zorgketen leeuwarden 30-9-10
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
11
Mario PietersmaMario Pietersma
22
Duur 30 minutenDuur 30 minuten Indeling: Indeling:
• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden• Stellingen en DiscussieStellingen en Discussie
Doelstelling presentatie: de CVA-Doelstelling presentatie: de CVA-Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld Zorgketen Leeuwarden als een voorbeeld leren kennenleren kennen
33
KetenzorgKetenzorg Waar denk je dan aan?Waar denk je dan aan? Wat is ketenzorg?Wat is ketenzorg?
Opdracht: opschrijven/formuleren Opdracht: opschrijven/formuleren
44
KetenmodellenKetenmodellenTransfermodel; estafetteTransfermodel; estafette Zorg opeenvolgendZorg opeenvolgend goede transfers en doorstrominggoede transfers en doorstroming CVACVA
Dienstenmodel; orkestDienstenmodel; orkest Voorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaarVoorspelbare zorg o.l.v. hoofdbehandelaar Diabetes, COPDDiabetes, COPD
Kluwenmodel; voetbalKluwenmodel; voetbal Situationele zorg: probleemoplossingSituationele zorg: probleemoplossing casemanagerscasemanagers Dementie, palliatieve zorgDementie, palliatieve zorg
55
Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen
Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van
zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun
partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.
““De juiste zorg op de juiste plaats door de De juiste zorg op de juiste plaats door de
juiste mensen op het juiste moment” juiste mensen op het juiste moment”
66
Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?
door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de
CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede
onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking
77
ParticipantenParticipanten
Huisartsen Friesland-noord en MCC
Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe Batting
MCL
ZorgverzekeraarDe Friesland
Revalidatie Friesland
Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte
88
CVA zorgketenCVA zorgketen
Ziekenhuis
CVA herstel afdeling inverpleeghuizen
Revalidatie Friesland
Huis
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
poliklinisch trajectterug naar herkomst
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
Huisarts
99
Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 3 x per jaar3 x per jaar
Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland
Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen
Verschilt per instellingVerschilt per instelling
Medisch Keten OverlegMedisch Keten Overleg ArtsenArtsen 2 x per jaar2 x per jaar
CVA KetengroepCVA Ketengroep Leidinggevenden en Leidinggevenden en verpleegkundigen cq verpleegkundigen cq verzorgendenverzorgenden
2 cq 4 keer per jaar2 cq 4 keer per jaar
1010
Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
KetenbegeleidersKetenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ketensFriese ketens
1x per jaar1x per jaar
CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese ketensvan 5 Friese ketens
5x per jaar5x per jaar
Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen
Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar
Landelijk Landelijk KennisnetwerkKennisnetwerk
Deelnemers van CVA-Deelnemers van CVA-ketens in Nederlandketens in Nederland
2 x per jaar2 x per jaar
1111
ScholingScholing
1 keer per 2 jaar: “Zorg om CVA”1 keer per 2 jaar: “Zorg om CVA” 3 keer per jaar: casusbesprekingen 3 keer per jaar: casusbesprekingen
thuiszorgthuiszorg 2 keer per jaar: casusbesprekingen keten2 keer per jaar: casusbesprekingen keten ? keer per jaar: casusbesprekingen CVA-? keer per jaar: casusbesprekingen CVA-
herstelafdelingenherstelafdelingen
1212
Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden
1313
Stappen in de nazorgStappen in de nazorgWanneer wat wie initiatief inhoud
Bij thuiskomst uit ziekenhuis
Continueren behandeling
Huisarts Huisarts of patiënt
“reguliere” behandeling na ontslag uit instelling
3 weken na ontslag
Nazorgpoli CVA/TIA
Transmuraal CVA-vpk
Afdeling neurologie
Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen
8-12 weken na ontslag
Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige
Transmuraal CVA-vpk
Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner
Op basis van behoefte patiënt
Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige
6 maanden na ontslag
Huisbezoek Huisarts Transmuraal CVA-vpk
Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner
9 maanden na ontslag
Telefonisch contact
CVA-wijkverpleegk.
CVA-Wijkverpleegk.
Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek?
1 en 2 jaar Telefonisch contact
CVA-wijkverpleeg-kundige
CVA-Wijkverpleegk. als patiënt zorg nodig heeft
Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek?
1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)
Transmuraal CVA-vpk
Transmuraal CVA-vpk
Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde contactmomenten
1414
InstrumentenInstrumenten
BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLC, CLCE-24, CSI, MMSEWOLC, CLCE-24, CSI, MMSE Folder: AandachtspuntenFolder: Aandachtspunten
1515
CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige
Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen
Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen
Contacten onderhouden metContacten onderhouden met
hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen
1616
Ligduur per ziektebeeldLigduur per ziektebeeld
0
10
20
30
40
50
60
70
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
gem
idd
eld
e lig
du
ur
infarcten
bloedingen
TIA
overige diagnoses
gemiddelde ligduur alle instellingen
ontslagjaar keten
ontslag diagnose2
1717
Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2006 2007 2008 2009 2010
Bar
thel
scor
e
Gemiddelde van Barhtel opname
Gemiddelde van Barthel 3 maand na CVA
Gemiddelde van barthel 6 mnd ha
Gemiddelde van Barthel thuiszorg
ontslagjaar keten
Gegevens
1818
Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Aan
tal p
atië
nte
n
afhankelijk van meer zorg
naar oorspronkelijke woonomgeving
overleden
anders
Aantal van verblijfsduur alle instellingen
ontslagjaar keten
ontslagbestemming keten 2
1919
Stelling 1Stelling 1
De ligduur van patiënten in het ziekenhuis De ligduur van patiënten in het ziekenhuis en op revalidatieafdelingen na een CVA en op revalidatieafdelingen na een CVA daalt. Als deze daalt tot gemiddeld 30 daalt. Als deze daalt tot gemiddeld 30 dagen dan leveren wij goede zorg.dagen dan leveren wij goede zorg.
2020
Stelling 2Stelling 2
De nazorg voor een patiënt met CVA of De nazorg voor een patiënt met CVA of TIA hoort door neuroloog en huisarts TIA hoort door neuroloog en huisarts uitgevoerd te worden. uitgevoerd te worden.
2121
Stelling 3Stelling 3
De informatievoorziening van patiënten De informatievoorziening van patiënten hoort vooral te gebeuren door CVA-hoort vooral te gebeuren door CVA-verpleegkundigen. verpleegkundigen.
2222
Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht