Кафедра акушерства и гинекологии ИПОКафедра акушерства и гинекологии ИПО

ТемаТема: Оперативное акушерство.: Оперативное акушерство. Кесарево сечение в современном Кесарево сечение в современном

акушерстве.акушерстве.

  К.м.н., доцент кафедры Шапошникова Екатерина К.м.н., доцент кафедры Шапошникова Екатерина

ВикторовнаВикторовна

  Красноярск, 2014Красноярск, 2014

Цель лекцииЦель лекции

Научить курсантов современному подходу к оперативному родоразрешению с учетом

своевременного определения показаний, условий, противопоказаний (со стороны матери, плода) к

операции кесарево сечения.

План лекцииПлан лекции

1. Актуальность темы.2. Понятие операции кесарево сечение.

Разновидности, наиболее часто применяемые методики кенсарева сечения в современных условиях.

3. Роль кесарева сечения в перинатальной заболеваемости и смертности. Показания к операции с позиций современного акушерства. Возможные осложнения во время операции, после операции родоразрешения путем кесарева сечения. Влияние на плод и новорожденного.

4. Выводы

Кесарево сечение Кесарево сечение – – акушерская операцияакушерская операция

с извлечением плода и с извлечением плода и последа из матки через последа из матки через

искусственискусствен--ный разрез её ный разрез её стенкистенки..

SecareSecare – резать – резать ССaceelereaceelere – рассекать. – рассекать.

История:История:- 16-17 век- 16-17 век - первые упоминания о кесарской - первые упоминания о кесарской

операции.операции.

- 1598 г. -- 1598 г. - Jacques GuillimeauJacques Guillimeau издал книгу по издал книгу по

акушерству, в которой описано кесарево сечение.акушерству, в которой описано кесарево сечение.

- - 1846 г.1846 г. WW. . MortonMorton применил эфир в качестве применил эфир в качестве

наркоза.наркоза.

- - 1860 г.1860 г. хирург Д. Листер ввел антисептический хирург Д. Листер ввел антисептический

метод.метод.

- 1787 – 1876 г- 1787 – 1876 гг.- при операции кесарева сечения г.- при операции кесарева сечения

разрез на матке не ушивался – материнская разрез на матке не ушивался – материнская

смертность – 100%. смертность – 100%.

- 1876 г- 1876 г. Эдуард Порро предложил удаление матки.. Эдуард Порро предложил удаление матки.

- 1882 г.- 1882 г. MM.. Saumlnger Saumlnger впервые осуществил впервые осуществил

наложение серебряных проволочных швов на матку.наложение серебряных проволочных швов на матку.

Уровень частоты кесарева сечения по России:Уровень частоты кесарева сечения по России:

40-60-е годы40-60-е годы–1%; –1%; 60-80-е60-80-е–3%; –3%; 80-90-е80-90-е–6,5 ––6,5 –

20%.20%.

в настоящее время в настоящее время частота достигает до 30%.частота достигает до 30%.

Показания Показания к операции кесарева сечения:к операции кесарева сечения:

- абсолютные - абсолютные

- относительные- относительные

Абсолютные показания — Абсолютные показания —

это такие клинические ситуации, это такие клинические ситуации,

при которых извлечение плода при которых извлечение плода

из матки через естественные из матки через естественные

родовые пути невозможно родовые пути невозможно

(нецелесообразно) в интересах (нецелесообразно) в интересах

матери и плода.матери и плода.

- - для родоразрешения достаточно одного для родоразрешения достаточно одного

из абсолютных показанийиз абсолютных показаний

Показания:Показания:

11. . Исключение влагалищного родоразрешения:Исключение влагалищного родоразрешения:

- анатомически узкий таз 2-4 степени;- анатомически узкий таз 2-4 степени;

- полное предлежание плаценты;- полное предлежание плаценты;

- - опухоли таза, шеечные миомы, блокирующие м/ таз;опухоли таза, шеечные миомы, блокирующие м/ таз;

- рубцовые деформации шейки матки, влагалища;- рубцовые деформации шейки матки, влагалища;

- выраженный симфизит; - камни мочевого пузыря- выраженный симфизит; - камни мочевого пузыря

- обострение генитального герпеса;- обострение генитального герпеса;

- рубец на промежности при ушивании разрыва - рубец на промежности при ушивании разрыва IIIIII ст. ст.

2. 2. Метод выбора:Метод выбора: - - неполное предлежание плаценты, кровотечение;неполное предлежание плаценты, кровотечение;

- ПОНРП;- ПОНРП;

- предлежание, выпадение петель пуповины;- предлежание, выпадение петель пуповины;

- неправильное положение плода, сросшиеся двойни;- неправильное положение плода, сросшиеся двойни;

- неполноценность рубца на матке;- неполноценность рубца на матке;

- моче-, кишечно-половые свищи в анамнезе;- моче-, кишечно-половые свищи в анамнезе;

- клинически узкий таз;- клинически узкий таз;

- тяжелый гестоз (пре - , эклампсия);- тяжелый гестоз (пре - , эклампсия);

- угрожающий разрыв матки;- угрожающий разрыв матки;

- агония (смерть) матери при живом плоде.- агония (смерть) матери при живом плоде.

- острая гипоксия плода;- острая гипоксия плода;

- предлежание и выпадение петель пуповины.- предлежание и выпадение петель пуповины.

ОтносительныеОтносительные (сочетанные) (сочетанные): :

- это такие клинические ситуации, при - это такие клинические ситуации, при

которых извлечение плода через которых извлечение плода через

естественные родовые пути может естественные родовые пути может

быть выполнено, но со значительно быть выполнено, но со значительно

большим риском для матери или плода.большим риском для матери или плода.

ОтносительныеОтносительные (сочетанные) (сочетанные): :

- - анатомически узкий таз анатомически узкий таз II степени; степени;

- разгибательные предлежания плода;- разгибательные предлежания плода;

- рубец на матке;- рубец на матке;

- хр. гипокс., гипотр. плода без эффекта от - хр. гипокс., гипотр. плода без эффекта от

терапии;терапии;

- тазовые предлежания плода;- тазовые предлежания плода;

- гестоз средней степени тяжести;- гестоз средней степени тяжести;

- переношенная беременность;- переношенная беременность;

- беременность после ЭКО и ПЭ;- беременность после ЭКО и ПЭ;

- - II предстоящие роды в 30 лет и более; предстоящие роды в 30 лет и более;

- экстрагенитальные заболевания.- экстрагенитальные заболевания.

Противопоказания:Противопоказания:

- - анте- и интранатальная гибель анте- и интранатальная гибель

плода;плода;

- уродства плода, несовместимые с - уродства плода, несовместимые с

жизнью;жизнью;

- инфекция во время - инфекция во время

беременности, родах,беременности, родах,

- асфиксия плода, при которой нет - асфиксия плода, при которой нет

уверенности в рождении живого уверенности в рождении живого

ребенка.ребенка.

Условия: Условия: для операции кесарева для операции кесарева

сечениясечения

--хирургическиехирургические

- акушерские- акушерские

Хирургические условия:Хирургические условия:- наличие операционной- наличие операционной

- инструментарий- инструментарий

- персонал- персонал

Акушерские условия:Акушерские условия:

- - лучше производить с началом родов;лучше производить с началом родов;

- целый плодный пузырь или БП не более 12 ч;- целый плодный пузырь или БП не более 12 ч;

- отсутствие эндометрита в родах;- отсутствие эндометрита в родах;

- жизнеспособный плод;- жизнеспособный плод;

- согласие роженицы;- согласие роженицы;

- опорожненный мочевой пузырь;- опорожненный мочевой пузырь;

- - головка плода должна быть прижата или головка плода должна быть прижата или

малым сегментом во входе в малый таз.малым сегментом во входе в малый таз.

Виды кесарева сечения:Виды кесарева сечения:I.I. Влагалищное кесарево Влагалищное кесарево

сечениесечение

((sectio caesarea vaginalissectio caesarea vaginalis))::

- - срок до 25 недель беременности, срок до 25 недель беременности,

- - неподготовленные родовые пути, неподготовленные родовые пути,

- - опытный хирург.опытный хирург.

Виды кесарева сечения:Виды кесарева сечения:II. II. АбдоминальноеАбдоминальное ((sectio caesarea sectio caesarea

abdomabdom.).)::

Доступы при абдоминальном Доступы при абдоминальном родоразрешенииродоразрешении..

1.1. Продольные Продольные разрезы:разрезы:- - нижне-срединная нижне-срединная лапоротомия (на 3-4 см лапоротомия (на 3-4 см ниже пупка не доходя до ниже пупка не доходя до лобка).лобка).

- срединная лапоротомия - срединная лапоротомия (на 3-4 см выше пупка по (на 3-4 см выше пупка по средней линии, обходя средней линии, обходя пупок, не доходя до пупок, не доходя до лобка 3-4 см). лобка 3-4 см).

Продольный разрез:Продольный разрез:

-разрез показан в ургентных случаях, когда требуется осмотр верхних отделов живота- наличие рубца между лоном и пупком после предшествующей лапаротомии.

Доступы при абдоминальном Доступы при абдоминальном родоразрешенииродоразрешении..

-по Пфанненштилю: по Пфанненштилю: по линии естественной по линии естественной над-лобковой складки на над-лобковой складки на 3 см выше лона длиной 3 см выше лона длиной 10-12 см10-12 см

- по- по Joel Cohen (1972 Joel Cohen (1972гг.):.):разрез на 2-3 см ниже разрез на 2-3 см ниже линии, соединяющей линии, соединяющей передневерх-ние передневерх-ние

подвздошные остиподвздошные ости

2. 2. Поперечные разрезы:Поперечные разрезы:

Поперечные разрезы:Поперечные разрезы:Положительные аспекты:Положительные аспекты:- меньшая реакция со стороны - меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном брюшины в послеоперационном периоде;периоде;- больше гармонирует с нижним - больше гармонирует с нижним сегментом матки; сегментом матки; - косметичен; - косметичен; - минимальное количество - минимальное количество послеоперационных грыж;послеоперационных грыж;- - ранний подъем с кровати.ранний подъем с кровати.

Абдоминальное Абдоминальное ((sectio caesarea sectio caesarea

abdomabdom.):.): - экстраперитонеальное- экстраперитонеальное (без вскрытия брюшины)(без вскрытия брюшины)

Положительные аспекты:Положительные аспекты:а) отсутствие развития перитонита и а) отсутствие развития перитонита и ранения кишечника интраоперационно;ранения кишечника интраоперационно;б) меньшая продолжительность б) меньшая продолжительность операции;операции;в) в) не выполняется в случаях, требующих не выполняется в случаях, требующих ревизии органов малого таза или ревизии органов малого таза или предполагаемого расширение объема.предполагаемого расширение объема.

Виды кесарева сечения:Виды кесарева сечения:

II.II. Абдоминальное: Абдоминальное:

- - интраперитонеальноеинтраперитонеальное (со (со вскрытием брюшины)вскрытием брюшины)

Оперативный доступ на матке:Оперативный доступ на матке:

а) а) корпоральное корпоральное (классическое) – (классическое) – продольный разрез продольный разрез на матке;на матке;

б) б) истмико-корпоральное.истмико-корпоральное.

Недостатки корпорального Недостатки корпорального доступадоступа..

- большая кровопотерябольшая кровопотеря

- является частой причиной - является частой причиной несостоятельности шва несостоятельности шва

- причина разрыва матки по - причина разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности рубцу из-за его неполноценности при последующих при последующих беременностях;беременностях;

в) в) в нижнем сегменте поперечным в нижнем сегменте поперечным разрезомразрезом::

1. ретровезикальное1. ретровезикальное 2. паравезикальное. 2. паравезикальное.

Оперативный доступ на матке:Оперативный доступ на матке:

Преимущества кесарева Преимущества кесарева

сечения в нижнем сегменте.сечения в нижнем сегменте.

II. Разрез на наиболее тонкой части стенки . Разрез на наиболее тонкой части стенки

матки; матки;

в разрез попадает наименьшее количество в разрез попадает наименьшее количество

мышечных волокон и по мере формирования мышечных волокон и по мере формирования

нижне-го сегмента сформируется нижне-го сегмента сформируется

полноценный рубец;полноценный рубец;

IIII. Небольшая кровопотеря;. Небольшая кровопотеря;

IIIIII. Идеальная перитонизация за счет . Идеальная перитонизация за счет

пузырно-маточной складки;пузырно-маточной складки;

IVIV. Разрезы париетальной и висцеральной . Разрезы париетальной и висцеральной

брюшины не совпадают - минимальное брюшины не совпадают - минимальное

образования спаек;образования спаек;

VV. Формирование полноценного рубца - . Формирование полноценного рубца -

уменьшается вероятность разрыва матки по уменьшается вероятность разрыва матки по

рубцу.рубцу.

1. Метод Гусакова-Занченко:1. Метод Гусакова-Занченко:

«тупое» рассечение после «тупое» рассечение после

небольшого разреза; небольшого разреза;

2. Метод Дерфлера: 2. Метод Дерфлера:

рассечение матки с помощью рассечение матки с помощью

ножницножниц..

Разрезы на матке в нижнем Разрезы на матке в нижнем

сегменте:сегменте:

  УшиваниеУшивание матк матки и ((викрилвикрил, п, полисоролисорб, б, капроагкапроаг))::

1.    1.    НепрерывныеНепрерывные

(двухрядный, (двухрядный, однорядныйоднорядный, ,

однорядный по Риверденуоднорядный по Ривердену))..

2.    2.    Одиночные:Одиночные:

((по Трдатьянупо Трдатьяну,,

П-образные П-образные, , узловыеузловые))..

- - Обработка операционного поляОбработка операционного поля

стерильным бельем, фиксация белья цапкамистерильным бельем, фиксация белья цапками

- Рассечение передней брюшной стенки- Рассечение передней брюшной стенки

- Выявление и исправление ротации матки- Выявление и исправление ротации матки

- Вскрытие пузырно-маточной складки- Вскрытие пузырно-маточной складки

- Рассечение матки- Рассечение матки

- Извлечение плода- Извлечение плода

- Удаление последа- Удаление последа

- Ушивание раны матки- Ушивание раны матки

- Ревизия органов брюшной полости- Ревизия органов брюшной полости

- Ушивание передней брюшной стенки- Ушивание передней брюшной стенки

Этапы операции:Этапы операции:

Аортокавальный синдром Аортокавальный синдром Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)Аспирационный синдром (синдром Мендельсона)

Неудавшаяся попытка интубации трахеиНеудавшаяся попытка интубации трахеиКровотечение из сосудов передней брюшной Кровотечение из сосудов передней брюшной

стенкистенкиРанение соседних органов (мочевой пузырь, Ранение соседних органов (мочевой пузырь,

кишечник)кишечник)Кровотечение при рассечении маткиКровотечение при рассечении маткиРанение предлежащей части плодаРанение предлежащей части плодаТрудности при выведении головкиТрудности при выведении головки

Гипотоническое кровотечениеГипотоническое кровотечениеВоздушная эмболия и эмболия околоплодными Воздушная эмболия и эмболия околоплодными

водамиводамиПрошивание мочевого пузыря.Прошивание мочевого пузыря.

Осложнения:Осложнения:

1. Г. Драндров, 1985г.1. Г. Драндров, 1985г.

- экстраперитонеальное кесарево сечение. - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2. 2. StarkStark, 1991г. , 1991г.

- лапоротомия по- лапоротомия по Joel Cohen Joel Cohen; ;

- матка ушивается однорядным - матка ушивается однорядным

непрерывным швом с захлестом по непрерывным швом с захлестом по

Ривердену;Ривердену;

- перитонизация не производится, - перитонизация не производится,

ушиваются только кожа и апоневроз. ушиваются только кожа и апоневроз.

3. По 3. По EE..AA. . JoucaJouca, 2003г., 2003г.

- разрез на коже, другие ткани тупо - разрез на коже, другие ткани тупо

разводятся;разводятся;

- ушивают матку, апоневроз, кожу. - ушивают матку, апоневроз, кожу.

Методики выполнения Методики выполнения

кесарева сечения.кесарева сечения.

Обезболивание:Обезболивание:при обращении за медицинской при обращении за медицинской

помощью и ее получении помощью и ее получении пациент имеет право на пациент имеет право на

«…. облегчение боли, связанной «…. облегчение боли, связанной с заболеванием и/или с заболеванием и/или

медицинским вмешательством, медицинским вмешательством, доступными способами и доступными способами и

средствами».средствами».п. 5 ст. 30 «Основ Законодательства Российской Федерации об п. 5 ст. 30 «Основ Законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан»охране здоровья граждан»

Обезболивание:Обезболивание:

-Общая анестезия

Регионарная анестезия

Обезболивание:Обезболивание:

-

Регионарная анестезия

1. Роженица остается в сознании.

2. Превосходная анальгезия.

3. Более легкое исполнение.

4. Отсутствие системной токсичности..

5. Исключение раздражения верхних

дыхательных путей.

6. Отсутствие угнетающего влияния на

плод.

Обезболивание:Обезболивание:- Общая анестезия

Очень быстрая индукция анестезииНадежное обеспечение проходимости

дыхательных путей и вентиляцииМенее выраженная артериальная

гипотония

Возможность аспирацииМедикаментозная депрессия у плода

Затруднение интубации

Расширение объема операции – Расширение объема операции –

тотальная гистерэктомиятотальная гистерэктомия

Осложнения:Осложнения:

-Миома матки, больших размеров с Миома матки, больших размеров с нарушением трофики;нарушением трофики; Разрыв матки, при невозможности Разрыв матки, при невозможности ушивания;ушивания;Матка Кювелера;Матка Кювелера;Истинное приращение плаценты;Истинное приращение плаценты;Атония матки;Атония матки; Сепсис. Сепсис.

Кесарево сечение однажды – Кесарево сечение однажды – кесарево сечение всегда:кесарево сечение всегда:- Наличие 1 кесарево сечения в

анамнезе не является абсолютным показанием к повторной операции, если:

Не сохранились предыдущие показания

Перерыв более 2-х, но менее 4-х лет

Неосложненное течение послеоперационного периода

Миома матки и беременность:Миома матки и беременность:

-Частота - 1%60% осложнений беременности

Миома матки = оперативное родоразрешение.

Миома матки = оперативное родоразрешение+гистерэктомия.

Благодарю за Благодарю за

вниманиевнимание