Случай смерти ствола мозга
TRANSCRIPT
Пациент Л., 65 лет
Поступил 30 марта 2011 г.
Жалобы:• ухудшение зрения (выпадение участков полей зрения)• неустойчивость при ходьбе• снижение памяти
Перенесенные заболевания: • артериальная гипертония в течение последних 7 лет, сАД - до 180 мм рт. ст.• мигренеподобные головные боли в течение последних 10 лет
Анамнез:• с января 2011 г. - ухудшение зрения, головокружения, из-за которых почти не ходил,
учащение головных болей• февраль-март 2011 - обследование и лечение в терапевт. отд. ГКБ №50, выявлен
стеноз ВСА с 2 сторон до 50% и правой ПА до 70%; улучшения не было• 28 марта 2011 г. – обследование в НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко
• МРТ головы: множественные сосудистые очаги в белом веществе и подкорковых ядрах полушарий большого мозга, «старые» лакунарные инфаркты в мозжечке, подострые ишемические очаги с геморрагической трансформацией в обеих затылочных долях справа, больше справа
• МРА: распространенное атеросклеротическое поражение интракраниальных артерий, отсутствие визуализации правой ПА и критический стеноз дистальных отделов левой ПА
Неврологический статус:• легкое сходящееся косоглазие, очень вялая фотореакция, ограничение движений
глазных яблок кнаружи• движения в конечностях и мышечная сила сохранены• резкое угнетение сухожильных рефлексов• дискоординация при выполнении пяточно-коленной пробы• неустойчивость в позе Ромберга, атаксия при ходьбе• снижение памяти и внимания
Физикальное обследование• АД – 160/95 мм рт. ст., Ps 70 в 1 мин., ритм правильный, ЧД 14 в 1 мин.
Осмотр офтальмолога:• очень вялая фотореакция• ДЗН розовые, с четкими границами
Лабораторные тесты• Коагулограмма: фибриноген – 4,276 г/л• Агрегация тромбоцитов: под вл. адреналина – 58% (↑), АДФ – 39% (N)• Б/х крови: холестерин – 7,0 ммоль/л, об. билирубин – 31,76 мкмоль/л
ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС
УЗИ сердца:• фиброзные изменения с уплотнением стенок аорты, митрального и аортального
клапана• недостаточность митрального клапана 1-1,5 ст• концентрическая гипертрофия миокарда
КТ-ангиография4 апреля 2011 г.
• Стеноз ВСА с 2 сторон 50%• Стеноз ЗМА с 2 сторон 50%• Стеноз левой ПА 70%• Субтотальный стеноз правой ПА
на участке V3 и на ½ участка V4, субтотальный стеноз в дистальном отделе левой ПА
Диагноз: состояние после повторных нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе в 2011 г., зрительные и мнестические нарушения. Артериальная гипертония. Атеросклероз.
Лечение:•хаес-стерил в/в кап. 250 мл•кавинтон в/в кап. 5 мл•эуфиллин в/в кап. 10 мл•церепро 4 мл•мексидол 2 мл•карди-аск 1 т 1 р/д•агапурин 1 т 3 р/д•циннаризин 1 т 3 р/д•нолипрел 1 т•ко-ренитек 1 т•афобазол 1 т 3 р/д•санвал 1 т•бетасерк 24 мг 2 р/д
Течение заболевания• внезапное ухудшение состояния: 9 апреля 2011 г. был обнаружен в палате
• сознание отсутствует• судорожные подергивания в руках и ногах• зрачки D=S, фотореакция вялая• корнеальный рефлекс сохранен• двусторонний симптом Бабинского
МРТ головы9 апреля 2011 г., 10.10
• Острые инфаркты в обоих полушариях мозжечка, стволе мозга, полушариях большого мозга
• Подострые инфаркты мозжечка• Подострые инфаркты в
затылочных долях с признаками геморрагической трансформации
МР-ангиография9 апреля 2011 г., 10.10
• Слабый сигнал от участка V4 левой ПА протяженностью 1 см
• Слабый сигнал от основной артерии протяженностью 0,5
• Отсутствует сигнал от остальных участков обеих ПА, основной артерии, мозжечковых артерий и ЗМА
Течение заболевания• переведен в ОРИТ в 09.00
Лечение:• маннитол 15% - 400 мл 3 р в/в кап• цитофлавин 40 мл 2 р в/в кап• ХАЕС-стерил 500 мл 3 р в/в кап• клексан 0,4 мл 2 р п/к
МРТ головы9 апреля 2011 г., 20.20
• Увеличение очага ишемии с вовлечением всего объема полушарий мозжечка
• Пролабирование миндалин мозжечка в БЗО
• Нарастание внутренней гидроцефалии
Осмотр нейрохирурга:• в связи с развитием окклюзионной гидроцефалии показано наложение
наружного вентрикулярного дренажа
Лечение:• интубация трахеи и перевод на ИВЛ 9 апреля 2011 г. в 22.35• операция наружного закрытого вентрикулярного дренирования слева• продолжение осмотерапии, инфузионной терапии
Течение заболевания:• снижение АД до 60/40 мм рт. ст. 10 апреля 2011 г. в 03.10• инотропная поддержка (в/в допмин 10 мкг/кг×мин)
Неврологический статус 10 апреля 2011 г. в 09.30:• кома, ШКГ - 3 балла• зрачки D=S, 5 мм, фотореакции отсутствуют∅• корнеальные, конъюнктивальные рефлексы, окулоцефалический рефлекс,
рефлекс со слизистой трахеи отсутствуют• самостоятельное дыхание не восстанавливается• мышечный тонус диффузно снижен• отсутствуют сухожильные рефлексы
Обследование по протоколу установления смерти мозга, 11 апреля в 11.50
Артериальное систолическое давлениеРектальная температураИсключены интоксикации, включая лекарственные, метаболические и эндокринные комы, гиповолемический шок, первичная гипотермия
Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга:•полное и устойчивое отсутствие сознания•отсутствие самостоятельного дыхания•отсутствие реакции на сильные болевые раздражители•атония всех мышц•зрачки не реагируют на свет•диаметр зрачков больше 5 мм•отсутствие корнеальных рефлексов•отсутствие окулоцефалических рефлексов•отсутствие окуловестибулярных рефлексов•отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов•отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста
а) РаСО2 в конце проверки апноэб) РаО2 в конце проверки апноэ
110/70 мм рт ст.37,3°С
да
дада
дада
дада
дадада
да
да86,5 мм рт. ст.379 мм рт. ст.
Дополнительные тесты
Электроэнцефалограмма11 апреля 2011 г.
• Диффузная медленноволновая активность, частично сохраненный основной корковый ритм
Дополнительные тесты
Церебральная панангиография11 апреля 2011 г.
• Сохранен кровоток в каротидном бассейне
• Отсутствует кровоток по ПА с обеих сторон с уровня V4
Дополнительные тесты
КТ-ангиография11 апреля 2011 г.
• Сохранен кровоток в каротидном бассейне• Отсутствует кровоток по ПА, мозжечковым
артериям и ЗМА
КТА пациентас диагностированной
смертью мозга
Дополнительные тесты
МР-ангиография11 апреля 2011 г.
• Сохранен кровоток в каротидном бассейне
• Отсутствует кровоток по ПА, ЗМА
Дополнительные тесты
Транскраниальное дуплексное сканирование13 апреля 2011 г.
• СМА функционируют, кровоток по ним в пределах нормальных значений.
• ЗМА не прокрашиваются• По обеим ПА кровоток с высоким
периферическим сопротивлением
Дополнительные тесты
Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.
• Сохранена ретинограмма, корковые ответы отсутствуют
Зрительные ВП
Дополнительные тесты
Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.
• Значимых компонент периферического и стволового уровня не определяется
Слуховые ВП
Дополнительные тесты
Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.
• Периферические компоненты ответа сохранены, стволовые и спинальные угнетены, корковые полностью отсутствуют
Соматосенсорные ВП
Дополнительные тесты
Вызванные потенциалы12 апреля 2011 г.
• Сенсорные компоненты ответа отсутствуют
• Определяется поздний ответ на значимый стимул (артефакт?)
Когнитивные ВП (P300),пассивное восприятие стимулов
Синдром Locked-In
Поражение вентральныхотделов моста
«Смерть ствола мозга» Смерть мозга
Тотальное поражение ствола Тотальное поражениебольших полушарий
и ствола мозга
Нет(сохранена регуляция
гемодинамики,может быть сохранено
самостоятельное дыхание)
ИВЛ + инотропная поддержка
+ вентрикулярное дренирование
ИВЛ + инотропная поддержка
Локализация очага
Особые условия для развития