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Informationen auf www.dosimetrie.de: Erläuterungen und Codes zu den einzelnen Feldern / Hinweise zum Ausfüllen des Bogens Wenn Sie uns mit diesem Formular An- oder Abmeldungen von Personen mitteilen, zieht dies keine Änderung der Liefermenge nach sich. Bitte teilen Sie uns Änderungen der Liefermenge (Anzahl benötigter Dosimeter) separat über das Bestellformular mit. Achtung: Die Liefermenge muss mindestens der Anzahl angemeldeter Personen entsprechen! Strahlenschutzbeauftragter Telefon Telefax E-Mail Überwachung Träger des Dosimeters Tätigkeitsumfeld Gültigkeit Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Rö-Str. e-Str. n-Str. getragen Grund Zweck vorheriger Name Geburtsort Tätigkeit Reaktor offen Zeitraum Mitarbeiternummer Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht radioaktive Stoffe Änderungen gültig ab: Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Rö-Str. e-Str. n-Str. getragen Grund Zweck vorheriger Name Geburtsort Tätigkeit Reaktor offen Zeitraum Mitarbeiternummer Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht radioaktive Stoffe Änderungen gültig ab: Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Rö-Str. e-Str. n-Str. getragen Grund Zweck vorheriger Name Geburtsort Tätigkeit Reaktor offen Zeitraum Mitarbeiternummer Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht radioaktive Stoffe Änderungen gültig ab: Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Rö-Str. e-Str. n-Str. getragen Grund Zweck vorheriger Name Geburtsort Tätigkeit Reaktor offen Zeitraum Mitarbeiternummer Strahlenpassnummer Geburtsdatum Geschlecht radioaktive Stoffe Änderungen gültig ab: Datum: Betriebsnummer: Zuordnungsbogen Betriebskategorie: Anschrift: MPA NRW Personendosis-Messstelle 44285 Dortmund Unsere Kontaktdaten: Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: 0231/4502 - 518 0231/4502 - 10518 [email protected] www.dosimetrie.de Rev.02.11.2015.pdf Datum, Unterschrift Seite:

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Page 1: Zuordnungsbogen - MPA NRW - Personendosis-Messstelle · Überwachung Träger des Dosimeters Tätigkeitsumfeld Gültigkeit Dosimeternummer / Typ Nachname, Vorname, Titel Rö-Str. e-Str

Informationen auf www.dosimetrie.de: Erläuterungen und Codes zu den einzelnen Feldern / Hinweise zum Ausfüllen des Bogens

Wenn Sie uns mit diesem Formular An- oder Abmeldungen von Personen mitteilen, zieht dies keine Änderung der Liefermenge nach sich. Bitte teilen Sie uns Änderungen der Liefermenge (Anzahl benötigter Dosimeter) separat über das Bestellformular mit. Achtung: Die Liefermenge muss mindestens der Anzahl angemeldeter Personen entsprechen! Strahlenschutzbeauftragter

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Überwachung Träger des Dosimeters Tätigkeitsumfeld Gültigkeit

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