pagina 16

Hulp op afstand voor k leine ic ’s

Zi j aan zi jZi j aan zi j

Kwaliteit van medische zorg wordt in grote mate be-paald door individuele expertise van zorgverleners. Daarom is er veel aandacht voor een gedegen opleiding en het behoud van expertise door nascholing en herregi-stratie. Voor bepaalde (orgaan)specialismen is de pro-blematiek zo overzichtelijk dat individuele expertise de kwaliteit vrijwel volledig bepaalt. Bij andere gezond-heidsproblemen is daarvoor samenwerking tussen ver-schillende disciplines noodzakelijk. Het belang hiervan is recentelijk expliciet benoemd in de cardio chirurgie.1 De derde onafhankelijke determinant van kwaliteit van zorg is volume.

Al enkele jaren is de relatie tussen het volume van chirurgi-sche ingrepen en de uitkomst daarvan bekend. Denk bij-voorbeeld aan oesofaguscardiachirurgie.2 De chirurgische vaardigheid van de operateur neemt toe naarmate hij de-zelfde procedure vaker uitvoert. Van recentere datum is het inzicht dat hetzelfde geldt voor complexe niet-chirurgische behandelingen, zoals traumatologie en reanimatie in het ziekenhuis.3

De behandeling van patiënten met meervoudig orgaan-falen op de ic is bij uitstek een complexe behandeling waarbij verscheidene personen tegelijkertijd diverse processen uitvoeren. De monitoring en de behandeling van deze patiënten leveren dagelijks tienduizenden gege-

vens op. Die moeten worden geanalyseerd en geïnterpre-teerd tot een integrale behandelstrategie die, op basis van nieuwe informatie, frequent moet worden bijgesteld. Het is dan ook niet verwonderlijk dat acht studies aantonen dat de kans op een goede uitkomst bij patiënten met meer-voudig orgaan falen in hoogvolumecentra groter is.4-11 Rede-nen hiervoor zijn dat de individuele ervaring en kennis van de professionals op ic’s zijn toegenomen, de expertise continu beschikbaar is, de samenwerking tussen disciplines is ge-stroomlijnd, de efficiëntie van behandelprocessen is toegeno-men en tot slot de grotere beschikbaarheid van apparatuur.

SuperspecialismeSuperspecialismeSinds de jaren zestig zijn ic-afdelingen vanzelfsprekend ge-worden, aanvankelijk alleen in de grotere, later ook in de kleinere ziekenhuizen. Momenteel telt Nederland ongeveer 95 ic’s. Met toenemend inzicht in de pathologie van ernstige ziekte en behandelmogelijkheden is er een bijbehorend su-perspecialisme ontstaan. Sinds 1995 kunnen intensivisten zich ook als zodanig registreren.

In 1993 verscheen de eerste richtlijn over de organisatie van ic-afdelingen. De richtlijn is tussen 2003 en 2005 herzien en in 2006 vastgesteld. Uitgangspunt is dat iedere patiënt op elk moment de juiste zorg krijgt van medici en paramedici met specifieke expertise. Rekening houdend met de verschil-lende schaalgrootten van ic-afdelingen is de kleinste ic als

Ve

rple

eg

tec

hn

isc

hCritical Care nr. 01/2010

Willen kleine ic’s de behandeling van patiënten goed regelen, dan is samenwer-

king met grotere ic’s noodzaak. Telecommunicatietechniek staat voor niets.

Over hoe een intensivist vanachter zijn computer meebeslist over de beste

behandeling voor een ic-patiënt in een ziekenhuis elders in de stad.

pagina 17

A u t e u r s

> Dr. Peter van der Voort, intensivist afdeling Intensive Care*

> Drs. Julia ten Cate, anesthe sioloog-intensivist afdelingen Anesthesiologie en Intensive Care**

> Drs. Inge Vergouwe, anesthe sioloog-intensivist, afdelingen Anesthesiologie en Intensive Care**

> Drs. Rob Bosman, intensivist, afdeling Intensive Care*

> Emmy Rood MSc, adviseur unit overschrijdende en regionale ICT-projecten afdeling Intensive Care*

Critical Care nr. 01/2010

niveau 1 benoemd en de grootste als niveau 3, met bijbeho-rende organisatorische kenmerken.De acute opvang van ernstig zieke patiënten moet in elk ziekenhuis adequaat zijn geregeld. Om alle patiënten te laten profiteren van de volume-effectrelatie is voor elke kleine ic-afdeling een goed uitgewerkte en intensieve regionale samenwerking noodzakelijk. Dat geeft de richtlijn ook aan. De beroepsgroep en de ziekenhuisdirecties staan voor de uitdaging die samenwerking op korte termijn te regelen. Onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de kwaliteit van zorg op ic’s geven ook aan dat de urgentie groot is.

De organisatie van regionale samenwerking wordt bemoei-lijkt en vertraagd door financiële factoren, onervarenheid in samenwerking tussen ziekenhuizen, onervarenheid in inter-collegiaal overleg en toetsing, en onbekendheid met eviden-cebased onderbouwing van de regionale samenwerking. Desondanks zijn er samenwerkingsverbanden die recht doen aan zowel de behoeften van collega’s op de niveau 1-inten-sivecareafdelingen als aan de behoeften van ernstig zieke patiënten.

SamenwerkingsvormenSamenwerkingsvormenEen eenvoudige vorm van samenwerking is telefonische consultatie. De complexiteit van de intensivecarepatiënt met meervoudig orgaanfalen vraagt echter om een intensiever overleg, bijvoorbeeld teleconferencing. Hierbij nemen inten-sivisten van een niveau 3-ic via beeldtelefoon deel aan het dagelijkse multidisciplinair overleg van een niveau 1-ic-afdeling. In dit overleg bepalen de deelnemers aan het over-leg onder meer of en wanneer patiënten naar een ic met een hoger niveau moeten worden overgeplaatst.

Een nog intensievere vorm van samenwerking is er tussen de niveau 3-ic van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam en de niveau 1-ic van het Antoni van Leeuwen-hoek Ziekenhuis (NKI-AVL). Een intensivist van het OLVG zoekt dan contact met het elektronische patiëntendatama-nagementsysteem (PDMS) van het NKI-AVL, zodat hij tij-dens het consult alle patiëntendata kan inzien. Daarnaast heeft hij ook telefonisch contact. De intensivist en collega-intensivisten van het NKI-AVL bespreken uitvoerig en vol-

gens een vast stramien patiënten die niet in de categorie postoperatieve nazorg vallen. De deelnemers aan het overleg evalueren en optimaliseren alle aspecten van de behandeling. Als de behandeldoelen niet worden gerealiseerd, volgt een vervolgoverleg, waarbij overplaatsing een optie is. Behalve overleg op vastgestelde momenten is ook ad-hocoverleg over bestaande of nieuwe patiënten mogelijk.

Zowel het OLVG als het NKI-AVL is uitermate tevreden over deze samenwerking. Zij biedt verscheidene voorde-len. Zo doet het overleg recht aan de professionele auto-nomie van behandelaars op niveau 1-ic’s. Daarnaast wor-den patiënten tijdig overgeplaatst en wordt de expertise van de consulterende intensivisten vergroot. Verder komt de expertise van de niveau 3-ic beschikbaar voor de pa-tiënt en voor de intensivisten op de niveau 1-ic. Of deze samenwerking de volume-effecten volledig ten goede laat komen aan patiënten, moet de komende jaren duidelijk worden. Wellicht is uitwisseling van medische en verpleeg-kundige professionals noodzakelijk om de effecten te ver-groten.

Dag en nachtDag en nachtDe meest intensieve vorm van samenwerking is telemedi-cine, waarbij patiënten op afstand worden behandeld met behulp van een videoverbinding en PDMS (patiëntdatama-nagementsysteem). Overdag voert het lokale team de be-handeling uit, eventueel in overleg. ’s Nachts zijn ic-ver-pleegkundigen ter plaatse en voor acute situaties is een medicus beschikbaar die noodzakelijke handelingen uit-voert, aangestuurd door de tele-intensivist vanuit een ni-veau 3-ic.

De intensivistische zorg is met telemedicine dag en nacht beschikbaar en levert de continuïteit die kleine ic-afdelingen tot nu toe ontberen. Deze vorm van samenwerking functio-neert in Nederland (nog) niet maar de ic-afdeling van het OLVG heeft hiervoor al wel voorbereidingen afgerond. In de Verenigde Staten is wel uitvoerig ervaring opgedaan met telemedicine. Het heeft daar niet alleen geleid tot een reduc-tie van de mortaliteit en de kosten, maar ook tot tevreden-heid van zorgverleners en patiënten.12

*Werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

**Werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

pagina 18

Critical Care nr. 01/2010

SamenvattingSamenvatting> Ontwikkelingen in de organisatie van de opvang en be-

handeling van kritisch zieke patiënten nopen tot nieuwe samenwerkingsvormen tussen ic-afdelingen.

> Teleconferencing, teleconsulting en telemedicine doen recht aan behoeften van professionals en patiënten.

> Uitwisseling van informatie over nieuwe samenwerkings-vormen is essentieel om te komen tot uitkristallisatie van een Nederlands model. <

Dit artikel is met toestemming van auteurs en de redactie

van Medisch Contact overgenomen uit Medisch Contact, 5

maart 2009, nr. 10.

L i t e r a t u u r

1. Een tekort schietend zorgproces. IGZ rapport 24 april 2006.

2. Wouters MWJM, Stassen LPS, Steup WH, Blauwgeers HGT, Tollenaar

RAEM. De uitkomst telt. Medisch Contact 2005 (26); 37: 1117-20.

3. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, Nallamothu BK. Delayed time to

defibrillation after in-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 2008; 358: 9-17.

4. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O’Brien CR, Rubenfeld

GD. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. New

Engl J Med 2006; 355:41-50.

5. Durairaj L, Torner JC, Chrischilles EA, Vaughan Sarrazin MS, Yankey J,

Rosenthal GE. Hospital volume-outcome relationships among medical

admissions to ICUs. Chest2005; 128: 1682-9.

6. Glance LG, Li Y, Osler TM, Dick A, Mukamel DB. Impact of patient

volume on the mortality rate of adult intensive care patients. Crit Care

Med 2006; 34: 1925-34.

7. Iapichino G, Gattinoni L, Radrizzani D, Simini B, Bertolini G, Ferla L,

Mistraletti G, Porta F, Miranda DR. Volume of activity and occupancy

rate in intensive care units. Association with mortality. Intensive Care

Med 2004; 30: 290-7.

8. Kahn JM, Linde-Zwirble WT, Wunsch H, Barnato AE, Iwashyna TJ,

Roberts MS, Lave JR, Angus DC. Potential value of regionalized

intensive care for mechanically ventilated medical patients. Am J

Respir Crit Care Med 2008; 177: 285-91.

9. Needham DM, Bronskill SE, Rothwell DM, Sibbald WJ, Pronovost PJ,

Laupacis A, Stukel TA. Hospital volume and mortality for mechanical

ventilation of medical and surgical patients: a population-based

analysis using administrative data. Crit Care Med 2006; 34: 2349-54.

10. Peelen L, Keizer NF de, Peek N, Scheffer GJ, Voort PHJ van der, de

Jonge E. The influence of volume and intensive care unit organization

on hospital mortality in patients admitted with severe sepsis: a

retrospective multicentre cohort study. Crit Care 2007; 11: R40.

11. Nguyen YL, Chiche JD, Aegerter P, Kahn JM, Martel P, Guidet B,

Angus DC. Impact of hospital volume on the outcome of mechanical

ventilation in French ICUs. Intensive Care Med 2007; 33 suppl2: S102.

12. Breslow MJ, Rosenfeld BA, Doerfler M, Burke G, Yates G, Stone DJ et

al. Effect of a multiple-site intensive care unit telemedicine program

on clinical and economic outcomes: an alternative paradigm for

intensivist staffing. Crit Care Med 2004; 32(1): 31-8.

Dringende medische hulpverlening Dringende medische hulpverlening door verpleegkundigendoor verpleegkundigen

De wetenschappelijke achtergrond van de dringende medische hulpverle-ning en de noodzakelijke praktijkkennis zijn tot een overzichtelijk en bruikbaar geheel gebundeld. Toe te passen verpleegtechnische technie-ken worden voldoende uitgebreid beschreven en met afbeeldingen ver-duidelijkt. Het boek vormt een goede basis voor de verdere specialisatie in de dringende geneeskundige hulpverlening en de intensieve zorg.

Oosterlynck B

Uitgeverij Acco, 2008 - 4e druk - 500 pag. - ISBN 978 90 334 7081 3 - 45,00

Verschenen boeken