ยาที่ใช้ในโรคความดันโลหิตสูง...
TRANSCRIPT
ยาทใชในโรคความดนเลอดสง ไขมนในเลอดสง และ เบาหวาน
อรมษ เจษฎาญานเมธาPharm.D., Ph.D.
ภาควชาเภสชกรรมปฏบต มหาวทยาลยนเรศวร
วตถประสงค
เมอจบการบรรยาย และซกถามแลว ผเขารวมประชม
จะสามารถอธบายถง ขอบงใช ผลไมพงประสงค และ
ขอควรระวงในการใชยากลมตางๆ ตอไปนได:
■ ยารกษาภาวะความดนเลอดสง
■ ยารกษาภาวะไขมนในเลอดสง
■ ยารกษาภาวะนาตาลในเลอดสง
โรคหวใจและหลอดเลอด
Diabetes
Hypertension Smoking
DyslipidemiaAtherosclerosis
Ischemic heart disease
Chronic heart failureCardiac arrhythmia
การรกษาภาวะความดนเลอดสง
คนทวไป hypertension: BP ≥140/90 mmHg
ผปวยเบาหวาน และ โรคไต เปาหมายความดนเลอด คอ
นอยกวา 130/80 mmHg
การรกษาภาวะความดนเลอดสง
- การไมใชยา: ลดนาหนก ลดการรบประทานเกลอ รบประทานผกผลไม ออกกาลงกาย หยดสบบหร
- การใชยาลดความดนเลอด
ยารกษาภาวะความดนเลอดสง
DiureticsCentrally acting sympatholyticsBeta-blockersAlpha-blockersVasodilatorsCalcium channel blockersAngiotensin converting enzyme inhibitorsAngiotensin receptor blockers
Diuretics
Thiazide diuretics
Loop diuretics
Potassium sparing diuretics- Aldosterone antagonists- Sodium channel blockers
Thiazide Diuretics
eg. Hydrochlorothiazideขอบงใช: รกษาภาวะความดนเลอดสง เปนยาตวแรกทควรเลอกใช ถาผปวยไมมขอหามใช หรอ จาเปนตองใชยาอนๆ ขนาดยาทใชทวไป 12.5 - 25 mg/dมกใชไมไดผลเมอ GFR ของผปวยตาๆ (<30 ml/min)
Thiazide Diuretics: ADRs
Hypokalemia
Hyperuricemia
HypomagnesemiaHyperglycemiaDyslipidemia
Loop Diuretics
eg. Furosemide (Lasix®)ขอบงใช
- รกษาภาวะความดนเลอดสง เมอยา กลม thiazides ใชไมไดผล (GFR ของผปวย <30ml/min)
- ภาวะบวม จากการคงของนาและเกลอ เชน โรคไต โรคหวใจลมเหลว โรคตบ
Loop Diuretics: ADRs
Hypovolemia
Hypokalemia
HypomagnesemiaHyperuricemiaHyperglycemia
Potassium Sparing Diuretics
แบงเปน 2 กลม คอ
- Aldosterone antagonist เชน spironolactone (Aldactone®)
- Sodium channel blocker เชน amiloride
ฤทธลดความดนเลอดคอนขางนอย
เพมระดบ potassium ในกระแสเลอดได
Potassium Sparing Diuretics
Potassium Sparing Diuretics
ขอบงใช K sparing diuretics- ภาวะความดนเลอดสง โดยมกใชรวมกบ diuretics อนทมฤทธลด K+ เชน HCTZ
ขอบงใช spironolactone- โรคหวใจลมเหลว - ผปวยโรคกลามเนอหวใจตายทมปญหาการบบตวของกลามเนอหวใจ (systolic dysfunction)
- ผปวยโรคตบ eg. liver cirrhosis
Potassium Sparing Diuretics: ADRs
Hyperkalemia ตองระวงการใชใน
- ผปวยทมระดบ K+ สง
- ผปวยโรคไต
- ผปวยทไดรบ K+ supplement
- ผปวยทไดรบยา ACEIs หรอ ARBs รวมดวย
spironolactone gynecomastia ผปวยชาย
Centrally Acting Sympatholytics:Methyldopa
ออกฤทธเปน pre-synaptic alpha-2 agonist
ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension- แนะนาใชเปนอนดบแรก ในผปวยตงครรภ
ADR: งวงนอน ซม ปากแหง ตบอกเสบhemolytic anemia
Centrally Acting Sympatholytics:Clonidine
ออกฤทธเปน pre-synaptic alpha-2 agonist
ADR: งวงนอน ซม ปากแหง ทองผก
ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension- ใชใน hypertensive urgency
Reserpine
ออกฤทธลดปรมาณ norepinephrine ทปลายประสาท
ADR: Drowsiness, depression, peptic ulcer
ประโยชนในการรกษา- ยาอนดบทายๆ ในการรกษา hypertension
α-1 Antagonists
e.g. Prazosin, Doxazosin ออกฤทธ block alpha-1receptor บนหลอดเลอด ทาใหหลอดเลอดขยายตว
ประโยชนในการรกษา- HTN ไมใชยาอนดบแรกๆ ทเลอกใช และควร
ใชยาทเปน long-acting มากกวา short-acting- Benign prostatic hyperplasia
ADR: Postural hypotension, reflex tachycardia,salt and water retention
β-adrenergic Antagonists
Beta-1 selective เชน atenolol, metoprolol& non-selective เชน propranolol
ออกฤทธ - inhibit SA and AV node- decrease cardiac contractility- decrease renin release
β-adrenergic Blockers: Uses
Hypertension เปนยาอนดบแรกทเลอกใชถาผปวยมประวตโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด
Ischemic heart disease ลดอตราการตายและ อาการเจบหนาอก
ภาวะหวใจเตนเรวเกน e.g. atrial fibrillation
Chronic heart failure เรมยาขนาดตาๆ ในชวงทไมม decompensation
ปองกน migraine
β-adrenergic Blockers: ADRs
Bronchospasm ระวงใน asthma, COPD
Bradycardia ระวงในผปวย heart block
Decrease cardiac contractility ระวงในผปวย HF
บดบง hypoglycemia หามใชใน type 1 DM
Hyperglycemia, Dyslipidemia
Fatigue, exercise intolerance, sexual dysfunction โดยเฉพาะอยางยงในผปวยสงอาย
Arterial Vasodilators: Hydralazine
ออกฤทธทาใหเซลลกลามเนอเรยบรอบหลอดเลอดคลายตว ----> หลอดเลอดแดงขยายตว แตมขอเสย คอ เกด reflex tachycardia & salt and water retention
หลอดเลอดขยายตว ------> BP ↓ -----> Barroreceptor
↑Sympathetic activation ↓ Parasympathetic activation
↑Heart rate↑cardiac contractility↑ การหลง renin จากไต↑ การหลง aldosterone↑ salt & water retention
↑ vasoconstriction
Hydralazine
ADRs: headache, flushing, tachycardia, drug-induced lupus
ประโยชนในการรกษา- โรคความดนเลอดสง ไมใชยาอนดบแรกทเลอกใช
ควรใชรวมกบยาอน- ภาวะความดนเลอดสงวกฤต ใชฉด esp. ในผปวยตงครรภ
- ใชรวมกบ nitrates ในผปวย CHF ทใช ACEIsหรอ ARBs ไมได
Minoxidil
ออกฤทธขยายหลอดเลอดแดง มขอเสยทาใหเกด reflex tachycardia & salt and water retention
ประโยชนในการรกษา
- โรคความดนเลอดสง ไมใชยาอนดบแรกทเลอกใช
ควรใชรวมกบยาอน เชน beta-blocker
- male pattern baldness
ADRS: ปวดศรษะ หวใจเตนไว ขนดก
Calcium Channel Blockers
ยบยงการเขาสเซลลของ Ca++ โดย blockcalcium channel
- Blood vessel wall: relaxation - Myocardial wall: decrease contractility - Nodal tissue: decrease conduction
ยากลม CCBs มความแตกตางกนในแงผลตอหลอดเลอด กลามเนอหวใจ และ nodal tissue
Calcium Channel Blockers (CCBs)
Dihydropyridines: - Nifedipine- Felodipine- Amlodipine
Non-dihydropyridines: - Verapamil- Diltiazem
Calcium Channel Antagonists
Parameters Verapamil Diltiazem Nifedipine
Vasodilation:Peripheral ++ + +++Coronary ++ +++ +++
Heart rateSA node function no effectAV node function no effectMyocardial contractility
Verapamil, Diltiazem: Uses
Hypertension: ยาอนดบแรกๆ ทเลอกใช
Ischemic heart disease (stable angina, post-MI, post-PTCA)
- ควรเลอกใช beta-blocker กอน- ใชกรณทผปวยไมสามารถใช beta-blocker ได
ใชควบคมอตราการเตนของหวใจหองลางในผปวย atrial fibrillation or flutter
Verapamil, Diltiazem: ADRs
ลด cardiac contractility ไมใชในผปวยโรคหวใจลมเหลวทม systolic dysfunction
HypotensionBradycardia
Constipation - verapamilHeadachePeripheral edema
Nifedipine, Amlodipine, Felodipine
Uses- Hypertension เปนยาอนดบแรกๆ - Ischemic heart disease ไมควรใชกอน BBs นยมใชเสรมฤทธ BBs เพอคมอาการ angina
ADRs- Hypotension- Headche- Peripheral edema พบบอย
RAAS antagonists: ACEIs & ARBs
Angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEIs) e.g. enalapril, captopril
- ยบยงเอนไซม ทาใหไมเกดการสราง angiotensin II
Angiotensin receptor antagonists (ARBs) e.g. losartan, valsartan
- ยบยงการรวมตวของ angiotensin II กบตวรบ (AT1 receptor) ทาให angiotensin II ไมสามารถออกฤทธได
Renin Kallikrein
Angiotensin-ConvertingEnzyme
Angiotensinogen Kininogen
Angiotensin I Bradykinin
Angiotensin II Inactive
VasoconstrictionAldosterone secretionSympathetic stimulation - CNS and adrenal glandVasopressin releaseThirst
Vascular hypertrophyCardiac cell hypertrophyAtherosclerosis
Vasodilation
Cough?1
2
ACEIs & ARBs
ประโยชนในการรกษา- Hypertension เลอกใชเปนอนดบแรกในผปวยเบาหวาน ไตเสอม โรคหวใจลมเหลว
- Renoprotective effects- Heart failure- Coronary artery disease (atherosclerosis) แต
beta-blocker สาคญกวา- Post-myocardial infarction
ACEIs & ARBs: ADRs
HypotensionHyperkalemia ตดตาม K+
Dry cough (ACEIs)Acute renal failure ตดตาม ScrFetopathic potential Agioneurotic edema (ACEIs พบมากกวา)
Beta-blockersกลามเนอหวใจขาดเลอด
Thiazide หรอ Thiazide+ACEIs
หลอดเลอดสมองACEIs หรอ ARBsหวใจลมเหลว
ACEIs หรอ ARBsไตเรอรงACEIs หรอ ARBsเบาหวาน
ยาลดความดนเลอดทควรพจารณาใชกอน
โรครวม
การรกษาภาวะไขมนในเลอดสง
LDL-Cholesterol (LDL-C) เปนเปาหมายหลกในการ
รกษาภาวะไขมนในเลอดสง
Triglyceride (TG) เปนเปาหมายรอง ยกเวนมคาสงกวา
500 mg/dL ใหรกษา TG กอน เพอปองกนการเกด acute
pancreatitis
เปาหมาย LDL-C ขนกบความเสยงในการเกดโรคหลอด
เลอดหวใจ
ยารกษาภาวะไขมนในเลอดสง
ยาหลกในการลด LDL-C - HMG-Co A reductase inhibitor เชน Statins- Bile acid sequestrants เชน Cholestyramine- Cholesterol absorption inhibitor เชน
Ezetimibe
ยาหลกในการลด TG และเพม HDL-C
- Fibric acid derivatives เชน Gemfibrozil- Nicotinic acid
MyopathyDyspepsiaGallstones
LDL ↓ 5-20%HDL ↑ 10-20%TG ↓ 20-50%
Fibric acid e.g. gemfibrozil
Flushing,DyspepsiaHepatotoxicityHyperglycemiaHyperuricemia
LDL ↓ 5-25%HDL ↑ 15-35%TG ↓ 20-50%
Nicotinic acid
GI upsetConstipation
LDL ↓ 15-30%HDL ↑ 3-5%TG ↔ or ↑
Bile acid sequestrants e.g. cholestyramine
MyopathyIncreased Liver enzyme
LDL ↓ 18-55%HDL ↑ 5-15%TG ↓ 7-30%
HMG-CoA reductaseinhibitors (Statins)
ADRsระดบไขมนกลมยา
1.4-320214-15คาครงชวต (h)
กอนนอน
เวลาใดกได
กอนนอน
เวลาใด กได
เวลาทเหมาะสมในการบรหารยา
52018 12-14คา bioavailability (%)
3A42C9Sullfa-tion
3A4กระบวนการเปลยนแปลงยาโดย cytochrome P450
52018 12-14คา bioavailability (%)
SimvaRosuvaPravaAtorvaตวแปร
StatinsStatins: Drug Interactions : Drug Interactions
++++++++WarfarinWarfarin
++----++HIV protease HIV protease inhibitorsinhibitors
++++++++GemfibrozilGemfibrozil++----++ErythromycinErythromycin++++++++CyclosporineCyclosporine++------CCBsCCBs++----++AzoleAzole antifungalsantifungals
SimvaRosuvaPravaAtorvaยา
StatinsStatins: : HepatotoxicityHepatotoxicity
เกยวของทางพนธกรรมม case report
Autoimmune hepatitis
ประมาณ 2 ตอ 1 ลานราย
พบนอยมาก
Fulminant hepatic failure
พบไดเมอใหรวมกบยาอน
พบนอยAcute liver injury withclinically significant
เกดกบยากลม statins ทกตวไมจาเปนตองหยดยา
0.1-3%Aymptomatic increasedaminotransferase (< 3 x ULN)
หมายเหตความถทพบ
ประเภทของความเปนพษตอตบ
StatinsStatins: : HepatotoxicityHepatotoxicity
0.51.823.8Simvastatin
006.3Rosuvastatin
0.11.312.0Pravastatin
0.20.67.4Lovastatin
0.61.21.9Fluvastatin
ไมมขอมล0-0.762.5Atorvastatin
อตราการหยดยา (%)
อตราการเกดภาวะเอนไซม AST หรอ ALT สงกวา 3 เทาของคาสงสดของ
คาปกต (%)
จานวนใบสงยา statins ในป ค.ศ. 2004(ลานใบ)
ยากลม statins
StatinsStatins: : MyotoxicityMyotoxicity
Myalgia – muscle ache or weakness without ↑ CK - Monitor CK weekly, identify other causes
Myositis – muscle symptoms with ↑ CK - CK > 10 x ULN -> stop statins- CK 3-10 x ULN -> monitor CK weekly, reduce dose
Rhabdomyolysis – muscle symptoms + ↑ CK >10 x ULN + increased serum creatinineAsymptomatic with ↑ CK
StatinsStatins: : MyotoxicityMyotoxicity
0.57-12522.45Atorvastatin+ Fenofibrate
0.22-1.20.54Atorvastatin
0.47-10418.73Simvastatin+ Gemfibrozil
0.06-1.760.49Simvastatin
95% CIIncidence Rate
StatinsStatins: Risk Factors for : Risk Factors for MyotoxicityMyotoxicity
อาย (โดยเฉพาะอยางยงมากกวา 80 ป) มรปรางคอนขางเลก หรอ รางกายออนแอ
โรครวมอยหลายโรค เชน เบาหวาน และ โรคไต การไดรบยาหลายตวพรอมกน
ผปวยอยในชวงกอน หรอ หลงผาตด การไดรบยาทมอนตรกรยาตอกน เชน fibrates, nicotinic
acid (เกดนอย), cyclosporine, azole antifungals, macrolides, HIV protease inhibitors, nefazodone,
verapamil,amiodarone การดมอลกอฮอลปรมาณมากๆ การไดยา statins ในขนาดสงๆ
การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสงการรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง::ADA 2008ADA 2008Tier 1: Well-validated core therapy
Lifestyle+
Metformin
Lifestyle+
Metformin+
Basal insulin
Lifestyle+
Metformin+
Sulfonylurea
Lifestyle+
Metformin+
Intensive insulin
Step 1 Step 2 Step 3
Step 1: Lifestyle + MetforminStep 2:- Lifestyle + Metformin + Basal insulin- Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea- Lifestyle + Metformin + Pioglitazone- Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist- Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea + Pioglitazone
Step 3: Lifestyle + Metformin + Intensive insulin
การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง:ADA 2008
การรกษาภาวะนาตาลในเลอดสงการรกษาภาวะนาตาลในเลอดสง::ADA 2008ADA 2008Tier 2: Less well-validated therapy
Lifestyle+
Metformin
Lifestyle+
Metformin+
Pioglitazone
Lifestyle+
Metformin+
GLP-1 agonist
Lifestyle+
Metformin+
Intensive insulin
Step 1 Step 2 Step 3
Lifestyle+
Metformin+
Pioglitazone+
Sulfonylurea
Lifestyle+
Metformin+
Basal insulin
เปาหมายการควบคมระดบนาตาลในเลอด
<180 mg/dLPeak postprandial capillary glucose
70-130 mg/dLPre-prandial capillary glucose
<7%A1C
GoalParameters
Oral Hypoglycemic Agents
■ Insulin secretagogues- Sulfonylureas: Glibenclamide, Glimepiride
- Glitinides: Repaglinide, Nateglinide
■ Non-insulin secretagougues- Biguanides: Metformin
- Glitazones: Pioglitazone, Rosiglitazone
- α -glucosidase inhibitors: Acarbose, Voglibose
Sulfonylureas
■ ขอด- ลด A1C ไดด ~1-2%- มการศกษาพบวาลด microvascular risk- สามารถใหวนละครงได- มยา generic ราคาถก
■ ขอดอย- นาหนกเพม- เกดภาวะ hypoglycemia- ควรรบประทานกอนอาหาร
Sulfonylureas
Agents Recommended FrequencyDaily Dose (mg)
Tolbutamide 500-3000 BID-TIDChlorpropamide 100-500 ODGlimepiride 1-8 ODGlibenclamide 1.25-20 OD-BIDGlipizide 2.5-40 OD-BIDGliclazide 40-320 OD-BIDGliclazide MR 30-120 OD
Glitinides
■ ขอด- ลด postprandial glucose ไดด ใหกอนอาหารได 5 นาท จงสามารถปรบไดสะดวกตามมออาหาร - เกดภาวะ hypoglycemia และ นาหนกเพมนอย
กวา sulfonylureas■ ขอดอย
- ตองใหวนละหลายๆ ครง- ยงคงเกด hypoglycemia และนาหนกเพม- ขอมลระยะยาวนอยกวา- ยาราคาแพง
Glitinides: Repaglinide and Nateglinides
Agents Recommended FrequencyDaily Dose (mg)
Repaglinide 1.5-16 TID with mealNateglinide 180-360 TID with meal
g Take 5-30 minutes before meal
g Skip dose when skip meal
Biguanides: Metformin
■ ขอด- ใหวนละ 1-2 ครง ได- ทาใหนาหนดลด หรอไมเปลยนแปลง- ไมเกด hypoglycemia- ลด A1C ไดด (~1-2%)- การศกษาพบ ลด micro- และ macrovascular
risk ได■ ขอดอย
- ผลไมพงประสงคทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน ทองเสย
- ขอหามใช: renal failure, CHF, hepatic dysfunction), Lactic acidosis
Metformin
■ Dosing- ขนาดทวไป 500 mg OD - 850 mg TID- แนะนารบประทานพรอมอาหาร เพอลดผลขางเคยงทางเดนอาหาร
- เรมดวย 500-1000 mg/d แลวเพมขนทละ 500 mg ทก 3-5 วน
- ประเมนผลท 2 สปดาห
Alpha-glucosidase Inhibitors: Acarbose
■ ขอด- ชวยลด postprandial glucose ไดด - ไมเกด hypoglycemia- ไมถกดดซม ผล systemic นอย
■ ขอดอย- ตองใหวนละ 3 ครง- ผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร: ทองเสย อด- ลด A1C ไดคอนขางนอย (~0.5-1.0%)
Alpha-Glucosidase Inhibitors
Agents Recommended FrequencyDaily Dose (mg)
Acarbose 75-300 TID with mealVoglibose 0.6-0.9 TID with meal
g เรมใหยาวนละครงกอน แลวคอยๆ เพมทก 1-2 สปดาห เปนวนละ 3 ครง เพอลดปญหาตอทางเดนอาหาร
g ถาเกดภาวะ hypoglycemia ตองใช กลโคส
g แนะนาใหรบประทานยาพรอมอาหารคาแรก
Glitazones
■ ขอด- ออกฤทธลด insulin resistance- ไมเกด hypoglycemia- ใหยาวนละครง - มผลดตอ lipid profile
■ ขอดอย- เคยมรายงานเพม MI (rosiglitazone) พษตอตบ- นาหนกเพม- อาการบวม- ออกฤทธชา อยางนอย 2-4 สปดาห
Glitazones: Pioglitazone, Rosiglitazone
Agents Recommended FrequencyDaily Dose (mg)
Rosiglitazone 2-8 OD-BIDPioglitazone 15-45 OD
g เรมเหนผลลดระดบนาตาลในเลอดท 2 สปดาห ผลเตมทท 4 สปดาห
Efficacy in Lowering A1C
Agents % decreased in A1C
Sulfonylureas 1.5-2Glitinides 1.5-2Metformin 1.5-2Glucosidase inhibitor 0.5-1Glitazones 1-1.5