קרדיולוגיה ממוחשבת1מור פלץ

ממוחשבת קרדיולוגיה

: ECG של בסיסיים עקרונותמהספטום הלב בסיס מכיוון נע החשמלי הגל לפריפריה לאפרס,

לאפיקרד. ומהאנדוקרד למרכז לבסיס, פריפריה הלב הפוך- מחוד בדיוק הולכת הרפולריזציה

.QRS קומפלקס כמו נראהT גל מדוע שמסביר לאנדוקרד. מה ואפיקרד לנו חשוב וזה השלבים מן אחד בכל שעוברים יונים ישנם בדפולריזציה

להעריך כדאי לחסום צריך יונים ואיזה שנותנים התרופות את להבין ע"מאשלגן. נחסום תק' רפקטורית להעריך דברים. לדוגמא להקטין או

משאבות של פתיחה ישנה ואז חיובי ובחוץ שלילי בפנים הסיב בתחילה וחוזר שלילי ובחוץ חיובי שבפנים כך המטענים את שמחליפות נתרן/אשלגן

חלילה. אזור יש ולידו חיובי הפך פנימי שחלק דפולריזציה- ברגע שעושה אזור ישנו

את מפעיל הזרם, האזור של התקדמות יש ואז מעגל סגירת נוצרת שלילי תק' ואז רפולריזציה יש דפולריזציה כל הלאה. אחרי וכן בתור הבא האזור

חלילה. וחוזר רפקטורית

מתפשטים הזרמים שכל בהנחה הגוף פני על אלקטרודות מחברים אנו העור. פני על המוליכות את למדוד אפשר ולכן הגוף נוזלי בתוך ומולכים

אם רושמת החיובית האלקטרודה מה לבדוק ונוכל לנו יש לנו. גל תראה חיובי. כשהיא גל רושמת היא לעברה מגיע שגל אלקטרודהשלילי. יהיה הרישום ממנה מתרחק דפולריזציה

כשהירידה זה שלילי, ואקויפזי ושם חיובי גם שלו ביפזי גל של הגדרה ישנהשווים. הוהעליי

מ: שמורכב רישום נוצר האלקטרודות בחיבורPב- - מקורוSAעליות ובעליות- דפולריזציהQה אחרי השלילי1ה- - הגלPRאחרי הראשון החיובי - הגל Q.Sהראשון. החיובי לאחר השלילי - הגלTחדרים - רפולריזציהUפתולוגים במצבים לרוב - מופיע

צירECG בציור מסמןXה : מסמלYה- ציר ואילו זמן גודל מתח. מרווחים. לגודל אחידות קביעות נגזרות וממנה בינלאומית שפה הריבועים

צירופים12 ויש מאחר סוגי12 יהיו לידים של אחד כל גלים, שנותנים הלב. על שונה תמונה

מעלות.180ימין- יד ומינוס שמאל יד - פלוס1 ליד מעלות60ימין- יד ומינוס שמאל רגל - פלוס2 ליד מעלות120שמאל- יד ומינוס שמאל רגל - פלוס3 ליד

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת2מור פלץ

הלב. מצב על מצלמה מעין היא פינה שכל משולש יוצרות הןהגברה: ונותנים יוניפולרים הם נוספים לידים שלושה

Avrשמאל ורגל שמאל יד בין באמצע ושלילי ימין ביד ימנית- חיובי - תמונה - מעלות150Avlיד - תמונה ורגל ימין יד בין אמצע ושלילי חיובי שמאל שמאלית-

- מעלות.30 שמאלAvfמעלות.90 שמאל ליד ימין יד בין אמצע ושלילי שמאל רגל - חיובי

".precordial leads" שהם סטנדרטיים לידים6 עוד ישנםV1לסטרנום רביעי- מימין צלעי - ביןV2לסטרנום רביעי- שמאל צלעי - ביןV3בין - באמצע V2ל V4V4קוויקולה מיד5 צלעי - ביןV5קידמית אקסילה קו5 צלעי - ביןV6אקסילה מיד5 צלעי - בין

שניות, כל0.04 ומהווה מ"מ1 קטנה משבצת כל אקג בציור משבצת שניות.0.2 ומהווה מ"מ5 כלומר קטנות5 היא גדולה

הם: שקיימים וגלים המרווחיםPקטנות(.3) שניות0.11מ יותר - לא

קטנותPR- 0.12-0.20( 3-5) מרווח קטנות(2.5) שניות0.1מ - קצרQRS מרווח קטנותST- 0.08( 2) מקטע

- T גלשניות,0.3-0.4 בין נע ( המרווח60-100) תקין לב - בקצבQT מרווח 0.4-0.44 על יעלה לא זה מרווח קיצונית בראדיקרדיה כן אם אלה

שניות.

לב: קצב מדידתמשבצות300 עוברות בדקה לכן גדולות קצב לחשב ע"מ בסטריפ. . / למס' שמצאנו300 קומפלקסים. ונחשב שני בין מס' משבצות נבדוק

משבצות30ב נכנסים קומפלקסים כמה נבדוק סדיר לא הקצב כאשר בעשר. נכפיל התוצאה שניות( ואת6 )דהיינו גדולות

סיכום הלב של החשמלי הציר ע"י שנרשמו כפי הוקטורים כל : האלקטרודות.

את הכולל הציר את לחשב ניתן רבים מזרמים מורכב שהלב מכיוון החשמליים הזרמים כל של הממוצע המסוכם המרכזי, הכיוון הווקטור

בלב.

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת3מור פלץ

לא זה מעלות אפס זה הלב ציר כיוון הלב. אם של החשמלי הציר זהו פתלוגיות של ובשלילה באבחנה שנחשבות זוויות שוכב. ישנן שהלב אומר

שונות. מעלות.105 - לבין30 בין נע תקין ציר ,LBBBתחתון, , אוטםLVH כמו מצבים - מאפיין90- ל30 בין שמאלי ציר

LAHBתקין. ולפעמיםל105 בין הוא ימני ציר והוא180 ,RVH מאפיין LPHBפנאומטורקס ,

תקין. ולפעמים פנאומטורקס שמאלי, טנשןל180 בין ציר ונובעExtreme Axis Deviation - מכונה90 מחיבור בד"כ קיים. להיות אמור לא שתכלס ציר הלידים, זהו של נכון לא

נוסף. בדף מע' צירים- מצורפת נוצרת

אקויפזי, מבין קומפלקס יש שבו ליד הלב: מחפשים ציר לחישוב1 שיטההרגילים6ה הייתה אותו שקראה שהאלקטרודה נדע אותו כשנמצא

לכיוון או זה. הציר לליד מעלות90ב להיות חייב הציר לכן באמצע בדיוק ועם מטה זה חיובי הקומפלקס עםavf על נסתכל ולכן מעלה או מטה 3 ליד הוא האקויפזי האקויפזי(. אם הוא1 וליד )במקרה מעלה זה שלילי מעלות.90 עימו עושה שהאקויפזי בזה , כלומרavrב נבדוק

אומר זה חיובי1 ליד אםavf ליד ועל1 ליד על לחישוב: נסתכל2 שיטה ליד נבדוק מעלות. עכשיו90- ל90 בין השטח כלומר עליו מתקרב שהגל

avfואז מעלות. בהצלבת180ל אפס בין זה עליו שמתקרב מה כל להיות חייב מעלות, כלומר90ל אפס בין להיות חייב שהציר נדע המידעתקין. או חיובי יותר הוא מה בתחום, נראה ונמצא ביפזי שהוא ליד עוד נחפש

מאשר מתקרב יותר הוא משליל, ואז חיובי יותר שיהיהavl שלילי, למשלולהפך. לאפס למעלה יותר קצת הציר את ונזיז מתרחק

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת4מור פלץ

PEA- A systola :

PEAלא דופק ללא חשמלית - פעילות( VF, VTאין ,)בהכרח , אסיסטולה מצב להיות יכול )מכנית( ולכן לדופק במוניטור חשמלית פעילות בין קשר

כלל. יפעל לא הלב אך סינוס קצב בו שנראהנמוך. הצלה קשה, סיכוי קצב הפרעת

אין והטיפול הזיהוי בו, ללא וטיפול הגורם זיהוי על מבוסס הפרוטוקולהצלה. סיכוי

מלאה: מתקדמת בהחייאה צורך יש הגורמים לזיהוי במקבילהכרה בדוקלעזרה קראדפיברילטור בקשA-אוויר נתיב פתחB-חיובי- אמבו בלחץ הנשמה נשימה/ספק בדיקתC-עיסויים דופק/בצע בדוקD-בערך מוניטור חבר VF/VTבהתאם שוקים ותן

A-מתקדם- טובוס, אוויר נתיב פתחLMAקומביוטוב ,B1מיקום - ודא AWנוסף. ומכשיר פיזקלית , בדיקהB2קבע - AW.

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת5מור פלץ

B3אפקטיבים. וחימצון איוורור - ודאC1וריד. - לפתוחC2במוניטור קצב - זיהויC3החולה ומצב לקצב בהתאם תרופות - תןC4דופק( נרגיש ולא דם )חסר חבויה דם זרימת לזהות - נסהDחפש - DDהפיכים. בגורמים , וטפל

T 5 וPEA: 5Hל שכיחים גורמיםHypovlemiaדם - חוסר

Hypoxiaחמצן - חוסרHydrogen ion-acidesisחמצת -

Hyper/hypo kalemiaאשלגן -Hypothermiaנמוך - חום

Tabletsתרופות של יתר - מינוןTamponda, cardiacטמפונדה -

Tension, pneumothorexפנאומטורקס - טנשיןThrombosis- MI

Thrombosos, pulmonary- PE

בהקאה( יוצאת בצואה- שילשול, חומצה יוצא )אשלגן

תרופות:כלmg IV 1ב- אדרנלין.1 תרופה3-5 דק'- אגוניסטית

ולא ל"ד מעלה ובכך פריפריים דם כלי מכווצת אדאנרגים לרצפטוריםהלב. על משפיעה כך כל

דק'. מנה3-5 איטי( כל שהוא , )רקmg IV 1אטרופין- .2 כלומר0.04mg/kg זה מקסימלית 1 mgלכל 25 kgאנטגוניסטית -.

זה פרה שחוסמת למוסקרינים כשהפרה רק יעזור סימפטטית, הקצב. ויעלה בראדיקרדיה, נחסום כלומר פועלת סימפטטית

Asystolaבמוניטור, גם ישר בקו שמתבטאת בלב חשמלית פעילות - העדר זה בדק10ל מתחת לכן קומפלקסים פעם מידי לראות ניתן באסיסטולה

.PEA זה אסיסטולה. מעל כדאי תוך הפיך בגורם תלויה הצלחה כן , גםPEAל דומה הפרוטוקול

יש החייאה לא לשקול ויש אסיסטולה באמת שזה לוודא מתקדמת. חיצוני(. )קוצבTCP לשקול יש החייאה, בנוסף להפסיק או להתחיל

:PEA כמו ראשוני סבבA-אוויר נתיב פתח

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת6מור פלץ

B-חיובי- אמבו בלחץ הנשמה נשימה/ספק בדיקתC-עיסויים- דופק/בצע בדוקD-בערך מוניטור חבר VF/VTהאם זירה )הערכת בהתאם שוקים ותן

החייאה. לעשות לא סיבה ישדומה: גם שניוני סבבA-מתקדם- טובוס, אוויר נתיב פתחLMAקומביוטוב ,

B1מיקום - ודא AWנוסף. ומכשיר פיזקלית , בדיקהB2קבע - AW.B3אפקטיבים. וחימצון איוורור - ודאC1וריד. - לפתוחC2זיהוי בדוק קצב - וידוא במוניטור- חיבורים, כבלים, מדבקות,

אסיסטולה. הקומפלקס, ודא עובד, רוחב שהמוניטורC3החולה ומצב לקצב בהתאם תרופות - תןC4דופק( נרגיש ולא דם )חסר חבויה דם זרימת לזהות - נסהDחפש - DDאחד בגורמים , וטפל( .ה הפיכיםDDזה PEA.)

TCPלאחר מוקדם בשלב ורק אך זאת לשקול חיצוני, ניתן לב - קיצוב במציאת תלויה החולה הצלת אבל זמן לקנות האסיסטולה. יכול תחילתבהם. וטיפול הפיכים גורמים

.PEA כמו בדיוק ואטרופין התרופות- אדרנלין

ב: להתחשב החייאה? יש פעולת להפסיק ממשיכה, האם כשהאסיסטולהב כשהיה שוקים קיבל , חולהAW דרך יעיל ההחייאה- איוורור איכות-1

VFניתנו , IV10הפיכים, גורמים תוקנו או ואטרופין, נשללו אדרנלין הסעיפים. כל עם מלאה דק' החייאה

טביעה, של מקרה לא סטנדרטים(- זהו )לא אטיפים קלינים מאפיניים-2סמים. או תרופות של יתר היפותרמיה, מינון

יש החייאה- האם להפסקת לצוות אישור להפסיק- קיים חוקי איפשור-3רופא.

VF , VT :

יחדVF מהו אסיסטולהPEA עם - ללאVTו , קב'- הם דופק Cardiacarrestמסודר, דפוס וללא מאורגן לא חדרי ממקור קצב . הוא

נותן מוקד ההולכה, כל לרשת קשר ללא פולסים נותנים תאים של איים נותן לא שהחדר לכך גורם התיאום לשני. העדר אחד קשר ללא פולסלמוות. עד המודינמי במצב הידרדרות ולכן דם של ריקון ואין כיווץ

דופק קליניים- העלמות תסמיניםל"ד איבוד

הכרה איבוד החולה- תוך התמוטטות

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת7מור פלץ

מהיר. נשימה איבוד

הלב בשריר שפוגעים איסכמיים גורמים- מצביםVTיציב ללא מיציב שהופך

"R on Tגל על נופל הקומפלקס שבה חדרית "- פעילות Tשל הנורמלית הפעילות

אלקטרוליטים במאזן הפרעות או שונות תרופותהיפוקסיה

שונה הטיפול זה בעיקבותVFהיפותרמיה- כש

קצב, לקבוע מאורגן, שפיצים, סטיות, קשה לא תרשים- מקצב מאפיני וכו'.P, QES זיהוי אין

סוגים:4ל בהתאם משתנה האמפליטודהVF15 גס- מעל mmVF10-15גס- קצת mmVF5-10 בינוני mm

Fine VF5מ - קטם mm

VTבינהם מס' שמתואמים או אחד חדרי מהירה, מוקד חדרית - הפרעה דופק. ובלי דופק עם להופיעכ יכול

ללאVT הופעת תיתכן לסירוגיןVFו דופק ללאVTהטיפול. ב במהלך דם. לחץ ואובדן נשימה הכרה, אובדן דופק- אובדן

הדבר. אותו דופק ללאVT וVF של הטיפול ועקרונות מהלך

)בד"כ100 מעל חדרי מסודרת, קצב חדרית - פעילותVT תרשים מאפיני רחב.QRS וקומפלקס נראה לא אך קייםP (, גל120-250

monomorphic VTזהים- ל: קומפלקסים מחולק.polymorphic VTזהים- לא וקומפלקסים

עיקר מהלך משתולל, השוק דפיברילציה- מוקד זה הטיפול הטיפול: דפיברילציה+ תרופות+CPR של מחדש. השילוב מנגן ואחד משתיק לחיות. לסיכוי מוסיף

ראשוני סבבדפיברילציה ניסיון

מקצב קביעתדופק ללאVF/ VT החלטה שניוניתABCD סקירתתרופות

שוקושוק. חלילה- תרופות חוזר

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת8מור פלץ

ABCD -ראשוני הכרה מצב

לעזרה קריאהדפיברילטור בקשת

A-AWפתוח B- +פתיחה נשימות2נשימהC-עיסוייםD-יש האם הערך VFאו VTכפות( ואז ע"י )הסתכלות דופק ללא

נוגע אינו הצוות מבני אחד שאף לוודא שוק. חובה תן יש אם רצופים שוקים3 ונותנים ג'ל ואמבו, לשים טובוס כולל בחולה

200J- 300J- 360Jגל על מסוכרן שוק לו , יש Rמסוכרן לא ושוק כל לאחר למוניטור . מבט(R כשאין פה )כמו שלחצת מתי ע"פ יש שוקים3 דופק. לאחר ללאVT אוVF יש עדיין האם שוק

ונבדוק. כפות נוריד שינוי שינוי(, שיש )כשאין דופק לבדוקשוקים3 השוק, אחרי אחרי המקצב מה לחולה, מוניטור מחברים

וסינוס, דופק שחזר מס' אופציות: או יש דופק, עכשיו לבדוק במקביל שיש ההוא, או לפרוטוקולה עוברים ואז אסיסטולה אוPEAל שעבר או

VFל והידרדרות לדופק חזרה עקשן, אוVFדופק= המשך חוזר. )אין CPR.)

ABCDשניוני: סבבA-טובוס

B1הנשמה של מיקום - ווידואB2קיבוע - AWB3ויעילות סטורציה - בדיקתC1וריד - פתיחתC2מוניטור( בשנית קצב - זיהוי(C3תרופות -Dלמצב. שיגרמו שאפשר הפיכים גורמים ותיקון - חיפוש

אנדוגני חומר וזופרסורים- אפינפרין/אדרנלין- שהוא אם תרופות: נתחיל כדאי דם כלי כיווץ עושה זה כיוון, כאן ועוצמת לב קצב הגברת שעושה cc 20 (- שטיפהmg 2-2.5 הטובוס )דרךmg IV 1 פרפוזיה. מינון לשפראחרת(. תרופה אם במחזוריות נותנים )ומפה

40 ולמוח. המינון ללב פרפוזיה משפר דםף כלי וזופרסין- אנדוגני- מכווץ דק' נחזור20 אחת( לאחר פעם רק נותנים לכן ארוך שלוT1/2 )IVיח'

קירור. חייב והוא ראיות נגדו שהצטברו היא לאפינפרין. הבעיה 3 הגענו- עד עליה המירבית בעוצמה מסוכרן וזופרסורים- שוק- לא אחרי

שוקים(.

אנטיאריתמיות- תרופות אם ממשיכים

שנה ב'רפואת חירום

קרדיולוגיה ממוחשבת9מור פלץ

Amiodareneתרופה פרוקור- ראשון קו מהוות לידוקאין אם יחד זו - לסינוס )זמן תק' רפקטורית מאריכה חוזר, היאVFב גם לטיפול. טובה

)+ שטיפה(. בפושmg IV 300להתאושש( והיא ארוךT1/2 , הבעיתיותmg IV 150 של נוספת מנה לתת ניתן בהמשךיוד. מכילה

-automaticity אוטוסמוטי רפקטורית, מורידה מאריכה היא לידוקאין- גן כפול(. ניתן מינון לטובוס )ניתן בפושmg% IV 1-1.5 לעבוד. המינון חשק

דק'.5-10 כל הראשוני מהמינון בחצי שוב זו תרופה מתן על לחזור

ניסיון מגנזיום )לדוגמא היפומגנזמיה של הפיך גורם לתיקון סולפט- ממומלץ. לא להיפומגנזמיה חשד אין אלכוהוליסטים( אם

מתןmg IV 1-2 מינון בפוש- היפומגנזמיה פעם לגרום יכול אחת. סביב - גליםVT פולימורפי של טרוסד- סוג להתארך- לפתחQT למקטע

נק'.

Procainamideב יותר טוב - עובדVFשוב(, גורמת וצץ נעלם )כלומר חוזר לעבוד. החשק והורדת ההולכה קצב להאטת

לדקה. mg 50 עד של בקצב בעירוי מתןהזה. בפרוטוקול אחרון קקו נשמור הבעיתיות בגלל

שוק דופק, מנסים ללאVF/VT מקצב, עדין מעריכים תרופה כל לאחרמסוכרן. ( לא3 )עד

Shock/s Pulse CPR Drug CPR

Postresucitation careחמצן,100% אוויר, מתן נתיב להבטיח : להמשיך מקצב על עורקיים(, השגחה )גזים סטורציה , בדיקתPEEPב הנשמה

התרופה , אםECG נוזלים, ביצוע חיוניים, מתן סימנים וקצב, הערכת שגרמה נזקים ותיקון מתאים. חיפוש במינון לאחזקה התרופה עזרה- מתן

מבדלת. לבדיקה(, אבחנה )רנטגן ההחייאה

שנה ב'רפואת חירום