. Ïîðàäè òîâàè õåìîäèíàìè÷íèòå åôåêòè (ñèíóñîâà òàõèêàðäèÿ,ïîíè-æàâàíå íà àðòåðèàëíî íàëÿãàíå) ñà êðàòêè:

Ïðèëîæåíèå ñ äèàãíîñòè÷íà öåë çà áåçîïàñíî îò-äèôåðåíöèðàíå íà íàäêàìåðíà îò êàìåðíà òàõèêàð-äèÿ:

Ïðè ïðåêúñâàíå íà àðèòìèÿòà ïðîèçõîäúò è åîò ÀV-âúçåëà;

Ïðè ïîÿâà íà ïðåõîäåí ÀV-áëîê ïðî-èçõîäúò èå ïðåäñúðäåí;

Àêî íÿìà åôåêò, ïðîèçõîäúò è å êàìåðåí èëè ñåêàñàå çà WPW-ñèíäðîì.

Ïðèëîæåíèå ñ òåðàïåâòè÷íà öåë - ñðåäñòâî íà èç-áîð ïðè ïàðîêñèçìàëíà ÀV-òàõèêàðäèÿ. Ïðèëàãà ñåâåíîçíî ñàìî â áîëíè÷íà îáñòà-íîâêà!

Íà÷àëíà äîçà 3 mg áúðçî âåíîçíî; Ïðè ëèïñà íà åôåêò – âòîðà äîçà îò 6 mg ñëåä

1-2 min; Ïðè ëèïñà íà åôåêò îò âòîðàòà äîçà – òðåòà

äîçà äî 12 mg.Ëåêàðñòâåíè âçàèìîäåéñòâèÿ – åäíîâðå-ìåííîòî

ïðèëàãàíå íà Dipyridamole èëè Disopyramide çàñèë-âàò åôåêòèòå íà Adenosine, à Teophylline ãè îòñëàá-âà.

Ñòðàíè÷íè åôåêòè– ïðåõîäåí äèñêîìôîðòèëè áîëêà â ãúðäèòå, çàäóõ, ãëàâîáîëèå, ôëúø.Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ – áðîíõèàëíà àñòìà, ÀV-áëîê

²² è ²²² ñòåïåí, åäíîâðåìåííî ïðèëàãàíå ñ Dipyri-damole èëè Disopyramide (óñèëâàò åôåêòèòå ìó).

Ïðîàðèòìîãåííè åôåêòè: ìîæå äà ïðîâîêèðàïðåäñúðäíî ìúæäåíå è ïðè íÿêîè ïàöèåíòè äà ãîíàïðàâè òðàéíî – èçêëþ÷èòåëíî íåïðèÿòíà ñèòóà-öèÿ ïðè íàëè÷èå íà äîïúëíèòåëíà âðúçêà (WPW-ñèí-äðîì)!; ñèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ è ñèíóñîâ àðåñò; êà-

ìåðíè ïðîàðèòìèè. Ïîðàäè èçêëþ÷èòåëíî êúñèÿ åôåêòíà Adenosine, íàäêàìåðíèòå òàõèêàðäèè ìîãàò äà ðåöè-äèâèðàò ñàìî ñëåä íÿêîëêî ìèíóòè.

ÍÅÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈ×ÍÈ ÌÅÒÎÄÈ ÇÀ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀÑÚÐÄÅ×ÍÈÒÅ ÀÐÈÒÌÈÈ:

Êàðäèîåëåêòðîøîêîâà òåðàïèÿÏðåäèìñòâà:

âèñîêà åôåêòèâíîñò;áúðçèíà íà äåéñòâèåòî;ìàëúê áðîé óñëîæíåíèÿ;èêîíîìè÷íîñò.

Ïîêàçàíèÿ:êàìåðíà è íàäêàìåðíà òàõèêàðäèÿ, ïðåäñúðäíî

òðåïòåíå è ïðåäñúðäíî ìúæäåíå, íåïîääàâàùè ñå íàìåäèêåìåíòîçíî ëå÷åíèå è/èëè ïðîòè÷àùè ñ íàðóøåíèÿâ õåìîäèíàìèêàòà;

ïðè áîëíè, èçïàäíàëè â êëèíè÷íà ñìúðò (ïðè ÊÏÐ).Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: (â ãîëÿìà ñòåïåí èìàò îòíîñèòåëåí

õàðàêòåð!)ðèòúìíè íàðóøåíèÿ, äúëæàùè ñå íà äèãèòàëèñîâà

èíòîêñèêàöèÿ;

Òàáë. 2. Ñúñòîÿíèÿ, ïðîìåíÿùè ôàðìàêîêèíåòèêàòàíà àíòèàðèòìè÷íèòå ñðåäñòâà:

èëèÿèíàâÿëîáàÇÿèíÿîòñúñ èòêåôÅ

ÍÑàíéîòñàÇ

:àíàñíúðèëêàâÿëàìàÍniacodiL

edimaniacorPediniacelF

åèíåëåäåðïçàðåðïàíàìåáîàâÿëàìàÍ:àí

eniacodiL

èíáîðäîíðå×

:àíàñíúðèëêàâÿëàìàÍeniacodiL

edimaryposiD)ninehiD(niotynehP

lolonarporP

èí÷åðáúÁ

:àíàñíúðèëêàâÿëàìàÍedimaryposiDedimaniacorP

muiliterBediniacelF

åíàâçðúâñîòîí÷úòëåáÿíåìîðÏ)ninehiD(niotynehP

íåäðàêîèìäåëÑòêðàôíè

:àíàñíúðèëêàâÿëàìàÍedimaniacorP

:àíåíàâçðúâñîòîí÷úòëåáÿíåìîðÏeniacodiL

nidinihC

àíëåòèæëúäîðÏàáåðòîïó

:àíàñíúðèëêàâÿëàìàÍeniacodiL

åíàâÿòñúëòàÇàíàìåáîàâà÷èëåâÓ

:àíåèíåëåäåðïçàðåðïeniacodiL

131

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

õàîòè÷åí ïðåäñúðäåí ðèòúì; óñêîðåí èäèîâåíòðèêóëàðåí ðèòúì;

õèïîêàëèåìèÿ; íåïîíîñèìîñò êúì õèíèäèí;êàðäèîìåãàëèÿ (cor bovinum);ðåöèäèâè äî òðè ìåñåöà ñëåä åëåêòðîøîêîâî

ëå÷åíèå.Ïðåäâàðèòåëíà ïîäãîòîâêà íà áîëíèÿ:

ñúçäàâàíå íà áëàãîïðèÿòíè ïðåäïîñòàâêè çàâúçñòàíîâÿâàíå íà ñèíóñîâ ðèòúì;

îãðàíè÷àâàíå íà âúçìîæíîñòèòå çà óñëîæíåíèÿ;íàìàëÿâàíå íà âúçìîæíîñòèòå çà ðåöèäèâè íà

àðèòìèÿòà.Åëåêòðîêàðäèîâåðçèî - ïðåêúñâàíå íà òàõèàðèòìèè ñ

åëåêòðè÷åñêè øîê îò ïðàâ òîê ñ êðàòêà ïðîäúëæèòåëíîñò,ñèíõðîíèçèðàí ñ QRS-êîìïëåêñà íà ÅÊà íà áîëíèÿ (ñîãëåä ïðåäîòâðàòÿâàíå âúçìîæíîñòòà çà ïîÿâà íà êàìåðíîìúæäåíå).

Äåôèáðèëàöèÿ - ïðåêúñâàíå íà òàõèàðèòìèÿ, íàé-÷åñòîêàìåðíî òðåïòåíå è êàìåðíî ìúæäåíå, ðÿäêî âèñîêî-÷åñòîòíà êàìåðà òàõèêàðäèÿ, ñ åëåêòðè÷åñêè øîê îò ïðàâòîê, êîéòî íå å ñèíõðîíèçèðàí ñ QRS-êîìïëåêñ íà ÅÊÃíà áîëíèÿ (ïîðàäè ëèïñà íà êàìåðíè êîìïëåêñè èëèïîðàäè ìíîãî ãîëÿìàòà ÷åñòîòà íà êàìåðíèòå êîìïëåêñè).

Íåçàáàâåí åëåêòðîøîê å ïîêàçàí çà ïðåêúñíâàíå íàòàõèàðèòìèÿ, ïðè÷èíÿâàùà àðåñò èëè öèðêóëàòîðåí øîê.

Ïëàíîâî ïðîâåæäàíå íà åëåêòðîøîê å ïîêàçàíî çà ïðå-êúñâàíå íà òàõèàðèòìèè ñ íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà è/

èëè êîãàòî ìåäèêàìåíòîçíàòà àíòèàðèòìè÷íà òåðàïèÿ åíååôåêòèâíà èëè ïðîòèâîïîêàçàíà.

Èçêóñòâåíà åëåêòðîêàð-äèîñòèìóëàöèÿ - èíäèêà-öèè çà èìïëàíòèðàíå íàêàðäèîñòèìóëàòîð:

1. Âèñîêîñòåïåííà ñèìï-òîìàòè÷íà áðàäèêàðäèÿ ïðèñúðäå÷åí áëîê.

2. Ñèíäðîì íà áîëíèÿñèíóñîâ âúçåë, êîãàòî ìåäè-êà-ìåíòîçíîòî ëå÷åíèå íåìîæå äà êîíòðîëèðà òàõè-êàðäíèòå ïðèñòúïè, áåç äàïðè÷èíè âèñîêîñòåïåííàáðàäèêàðäèÿ.

3. Ïúëåí ÀV-áëîê èëèÀV-áëîê ²² ñòåïåí òèï Mio-bitz ²² ó âúçðàñòíè, äàæå èêîãàòî ïðîòè÷à áåçñèìïòîì-íî, ïðè íàëè÷èå íà âèñî-êîñòåïåííà áðàäèêàðäèÿ ïîä40/min è/èëè çàìåñòèòåëåíêàìåðåí ðèòúì ñ ðàçøèðå-íè êàìåðíè êîìïëåêñè.

4. Áèôàñöèêóëàðåí áëîê:íàïð. ÄÁÁ + ËÏÔÁ; äâó-ñòðàíåí áåäðåí áëîê.

Âðåìåííà – êîãàòî ïî-ñî÷åíèòå ïîêàçàíèÿ ñà íàëè-öå ïðè îñòðî ìèîêàðäíî óâ-ðåæäàíå è/èëè èíòîêñè-êà-

öèÿ èëè äèñåëåêòðîëèòåìèÿ (ïðè îñòúð ìèîêàðäåí èí-ôàðêò, ìèîêàðäèòè, ñúðäå÷íè îïåðàöèè, äèãèòàëèñîâàèíòîêñèêàöèÿ, òåæêà õèïåðêàëèåìèÿ, cardiac arrest è äð.)

Ïîñòîÿííà – ïðè áîëíè ñ òðàéíà èëè ïðåõîäíàáðàäèêàðäèÿ, êîÿòî íå å ôèçèîëîãè÷íà. Ïî-ãîëÿìîçíà÷åíèå èìà íàëè÷èåòî íà ñèìïòîìàòèêà, à íå òîëêîâààáñîëþòíàòà ñòîéíîñò íà ñúðäå÷íàòà ÷åñòîòà!

ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÀ ÑÚÐÄÅ×ÍÈÒÅÀÐÈÒÌÈÈÐ. Òúðíîâñêà - Êúäðåâà

Ïðè äîêàçàíà ðèòúìíà ïàòîëîãèÿ ñúùåñòâóâàò ñëåäíèòåâúçìîæíîñòè:

äà íå ñå ïðèëàãà ëå÷åíèå íà àðèòìèÿòà;ëå÷åíèå ñ àíòèàðèòìè÷íè ìåäèêàìåíòè;åëåêòðè÷åñêî êàðäèîâåðçèî;åëåêòðè÷åñêà àáëàöèà;õèðóðãè÷íè èíòåðâåíöèè;ïîñòàâÿíå íà êàðäèîñòèìóëàòîð;èìïëàíòèðàíå íà êàðäèîâåðòåð-äåôèáðèëàòîð

(ICD).Ïîêàçàíè çà ëå÷åíèå ñà ñúðäå÷íè àðèòìèè, êîèòî âîäÿò

äî íàðóøåíèÿ â õåìîäèíàìèêàòà èëè çàñòðàøàâàò æèâîòàíà áîëíèÿ. Ðåøåíèåòî çà ëå÷åíèå ñå îñíîâàâà íà ñëåäíèòåêðèòåðèè:

Òàáë.3.Ôàðìàêîêèíåòè÷íè âçàèìîäåéñòâèÿ íààíòèàðèòìè÷íèòå ìåäèêàìåíòè

åèâòñéåäîìèàçâïèÒ ùàâÿèëâîÏòíåìàêèäåì èòíåìàêèäåìèíàâÿèëâîÏ

àíçîòíåìàêèäåìàíåøèâîÏ:àíòàòëóçåðâ-ÿèöàðòíåöíîê

ñúðèëêíåëàìàÍnidinihC

lolonarporPenoradoimA

limapareV,nidinihCediniacelF,enoradoimA

eniditemiS

imapareV

,enitelixeM,lolonarporP,enizaihtonehP,enonefaporP

,èòíàñåðïåäèòíàèí÷èëêèöèðòlodirepolaH

eniacodiL,nidinihC,nixogiD,edimaniacorP,nidinihC

niotynehP,nirafraW

enixogiD

,edimaniacorP,eniacodiL,nidinihCediniacelF

nidinihC

åèíåëåäåðïçàðàíìåáîíåëàìàÍ lolonarporPnidinihC

nidinihCenixogiD

ìúçèíàõåìíåñÿåÍ nidinihCenoradoimA

nirafraWediniacelF

àíçîòíåìàêèäåìàíåëàìàÍ:àíòàòëóçåðâÿèöàðòíåöíîê

ñíúðèëêíåøèâîÏìúçèíàõåìíåñÿåÍ

,niotynehP,latibrabonehP

nipmafiR

,edimaryposiDenipidefiN

,edimaryposiD,nidinihCenixotigiD,enitelixeM

nidinihC

132

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Åòèîëîãèÿ íà àðèòìèÿòà: íàëè÷èå íà àðèòìîãåííèñèíäðîìè; ñúðäå÷íè çàáîëÿâàíèÿ; åêñòðàêàðäèàëíèïðè÷èíè è ò.í.

ÅÊÃ-äèàãíîçà è äèôåðåíöèàëíà äèàãíîçà íààðèòìèÿòà.

Êëèíè÷íà ñèìïòîìàòèêà:Ïðîìåíÿ ëè àðèòìèÿòà êà÷åñòâîòî íà æèâîò?Êàêúâ å õåìîäèíàìè÷íèÿò åôåêò íà àðèòìèÿòà -

ïðîâîêèðà ëè ÇÑÍ, øîê èëè íåâðîëîãè÷íà ñèìïòî-ìàòèêà?

Ïðîãíîçà: êàêúâ å ðèñêúò îò ÂÑÑ, ÌÀÑ-ñèíäðîì,ÇÑÍ, øîê èëè åìáîëèçúì?

Åäèí îò íàé-ñúùåñòâåíèòå ïðîáëåìè ïðè ëå÷åíèåòî íàñúðäå÷íèòå àðèòìèè å ñâúðçàí ñ èçðàçåíèòå ïðîàðèòìî-ãåííè åôåêòè íà ïîâå÷åòî àíòèàðèòìè÷íè ìåäèêàìåíòè.Òîâà, êàêòî è îòíîñèòåëíî áåíèãíåíèÿò õàðàêòåð íà ìíîãîàðèòìèè îáÿñíÿâàò ôàêòà çà íàðàñòâàùîòî âúçäúðæàíèåîò èçïîëçâàíåòî íà àíòèàðèòìè÷íè ñðåäñòâà îñâåí âñëó÷àèòå íà òåæêî íàðóøåíà õåìîäèíàìèêà è æèâîòî-çàñòðàøàâàùà ðèòúìíà ïàòîëîãèÿ.

Íàäêàìåðíè àðèòìèèÑèíóñîâà òàõèêàðäèÿÄèàãíîçà è ëå÷åíèå íà îñíîâíàòà ïðè÷èíà, äîâåëà äî

ñèíóñîâàòà òàõèêàðäèÿ: ñèëíà áîëêà, õèïîâîëåìèÿ, ÑÍ,òèðåîòîêñèêîçà è äð.  ïîâå÷åòî ñëó÷àè íå ñå íàëàãà ëå-÷åíèå. Ïðè ñèìïòîìàòè÷íà ñèíóñîâà òàõèêàðäèÿ áëà-ãîïðèÿòåí åôåêò ìîæå äà ñå ïîñòèãíå ñ:

Áåòà-áëîêåðAtenolol 25-100 mg/d íà 1 èëè 2 ïðèåìà,Metoprolol 50-200 mg d íà 1 èëè 3 ïðèåìà â çàâèñèìîñò

îò õèìè÷åñêîòî ñúåäèíåíèå; Propranolol 50-150 mg d íà 3ïðèåìà.

Ñà àíòàãîíèñò îò âåðàïàìèëîâ òèï:Verapamil 120-240 mg/d; Verapamil SR 160-320 mg dÍàäêàìåðíè åêñòðàñèñòîëè

Îãðàíè÷åí ïðèåì íà öèãàðè, êàôå, ÷àé è ò.í.;ñåäàòèâà.

 ðåäêè ñëó÷àè ñå íàëàãà âêëþ÷âàíå íà áåòà-áëîêåð(Atenolol, Metoprolol, Propranolol) èëè Verapamil, VerapamilSR â ãîðíèòå äîçè.Íàäêàìåðíè òàõèêàðäèè

Ëå÷åíèå íà ïàðîêñèçìàëíà íàäêàìåðíà òàõèêàðäèÿÊàñàå ñå çà ñáîðíà êëèíè÷íà ãðóïà íà òàõèêàðäèè

(èçêëþ÷âàéêè ïðåäñúðäíîòî òðåïòåíå è ìúæäåíå), êîèòîíàñòúïâàò è çàâúðøâàò âíåçàïíî, ñ ÷åñòîòà íàé-÷åñòî íàä150/min è ïðàâèëåí ðèòúì, ðåçóëòàò ïðè ïîâå÷åòî ñëó÷àèíà re-entry-ìåõàíèçúì íàä ñíîïà íà Õèñ, íî ìíîãî ÷åñòîè ñ àíãàæèðàíå íà ÷àñò îò êàìåðíèÿ ìèîêàðä.

Ïðåêúñâàíå íà ïðèñòúï ïðè ñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà:Ïîêîé, ñåäèðàíå, âàãóñîâè ïðèéîìè (êàðîòèäåí

ìàñàæ, ïðîáà íà Valsalva, ôàðèíãåàëíî äðàçíåíå è äð.).

Ïðè ëèïñà íà åôåêò ñå ïðàâè îïèò çà âúçñòàíîâÿâàíå íàñèíóñîâ ðèòúì ñ åäèí îò ñëåäíèòå ìåäèêàìåíòè:

Adenosine - ñðåäñòâî íà èçáîð ïðè ïàðîêñèçìàëíàÀV-òàõèêàðäèÿ. Ïðèëàãà ñå i.v. ñàìî â áîëíè÷íàîáñòàíîâêà! Íà÷àëíà äîçà 3 mg áúðçî i.v. çà 5-10 sec;ïðèëèïñà íà åôåêò – âòîðà äîçà îò 6 mg ñëåä 1-2 min;ïðèëèïñà íà åôåêò îò âòîðàòà äîçà, íî ïðè äîáðà ïîíîñèìîñò– òðåòà äîçà äî 12 mg. èëè Verapamil áàâíî i.v. â äîçà 1 mg/min äî 10-15 mg ïðè

âíèìàòåëíî ìîíèòîðèðàíå íà ÀÍ! Ïðè ëèïñà íà åôåêòâàãóñîâèòå ïðèéîìè ìîãàò äà áúäàò ïîâòîðåíè è ñïîñëåäâàùî ïðèëàãàíå íà ñúùèòå ìåäèêàìåíòè. Verapamilâ ïîâå÷åòî ñëó÷àè ñå ïîíàñÿ äîáðå, íî òðÿáâà äà ñå ïðèëàãàñ ïîâèøåíî âíèìàíèå ïðè äîêàçàíî îðãàíè÷íî ìèî-êàðäíî óâðåæäàíå è ïðè ïàöèåíòè íà ïîääúðæàùîëå÷åíèå ñ áåòà-áëîêåðè (ñóìèðàíå íà êàðäèîäåïðå-ñèâíèòå, õèïîòåíçèâíèòå è áðàäèêàðäíè åôåêòè!). Íåòðÿáâà äà ñå èçïîëçâà Verapamil ïðè äèàãíîñòè÷íîíåóòî÷íåíà òàõèêàðäèÿ ñ øèðîêè êàìåðíè êîìïëåêñè(âèæ ïî-äîëó!)èëè

Áåòà-áëîêåð - Propranolol áàâíî i.v. â äîçà 0,25 – 0,5mg íà âñåêè 5 min äî ïîñòèãàíå íà îáùà äîçà 0,1-0,15 mg/kg ïðè âíèìàòåëíî ìîíèòîðèðàíå íà ÀÍ! èëè Ajmalin – 50 mg ðàçðåäåí áàâíî i.v. çà 3-5 min; èëè Propafenone – 1 mg/kg (äî 70 mg) çà 3-5 min èëè 70-

140 mg (äîçà äî 2 mg/kg) áàâíî i.v. çà 10-15 min. èëè Amiodarone – 75-300 mg áàâíî i.v. çà 5 - 15 min èëè

íà èíôóçèÿ. èëè Sotalol – 1,5 mg/min i.v. çà 5 min.

Ïðåêúñâàíå íà ïðèñòúï ïðè íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà:Åëåêòðîêàðäèîâåðçèî 50-360 J.

Ïðîòèâîðåöèäèâíî ëå÷åíèå (per os) å ïîêàçàíî ïðè÷åñòè (>5 ïðèñòúïà ãîäèøíî) è/èëè ïðîòè÷àùè ñ òåæêèõåìîäèíàìè÷íè íàðóøåíèÿ òàõèêàðäèè.  ñúîáðàæåíèåèäâàò èçáðîåíèòå ïî-ãîðå ìåäèêàìåíòè.

Áåòà-áëîêåð (Propranolol 50-100 mg, Atenolol 50-100 mg, Metoprolol 50-200 mg, Sotalol 40-160 mg äíåâíî)èëè

Verapamil 2 – 3 õ 80 ìã, Verapamil SR 160-320 mg; èëèFlecainide 2 õ 100 äî 200 mg äíåâíî èëèPropafenone 3 õ 150 mg, äíåâíî èëèAmiodarone 3 x 200-400 mg â ïðîäúëæåíèå äî 2

ñåäìèöè êàòî äîçà çà íàñèùàíå è ñëåä òîâà ïî 200 mgäíåâíî.

Ðèòúìíè íàðóøåíèÿ ïðè WPW – ñèíäðîì:Ïðè WPW-òàõèêàðäèèòå íàé-åôåêòèâíè ñà ìåäè-

êàìåíòèòå îò ²Ñ è îò ²²² êëàñ (âèæ äàäåíèòå ïî-ãîðåäîçèðîâêè).

Îâëàäÿâàíå íà ïðèñòúï îò WPW-òàõèêàðäèÿ ïðèñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà:

Amiodarone - áàâíî i.v. èëè

133

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Propafenone – áàâíî i.v. ñàìî ïðè òàõèêàðäèÿ ñòåñíè êàìåðíè êîìïëåêñè! èëè Ajmalin – áàâíî i.v; èëè Lidocaine – i.v. ïðè òàõèêàðäèÿ ñ øèðîêè êàìåðíè

êîìïëåêñè (íåîáùîïðèåòî!)Îâëàäÿâàíå íà ïðèñòúï îò WPW-òàõèêàðäèÿ ïðè

íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà:Åëåêòðîêàðäèîâåðçèî 50-100 J.Ïðîòèâîðåöèäèâíî ëå÷åíèå (per os) e ïîêàçàíî ïðè

÷åñòè è/èëè ïðîòè÷àùè ñ òåæêè õåìîäèíàìè÷íè íàðó-øåíèÿ òàõèêàðäèè.  ñúîáðàæåíèå èäâàò ñëåäíèòåìåäèêàìåíòè: Flecainide, Gilurytmal, Propafenone,Amiodarone

Ïðåäñúðäíà àâòîìàòè÷íà òàõèêàðäèÿ ñ ÀV-áëîê (ÏÀÒñ áëîê) - íåçàáàâíî òðÿáâà äà ñå ñïðå ëå÷åíèåòî ñäèãèòàëèñ, à òàêà ñúøî è ñ äðóãèòå àíòèàðèòìèöè. Ïî-íàòàòúøíîòî èì ïðèëîæåíèå ìîæå äà äîâåäå äîçàäúëáî÷àâàíå íà ÀV-áëîêà è åêñòðåìíî çàáàâÿíå íàêàìåðíàòà ÷åñòîòà.

Ïðåäñúðäíî òðåïòåíåÏî ïðàâèëî å èçðàç íà îðãàíè÷íî óâðåæäàíå. Ëå÷åíèåòî

èìà çà çàäà÷à äà ïðåìàõíå òðåïòåíåòî è âúçñòàíîâèñèíóñîâ ðèòúì èëè äà ïîäïîìîãíå ïðåìèíàâàíåòî ìó âïðåäñúðäíî ìúæäåíå. Ïðè ñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà âñúîáðàæåíèå èäâà äèãèòàëèçèðàíå è èçïîëçâàíåòî íàìåäèêàìåíòè, çàáàâÿùè ïðîâåæäàíåòî ïðåç ÀV-ñúåäèíå-íèåòî.

Ïðè îðãàíè÷íî íåóâðåäåíî ñúðöå ìîãàò äà ñå ïðèëî-æàò:

Digoxin 0,5 mg i.v. èëèPropafenone i.v. (åôåêòèâíîñò 50%) èëèAmiodarone i.v. (åôåêòèâíîñò 50%) èëèDofetilide (íå å ðàçðåøåí â Áúëãàðèÿ) èëè

Verapamil èëè Diltiazem – çàáàâÿò êàìåðíèÿ îòãîâîð.Ïðè îðãàíè÷íî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå ñå ïðàâè: Digoxin

èëè Amiodarone i.v. (åôåêòèâíîñò 50%) èëè Dofetilide(åôåêòèâíîñò 70%).

Ïðè íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà èëè íåïîääàâàùî ñå íàìåäèêàìåíòîçíîòî ëå÷åíèå ïðåäñúðäíî òðåïòåíå –åëåêòðîêàðäèîâåðçèî 50-100 J.

Ïðîòèâîðåöèäèâíàòà òåðàïèÿ å ñúîáðàçåíà ñ íàëè÷èåòîè âèäà íà ïîäëåæàùî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå.

Ïðåäñúðäíî ìúæäåíå (ÏÌ)Âúçñòàíîâÿâàíåòî è çàäúðæàíåòî íà ñèíóñîâ ðèòúì ïðè

ïàöèåíòè ñ ÏÌ èìà çà öåë: îáëåê÷àâàíå íà ñèìïòî-ìàòèêàòà (ñúðöåáèåíå, óìîðà, çàäóõ); ïðîôèëàêòèêà íàòðîìáîåìáîëèçìà è ïðîôèëàêòèêà íà èíäóöèðàíîòî îòòàõèêàðäèÿòà ðåìîäåëèðàíå íà ìèîêàðäà ñ ïðîÿâè íà ÑÍ.Îâëàäÿâàíåòî íà ïðèñòúï îò ïðåäñúðäíî ìúæäåíå åñâúðçàíî ñ íÿêîëêî ïðîáëåìà:

Êàê äà ñå âúçñòàíîâè ñèíóñîâ ðèòúì – ìåäè-êàìåíòîçíî èëè ñ åëåêòðè÷åñêî êàðäèîâåðçèî?

Êîãà äà ñå èçâúðøè êàðäèîâåðçèîòî – ñåãà èëè ïî-êúñíî?

Àêî ñåãà – áåçîïàñíî ëè å ïî îòíîøåíèå íàòðîìáîåìáîëè÷åí èíöèäåíò? ÏÌ ñ äàâíîñò < 24 ÷àñà –íèñúê ðèñê; ÏÌ > 24 (48) ÷àñà – âèñîê ðèñê.

Àêî ïî-êúñíî – êàê ùå ñå ïîñòèãíå êîíòðîë íàÑ×?

Îïòèìàëíà ëè å àíòèêîàãóëàíòíàòà òåðàïèÿ èäîêîãà òðÿáâà äà ïðîäúëæè?

Ïðèñòúïíî ÏÌ ñ âèñîêà êàìåðíà ÷åñòîòà >150/min è/èëè íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà òðÿáâà äà ñå ïðåêúñíåâåäíàãà, áåç èç÷àêâàíå ñ åëåêòðîêàðäèîâåðçèî!

Ïðè ïðèñòúïíî ÏÌ ñ äàâíîñò äî 24-48 ÷àñà è ñòàáèëíàõåìîäèíàìèêà âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ñèíóñîâ ðèòúì åèäåàëíàòà âúçìîæíîñò - ïðåìàõâà òðîìáîåìáîëè÷íèÿðèñê è âðúùà êîíòðîëà íà Ñ× êúì íàé-äîáðèÿ áèîëîãè÷åíñåíçîð - ñèíóñîâèÿ âúçåë. Ìåäèêàìåíòè çà âúçñòàíîâÿ-âàíå íà ñèíóñîâ ðèòúì: Propafenone, Amiodarone, Sotalolñúîáðàçíî ñ íàëè÷èåòî è òåæåñòòà íà ïîäëåæàùîòîñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå

Ïðè ÏÌ ñ äàâíîñò > 48 ÷àñà çàäúëæèòåëíî ñå ïðîâåæäà: Åôåêòèâíà àíòèêîàãóëàíòíà òåðàïèÿ ñ èíäèðåêòåí

àíòèêîàãóëàíò (íàïð. Sintrom) â ïðîäúëæåíèå íà 3ñåäìèöè (ïîääúðæàíå íà INR â ñòîéíîñòè ìåæäó 2,0 è3,0).

Êîíòðîë íà êàìåðíàòà ÷åñòîòà äî 60-80/min â ïîêîéè <110/min ïðè ëåêè ôèçè÷åñêè íàòîâàðâàíèÿ ñ áåòà-áëîêåð, Ñà-àíòàãîíèñò îò âåðàïàìèëîâ òèï (êîíòðîëèðàòäîáðå êàìåðíàòà ÷åñòîòà è ïðè ôèçè÷åñêè íàòîâàðâàíèÿèëè äèãèòàëèñ (íåäîñòàòú÷åí êîíòðîë íà êàìåðíàòà÷åñòîòà ïðè ôèçè÷åñêè íàòîâàðâàíèÿ)

Ñëåä ÅõîÊà (ïðåïîðú÷èòåëíî å èçâúðøâàíåòî è íàÒÅÅ) çà îöåíêà ãîëåìèíàòà íà ëÿâîòî ïðåäñúðäèå èíàëè÷èåòî íà òðîìáîòè÷íè ìàñè â íåãî èëè óõîòî ìó; âïëàíîâ ïîðÿäúê ñå ïðàâè îïèò çà âúçñòàíîâÿâàíå íàñèíóñîâ ðèòúì ÷ðåç ìåäèêàìåíòîçíî èëè åëåêòðè÷åñêîêàðäèîâåðçèî.

Ïðè èçïîëçâàíå íà àíòèàðèòìè÷íè ñðåäñòâà ñäúëúã ïîëóæèâîò (Amiodarone) çà êîíòðîë íà êàìåðíàòà÷åñòîòà, ìîæå äà ñå èçâúðøè ñàìî åëåêòðè÷åñêîêàðäèîâåðçèî ïîðàäè îïàñíîñò îò ïîÿâà íà êàìåðíàòàõèêàðäèÿ òèï torsades de pointes.

Ïðè âúçñòàíîâåí ñèíóñîâ ðèòúì àíòèêîàãóëàíò-íîòî ëå÷åíèå òðÿáâà äà ïðîäúëæè ïîíå îùå 3 (4) ñåäìèöè.

Óòî÷íÿâà ñå íåîáõîäèìîñòòà îò ïîääúðæàùîòîàíòèàðèòìè÷íî è àíòèêîàãóëàíòíî ëå÷åíèå ïðè âñåêèêîíêðåòåí ïàöèåíò.

Íå òðÿáâà äà ñå ïðàâè îïèò çà ðåãóëàðèçàöèÿ ïîðàäèìàëêè øàíñîâå çà óñïåõ ïðè:

ïðåäñúðäíî ìúæäåíå ñ äàâíîñò >12-18 ìåñåöà; ãîëÿìî ëÿâî ïðåäñúðäèå (ÅõîÊÃ-ðàçìåðè > 45-55

mm);

134

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

åìáîëèè, èçõîæäàùè îò ñúðöåòî ñ äàâíîñò äî 1-2ìåñåöà;

íàïðåäíàë ñòàäèé íà îñíîâíîòî çàáîëÿâàíå; àêòèâåí âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ; òèðåîòîêñèêîçà; ïðåäñòîÿùà îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ â óñëîâèÿòà

íà ÅÊÊ è äð.Ïëàíîâà ðåãóëàðèçàöèÿ ñ Chinidin ñå èçâúðøâà â

áîëíè÷íà îáñòàíîâêà, êàòî ñå ñïàçâàò ñëåäíèòå äîïúëíè-òåëíè ïðåïîðúêè:

èçõîäíà êàìåðíà ÷åñòîòà îêîëî 60-80/min, äîêó-ìåíòèðàíà ñ ÅÊÃ;

ñïèðàíå íà äèãèòàëèñà ïîíå 24 ÷àñà ïðåäè îïèòàçà ðåãóëàðèçàöèÿ;

ïðîâåðåíà ïîíîñèìîñò êúì Chinidin; ïðèåìúò íà Chinidin çàïî÷âà ðàíî ñóòðèíòà (6-8

÷àñà), è íà âñåêè 2 ÷àñà áîëíèÿò ïðèåìà ïî 1 òàáë.; ñëåä 2-3 òàáë. áîëíèÿò ñå ïðåìåñòâà â èíòåíçèâíî

îòäåëåíèå çà ìîíèòîðíî íàáëþäåíèå; ïðàâè ñå ÅÊÃ- çàïèñ ïðåäè ïðèåìà íà 3-òà è âñÿêà

ñëåäâàùà òàáëåòêà, êàòî ñå ñëåäè çà óäúëæàâàíå íà QT-èíòåðâàëà è çà ïîÿâà íà êàìåðíè àðèòìèè, äúëãè ïàóçè èäð.);

îïèòúò çà ìåäèêàìåíòîçíà ðåãóëàðèçàöèÿ ñ Chini-din ñå ïðåêðàòÿâà ïðè óäúëæàâàíå íà QT-èíòåðâàëà,ïîÿâàòà íà êàìåðíè àðèòìèè èëè äúëãè ïàóçè!

Ïðîòèâîðåöèäèâíî ëå÷åíèå íà ÏÌ: Propafenone,Amiodarone, Sotalol, åâòë. Digoxin è/èëè Verapamil, è/èëèáåòà-áëîêåð (â çàâèñèìîñò îò ïîäëåæàùîòî ñúðäå÷íîçàáîëÿâàíå).

Àíòèàðèòìè÷íà ïðîôèëàêòèêà íå ñå íàëàãà ïðè ïúðâèïðèñòúï îò ïðåäñúðäíî ìúæäåíå.

Verapamil è äèãèòàëèñ íå ñå ïðèëàãàò ïðè ïðåäñúðäíîìúæäåíå è WPW- ñèíäðîì!

Ïðè ïàöèåíòè ñ õðîíè÷íî ïðåäñúðäíî ìúæäåíå ñàíåîáõîäèìè:

Êîíòðîë íà êàìåðíàòà ÷åñòîòà (äèãèòàëèñ è/èëèáåòà-áëîêåð, ðåñï. Ñà àíòàãîíèñò îò âåðàïàìèëîâ òèï).

Ïðîôèëàêòèêà íà òðîìáîåìáîëè÷íèòå óñëîæ-íåíèÿ ñ èíäèðåêòåí àíòèêîàãóëàíò èëè ñ àíòèàãðåãàíò.

Êàìåðíè àðèòìèèÊàìåðíè åêñòðàñèñòîëèÊàìåðíè åêñòðàñèñòîëè ñå óñòàíîâÿâàò è ïðè çäðàâè

ëèöà è ìîãàò äà ïðîâîêèðàò ñèìïòîìàòèêà. Îãðàíè÷àâàíåêîíñóìàöèÿòà íà êàôå è àëêîõîë ìîæå äà íàìàëèêàìåðíàòà åêòîïèÿ. Ïðîãíîñòè÷íî çíà÷åíèå èìàò è ñàïîêàçàíè çà ëå÷åíèå ÷åñòèòå, ãðóïèðàíè, ðàííè èïîëèòîïíè êàìåðíè åêñòðàñèñòîëè, îñîáåíî íà ôîíà íàìèîêàðäíî óâðåæäàíå, â îñòðàòà ôàçà íà ìèîêàðäíèÿèíôàðêò, ïðè òåæêà ëåâîêàìåðíà õèïåðòðîôèÿ, êàêòî èïðè ïàöèåíòè ñ ïðîëàïñ íà ìèòðàëíàòà êëàïà. Ìîãàò äàñå èçïîëçâàò: áåòà-áëîêåð (Atenolol 50-100 mg, Metoprolol

50-200 mg, Propranolol 50-100 mg); Amiodarone – ïðè ËÊäèñôóíêöèÿ; Mexiletine 300-600 mg äíåâíî.

Êàìåðíè òàõèêàðäèè (ÊÒ)Îáèêíîâåíî ñå êàñàå çà òåæêî ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå.

“Torsaides de points” íàé-÷åñòî å èçðàç íà èíòîêñèêàöèÿñ àíòèàðèòìè÷íè ñðåäñòâà è/èëè äèãèòàëèñ.

Çà ñïåøíîòî îâëàäÿâàíå íà ïðèñòúï îò êàìåðíàòàõèêàðäèÿ ìåäèêàìåíò íà èçáîð å i.v. Lidocain (ìíîãîåôåêòèâåí, ìàëêî òîêñè÷åí è ñ êúñ ïîëóæèâîò!).

Ïðè ñèíäðîì ñ óäúëæåí QT-èíòåðâàë è torsade depointes êàìåðíà òàõèêàðäèÿ, êàêòî è ïðè ïðîâîêèðàíè îòôèçè÷åñêè íàòîâàðâàíèÿ êàìåðíè òàõèêàðäèè, íàé-åôåêòèâíè ñà áåòà-áëîêåðèòå (ìåäèêàìåíò íà èçáîð).

Ïðåêúñâàíå íà ïðèñòúï îò ìîíîìîðôíà ÊÒ:Ïðè íåñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà (õèïîòîíèÿ, øîê,

àíãèíà, ÇÑÍ èëè ñèìïòîìè íà ìîçú÷âà õèïîïåðôóçèÿ)è/èëè âèñîêà êàìåðíà ÷åñòîòà >180/min:

Ñïåøíî åëåêòðîêàðäèîâåðçèî ñúñ 50-100-360 J.Ïðè ñòàáèëíà õåìîäèíàìèêà è êàìåðíà ÷åñòîòà <180/

min: ìåäèêàìåíòîçíî ïðåêúñâàíå íà ïðèñòúïà:Lidocaine – íàñèùàíå ñòðóéíî i.v. â äîçà 1-1,5 mg/

kg òåëåñíî òåãëî çà 2-3 min, íî íå ïîâå÷å îò 75-100 mg(âíèìàíèå çà ïîÿâà íà ñòðàíè÷íè åôåêòè!) Ïðè ëèïñà íàåôåêò ñúùàòà äîçà ìîæå äà ñå ïðèëîæè îòíîâî ïðåç 5-10min äî îáùà äîçà 200-300 mg, ñëåä êîåòî ñå ïðîäúëæàâàíà i.v. èíôóçèÿ â äîçà 2-3 mg/min (äåíîíîùíà äîçà äî 3 g).

Ïîääúðæàùà äîçà:Áîëåí áåç ÇÑÍ 2-3 mg/minÁîëåí ñúñ ÇÑÍ 1-2 mg/minÁîëåí ñ ÷åðíîäðîáíî çàáîëÿâàíå 0,5-1 mg/min èëè

Amiodarone - 150-300 mg áàâíî i.v. çà 10-15 min,ñëåä òîâà 0,5-1 mg/min çà 6 ÷àñà, ñ ïîñëåäâàùà èíôóçèÿ îò0,25-0,5 mg/min äî îáùà äîçà 1200 mg/24 h (10-15 mg/kg/24h).èëè

Mexiletine – 125-250 mg áàâíî i.v. çà 5-10 min èëè Sotalol - 1,5 mg/kg çà 10 min i.v., ïðè ëèïñà íà åôåêò

Propafenone - 2 mg/kg çà 10 min i.v., ïðè ëèïñà íàåôåêò Åëåêòðïîêàðäèîâåðçèî

Ñóïðåñèâåí êàìåðåí ïåéñèíã.Ïðåêúñâàíå íà ïðèñòúï îò ÊÒ ñ óäúëæåí QT-èíòåðâàë

> 0,44 sec (òèï torsades de pointes):Magnesium sulfuricum 2 g i.v. çà 2-3 min;Èíôóçèÿ ñ Kalium chloratum;Áåòà-áëîêåð;Âðåìåíåí ïåéñèíã.

Ïðè âðîäåíà ôîðìà íà óäúëæåí QT-èíòåðâàë ñúññèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà:

Áåòà-áëîêåðÊàðäèîâåðòåð-äåôèáðèëàòîð

Êàìåðíè òàõèêàðäèè ïðè ëèïñà íà äîêàçàíî îðãàíè÷íîçàáîëÿâàíå:

135

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈßÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ïðè ÅÊà îáðàç íà ËÁÁ ñ äÿñíà åëåêòðè÷åñêà îñ:Verapamil;Áåòà-áëîêåð;

Propafenone; Ðàäèîôðåêâåíòíà àáëàöèÿ

Ïðè ÅÊÃ îáðàç íà ÄÁÁ ñ ËÏÕÁ (Âåðàïàìèë-ñåíçèòèâíàêàìåðíà òàõèêàðäèÿ):

Verapamil.Ïðîòèâîðåöèäèâíî ëå÷åíèå:

Áåòà-áëîêåð Propafenone.

ÊÒ ïðè çäðàâè ëèöà, ïðîâîêèðàùà ñå ïðè ôèçè÷åñêèóñèëèÿ: Áåòà-áëîêåð

Áàâíà ÊÒ (óñêîðåí èäèîâåíòðèêóëàðåí ðèòúì):Ëå÷åíèå íà îñíîâíîòî çàáîëÿâàíåÏðè ñóáåêòèâíà ñèìïòîìàòèêà – Atropinum

sulfuricum çà óñêîðÿâàíå àêòèâíîñòòà íà ñèíóñîâèÿ âúçåë.Ïðè âèñîêà êàìåðíà ÷åñòîòà (>100 /min) –

Lidocaine.Êàìåðíà òàõèêàðäèÿ ïðè äåñíîêàìåðíà äèñïëàçèÿ:

Êëàñ ²Ñ - Propafenone;Êëàñ ²²² - Sotalol, Amiodarone;Ðàäèîôðåêâåíòíà êàòåòúðíà àáëàöèÿÎïåðàòèâíî ëå÷åíèåÊàðäèîâåðòåð-äåôèáðèëàòîð

Ïðîòèâîðåöèäèâíî ëå÷åíèå - îïðåäåëÿ îò âèäà íà ÊÒ èïîäëåæàùîòî çàáîëÿâàíå:

Êëàñ ² – Mexiletine, Propafenone;Êëàñ ²²² – Amiodarone;Ïðè ÈÁÑ – áåòà-áëîêåð áåç ÂÑÀ;Êîìáèíàöèÿ îò ïîñî÷åíèòå ëåêàðñòâà, êàòî ñå

îò÷èòàò åâåíòóàëíè âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó òÿõ.

Ëå÷åíèå íà ñúðäå÷åí àðåñò ïðè áåçïóëñîâàåëåêòðè÷åñêà àêòèâíîñò

Ïðè áåçïóëñîâà åëåêòðè÷åñêà àêòèâíîñò (åëåêòðîìå-õàíè÷íà äèñîöèàöèÿ, ÅÌÄ) íà ÅÊà ñå ðåãèñòðèðà íàäêà-ìåðåí ðèòúì ñ òåñíè êàìåðíè êîìïëåêñè, íî àóñêóëòà-òîðíî íå ñå óñòàíîâÿâàò ñúðäå÷íè òîíîâå è íÿìà ïóëñ.

Åòèîëîãèÿ – ñúðäå÷íà òàìïîíàäà, õèïîâîëåìèÿ,ïíåâìîòîðàêñ, êîíòðàêòèëíà ÑÍ.

Ëå÷åíèåòî ñå ñúñòîè â íåïðåêúñíàòà êàðäèîïóëìî-íàëíà ðåñóñöèòàöèÿ (ÊÏÐ) è îòñòðàíÿâàíå íà ïðè÷èíèòå,äîâåëè äî ÅÌÄ.

Íåïðåêúñíàòà ÊÏÐâúíøåí ñúðäå÷åí ìàñàæèçêóñòâåíî äèøàíå, îáäèøâàíå ñ ÀÌÁÓ; ñúîòíî-

øåíèå ñúðäå÷åí ìàñàæ : îáäèøâàíèÿ 10:2; ðåñï. 5:1.Èíòóáàöèÿ ñ àïàðàòíà âåíòèëàöèÿÂëèâàíèÿ íà òå÷íîñòè (0,9% NaCl, Ðèíãåðîâ ðàçòâîð è

äð.) äî êîðèãèðàíå íà åâåíòóàëíàòà õèïîâîëåìèÿ.Îòñòðàíÿâàíå íà êîðèãèðóåìèòå ïðè÷èíè:

òàìïîíàäà ñ ïåðèêàðäèîöåíòåçà;õèïîêñèÿ ñ êèñëîðîä;õèïîâîëåìèÿ ñ êîðåêöèÿ ÷ðåç âëèâàíèÿ íà âîäíî-

ñîëåâè ðàçòâîðè;ïíåâìîòîðàêñ ñ äðåíàæ ñ àñïèðàöèÿ;

ìàñèâåí ÁÒÅ ñ ôèáðèíîëèçà;õèïåðêàëèåìèÿ ñ Ñà gluconicum i.v., 8,4% NaHCO3

i.v. â äîçà 1 mEq/kg;àöèäîçà ñ âëèâàíèÿ íà 8,4% NaHCO3;

êàðäèîãåíåí øîê ïðè ÎÌÈ ñ ëå÷åíèå íà øîêà.Àdrenalin 1 mg ñòðóéíî i.v. íà âñåêè 3-5 min, ïðè ëèïñà

íà åôåêò äîçèòå ñå ïîâèøàâàò äî 0,1 mg/kg íà âñåêè 3-5min

Ïðè áðàäèêàðäèÿ ïîä 60 /min:Àtropinum sulfuricum 1 mg i.v. íà âñåêè 3-5 min äî

îáùà äîçà 0,04 mg/kg.

Âíåçàïíî ñïèðàíå íà ñúðöåòî (Cardiac arrest) êàìåðíî òðåïòåíå (ÊÒ) êàìåðíî ìúæäåíå (ÊÌ) êàìåðíà àñèñòîëèÿ

Ïðè òåçè ðèòúìíè íàðóøåíèÿ ñúðöåòî ïðåñòàâà äàèçòëàñêâà êðúâ, öèðêóëàöèÿòà ñå ïðåêúñâà è ñëåä 3-5 miníàñòúïâàò íåâúçâðàòèìè óâðåæäàíèÿ íà ìîçúêà è ñìúðò.

Ëå÷åíèå: îñèãóðÿâàíå íà ñâîáîäíè äèõàòåëíè ïúòèùà; èçêóñòâåíî äèøàíå; ñúðäå÷åí ìàñàæ; åëåêòðè÷åñêà äåôèáðèëàöèÿ èëè åëåêòðîêàðäèî-

ñòèìóëàöèÿ; ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå (Atropin, Adrenalin, 8,4%

NaHCO3 è äð);ÊÏÐ ñå ïðåêúñâà, êîãàòî â ïðîäúëæåíèå íà îêîëî 30

ìèíóòè íå ñå âúçñòàíîâè ñïîíòàííî äèøàíå è ñúðäå÷íàäåéíîñò, ñúçíàíèåòî å äúëáîêî íàðóøåíî, çåíèöèòå ñàòðàéíî ðàçøèðåíè.

ÁÐÀÄÈÊÀÐÄÈÈÑúðäå÷íà ÷åñòîòà ïîä 60/min ñå äåôèíèðà êàòî áðàäè-

êàðäèÿ. Íå âñÿêà áðàäèêàðäèÿ òðÿáâà äà ñå ïðèåìà êàòîáîëåñòíî ñúñòîÿíèå. Çäðàâè ëèöà è ñïîðòèñòè ìîãàò äàèìàò Ñ× ïðè ïîêîé äî 40-35/min. Ðåøàâàùî çíà÷åíèå èìàïîÿâàòà íà êëèíè÷íà ñèìïòîìàòèêà.

Ïðè÷èíè çà ïîÿâàòà íà áðàäèêàðäèÿ:äîáðå òðåíèðàíè ñïîðòèñòè è ôèçè÷åñêè çäðàâè

ëèöà;âàãàëíè ðåàêöèè;õèïîòåðìèÿ;ìèêñåäåì è õèïîòèðåîèäèçúì;ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå ñ: äèãèòàëèñ, áåòà-

áëîêåðè, Ñà àíòàãîíèñòè îò âåðàïàìèëîâ òèï, á-methyldopa, Clonidin, òðèöèêëè÷íè àíòèäåïðåñàíòè;

áúáðå÷íà íåäîñòàòú÷íîñò, åëåêòðîëèòíè íàðó-øåíèÿ;

áîëåñòè íà SA- è AV-âúçåë â ðåçóëòàò íà êîðîíàðíàñêëåðîçà, êàðäèîìèîïàòèè, ìèîêàðäèòè, ñúðäå÷íèîïåðàöèè, âðîäåíè ñúñòîÿíèÿ, òóìîðè;

èäèîïàòè÷íà ôèáðîçà (áîëåñò íà Lenegre èëè Lev);Äèàãíîçàòà ñå ïîñòàâÿ âúç îñíîâà íà:

ÅÊÃ â ïîêîé è ïðè íàòîâàðâàíå;Àòðîïèíîâ òåñò - 1-2 mg Atropin i.v.

Ïàòîëîãè÷åí àòðîïèíîâ òåñò: Ñ× íå íàäâèøàâà 90/min èëè íàðàñòâà ñ ïî-ìàëêî îò 25% ñïðÿìî èçõîäíàòà.

136

ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß ÂÚÒÐÅØÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ðàáîòíà ïðîáàÏàòîëîãè÷íà ðàáîòíà ïðîáà: Ñ× íàðàñòâà íåàäåê-

âàòíî íà ôèçè÷åñêîòî íàòîâàðâàíå (õðîíîòðîïíàíåäîñòàòú÷íîñò) èëè íàìàëÿâà.

Àêî ïðè ïðîáà ñ äðàçíåíå íà êàðîòèäíèÿ ñèíóñ(åäíîñòðàíåí ìàñàæ íà êàðîòèäíèÿ ñèíóñ ïîä êîíòðîëíà ÅÊÃ è ÀÍ) ñå óñòàíîâÿâàò ñëåäíèòå ðåàêöèè:

- êàðäèîèíõèáèòîðíà = áðàäèêàðäèÿ;- âàçîäåïðåñîðíà = ïîíèæàâàíå íà ÀÍ;- êàðäèîèíõèáèòîðíà + âàçîäåïðåñîðíà, òî ñå êàñàå

çà Ñèíäðîì íà ñâðúõ÷óâñòâèòåëíèÿ êàðîòèäåí ñèíóñ.Àòðîïèíîâèÿò òåñò è ìàñàæúò íà êàðîòèäíèÿ ñèíóñ

ìîãàò äà ïîòâúðäÿò äèàãíîçàòà, íî íå ñà äîñòàòú÷íè çàïîñòàâÿíå íà äèàãíîçàòà. Êëèíè÷íàòà ñèìïòîìàòèêà å îòðåøàâàùî çíà÷åíèå ïðè âçåìàíåòî íà ðåøåíèå çàïîñòàâÿíå íà êàðäèîñòèìóëàòîð.

Áðàäèêàðäèÿ îò ñèíóñîâèÿ âúçåë è ïðåäñúðäèÿòàÑèíóñîâà áðàäèêàðäèÿ

Èçêëþ÷âàíå è îòñòðàíÿâàíå íà ÿòðîãåííèÿìîìåíò; äèàãíîçà è ëå÷åíèå íà ïîäëåæàùîòî çàáîëÿâàíå.

Ïðè íàëè÷íà ñèìïòîìàòèêà ñå ïðèëàãà Atropin 3õ 0,6-1 mg s.c., i.m., i.v.

SA -áëîê:SA-áëîê ² ñòåïåí – íå ñå óñòàíîâÿâà â êîíâåí-

öèîíàëíàòà ÅÊÃ;SA- áëîê ²² ñòåïåí, òèï Mobitz I èëè Wenckebach

å îáèêíîâåíî àñèìïòîìàòè÷åí.SA -áëîê ²² ñòåïåí, òèï Mobitz ²²: âîäè äî ñèíóñîâà

áðàäèêàðäèÿ; âúçìîæíà å ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.SA-áëîê ²²² ñòåïåí = SA – àðåñò: íàëèöå ñà

ðàçëè÷íî äúëãè ïàóçè; âúçìîæíà å ñèíêîïàëíà ñèìïòî-ìàòèêà, àêî íå ñå ïîÿâè çàìåñòèòåëåí ðèòúì.

Ñèíäðîì íà ñâðúõ÷óâñòâèòåëíèÿ êàðîòèäåí ñèíóñ -âúçìîæíà ñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

Ñèíäðîì íà áîëíèÿ ñèíóñîâ âúçåë (äèñôóíêöèÿ íàñèíóñîâèÿ âúçåë; áðàäè-òàõèêàðäåí ñèíäðîì) - âúçìîæíàñèíêîïàëíà ñèìïòîìàòèêà.

- è ÷åòèðèòå ñúñòîÿíèÿ ìîãàò äà áúäàò èíäèêàöèÿ çàèìïëàíòèðàíå íà âðåìåíåí èëè ïîñòîÿíåí êàðäèî-ñòèìóëàòîð.

Áðàäèêàðäèè îò ÀV – âúçåëàÀV-áëîê ² ñòåïåí - ñðàâíèòåëíî ðÿäêî âîäè äî

ñèìïòîìàòè÷íà áðàäèêàðäèÿÀV-áëîê ²² ñòåïåí òèï Mobitz I èëè Wenckebach:

ñðàâíèòåëíî ðÿäêî âîäè äî ñèìïòîìàòè÷íà áðàäèêàðäèÿÀV-áëîê ²² ñòåïåí òèï Mobitz I² - ìîæå äà ïðè÷èíè

ñèìïòîìàòè÷íà áðàäèêàðäèÿÀV-áëîê ²²² ñòåïåí = ïúëåí ÀV áëîê – ÷åñòî

èíäèêàöèÿ çà èìïëàíòèðàíå íà êàðäèîñòèìóëàòîðÏðèíöèïíî ëå÷åíèå íà áðàäèêàðäèèòå:Ïðè ïîÿâà íà ñèìïòîìàòèêà â ðåçóëòàò íà áðàäèêàðäèè,

ïúðâîíà÷àëíî ñå èçêëþ÷âà è îòñòðàíÿâà ÿòðîãåííèÿìîìåíò, óòî÷íÿâà ñå ïîäëåæàùîòî çàáîëÿâàíå è ñåçàïî÷âà ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå.

ÏàðàñèìïàòèêîëèòèöèAtropin 0,6-1 mg i.v.Itrop 0,5-1 mg i.v. èëè 3 x 5-10 mg (3 õ 0,5-1 òàáë.) äíåâíî

Ñèìïàòèêîìèìåòèöè

OrciprenalinAlupent 0,25-0,5 mg i.v.; òàáë.10 mg, 6 õ 0,5-1 òàáë.

äíåâíîÀêî âúïðåêè òîâà íå ñå ïîñòèãíå îïòèìàëíî óñêîðÿâàíå

íà Ñ×, òî òðÿáâà äà ñå ïîñòàâè âðåìåíåí êàðäèî-ñòèìóëàòîð äî îâëàäÿâàíå íà îñòðîòî ñúñòîÿíèå. Ïðåçñëåäâàùèòå ÷àñîâå äî äíè òðÿáâà äà ñå îáñúäè íåîáõî-äèìîñòòà îò èìïëàíòèðàíåòî íà ïîñòîÿíåí êàðäèî-ñòèìóëàòîð.

ÂÍÅÇÀÏÍÀ ÑÚÐÄÅ×ÍÀ ÑÌÚÐÒÑò. Äåí÷åâÂíåçàïíà ñúðäå÷íà ñìúðò (ÂÑÑ) å ñìúðò, íàñòúïèëà ïî

ñúðäå÷íè ïðè÷èíè – ñúðäå÷åí àðåñò, äî 1 ÷àñ îò ïðîÿâàòàíà îñòðèòå ñèìïòîìè.

 ñòðóêòóðàòà íà ÂÑÑ âîäåùà ïðè÷èíà å êîðîíàðíàòàñêëåðîçà.  70-80% îò áîëíèòå ñ ÂÑÑ ñå óñòàíîâÿâàðàçëè÷íà ïî òåæåñò, ïðåäèìíî òåæêà, êîðîíàðíà àòåðî-ñêëåðîçà, êàòî ìíîãî ÷åñòî ñå óñòàíîâÿâàò óñëîæíåíèïëàêè è òðîìáîçè - äî 95% â íÿêîè ïàòîëîãîàíàòîìè÷íèïðîó÷âàíèÿ. Ïðè òåçè áîëíè ñðàâíèòåëíî ðÿäêî (20-30%)ñå óñòàíîâÿâà îôîðìåí ïðåñåí ìèîêàðäåí èíôàðêò èìíîãî ÷åñòî (â îêîëî 75%) - ñòàð ìèîêàðäåí èíôàðêò.Ñ÷èòà ñå, ÷å íàëè÷èåòî íà ëåâîêàìåðíà õèïåðòðîôèÿ åâàæåí äîïðèíàñÿù ôàêòîð çà ðàçâèòèå íà ÂÑÑ, îñîáåíîïðè íàëè÷èå íà êîðîíàðíà àòåðîñêëåðîçà.  îñòàíàëèòåñëó÷àè ìîæå äà ñå êàñàå çà áîëíè ñ êàðäèîìèîïàòèè -äèëàòàòèâíà è õèïåðòðîôè÷íà, ìèîêàðäèòè, òåæêà àîðòíàñòåíîçà, ðèòúìíè íàðóøåíèÿ ïðè äîïúëíèòåëíè âðúçêè,ïðîàðèòìè÷íè åôåêòè íà ìåäèêàìåíòè, êàêòî è ïðèôàêòîðè, êîèòî âëîøàâàò õîäà íà ñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå -åëåêòðîëèòíè íàðóøåíèÿ, õèïîêñåìèÿ, àöèäîçà, òîêñè÷íèàãåíòè.

 ìíîãî ìàëúê ïðîöåíò ìîæå äà íÿìà ðàçëè÷èìîñúðäå÷íî çàáîëÿâàíå, íî è òîãàâà ÂÑÑ íàé-âåðîÿòíî ñåäúëæè íà êàìåðíî ìúæäåíå.

Îñíîâíèÿò ìåõàíèçúì, ïî êîéòî íàñòúïâà ñìúðòòà, åêàìåðíî ìúæäåíå. Âúçìîæíî å ñúùî òàêà ïðè÷èíàòà äàáúäå êàìåðíà àñèñòîëèÿ, âñëåäñòâèå òåæêî ïðîâîäíîíàðóøåíèå èëè òåæêî ëåâîêàìåðíî óâðåæäàíå ïðè îñòúðìèîêàðäåí èíôàðêò. Åëåêòðîìåõàíè÷íà äèñîöèàöèÿ(çàïàçåíà åëåêòðè÷åñêà àêòèâíîñò ïðè ëèïñà íà ìåõà-íè÷åí îòãîâîð) å äðóã âúçìîæåí ìåõàíèçúì çà ÂÑÑ. Íàé-÷åñòî ïðè÷èíàòà çà íåÿ å õåìîòàìïîíàäà ïðè âúíøíàìèîêàðäíà ðóïòóðà èëè ïðè äèñåêàöèÿ íà àîðòàòà èëèìàñèâíà áåëîäðîáíà åìáîëèÿ. Ðÿäêî ïðè÷èíèòå ñàâúçâðàòèìè êàòî íàïð. âåíòèëåí ïíåâìîòîðàêñ.

Ïðåæèâåëèòå ñúðäå÷íèÿ àðåñò áëàãîäàðåíèå íà áúðçàðåñóñöèòàöèÿ ïîäëåæàò íà ãðèæëèâî èçñëåäâàíå. Ïðèëèïñà íà îñòúð ìîìåíò – íàïð. ìèîêàðäåí èíôàðêò, òå ñàñ ãîëÿìà âåðîÿòíîñò îò ïîâòîðíî ðàçâèòèå íà êàìåðíîìúæäåíå. Òÿõíîòî ëå÷åíèå ñå ïðîâåæäà åìïèðè÷íî ñàìèîäàðîí, íî îïòèìàëíàòà òåðàïèÿ ñå îïðåäåëÿ ÷ðåçïðîâåæäàíå íà åëåêòðîôèçèîëîãè÷íî èçñëåäâàíå íàñúðöåòî. Ïðè íÿêîè áîëíè ñå íàëàãà èìïëàíòèðàíå íààâòîìàòè÷íè äåôèáðèëàòîðè.

Çà ñúðäå÷íè çàáîëÿâàíèÿ ñå èçñëåäâàò è êðúâíèòåðîäíèíè íà ðàçâèëèòå ÂÑÑ èëè ðåñóñöèòèðàíè ñëåäêàðäèàê àðåñò.