Работа клинического психолога с...

Работа клинического психологас пациентами–представителямииных культур:языковые и культурные барьерыЧерняк Надежда ВалерьевнаБиоэтика (Университет Кейс Вестерн Резерв, США)Педагогика\Психология (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия)Межкультурная коммуникация (МГУ имени М.В. Ломоносова, Россия)

Школа медицинской антропологии и биоэтики для студентов факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова (МГМСУ)Институт этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН6 марта 2015 года Москва

©

Как понимать слова«культура пациента»“… предположения о ценностях или предпочтениях отдельного человека, основанные на знании его культурной принадлежности, могут быть ошибочными.

Культурно-специфические различия в медицинской этике и врачебной практике должны всегда приниматься во внимание, но они не должны быть бездумно задействованы в лечении любого пациента, который является или кажется представителем той или иной социальной группы.”

[Ahronheim et al. 2000, с. 9]

Упражнение

13.11.2013 3

Культурно-специфичное? Универсальное? Индивидуальное?

1. Врач предоставляет полную информацию пациенту в случае

терминальной стадии заболевания.

2. Родители отдают детям свои органы в случае необходимости

трансплантации.

3. Быть подавленным в случае смерти или болезни близкого

человека.

13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 4

Культурно-специфичное. Универсальное. Индивидуальное.

1. Врач предоставляет полную информацию пациенту

в случае терминальной стадии заболевания.

2. Родители отдают детям свои органы в случае

необходимости трансплантации.

3. Быть подавленным в случае смерти или болезни

близкого человека.


Культура акирéма (1) • Horace Miner,University of Michigan, the

USA• June 1956American Anthropologist,

New Series, Vol. 58, No.3, pp. 503-507

• NaciremaBody Rituals Among the

Nacirema

Культура акирéма (2)Вопросы из материалов домашнего чтения:•Какое впечатление у Вас сложилось об этой культуре? Опишите, пожалуйста.•Какие ключевые термины в описании ритуалов акирéма помогают нам представить их быт? Назовите их, пожалуйста.•Какие практики/ритуалы/традиции тех или иных культур могут показаться странными / несправедливыми/ жестокими /глупыми представителям других культур? Приведите, пожалуйста, примеры.

Культура акирéма (3)

• Какое впечатление у Вас сложилось об этой культуре?

Опишите ее, пожалуйста.

Культура акирéма (4)

• Какие ключевые термины в описании ритуалов акирéма помогают нам представить их быт?

Назовите их, пожалуйста.

Культура акирéма: реалии (5)• «святилище», «место поклонения», «ритуальный очаг»;• «магические формулы и волшебные зелья»;• «ящик с зельями, перед которым склоняют голову каждое утро»;• «знахари, за услуги которых принято подносить им обильные дары»;• «древний и тайный язык, смысл которого постижим только знахарям и

собирателям трав»;• «Храм Воды общины, в котором священнослужители проводят

замысловатые церемонии для того, чтобы сделать жидкость ритуально чистой»;

• «внушительный храм, или латипсóг»;• «чудотворец с группой помощников, которые тихо перемещаются по

храму в особой одежде и головных уборах»;• богатые дары взамен которых хранители многих храмов оказывают

помощь больным.

Культура акирéма: церемонии и ритуалы (6)

• помещают маленький пучок свиной щетины в рот вместе с определенными магическими смесями и выполняют серию четко формализованных движений свиной щетиной;

• моют детям полость рта, чтобы улучшить их моральные качества;

• святой открывает рот человека и расширяет и углубляет отверстия в зубах, помещает в них магические материалы. Иногда выдалбливаются большие секции на месте одного или нескольких зубов и заполняются не встречающимся в природе и обладающим сверхъестественными свойствами веществом.

Культура акирéма (7)• Какие практики/ритуалы/традиции тех или

иных культур могут показаться странными / несправедливыми/ жестокими /глупыми представителям других культур?

Приведите, пожалуйста, примеры.

Столкновение культур

FGM: Где границы толерантности?

Столкновение культур

Культура акирéма: кто они на самом деле?

Англ.•Nacirema•americaN

Рус.•акирéма•Амéрика

Культура акирéма: реалии на самом деле• «святилище», «место поклонения», «ритуальный очаг» - ванная;

• «магические формулы и волшебные зелья» - косметические и лекарственные средства;

• «ящик с зельями, перед которым склоняют голову каждое утро» - шкафчик над раковиной ;

• «знахари, за услуги которых принято подносить им обильные дары» - врачи и страховка;

• «древний и тайный язык, смысл которого постижим только знахарям и собирателям трав» - латинские названия;

• «Храм Воды общины, в котором священнослужители проводят замысловатые церемонии для того, чтобы сделать жидкость ритуально чистой» - станции очистки воды;

• «внушительный храм, или латипсóг» - госпиталь или больница;

Культура акирéма:реалии на самом деле• «чудотворец с группой помощников, которые тихо перемещаются по храму

в особой одежде и головных уборах» - врач/хирург и ассистенты;• богатые дары взамен которых хранители многих храмов оказывают

помощь больным – страховка;• помещают маленький пучок свиной щетины в рот вместе с определенными

магическими смесями и выполняют серию четко формализованных движений свиной щетиной – чистят зубы;

• моют детям полость рта, чтобы улучшить их моральные качества – полощут рот, чтобы не ругались;

• святой открывает рот человека и расширяет и углубляет отверстия в зубах, помещает в них магические материалы – ставит пломбы;

• выдалбливаются большие секции на месте нескольких зубов и заполняются не встречающимся в природе и обладающим сверхъестественными свойствами веществом – имплантаты или протезы.

Описание культуры: emic или etic подходы• emic-подход: Insider’s view.проникнуть в культуру и стать ее носителями, чтобы

оценить культуру изнутри: описывается в терминах своей же культуры

• etic-подход: Outsider’s view.быть внешним наблюдателем и описать культуру в

нейтральных терминах, применимых к описанию любых других культур.

Что считать симптомами?1. “mal ojo” • etic-определение заболевания: традиционное заболевание американцев мексиканского

происхождения, встречается у женского и детского населения, проявляет себя посредством повышенной температуры и болезненной возбудимости нервной системы

• emic-определение заболевания:плохое самочувствие в результате сглаза или порчи со

стороны завистливого человека2. “falling out”отдельный синдром или проявление истерического

расстройства

Принципы профессиональных объединений психологов

• «Психологи признают, что справедливость требует предоставить всем лицам доступ к и выгоду от достижений психологии, а также одинакового качества процедур и услуг, оказываемых психологами. Психологи делают разумные суждения и принимают меры предосторожности, чтобы гарантировать, что их потенциальные предрассудки, границы их компетенции, а также ограниченность их опыта, не приводят к несправедливости в практике».

Пример Америки


Российские реалии«Этический кодекс российского врача», утвержденный IV конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994:

1.Врач обязан быть постоянно готов оказать медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от расовой и национальной принадлежности пациента.

2.Врач не вправе навязывать пациенту свои взгляды.


Кейсы

Мария Ивановна, молодой дипломированный специалист:«Достаточно ли я компетентна для работы с такими пациентами (носителями других языков и культур)?»

Правила практикума• Правило присутствия.

• Правило искренности и открытости.

• Правило «я».

• Правило активности.

• Правило конфиденциальности.

Кейс 1 (1)• Пациентка - ученица 9 класса, иммигрантка, которая едва

говорит на государственном языке страны. В связи с опасениями за состояние ее психического здоровья, ее направили к специалисту. В ее истории болезни говорится, что она неоднократно пугала своих одноклассников, рассказывая им, что она одержима духом, и прося их помочь ей избавиться от него.

• Отмечается, что девочка отказывается есть и спать. Она сидит на своей кровати, обхватив колени и прижав их к груди, и покачивается взад-вперед.

• Хотя ее родители были проинформированы о болезни дочери и ее местонахождении, они не приходят навестить ее. По-телефону они уверяют врачей, что с их дочерью все нормально.

Кейс 1 (2)

• Почему родители девочки не выказывают озабоченность ее состоянием?

• Что необходимо врачу для адекватной оценки ситуации и составления плана лечения девочки?

• Каким образом врач может узнать что-то о системе взглядов и ценностных ориентациях пациентки и ее семьи?

«Дух ловит вас, и вы падаете:ребенок народности хмонг,

американские доктора и столкновение двух культур»


Сочетание«На протяжении нескольких последних десятилетий

наблюдается признание более широким кругом специалистов того факта, что медицинская помощь... может быть более эффективной за счет включения культурных практик в план лечения».

«Включение паттернов культуры в медицинское обслуживание может иметь первостепенную роль в соблюдении этического принципа уважения права пациента на самоопределение, а также в улучшении самочувствия пациентов».

[Ahronheim et al., p. 9]13.11.2013Черняк Н.В. Кросс-культурные аспекты взаимоотношений врача и пациента. 29

Кейс 2: Мариам Нестерова (1)• 45 лет.• Родила здорового малыша весом 3 кг 600 г.

(четвертый ребенок).• Медицинским показанием является немедленное

переливание крови.• член международной религиозной организации

«Свидетели Иеговы».• Пациентка заявила, что ее религиозные взгляды не

позволяют ей переливание крови ни при каких условиях.

Кейс 2: Мариам Нестерова (2)• Как мы можем гарантировать, что пациент понимает в полной

мере последствия ее отказа?

• На каких основаниях пациент может отказаться от вмешательства, необходимого для сохранения жизни?

• Какие ограничения права нашего пациента на свободное волеизъявление и самоопределение существуют?

• Можете ли Вы врач отказаться от определения компетенции принимать медицинские решения, если это Ваш пациент?

• Возможно ли оценить сохранение жизни пациента выше соблюдения принципа уважения к автономии пациента, выражающемся в принятии решения?

Кейс 2: Мариам Нестерова (3)

• Уровень 3: Что разрешают вам ваши личные убеждения, а что нет?

• Уровень 2: Что разрешается врачебной этикой, а что нет?

• Уровень 1: Что разрешается законом, а что нет?

Врач, обладающий межкультурной компетенцией, учитывает:

• Питание.• Существование языкового барьера.• Структура семьи.• Роль медицинских специалистов.• Коммуникативные особенности (не/вербальные).• Биокультурная экология.• Значимые для пациента медицинские практики.• Значимые для пациента духовные практики.• Принятые ритуалы и поведение в случае смерти.

Использованная литература• Ahronheim J.C., Moreno J.D., Zuckerman C. Ethics in clinical practice. 2nd ed. – Aspen Publishers,

Inc.: 2000. – P. 99-108. • Anand R., Lahiri I. Intercultural Competence in Health Care: Developing Skills for Interculturally

Competent Care // The SAGE Handbook of Intercultural Competence / D. K. Deardorff (ed.). – Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc.: 2009. - P. 387-402.

• Hansen N. D., Pepitone-Arreola-Rockwell F., Greene A. F. Multicultural Competence: Criteria and Case Examples // Professional Psychology: Research and Practice. – 2000. – Vol. 31, # 6. – P. 652-660.

• Purnell, L.D., Paulanka, B.J. Transcultural Health Care. A Culturally Competent Approach. – Philadelphia : F.A. Davis, cop, 2003. – 2nd ed. – 376 p.

• Sue S., Zane, N., Hall, G. C. N., Berger, L.K. The Case for Cultural Competency in Psychiatric Interventions // Annu Rev Psychol. – 2009. – # 60. – P. 525-548.

• Авсеенко Н.А. Теория и практика межкультурной коммуникации для спец. в области мировой политики. – М., 2004.

• Лебедева Н.М., Чирков В.И., Татарко А.Н. Культура и отношение к здоровью: Россия, Канада, Китай. – М., 2007. – 158 c.

• Поволжские немцы // Электронная энциклопедия Wikipedia [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/Поволжские_немцы#.D0.A1.D0.BE.D0.B2.D1.80.D0.B5.D0.BC.D0.B5.D0.BD.D0.BD.D0.B0.D1.8F_.D1.81.D0.B8.D1.82.D1.83.D0.B0.D1.86.D0.B8.D1.8F (Дата обращения: 12.11.2014)

Использованная литература• Триандис Г.К. Культура и социальное поведение: учебное пособие / Пер. В.А. Соснин. – М.:

ФОРУМ, 2010 – 384 с.• Утехина А.Н. Межкультурная дидактика: монография / А. Н. Утехина ; под ред.

Т. И. Зелениной. - М.: ФЛИНТА : Наука, 2011. - 280 с. - (Языковое и межкультурное образование).

• Черняк Н.В. Лекция 2 курса «Межцивилизационные коммуникации», Университет Синергия, , 13 сентября 2011 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/2-2011-9661067

• Черняк Н.В. (а) Развитие межкультурной компетентности студентов медицинских специальностей . Материалы доклада на Всероссийском научном интердисциплинарном симпозиуме «Медицинская антропология в России и за ее пределами». Москва. 3 – 5 июля 2013 г.

• Черняк Н.В. (б) Теоретическая сторона трудностей оценки межкультурной компетенции // Материалы XLII Международной филологической конференции, 11-16 марта 2013 г., Санкт-Петербург/ Санкт-Петербургский гос. ун-т, Филологический фак. – 2013.

• Черняк Н.В. Этичное поведение врача с пациентами из других культур: анализ кейсов из клинической практики: Практическое занятие для студентов Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, 10 апреля 2014 года, Москва. [Электронный ресурс]. – URL: http://www.slideshare.net/chernyaknadia/ss-33469612

Использованные изображения• http://chromosome2009.org/wp-content/uploads/2014/09/Влияние-научно-технического-

прогресса-на-подготовку-врачей-гинекологов-140x140.jpg• http://s46.radikal.ru/i112/1103/7f/a6588534313e.jpg

Спасибо

Контакты:

• intercultural.ru/medicine• slideshare.net/chernyaknadia/

Работа клинического психолога с...

Education