(Aus der ehirurgischen Universitiits.Klinik zu Kiel. [Direktor Gcheimrat Professor Dr. W. Anschiitz]).

Zur Frage der Reposition der traumatischen EpiphysenlSsung am Oberschenkclhals.

Privatdozent Dr. reed. Mau, A s s i s t e n t d e r l:~llnik.

i~Iit 113 Abbildungen im Text.

(Einyegangen am 14. J u n i 1925.)

~ber Spii*resultate konservativ behandelter traumatischer Et)iphysen- 16sungen ~m Oberschenkelhals finder man hi der Literatur sehr wenig. Zwar riihmen die V~ter der RepositionsbehandJung mit nachfolgeudem Gipsverbai~de in Abduktion und Ilmem'otation ihrem Verfahren ~ticht nur fmtktionell, sondern auch anatomisch gute Result~te nach. So spricht L o r e n z v on der MSglichkeit, durch die yon ibm ersolmene, gefahrlosc und unblutige Methode eine radikale. sowohl funktionelle ~de anatomisehe Heilung zu erzielen, zumal bei iticht allzu veratteten F~llen. Auch D r e h m a n u verspricht ein ~umtomisch vollst~ndig normales Resuliat bei m6glichst frfihzeitiger [nangriffnahme der Behandlung. Es gelingt ibm in friscben FMlen f~st stets durch lmblutiges Redressement die Epiphyse wieder aufzurichten, wie er noch kiirzlich ers% wieder ausdriicklieh betont hat (Zeitschr. f. orthop. Chirurg. 45). S p r e n g e l , tier deswegen, weil ihn die anatomischen Resultate noeh nicht vSllig befriedigten, nicht beim reilmn Redressement stehen gebiieben ist, sondern ein weiteres mechanisches Moment in der Nagelexte~sion ftir einige Wochen vor Anlegung des Gips- verbandes hinzugefiigt hat, drtickt sich schon etwas vorsiehtiger aus: M~m liest bei ibm yon efimr deutliehen Besserung der Stellm~g und volt einem ,,n~hezu" normaten VerhMten im R6i~tgenbilde. In dem Verhartdlungsberiehto des 41. Chirurgenkong-resses 1912 bringt er die Abbfldungen eines FaUes vor und nach der Behandlung, auf deren Kritik ieh sphter zuriickzukommen gedenke.

G l a e s s n e r (ChirurgenkongreB 1!)13) erh~lt mit dem Redressement und naehfolgender Fkxation in st~rkster Abduktion und lmlenrollung anatomiseh und funktionell ,,sehr befriedigende" gesult~te. Naeh K i r m i s s o n geling~t das unblutige Redressement aueh noch bis zu zwei Monaten naeh dem Trauma. Aueh J o u o n hat dutch Reposition drei Wochen naeh dem Trauma der Bildung

.54 ~I au'.

einer Cox~ vara vorgebeugt m~d ein vortreffliches Resultat erzielt. Bei ~lteren Fi~[len redeu die genam~ten Autoren selbst der mit deutlichem Knirschen eilther- gehenden Reinfraktion des fehlerhaft verw~chsenen Bruches das W o ~ (Lo re nz, S pr en g e 1), und hoffen so auf die Wiederherstelhmg der friiheren anatomisehen Verhiiltnisse.

Demgegeiliiber fehlt es abet doeh nieht an Stimmen, welehe Bedel~ken gegen das genam~te Verfahren und Zweifel in (tie M6glichkeit einer anatomische~l tlest.itutio ad b~tegrum ~u[tern; ieh nem~e bier nur F r a n g e n h e i m , der aid Grund seiner Resektionslm~parate der Meimmg ist, dal.~ an der Stelhmg des Kopfes kaum etwas ver~mdert werden diirfte. Aus tmserer Klinik hat K a p p i s gerade den Gegensatz zwischen dem funktionell in der gr6gten Mehrzahl dea" F~lle guten oder doch befriedigenden Erfolg einerseits und dem auffallend sehlecbten l~6nt.genbefund andererseit.s bei der Kon~rolle der F:~lle l~aeh JahreIt hervorgehobml. Er brhlg~t, i~t seiner Arbeit eine Reihe yon R6ntge~lskizzert yon Naetmntersuehungen alter El)iphyseulSsungen , welehe shmtlich Deform ie- rungen zeigen, die lit auffallender Weise an die Kugel-, Pilz- und Walzenform erfimern, (lie P e r t.hes als Em|zust~inde der juvenilen Obersehe~tkelkopfosteo- ehmtdritis besehrieben hat.

Auf Grund der in der Literatur yon F r a n g e n h e i m , H e l b i n g und S e h les i nge r niedm'gelegten Befunde yon Nekrosen in tier abgelSsten Kopf- epiphyse, auf (~rtmd eines eigenen FalIes eincr totalen Nekrose des [(opf- knoeher, s, sowie auf Grund der auffMlenden-i, hnliehkeit tier RSnt.genbilder des Endstadiums der EpiphyseltlSsung mit der yon P e r t h e s besehriebene~n Osteoehondritis, bei tier ja aueh der Zusammenbrueh der subehondralen EI)i- physemmkvose~t die Ko:pfdeformierung verursaehe, maeht K a p p i s fiir das sehh~:hte au,~tomisehe Emh'esultat tier Epi])hysenlSsmlgen und fiir dig st)~t.eren Kopfdeformierungen naeh Epiphysenl6sungeu in erster Lhlie diese Nekrosen verantwortlich. Aueh K a p i ) i s ist also der Ansieht, daft zun~ehst ein gutes amttmnisehes Reposi~ionsresulbat voriiege, welches dann aber dutch den infolge der eiut:retem[en Nekrosen des Kolffes ~totwendigerweise erfotgenden Umbatt des Kopfes spSterhfft zerst6rt werde.

Niemand wird das Vorkommen yon totale~x und t)artiellen Nekrosen je naeh dem Grade der vorliegendeu EpiphyseM6sung und nach dem Umfange des noeh mit der Kopfepiphyse in Verbindung stehenden gd~l.~halt.ige~ Periost- sehlauches bestreiteu wolien und den Ei.~fflug dieser Nekrosen ~uf die s~t~ere GestMtung des Kopfes, zumal es ]a aueh gelungmt ist, auf experimentellem Wege das Vorkommeu dieser Kotffnekrosen beim Tier sieherzustelle~ (W. Mii l ler) . Abet gerade diese experimentellen Ungersuehungen zeigen, dal] bei jungen Tiereu die Erni~hrungsbedingungen der Kopfepiphyse trotz LSsuug derselbe~ welt. bessere sh~d als bei 51teren Tieren und dab bei s eh r j u g e n d l i c h e n Tieren nie eine ErnMmmgsseh[~digung mit den Bildern direkter Gewebsnekrosen ein- gritt. Sieher gibt es daher aueh beim Mensehe~ F~ille, bei deuen sotehe Kotff- nekroseu eben nieht eintreten bzw. mine so geringe golle spielen, dab sic schwer- 5eh ffir die weitgehende Deformierung des Sehenkelkopfes verantwortlieh ge- maeht werden k6m~en, (lie wit in den Spigtstadien der EpiphysenlSsung bei unseren Naehuntersuehungen ~xhen. F r a n g e n h e i m hat in ,~nderen fii~f F;,tllen schwerere VerS.nderungen im Klmche~mmrk, vor aIlem die Bildung yon

Zur Frage der Repositiort der traumatischen Epiphysenl~sung am Oberschenkelhals. 55

Fasermark vormigt (Bruns Beitr. z. kILL. Chirurg. 72). Aucil G r a s h e y fLLdot in seinem Sektionspr~iparat nichts yon Nekrosen.

Ich fiir meine l)erson will gewi[l das Vorkommen dieser Nekrosen und die J3edeutung derselben ffir die Endzust~nde im Schenkelkopf lficht leugnen, aber meLLer Ansicht nach ist es eLL anderes Moment, welches vet allen Diagen ffir diese plumpen, pfizhut- un(t walzenf6rmigen K6pfe im Endstadium der Krankheit anzusehuldigen ist (Abb. 1). I e h h a l t e die S e h w i e r i g k e i t e i n e r g e n t i g e n d e n I ~ e p o s i t i o n : . v o r a l l e m der I ) i s l o k a t i o n de r E p i p h y s e n a e h h i n t e n fiir d a s j e n i g e .Moment , w e l c h e s die H a . u p t s e h u h l an den d e f o r m i e r t e n K 6 p f e n tr/~gt.

Bekamltlich t r i t t bei der Epiphysmfl6sung immer eine typische Dislo- kation der Epiphyse eLL: Der Kopf rutsch~ einmal naeh abwiti~s, dann aber

Abb. 1. Endstadien tr~umatischer Epiphysenl6sungen mit verhiiltnismit{3ig gut er Funktion.

vor allem nach rfmkwiirts ab. A~ff die Frage, warren es so gut wie immer zu

dieser typischen Dislokation kommt, welches die inechaltischen Momente sLLd, welche gerade zu dieser Dislokation fiihren, sell im P~ahmen diesel" Arbeit nieht eingegangen werden; es mag gentigen, hier festzustellen, daf3 tats~tchlich diese Dislokation absolut typkseh ist und bei zahlreichen autoptisch gewonneIlen PrS, paratell sich ausnahmslos immer wieder finder.

Bisher hat man nun geglaubt, in dem gewaltsamen Redressement in Narkose mit na~hiolgender Extension ( S p r e n g e l ) oder auch nur mit nach- folgender Fixation in starker Abdttktion uad lnnenrotation ( D r e h m a n n , L o r e n z, W h i t m a n n) eLL Mittel in der Halld zu haben, das uns erlaube, diese Dislokation vSllig oder doch jedenfalls nahezu vSllig zu bcseitigen. Als Beweis fiir die gelungene Beseitigung der Dislokation, fiir die gehmgene Reposition hat man RSntgenbflder angesehen, die ar~seheLLend eLLe wohlgeltmgene Re- position zeigten. So finden sieh z .B. m dem Verhandlungsbericht fiber den Vortrag vmt S p r e n g e l auf dem Chirurgenkongrel3 1912, S. 38 u. 39, zwei Ab- bildtmgen, yon denen die eiae den frischen Fall, die andere denselben Fall naeh der ELLriehttmg wiedergibt, anseheirmnd eLL durehaus giir~stiges Reposit.ions- resultat. Und doch, betraehtet man die beiden Bilder genauer, so sieht man an dem nahezu vSlligen VersehwLLden des Troehanter minor atff cter zweiten Aufnahme, dal~ diese in wesentlieh st~rkerer Innenrotation aufgenommen ist

51~ 31 a u :

als die erste A~ffnah,ne. A,,ch das gtIdhild, das ] ) r e h m a n l ~ seinor Arl,ei~ in den graelmissen d,,r Chim~rgie mid_ (]rt.ilopibiit.% gd. :2 auf TafeI 9, Ahb. :~, bdfiigt~, zeigt deutlich ,.'ine st~irk(..re h~.nem'oiatio~t als das ..~ffa]~asi)itd. Abb. ;~6, im tibrigt, n j~ altch 1mr s~:iwinbar eine m[nimale V,:rbe~sertulg ,let Kopfstelh~ma.

])[e.~e verstiirkt.e Jummrota t i ,m ist nun alter r Mot.el]t, dora ~-ir trlein,,.:s \Vis~mm bishe~" hiu.~ichtli~:h ihrer Bed,:utung file (li~ Beurtr d,..r wahl'el, ~ te lhmg ,.ier lg'agmerlt,~ zuomawter hei der t raumatt~chen l{pit)J,ysenl6sul3.g noch kohte g,'niigerute Wiirdigm~g hahen zutei~ wel*de~ lassen. 1tie ver,~ti~.rkte [ n n e n r o t a t i o l ~ s s t e l l u n ~ in V e r b i n d u n g ra i l d e r A b d u k t i o ] ~ s u t e l l u n g t.;it,,SI.'l'lt t i l l s je" I , iLeh ihrct~.l (.;t 'afle w-ohr o d e r wet~i<*er~ g u t g c l u n g e n e [{epo.-. ' i tir>ne~. j a ( ' l ~ e r k o r r e k t u r e n vor . Es gc~iugt , d u r t ' h "/ .uneh. me~tde [n t~enr~ , t a . t i on und A b d u k t i o n t l*otz v61i ig g i e i c h l t l e i b e n d , . r

:~.hb. ~. Ae~shht tL(.s I?Nip:tlad.~ a) v,n.V, olmlI [~{:r, b[ vow, mer[h~I h+'r.

d i ~ i o z i e r t c r S t e l l u n a dur T,"~.agmente zueie~Ll~der R6nt .~ , -~tb~[d, ' r "/.tl v r z i c i e n , ~uelehe ansc i l e i ne i l , l e i n e a u s g e z e i c t , n c t e l~e.p,~si t ion, j a s,~g~tr e i n e {;I, c l * k o l ' r e k t u r z,cigen.

Z~tm l~,m~eis [iir di,':.'.+,:' F;ehal.q,t~nn3g darf ieh auf fib: beigvfiih':en Abbii-. ~lmtffen ver~vei~en. ]eb il~:l~o mh" an einem ]',l~..lid_]l'i.f.h@li l~.ol'tll, l l t f .ql ["{~.l it i l t '- ],r~i.ltar~ u~st'rer ~,,tmmhtng die K,.qffepi]~hy.-.'e in tier Epil~hYsmlt.~v ahgei6st ml.d mnl dur('h Fixation din' EPij~hysf- mii.t('[~ Paraff i l lebtbet tun~ ~[b~ ~vpise~:e l)i,qokati,m dvr tra~mlatisvhen F.pll>hysenli~sung. ',,'ersd:iebm~g tlvs l(upfcn ttaetl al,,.viirts unu| vol* ;diem naeh rtickwitrts, hergest.dlt. .4.us ,ler bei~efi i~en Ahlt. :2 ist ersichtlieb, wie hochgradig die t)islokabion, h,..s,md,~r4 file \ersei , icbm~g nach riiekwi~rts, ~,~wi~htt wurdc. Nun h;,[,,*, ich dieses I:'enmri,l*iti,arat )nit din" tlisloz[ertm~ K<~pfCl~dph.yse ei[le,tt ohen.faIls uttsercr ,";alnmhmg ct~i.notitmenen Bt~;ke]tpritpar:~t. angef/igt l l l t(t "i[lXtlt ill ViOl* versehie,.telwll Ai>,luktiol~S- nml t { o t a - ta ionss te i lur ,gen *It,:< gt:,~,llIIl{.r Priiparal~ gerOntgt.

l)a~ ~rst,." Bil,1. (Abb. 3at zdg t et.wa 3littelstellmlg zwischen Adduktio~t m~d Abd~,kti(m, smvic sliirkstc AuilenrotatimL M~tn ~ieht eh~c~t l r ~?l:eii- ges t .d l t . en Schenke|i~a|s, smt'ie die sta~rke Vet'sehiebung der Kopfeldp|~yse ~,ach hiltten al,wii~'t.s. Auf dem zweiten l~ih.te (Abb. 3b) ist. ,lie A b d u k t k m l , : icht ~'ermehrt. [~:t~va t T(.t"}, di,, .~tutimtrotaf[ons.sl.eihln.g verjl~iFtdert a,,f etw~ lO~ j~Rzt ~vird .sch,m dvr Sdle]lkelimls bedeutend liutgen', rot* .'diem abt.'r er.~'heint

Zur :Frage der Reposition der traumatischen Epiphysenl6sung ~tnl OberschenkclhMs. 57

(lie Dislokation der Kopfepiphyse im Verhgltnis zum Ha ls bedeutend geringer. Das drit te Bild (Abb. 3c), in Abduktion:sstelJung you 1500 und h m c n r o t a t i o n yon etwa 30 ~ eben his zum Verschwinden des Trochanter minor in der Pro- jektion aufgenommen, zeigt uns nnn neben dem SchenkclhMs in seiner ganzea

Abb. 3. ROntgenbildcr des Pr/~parats m vier verschiedcncn [4otationsstellungem a) St,/~rksto AuI3erLrof~ation 60 ~ b) Aui~em.ot,~tion 10 ~ c) Ab,lllk~ion 1500 Iamm.ro~;at, ion

300 (,,gut.c Stellung"). d) Abduktion 130 ~ ]nner).rot.at.ion ti0 ~ (,,~'berkorrcktur").

vollen L~nge den Kopf in scheinbar normMer odor doch nahezu normaler Stel- hmg zum HMso, eino scheinbar ,,gut gelungene l~,eposition ", obwohl doch an tier Stellung der Fragmente , die durch die Paraffineinbet.tung unverrf ickbar in der Dislokation nach hinten und abwarts festgehalten werden, mch t das ge- ringste ge~ndert worden ist. Gerade diese Stellung aber ist es, in der die moisten Bflder zur Kontrolle der gehmgencn Reposition meist noch im Gips, der die Verhal~nisse noch etwas undeut]ieher erschoinen lhISt, aufgcnommen wcrden.

58 .~it~u:

Ich bi~t lest d,~von iiberzeugt, daI~ eine grot~e Zahl yon Untersuchern, wie auch wir friiher, dieser ProjektionstS, uschm~g be{ dmt angefertigten Kontrollbildemt zum Opfer gefitllcn is{ und efile mehr oder wen{get gut gelungene I~eposition ange~mmmen hat, wo i~1 Wirklichkeit auch nieht das geringste ar~ der Stelhmg der J~ragmente zueiuander dureh ([as Redrcsseme~tt ver'Sndert worded{ is{. ,JedclffalIs mSehte iclh ftir das S ] ) r e n g e [ s c h e und D r e h m a n n s e h e Bihl, wie

Abb. 4. Vier Wochett ~lte EpiphyseuL6suag eim,s 12jhhrigen. MSdchens. a) [~piphysenlSsmtg t,.Alff~ngsbih{") Au lienro~,~tion, b) , . l _ ) b c r k o r r e k t u r ] ~ i l d "~ im Gip~- x'erban([. S~arke [n~tenrot.ation tint{ Abdukt ion . c} ..Gute Stclhmg" (l~.r ["rag- nu'nte im (;ipsverband. 3[ii[~igc Iunc, nrotagiot t un(I Abt[ulr d) ,,SchlulJlsih[".

Au []enrotat ion.

obell crwgtmt, diese Projektionst~tuschung ilffoige dcr verst~irkten Inncm'o ta t ion als erwiesen amlehmen, und kann denselben keine Beweiskraft fiir die gelungene Repositioll der Fragmente zu billigert.

Gehe~l wir aber noch weiter, stellelt wit das Behl in stgrkste Abdukt ions- stelhmg yon 130 ~ trod sti~rkste bmem'ota t ionss te lhmg yon nahezu 60 ') (Abb. 3d), so erlebon wir auf eimnaI, da8 die. Kopfepiphyse o b e r h a l b des Sehenkelhalses erseheh~t und eine seheiubare , ,Uberkorrektur" vort~tuseht. I n der Ta t ha t man mir in der Klinik be{ mehreren F:,~Ilen, be{ denen ich cs besonders gut

Zur Frage der Rcposition der traumatische.n Epiphyscnl6sung ~,n Oberschenkelha]s. 59

machea wollte und st~rkste Abduktion mit stgrkster Innenrotatiorl verband und dana auf dem Kontrollbild eine solehe Stellung des Kopfes oberhalb des Halses erhielt, zun~ehst den Vorwurf einer Uberkorrektur gemacht. Der Gips wurde entfenlt, Abduktion- und Rotationstellung vermindert. Je tz t w~tr man beruhigt: das Kontrollbfld zeigte ,,gute Stellung der Fragmente" zuehmnder. Zur Erl~i.uterung dienen die AbbLldtmgen 4a - -d . Fall A: 4 Wochen alte Epi- physen]6sung eines 12j~ihrigen M~dchens. a: deutliehe Epiphysenl6,~ung, b: ,,l[i;berkorrektur"-Bild. c: ,,Gute Stelhmg" der Fragmente naeh erfolgCer Riiekdrehung, und jetzt zeigt, zur g-rof3en L~berrasehung das .Bild d nach Ab- nahme des Gipses, nach dreimonatiger Fixationsperiode in der Aullenrotations- stellung der ersten Aufnahme anfgenommen, doeh wieder die alte Dislokatio~ des Kopffragments nach unten und hi~lten, eine wesentliche Stellungs~nderung gegen~iber dem A~ffangsbild ist fiberh~ui)t niebt erfolg-t. Von einem sekund~tren Abrutsehen des Kopfes karat deswegen keine ].~ede sein, well bis zur .Abnahme des Gipses die Patimttin v611ig im Bert gelegen hatte und eine Belastung des Beines fiberhaupt noch nicht statt.gefunden hatte.

Einen Ahnlichen Fall zeigt (tie nhchste Serie von Abbildungen (5a--c). Fall B. 6 Wochen alte Epiphysenl6sung eines 18 Jahre allen Knechtes. a: typisehe Epiphyseifl6sung. b : ,,]~.~berkon'ekturstellung" im Gips. c : Endresultat nach viermonatiger Gipsfixation (Aufnahme in derselben P~otationsstellung wie das Axffangsbihl): keine Ji, nderung der Stellung der Fragmente zueinander. Auch bier Bein bisher unbelastet, daher yon sekund~irem Abrutsehen keine Redo.

Wir sehen also: diese sogenarmte ,,~'berkorrekLur" und sogenannte ,,gute Stelhmg" naeh Reposition bei Aufnahme in Innenrotation ist nichts anderes a ls eino Projektionst~uschung eben infolge der starken hmenrotation.

Aus dem bisher Dargeleg-ten scheint mir hervorzugehen, dal3 wir unsere F~higkeit in bezug alff die Reposition ~l, uch verhSltnismii,[3ig frischer Epiphysen- 16sungen doeh violleieht iibersehhtzt haben und uns fiber die M6glichkeit einer Reposition bisher doch nieht ganz riehtige Vorstelhmgen gebildet habert; ]eden- fails kaml das R6ntgenbild als Beweis f~ir die gehmgene Reposition nut mit ~iuf3erster Vorsicht herangezogen werden und einen etwaigert Beweis nur dann abgoben, wenn die Rotat.ionsstelhmg des Korrekturbildes attfs peinlichste genau der Rotationsstelhmg des AnfangsbUdes en*sprieht. Keineswegs will ich ~filer- dings behaupten, dal.~ die Reposi*ion in allen F~llen absolut unm6glich sei. J e gr61ler die Ausdehnung ist, in welche~ ~ das Halsperiost veto Kopfknorpel abge- rissen ist, um so weniger lest sind die Fragmente aneinander gekettet, um so eher dfi~'fte eine Reposition vielleicht zu erzielen sein. Am ehesten dfiffte es uns noch gelingen, die Adduktionskomt)onente, das Abrutselmn dos Koiffes nach abwhrts, zu bessern, well wir hier an einem verh~ltnism~tSig tangen Hebelarm aItgreffen und d~trch Anstemmen des Halses am Pfaimendach ein gules Hypo- mochlion gewixmen. Was aber die Rotationskomponente, die Rfickffihrung der nach hinten abgerutschten Epiphyse wieder nach vorn, anbelangr, so bin ich in dor Tat dt~rch meine Studien dieser M6glichkeit gegen~iber sehr skeptisch goworden.

Das feine Knirschen und Reiben, das man bisweilen bei de, m l~epositions- versuch verspfirt, dad nieht mit Sicherheit als Beweis ffir eine Beseit i~mg der Dislokation der Fragmente angesehen werden: sehon v. H o f m e i s t e r

60 ~Iau:

betont , dab diese kni rschenden Geriiusche seiner Ansicht nach auf de r ~[obili- sierung der Kapse l sch rumpfung mtd sonstigen adht~siven Prozesse im Gelenk beruhen. Ich karat, dieser Auffassnnt,'. ~ m~r beipflichten.

Welche Ums tSnde sind es nun, die die t~,eposition dee El ) iphysenl6sung am oberen Femurende ersehweren bzw. vereit.eln. Ich g(~lange ztt fo lgenden

Abb. 5. S~..chs \V(mhclt a[tc Epiphy.~:,nl0,-ung eiues IS jithi'..i~mgon 31annt,s. a) Anfangsbih[. AuI~,enrot, a tb)m b) ..l[_~[)crkorrel~tm'hiM" im (:ipsverl)~uu[. Sl, a rke

lnn~ 'nrota t . ion und A b d u k t i o n . o) Schhtl~bild. AuBenrot .a t ion ,

Erw~igunge~x: ersten,s ist die Verhakmlg der Epiphyse an der geza lmten und rauhen Fli tehc der Epiphysenfuge meisteus eine sehr starke, besonders ill den Fgllen, die ja wei taus ~ml hi~ufigsten sind, bei denen das T rauma nu t zu einer Lockerung der Epit)hyse gefiihrt ha t und bei dencn dann crst mehr ail m~ihlich im Latffe yon Woehen die l ) i sk)kat ion so erhebiieh wurde, dal.l jegliehes Gchen sehlieI.~lieh mm~6glieh win'do. Zweiteus si)ielt die pe lv i t rochan te re Musku la tu r

Zur Fage der rCerposition der traumatischen Epiphysenl6sung am Oberschenkelhals. 61

oino erhebliche Rolle, ich denke vor allem an den Piriformi~% Obturator internus, :m die Gemelli, sowie an den Quadratus femoris; auch der -kri~ftige Adductor magnus spielt mit. Je mehr ich imlen rotiere und versuche, die dislozierten Fragmente wieder in die richtige Lage zueinander zuriickzuffihren, um so mehr vermehre ich die Sparmung dieser Muskeln, welche nun ihrerseits die an sich schon verhakten urtd verzahnten Fragmente bei ztmehrncnder Spannung noch mehr gegeneinander stauchen und pressen, so dab die L6sung der Verzahnung umt Riickfiihruug des Kopfes an Ort und Steile gerade durch die Verst.~rkung der Innenrotat ion erschwert wird. Drittens aber ist der Rotationshebelarm, dessen wir uns zur Rfickffihrung der Dislokation nach binten bedienen k6nnen, doch im Verh~itnis zu dem langen Hebelarm bei Rfickffihrung der Dislokation nach abw~rts nur relativ kurz, betr~gt n~mlich nur die Liinge des Schenkel- haiscs, wenn ~-ir nicht den im Knie gebeugten Unterschenkel zu Hilfe nehmen wollen. Doch dtirfte starke Gewaltanwendung im Sinne der Rotat ion am ge- beugten Knie sich verbieten im Hinblick auf die Gefahr einer Dist0rsio oder aoch schwererer intraartikulhrer St6rungen (Meniskus!). Viertens: Was vollends etwas l~nger zurfickliegende F~tlle anbelangt, so scheinen mir die bisher gewon- nenen Resektionspr/~parate mit dem fest fixierten Kopf, fiber die wir verffigen, die absolute Unm6glichkeit einer Reposition darzutun, eine Tatsache, die auch F r a n g e n h e i m bereits betont hat.

Ich lasso zusammen: Wenn, wie wit gezeigt zu haben glauben, die Riick- fiihrung der Dislokation des Kopffragments nach abw~trts rtickwttrts ~deder in die Normalstetlung nach vorwiirt.s oben den gr6[3ten Schwierigkeiten begegnet und angebliche Repositionen sich als r6ntgenologische Projektionstw entpuppt haben, liegt es da nicht viel nhher, die kurzen Schenkolh~lse und plumpen, walzenfSrmigen und pflzf6rmigen KSpfe, die wit im Endbilde der Epiphyserd6sung sehen, vor allem und in erster Linie zurfickzuffihren auf die nicht beseitigte Dislokation nach riickw:,irts? In der falschen Stellung heflen die Fragmente schliel31ich zusammen, die vorspringende Knochenkante im Bereich der vorderen Zirkumferenz der Epiphysenfl~che schleift sich allmiihlich ab, die Liicken hinten tmten werden durch Kallus ausgefiillt: so kommt im Lalffe yon Jahren das bekannte Endbild unter gleichzeitiger Wiederherstellung leid- licher Funktion in tier Regel zustande. Bei diesem , ,Umbau" m6gen Nekrosen selbstversti~ndlich auch ihre Rolle mitspielcn, ganz besonders in den gewil~ nicht zu h~ufigen Fi~llen, we es zu einer totalen Trennung der beiden Fragmente kommt, aber das Entscheidende ist meines Erachtens in der Pathogenese des Endzustandes der meisten F~lle yon traumatischer Epiphysenl6sung die Un- m6glichkeit einer genfigenden Beseitigung der typischen Dislokationsstellung des Kopfes.

Sollen ~Sr nun angesichts des Eingest~ndnk~ses unserer mehr oder weniger grol]en Ohnmacht auf die yon so bewi~hrten Autoren wie L o r e n z , D r e h m a n n , S p r e n g e l und W h i t m a n n inaugurierte Methode der Gipsbehandlung der traumatischen Epiphysenl6sung in Abduktion und Innenrotation nach effolgtem Redressement in Narkose verzichten ? Das hieBe nun, glaube ich, das Kind mit dem Bade aussehtitten. S c h u I t z e- Duisburg besonders hat hervorgehoben, dab es auBer der prim~ren Veri~nderung der Knochen sehr bald auch zu einer sekun- diiren Gleichge~4chtsstSrung der Beckengfirtelmuskulatur, einer Kont rak tur der

62 M~u:

pelvifemoralen Muskeln mit Kapselschrumpfung kommt; und diese Kontraktur ganz besonders tr~tgt unseres Eraehtens eine Ha~uptschuld an der mangelhaften Funktion nicht behandelter oder ungenfigend behandelter Frdle neben de,l intraartikuliir sieh abspielenden adhitsiven Prozessen. Das Ziel der Behandlung mug also, fails eine anatomisehe geposit ion nieht zu erzielen ist, in der Verhiitung bzw., were1 sehon vorhanden, in der Beseitigung der Kontraktur der Becken- gfirtelmuskulatur und des gesamten K~psel- und Faszienapparates in der Um- gebung des Hiiftgelenkes liegen, .was abet nur dutch l~berkorrektursteUung zu erreichen ist. Damit s t immt die Er[ahrung D r e h m a n n s dureh~us iiberein, dag auch bei F-Lillen, bei denen eine vSllige Aufriehtung der Kopfepiphyse nieht mehr gelingt, die funktionelle Besserung im Laufe der Zeit t rotzdem eine ganz bedeutende ist. In demselben Sinne spreehen aueh die wiehtigen Beobachtungen H o f m e i s t e r s fiber die im Laufe der Jahre immer besser werdende Funktion tier FSlle yon Coxa vara traumatica, bei d e n e n a u e h schon der erste BIick auf das R6ntgenbild zeige, da8 yon einer Riickkehr dcr anatomisehen Verh[t.ltnisse zu einem der Norm sich nii.hernden Zustande nieht die Rede sei.

Unsere Erfahrungert ~iber die zweekm~Sigste Behandlungsmethode sind noeh nicht abgesehlossen, doch mSeht.en wir vorsehlagen, bei der im ganzen bewi~.hrben Beha~tdlungsmethode mit dem Abduktions-Innem'otationsgips zu bleiben, nut diirfen wir tins nieht einbilden -- das gilt jedenfalls fiir die ~'o[~e Mehrzahl der Fglle -- das Skelett als solches weseatlich beeinflussen zn k6nnen. Werm wir abet doch keine Reposi'tion, keine Wiederversehiebung der Kopf- epiphyse, keine Wiederaufrichtung des Kopfes erzielen k6~men, wozu sollen wir dann monatelang fixieren, in der Absieht, die beim Repositionsman6ver angeblieh gel6s*en Fragmente wieder lest in der Korrekturstellung aneinander verheiler~ zu lassen'. Z Ieh glaube, dab man getros~ die Fixation auf werdge Wochen (etwa 3--4) beschrgnken darf und dam1 sehr bald zu einer funktionellen entlastenden Behandlung tibergehen, diese aber dann mindest.ens rtoch fiir ein Jahr durchfiihren sollte. Bei geniigender Erfahrung m d e r Extensionsbehand- hmg naoh B a r d e n h e u e r , bei der vor allem auf die Imael~rotation besonders Oewiclrg zu legen wgre, lassen sich indessen sicber aueh mit diesem Verfahren gute Erfolge erzielem

Boi dieser Auffassung der Pathogenese der plumpe~ K6pfe im E~tdstadium tier Epiphysenl6sung wird auch duxehaus verstgndlich, warum die Furtktion meist ehte relativ gute wird. Der Kopf verheilt nach irmerem Umbau seiner Struktur im Laufe d.er Jahre lest in der neuert Stellung, der Knorpel bleibt unberfiht~. Zu Gelenkversteifungen kommt es meines Eraehtens dagegett ganz besonders in denjenigen Fgllen, bei denen ausgedehnte Kopfnekrosen trod schwerste Dislozierungen der Fragment.e gewaltige Anstrengungen der Um- gebung mit dem Ziele der Substitution hervorrufen mit st~rken proliferierenden ~md den Gelenkknorpel selber mi~ einem Pamnus iiberziehenden Prozessen. Diese Fglle.. bei denen aueh die Gele~kkapsel weir stgrker beteiligt ist, sind es in erster IAnie, welehe, in der Minderzahl und im Gegensatz zu den iibliehen End- resultat.ell stehend, mig Versteffung heilen und bei denen dann operative Ma[$- nahmelt: subtroehantere Osteotomie, Kopfresektion mit Trochanterimplalltation in ihr Reeht treten.

Zur Frage der Reposition der traumatisehen Epiphysenl6sung ant Obersehenkelhals. 63

Was hier fiber die Epiphysenl~;.~ungen der Jugendl ichen g e s a ~ ~warde, gilt n u n durchaus nicht in gleichem Sinne ffir die subkapitale und intermediare Schenkelhalsfraktur der Erwachsenen. Sehr viele F~iIle yon Schenkelhalsfrak- tu ren sind lose, n icht eingekeilt, und (lie eingekeilten lassen sich im G e g e n ~ t z zu den an der gew61bten Epiphysenfugenfl~ehe lest verzahnten Epiphysen- 16sungen verh~ltnism~Big leieht 16sen, einma[ deswegen, weft die Einke i lung bei der Sehenkethalsfraktur in eine verh~ltnism~l~ig lockere Spongiosa hinein s t a~gefunden ha t te und zweitens, well das Periost im sp~teren Lebensal ter innerhalb der Xapsel nu r noch ein zartes Gewebe darstellt , das sofort einreil3t und in keiner Weise geeignet ist, die Fragmente lest mi te inander zu verbinden, w~hrend das Periost des Schenkelhalses im Adoleszentenalter in auf]erordentlich fester Weise sich fiberall da noch fest an den Gelenkknorpel direkt anschlief]t und die F ragmen te aneinander :[ixiert, w o e s nieht durch das T rauma eingerissen wurde.

Diese Ums tande bedingen e i n e n Untersebied: Die Reposi t ion dfirfte bei den Schenkelhalsfrakturen wesentlieh leiehter zu erreichen sein als bei den Epiphysenl6sungen, wo, w i e oben auseinandergesetzt , eine solehe in der grol]ea Mehrzahl der Fglle nicht zu erzielen ist. Da[~ t ro tzdem auch bei der Schenkel- halsfraktur h~ufig keine ganz exakte Reposi t ion erziett ~ird, seheilr~ mir aus der Tatsache hervorzugehen, dab die Mehrzahl unserer mi t l:~eposition und Gips in Abduk t ion und Innenro ta t ion behandel ten, kn6chern verheil ten Sehenkel- halsf rakturen doeh noch eine Retroversion des Sehenkelkopfes aufweist mi t nach vorn konvexer Verbiegung der vorderen Sehenkelhalskontur , wie aus den Aufnahmen in der L a u e n s t e i n s e h e n Posit ion einwandfrei hervorgeht.

Ferner ein sehr wiehtiger Untersehied: Bei der Sehenkelhalsfraktur ist nach der Reposi t ion aus Griinden, auf die im einzeinen einzugehen bier n ieht der Oft ist, mindes tens f/ir die Dauer eines Vierteljahres eine absolute F ixa t ion in m6glichst gut adap t i e~er Stellung der Bruchenden erforderlieh, eine Forde- rung, deren Nichtbeaehtung so gut wie immer yon einer Sehenkelhalspseud- arthrose gefolgt ist ; bei den Epiphysenl6sungen der Jugendl ichen dagegen sind Pseudar throsen auch in unbehande l ten F~tllen in der Li tera tur n icht bekannt .

L i t e r a t u r :

1. D r e h m a n n : Zentralbl. f. Chirurg. 1909. S. 9. --- 2. Derselbe: Verhandl. d. Chirurg.-Kongr. 1912. S. 328. - - 3. Derse lbe: Bresl. Chirurg.-Ges. Ref. Zentralbl. f. Chirurg. 1913. S. 20. - - Derselbe: Zeitschr. f. orthop. Cbirurg. Bd. 45. - - 5. F r a n g e n - he im: Bruns ]3eitr. z. klin. Chirurg. 72. - - 6. Derselbe: Zentralbl. f. Chirurg. 1920. S. 946. - - 7. Gl/~l]ner: Verhaudl. Chiturg.-Kongr. 1913. - - 8. Grashey: Bruns Beitr. z. Idin. Chirurg. 70. - - 9. He lb ing : Zit. naeh Kappis . - - 10. v. H of me i s t e r : Bruns Beitr. z. klin. Chirurg. 21. S. 338. - - 11. Jouon : Rev. d'orthop. 191:~. Ref. Zentralb]. f. Chirurg. 1913. S. 449. - - 12. Kappis : Zentralb]. f. Chirurg. 1924. 3. - - 13. K i r m i s s o n : Ref. Zentralbl. f. Chirurg. 1913. S. 774. - - 14. Lorenz: Mtinch. reed. Wochenschr. 1909. $. 540. - - 15. W. Mtiller: Mtincb. reed. Wochenschr. 19o4. Nr. 32. - - 16. Schul tze : Zentralbl. f. Chirurg. 1912. S. 1615. - - 17. Schles inger : Langenbec'ks Arch. 7.5. - - 18. Sprengel : Verhandl. d. Chirurg.-Kongr. 1912. - - 19. Derselbe: l~ngenbeeks .Arch. 98. - - 20 . Der- selbe: Zent.ralbl. f. Chirurg. 1909. S. 51. - - \ V h i t m a n n : Zentra]bl. f. Chirurg. 1910. Nr. 11.