zdravstveno veleučilište u zagrebujahs.eu/wp-content/uploads/2020/10/jahs12.pdfplesnih sekvencija...

Zdravstveno veleučilište u Zagrebu

Journal of Applied Health Sciences

Časopis za primijenjene zdravstvene znanosti

issn 1849-8361

udk 61

godina izdavanja 2020.

volumen – godište izlaženja 6

broj tekućeg sveščića 2.

stranice sveščića od-do 177-320

https://doi.org/10.24141/1/6/2

mjesto izdavanja Zagreb

naziv izdavača i nakladnika Zdravstveno veleučilište

učestalost izlaženja Časopis izlazi dva puta godišnje

nakladnik ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE Mlinarska cesta 38, 10 000 Zagreb

za izdavača Krešimir Rotim

lektura Tekstura, Obrt za lekturu i usluge u izdavaštvu

grafičko oblikovanje studiog6h8

Copyright © 2020. Zdravstveno veleučilište Zagreb

JOURNAL OF APPLIED HEALTH SCIENCES / ČASOPIS ZA PRIMIJENJENE ZDRAVSTVENE ZNANOSTI Sadržaj / Contents

Izvorni znanstveni radovi / Original Scientific Papers

KRISTINA DELAŠ, LANA ERJAVEC, GORDANA GROZDEK ČOVČIĆ, MIRJANA TELEBUH, IVAN JURAK Sustavni pregled utjecaja plesa tanga na hod i ravnotežu osoba s Parkinsonovom bolešću Influence of Dance on the Movement of Persons With Parkinson’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181-188

SUZANA MARKOVIĆ, LUKA ŠKIFIĆ, ALEKSANDAR RACZ Primjena modela SERVQUAL u mjerenju kvalitete usluga u Thalasso wellness centru Opatija Aplication of SERVQUAL Model in Service Quality Measurement in Thalasso Wellness Center Opatija 189-200

AMER OVČINA, SELVETA MUŠANOVIĆ, ERNELA EMINOVIĆ, NADA SPASOJEVIĆ, AMELA HAJDAREVIĆ, JASMINA MARUŠIĆ Health Care Documentation Management in Hospital Conditions upravljanje dokumentacijom zdravstvene njege u bolničkim uvjetima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201-218

DORA RAŠAN, SUZANA MARKOVIĆ, JELENA DORČIĆ, LOVRO RAŠAN Zadovoljstvo klijenata pruženom uslugom ljekarnika u vrijeme epidemije bolesti COVID-19 Customer Satisfaction with the Provision of Pharmacy Services During the COVID-19 Epidemic . . . . 219-228

Prethodna priopćenja / Preliminary Notes

ANAMARIJA JURKOVIĆ, ALEKSANDAR RACZ Uvjerenje i stavovi budućih zdravstvenih radnika o učinkovitosti komplementarne i alternativne medicine Attitudes of Future Healthcare Professionals on the Effectiveness of Complementary and Alternative Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229-237

MARINELA MANDIĆ, PAULA SLIVA, JOSIPA KRKOVIĆ, ANNA PIEROBON, JOZICA RALJEVIĆ, JASNA BOŠNIR, DANIJEL BRKIĆ, MAJA BUDEČ, DARIO LASIĆ Praćenje promjena kemijskih parametara meda ovisno o načinu njegova skladištenja Monitoring the Change of Chemical Parameters of Honey Dependent on the Storage Method . . . . . . 239-247

PAULA SLIVA, MARINELA MANDIĆ, JOSIPA KRKOVIĆ, JOZICA RALJEVIĆ, ANNA PIEROBON, SONJA SERDAR, JASNA BOŠNIR Istraživanje utjecaja temperature na promjenu kvalitete maslinovog ulja Research on the Impact of Temperature on Change in Olive Oil Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249-259

VOLUME: 6; NUMBER: 2; ZAGREB, OCTOBER 2020

ISSN: 1849-8361 http://jahs .eu

Pregledni radovi / Reviews

PETRA JOSIPOVIĆ Availability and Clinical Use of Different In-Shoe Devices for Partial Weight Bearing – A Systematic Review Dostupnost i uporaba različitih biofeedback uređaja za dozirano opterećenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261-270

DENISA MANOJLOVIĆ, NEJC ŠARABON Karakteristike jakosti kuka, gležnja i trupa kod osoba s patelofemoralnom boli – razlike među spolovima Strength Characteristics of Hip, Ankle and Trunk Muscles in Persons with Patellofemoral Pain – Gender Differences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271-278

NIKOLINA ŠARAVANJA, DRAGUTIN IVANEC Biološke osnove placebo-učinka The Biological Basis of The Placebo Effect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279-295

Stručni radovi / Professional Papers

ANA DEBELJAK DE MARTINI, RENATO RISTIĆ, JASMINKA POTOČNJAK Nastavne metode u edukaciji zdravstvenih djelatnika Teaching Methods in Education of Healthcare Workers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297-304

ADIS HRVAČIĆ Važnost provjere sterilnosti hranjivih podloga za identifikaciju mikroorganizama prije upotrebe u mikrobiološkom laboratoriju The Importance of Checking the Sterility of the Nutrient Media for the Identification of Microorganisms before Use in the Microbiological Laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305-311

Upute za autore Author Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313-319

1 Kristina Delaš1 Lana Erjavec1 Gordana Grozdek Čovčić1 Mirjana Telebuh1 Ivan Jurak

1 Zdravstveno veleučilište Zagreb

Sažetak

Uvod: Neka istraživanja ukazuju na to da ples utječe na poboljšanje hoda i balansa osoba s Parkinsonovom bo-lešću te kako utjecaj glazbe i ritma facilitira kretanje i brzinu kod ljudi s Parkinsonovom bolešću. Blagotvorni učinci ritma i glazbe proizlaze iz aktiviranja neuralnih struktura uključenih u kretanje i određivanje vremena.

Metode: Rad je sustavni pregled literature pretraživa-njem relevantnih članaka baza podataka PubMed, PE-Dro, LILACS i Cochrane library od 2007. do 2020. godine. Kriteriji su istraživanja koja se bave utjecajem tanga na hod i balans kod osoba s Parkinsonovom bolešću primjenom standardiziranih testova Berg balans skale (BBS), testa Time up and go (TUG) i Unified Parkinsonʼs Disease Rating Scale III (UPDRS-III). Iz sustavnog pregle-da literature od ukupno 65 pronađenih radova uključe-no je šest članaka koji zadovoljavaju zadane kriterije.

Rezultati: Uspoređujući trajanje intervencija, istraživa-nja su se provodila uglavnom kratkoročno i intenzivno

te dugoročno i umjereno. Prakticiranjem tanga u krat-koročnom ili dugoročnom razdoblju dolazi ne samo do poboljšanja balansa nego i povećanja tjelesnog fitne-sa. Rezultati kratkoročnih istraživanja pokazala su sta-tistički značajne razlike kod testova UPDRS-III i BBS u korist skupina koje su kao intervenciju imale tango, dok se kod dugoročnih istraživanja uočavaju poboljšanja u balansu i hodu koja se nisu pokazala kod kratkoročne i intenzivne intervencije tangom.

Zaključak: Dokazi o poboljšanju funkcionalne mobil-nosti i balansa potiču na proširivanje spektra rehabili-tacije kod osoba s Parkinsonovom bolešću jer je tango ples koji svojim ritmom, glazbom i širinom koraka ite-kako pronalazi mjesto u rehabilitaciji osoba s Parkinso-novom bolešću.

Ključne riječi: tango, balans, hod, Parkinsonova bolest

Datum primitka: 01.09.2020.

Datum prihvaćanja: 15.09.2020.

https://doi.org/10.24141/1/6/2/1

Adresa za dopisivanje: Kristina Delaš E-pošta: [email protected] T: +385 99 6803 368

Sustavni pregled utjecaja plesa tanga na hod i ravnotežu osoba s Parkinsonovom bolešću

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 181-188

182 Delaš K. i sur. Sustavni pregled utjecaja plesa tanga na hod i ravnotežu osoba s Parkinsonovom bolešću. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 181-188

povezanima s vanjsko prilagođenom ili cilju orijentira-nom pokretom koji zaobilaze zahvaćene krugove ba-zalnih ganglija, posebno premotoričko kortikalno pod-ručje.7 Glazba i oponašanje plesa usko su povezani, a glazba je upotrijebljena prilikom oponašanja treniranih plesnih sekvencija u nedostatku tjelesne performanse.8

Metode

Rad je koncipiran kao sustavni pregled literature dvaju istraživača koji su kroz ožujak 2020. pretraživali rele-vantne članke baza podataka PubMed, PEDro, LILACS, Cochrane library, izdane od 2007. do 2020. godine na engleskom ili hrvatskom jeziku. Baze su pretražene primjenom ključnih riječi iz nekoliko kategorija prema akronimu PICO (engl. Population, Intervention, Control, Outcome). Istraživana populacija odnosi se na osobe oboljele od Parkinsonove bolesti, intervencija koja se ispitivala uključuje ples tango. Ishod koji proučava ovaj sistematični rad odnosi se na Berg Balance Skalu (BBS), test Timed Up and Go (TUG) te Unified Parkinsonʼs Di-sease Rating Scale III (UPDRS-III). Rezultati pretrage prema ključnim riječima u različitim bazama prikazali

Uvod

Parkinsonova bolest jedna je od najučestalijih neuro-degenerativnih bolesti kod osoba starijih od 60 godina. Češće zahvaća muškarce, a definira se kao bolest bazal-nih ganglija.1 Promjene razine dopamina u stanicama substantie nigre dovode do motoričkih i nemotoričkih ispada kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću.2 Glav-ni su simptomi ispada motorike: rigiditet, bradikinezija, tremor, posturalna nestabilnost te promjene u hodu, a sve to povećava rizik od pada. U početnom stadiju bo-lesti simptomi se pojavljuju unilateralno, a kada bolest progredira, pojavljuje se bilateralno.3 Od nemotoričkih simptoma najizraženiji su problemi sa spavanjem te kognitivni i neuropsihološki ispadi, što u biti dovodi do socijalne distance koja pridonosi pojavi depresije.4,5

Ples kao rekreativna aktivnost potiče vizualne, auditiv-ne i kinestetičke receptore, a u konačnici i socijalizaciju. Postoji vjerojatnost da ples utječe i na poboljšanje hoda i kvalitete života ove populacije.6 Istraživanja potvrđu-ju kako utjecaj glazbe i ritma facilitira kretnju i brzinu kod osoba s Parkinsonovom bolešću.7 Smatra se da blagotvorni učinci ritma i glazbe proizlaze iz aktiviranja neuralnih struktura uključenih u kretanje i određivanje vremena. Pristupiti im se može alternativnim putovima

Slika 1. Dijagram tijeka pregleda literature

Pronađeni radovi u bazama podatakaUkupno 65

Broj radova koji su bili duplikatiUkupno 50

Pregledani radoviUkupno 15

Radovi isključeni zbog nezadovoljavanja kriterija

Ukupno 9

Radovi uključeni u sustavni pregledUkupno 6

Delaš K. i sur. Sustavni pregled utjecaja plesa tanga na hod i ravnotežu osoba s Parkinsonovom bolešću. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 181-188 183

pitivala je utjecaj intervencije koja je trajala tri tjedna, trajanja ukupno 450 minuta, na poboljšanje balansa i hoda kod osoba s osoba s Parkinsonovom bolešću. Druga hipoteza bila je usporediti zaštitne obrambene mehanizme u gležnju prije i nakon provedene interven-cije s pomoću EMG-a. Intervencija se sastojala od tanga visokog volumena, ali srednjeg intenziteta, u trajanju od tri tjedna i ukupno 15 treninga po 90 minuta. Sato-vi plesa započinjali su kratkim zagrijevanjem mišićnih skupina uz glazbu te plesom u paru gdje se podjedna-ko izmjenjivala uloga vođenja i praćenja. U istraživanju je sudjelovalo 26 ispitanika, prosječne dobi 65,4 ±12,8, dok je prosječno trajanje bolesti bilo 6,1 ±3,8 (tablica 1). Objektivna mjerenja vršili su s pomoću testova BBS, TUG, UPDRS-III i ostalih metoda procjene kvalitete ži-vota. Preko kinematske platforme mjerili su pomak ba-lansa i odgovor zaštitne reakcije u gležanjskom zglobu. EMG je bio postavljen na m. tibialis anterior i m. gastroc-nemius bilateralno. Broj ispitanika osipao se i na kraju su se uspoređivali rezultati 20 ispitanika. Prva hipoteza pokazala je kako intervencija ima učinka i mjesec dana nakon provedbe. BBS je pokazao statistički značajnu razliku nakon intervencije (p < 0,01), isto kao i UPDRS-III (p < 0,05), dok se kod testa TUG pokazala tendencija pre-ma poboljšanju, ali razlika nije bila statistički značajna (tablica 2). Kod testa UPDRS-III (stavka 30.) autori su iz-dvojili poboljšanje posturalne stabilnosti kao statistički značajno poboljšanje, gdje su rezultati inicijalnog testa bili 0,95 ±0,58, a ponovljenog testa 60 ±0,68, uz p = 0,03 te ga zbog toga smatraju izvodljivim i opravdanim jer je došlo do ubrzanja zaštitne reakcije antagonista na perturbaciju prilikom stajanja na balansnoj platformi.11

Drugo je kratkoročno istraživanje iz 2009.,12 a autori su željeli istražiti utjecaj intenzivne i kratke intervencije tangom kod oboljelih od Parkinsonove bolesti. Inter-vencija je trajala svega dva tjedna, ali je intenzitet bio visok. Plesni treninzi trajali su 90 minuta tijekom pet da-na u tjednu do ispunjenja ukupno dva tjedna trajanja. Trening se sastojao od zagrijavanja koje je uključivalo vježbe disanja uz zagrijavanje tijela te glavnog dijela treninga koji je uključivao učenje novih koraka na sva-kom treningu, hod u raznim ritovima s partnerom te po-vezivanje ranije naučenih koraka s novim korakom sva-ki dan. Za sudjelovanje u istraživanju bilo je važno da ispitanici imaju dobar odgovor na medikamentnu tera-piju za Parkinsonovu bolest. Ukupno je bilo 14 ispitani-ka prosječne dobi 67,2 ±9,6, dok je prosječno trajanje bolesti bilo 9,1 ±4,6 (tablica 1). Mjerenje se obavilo pri-je početka i neposredno nakon kraja intervencije. Kod BBS-a postoji statistički značajna razlika (p = 0,021), isto

su ukupno 65 radova. Nakon prvog pregleda izabranih radova isključeno ih je 50 jer su bili duplikati. Drugo čitanje radova sastojalo se od ukupno 15 radova, od kojih se isključilo još njih devet jer nisu zadovoljili kri-terije za uključivanje u analizu. Kriteriji za uključivanje radova bili su: tango kao oblik intervencije, hod i ba-lans mjereni s pomoću skala TUG, BBS i UPDRS-III. Na-kon pregleda literature, u sustavni je pregled uključeno šest članka. Radovi su prikazani kao usporedba rezul-tata istraživanja koji su imali kratkoročnu intervenciju i onih koji su imali dugoročnu intervenciju te se napravi-la usporedba rezultata temeljena na navedenim stan-dardiziranim testovima.

Uključena istraživanja uspoređena su na temelju duži-ne trajanja intervencije, gdje su dva istraživanja provela kratkoročnu i intenzivnu intervenciju, a preostala četiri dugoročnu i umjerenu intervenciju plesanjem tanga. Broj ispitanika u svim je istraživanjima bio malen (< 30) te je prosječna dob ispitanika bila iznad 65 godina, što je i očekivano s obzirom na pojavnost Parkinsonove bolesti.

Test posturalne stabilnosti u skali Unified Parkinsonʼs Disease Rating Scale (UPDRS) jedna je od standardnih procjena kod Parkinsonove bolesti. Sastoji se od četiri dijela, a UPDRS-III odnosi se na klinički evaluaciju mo-torike, tj. procjenjuje se prisutnost i intenzitet tremora, postura, hod, posturalna stabilnost i drugi elementi u procjeni.9

Berg balans skala (BBS) ima 14 zadataka koje mjere različite funkcije balansa i posture tijekom aktivnosti svakodnevnog života. Svaki zadatak mjeren je na ordi-nalnoj ljestvici ocjenama od 0 do 4 i ocjenjivan vreme-nom potrebnim za izvedbu zadatka ili pak kvalitetom izvedenog zadatka.10

Timed up and go (TUG) mjeri vrijeme koje je potrebno za izvedbu zadatka koji uključuje komponente pokreta, hoda i balansa.10

Rezultati

Od dva kratkoročna istraživanja jedno je eksperimen-talno istraživanje provedeno u Atlanti 2016.11 Istraživa-nje je ispitivalo utjecaj terapijskog plesa tanga na po-boljšanje balansa i hoda. Ovo istraživanje uključivalo je mjerenje elektromiografom (EMG). Prva hipoteza is-


živanjima13,14,15 autori su uspoređivali tango s drugim vrstama plesa, dok su drugi autori15 istraživali utjecaj tanga na kratkoročni i dugoročni učinak na balans i hod.

U svojem su istraživanju autori13 ispitivali razliku u tan-gu i plesu prilagođenom osobama s Parkinsonovom bolešću. Kriterij za sudjelovanje bio je dijagnoza Parkin-

je tako i UPDRS-III pokazao statistički značajnu razliku (p = 0,029), dok kod testa TUG, iako postoji napredak u brzini, taj napredak nije statistički značajan (tablica 2).12

Osim ova dva kratkoročna istraživanja, usporedili smo rezultate i nekoliko istraživanja koja su se bavila utjeca-jem dugoročne intervencije tangom. U nekim su istra-

Tablica 1. Prikaz demografskih podataka iz istraživanja

IstraživanjeBroj

ispitanikaProsječna

dob (M ±SD)

Prosječno trajanje

bolesti (god.)(M ±SD)

IntervencijaDuljina

intervencije (tjedni)

Vrijeme intervencije (min tjedno)

Hackeey 2009. (kratkoročno) n = 4 67,2 ±9,6 9,1 ±4,6 tango 2 90 x 5

McKay 2016. n = 26 65,4 ±12,8 6,1 ±3,8 tango 3 90 x 5

Bearss i sur. 2017. n = 14 67,78 ±6,14 5,56 (0 – 17) tango 12 75 x 1

McNelly 2015. n = 8 67,66 ±8,62 5,38 ±4,83 tango 12 60 x 2

Hackey 2007. n = 19 72,6 ±2,26 6,2 ±1,5 tango 13 60 x 2

Hackey 2009. (dugoročno) n = 14 68,2 ±1,4 6,9 ±1,3 tango 13 60 x 2

Tablica 2. Prikaz rezultata iz istraživanja

RadoviUPDRS-III BBS TUG

PRIJE POSLIJE PRIJE POSLIJE PRIJE POSLIJE

Hackey 2009. (12) 32,9 ±7,3 28,3 ±7,1

p = 0,029 47,8 ±3,2 50,6 ±3,5p = 0,021 13,1 ±5,8 11,1 ±4,6

NS

McKay 2016. 30,4 ±6,1 27,5 ± 6,3p < 0,05 49,3 ±6,4

53,1 ± 3,5p < 0,01 9,3 ±3,1 8,2 ±2,1

NS

Bearss 2017.

2 i 12 - - 50 53,3p = 0,02 10,2 ±0,93 8,18 ±0,47

p = 0,04

11 i 12 - - 53 54p = 0,009 9,26 ±0,67 8,85 ±0,54

McNelly 2015. 32,63 ±6,8 23,25 ±5,9p < 0,05 - - 10,60 ±2,3 9,36 ±1,53

p < 0,05

Hackey 2007. (14) 30,6 ±1,3 22,6 ±1,3

p > 0,001 4,6 ±1,0 50,6 ±1,0p = 0,01 10,7 ±0,4 9,8 ±0,4

NS

Hackey 2009. (13) 27,6 ±2,0 26,0 ±2,5

NS 48,1 ±1,4 52,0 ±0,8p = 0,001 12,1 ±1,5 10,0 ±0,8

NS

Rezultati su prikazani kao M ±SD, NS – nema statistički značajne razlike


magalo. Rezultati su pokazali statistički značajne razli-ke kod testa UPDRS-III unutar skupine koje je plesala tango (p > 0,001), ali statistički značajne razlike nije bilo između skupine koja je plesala tango i vježbovne sku-pine. Kod BBS-a statistički značajna razlika pojavila se unutar skupine koja je plesala tango (p = 0,01), dok nije bilo statistički značajne razlike kod vježbovne skupine. Kod testa TUG nije bilo statistički značajne razlike izme-đu skupina, ali je skupina koja je plesala tango pokazala trend prema poboljšanju nakon provedene intervenci-je, ali isto bez statistički značajne razlike (tablica 2).14

Autori istraživanja iz 2009.15 bavili su se razlikom utje-caja tanga i valcera u plesnim skupinama te razlikom između navedenih plesnih skupina međusobno i razli-kom od treće skupine koja je bila bez plesne interven-cije. Kriterij za sudjelovanje u istraživanju bila je dob od najmanje 40 godina, samostalno stajanje najmanje 30 minuta, mogućnost samostalnog hoda od tri metra nadalje te dobar odgovor na lijek levodopa. Interven-cija se sastojala od jednog sata plesa dva puta tjedno odnosno ukupno 20 lekcija plesa unutar 13 tjedana. Is-pitanici (n = 58) bili su nasumično raspoređeni u skupi-ne – tango, valcer i skupinu bez intervencije. Prosječna dob ispitanika bila je 68,2 ±1,4, dok je prosječno trajanje bolesti bilo 6,9 ±1,3 (tablica 1). Tijekom istraživanja ispi-tanici su se osipali te je u završenom mjerenju sudjelo-valo 14 ispitanika iz skupine tanga, 17 iz skupine valcera te 17 iz skupine bez intervencije. Završeno mjerenje ra-đeno je unutar tjedan dana od kraja intervencije tako da je procjenjivač gledao videosnimke ispitanika. Re-zultati kod testa UPDRS-III u skupini koja je plesala tan-go pokazali su tendenciju prema poboljšanju, ali razlika nije bila statistički značajna (p = 0,344). Kod BBS-a se pokazala statistički značajna razlika (p = 0,001) između inicijalnog i finalnog rezultata balansa u skupini koja je plesala tango. Rezultati testa TUG pokazali su poboljša-nje u skupini koja je plesala tango, ali nije bilo statistič-ke značajnosti rezultata (tablica 2). Skupine koje su za intervenciju imale ples pokazale su statistički značajne razlike u balansu, a tendenciju prema poboljšanju u motorici i lokomociji, dok je skupina koja je bila bez in-tervencije pokazala pogoršanje koje možemo povezati s progresijom bolesti.15

Autori su 2017.10 proveli istraživanje koje je pokazalo ka-ko plesna intervencija koja traje 12 tjedana ima kratko-ročni i dugoročni učinak na balans i hod. U istraživanju je sudjelovalo 14 volontera oboljelih od Parkinsonove bolesti prosječne dobi 67,78 ±6,14, a trajanje bolesti u prosjeku je bilo 5,56 (raspon: 0 – 17) (tablica 1). Mjerenja su bila provedena nakon 2., 11. i 12. tjedna. Uspoređivali

sonove bolesti, dobar odgovor na lijek levodopa, mo-gućnost samostalnog stajanja minimalno 30 minuta, pacijent nije smio imati ugrađenu duboku stimulaciju mozga te je morao biti bez drugih težih medicinskih teš-koća. Intervencija u trajanju od 12 tjedana uključivala je sat vremena plesa dva puta tjedno, a za uključivanje u završeno testiranje osobe su morale biti prisutne na 80 % sati plesa. Ples prilagođen za osobe s Parkinsono-vom bolešću sastojao se od polusatnog zagrijavanja na stolici, pet minuta zagrijavanja uz ogradu, traku za hod ili rukohvat te 25 minuta kretanja po prostoru koje je uključivalo integraciju cijelog tijela u koordinirane po-krete. Ples se sastojao od miješanja elemenata baleta, jazza, modernog plesa te salse. Satovi tanga započinjali su petominutnim zagrijavanjem s fokusom na ROM-u i promjeni težišta, ostatak sata fokus bio je na plesanju tanga, promjeni partnera te promjeni uloga iz vođenja u praćenje u plesu. Inicijalno mjerenje odrađeno je pri-je početka terapije i sastojalo se od testova UPDRS-III te TUG, dok je završno mjerenje napravljeno u tjednu nakon završetka terapije. Rezultati testa UPDRS-III po-kazali su statistički značajnu razliku (p < 0,05) između skupine koja je plesala tango i skupine koja je pohađa-la prilagođeni ples za osobe s Parkinsonovom bolešću. Rezultat se poboljšao za 28,7 % u prosjeku (9,4 boda), što govori u prilog boljem rezultatu u skupini koja je plesala tango. Rezultati za test TUG bili su malih razlika, ali statistički značajni (p < 0,05) između skupine koja je plesala tango i skupine koja je pohađala plesa za osobe s Parkinsonovom bolešću. Skupina koja je bila podvrg-nut tangu imala je poboljšanje u izvedbi testa za 1 s, a kontrolna skupina ima pogoršanje za 0,5 s. To su male promjene koje je bitno spomenuti, ali nisu važne za ne-ke veće zaključke (tablica 2). Obje skupine pokazale su napredak u balansu i mobilnosti, ali uz iznimno male i klinički neznačajne razlike.13

U istraživanju iz 2007.14 autori su ispitivali dugoročnu intervenciju tangom uz usporedbu vježbanja kao in-tervenciju za osobe s Parkinsonovom bolešću. Uvjet za sudjelovanje bio je dobar odgovor na medikamenta-ciju. Ukupno 19 ispitanika podijeljeno je nasumično u dvije skupine, od kojih je jedna imala ples tango, dok je druga polazila standardni trening snage i fleksibil-nosti. Prosječna dob ispitanika bila je 72,6 ±2,26, dok je prosječno trajanje bolesti bilo 6,2 ±1,5 (tablica 1). Plesni trening bio je sastavljen od posturalnog isteza-nja, vježbi za balans, plesa s partnerima i samostalnog plesa. Standardni trening snage i fleksibilnosti sastojao se od 40 min zagrijavanja u stolicama koje je postupno prelazilo u vježbe otpora i spretnosti uz stolicu kao po-


kod osoba s Parkinsonovom bolešću. Zaključak je njiho-ve analize da programi vježbanja koji uključuju i tango pokazuju pozitivne i znatne efekte u kognitivnom funk-cioniranju kod osoba s Parkinsonovom bolešću. Rad nije uključen u ovu analizu zbog nezadovoljavanja kriterija prilikom odabira radova, ali je vrijedan pokazatelj kako tango kao intervencija poboljšava i kognitivne funkcije.18

Kombinacija tjelesnih, ritmičkih, kognitivnih i emocio-nalnih elemenata čini ples kompleksnim i multidimen-zionalnim te povećava vjerojatnost utjecanja na više komponenti funkcioniranja osoba s Parkinsonovom bole-šću,16,17 što je vidljivo u svim istraživanjima koja uključuju mjerenje BBS-a.10,11,12,13,14 Balans je jedan od osnovnih problema osoba starije životne dobi, a posebno osoba s Parkinsonovom bolešću. Poznavajući dobrobiti tjelesne aktivnosti, prema preporukama Svjetske zdravstvene or-ganizacije, svaka bi osoba trebala imati 150 minuta umje-rene tjelesne aktivnosti tjedno. Prakticiranjem tanga kao jedne od komplementarnih aktivnosti u kratkoročnom ili dugoročnom razdoblju dolazi ne samo do poboljšanja balansa nego i povećanja tjelesnog fitnesa.

Kod dugoročnih istraživanja10,13,14,15 uočeno je poboljša-nje u balansu i hodu, koja se nisu pokazala kod kratko-ročne i intenzivne intervencije tangom. Ova istraživanja provedena su u trajanju od 12 do 13 tjedana, s maksi-malno dva sata plesa u jednom tjednu. Statistički zna-čajne razlike u skupini koja pleše tango nalaze se kod mjerenja UPDRS-III i BBS-a, a kod testa TUG ne prona-laze nikakvu statistički značaju razliku unutar i između skupina kod dugoročne intervencije.

Ograničenja koja su uočena prilikom pregledavanja li-terature jest nedostatak randomiziranih istraživanja, nedostatak kontrolne skupine u istraživanju, provođe-nje istraživanja na istim skupina nekoliko puta te malen broj ispitanika. Nadamo se da će u budućnosti biti više istraživača koji će ispitivati ovu problematiku jer glazba i ples zasigurno imaju svoje mjesto u rehabilitaciji oso-ba s Parkinsonovom bolešću.

Zaključak

Tango je ples koji zbog svoje varijabilnosti koraka, pro-mjena brzina i smjera kretanja ima važnu ulogu u reha-bilitaciji osoba s Parkinsonovom bolešću. Dodatna su

su se rezultati za kratkoročni utjecaj (11. i 12. tjedan) te rezultati za dugoročni utjecaj (2. i 12 tjedan). Kod BBS-a u kratkoročnim rezultatima postoji statistički značajna razlika (p = 0,009), isto se tako javlja statistički značaj-na razlika i kod dugoročne intervencije (p = 0,022). Kod testa TUG u kratkoročnim rezultatima nema statistički značajne razlike, iako postoji tendencija prema pobolj-šanju, dok su kod testa TUG u dugoročnoj intervenciji pronašli statistički značajnu razliku (p = 0,04) (tablica 2). Također, vrijeme za izvođenje TUG-a bilo je znatno kra-će nakon 12. tjedana nego na početku intervencije. Po-boljšanjem rezultata BBS-a ovo istraživanje pokazuje kako ples ima utjecaj na poboljšanje balansa, a pobolj-šanjem vremena tijekom izvođenja TUG-a pokazuje ka-ko ples utječe na poboljšanje hoda.10

Rasprava

Uspoređujući trajanje intervencija, istraživanja su se provodila uglavnom kratkoročno i intenzivno te dugo-ročno i umjereno. Autori koji su proveli kratkoročne in-tenzivne intervencije provodili su ih svakodnevno kroz dva do tri tjedna. Zanimljivo je da navode kako se prili-kom kratkotrajne intenzivne i svakodnevne intervencije razlika kod testa TUG u odnosu na druga istraživanja poboljšava čak za 15,3 %.12 Nakon provedbe kratke i intenzivne intervencije došlo je do znatnog napretka u vremenu obavljanja zadanog zadatka te do poboljša-vanja cjelokupne funkcionalne mobilnosti.12 Što je veći rezultat na skali UPDRS-III to su veće motoričke poteš-koće kod osoba s Parkinsonovom bolešću, a što je re-zultat veći i oštećenje je veće. Unutar ove skale mjeri se prisutnost i intenzitet tremora, posturalna stabilnost, a važno je istaknuti statistički značajnu razliku odno-sno poboljšanje rezultata prije i nakon mjerenja koju su pronašli autori.11,12 Poboljšanja na motoričkoj skali UPDRS-III važna su jer je upravo taj test zlatni standard za mjerenje važnih simptoma u osoba s Parkinsonovom bolešću. Uz to autori navode da se javilo i poboljšanje posturalne stabilnosti koje smanjuje rizik od pada.12

Metaanaliza iz 2018. godine autora da Silva i sur. prikazu-je utjecaj programa vježbanja na kognitivne funkcije kod osoba s Parkinsonovom bolešću. Jedan od programa vježbi koji su uvrstili u analizu bio je i tango.18 Pokazalo se, navode da Silva i sur., da tango uz kognitivni i moto-rički trening dovodi do poboljšanja kognitivne funkcije


control study. Complementary Therapies in Medicine. 2015 Apr 1; 23(2): 175–184.

5. Gallo PM, McIsaac TL, Garber CE. Walking economy du-ring cued versus non-cued self-selected treadmill wal-king in persons with Parkinson’s disease. Journal of Parkinson’s disease. 2014 Jan 1; 4(4): 705–716.

6. Shanahan J, Morris ME, Bhriain ON, Saunders J, Clifford AM. Dance for people with Parkinson disease: what is the evidence telling us?. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2015 Jan 1; 96(1): 141–153.

7. Ghai S, Ghai I, Schmitz G, Effenberg AO. Effect of rhythmic auditory cueing on parkinsonian gait: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports. 2018 Jan 11; 8(1): 1–9.

8. Westheimer O. Why Dance for Parkinsonʼs Disease. To-pics in Geriatric Rehabilitation. 2008; 24(2): 127–140.

9. Jenkins ME, Johnson AM, Holmes JD, Stephenson FF, Spaulding SJ. Predictive validity of the UPDRS postu-ral stability score and the Functional Reach Test, when compared with ecologically valid reaching tasks. Parkin-sonism & related disorders. 2010 Jul 1; 16(6): 409–411.

10. Bearss KA, McDonald KC, Bar RJ, DeSouza JF. Improve-ments in balance and gait speed after a 12 week dance intervention for Parkinson’s disease. Advances in inte-grative medicine. 2017 Apr 1; 4(1): 10–13.

11. Mckay JL, Ting LH, Hackney ME. Balance, body motion and muscle activity after high volume short term dan-ce-based rehabilitation in individuals with parkinson’s disease: a pilot study. Journal of neurologic physical therapy: JNPT. 2016 Oct; 40(4): 257.

12. Hackney ME, Earhart GM. Short duration, intensive tango dancing for Parkinson disease: An uncontrolled pilot study. Complementary Therapies in Medicine. 2009; 17, 203–207.

13. McNeely ME, Mai MM, Duncan RP and Earhart GM. Diffe-rential Effects of Tango Versus Dance for PD in Parkinson Disease. Front. Aging Neurosci. 2015. 7: 239.

14. Hackney ME, Kantorovich S, Levin R, Earhart GM. Effects of Tango on Functional Mobility in Parkinson’s Disease: A Preliminary Study. JNPT. 2007 Dec; V 31.

15. Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson’s disease: a comparison of argenti-ne tango and American ballroom. J Rehabil Med 2009; 41: 475–481.

16. Dhami P, Moreno S, DeSouza JF. New framework for re-habilitation–fusion of cognitive and physical rehabilita-tion: the hope for dancing. Frontiers in psychology. 2015 Jan 28; 5: 1478.

17. Kshtriya S, Barnstaple R, Rabinovich DB, DeSouza JF. Dan-ce and aging: a critical review of findings in neuroscience. American Journal of Dance Therapy. 2015 Dec 1; 37(2): 81–112.

18. da Silva FC, Iop RD, de Oliveira LC, Boll AM, de Alvarenga JG, Gutierres Filho PJ, de Melo LM, Xavier AJ, da Silva R. Effects of physical exercise programs on cognitive func-tion in Parkinson’s disease patients: A systematic review of randomized controlled trials of the last 10 years. PloS one. 2018 Feb 27; 13(2): e0193113.

dobra strana tanga glazba i ritam koji pozitivno utječu na facilitaciju i brzinu pokreta. Ne treba zaboraviti ni da se tango pleše u paru te uz sve dosad navede kompo-nente imamo i poticanje socijalizacije. Uz to je važan i za motoričku aktivnost osobe s Parkinsonovom bole-šću, što dokazuju ispitivanja koja su proveli autori Be-arss i sur., McKay, McNelly, Hackey pronađena u bazama podataka PubMed, PEDro, LILACS, Cochrane library.

Rezultati nađenih istraživanja govore u prilog tanga kao in-tervencije za osobe s Parkinsonovom bolešću jer pokazuju statistički značajna poboljšanja u balansu i hodu nakon intervencije tangom. Kratkoročna i intenzivna istraživanja navela su razliku u testu TUG koja je, iako nije bila stati-stički značajna, bolja nego kod dugoročnih istraživanja. Kod testova BBS i UPDRS-III kratkoročna i intenzivna inter-vencija pokazala je znatno poboljšanje kod osoba s Parkin-sonovom bolešću. Dugoročna istraživanja imaju značajne razlike u mjerenjima UPDRS-III i BBS, dok je kod testa TUG vidljivi mali napredak, ali nije statistički značajan.

Dokazi o poboljšanju funkcionalne mobilnosti i balan-sa potiču nas na proširivanje spektra rehabilitacije kod osoba s Parkinsonovom bolešću jer je tangu kao kom-plementarnoj aktivnosti mjesto u rehabilitaciji osoba s Parkinsonovom bolešću. Trebala bi se provoditi longi-tudinalna istraživanja koja bi ukazivala na učinkovitost tanga kao adekvatne rehabilitacijske intervencije.

Referencije

1. Relja M. Parkinsonova bolest- etiologija, dijagnostika i liječenje. Medix. 2004; 52: 107–108.

2. Monteiro EP, Franzoni LT, Cubillos DM, de Oliveira Fagundes A, Carvalho AR, Oliveira HB, Pantoja PD, Schuch FB, Rieder CR, Martinez FG, Peyré-Tartaruga LA. Effects of Nordic wal-king training on functional parameters in Parkinson’s disea-se: a randomized controlled clinical trial. Scandinavian jour-nal of medicine & science in sports. 2017 Mar; 27(3): 351–358.

3. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, Giladi N, Holloway RG, Moore CG, Wenning GK, Yahr MD. Movement Disorder Society Task Force report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommendations the Movement Disorder Society Task Force on rating scales for Parkinson’s disease. Move-ment disorders. 2004 Sep; 19(9): 1020–1028.

4. Romenets SR, Anang J, Fereshtehnejad SM, Pelletier A, Postuma R. Tango for treatment of motor and non-mo-tor manifestations in Parkinson’s disease: a randomized


1 Kristina Delaš1 Lana Erjavec1 Gordana Grozdek Čovčić1 Mirjana Telebuh1 Ivan Jurak

1 University of Health Science Zagreb

SUMMARY

Introduction: Some research suggest that dancing improves gait and balance in people with Parkinson’s disease. Also suggest influence of music and rhythm on speed and facilitation of movement in people with Par-kinson’s disease. The beneficial effects of rhythm and music result from the activation of neural structures in-volved in movement and timing.

Methods: This paper is a systematic review of the lit-erature searched through relevant database Pubmed, PEDro, LILACS and Cochrane librarypublished in the period from 2007 to 2020. Our criteria for including pa-pers in review were research on tango impact on gait and balance in people with Parkinson’s disease, use of standard tests as Berg balance scale (BBS), Time up and go test (TUG) and Unified Parkinsonʼs Disease Rating Scale III (UPDRS-III). After preformed review only 6 re-searches were selected in further analysis.

Results: Comparing the duration of interventions, the researches were conducted mainly in the short term

and intensive and in the long term and moderate. Tan-go dancing in the short term or long term leads to an improvement not only in balance but also in improve-ments in body fitness. The results from short term re-searches showed statistically significant differences in UPDRS III and BBS in tango dancing groups. While in long-term studies we observed improvements in bal-ance and gait which was not shown in short term and intensive tango intervention.

Conclusion: Evidence of improved functional mobility and balance encourages the expansion of the spectrum of rehabilitation in people with Parkinson’s disease. Be-cause tango is a dance that, with its rhythm, music, and step width, finds a place in the rehabilitation of people with Parkinson’s disease.

Keywords: Tango, Balance, gait, Parkinson’s disease

INFLUENCE OF DANCE ON THE MOVEMENT OF PERSONS WITH PARKINSON’S DISEASE

1 Suzana Marković1 Luka Škifić2 Aleksandar Racz

1 Fakultet za menadžment u turizmu i ugostiteljstvo, Sveučilište u Rijeci

2 Zdravstveno veleučilište Zagreb

Sažetak

Zdravstveni turizam kompleksan je turistički proizvod koji obuhvaća velik broj specijaliziranih sadržaja i uslu-ga na putovanjima motiviranim potrebom za unapređe-njem zdravlja i poboljšanjem kvalitete života. Wellness-turizam kao njegova sastavnica, a posebice medicinski wellness, organizirano je provođenje zdravstveno-pre-ventivnih i kurativnih programa u svrhu prevencije bolesti te očuvanja i unaprjeđenja zdravlja, čije usluge utječu na raznolikost ukupnoga turističkog proizvoda, a time i na bolju prepoznatljivost turističke destinacije na sve zahtjevnijem tržištu.

Cilj ovog rada bio je istražiti očekivanja i percepcija korisnika usluga primjenom modificiranoga modela SERVQUAL.

Istraživanje je provedeno u Thalasso Wellness Centru Opatija na slučajnom uzorku od 87 ispitanika, a priku-pljeni podaci analizirani su primjenom metoda deskrip-tivne i bivarijatne statističke analize.

Rezultati istraživanja potvrdili su empirijsku pretpo-stavku o adekvatnosti primjene modela SERVQUAL za mjerenje kvalitete usluga wellnessa, jer je dobiven ja-san prikaz ukupne kvalitete usluga wellnessa.

Rezultati su nedvosmisleno ukazali na postojanje jaza između percepcija i očekivanja korisnika. S obzirom na to da su najviše prosječne ocjene za percepciju dobi-le dimenzije opipljivost i pouzdanost kvalitete usluga wellnessa, a najniže osjećajnost ili empatija, u tim je di-menzijama i utvrđen i najveći jaz.

Rezultati empirijskoga istraživanja mogu poslužiti me-nadžmentu ustanove kao poticaj za opravdanost kon-tinuiranoga provođenja istraživanja kvalitete usluga wellnessa, zadovoljstva korisnika usluga wellnessa i radnoga zadovoljstva osoblja wellness-centra primje-nom i drugih metoda i modela.

Ključne riječi: kvaliteta usluga, kvaliteta usluga wellnessa, zado-voljstvo korisnika, SERVQUAL, Thalasso Wellness Centar Opatija



https://doi.org/10.24141/1/6/2/2

Adresa za dopisivanje: A: Sveučilište u Rijeci, Fakultet za menadžment u turizmu i ugostiteljstvu, Opatija, Hrvatska E-pošta: [email protected] T: +385 99 2455 901

Primjena modela SERVQUAL u mjerenju kvalitete usluga u Thalasso wellness centru Opatija

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 189-200

190 Marković S. i sur. Primjena modela SERVQUAL u mjerenju kvalitete usluga u Thalasso wellness centru Opatija. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 189-200

gurava produženje turističke sezone na cijelu godinu. Odgovarajuće unaprjeđenje kvalitete usluga u zdrav-stvenom i wellness-turizmu, a prema tome i pružanju usluga wellnessa, može se postići ne samo djelovanjem zdravstvenih i turističkih ustanova u borbi s konkuren-cijom i privlačenjem klijenata nego i zakonom propisa-nih jasnih i transparentnih uvjeta poslovanja.

Problem i predmet istraživanja

Zdravstveni i wellness-turizam, kao posebni oblici tu-rizma, kao i usluge wellnessa, sadrže veliki potencijal razvoja i u Hrvatskoj pa je stoga važno istraživanje nači-na njihova daljnjeg razvoja kroz koncept mjerenja kvali-tete usluga wellnessa. Zadovoljstvo klijenata pruženim uslugama wellnessa jedno je od najvažnijih elemenata promocije, jer zadovoljan klijent može donijeti samo pozitivnu promidžbu kvalitete usluga wellnessa.

U skladu s navedenim, predmet istraživanja ovoga ra-da bilo je mjerenje koncepta kvalitete usluga wellnes-sa na primjeru Thalasso Wellness Centra Opatija. Re-zultati istraživanja zadovoljstva klijenata u Thalasso Wellness Centru Opatija mogu pridonijeti poboljšanju uvjeta poslovanja u smislu orijentacije prema iznimno zahtjevnom tržištu wellness-turizma te eventualno mo-gu ukazati na moguće nedostatke o kvaliteti usluga wellnessa i pružiti korisne informacije menadžmentu o mogućnostima unaprjeđenja kvalitete usluga wellnes-sa. Povećanjem kvalitete usluga wellnessa u Thalasso Wellness Centru Opatija može se utjecati na povećanje konkurentnosti i prepoznatljivosti ustanove i turističke destinacije na sve zahtjevnijem domaćem i međuna-rodnom tržištu wellness-turizma.

Parasuraman i suradnici definirali su model SERVQUAL mjerenja kvalitete usluga usporedbom očekivanja klijen-ta od usluge koja bi se trebala obaviti s percepcijom us-luge koja se stvarno obavila.1 Mjerna ljestvica SERVQUAL temelji se na jazu između očekivanja i percepcije klijen-ta.2 SERVQUAL je model koji pruža odgovarajući sadržaj za promišljanje o tome koji elementi usluge utječu na njezinu kvalitetu pa se stoga elementi takvoga pristupa primjenjuju u različitim studijama o zadovoljstvu klijena-ta u privatnim i javnim uslužnim djelatnostima, a njego-vom pravilnom primjenom može se doći do korisnih po-dataka. Ovaj model sadržavao je izvorno deset dimenzija

Uvod

Zdravstveni turizam jedan je od najvažnijih trendova tu-rističkih putovanja, čemu znatnije pridonosi povećana svijest ljudi o brizi za vlastito zdravlje, koje je u današ-njim uvjetima života i rada često narušeno od ubrzano-ga načina života, odnosno povećanja stresnih situacija. Osim toga, razlog porasta zanimanja za turistička puto-vanja radi očuvanja zdravlja moguće je ostvariti i zbog povećanja slobodnoga vremena i prihoda stanovniš-tva. Wellness-turizam, kao potkategorija zdravstvenoga turizma, sadrži ukupnost svih odnosa i fenomena koji proizlaze iz putovanja i boravka ljudi čiji je glavni motiv očuvati ili unaprijediti zdravlje. Korisnici usluga wellne-ssa srednje su dobi, obrazovani su i rade na mjestima s visokim primanjima, zahtjevni su i očekuju visoku kvalitetu usluga. Korisnici zdravstvenih usluga i uslu-ga wellnessa mogu biti tradicionalni korisnici zdrav-stvenih tretmana, poslovni ljudi i sudionici kongresa te mlade obitelji na odmoru. Wellness-turizam omo-gućava relativno dulji boravak klijenata u zdravstve-no-turističkoj odnosno wellness-destinaciji, čime se produžava turistička sezona, a time i bolja iskorištenost smještajnih kapaciteta. Tome može pridonijeti i povezi-vanje wellness-turizma s drugim gospodarskim grana-ma, primjerice s agroturizmom, kongresnim turizmom, kulturnim turizmom i dr.

Kvalitetna usluga wellnessa utječe na raznolikost uku-pnoga turističkog proizvoda, a time i na bolju prepo-znatljivost destinacije na sve zahtjevnijem tržištu well-ness-turizma. Budući da se usluge wellnessa temelje na organiziranom korištenju prirodnih ljekovitih činitelja okoline, njima se čuvaju prirodni resursi okruženja de-stinacije. Stoga razvoj usluga wellnessa ima vrlo važnu ulogu u ukupnom turističkom proizvodu, pozitivno utječe na gospodarski razvoj i na smanjenje rastućih zdravstvenih troškova. Strategijom razvoja zdravstve-noga turizma u Republici Hrvatskoj do 2020. prepo-znata je važnost njegova razvoja, no u praksi se veoma malo radi na nužnom prilagođavanju postojećih smje-štajnih kapaciteta u lječilištima, toplicama i specijalnim bolnicama.

Osim toga, kvalitetan razvoj zdravstvenoga turizma zahtijeva informatizaciju, integraciju elektroničkoga i mobilnoga poslovanja, pružanje jedinstvene usluge, povoljnije cijene u odnosu na konkurentna turistička tržišta te kvalificirane i cijenjene djelatnike, čime se osi-

Marković S. i sur. Primjena modela SERVQUAL u mjerenju kvalitete usluga u Thalasso wellness centru Opatija. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 189-200 191

Hipoteze

Glavna hipoteza: Na temelju teorijskih i empirijskih spoznaja o kvaliteti usluga wellnessa i njihova mjerenja moguće je primjenom modela SERVQUAL dobiti uvid u očekivanja, potrebe i želje korisnika usluga wellnessa, utvrditi stupanj njihova zadovoljstva kvalitetom usluga wellnessa te tako dobivenu informaciju iskoristiti radi poboljšanja kvalitete usluga wellnessa u Thalasso Well-ness Centru Opatija u cilju podizanja njegove konku-rentnosti i prepoznatljivosti na sve zahtjevnijem tržištu usluga wellnessa.

Na temelju definirane glavne hipoteze postavljene su i pomoćne hipoteze:

H1: Postoji značajan jaz između percipirane i očekivane kvalitete usluga wellnessa.

H2: Klijenti percipiraju individualan pristup i razumije-vanje njihovih specifičnih problema.

H3: Klijenti očekuju brze, pravodobne i korektne usluge, čistoću i urednost centra i djelatnika.

H4: Postoji statistički značajna razlika u očekivanjima i percepciji s obzirom na dob klijenata.

H5: Ne postoji statistički značajna razlika u percepciji s obzirom na spol klijenata.

Uzorak i metodologija istraživanja

Primarni podaci prikupljeni su metodom anketiranja primjenom modificiranog modela SERVQUAL za mje-renje kvalitete usluga wellnessa u Thalasso Wellness Centru Opatija. Anketni upitnik pripremljen je na hr-vatskom i engleskom jeziku te se sastoji od četiri dijela. Prvi je dio sastavljen od 26 tvrdnji povezanih s očekiva-njima klijenata, dok se u drugom dijelu nalazi 26 tvrdnji povezanih s percepcijom klijenata. U izvornom je obliku modelSERVQUAL sadržavao 22 tvrdnje koje su za potre-be ovog istraživanja bile dopunjene četirima tvrdnjama iz dimenzije opipljivih karakteristika kvalitete usluga wellnessa, koje su definirana na temelju specifične sku-pine korisnika usluga wellnessa, i to:

kvalitete usluge: opipljivost, pouzdanost, susretljivost, komunikaciju s klijentom, kredibilitet, sigurnost, uljud-nost, razumijevanje, poznavanje kupca i pristupačnost, koje su nakon provedenih istraživanja smanjene na pet dimenzija: opipljivost, pouzdanost, susretljivost, sigur-nost i empatiju.1,2 U teoriji se tih pet dimenzija obično upotrebljava kao akronim RATER (engl. Reliability, Assu-rance, Tangibles, Empathy, Responsiveness.3

Prethodno provedena istraživanja pokazala su da model SERVQUAL daje jasnu sliku o kvaliteti usluga u hotelskim wellness-centrima te da stoga može pružiti korisne infor-macije menadžmentu, kao i da je model SERVQUAL za mjerenje kvalitete usluga pouzdan instrument za mje-renje kvalitete usluga wellnessa.5–10 Primjenom modifi-ciranog modela SERVQUAL za mjerenje kvalitete usluga provedeno je istraživanje kvalitete usluga wellnessa, ocijenjena su očekivanja i percepcije klijenata Thalasso Wellness Centra Opatija te su doneseni zaključci o kvali-teti usluga wellnessa i predložene moguće smjernice za daljnje unaprjeđenje kvalitete usluga wellnessa.

Svrha i ciljevi istraživanja

U skladu s postavljenim problemom, određeni su slje-deći ciljevi istraživanja:

1. metodom deskriptivne statistike ocijeniti očeki-vanja i percepcije korisnika usluga wellnessa

2. utvrditi sociodemografske karakteristike klijena-ta (metodama deskriptivne statistike)

3. ispitati očekivanja i percepciju kvalitete usluga wellnessa (metodama deskriptivne statistike)

4. izračunati SERVQUAL jaz i ocijeniti kvalitetu uslu-ga wellnessa (metodama deskriptivne statistike)

5. utvrditi važnost dimenzija kvalitete usluga well-nessa (metodama deskriptivne statistike)

6. utvrditi značajnost razlike u prosječnim ocjena-ma za očekivanu vrijednost u odnosu na dob is-pitanika (t-test)

7. utvrditi značajnost razlike u prosječnim ocjena-ma za percipiranu vrijednost u odnosu na spol ispitanika (t-test).

Na temelju rezultata istraživanja na kraju rada namjera je autora bila predložiti moguće smjernice unaprjeđenja kva-litete usluga wellnessa u Thalasso Wellness Centru Opatija.


skriptivne statistike (postoci, aritmetička sredina, gra-fičko prikazivanje) primijenjene su za opisivanje uzorka i izračun prosječnih ocjena kvalitete usluga (očekivanja i percepcije). Statistička značajnost razlika između pro-sječnih ocjena procijenjena je primjenom bivarijatne statističke analize (t-test).

Rezultati istraživanja

U Thalasso Wellness Centru Opatija provedeno je istra-živanje na uzorku od N = 87 korisnika usluga wellnessa, od kojih je domaćih korisnika bilo 45 %, a stranih kori-snika 55 % (tablica 1). Prema sociodemografskim po-dacima, 15 stranih ispitanika svoje je odgovore dalo na anketnim upitnicima sastavljenima na engleskom jeziku, a njih osam ih se izjasnilo da su norveški državljani, dok je jedan ispitanik koji je bio iz Slovenije odgovore dao na upitniku sastavljenom na hrvatskom jeziku. Domaćih ko-risnika bilo je 71 te ih se 61 izjasnilo o mjestu prebivališta, tako da ih je iz Zagreba bilo 11, Rijeke devet, Opatije četiri, Osijeka i Zadra po dva, dok je po jedan korisnik ispitanik bio iz Križevaca, Koprivnice, Umaga, Fažane, Rovinja, Vi-neža, Raše, Pazina, Ogulina, Gospića, Ključa, Križa, Ičića, Kastva, Krka, Splita i Dubrovnika, a jedan je ispitanik izja-vio da ima prebivalište u Innsbrucku u Austriji.

Prema navedenim podacima o mjestu prebivališta do-maćih klijenata može se zaključiti da je većina ispitani-ka iz većih gradskih središta te iz gradova i mjesta koji gravitiraju prema Opatiji u kojoj se nalazi Thalasso Well-ness Centar Opatija.

Prema sociodemografskim podacima prikazanima u ta-blici 1, većina klijenata bila je muškog spola (71,3 %) te su pripadali dobnoj skupini starijoj od 56 godina (33 %). Ispitanika su većinom bili umirovljenici (27,8 %), dok je visoko obrazovanje ili fakultet imalo 33,1 % korisnika. Prema učestalosti boravka u gradu, većina ispitanika boravila je u Opatiji dva ili više puta (51,3 %), dok se ma-nji postotak ispitanika koristio uslugama wellness-cen-tra samo jedanput (27,8 %), a nikada 24,4 % ispitanika.

Prema rezultatima na uzorku od N = 87 ispitanika pri-kazanima tablicom 2, utvrđene su prosječne ocjene za očekivanja i percepciju kvalitete usluga wellnessa, tako da je aritmetička sredina za očekivanja imala raspon od 6,35 do 6,89, a ukupna prosječna ocjena za očekivanja iznosila je 6,65, što ukazuje na visoka očekivanja kori-snika u vezi s kvalitetom usluga wellnessa.

▶ tvrdnja br. 4: Ugodan inventar i namještaj izvr-snog Thalasso Wellness Centra.

▶ tvrdnja br. 5: Čistoća pribora i uređaja Thalasso Wellness Centra.

▶ tvrdnja br. 6: Čistoća i urednost izvrsnog Thala-sso Wellness Centra.

▶ tvrdnja br.7: Raspolaganje opremom i objektima Thalasso Wellness Centra.

U odnosu na dimenziju opipljivosti usluga wellnessa, odnosno prostor i opremu, izgled zaposlenika te ra-zumljivost promotivnog i informacijskog materijala u anketnom upitniku, bilo je ponuđeno osam tvrdnji. U odnosu na dimenziju pouzdanosti usluga wellnessa, odnosno obavljanje obećane usluge uredno i na vrije-me, bilo je ponuđeno pet tvrdnji. U odnosu na dimenzi-ju susretljivosti osoblja, odnosno pomaganje klijentima i pružanje brze usluge, u anketnom upitniku bilo je po-nuđeno pet tvrdnji. U odnosu na dimenziju sigurnosti, odnosno stjecanja povjerenja i pouzdanja klijenata u osoblje wellness-centra, bile su ponuđene tri tvrdnje. U odnosu na dimenziju suosjećanja, odnosno pažljivog i pojedinačnog pružanja usluga wellnessa klijentima, bi-lo je ponuđeno pet tvrdnji. Klijenti su na Likertovoj lje-stvici od sedam stupnjeva mogli izraziti stupanj slaga-nje s pojedinom tvrdnjom u rasponu od „u potpunosti se ne slažem”, što je označeno brojkom 1, do „u potpu-nosti se slažem”, što je označeno brojkom 7.

Zaključno, u trećem dijelu bila su postavljena pitanja o sociodemografskim karakteristikama ispitanika (država i mjesto stalnog boravka klijenta, spol, dob, zanimanje, obrazovanje, učestalost dolaska u wellness-centar i grad u kojem se nalazi wellness-centar).

Prikupljanje primarnih podataka, radi istraživanja kva-litete usluga wellnessa bilo je provedeno na uzorku slučajno odabranih klijenata Thalasso Wellness Centra Opatija, kojima su u razdoblju od prosinca 2016. do li-stopada 2017. bili podijeljeni anketni upitnici prilikom njihova dolaska i smještaja u Thalasso Wellness Cen-tar Opatija, a ispunjene obrasce klijenti su predavali po odjavi boravka. Anketni upitnik bio je dostupan na hrvatskom i engleskom jeziku, pri čemu je na kraju istraživanja bilo prikupljeno N = 87 ispravno ispunjenih anketnih upitnika, od kojih su 15 na engleskom jeziku popunili strani ispitanici.

Prikupljeni primarni podaci analizirani su primjenom programa za statističku obradu i analizu podataka SPSS. U analizi podataka primijenjene su metode uni-varijatne i bivarijatne statističke analize. Metode de-


Prosječne ocjene za percepciju imale su raspon od 6,19 do 6,69 pa je ukupna prosječna ocjena za percepciju bi-la 6,44, što je relativno vrlo visoka percepcija kvalitete usluga wellnessa.

Na temelju provedene analize prikupljenih podataka izračunan je SERVQUAL jaz prikazan tablicom 4, koji je dobar pokazatelj ukupne kvalitete usluga wellnessa, a dobiven je na temelju razlike prosječnih ocjena za očekivanja i percepciju. Negativan jaz povezan je s 24 varijable te se može zaključiti da je za te varijable per-cepcija bila niža od očekivanja, no razlike nisu bile sta-tistički značajne, iz čega se moglo zaključiti da postoji mogućnost za poboljšanje kvalitete usluga wellnessa u Thalasso Wellness Centru Opatija.

Pozitivan jaz (0,1) imala je varijabla „Izvrsni Thalasso Wellness Centar brižljivo vodi računa o gostima”, dok su najniži jaz (–0,1) imale varijable „Izvrsni Thalasso Well-ness Centar ima ugodan inventar i namještaj”, „U izvr-snom Thalasso Wellness Centru obećanja se izvršavaju na vrijeme”, „osoblje izvrsnog Thalasso Wellness Centra uvijek nađe vremena odgovoriti gostu na pitanje” te „Zahvaljujući svojem znanju, osoblje u izvrsnog Thala-sso Wellness Centra zna odgovoriti na pitanja gosta”, po čemu se moglo zaključiti da je kvaliteta pruženih usluga wellnessa bila vrlo blizu očekivanoj.

Varijable „Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness Centra gostima pruža brzu (promptnu) uslugu” i „Osoblje izvr-snog Thalasso Wellness Centra dodatno se trudi kako bi zadovoljilo potrebe gostiju” imale su jaz 0, na temelju čega se moglo zaključiti da su za te varijable očekivanja korisnika usluga wellnessa bile jednake njihovoj per-cepciji kvalitete te proizlazi da je u odnosu na tu vrstu usluga wellnessa prihvatljiva njihova kvaliteta.

Najveći SERVQUAL jaz (–0,53) imale su varijable o atrak-tivnom izgledu zgrada i prostorija, čistoći pribora i ure-đaja te pružanju individualizirane pažnje od strane Tha-lasso Wellness Centra te jaz (–0,4) u odnosu na varijablu urednosti i čistoće Thalasso Wellness Centra.

Prema dimenzijama pruženih usluga prikazanima ta-blicom 5, najveće prosječne ocjene za očekivanja imala je dimenzija opipljivost (6,7), dok su ostale dimenzije imale prosječnu ocjenu 6,6. Najviši jaz imala je dimen-zija opipljivost (–0,3), a najnižu dimenzije pouzdanost, susretljivost i sigurnost (–0,1). Prema analiziranim po-dacima, značajniji jaz između očekivanja i percepcije pokazala je samo varijabla „brižljivo vođenje računa o gostima” (0,1) te varijable „dodatan trud osoblja kako bi se zadovoljile potrebe gostiju” i „pružanje promptne usluge gostima” (0).

Tablica 1. Profil ispitanika (N = 87)

KarakteristikaApsolutne frekvencije

Relativne frekvencije

SPOL

muški 62 71,3

ženski 25 28,7

DOBNA SKUPINA

< 25 godina 4 3,5

26 – 35 godina 2 1,7

36 – 45 godina 3 2,6

46 – 55 godina 26 22,6

56 – 65 godina 38 3,3

66 i više godina 14 12,2

ZANIMANJE

privatni poduzetnik 7 6,9

menadžer 7 6,9

administracija 4 3,5

tehnički poslovi 8 6,9

radnik 1 0,8

student/učenik 5 0,8

umirovljenik 32 27,8

nezaposlen 1 0,8

ostalo 10 8,7

OBRAZOVANJE

osnovna škola ili niže 3 2,6

srednja škola 37 32,2

visoka škola ili fakultet 38 33,1

magisterij znanosti ili doktorat znanosti 3 2,6

ništa od navedenog 0 0

BORAVAK U GRADU WELLNESS-CENTRA

nikada 10 8,7

jedanput 18 15,7

dva ili više puta 59 51,3

BORAVAK U WELLNESS-CENTRU

nikada 28 24,4

jedanput 32 27,8

dva ili više puta 27 23,5


ness-centra ispunile su očekivanja korisnika, jer su iste prosječne ocjene za očekivanja i percepciju (6,69). Najvi-še prosječne ocjene za percepciju ispitanika bile su po-vezane s dodatnim trudom osoblja kako bi se zadovoljile potrebe gostiju (6,7), stručnim pružanjem usluge osoblja u wellness-centru (6,54) te pouzdanih i besprijekornih usluga u wellness-centru (6,59).

Četiri najniže prosječne ocjene za ljestvicu očekivanja ispitanika odnosile su se na ugodan inventar i namje-štaj (6,39), stručno pružanje usluge, razumijevanje spe-cifičnih potreba ispitanika te brižljivo vođenje računa o

Najširi jaz imale su varijable „atraktivan izgled zgrade i prostorija wellness-centra”, „čistoća pribora i uređaja u wellness-centru” te „pružanje gostima individualizirane pažnje” (–0,5), što ipak nije bilo statistički značajno.

Pet najviših prosječnih ocjena za ljestvicu očekivanja pri-kazanih tablicom 6 bile su povezane s čistoćom, uredno-šću i prikladnom odjećom osoblja wellness-centra i pru-žanja gostima individualizirane pažnje (6,89) te čistoće i urednosti pribora i uređaja (6,82) i wellness-centra (6,76), kao i pružanja usluge korektno već u prvom pokušaju (6,77). Čistoća, urednost i prikladna odjeća osoblja well-

Tablica 2. Rezultati deskriptivna statističke analize – ljestvica OČEKIVANJE (N = 87)

R. br. TVRDNJA

Očekivanja

Aritmetička sredina

Standardna devijacija

1. Moderna oprema 6,84 0,686

2. Atraktivan izgled zgrada i prostorija 6,72 0,521

3. Čistoća i urednost osoblja 6,89 0,348

4. Ugodan inventar i namještaj 6,39 0,836

5. Čisti pribor i uređaji 6,82 0,522

6. Urednost i čistoća Thalasso Wellness Centra 6,76 0,524

7. Raspolaganje opremom i objektima u skladu s uslugama koje se pružaju 6,76 0,627

8. Pravodobno izvršavanje obećanja 6,49 0,824

9. Razumijevanje problema korisnika 6,79 0,626

10. Korektno pružanje usluga već u prvom pokušaju 6,77 0,496

11. Pružanje usluga u obećanom vremenu 6,71 0,639

12. Pouzdane i besprijekorne usluge 6,79 0.64

13. Pružanje brzih usluga 6,5 0,731

14. Spremno pomaganje korisnicima 6,72 0,708

15. Odvajanje vremena za odgovore korisnicima 6,55 0,533

16. Pružanje individualizirane pažnje od strane osoblja 6,7 0,624

17. Stvaranje odnosa povjerenja prema korisnicima 6,75 0,707

18. Ljubaznost osoblja prema korisnicima 6,67 0,678

19. Odgovori osoblja na pitanja korisnika u skladu sa znanjem 6,46 0,567

20. Pružanje korisnicima osjećaja sigurnosti i bezbrižnosti 6,68 0,568

21. Pružanje profesionalnih usluga 6,35 0,763

22. Pružanje individualizirane pažnje od strane Thalasso Wellness Centra 6,89 0,347

23. Brižljivo vođenje računa o zahtjevima i potrebama korisnika 6,36 1,087

24. Razumijevanje specifičnih problema korisnika 6,46 0,905

25. Brzo rješavanje problema korisnika 6,48 0,673

26. Dostupnost i jasnoća informacija o Thalasso Wellness Centru 6,59 0,687

Ukupna prosječna ocjena 6,65


izgled, ponašanje, čistoća, urednost i prikladna odje-ća osoblja, pravodobno i korektno izvršavanje usluga, pomaganje korisnicima, pružanje individualizirane pažnje, ljubaznost osoblja, razumijevanje specifičnih potreba gostiju, primjena suvremene tehnologije, te dizajn objekta i okoliša wellness-centra znatno utječu na ocjenu percepcije kvalitete usluga wellnessa te da se zadovoljstvo korisnika moglo povezati s tim dijelovima usluga wellnessa.

Iz navedenih rezultata mogu se razmotriti i postavljene pomoćne hipoteze.

gostima (6,35), dok su se četiri najniže prosječne ocjene za ljestvicu percepcije ispitanika odnosile na ugodan inventar i namještaj (6,28), čistoću pribora i uređaja (6,29), brzo rješavanje problema gostiju (6,29) i brižlji-vo vođenje računa o gostima (6,21), po čemu možemo zaključiti da ispitanici nisu bili zadovoljni inventarom i namještajem, čistoćom pribora i uređaja, da im nije pruženo dovoljno brižne pažnje te da osoblje wellness-centra nije brzo rješavalo njihove probleme (tablica 7).

Na temelju provedenog istraživanja moglo se zaključiti da su rezultati potvrdili da situacijski činitelji, odnosno

Tablica 3. Rezultati deskriptivne statističke analize – ljestvica PERCEPCIJA (N = 87)

R. br. TVRDNJA

Percepcija



1. Moderna oprema 6,58 0,687

2. Atraktivan izgled zgrada i prostorija 6,19 0,497

3. Čistoća i urednost osoblja 6,69 0,348

4. Ugodan inventar i namještaj 6,28 0,841

5. Čisti pribor i uređaji 6,29 0,524

6. Urednost i čistoća Thalasso Wellness Centra 6,35 0,441

7. Raspolaganje opremom i objektima u skladu s uslugama koje se pružaju 6,47 0,682

8. Pravodobno izvršavanje obećanja 6,39 0,785

9. Razumijevanje problema korisnika 6,58 0,642

10. Korektno pružanje usluga već u prvom pokušaju 6,38 0,557

11. Pružanje usluga u obećanom vremenu 6,37 0,627

12. Pouzdane i besprijekorne usluge 6,59 0,625

13. Pružanje brzih usluga 6,5 0,763

14. Spremno pomaganje korisnicima 6,47 0,677

15. Odvajanje vremena za odgovore korisnicima 6,68 0,923

16. Pružanje individualizirane pažnje od strane osoblja 6,7 0,577

17. Stvaranje odnosa povjerenja prema korisnicima 6,49 0,559

18. Ljubaznost osoblja prema korisnicima 6,47 0,623

19. Odgovori osoblja na pitanja korisnika u skladu sa znanjem 6,36 0,726

20. Pružanje korisnicima osjećaja sigurnosti i bezbrižnosti 6,49 0,744

21. Pružanje profesionalnih usluga 6,54 0,873

22. Pružanje individualizirane pažnje od strane Thalasso Wellness Centra 6,38 0, 640

23. Brižljivo vođenje računa o zahtjevima i potrebama korisnika 6,26 0,729

24. Razumijevanje specifičnih problema korisnika 6,21 0,796

25. Brzo rješavanje problema korisnika 6,29 1,073

26. Dostupnost i jasnoća informacija o Thalasso Wellness Centru 6,46 0,797

Ukupna prosječna ocjena 6,44


Tablica 4. Rezultati deskriptivne statističke analize – SERVQUAL tvrdnje i SERVQUAL jaz

R. br. TVRDNJA OČEKIVANJA PERCEPCIJASERVQUAL

JAZ

aritmetička sredina

aritmetička sredina P – O

1. Moderna oprema 6,84 6,58 –0,26

2. Atraktivan izgled zgrada i prostorija 6,72 6,19 –0,53

3. Urednost, čistoća i prikladna odjeća osoblja 6,89 6,69 –0,20

4. Ugodan inventar i namještaj 6,39 6,28 –0,11

5. Čisti pribor i uređaji 6,82 6,29 –0,53

6. Urednost i čistoća Thalasso Wellness Centra 6,76 6,35 –0,41

7. Raspolaganje opremom i objektima u skladu s uslugama koje se pružaju 6,76 6,47 –0,29

8. Pravodobno izvršavanje obećanja 6,49 6,39 –0,10

9. Razumijevanje problema korisnika 6,76 6,36 –0,40

10. Korektno pružanje usluga već u prvom pokušaju 6,79 6,58 –0,21

11. Pružanje usluga u obećanom vremenu 6,77 6,38 –0,39

12. Pouzdane i besprijekorne usluge 6,71 6,37 –0,34

13. Pružanje brzih usluga 6,79 6,59 –0,21

14. Spremno pomaganje korisnicima 6,72 6,47 –0,25

15. Odvajanje vremena za odgovore korisnicima 6,55 6,68 0,13

16. Pružanje individualizirane pažnje od strane osoblja 6,7 6,7 0

17. Stvaranje odnosa povjerenja prema korisnicima 6,75 6,49 –0,26

18. Ljubaznost osoblja prema korisnicima 6,67 6,47 –0,20

19. Odgovori osoblja na pitanja korisnika u skladu sa znanjem 6,46 6,36 –0,10

20. Pružanje korisnicima osjećaja sigurnosti i bezbrižnosti 6,68 6,49 –0,19

21. Pružanje profesionalnih usluga 6,35 6,54 0,19

22. Pružanje individualizirane pažnje od strane Thalasso Wellness Centra 6,89 6,38 –0,51

23. Brižljivo vođenje računa o zahtjevima i potrebama korisnika 6,36 6,26 –0,10

24. Razumijevanje specifičnih problema korisnika 6,46 6,21 –0,25

25. Brzo rješavanje problema korisnika 6,48 6,29 –0,19

26. Dostupnost i jasnoća informacija o Thalasso Wellness Centru 6,59 6,46 –0,13

Ukupna prosječna ocjena 6,65 6,44

Tablica 5. Rezultati deskriptivne statističke analize – SERVQUAL dimenzije i SERVQUAL jaz

DIMENZIJE MODELA SERVQUAL

LJESTVICA OČEKIVANJA

LJESTVICA PERCEPCIJE

SERVQUAL JAZ

Prosječna ocjena Prosječna ocjena

Opipljivost 6,7 6,4 -0,3

Pouzdanost 6,6 6,5 -0,1

Susretljivost 6,6 6,5 -0,1

Sigurnost 6,6 6,5 -0,1

Suosjećanje 6,6 6,4 -0,2


žanje gostima individualizirane pažnje” bio je utvrđen i najširi negativan jaz od –0,5, a za varijablu „razumije-vanje specifičnih problema gostiju” –0,3 te se u skla-du s navedenim mogla odbaciti pomoćna hipoteza da klijenti percipiraju individualan pristup i razumijevanje njihovih specifičnih problema.

Provedenim istraživanjem utvrđene su relativno visoke prosječne ocjene očekivanja korisnika u vezi s pruža-njem korektnih usluga već u prvom pokušaju (6,8), pru-žanjem usluga u obećanom vremenu (6,7), pouzdano-šću i besprijekornom uslugom (6,7) te pružanjem brze (promptne) usluge 6,5. U odnosu na čistoću i urednost centra i djelatnika utvrđene su visoke prosječne ocjene očekivanja korisnika povezane sa sljedećim varijabla-

Na temelju dobivenih rezultata istraživanja bilo je utvr-đeno da je prosječna ocjena za očekivanja korisnika bi-la 6,7, a za percepciju 6,4 te je dobiven jaz od –0,3, što je ukazivalo na to da je ukupna percepcija korisnika o kvaliteti usluga wellnessa u Thalasso Wellness Centru Opatija bila vrlo blizu njihovim očekivanjima. Stoga se mogla odbaciti pomoćna hipoteza da postoji znača-jan jaz između percipirane i očekivane kvalitete usluga wellnessa.

Na temelju provedene analize bila je zabilježena pro-sječna ocjena od 6,4 za percepciju varijable „pružanje gostima individualizirane pažnje”, a za varijablu „razu-mijevanje specifičnih problema gostiju” bila je utvrđe-na prosječna ocjena 6,1. Osim toga, za varijablu „pru-

Tablica 6. Tvrdnje s NAJVIŠOM prosječnom ocjenom

R. br. TvrdnjaAritmetička

sredinaR. br. Tvrdnja


O3Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness

Centra mora biti čisto, uredno i prikladno odjeveno.

6,89 P3Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness Centra čisto je, uredno i prikladno

odjeveno.6,69

O22Osoblje u izvrsnom Thalasso

Wellness Centru treba pružati gostima individualiziranu pažnju.

6,89 P16Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness

Centra dodatno se trudi kako bi zadovoljilo potrebe gostiju.

6,7

O5 Pribor i uređaji u izvrsnom Thalasso Wellness Centru moraju biti čisti. 6,82 P21

Osoblje u izvrsnom Thalasso Wellness Centru stručno pruža

usluge.6,54

O6 Izvrsni Thalasso Wellness Centar mora biti čist i uredan. 6,76 P9

Izvrsni Thalasso Wellness Centar pokazuje razumijevanje za

probleme gostiju.6,58

O10Izvrsni Thalasso Wellness Centar

mora pružati uslugu korektno već u prvom pokušaju.

6,77 P12Usluge u izvrsnom Thalasso

Wellness Centru pouzdane su i besprijekorne.

6,59

Tablica 7. Tvrdnje s NAJNIŽOM prosječnom ocjenom

R. br. TvrdnjaAritmetička

sredinaR. br. Tvrdnja



mora imati ugodan inventar i namještaj.

6,39 P24 Izvrsni Thalasso Wellness Centar brižljivo vodi računa o gostima. 6,21


Wellness Centru mora stručno pružati usluge.

6,35 P4 Izvrsni Thalasso Wellness Centar ima ugodan inventar i namještaj. 6,28


Wellness Centru mora razumjeti specifične probleme gostiju.

6,36 P5 Pribor i uređaji u izvrsnom Thalasso Wellness Centru moraju biti čisti. 6,29


mora brižljivo voditi računa o gostima.

6,46 P25Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness

Centra brzo rješava probleme gostiju.

6,29


Rezultati t-testa za nezavisne uzorke pokazali su da je ženski spol imao višu prosječnu ocjenu za percepciju od muškog spola. Razlike u prosječnim ocjenama za percepciju nisu bile statistički značajne (p > 0,05) pa se mogla prihvatiti pomoćna hipoteza da ne postoji sta-tistički značajna razlika u percepciji s obzirom na spol klijenata.

Zaključak

Rezultati empirijskog istraživanja pokazali su da je kva-liteta usluga wellnessa složeni, višedimenzionalni kon-cept, koji se temelji na programima korištenja prirodnih ljekovitih činitelja, odnosno termalnih ljekovitih voda i blata, klime i meteoroloških uvjeta, morske vode i bi-lja, radi poboljšanja zdravlja korisnika, rekreacije, re-laksacije, zdrave i pravilne prehrane, održavanja njege i ljepote te obnove psihofizičkih sposobnosti korisnika. Time se ujedno ostvaruje temeljna značajka wellnessa u smislu posebnog načina života u skladu s prirodom, kojim se postiže ravnoteža uma, duha i tijela. Osim to-ga, ponuda wellness-centra trebala bi se temeljiti i na prepoznatljivosti, kvaliteti smještaja, kvaliteti prehra-ne, kvaliteti programa wellnessa, uravnoteženom od-nosu kvalitete i cijene te primjeni sustava upravljanja kvalitetom.

Na kvalitetu usluga wellnessa najviše utječe osobna percepcija korisnika, odnosno njihov doživljaj kvalite-

ma: „Osoblje izvrsnog Thalasso Wellness Centra mora biti čisto, uredno i prikladno odjeveno” (6,9), „Pribor i uređaji u izvrsnom Thalasso Wellness Centru moraju biti čisti” (6,8) te „Izvrsni Thalasso Wellness Centar mo-ra biti čist i uredan” (6,8). U skladu s navedenim mogla se potvrditi hipoteza H4 da klijenti očekuju brze, pra-vodobne i korektne usluge, čistoću i urednost centra i djelatnika.

Provjera pomoćne hipoteze da postoji statistički zna-čajna razlika između očekivanja i percepcije klijenata s obzirom na dob klijenata provedena je primjenom t-testa za nezavisne uzorke (engl. independent samples t-test) te su klijenti grupirani u prvu skupinu od 46 do 55 godina, kojih je u uzorku bilo 26, odnosno 22,6 %, te u drugu skupinu u dobi od 56 do 66 godina, kojih je bilo 38, odnosno 33 % (tablica 8).

Rezultati t-testa za nezavisne uzorke pokazali su da su korisnici mlađe životne dobi imali viša očekivanja od starijih korisnika. Razlike u prosječnim ocjenama za očekivanja nisu bile statistički značajne (p < 0,05) pa se stoga moglo prihvatiti pomoćnu hipotezu da postoji statistički značajna razlika u očekivanjima s obzirom na dob klijenata.

Kako bi se provjerila pomoćna hipoteza da ne postoji statistički značajna razlika u percepciji korisnika s ob-zirom na spol, primijenjena je metoda t-testa za nezavi-sne uzorke (engl. independent samples t-test). Korisnici su radi provedbe testa bili grupirani u dvije skupine s obzirom na spol. U prvu skupinu grupirani su bili kori-snici muškog spola, kojih je u uzorku bilo 62 ili 71,3 %, a u drugu skupinu korisnici ženskog spola, kojih je u uzorku bilo 25 ili 28,7 %. Rezultati t-testa prikazani su u tablici 9.

Tablica 8. Rezultati t-testa za nezavisne uzorke – razlike u prosječnim ocjenama očekivanja u odnosu na dob ispitanika

VarijablaKorisnici

od 46 do 55 g.Aritmetička sredina

Korisniciod 56 do 66 g.

Aritmetička sredinaT-test

Sig.(2-tailed) značajnost

dvostranog testa

Očekivanja 6,86 6,57 0,0028 0,001

Tablica 9. Rezultati t-testa za nezavisne uzorke – razlike u prosječnim ocjenama percepcije u odnosu na spol ispitanika

VarijablaKorisnici muškarci

aritmetička sredina

Korisnici žene

aritmetička sredinaT-test

Sig.(2-tailed) značajnost

dvostranog testa

Očekivanja 6,1 6,9 1,3576 0,001


Referencije

1. Lazibat T. Sustavi kvalitete i hrvatsko gospodarstvo. Eko-nomski pregled. 2003, (1–2): 55–76.

2. Madžar T, Lazibat T, Mikulić J. Mjerenje kvalitete usluga u zdravstvenom turizmu. Poslovna izvrsnost. 2016, 10(1): 187–201.

3. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A Conceptual Mo-del of Service Quality and its Implications for Further Re-search, Journal of Marketing, 1985, 49: 41–50.

4. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. SERVQUAL: A mul-tiple-item scale for measuring consumer percepions of service quality, Journal of Retailing, 1988, 64(1): 12.

5. Marinković V, Senić V, Kocić M, Šapić S. Investigating the impact of SERVQUAL dimensions on customer satisfac-tion: The lessons learnt from Serbian travel agencies. International Journal of Tourism Research. 2013, 155(2): 184–196.

6. Marković S. Kvaliteta usluga u hotelskoj industriji, kon-cept i mjerenje, Tourism and hospitality management. 2005, 11(1): 47–67.

7. Marković S, Lončarić D, Lončarić D. Service quality and customer satisfaction in health care industry – towards health tourism market. Tourism and Hospitality Manage-ment. 2014, 20(2): 155–170.

8. Marković S, Raspor S, Komšić J. Mjerenje kvalitete uslu-ga wellnessa: case study. 13. međunarodni simpozij o kvaliteti „Kvaliteta i društvena odgovornost”, Hrvatsko društvo menadžera kvalitete, Solin, Hrvatska, 2012. str. 571–584.

te, pa je stoga teško pronaći odgovarajući instrument za mjerenje kvalitete usluga wellnessa. Osiguranju kva-litete usluga wellnessa znatno pridonosi jedinstvena i prepoznatljiva ponuda, koja može utjecati na izbor bu-dućih korisnika, kao i individualan pristup korisnicima, kojim se programi ili usluge wellnessa potpuno prilago-đavaju njihovim potrebama i zahtjevima.

U ovome je radu za mjerenje kvalitete usluga wellne-ssa u Thalasso Wellness Centru Opatija na uzorku od N = 87 korisnika primijenjen model SERVQUAL, a kao mjerni instrument primijenjen je anketni upitnik na hrvatskom i engleskom jeziku. Na temelju dobivenih rezultata utvrđene su sociodemografske karakteristike korisnika, prosječne ocjene za očekivanja i percepciju, dobiven je SERVQUAL jaz i ocijenjena kvaliteta usluga wellnessa, utvrđena je važnost dimenzija kvalitete uslu-ga wellnessa, značajnost razlike u prosječnim ocjenama za očekivanu i percipiranu vrijednost u odnosu na dob ispitanika (t-test) te su na temelju rezultata istraživanja dani prijedlozi za unaprjeđenje kvalitete usluga wellne-ssa u Thalasso Wellness Centru Opatija.

Većina korisnika bila je starije dobi, najviše umirovljeni-ka i korisnika s visokom školom ili fakultetom, a njiho-va su očekivanja bila prilično visoka. Najviše prosječne ocjene za percepciju dobile su dimenzije opipljivosti i pouzdanosti, dok su najniže prosječne ocjene dobile dimenzije suosjećajnosti ili empatije. Najveći jaz utvr-đen je bio kod dimenzije opipljivosti, dok je najniži jaz bio utvrđen kod dimenzije suosjećajnosti ili empatije. Prosječne ocjene za percepciju bile su dosta visoke, bez obzira na činjenicu da je samo jaz koji se odnosio na razumijevanje specifičnih problema gostiju imao pozi-tivan predznak 0,1, dok je za sve ostale tvrdnje jaz imao negativan predznak, a ukupan prosječan jaz iznosio je –0,3 što na to ukazuje da su korisnici dobro percipira-li ukupnu kvalitetu usluga wellnessa, ali da još postoji mogućnost njihova daljnjeg poboljšanja u Thalasso Wellness Centru Opatija.

Dobiveni rezultati istraživanja su u odnosu na socio-demografske podatke pokazali da su korisnici mlađe životne dobi imali viša očekivanja od starijih korisnika te da je ženski spol imao višu prosječnu ocjenu za per-cepciju od muškog spola, što međutim nije značajnije utjecalo na prosječne ocjene očekivanja i percepciju kvalitete usluga wellnessa.


The study results confirmed the empirical assump-tion of the adequacy of using the SERVQUAL model for measuring the quality of wellness services since a clear picture of the overall quality of wellness services was obtained.

The results unambiguously point to the existence of a gap between the perception and expectations of cus-tomers. Given that the highest average perception rat-ings went to tangible and reliable dimensions, and the lowest average ratings to compassion or empathy di-mensions, the largest gap was also established in these dimensions.

The results of the empirical research can serve the man-agement of the institution as an incentive for justifying the continuous research of wellness service quality, the satisfaction of wellness service users and job satisfac-tion of the wellness centre staff, by using other methods and models as well.

Keywords: service quality, wellness service quality, customer sa-tisfaction, SERVQUAL model, Thalasso Wellness Centre Opatija

1 Suzana Marković1 Luka Škifić2 Aleksandar Racz

1 University in Rijeka, Faculty of Tourism and Hospitality Management

2 University of Health Science Zagreb

Abstract

Health tourism is a complex tourism product that in-volves a great number of specialized facilities and ser-vices for travel motivated by the need to improve health and increase the quality of life. Wellness tourism as one of its components, and especially medical tourism, is an organized implementation of preventive healthcare and curative programs with the purpose to prevent dis-ease, preserve and improve health, the service quality of which affect the diversity of the overall tourism prod-uct, and thus the better recognizability of the destina-tion in an increasingly demanding market.

The aim of the paper is to analyze expectations and per-ception of service customers were researched by the use of the modified SERVQUAL model.

The study was conducted at the Thalasso Wellness Cen-tre in Opatija on a random sample of 87 respondents and analyse with method of descriptive and bivariate statistical analysis.

APLICATION OF SERVQUAL MODEL IN SERVICE QUALITY MEASUREMENT IN THALASSO WELLNESS CENTER OPATIJA

1,2 Amer Ovčina1 Selveta Mušanović1 Ernela Eminović2 Nada Spasojević3 Amela Hajdarević2 Jasmina Marušić

1 Clinical Center of the University of Sarajevo2 University „Vitez” in Vitez, Faculty Health studies3 Regional Medical Center „Dr. Safet Mujić” Mostar

Summary

Healthcare documentation or nursing documentation as often used in practice is the name of an indispensable part of a patient’s medical documentation, and documenta-tion is an integral part of a nurse’s daily work. Document-ing health care in the hospital means recording data on all procedures performed, during the entire health care process for the individual, all for the purpose of system-atic monitoring, planning and evaluation of the quality of health care. Nursing documentation serves as a means of communication between the team and is of great impor-tance for the quality and continuity of health care.

AIMS: 1 - To determine the existence of health care docu-mentation in hospital health care institutions; 2 - Exam-ine the importance and purpose of documenting health care among nurses-medical technicians; 3 - Examine the practice of nurses-medical technicians in the process of administering health care; 4 - Present quality indicators that are monitored and analyzed through health care documentation; 5 - Compare the obtained results in two examined areas.

METHODS: This research was conducted in two geographi-cally separate areas of Sarajevo and Travnik. The study in-volved 210 respondents, 147 nurses-technicians employed at the Clinical Center of the University of Sarajevo and 63 nurses-technicians employed at the General Hospital in

Travnik. Data collection for research was carried out by exploratory and descriptive method. An original author-ized questionnaire was used for the descriptive research. The questionnaire was made available to respondents in the electronic form trough Google Forms. The anonymity of the respondents was fully guaranteed. The survey was conducted in the period from July 15- August 15, 2019.

RESULTS: At the Clinical Center of the University of Sa-rajevo (CCU), 98% of respondents use health care docu-mentation forms on a daily basis, and at the General Hospital Travnik 77.8% of respondents. In CCU Sarajevo, respondents use more standardized forms of health care documentation, 97.6%, compared to respondents in the General Hospital Travnik, where the documenting is car-ries out in nursing records, 74.6%. 68% of respondents at CCU Sarajevo believe that documentation contributes to the evaluation of nursing services, while only 19% of re-spondents at General Hospital Travnik believe the same. As the most common shortcomings, the respondents state the lack of computer technology in the department in 74.3%, then adequate premises for document adminis-tration in 37.6%, the lack of forms in printed form in 32.1% and 6 or 2.3% respondents did not answer this question.

In both institutions, the biggest shortcoming is the prob-lem of computer equipment in the department, in 70.7% in CCU Sarajevo and 82.5% in General Hospital Travnik.

CONCLUSIONS: The research found that over 95% of re-spondents use standardized health care processes in their daily practice, document health care, know the basic pur-pose and monitor health care indicators. More than 90% of respondents in both study groups use health care docu-mentation to plan health care and monitor its outcomes. More than half of respondents in both study groups stated that documenting health care is a problem because it consumes a lot of time. A larger number of respondents from both groups, as many as 30%, state that they do not use the data from the health care documentation for any purpose. The lack of workers in the health care process, insufficient knowledge of information technologies, and the lack of an information system represent an aggravat-ing circumstance in documenting the health care process.

Health Care Documentation Management in Hospital Conditions

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 201-218

202 Ovčina A. L. et al. Health Care Documentation Management in Hospital Conditions. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 201-218

in the event of a possible dispute or conflict. It is also a source of proof of the responsibility of each individual health care provider, but also proof in court proceedings.6

hrough documentation, it is possible to monitor costs in relation to efficiency, then it is a source of information on the basis of which research can obtain significant results useful for the development of nursing practice and is one of the standards of nursing at the international level. 7

Kalauz and associates state that by documenting the health care process, nurses establish a new identity for their profession, ensuring its integrity and autonomy.8

Nurses are obliged to continuously improve their scope of work and innovate their activities in the health care process. In order to improve their work and ensure the satisfaction of their patients, it is necessary to ad-equately document all services from the moment the patient is admitted to the hospital.9

Monitoring of the course of health care is carried out dur-ing the patient’s stay in the ward, and then their process-ing periodically and, if necessary, summarizes the nurse’s diagnosis. It forms the basis for deciding on the goals and procedures to be applied to the patient. They evaluate their success through a health care discharge letter which is a mandatory part of the nursing documentation. 10

In order to ensure the quality of health services, it is necessary to provide a systematic approach to ade-quate documentation, which means good education of nurses, provision of resources and implementation of the information system. 11

Goals

1. To determine the existence of health care docu-mentation in hospital health care institutions;

2. Examine the importance and purpose of documen-ting health care among nurses-medical technicians;

3. Examine the practice of nurses-medical technici-ans in the process of administering health care;

4. Present quality indicators that are monitored and analyzed through health care documentation;

5. Compare the obtained results in two examined areas.

Keywords: documentation, health care, nursing, practice, team-work, autonomy, laws.

Article received: 10.07.2020.

Article accepted: 01.09.2020.

https://doi.org/10.24141/1/6/2/3

Corresponding author: Amer Ovčina A: Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Disciplina za na-uku i nastavu, Organizaciona jedinica za kvalitet i sigurnost zdravtvenih usluga Bolnička 25, 71000 Sarajevo E-mail: [email protected] T: +387 33 298 560

Introduction

By documenting the health care process, a systematic approach to the patient’s problems is achieved, which is of great importance in nursing practice.1

By administering the nurse’s documentation, the nurse confirms that she/he has applied knowledge, skills and attitudes in its work, by applying critical thinking in ac-cordance with the standards of nursing practice.2,3

Nowadays, when the level of education of nurses-med-ical technicians is significantly higher than a few dec-ades ago, their responsibility is also greater.4

In the Law on Nursing and Midwifery of the Federa-tion of Bosnia and Herzegovina, Article 35 states that a nurse-medical technician in the performance of his/her activity is obliged to keep nursing or midwifery docu-mentation, which is part of medical documentation and which records procedures performed, in accordance with special regulations on health care records.5

By documenting the health care process ensures good communication between nurses, with other nurses, the medical team (doctors, laboratory technicians, etc.), non-medical staff, family and the health system through-out the patient care process. Therefore, data collection is an unavoidable step in the health care process.5

Health care documentation also serves as legal protec-tion - a document that confirms the facts and claims

Ovčina A. L. et al. Health Care Documentation Management in Hospital Conditions. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 201-218 203

The results are presented tabularly and graphically by number of cases and percentages, and arithmetic me-ans with standard deviation and range of values.

Testing of differences between institutions was perfor-med using the Ficher exact test, the chi-square test and the Student’s t test at the significance level of 95%.

The analysis was conducted using the IBM Statistics SPSS v23.0 software (Chicago Illinois, USA).

Results

The total sample included 210 responses to the ques-tionnaire on nursing documentation, which was an-swered by 63 nurses-medical technicians of the Travnik Hospital, which is 30.0%, and 147 nurses-medical tech-nicians from the Clinical Center of the University of Sa-rajevo, which makes 70.0% of the total sample.

Methods

The research is descriptive. Methods used are: induc-tions, deductions and compilations.

This research was conducted in two geographically sep-arate areas, Sarajevo and Travnik.

210 respondents participated in the study, 147 nurses-medical technicians employed at the Clinical Center of the University of Sarajevo (CCUS) and 63 nurses-medical technicians employed at the General Hospital Travnik. The selection of respondents was done by ran-dom selection. The research included nurses-medical technicians without selection according to education and function in the workplace, and they are employed in hospital wards. The research was conducted in the period from June 15 until August 15, 2019.

An original author’s questionnaire was created for the research, created on the basis of previous experiences in practice and with the help of a review of professional and scientific literature. The questionnaire was created in the “Google forms” and was available to respondents via e-mail invitation.

Figure 1. Representation of institutions in the research


Figure 2. Gender structure of respondents

Figure 3. Age structure of respondents


Figure 4. Years of work experience of the respondents

Figure 5. Distribution of respondents by education


Figure 6. Representation of respondents by function in the workplace

Figure 7. Representation Policies and Procedures on how to administer nursing documentation


Figure 8. The most commonly used forms of health care documentation


Figure 9. The practice of using health care documentation

Figure 10. Purpose of using health care documentation


Figure 11. How the health care documenting is performed

Figure 12. Difficulties in administering health care


Figure 13. Supervision of health care documentation

Figure 14. Use of documentation by team members


Figure 15. Using documentation to present a case

Figure 16. Organizational difficulties in the process of administering health care documentation


Figure 17. Parameters that can be monitored through health care documentation

Figure 18. Recommendations for improving the quality of health care documentation


From CCUS, the largest number of respondents were nurses-medical technicians in 82 or 55.8%, followed by head nurses-medical technicians of the department in 44 or 29.9% and the smallest number of head nurses-medical technicians of institutions in 21 or 14.3%.

In the General hospital Travnik the respondents an-swered the questionnaire in a similar proportion, but more often nurses-medical technicians in 57 or 90.5%, then head nurses-medical technicians of the depart-ment in 5 or 7.9% and one or 1.6% head medical nurse-medical technician of the institution.

Statistical analysis indicates a significant difference be-tween institutions (p<0.05).

If we look at the total sample, the largest number of nurses-medical technicians believe that the institution where they work has adopted policies and procedures on how to manage nursing documentation in 163 or 77.6% of cases, partly in 41 or 19.5% and that they have not adopted procedures in 6 or 2.9%.

The percentage of positive responses was higher in CCUS 141 or 95.9%, 6 or 4.1% considered that the proce-dures were partially adopted while none of the nurses-medical technicians considered that they did not adopt the procedures.

Nurses-medical technicians of the Travnik Hospital most-ly believe that the procedures were partially adopted in 35 or 55.6%, that they were fully adopted in 22 or 34.9% and that they were not adopted in 6 or 9.5%.

Statistical analysis indicates that a statistically signifi-cantly higher number of CCUS respondents considered that the procedures were adopted (p<0.05).

The most commonly used forms of nursing care are the health care plan in 77.6%, followed by the admission/transfer list with a medical history in 75.2%, the categori-zation of patients in 68.1% and the nursing list for moni-toring pressure ulcers in 68.1%. The least used was list for monitoring pain in 7.6%, 7.1% stated that they did not have standardized forms, and 39.5% kept records.

In CCUS, the most frequently used documentation is the health care plan in 97.6% and the admission/trans-fer list with a nursing history in 97.6%, and in third place in terms of the frequency of use is the patient categori-zations in 93.9%. From baseline 24.5% state that they use notebooks for records, and that they do not have standardized forms 3.4%.

In General hospital Travnik, they most often use note-books for records in 74.6%, health care plan in 30.2%, and

Discussion

The analysis of gender distribution shows that in the total sample (n=210) nurses were more represented in 174 or 82.9% of cases compared to medical technicians who were represented with 36 or 17.1%.

In both surveyed institutions, this ratio remained al-most the same, and in CCUS (n=147) nurses were repre-sented with 127 or 76.4% and medical technicians with 20 or 13.6% of cases.

In General hospital Travnik (n=63) nurses answered the questionnaire more often in 47 or 74.6% of cases com-pared to medical technicians who answered the ques-tionnaire in 16 or 25.4% of cases.

The analysis of age in the total sample shows that the largest number of respondents was in the age group of 35-54 years 143 or 68.1%, then in the youngest age group of 18-34 years 51 or 24.3%, and the smallest in the oldest age group between 54 and 65 years - 16 or 7.6%.

In both centers, the respondents were most often be-tween the ages of 54 and 65 years, 107 or 72.8% in CCUS and 36 or 57.1% in General hospital Travnik.

Statistical analysis by chi-square test shows that there is no significant difference in age between the observed hospitals (p>0.05).

The analysis of years of service in the total sample shows that the largest number of respondents has 21-30 years of experience 77 or 36.7%, followed by 11-20 years of experience 62 or 29.5%, less than 10 years 49 or 23.3% and at least over 30 years of service 22 or 10.5%.

Statistical analysis by chi-square test shows that nurs-es-medical technicians of CCUS also statistically signifi-cantly have more years of work experience compared to nurses’ technicians of General hospital Travnik (p<0.05).

If we observe the total sample, the largest number of nurses-medical technicians who answered the ques-tionnaire have secondary school in 121 or 57.6%, then faculty education in 58 or 27.6%, college in 20 or 9.5% while the least number are masters is 11 or 5. 2%.

The questionnaire was most often answered by nurses-medical technicians in 139 or 66.2%, followed by head nurses-medical technician of the department in 49 or 23.3%, and in the smallest number of head nurses-med-ical technicians of institutions in 22 or 10.5%.


Nurses-medical technicians of General hospital Travnik most often believe that the documentation of health care has a purpose in monitoring the outcome of care in 69.8%, planning health care in 65.1% and in legal significance in 46%, while 4.8% believe that there is no significant purpose.

Statistical analysis indicates a significant difference be-tween institutions (p<0.05).

Respondents most often perform documentation of health care „by hand, in pencil in paper forms“ in 205 or 97.6%, while only 5 or 2.4% do it electronically in infor-mation system.

Almost half of the respondents think that documenting the process of health care takes a lot of time 100 or 47.6%, that it does not take a lot of time, 17 or 8.1%, and that it partially takes their time at work, 93 or 44.3% respondents.

According to the centers, the distribution of responses is similar, so in CCUS 70 or 47.6% of nurses-medical technicians believe that documenting the health care process takes a lot of their time, that it does not take a lot of time, 12 or 8.2% and that it partially takes their time. in paper 65 or 44.2%.

In the General hospital Travnik, 30 or 47.6% of nurses-medical technicians believe that documenting the health care process takes a lot of their time, that it does not take a lot of time, considers 5 or 7.9% and that it partially takes their time to work 28 or 44.4%.

Statistical analysis indicates that there is no significant difference by centers in relation to this question (p>0.05).

To make case presentation in practice, they use health care documentation very often in 54 or 25.7%, rarely in 33 or 15.7%, partially in 59 or 28.1% and do not use it at all in 64 or 30.5%.

About half of the respondents from both institutions believe that doctors use health care documentation in their work, 51 or 24.3% every day, and rarely 58 or 27.6%. 93 or 44.3% of respondents think that they do not use it and that 8 or 3.8% of respondents think that they do not use it because it is irrelevant.

As the most common shortcomings, the respondents state the lack of information technology in the depart-ment in 74.3%, then adequate premises for document administration in 37.6%, the lack of forms in printed form in 32.1% and 6 or 2.3% of respondents did not an-swer these respondents.

In both institutions, the biggest shortcoming is the problem of computer equipment in the department, in

in third place in terms of frequency, admission/transfer list with a nurse’s anamnesis in 22.2%. None of the respond-ents stated that they use a pain monitoring list, while 15.9% stated that they do not have standardized forms.

Statistical analysis indicates a significant difference ac-cording to the type of health care documentation used in these two health care institutions (p<0.05).

If we analyze the average number of health care pat-terns used by nurses-medical technicians to document (answers are excluded from the sum does not have forms and we use notebooks) then we can see that in the total sample they use an average of 5.6±2.7 (from 1 to 10 ) forms.

Nurses-medical technicians of CCUS use significantly more forms, 7±1.6 (from 1-10) compared to nurses-medical technicians of General hospital Travnik who use on average 2.2±1.5 (from 1-6) forms.

Statistical analysis by Student’s t test indicates a signifi-cant difference in the number of forms used by institu-tions (p<0.05).

The largest number of nurses-medical technicians use medical records daily in 193 or 91.9%, then occasionally 15 or 7.1% while only 2 nurses-medical technicians state that they rarely use health care records in their work.

A much larger number of CCUS nurses-medical techni-cians use this documentation on a daily basis 144 or 98.0%, and 3 or 2.0% occasionally.

On the other hand, although the largest number of nurses-medical technicians at the Travnik Hospital use this documentation on a daily basis, 49 or 77.8%, but in a smaller percentage compared to CCUS, 12 or 19% oc-casionally, while 2 or 3.2% do not use it at all.

Statistical analysis indicates a significant difference be-tween the observed centers (p<0.05).

In the overall sample, respondents most often believe that health care documentation has a purpose in health care planning in 86.7%, followed by monitoring the out-come of care in 85.7% and legal significance in 60%. Out of the total number, 6 or 2.9% of the respondents believe that the documentation has no significant purpose.

CCUS nurses-medical technicians most often believe that health care documentation has a purpose in health care planning in 95.9%, then monitoring the outcome of care in 92.5% and evaluating nursing services in 68%, while the smallest number believes that it has no sig-nificant purpose 2.0%.


ards. The combination and harmonization of all param-eters enables better implementation in the information system, selection, classification and previously de-scribed storage and retrieval of data.14

In its paper, Čikeš M. emphasizes the importance of cat-egorizing patients with the obligatory use of health care documentation, which can be used to calculate the time a nurse spends in the process of health care and its administration.15

Conclusions

The study revealed that over 95% of respondents use standardized health care processes in their daily prac-tice, document health care, know the basic purpose and monitor health care indicators. This was proven based on the answers of the respondents at the Clinical Center of the University of Sarajevo, where the program of establishing the quality and safety of health services has been implemented for more than 10 years. In rela-tion to the respondents of the General Hospital Travnik, where a smaller number of respondents document health care, and most often use notebooks for health care records in 74.6%.

More than 90% of respondents in both study groups use health care documentation to plan health care and monitor its outcomes.

More than half of the respondents in both study groups stated that documenting health care is a problem for them because it takes a lot of their time.

A larger number of respondents from both groups, as many as 30%, state that they do not use the data from the health care documentation for any purpose.

In general, respondents from both institutions, in large number, stated that doctors very rarely use health care documentation in their work. However, indirectly there is a better system of monitoring nursing documentation in CCUS based on the observed parameters, and in CCUS nurses-medical technicians state that they are more val-ued, i.e. that doctors use their documentation more of-ten and that there are fewer consequences for patients.

The lack of staff in the health care process, insufficient knowledge of information technologies, and the lack of an information system represent an aggravating cir-cumstance in documenting the health care process.

70.7% in CCUS and 82.5% in General hospital Travnik.

However, a significant (p<0.05) difference occurs in the following answers because nurses-medical technicians as the second shortcoming in frequency identified the lack of adequate administration space in 47.6% and re-spondents from General hospital Travnik lack of forms in printed form in 28.8%.

The most common recommendation in the total sample is the introduction of an information system in 61.4%, then merging the forms into a common one in 57.6%, reducing the number of forms in 57.1% and standard-izing the documentation according to the type of health institution in 40.5%.

Although there are certain deviations in the sense that the respondents of the Travnik Hospital put the infor-mation system in the first place, and CCUS combining several forms into one, these differences are not statis-tically significant (p>0.05).

Previous research on documenting the health care pro-cess has mainly shown that keeping health care records helps nurses-technicians in their daily work, facilitates continuity in patient treatment, but also that there are certain difficulties since many nurses are not skilled in administration, especially electronic the manner of keeping medical records.12

Nowadays, when the scope of work has greatly in-creased in relation to service providers, i.e. health work-ers, it is of great importance to find a better, more reli-able and faster way to enter and analyze data related to the patient and the health care he receives.

There are obstacles due to which the idea of informatiza-tion has not fully taken root, and these are: lack of com-puters, slow computer process and lack of knowledge and skills of medical staff in the field of technology.13

In a study conducted by the authors Kurtović B et al. an IT model for documenting health care was presented at the Clinic for Neurosurgery, Clinical Hospital Center “Sestre milosrdnice” in Zagreb.

In the practice of digitized form of nursing documenta-tion, it is necessary to use all relevant components of nursing documentation. The content of the electronic form of the nursing list, as a relevant document, is the basis for the database of the development of the nurs-ing part of monitoring the patient during his stay in the hospital. The paper points out that the electronic form of nursing documentation must be subject to change in order for the record to comply with applicable stand-


9. Ovčina A. i aut. Menadžment standardizacije zdravstve-ne njege i značaj za reformske procese u zdravstvu. Dani Fakulteta zdravstvenih studija. Univerzitet u Sarajevu, Sarajevo, decembar 2018.g.

10. Križić J. Primjena sestrinske dokumentacije u bolničkom zdravstvenom sustavu. Završni rad. Visoka tehnička ško-la u Bjelovaru.Preddiplomski stručni studij sestrinstva. Bjelovar, svibanj 2018.g.

11. Fruk Marinković M. Kontinuirana odgovornost za profe-sionalnost i informacijsku pismenost u medicinskih se-stara. Acta medica Croatica. 2014;68:1

12. Galić-Gavran M. Kradljivci vremena u sestrinskoj praksi. Diplomski rad. Sveučilište „Josipa Jurja Strossmayera“ Medicinski fakultet Osijek. Sveučilišni diplomski studij sestrinstva Osijek, 2016.

13. Häyrinen K, Lammintakanen J, Saranto K. Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process mo-del and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing. Int J Med Inform 2010; 79: 554-64.

14. Kurtović, B. i aut. Informatizacija zdravstvene njege. Acta Medica Croatica. 2014. 68: 55-59.

15. Čikeš M. Utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom primjenom kategorizacije pacijenta. Graduation thesis. Dubrovnik: Sveučilište u Dubrovniku; Odjel za stručne studije, 2017.

References

1. Proces sestrinske njege i dokumentacija. U: Lemon- pri-ručnici za medicinske sestre. Sarajevo, 1999.g.

2. Čukljek, S. Teorija i organizacija u zdravstvenoj njezi – nastavni tekstovi. Zagreb: Zdravstveno veleučilište u Zagrebu; 2008.

3. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 1995.

4. Prlić N. Opća naĉela zdravlja i njege. Zagreb. Školska knjiga; 2014.

5. Zakon o sestrinstvu i primaljstvu FBiH (“Službene novine FBiH“, broj 43/13)

6. Ljubičić M. Implementacija sestrinske dokumentacija u informacijski zdravstveni sistem i utjecaj na kvalitetu zdravstvene njege. Diplomski rad. Zdravstveno veleuči-lište Zagreb, Specijalistički diplomski stručni studij Me-nadžment u sestrinstvu. Zagreb, 2010.

7. Henderson V. Osnovna načela zdravstvene njege. HUSE, HUMS. Zagreb, 1994.

8. Kalauz S. Upravljanje kvalitetom u zdravstvenoj njezi. Vi-soka zdravstvena škola Zagreb. Zagreb 2010.g.


1,2 Amer Ovčina1 Selveta Mušanović1 Ernela Eminović2 Nada Spasojević3 Amela Hajdarević2 Jasmina Marušić

1 Klinički centar Univerziteta u Sarajevu2 Sveučilište “Vitez” u Vitezu, Fakultet zdravstvenih studija3 Regionalni medicinski centar “dr Safet Mujić” Mostar

Sažetak

Dokumentacija zdravstvene njege ili sestrinska doku-mentacija, kako se često naziva u praksi, neizostavan je dio medicinske dokumentacije pacijenta, a doku-mentiranje je sastavni dio svakodnevnoga sestrinskog posla. Dokumentiranje zdravstvene njege u bolnici po-drazumijeva zapisivanje podataka o svim provedenim postupcima tijekom cjelokupnog procesa zdravstvene njege za pojedinca, a sve u svrhu sustavnog praćenja stanja te planiranja i vrednovanja kvaliteta zdravstvene njege. Sestrinska dokumentacija služi kao sredstvo ko-munikacije između tima i od velike je važnosti za kvali-tetu i kontinuitet zdravstvene njege.

CILJEVI RADA: 1. Utvrditi postojanje dokumentacije zdravstvene njege u bolničkim zdravstvenim ustanova-ma. 2. Ispitati praksu medicinskih sestara/tehničara u procesu administriranja zdravstvene njege. 3. Prikazati indikatore kvalitete koji se prate i analiziraju putem do-

kumentacije zdravstvene njege. 4. Komparirati dobive-ne rezultate u dva ispitivana područja.

METODE RADA: Ovo istraživanje provedeno je na dva geografski odvojena područja, u Sarajevu i Travniku. U istraživanju je sudjelovalo 210 ispitanika, i to 147 medicinskih sestara/tehničara zaposlenih u Kliničkom centru Univerziteta u Sarajevu i 63 medicinske sestre / medicinska tehničara zaposlena u Općoj bolnici u Trav-niku. Prikupljanje podataka za istraživanje provedeno je deskriptivnom metodom. Za deskriptivno istraživa-nje primijenjen je originalni autorski upitnik. Upitnik je ispitanicima bio dostupan u elektroničkom obliku u in-ternetskoj aplikaciji Google Forms. Anonimnost ispita-nika bila je u potpunosti zajamčena. Istraživanje je pro-vedeno u periodu od 15. srpnja do 15. kolovoza 2019.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA: U Kliničkom centru Univerzi-teta u Sarajevu 98 % ispitanika svakodnevno upotreblja-va obrasce dokumentacije zdravstvene njege, a u Općoj bolnici Travnik 77,8 % ispitanika. U KCU-u Sarajevo ispi-tanici više upotrebljavaju standardizirane obrasce do-kumentacije zdravstvene njege, i to 97,6 %, u odnosu na ispitanike u Općoj bolnici u Travniku, gdje se dokumenti-ranje vrši u sestrinske evidencijske bilježnice, i to 74,6 %. 68 % ispitanika u KCU-u Sarajevo smatra da dokumen-tiranje pridonosi vrednovanju sestrinskih usluga, dok to smatra samo 19 % ispitanika iz Opće bolnice Travnik. Kao najčešće nedostatke ispitanici navode nedostatak računalne tehnike na odjelu (74,3 %), zatim neadekvat-ne prostorije za administriranje dokumentacije (37,6 %) te nedostatak obrazaca u tiskanom obliku (32,1 %), a na ovo pitanje nije odgovorilo šest ili 2,3 % ispitanika.

U obje ustanove kao najveći nedostatak navode pro-blem računalne opreme na odjelu, i to 70,7 % u KCU-u Sarajevo i 82,5 % u OB-u Travnik.

UPRAVLJANJE DOKUMENTACIJOM ZDRAVSTVENE NJEGE U BOLNIČKIM UVJETIMA


ZAKLJUČCI: Istraživanjem je utvrđeno da više od 95 % ispitanika u svakodnevnoj praksi primjenjuje standardi-zirane procese zdravstvene njege, dokumentira zdrav-stvenu njegu, poznaje osnovnu svrhu i prati indikatore zdravstvene njege. Više od 90 % ispitanika u obje ispiti-vane skupine dokumentacijom zdravstvene njege kori-sti se za planiranje zdravstvene njege i praćenje njezinih ishoda.Više od polovine ispitanika u obje ispitivane sku-pine navelo je da im dokumentiranje zdravstvene njege predstavlja problem jer im oduzima mnogo vremena u radu. Veći broj ispitanika obje ispitivane skupine, čak 30 %, navodi da se podacima iz dokumentacije zdrav-stvene njege ne koriste ni u kakve svrhe. Nedostatak iz-vršitelja procesa zdravstvene njege, nedovoljno znanje o informacijskim tehnologijama te nepostojanje infor-macijskog sustava predstavlja otežavajuću okolnost u dokumentiranju procesa zdravstvene njege.

Ključne riječi: dokumentacija, zdravstvena njega, sestrinstvo, praksa, timski rad, autonomija, zakoni

1 Dora Rašan1 Suzana Marković1 Jelena Dorčić2 Lovro Rašan

1 Fakultet za menadžment u turizmu i ugostiteljstvu, Sveučilište u Rijeci

2 Odjel za biotehnologiju, Sveučilište u Rijeci

Sažetak

Uvod: Pojavom epidemije bolesti COVID-19 ljekarne su se susrele s dosad nezabilježenom potražnjom za dezinficijensima, antisepticima te zaštitnim maskama. Ljudi su u većoj mjeri počeli odlaziti u ljekarne, koje su se morale od početka epidemije strogo pridržavati mje-ra sigurnosti. Uloga ljekarnika u navedenim okolnosti-ma postala je još važnija.

Cilj i metode: Cilj ovog rada bio je istražiti i analizirati sta-vove klijenata ljekarni o kvaliteti usluge, analizirati njihovo sveukupno zadovoljstvo te ispitati razinu straha od bolesti COVID-19. U tu svrhu na temelju relevantne znanstvene li-terature kreiran je upitnik koji je distribuiran putem inter-neta. U mjerenju kvalitete usluge ljekarnika primijenjen je modificirani mjerni instrument SERVQUAL. Istraživanje je provedeno na uzorku od 203 klijenata ljekarni.

Rezultati: Rezultatima provedenoga empirijskog istraživa-nja utvrđeno je da ispitanici posjeduju visoka očekivanja o kvaliteti usluga ljekarnika (3,93). Ukupna percepcija ispi-tanika pružene usluge ljekarnika iznosi 3,54, što ukazuje

na činjenicu da je prisutan negativan SERVQUAL jaz izme-đu percepcije i očekivanja ispitanika (–0,39). Negativan jaz bio je najveći pri ocjeni varijable „Ljekarnik bi me trebao uputiti što učiniti ako propustim dozu lijeka”(–1,60), a najveći pozitivan jaz pri vrednovanju varijable „Ljekarnik je riješio sve zdravstvene probleme koje sam očekivao” (+0,82). Ispitanici su bili zadovoljni ukupnom pruženom uslugom ljekarnika (4,53) te su prilikom posjeta ljekarni osjećali srednju razinu straha od bolesti COVID-19 (3,03).

Zaključak: Istraživanje zadovoljstva klijenata pruže-nom uslugom ljekarnika od krucijalnog je značaja za poboljšanja i unaprjeđenja postojeće kvalitete usluge ljekarnika. Istraživanje je pokazalo da je SERVQUAL pri-kladan mjerni instrument za mjerenje razlike u očekiva-njima i percepciji klijenata o kvaliteti usluga ljekarnika.

Ključne riječi: kvaliteta ljekarničkih usluga, zadovoljstvo klije-nata, SERVQUAL, statistička analiza, strah od bolesti COVID-19



https://doi.org/10.24141/1/6/2/4

Adresa za dopisivanje: Suzana Marković A: Sveučilište u Rijeci, Fakultet za menadžment u turizmu i ugostiteljstvu, Opatija, Hrvatska E-pošta: [email protected] T: +385 99 2455 901

Zadovoljstvo klijenata pruženom uslugom ljekarnika u vrijeme epidemije bolesti COVID-19

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 219-228

220 Rašan D. i sur. Zadovoljstvo klijenata pruženom uslugom ljekarnika u vrijeme epidemije bolesti COVID-19. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 219-228

Teorijski okvirU teorijskom dijelu rada opisat će se koncept kvalitete usluga i zadovoljstva klijenta te će se ukratko objasniti modeli koji su primijenjeni u istraživanjima zadovolj-stva klijenata pruženim uslugama u ljekarni.

Kvaliteta usluga i zadovoljstvo klijenataKoncept kvalitete usluga počinje plijeniti pažnju velikog broja autora 80-ih godina 20. stoljeća. Do danas je na-vedeni koncept istraživan u mnogim područja i discipli-nama unutar društvenih znanosti. Oliver6 definira kva-litetu usluge kao „razliku između stvarne performanse usluge i njihovih očekivanja”, dok su Parasuraman i sur.7 kvalitetu usluge okarakterizirali kao „stupanj i smjer odstupanja između opažanja i očekivanja klijenata”. Očekivanja klijenata u tom se kontekstu smatraju pro-cjenom vrijednosti prije kupnje, dok se percepcijom kli-jenta smatra dobivena vrijednost kupnjom i pruženom uslugom.

Iznimno je važno istaknuti povezanost između pojmova kvaliteta usluga i zadovoljstvo. Postavlja se pitanje je li kvaliteta usluga temelj zadovoljstva ili je obratno. Većina znanstvenika ipak smatra da je kvaliteta usluga prethod-nica zadovoljstva klijenta, dok manji broj znanstvenika smatra suprotno, odnosno da je zadovoljstvo temelj kvalitete usluga. Swan i Combs8 definiraju zadovoljstvo klijenta kao „ocjenu ili spoznaju konačnih korisnika o zadovoljavajućem ili nezadovoljavajućem proizvodu”, a Parasuraman, Zeithaml, i Berry9 kao „rezultat klijentove ocjene kvalitete usluge, kvalitete proizvoda i cijene”.8

S obzirom na činjenicu da se u ovom istraživanju nagla-sak stavlja na ljekarničke usluge, zadovoljstvo klijenata u tom se slučaju može definirati kao subjektivna ocjena temeljena na dosadašnjem iskustvu o svakom segmen-tu pružene usluge, od davanja informacija o lijekovima, preko uspostavljanja kvalitetne komunikacije između klijenta i ljekarnika, pa sve do prodaje lijekova.

Mjerenje kvalitete usluga i zadovoljstva klijenataNajpoznatiji model za mjerenje kvalitete usluga i za-dovoljstva klijenata jest SERVQUAL.10 Glavna je zadaća modela SERVQUAL pronalaženje jaza (engl. gap) izme-đu percepcije klijenata nakon što im je usluga pružena (engl. perceptions) i njihovih očekivanja (engl. expecta-tions) prije pružanja usluge. Determiniranje jazova pru-žateljima usluge omogućuje unaprjeđenje i poboljšanje cjelokupnog procesa.

Uvod

Zdravlje i očuvanje zdravlja važan je dio života svakog pojedinca. Kod sanacije i rješavanja većine zdravstve-nih oboljenja primjenjuje se terapija u obliku lijeka koji mora odobriti ljekarnik te mora biti primijenjen u propisanim dozama. Ljekarnici se smatraju jednim od najdostupnijih zdravstvenih djelatnika.1 Shodno tome, u posljednjih nekoliko godina pridaje se sve veći značaj ljekarniku u liječenju ljudi.

Ljekarnici su zdravstveni stručnjaci odgovorni za distri-bucija lijekova klijentima i omogućuju sigurnu i učinko-vitu uporabu lijekova.2 Uloga ljekarnika u Hrvatskoj u posljednjih se 40 godina promijenila, i to od osobe koja je miješala i izdavala lijekove u ulogu osobe koja uprav-lja terapijom lijekovima.3 Prema SZO-u,4 glavna je ulo-ga ljekarnika tumačenje vrijednosti lijekova klijentima, kako bi klijenti posjedovali odgovarajuće znanje o tim lijekovima. Veliki broj autora ljekarničke usluge definira kao sve usluge koje su potrebne da se riješe bolesnikovi problemi s terapijom lijekovima. Raspon je tih usluga od davanja informacija o lijekovima preko davanja sa-vjeta bolesnicima do distribucije lijekova.3

Od ljekarnika se očekuje pozitivna interakcija s klijen-tom i da se tijekom te interakcije klijentu objasni pra-vilna uporaba lijeka kako bi se izgradilo međusobno povjerenje. Isto se tako od ljekarnika očekuje da zaštiti privatnost klijenta, objasni klijentu moguće nuspojave lijeka, načine na koje se lijek mora skladištiti i da se in-teresira o drugim lijekovima koje klijent uzima. Stoga je od iznimne važnosti da ljekarnik ulaže svoju energi-ju u dobru komunikaciju i razumijevanje klijenta u cilju postizanja što bolje kvalitete usluge, što će u konačnici utjecati na cjelokupno zadovoljstvo klijenta.

Ljekarništvo je danas kompleksan skup tehničkih, me-đuljudskih i konceptualno integriranih procesa.5 Iako posljednjih desetljeća raste svijest o važnosti pružanja kvalitetne ljekarničke usluge, u literaturi je moguće pro-naći svega nekoliko empirijskih istraživanja koja su se bavila problematikom kvalitete usluga i zadovoljstva klijenata pruženom ljekarničkom uslugom. Polazeći od navedenog, cilj ovog empirijskog istraživanja bio je istražiti i analizirati stavove klijenata ljekarni o kvaliteti usluge, analizirati njihovo sveukupno zadovoljstvo te ispitati razinu straha od bolesti COVID-19.

Rašan D. i sur. Zadovoljstvo klijenata pruženom uslugom ljekarnika u vrijeme epidemije bolesti COVID-19. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 219-228 221

Neka istraživanja pokušala su kreirati nove instrumen-te za mjerenje kvalitete usluga i zadovoljstva klijenata pruženom uslugom ljekarnika. Primjerice, Hasan i sur.16 kreirali su koristan instrument za mjerenje zadovoljstva pacijenata tradicionalnim ljekarničkim uslugama (tj. usluge usmjerene na proizvode uz pružanje minimalne ili zanemarive farmaceutske njege), dok su Hernández i sur.17 u svojem istraživanju kreirali pouzdanu i valjanu ljestvicu za mjerenje zadovoljstva pacijenata pruženom uslugom ljekarnika.

Provedeno empirijsko istraživanje zasniva se prven-stveno na stranoj literaturi s obzirom na to da u doma-ćoj literaturi nisu pronađeni znanstveni i stručni članci koji odgovaraju temi istraživanja. Shodno tome, ovo istraživanje ima osobitu i veliku važnost jer da isto-vjetna istraživanja u Hrvatskoj još nisu bila provedena i može poslužiti za unaprjeđenje kvalitete usluga koje pružaju ljekarnici.

Rezultati empirijskog istraživanja

Cilj istraživanjaCiljevi empirijskog istraživanja bili su: a) utvrditi očeki-vanu i percipiranu kvalitetu ljekarničkih usluga, b) izra-čunati jaz između percepcije i očekivanja klijenata o kvaliteti ljekarničke usluge, c) ocijeniti stupanj zado-voljstva klijenata pruženom uslugom ljekarnika, d) ispi-tati razinu straha klijenata od bolesti COVID-19.

Metodologija istraživanjaZa potrebe ovog empirijskog istraživanja upotrijebljeni su primarni podaci dobiveni metodom anketiranja kli-jenata ljekarni. S obzirom na situaciju izazvanu bolešću COVID-19, nije bilo moguće fizički distribuirati upitnike u ljekarnama te se kao opcija nametnula provedba istra-živanja putem interneta. Anketni upitnik distribuiran je putem društvenih mreža i vlastitih kontakata istraživa-ča te je ispitivanje provedeno u periodu od travnja do svibnja 2020.

Anketni upitnik sastojao se od pet cjelina te je sadrža-vao ukupno 65 čestica. Struktura anketnoga upitnika prikazana je u tablici 1.

U slučaju da je percepcija klijenta vrednovana višom ocjenom od njihovih očekivanja, tada su klijentova očekivanja nadmašena, točnije, može se reći da su klijenti oduševljeni kvalitetom pružene usluge. Ako su klijentova očekivanja ispunjena, kvaliteta usluge poima se kao zadovoljavajuća, dok nezadovoljenje očekivanja klijentu pobuđuje nezadovoljstvo. Mjerenje kvalitete usluga veoma je kompleksno jer su usluge nemateri-jalne, neopipljive, kratkotrajne i zahtijevaju simultanu proizvodnju i potrošnju. Rezultati prethodnih istraživa-nja provedenih u različitim uslužnim djelatnostima i u različitim kulturnim i geografskim područjima ukazuju da je model SERVQUAL koristan i pouzdan instrument za vrednovanje pružene kvalitete usluga sa stajališta klijenta. Međutim, u literaturi je moguće naći i broj-ne kritike koje se uglavnom odnose na univerzalnost mjernog instrumenta te nestabilnost odnosa varijabli i faktora, kao i problem mjerenja očekivanja.11,12 Stoga, većina istraživača savjetuje da se sam instrument prila-godi uslužnoj djelatnosti u kojoj se namjerava provesti istraživanje te da se u obzir uzmu kulturne i sociodemo-grafske karakteristike klijenata.

Istraživanja kvalitete usluga i zadovoljstva klijenata pruženom uslugom ljekarnika počela su se provoditi krajem 90-ih godina 20. stoljeća. Jedno od prvih istra-živanja u ovom području proveli su Douglas i sur.,13 koji su primijenili model SERVQUAL u svojem istraživanju za mjerenje razine zadovoljstva pacijenata pruženom uslugom ljekarnika. U svojem istraživanju fokusirali su se na pacijente koji boluju od astme te su na temelju re-zultata istraživanja došli do zaključka da je zadovoljstvo pacijenata povezano s razinom brige ljekarnike i njiho-ve percepcije o sposobnosti ljekarnika da im pomogne u prevenciji i rješavanju problema astme.

Sriwong14 je modificirao i prilagodio model SERVQU-AL za mjerenje kvalitete ljekarničkih usluga te je svoj mjerni instrument nazvao PHARM-SERVQUAL. Mjerni instrument sadrži 30 čestica koje su grupirane u četiri dimenzije, a to su: 1) savjetovanje klijenta o lijekovima bez recepta, 2) savjetovanje klijenata o lijekovima na re-cept, 3) propisivanje lijekova bez recepta i 4) aktivnosti povezane s informiranjem klijenata o lijekovima.

Ćortoševa & Gavranska-Nečev15 također su u svojem istraživanju primijenile modificirani model SERVQUAL kako bi odredile kvalitetu usluga u farmaceutskoj ma-loprodaji u šest ljekarni u Skopju u Makedoniji. Njihovo istraživanje također je potvrdilo da je model SERVQUAL koristan instrument za mjerenje percepcije i očekiva-nja klijenata ljekarni te pruža mogućnost brzog uvida u prednosti i nedostatke usluga.


Tablica 2. Sociodemografski profil ispitanika (N = 203)

Karakteristike ispitanika

FREKVENCIJE

APSOLUTNERELATIVNE

(%)

Spol

Muški 61 29,7

Ženski 142 70,3

Dob

16 – 25 86 42,4

26 – 35 23 11,3

36 – 45 40 19,7

46 – 55 37 18,2

56 – 65 15 7,4

više od 66 2 1

Bračni status

u braku 82 40,4

u vezi / zaručen 50 24,6

neoženjen/neudana 71 35

najviši stupanj obrazovanja

osnovna škola ili niže 2 1

srednja škola 104 51,2

viša škola ili fakultet 91 44,8

poslijediplomski studij 6 3

Radni status

zaposlen s nepunim radnim vremenom 3 1,5

zaposlen s punim radnim vremenom 111 54,7

samozaposlen 6 3

nezaposlen 5 2,5

umirovljenik 6 3

učenik/student 72 35,5

Mjesečna primanja / kn

do 3.500,00 26 12,8

3.501,00 – 5.000,00 23 11,3

5.001,00 – 1.0000,00 86 42,4

10.001,00 – 15.000,00 15 7,4

više od 15.000,00 4 2

nemam primanja 49 24,1

Tablica 1. Struktura mjernog instrumenta (upitnik)

KONCEPTLJESTVICA MJERENJA

BROJ ČESTICA

Očekivanja kvalitete usluga Likertova ljestvica (1 – 5) 23

Percepcija kvalitete usluga Likertova ljestvica (1 – 5) 23

Zadovoljstvo klijenta Likertova ljestvica (1 – 5) 1

Strah od bolesti COVID-19 Likertova ljestvica (1 – 5) 9

Demografski podaci

Nominalna, ordinalna i omjerna ljestvica 9

U prvom su dijelu anketnog upitnika s pomoću 23 tvrd-nje ocijenjena očekivanja klijenata povezana s kvalite-tom usluga ljekarnika. Drugi dio upitnika sastojao se od 23 sukladne tvrdnje kojima je ocijenjena percepcija kvalitete pruženih ljekarničkih usluga. Osnova za krei-ranje ovog dijela anketnog upitnika bilo je istraživanje koje su proveli Tinelli i sur.18 Treći dio anketnog upitnika ispitivao je sveukupno zadovoljstvo klijenata pruženom uslugom ljekarnika uz pomoć sljedeće tvrdnje: „Kako ocjenjujete pruženu uslugu ljekarnika?” Četvrti dio an-ketnog upitnika sastojao se od devet tvrdnji kojima se mjerila razina straha klijenata od bolesti COVID-19, a tvrdnje su preuzete iz istraživanja koje su proveli Mer-tens i sur.19 Ispitanici uključeni u istraživanje tvrdnje sadržane u prve četiri cjeline mjernoga instrumenta ocjenjivali su na Likertovoj ljestvici od pet stupnjeva, s krajnjim mjerama „potpuno se ne slažem” (1) i „potpu-no se slažem” (5).

U posljednjem dijelu anketnog upitnika nalaze se tvrd-nje uz pomoć kojih je analiziran sociodemografski pro-fil ispitanika: dob, spol, bračni status, stupanj obrazo-vanja, mjesečna primanja, učestalost posjeta ljekarni, iznos financijskih sredstava na godišnjoj razini izdvoje-nih za lijekove i načini izdavanja lijekova (na recept ili bez recepta).

Rezultati statističke analizeNa temelju istraživanja zadovoljstva pruženom uslu-gom ljekarnika dolazi se do rezultata statističke anali-ze podataka koji su prikazani u tablicama u nastavku. Prvo je opisan sociodemografski profil ispitanika, a na-kon toga slijedi prikaz rezultata deskriptivne statističke analize.


od 201,00 do 600,00 kuna godišnje (42,9 %), dok najma-nji broj ispitanika izdvaja od 601,00 do 1.000,00 kuna godišnje (10,3 %). S obzirom na način izdavanja lijekova postoji minorna razlika, odnosno veći broj ispitanika (50,3 %) kupuje lijekove bez recepta, a 49,7 % ispitanika kupuje lijekove na recept.

Analizom uzorka definirane su temeljne sociodemo-grafske karakteristike klijenata ljekarne koji su pristali sudjelovati u ovom empirijskom istraživanju. Utvrđeno je da je u uzorku zastupljen veći broj žena u odnosu na muškarce. Većina je ispitanika mlađe životne dobi i ima-ju srednje ili više i visoko obrazovanje.

Prema dobivenim rezultatima iz tablice 3, vidljivo je da su ispitani klijenti imali visoka očekivanja povezana s kvali-tetom usluge ljekarnika s ukupnom prosječnom ocjenom od 3,93. Osim visoke ukupne prosječne ocjene očekivanja klijenata, također je prisutna visoka prosječna ocjena isporučene kvalitete usluga ljekarnika u iznosu od 3,54. Oduzimanjem ukupnih prosječnih ocjena percepcije i očekivanja utvrđen je SERVQUAL jaz koji iznosi –0,39.

Najviše ocijenjena tvrdnja kod očekivanja (4,95) i kod percepcije klijenata (4,92) odnosi se na čistoću i urednost ljekarnika. S druge strane, ispitanici najmanje očekuju da ljekarnik riješi sve njihove zdravstvene tego-be (1,99). Na ljestvici percepcije najnižom prosječnom ocjenom ocijenjena je tvrdnja „Ljekarnik je razgovarao privatno sa mnom” (2,07).

Moguće je ustanoviti da je od ukupno 23 tvrdnje samo kod šest tvrdnji prisutan pozitivan SERVQUAL jaz, što znači da su u cjelini očekivanja veća od percepcije klije-nata te da su premašena očekivanja. Najveći negativni SERVQUAL jaz prisutan je za tvrdnju „Ljekarnik bi me trebao uputiti što učiniti ako propustim dozu lijeka” (–1,60), a najveći pozitivan SERVQUAL jaz odnosi se na česticu „Ljekarnik bi trebao riješiti sve zdravstvene pro-bleme koje očekujem” (+0,89).

S obzirom na kontekst istraživanja, važno je naglasi-ti da u je tri tvrdnje koje su odnosile na poduzimanje mjera ljekarnika zbog pojave bolesti COVID-19 kod dvije tvrdnje prisutan pozitivan SERVQUAL jaz: nošenje pro-pisane opreme ljekarnika (+0,05) i vođenje evidencije o razmaku između klijenata (+0,11).

Osim navedenih tvrdnji, pozitivan SERVQUAL jaz utvr-đen je kod čestica: „Ljekarnik bi trebao osigurati da ne čekam dugo na svoj lijek” (+0,32), „Ljekarnik bi se trebao istinski zanimati za moje zdravstvene tegobe” (+0,06) i ‘’Ljekarnik bi trebao zadovoljavajuće odgovori-ti na moja pitanja” (+0,06).

Tablica 2. Sociodemografski profil ispitanika (N = 203)

Karakteristike ispitanika

FREKVENCIJE

APSOLUTNERELATIVNE

(%)

Izdvajanje financijskih sredstava godišnje na lijekove (iznos u kunama)

do 200,00 73 36

201,00 – 600,00 87 42,9

601,00 – 1.000,00 21 10,3

više od 1.000,00 22 10,8

Učestalost posjeta ljekarni

više puta mjesečno 29 14,3

jednom mjesečno 66 32,5

jednom u tri mjeseca 62 30,5

jednom u šest mjeseci 37 18,2

jednom godišnje 9 4,4

Način izdavanja lijeka

na recept 101 49,7

bez recepta 102 50,3

Iz tablice 2 vidljivo je da je od 203 ispitanika obuhvaće-nih istraživanjem bila veća zastupljenost žena (70,3 %) u odnosu na muškarce (29,7 %).

Dobna struktura ispitanih korisnika podijeljena je u šest skupina. Najveći je broj ispitanika u dobi između 16 i 25 godina (42,4 %). Nakon toga slijede klijenti u dobi od 36 do 45 godina koji čine 19,7 % uzorka i klijenti u dobi od 46 do 55 godina koji čine 18,2 % uzorka. Najmanji broj ispitanika bio je u dobnoj skupini više od 66 godina (1 %).

S obzirom na bračni status, u braku je 40,4 % ispitani-ka, neoženjenih/neudanih je 35 % ispitanika, a u vezi odnosno zaručenih 24,6 % ispitanika. Prema stupnju obrazovanja, najveći broj ispitanika ima završenu sred-nju školu (51,2 %) i visoku školu ili fakultet (44,8 %), a najmanji broj ispitanika ima završenu osnovnu školu ili niže (1 %). Od ukupnog broja ispitanika najveći je broj zaposlenih s punim radnim vremenom (54,7 %) te goto-vo polovica ispitanika (42,4 %) ima mjesečna primanja od 5.001,00 do 10.000,00 kuna.

Prema učestalosti posjeta ljekarni najveći se broj is-pitanika koristi uslugama ljekarne jednom mjesečno (32,5 %), a samo se 4,4 % ispitanika koristi uslugama ljekarne jednom godišnje. Prema izdvajanju financij-skih sredstava na lijekove, najveći broj ispitanika troši


Tablica 3. Rezultati deskriptivne statističke analize (N = 203)

OČEKIVANJA PERCEPCIJASERVQUAL

jazČesticaprosječna

ocjenastandardna devijacija

prosječna ocjena

standardna devijacija

Ljekarnik bi trebao biti uredan i čist. 4,95 0,217 4,92 0,320 –0,03

Ljekarnik bi se prema meni trebao odnositi s poštovanjem. 4,85 0,424 4,81 0,534 –0,04

Ljekarnik bi trebao čuvati moju privatnost. 4,89 0,413 4,51 0,881 –0,38

Ljekarnik bi trebao razgovarati s mojim liječnikom o propisanom lijeku. 3,41 1,176 2,30 1,507 –1,11

Ljekarnik bi mi trebao pomoći u donošenju odluke je li propisani lijek odgovarajući za mene. 3,78 1,256 2,44 1,476 –1,34

Ljekarnik bi mi trebao objasniti kako uzimati odgovarajući lijek. 4,87 0,394 4,56 0,862 –0,31

Ljekarnik bi me trebao uputiti što učiniti ako propustim dozu lijeka. 4,51 0,951 2,91 1,707 –1,60

Ljekarnik bi me trebao obavijestiti o mogućim nuspojavama. 4,36 1,045 2,79 1,703 –1,57

Ljekarnik bi mi trebao pružiti informacije o pravilnom skladištenju lijeka. 4,14 1,161 2,71 1,685 –1,43

Ljekarnik bi se trebao uvjeriti da razumijem kako treba uzimati odgovarajući lijek. 4,30 0,966 3,74 1,468 –0,56

Ljekarnik bi trebao razgovarati privatno sa mnom. 2,50 1,394 2,07 1,418 –0,43

Ljekarnik bi trebao osigurati da ne čekam dugo na svoj lijek. 3,65 1,240 3,97 1,244 0,32

Ljekarnik bi se trebao istinski zanimati za moje zdravstvene tegobe. 2,82 1,246 2,88 1,449 0,06

Ljekarnik bi moje brige trebao shvatiti ozbiljno. 3,59 1,288 3,26 1,413 –0,33

Ljekarnik bi mi trebao dati priliku da postavljam pitanja o odgovarajućem lijeku. 4,53 0,706 4,10 1,198 –0,43

Ljekarnik bi trebao zadovoljavajuće odgovoriti na moja pitanja. 4,30 0,960 4,36 0,903 0,06

Ljekarnik bi mi trebao objasniti moje zdravstveno stanje na način koji ja razumijem. 3,69 1,371 3,68 1,405 –0,01

Ljekarnik bi mi trebao dati informacije o mojem zdravstvenom stanju, kao i o lijekovima koje uzimam. 3,24 1,384 2,97 1,514 –0,27

Ljekarnik bi trebao riješiti sve zdravstvene probleme koje očekujem. 1,99 1,229 2,81 1,491 0,82

Ljekarnik bi se trebao interesirati o drugim lijekovima koje uzimam. 3,27 1,404 2,72 1,584 –0,55

Ljekarnik bi trebao nositi propisanu opremu (rukavice i masku) zbog bolesti COVID-19 prilikom

pružanja usluge.4,51 1,028 4,56 1,063 0,05

Osoblje u ljekarni trebalo bi voditi evidenciju o razmaku između klijenata zbog bolesti COVID-19. 4,29 1,134 4,40 1,153 0,11

Ljekarnik bi svakom klijentu trebao obaviti provjeru statusa samoizolacije. 3,95 1,412 3,89 1,573 –0,06

UKUPNO 3,93 - 3,54 - –0,39


Zaključak

Za liječenje bilo koje vrste oboljenja primjenjuje se te-rapija lijekovima, a lijek mora odobriti ljekarnik. Iz tog je razloga uloga ljekarnika od iznimne važnosti, točnije, ljekarnici su zaduženi za davanja informacija o lijekovi-ma, uspostavljanje kvalitetne komunikacije s klijentima i za prodaju lijekova. Iako se koncept kvalitete usluga i zadovoljstva klijenata istražuje već više od tri desetlje-ća, u znanstvenoj i stručnoj literaturi postoji mali broj radova u kojima se istražuje i mjeri razina zadovoljstva klijenata pruženom uslugom ljekarnika. Postoji potreba da se saznaju očekivanja klijenata, sagleda percepcija pružene usluge, kao i razina sveukupnog zadovoljstva, da bi se poboljšala razina pružene ljekarničke usluge.

Rezultati statističke analize istraživanja zadovoljstva klijenata ljekarni u Hrvatskoj pokazali su da je negati-van jaz prisutan kod 17 od ukupno 23 tvrdnje o kvaliteti usluga. Prosječna je ocjena očekivanja na ljestvici od pet stupnjeva 3,93, dok je prosječna ocjena na ljestvi-ci percepcije 3,54 uz negativan SERVQUAL jaz od –0,39 između ocjene percepcije i očekivanja. Navedeno upu-ćuje na to da ljekarnici nisu u potpunosti ispunili očeki-vanja svojih klijenata. Stoga je potrebno unaprjeđenje pojedinih stavki tijekom pružanja usluge koje će u ko-načnici utjecati i na podizanje kvalitete usluga.

Na temelju prikazanog rezultata u tablici 4 moguće je zaključiti da su klijenti zadovoljni pruženom uslugom ljekarnika, što je moguće potkrijepiti visokom prosječ-nom ocjenom u iznosu od 4,53. Najniža je dobivena ocjena 2, a najveća 5.

Tablica 5 prikazuje dobivene rezultate za konstrukt strah od bolesti COVID-19. Prosječne ocjene ispitanika za navedeni konstrukt kreću se u rasponu od 2,12 do 4,28. Prosječna ocjena za tvrdnju „ Jako sam zabrinut zbog izbijanja bolesti COVID-19” iznosi 3,01, iz čega je moguće zaključiti da klijenti nisu previše zabrinuti oko izbijanja virusa, ali većina klijenata poduzima sve mjere opreza kako bi spriječili infekciju (4,28).

Gotovo polovica ispitanika opskrbila se zalihama kako bi se pripremila za probleme povezane s epidemijom bolesti COVID-19 (2,43). Najniže je ocijenjena tvrdnja „Osjećam da zdravstvene vlasti ne čine dovoljno kako bismo se mogli nositi s virusom” (2,12), što znači da se većina klijenata ne slaže s navedenom tvrdnjom, toč-nije, da je većina klijenata zadovoljna s ukupnim anga-žmanom zdravstvenih vlasti.

Ukupna prosječna ocjena za konstrukt strah od bolesti COVID-19 iznosi 3,03 te s obzirom na to da su ocjene u anketnom upitniku bile formirane od 1 do 5, može se reći da ispitanici osjećaju srednju razinu straha.

Tablica 4. Rezultati deskriptivne statističke analize zadovoljstva ispitanika (N = 203)

Čestica Minimum Maksimum prosječna ocjena standardna devijacija

Kako ocjenjujete pruženu uslugu ljekarnika? 2 5 4,53 0,655

Tablica 5. Strah od bolesti COVID-19

Česticeprosječna

ocjenastandardna devijacija

Jako sam zabrinut zbog izbijanja bolesti COVID-19. 3,01 1,247

Poduzimam mjere opreza da spriječim infekciju. 4,28 0,913

Neprestano pratim sve novosti o bolesti COVID-19. 3,12 1,305

Opskrbio sam se zalihama kako bih se pripremio za probleme povezane s epidemijom koronavirusa. 2,43 1,274

Za svoje osobno zdravlje, smatram da je bolest COVID-19 mnogo opasniji od sezonske gripe. 3,19 1,412

Osjećam da zdravstvene vlasti ne čine dovoljno kako bismo se mogli nositi s virusom. 2,12 1,249

Zabrinut sam da će moji prijatelji i obitelj biti zaraženi. 3,09 1,369

Poduzimam više mjera opreza u odnosu na većinu ljudi da se ne zarazim. 2,99 1,362

UKUPNO 3,03 1,402


Referencije

1. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. A program guide for public health: Partnering with the pharmacist in the prevention and control of chronic diseases, 2012, Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention. Dostupno na: https://www.cdc.gov/dhdsp/programs/spha/docs/Pharmacist_Guide.pdf (pristupljeno 2.9.2020.).

2. Dagsi M, Fontanilla RM, Galigaro CV, Guerrero J, Lai S, Or-pilla CI, Querubin KMT. Service quality of pharmacies in Candon city. Department of education, 2017, 1–48. Dostu-pno na: doi: https://doi.org/10.13140/RG.2.2.17242.85449

3. Portolan M, Jonjić D, Grundler A. Hrvatska ljekarnička komora: ljekarnici u skrbi za bolesnika, 2011, Zagreb: Hr-vatska ljekarnička komora.

4. World Health Organization. [Internet]; 2015. Dostupno na: www.empr.com/news/world-health-organization-antibi-oticscommon-infection-essentials-meds/article/667977 (pristupljeno 5.5.2020.).

5. Dukić G, Medarić D. Ljekarnički menadžment u Hrvat-skoj. Ekonomska misao i praksa [Internet]. 2019, (1): 23–51. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/221024

6. Oliver R. A cognitive model of the antecedents and con-sequences of satisfaction decisions. Journal Marketing Research, 1980, 17: 460–469. Dostupno na: https://doi.org/10.2307/3150499

7. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A multi-item scale for measuring consumer perceptions of service quality. Journal of Marketing, 1988, 64(1): 12–40.

8. Swan JE, Combs LJ. Product performance and consumer satisfaction: A new concept. Journal of Marketing, 1976, 40(2): 25–33.

9. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. Research note: More on improving service quality measurement. Jour-nal of Retailing, 1993, 69(1): 140–147. Dostupno na: doi: 10.1016/S0022-4359(05)80007-7

10. Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A Conceptual Mo-del of Service Quality and Its Implications for Future Re-search. Journal of Marketing, 1985, 49(4): 41–50. Dostu-pno na: https://doi.org/10.1177/002224298504900403

11. Buttle F. SERVQUAL: review, critique, research agenda, European Journal of Marketing, 1996, 30(1): 8–32. Do-stupno na: https://doi.org/10.1108/03090569610105762

12. Asubonteng P, McCleary KJ, Swan JE. SERVQUAL revisi-ted: a critical review of service quality. Journal of Servi-ces marketing, 1996, 10(6): 62‒81. Dostupno na: https://doi.org/10.1108/08876049610148602

13. Douglas Ried L, Wang F, Young H, Avviphan R. Patients’ Satisfaction and Their Perception of the Pharmacist. Journal of the American Pharmaceutical Association (1996), 1999, 39(6): 835–842. Dostupno na: https://doi.org/10.1016/s1086-5802(15)30375-2

Najvišim prosječnim ocjenama vrednovana je čestica kod očekivanja i percepcije klijenata koja se odnosi na čistoću i urednost ljekarnika. Naime, klijenti ljekarne najčešće su imunosuprimirane osobe te izlaganje uvje-tima niske higijenske razine šteti organizmu. Ispitanici ne očekuju da ljekarnik rješava njihove zdravstvene te-gobe i to je ujedno varijabla koja je ocijenjena najniže. U prilog tome ide činjenica kako pola ispitanika u ljekar-ni uzima lijekove na recept, to jest lijek koji je propisao liječnik. Također se može zaključiti da klijenti osjećaju visok stupanj zadovoljstva pruženom uslugom ljekar-nika, što je moguće potkrijepiti visokom prosječnom ocjenom u iznosu od 4,53.

Prema ovom istraživanju, ispitanici nisu previše zabri-nuti izbijanjem bolesti COVID-19. Prema dobivenim re-zultatima, ljekarnici generalno pružaju visoku kvalitetu usluge te na pravilan način tretiraju klijente pri pojav-nosti bolesti COVID-19.

Ograničenje provedenog empirijskog istraživanja odno-si se prije svega na metodu prikupljanja podataka i uzo-rak. Iz opravdanih razloga (epidemija bolesti COVID-19) istraživanje je provedeno putem interneta, čime je ujed-no smanjena reprezentativnost samog uzorka. Potreb-no je u budućim istraživanjima uključiti ljekarne koje će pomoći u direktnoj distribuciji upitnika te time omogu-ćiti da uzorak bude reprezentativniji. Osim navedenog, buduća istraživana trebala bi sagledati kvalitetu ljekar-ničkih usluga i iz drugih aspekata osim iz perspektive klijenata te ispitivanjem obuhvatiti i stručnjake i djelat-nike koji će kvalitetu usluga ocijeniti s profesionalnog gledišta. Budući da je u znanstvenoj i stručnoj literaturi zastupljen mali broj istraživanja koja se bave istraži-vanjem zadovoljstva pruženom uslugom ljekarnika, ovo istraživanje može poslužiti kao podloga za buduća istraživanja. U nedavno objavljenom istraživanju Dukić i Medarić5 analizirajući stavove zaposlenika ljekarni došli su do zaključka da, iako je većina ljekarni u Hrvatskoj usmjerena na klijente, u nedovoljnoj se mjeri primjenju-ju odgovarajuće tehnike i metode kojima bi se kontinu-irano pratilo zadovoljstvo klijenata. Upravo instrument primijenjen u ovom istraživanju može poslužiti menad-žmentu ljekarni da dođu do informacija o očekivanjima i potrebama svojih klijenata, kao i o njihovoj percepciji pružene usluge i sveukupnom zadovoljstvu. Na temelju takvih istraživanja menadžment ljekarni moći će lakše determinirati svoje snage i slabosti u poslovanju i u ko-načnici unaprijediti kvalitetu svojih usluga.


17. Hernández L, Chang CH, Cella D, Corona M, Shiomoto G, McGuire DB. Development and Validation of the Satis-faction with Pharmacist Scale. Pharmacotherapy, 2000, 20(7): 837–843. Dostupno na: https://doi.org.10.1592/phco.20.9.837.35188

18. Tinelli M, Bond C, Blenkinsopp A, Jaffray M, Watson M, Hannaford P. Patient evaluation of a community phar-macy medications management service. Annals of Phar-macotherapy, 2007, 41(12): 1962–1970. Dostupno na: https://doi.org/10.1345/aph.1K242

19. Mertens G, Gerritsen L, Salemink E, Engelhard IM. Fear of the coronavirus (COVID-19): Predictors in an online study conducted in March 2020, Journal of Anxiety Dis-orders, 2020, (74): 102258. Dostupno na: https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2020.102258

14. Sriwong, Burin T. Application of Quality Gap Model to Measure the Quality of Pharmacist Service in Retail Phar-macy Settings: An Examination of Expectation and Per-ception. Thai Bulletin of Pharmaceutical Sciences, 2004, 1(1): 89–100. Dostupno na: https://doi.org/10.14456/tbps.2004.9

15. Ćortoševa S, Gavranska-Nečev E. Research of costumer service satisfaction in pharmaceutical retail by SERVQU-AL model. Journal of engineering & processing manage-ment, 2016, [s. l.]: 33–44. Dostupno na: https://jepm.tfzv.ues.rs.ba/index.php/Journal/article/view/30

16. Hasan S, Sulieman H, Stewart K, Chapman CB, Hasan MY, Kong DCM. Assessing patient satisfaction with commu-nity pharmacy in the UAE using a newly-validated tool. Research in Social and Administrative Pharmacy, 2013, 9(6): 841–850. Dostupno: https://doi.org.10.1016/j.sap-harm.2012.10.002


Results: The results of the empirical research indicates that the respondents have high expectations of the service quality provided by pharmacists (3.93). The re-spondents’ overall perception of the service provided by the pharmacist is 3.54, which indicates that there is a negative SERVQUAL gap between the perception and the expectation of the respondents (-0.39). The negative gap was largest in the evaluation of the variable “Phar-macist should tell me what to do if I miss a dose of the drug” (-1.60), and the largest positive gap in the evalua-tion of the variable “Pharmacist has solved all the health problems I expected” (+0.82). Respondents were satis-fied with the overall service provided by the pharmacist (4.53) and felt a medium level of anxiety about the COV-ID-19 virus when visiting the pharmacy (3.03).

Conclusion: The investigation of customer satisfaction with the pharmacy service is decisive for improving and increasing the existing quality of the pharmacy service. Research has shown that SERVQUAL is a suitable instru-ment for measuring differences in customer’s expecta-tions and perceptions of the pharmacy service quality.

Keywords: pharmacy service quality, customer satisfaction, SERVQUAL, statistical analysis, fear of the COVID-19 virus

1 Dora Rašan1 Suzana Marković1 Jelena Dorčić2 Lovro Rašan

1 Faculty of Tourism and Hospitality Management, University of Rijeka

2 Department of Biotechnology, University of Rijeka

Abstract

Introduction: With the outbreak of the epidemic COVID-19, pharmacies encountered unprecedented demand for disinfectants, antiseptics and protective masks. More and more people went to pharmacies, which had to strictly adhere to safety measures since the beginning of the epidemic. The role of the pharma-cist became even more important under the circum-stances mentioned above.

Objectives and methods: The aim of this study was to investigate and analyze the attitudes of pharmacy cus-tomers towards service quality, to analyze their overall satisfaction and to investigate the level of fear of the COVID-19 virus. For this purpose, a questionnaire was prepared on the basis of the relevant scientific litera-ture and distributed online. A modified SERVQUAL mod-el was used to measure the quality of the pharmacist’s service. The survey was conducted on a sample of 203 pharmacy customers.

CUSTOMER SATISFACTION WITH THE PROVISION OF PHARMACY SERVICES DURING THE COVID-19 EPIDEMIC

1 Anamarija Jurković2 Aleksandar Racz

1 Zdravstveno veleučilište Zagreb (student) 2 Zdravstveno veleučilište Zagreb

Sažetak

Metode komplementarne i alternativne medicine (KAM) široko su rasprostranjene diljem svijeta, a u novije vrijeme raste njihova upotreba i na području Republi-ke Hrvatske. Ovim pilot istraživanjem željelo se utvrdi-ti stavove i uvjerenja budućih zdravstvenih radnika o pojedinim metodama komplementarne i alternativne medicine i njihovoj učinkovitosti. U tu svrhu korišten je ranije dizajniran originalni upitnik koji je primijenjen na malom uzorku. Rad je napravljen i za potrebe izrade diplomskog rada autorice s namjerom proširenja istra-živanja na višoj razini školovanja koja je u tijeku. Od ukupnog broja ispitanika veliki postotak njih je barem jednom upotrijebio neku od metoda te isto tako veći-na ispitanika smatra kako bi se metode KAM-a trebale integrirati u obrazovni sustav, kao i s klasičnom medi-cinom. Kao najučinkovitije metode ispitanicu su naveli akupunkturu, kiropraktiku te razne masažne tehnike.

Ključne riječi: komplementarna medicina, alternativna medi-cina, učinkovitost, zdravstveni djelatnici



https://doi.org/10.24141/1/6/2/5

Adresa za dopisivanje: Aleksandar Racz A: Zdravstveno veleučilište Zagreb, Mlinarska 38,Zagreb E-pošta: [email protected] T: +385 91 4595 722

Uvjerenje i stavovi budućih zdravstvenih radnika o učinkovitosti komplementarne i alternativne medicine

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 229-237

230 Jurković A. i sur. Uvjerenje i stavovi budućih zdravstvenih radnika... J. appl. health sci. 2020; 6(2): 229-237

se u duhovnu medicinu svrstavaju razne zagovorničke vjerske molitve, meditacije, liječenje pogledom te eg-zorcizam (1,2,3).

Termin „komplementarno“ podrazumijeva nešto što se nadopunjuje te samim time poboljšava nešto drugo. Komplementarna medicina definirana je kao skupina dijagnostičkih i terapijskih disciplina koje se koriste kao dopuna konvencionalnoj medicini. Komplemen-tarne tehnike i terapije nisu fokusirane na liječenje sa-me bolesti, one se primarno oslanjaju na dijagnostičke metode konvencionalne medicine, odnosno svojim po-stupcima i terapijama nastavljaju tamo gdje ona stane (1,2,3). Primjenjuju se radi smanjenja nuspojava, sma-njenja stresa nastalog primjenom konvencionalne me-dicine te u svrhu promocije dobrog osjećaja pacijenta (1,2,3). Ukratko, komplementarna medicina obuhvaća postupke prevencije, dijagnostike i liječenja.

Alternativna medicina pojam je koji je prvi put spomenut u 20. stoljeću, a označava skupinu terapijskih postupaka. Ti postupci zbog nedostatka dokaza o djelotvornosti ili čak štetnosti nisu dijelom konvencionalne medicine. Al-ternativne tehnike, za razliku od komplementarnih, pri-mjenjuju se umjesto konvencionalne medicine u svrhu liječenja pacijenta, a te postupke često provode osobe koje nisu prošle znanstveno utemeljeni i verificirani oblik medicinskog obrazovanja ili isto kompenziraju putem la-ičkih tečajeva upitne vjerodostojnosti i širine (4).

Kako navode Radovčić i Nola (2) danas su u svijetu po-znata četiri različita sustava integracije KAM-a u zdrav-stvene sustave od kojih se posebno izdvajaju monopo-listički, tolerantni, paralelni i integrirani sustav.

Unatoč povećaju broja pacijenata u Hrvatskoj i unutar Europske unije koji koriste metode KAM-a, i dalje ne po-stoji europska klasifikacija komplementarne i alternativ-ne medicine, a svaka država unutar Europske unije sama odlučuje hoće li regulirati ovo područje (1,2,3). Neke od osiguravajućih kuća ugovarateljima zdravstvenog osigu-ranja nude i liječenje drugim alternativnim metodama kao što su homeopatija i kiropraktika, što je ipak izraženi-je u svijetu nego u našoj zemlji. U sklopu Hrvatskog zavo-da za zdravstveno osiguranje omogućeno je financiranje tretmana akupunkture. Neovisno o osiguravateljima, pri-likom korištenja nekih od metoda, stav je nadležnih tijela da neke metode, kao na primjer u slučaju navedene aku-punkture, istu u Hrvatskoj smiju izvoditi jedino liječnici s licencom od strane Hrvatske liječničke komore, za razliku od SAD-a, UK-a i Australije gdje je dozvoljeno provođenje ove metode i ne-liječnicima, odnosno osobama sa dru-gim oblicima zdravstvene edukacije (3).

Uvod

Prema općepoznatoj i općeprihvaćenoj definiciji Svjet-ske zdravstvene organizacije (SZO), „zdravlje je stanje potpunog tjelesnog, duševnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti“. Vođeni time, ljudi su u novije vrijeme sve više skloni, uz konvencio-nalne medicinske metode, koristiti i komplementarne i alternativne metode uglavnom ne priznate od stra-ne službene medicine, a u svrhu poboljšanja vlastitog zdravlja i boljeg osjećaja u cijelosti što potvrđuje na primjer podatak SZO prema kojem više od 40 % stanov-ništva SAD-a te 20 do 30 % stanovnika zapadne Europe primjenjuje neke od metoda i tehnika iz spektra kom-plementarne i alternativne medicine (KAM), bilo kao moguću dopunu alopatskoj medicini bilo kao alterna-tivne metode usmjerene prema samom liječenju bole-sti, iako se ti postoci značajno razlikuju ovisno o izvoru, području svijeta, istraživanoj populaciji itd. (1,2,3,4).

Komplementarne i alternativne metode vode se holi-stičkim pristupom koji zdravlje tumači kao ravnotežu mentalnog, emotivnog i duhovnog stanja čovjeka. Cilj komplementarne i alternativne medicine pokretanje je procesa u tijelu za borbu protiv bolesti, a bazira se na mogućnosti organizma da se samo izliječi. Kratica KAM označava pojam komplementarne i alternativne medicine. Komplementarna i alternativna medicina ši-roko su rasprostranjene u cijelom svijetu i primjenjuju se već tisućama godina. Prije „otkrića“ konvencionalne medicine, KAM je bio jedini dostupni oblik liječenja. Me-tode KAM-a temeljene su na vjerovanju i iskustvu, bez znanstvenih dokaza o učinkovitosti ili uz vrlo upitne terojske konstrukte od kojih su neki vezani za područje duhovnog, neki nadnaravnog, a neki su u potpunoj su-protnosti sa temeljima moderne znanosti. Uobičajeno su KAM metode i tehnike podijeljene na tri područja, a to su prirodna medicina, energetska medicina te du-hovna medicina. Prirodna medicina obuhvaća tehnike kao što su aromaterapija, fitoterapija, homeopatija, ayurveda, apiterapija, herbalna kineska medicina te se kod njih preferira i korištenje prirodne hrane. Tera-pija prirodnom medicinom bazira se na konzumiranju sredstava koji nisu kemijski obrađeni, a ponekad su ta sredstva registrirana pod nazivom „dodaci prehrani“, dakle izvan područja koje bi reguliralo ili ispitivalo nji-hovu ljekovitost ili učinkovitost. Energetska medicina uključuje akupunkturu, razne masaže, bioenergiju, jo-gu, reiki, te dijelom kiropraktiku, osteopatiju i sl., dok

Jurković A. i sur. Uvjerenje i stavovi budućih zdravstvenih radnika... J. appl. health sci. 2020; 6(2): 229-237 231

izrade završnog rada prve autorice. Anketa se sastoji od 6 dijelova koji obuhvaćaju slijedeća područja:

1. Integracija KAM-a s klasičnom medicinom 2. Razlozi korištenja KAM-a 3. Integracija KAM-a u obrazovni sustav4. Uvjerenje o učinkovitosti KAM terapije5. Ocjena moguće terapijske djelotvornosti pojedi-

ne KAM tehnike6. Opći podaci o ispitaniku

Anketiranjem je za potrebe ovog pilot istraživanja bilo obuhvaćeno ukupno 50 ispitanika, u prigodnom uzorku, međutim odaziv je bio razmjerno skroman i ograničen, te je na kraju prikupljeno ukupno uredno ispunjene od-govore od 31 ispitanika. Ispitanici su bili redom studenti ili alumni zdravstvenih profesija, odnosno budući zdrav-stveni radnici, a uključeni su bili u istraživanje „metodom snježne grude“ u razdoblju od 01.04.2019 – 01.06.2019. godine. Anketiranje je bilo dragovoljno, uz zadržanu ano-nimnost uključenih provedeno od strane obučene an-ketarke. Prilikom anketiranja ispitanici su odgovarali na niz zatvorenih pitanja od kojih su neka bila dihotomna i vezana uz korištenje KAM i integraciju klasične medici-ne i KAM terapije ( Da – ne pitanja), a kod većine drugih čestica ispitanici su na iznesene tvrdnje izražavali svoja uvjerenja i stavove na Liketovoj sedam stupanjskoj skali (1 ¬= uopće nije točno / slažem se; 2 = nije točno / ne sla-žem se; 3 = više netočno nego točno / više se ne slažem nego slažem; 4 = niti točno, niti netočno / niti se slažem niti ne slažem / ne znam, 5 = više točno nego netočno / više se slažem nego ne slažem; , 6 = točno / slažem se; 7 = u potpunosti točno / u potpunosti s slažem.) Rezultati su prikazani tabelarno i u ovoj fazi zbog relativno ma-log broja ispitanika obrađeni tek korištenjem osnovnih metoda deskriptivne statistike, što predstavlja i najveće ograničenje obrade i prikaza rezultata istraživanja.

Rezultati

Anketi je pristupio 31 ispitanik, od čega su 22,6% bili muškarci, a 77,4% žene. Prosječna dob sudionika bila je 21,5 godina. Nijedan od ispitanika nije naveo da je imao radnog iskustva u struci čime je udovoljio kriteriju budu-ći da se željelo anketirati buduće zdravstvene radnike, a također nitko od ispitanika nikad nije radio ili se susretao

Cilj istraživanja

Tijekom svakodnevnog rada zdravstveni radnici se po-vremeno ili češće susreću s pacijentima koji primjenjuju KAM, pri čemu je upitno rade li to uz znanje liječnika ili bez njegova znanja. Istodobno kod nas nedostaje istra-živanja stavova i uvjerenja zdravstvenih profesionalaca o KAM-u, a tek povremeno provode se istraživanja na stu-denskoj (5,6,7) ili prigodnoj populaciji (2,8) koja je lakše dostupna, a često i otvorenija prema temama vezanim uz KAM ili se problemu KAM-a pristupalo s teorijskog aspekta (9). Navedeno je u suprotnosti s činjenicom da se u kurikulumima svih zdravstvenih profesija na dodi-plomskoj i diplomskoj razini, kao ni na razini cjeloživot-nog učenja uopće se ne proučavaju, čak niti ne spominju navedeni sadržaji vezani uz KAM (5,6). Stoga je temeljni cilj ovog rada bio je ispitati uvjerenja i stavove budućih zdravstvenih radnika o učinkovitosti komplementarne i alternativne medicine. Uz temeljni cilj, željelo se istražiti i nekoliko specifičnih ciljeva, a to su bili: odrediti socijalno – demografske karakteristike ispitanika (spol, dob, obra-zovanje/zanimanje) te povezanost s upotrebom KAM-a; utvrditi stavove ispitanika o integraciji KAM-a s klasič-nom medicinom; stavove ispitanika o potrebi informira-nja liječnika o korištenju KAM metoda od strane pacije-nata, te pokušati razumjeti motive korištenja; odnosno u konačnici ispitati koliko su budući zdravstveni djelatnici zapravo upoznati s terminima unutar komplementarne i alternativne medicine, te utvrditi njihove potrebe i afini-tet za edukacijom iz područja komplementarne i alterna-tivne medicine, te eventualno o mogućoj integraciji KAM-a u obrazovni sustav.

Materijali i metode

Istraživanje je temeljeno korištenjem ankete iz znan-stvenog projekta financiranog od strane Zdravstve-nog veleučilišta, a pod nazivom „Istraživanje stavova zdravstvenih radnika o komplementarnoj, alternativnoj i integrativnoj medicini i mogućnosti njene integracije u obrazovni i zdravstveni sustav Republike Hrvatske“ a čiji rezultati su dosad objavljeni u nekoliko radova (6,7), pri čemu je anketa i metodologija prilagođena za potrebu


Iz Tablice 3 razvidno je kako ispitanici, iako s različitim stup-njem sigurnosti, smatraju (80,7%) da pacijenti uglavnom koriste neke od metoda komplementarne i alternativne medicine, iako o tome ne pričaju. Nadalje većina ispitanika smatra kako bi trebalo voditi evidenciju o korištenju KAM terapije (71%), a također i da bi trebalo o istome redovito informirati liječnički tim (70,9%). Na anketno pitanje da li bi „metode KAM-a trebalo integrirati sa metodama klasič-ne, službene medicine“ 80,7% ispitanika se složilo s time. Većina ispitanika njih 58,1% također se složilo kako bi „in-tegracijom u sustav klasične medicine svi imali koristi“, iako je utvrđeno postojanje i 12,9% ispitanika koji se ne slažu se s tom tvrdnjom. Gotovo četiri petine ispitanika, njih 77,5% smatra kako bi se prije korištenja KAM terapija trebali kon-zultirati sa svojim liječnikom ili terapeutom.

Iz Tablice 4 vidljivo je da kao razlog korištenja metoda komplementarne i alternativne medicine većina ispitani-ka (80,6%) smatra povezanost sa nezadovoljstvom tera-peutskim mogućnostima klasične medicine, a kao što su nuspojave raznih lijekova, uspješan ishod liječenja, bespo-moćnost u terminalnim fazama bolesti. Dobiveni su odgo-vori prema kojima 54,8% ispitanika smatra kako su razlog korištenja nekih od metoda KAM-a upravo liječnici, odno-sno nezadovoljstvo odnosom liječnika prema pacijentu, uz 32,3% ispitanika kojih je neodlučno, odnosno smatra kako ta tvrdnja niti je točna, niti je netočna. Više od polovice ispi-tanika (51,6%) u potpunosti se složilo, a ukupno njih 80,6% se složilo da pacijenti u teškim fazama bolesti koriste sve metode koje se drže za učinkovite, pa čak i bez znanstvenih dokaza o njihovoj stvarnoj učinkovitosti.

Tablica 5 donosi odgovore na dihotomno pitanje o to-me da li bi pohađali tečajeve o KAM-u u slučaju kada bi visokoškolska ustanova organizirala isto. Prikupljeni odgovori pokazuju da bi tečajeve pohađalo 83,9%, što čini gotovo šest puta više u odnosu na one ispitanike koji ne bi pristupili (16,1%).

Na tvrdnju „znam razliku između komplementarne i alter-nativne medicine“ tek manji postotak sudionika (25,9%) odgovorilo je kako ne zna razliku, a njih 19,4% smatra da je u potpunosti upoznato s razlikama između termina komplementarna i alternativna medicina. Visok posto-tak sudionika izrazio je suglasnost s tvrdnjom da „osobno ima potrebu za formalnim obrazovanjem iz područja KAM-a“ (51,6%). Također ispitanici smatraju, njih 45,2%, kako bi „obrazovanje iz područja KAM-a trebalo biti sastavni dio obrazovnih programa za sve zdravstvene djelatnike“. Veći-na sudionika (64,5%) također se složila da bi KAM terape-uti trebali prolaziti sustav licenciranja kao i kod klasične medicine, a što je prikazano u Tablici 6.

s teško oboljelim pacijentima, a što bi moglo utjecati na stavove o KAM-u. Među ispitanicima anketi je pristupilo najviše studenata sanitarnog inženjerstva (80,6%), a uz njih anketu je uredno popunjeno vratilo nekoliko pola-znika obrazovnih programa iz područja radne terapije (9,7%), medicinsko – laboratorijske dijagnostike (6,5%) te fizioterapije (3,2%), nedovoljno da bi se mogla provesti usporedba dobivenih odgovora između pripadnika razli-čitih profesija, a što je prikazano Tablicom 1 koja opisuje socio-demografska obilježja ispitanika. Neodaziv u istra-živanju bio je upravo iz ovih drugih profesija, što upućuje na potrebu uvođenja dodatnih motivacijskih elemenata pri budućem istraživanju. Upravo neuravoteženost uzor-ka po spolu i pripadnosti tipu zdravstvene profesije tako-đer je ograničenje i nedostatak ovog istraživanja što će biti otklonjeno u slijedećoj fazi istraživanja.

Tablica 1. Pokazatelji vezani uz spol, dob te smjer edukacije ispitanika

VARIJABLA N %

Spol Muškarci 7 22,6

Žene 24 77,4

Dob 20 – 25 31 100

Studij / područje rada

Fizioterapija 1 3,2

MLD 2 6,5

Radna terapija 3 9,7

Sanitarno inženjerstvo 25 80,6

Tablica 2. Korištenje KAM terapije

PITANJE DA NE

Osobno sam ili netko od članova moje obitelji je barem jednom u životu koristio

neku od metoda KAM-a

N 20 11

% 64,5 35,5

Susreo/la sam najmanje jednog pacijenta koji je koristio neku od metoda

KAM

N 22 9

% 70,9 29,1

Kada bi bio/la ozbiljno bolestan bio/la bih spreman/na obratiti se za pomoć

KAM terapeutu

N 23 8

% 74,2 25,8

Iz Tablice 2 je vidljivo kako su većina sudionika ili članovi njihovih obitelji barem jednom u životu koristili neku od metoda KAM-a (64,5%), pri čemu oko 70,9% ispitanika poznaje nekog tko je također koristio neku od metoda iz spektra KAM. Zbog visoke popularnosti metoda KAM i njihove nekritičke medijske prezentacije veliki postotak sudionika, čak 74,2% njih je izrazio spremnost u slučaju bolesti obratiti se KAM terapeutu.


Tablica 3. Prikaz stavova o integraciji KAM-a s klasičnom medicinom

PITANJE * 1 2 3 4 5 6 7

Iako o tome ne pričaju, pacijenti u praksi koriste neku od terapija iz područja KAM-a

N 1 1 3 1 15 6 4

% 3,2 3,2 9,7 3,2 48,4 19,4 12,9

Među liječnicima postoji snažan otpor primjeni KAM-a kod pacijenata koji su uključen u dijagnostičke i terapijske procese

N 0 1 8 10 8 2 2

% 0 3,2 25,8 32,3 25,8 6,5 6,5

Trebalo bi voditi evidenciju o korištenju KAM terapije u zdravstvenom kartonu/dokumentaciji pacijenta

N 0 2 3 4 4 12 6

% 0 6,5 9,7 12,9 12,9 38,7 19,4

Metode KAM-a trebalo bi integrirati sa metodama klasične, službene medicine

N 1 1 0 4 11 8 6

% 3,2 3,2 0 12,9 35,5 25,8 19,4

Pacijent treba informirati svoj liječnički tim o korištenju KAM terapija N 0 3 3 3 4 9 9

% 0 9,7 9,7 9,7 12,9 29,0 29,0

KAM uključuje ideje i metode čijom integracijom u sustav klasične medicine svi mogu imati benefite

N 2 4 1 6 3 11 4

% 6,5 12,9 3,2 19,4 9,7 35,5 12,9

Klinička medicina trebala bi integrirati ono najbolje od KAM i od klasične medicine

N 2 2 0 4 7 8 8

% 6,5 6,5 0 12,9 22,6 25,8 25,8

Pacijenti bi morali prije korištenja KAM-a o istome konzultirati svojega liječnika ili terapeuta

N 0 0 3 4 6 11 7

% 0 0 9,7 12,9 19,4 35,5 22,6

Tablica 4. Prikaz stavova o učinkovitosti KAM-a

PITANJE * 1 2 3 4 5 6 7

Nezadovoljstvo terapeutskim mogućnostima klasične medicine (nuspojave i sl.))

N 0 2 3 1 5 12 8

% 0 6,5 9,7 3,2 16,1 38,7 25,8

Nezadovoljstvo odnosom liječnika i zdravstvenih radnika klasične medicine prema pacijentu

N 0 1 3 10 7 5 5

% 0 3,2 9,7 32,3 22,6 16,1 16,1

Uvjerenje da će KAM pomoći tamo gdje klasična medicina više ne može pomoći

N 0 0 2 3 9 9 8

% 0 0 6,5 9,7 29,0 29,0 25,8

U fazama bolesti pacijenti se hvataju za svaku nadu neovisno o postojanju dokaza o učinkovitosti

N 0 0 2 4 4 5 16

% 0 0 6,5 12,9 12,9 16,1 51,6

Tablica 5. Prikaz stavova o potencijalnom tečaju na visokoškolskoj ustanovi

PITANJE DA NE

Kada bi visokoškolska ustanova organizirala obrazovanje iz područja KAM-a bio/la bih zainteresiran/na za takav predmet/tečaj

N 26 5

% 83,9 16,1

Tablica 6. Prikaz stavova o integraciji KAM-a u obrazovni sustav

PITANJE * 1 2 3 4 5 6 7

Znam razliku između komplementarne i alternativne medicine N 2 4 2 9 4 4 6

% 6,5 12,9 6,5 29,0 12,9 12,9 19,4

Osobno imam potrebu za formalnim obrazovanjem iz područja KAM-aN 1 2 5 7 9 4 3

% 3,2 6,5 16,1 22,6 29,0 12,9 9,7

Obrazovanje iz područja KAM-a trebalo bi biti sastavni dio obrazovnih planova i programa za sve pripadnike zdrav. profesija

N 0 3 8 6 3 9 2

% 0 9,7 25,8 19,4 9,7 29,0 6,5

KAM terapeuti trebali bi prolaziti sustav licenciranja kao i zdravstveni radnici klasične med.

N 0 0 3 8 3 9 8

% 0 0 9,7 25,8 9,7 29,0 25,8


tivne medicine smatraju masažne tehnike, kiropraktika i akupunktura. Ispitanici su u visokom postotku ozna-čili kao učinkovite još i jogu i ljekovito bilje. Ispitanici su kao njima nepoznate označili tehnike kao što su re-iki (25,8%), ayurveda (22,6%), te naturopatija (12,9%). Iznenađujuće je što je njima najnepoznatija izdvojena apiterapija (32,3%), što je vjerojatno rezultat nerazumi-jevanja termina, a ne nepoznavanje korištenja meda u terapeutske svrhe. Najmanje učinkovitim metodama is-pitanici smatraju meditaciju, homeopatiju te reiki.

Rezultati ovog istraživanja u skladu su s nekoliko ra-nijih, a ponovno je potvrđeno da većina sudionika po-kazuje potrebu i interes prema edukaciji na području komplementarne i alternativne medicine i sve više je onih koji smatraju kako bi se te metode trebale integri-rati s klasičnom medicinom, kao i u obrazovni sustav (5,6,7) što je poticaj kako za daljnja istraživanja. Rezul-tati ovog istraživanja mogu se promatrati i u teorijskom i aplikativnom aspektu sa radovima srodnih istraživa-nja u svijetu (10-12), uvažavajući naravno sve meto-dološke ograničenosti i manjkavosti ovog prikaza, od veličine i načina odabira uzorka, do razine provedene obrade rezultata.

Na postavljene tvrdnje, a koje donosi Tablica 7, većina su-dionika odgovorila je ponuđenim odgovorom “niti točno, niti netočno“, što govori o nepoznavanju ili nezauzimanju stava o ponuđenim tvrdnjama. Primjera radi, 58,1% sudi-onika na tvrdnju „učinci KAM terapije su najčešće rezultat placebo efekta“ odgovorilo je da se s time niti slaže niti ne slaže, dok je također značajan postotak ispitanika na isti način odgovorilo na tvrdnju da su „komplementarne tera-pije prijetnja javnom zdravlju“ (35,5%). Većina ispitanika smatra da je „fizičko i mentalno zdravlje održano unu-tarnjom energijom“, dok 16,1% sudionika misli da je to u potpunosti netočno. Oko tvrdnje da se „tijelo samoiscje-ljuje i zadatak zdravstvenog radnika je samo pomagati u iscjeljujućem procesu“ mišljenja ispitanika su podijeljena, pri čemu je 16,1% sudionika odgovorilo kako je ta tvrdnja više netočna nego točna, dok se s druge strane isti posto-tak ispitanika složio s tvrdnjom. Nešto više od polovine ispitanika, njih 58,1% složilo se više ili manje s tvrdnjom kako „KAM terapije stimuliraju prirodne iscjeljujuće snage u tijelu“, dok se tek manji postotak ispitanika nije složio s navedenom tvrdnjom (3,2%).

U Tablici 8. navedeni su stavovi budućih zdravstvenih djelatnika o učinkovitosti pojedine tehnike komple-mentarne i alternativne medicine pri čemu su se ponu-đeni odgovori kretali u rasponu od 1 – 8. ( 1 = potpuno neučinkovito; 2 = neučinkovito; 3 = više učinkovito nego neučinkovito; 4 = niti pomaže, niti šteti; 5 = više učin-kovito nego neučinkovito; 6 = učinkovito; 7 = potpuno učinkovito; 8 = nikad nisam čuo za tu tehniku)

Prema prikazanom, vidljivo je da su među ispitanicima kao najučinkovitije metode komplementarne i alterna-

Tablica 7. Prikaz stavova o učinkovitosti KAM terapija

PITANJE * 1 2 3 4 5 6 7

Fizičko i mentalno zdravlje je održano unutarnjom energijom ili životnom silom

N 5 0 1 5 9 5 6

% 16,1 0 3,2 16,1 29,0 16,1 19,4

Zdravlje i bolest odraz su ravnoteže između životno osnažujućih i destruktivnih sila

N 1 3 2 9 5 5 6

% 3,2 9,7 6,5 29,0 16,1 16,1 19,4

Tijelo se samoiscjeljuje i zadatak zdravstvenog radnika je samo pomagati u iscjeljujućem procesu

N 1 2 5 9 7 5 2

% 3,2 6,5 16,1 29,0 22,6 16,1 6,5

Komplementarne terapije su prijetnja javnom zdravlju N 1 7 6 11 2 1 3

% 3,2 22,6 19,4 35,5 6,5 3,2 9,7

Učinci KAM terapije su najčešće rezultat placebo efekta N 0 2 7 18 2 2 0

% 0 6,5 22,6 58,1 6,5 6,5 0

Većina KAM terapija stimulira prirodne iscjeljujuće snage u tijeluN 0 1 4 8 11 6 1

% 0 3,2 12,9 25,8 35,5 19,4 3,2


i alternativne metode kao dopunu konvencionalnoj medicini u svrhu poboljšanja zdravstvene skrbi i sta-nja zdravlja pacijenata. Također postoji snažan interes za edukacijom na tom području koji je izrazilo 45,2% ispitanika. Većina ispitanika kao budućih zdravstvenih radnika posve razumljivo složila se s tvrdnjom kako bi oni koji koriste KAM trebali informirati svoga liječnika o korištenju metoda KAM-a, te kako bi se iste trebale in-tegrirati s klasičnom medicinom, kao i u obrazovni su-stav. Većina sudionika, njih 64,5% također se složilo da bi KAM terapeuti trebali prolaziti sustav licenciranja kao i kod klasične medicine. Većina sudionika kao najučin-kovitije metode naveli su razne masaže, kiropraktiku te akupunkturu koja je i od SZO priznata metoda liječenja i kao takva izdvaja se iz KAM domene i sve više postaje metodom općeprihvaćene konvencionalne medicine.

Zaključak

Istraživanje je pokazalo da je većina sudionika ili člano-vi njihovih obitelji barem jednom u životu koristila neku od metoda KAM-a (64,5%). Istovremeno 70,9% ispitani-ka poznaje nekog tko je također koristio neku od me-toda iz spektra KAM što govori o visokoj popularnosti metoda KAM što objašnjava i podatak da je čak 74,2% ispitanika izrazio spremnost u slučaju bolesti obratiti se KAM terapeutu. Temeljem dobivenih podataka može se zaključiti da budući zdravstveni radnici imaju razvijene određene stavove o KAM-u i u pravilu iskazuju stavo-ve prema kojima sve više prihvaćaju komplementarne

Tablica 8. Prikaz stavova o učinkovitosti pojedine tehnike

PITANJE * 1 2 3 4 5 6 7 8

MeditacijaN 4 2 3 4 8 8 2 0

% 12,9 6,5 9,7 12,9 25,8 25,8 6,5 0

JogaN 2 2 2 4 7 10 4 0

% 6,5 6,5 6,5 12,9 22,6 32,3 12,9 0

Masažne tehnike N 0 1 2 3 3 18 4 0

% 0 3,2 6,5 9,7 9,7 58,1 12,9 0

Ljekovito biljeN 1 1 2 6 5 10 6 0

% 3,2 3,2 6,5 19,4 16,1 32,3 19,4 0

KiropraktikaN 0 0 2 4 7 15 3 0

% 0 0 6,5 12,9 22,6 48,4 9,7 0

Akupunktura N 0 1 1 6 8 14 1 0

% 0 3,2 3,2 19,4 25,8 45,2 3,2 0

HomeopatijaN 4 1 6 11 6 1 0 2

% 12,9 3,2 19,4 35,5 19,4 3,2 0 6,5

ReikiN 4 4 2 11 5 0 0 8

% 12,9 12,9 6,5 35,5 16,1 0 0 25,8

AyurvedaN 3 3 0 7 5 6 0 7

% 9,7 9,7 0 22,6 16,1 19,4 0 22,6

OsteopatijaN 3 0 3 10 7 2 0 6

% 9,7 0 9,7 32,3 22,6 6,5 0 19,4

AromaterapijaN 1 1 4 13 5 6 1 0

% 3,2 3,2 12,9 41,9 16,1 19,4 3,2 0

ApiterapijaN 3 1 3 10 2 1 1 10

% 9,7 3,2 9,7 32,3 6,5 3,2 3,2 32,3

Naturopatija N 1 1 5 7 8 4 1 4

% 3,2 3,2 16,1 22,6 25,8 12,9 3,2 12,9


12. Racz, A., Crnković, I., Brumini, I. Attitudes and beliefs about integration of CAM education in health care professionals training programs in Croatia in: Conference Proceedings of 6th International Multidisciplinary Scientific Conference SGEM SOCIAL SCIENCES & ARTS CONFERENCE, Vienna, 11.-14. 4. 2019. DOI: 10.5593/sgemsocial2019V/2.1 pg 399-406

13. Racz, A., Crnković, I., Brumini, I. Confidence in the effecti-veness of cam therapy – attitudes and beliefs of health ca-re professionals in Croatia in: Conference Proceedings of 6th International Multidisciplinary Scientific Conference SGEM SOCIAL SCIENCES & ARTS CONFERENCE, Vienna, 11.-14. 4. 2019. DOI: 10.5593/sgemsocial2019V/2.1 pg 407-414.

14. Armano, L., Petrak, O., Kern, J. (2017). Iskustva onko-loških bolesnika u primjeni alternativnih i komple-mentarnih metoda liječenja. Časopis za primijenjene zdravstvene znanosti, 2017, 3, 5-13. http://jahs.eu/wp-content/uploads/2017/06/jahs5-005-014.pdf

15. Pavić, Ž., Milanović, G. (2014). Komplementarna i alter-nativna medicina u Hrvatskoj: testiranje triju hipote-za. Socijalna ekologija. 2014, 23 (2): 95-119. https://hr-cak.srce.hr/132480

16. Gratus, C., Wilson, S., Greenfield, S. M., Damery, S. L., Warm-ington, S. A., Grieve, R., Routledge, P. The use of herbal medicines by people with cancer: a qualitative study. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2009, 9(1), 14. https://link.springer.com/article/10.1186/1472-6882-9-14

17. Velicer, C. M., & Ulrich, C. M. Vitamin and mineral supple-ment use among US adults after cancer diagnosis: a systematic review. Journal of Clinical Oncology, 2008, 26(4), 665-673. http://pascal-francis.inist.fr/vibad/index.php?action=getRecordDetail&idt=20050458

18. Fearon, J. Complementary therapies: knowledge and atti-tudes of health professionals. Paediatric nursing, 2003, 15(6), 31-36. https://doi.org/10.7748/paed2003.07.15.6.31.c867

Ovo istraživanje tek je prvi korak prema širem istraži-vanju o stavovima i uvjerenjima o KAM-u kojeg je po-trebno provoditi ne samo na studentima, zdravstvenim radnicima ili posebice liječnicima, nego i među pacijen-tima, te u općoj populaciji.

Referencije

7. Hrvatsko udruženje za prirodnu, energetsku i duhovnu medicinu. Dostupno na: http://www.huped.hr/hr/clanci-detalji/huped-info/vrste-medicina-i-terminologija-3

8. Radovčić Z, Nola IA. Integracija komplementarne i alter-nativne medicine s primarnom zdravstvenom zaštitom u Republici Hrvatskoj – Mišljenja liječnika primarne zdrav-stvene zaštite. Acta Med Croatica, 2015, 69: 451 – 456 https://hrcak.srce.hr/154196

9. National Center for Complementary and Integrative He-alth. Dostupno na: https://nccih.nih.gov/health/integra-tive-health

10. Andrašek S. Naše spoznaje o primjeni komplementarne i alternativne medicine u onkoloških bolesnika. Zagreb: Medicinski fakultet; 2015.

11. Živčić, D., Racz, A., Naletilić, D. Differences In Attitudes Towards/Beliefs On Complementary And Alternative Medi-cine Witnessed Between Physiotherapists, Nurses/Parame-dics And Physicians. African Journal of Traditional, Comple-mentary and Alternative medicines, 2014, 11 (6):57-65.


1 Anamarija Jurković2 Aleksadar Racz

1 Universty of Applied Health Sciences Zagreb (student) 2 Universty of Applied Health Sciences Zagreb

Abstract

Methods of complementary and alternative medicine (CAM) are widespread throughout the world, and re-cently their use is growing in the Republic of Croatia. This pilot research aims to determine the attitudes and beliefs of future health professionals about the certain methods of complementary and alternative medicine and their effectiveness. For this purpose, an original questionnaire previously designed was used on a small sample. The paper was also made for the purpose of writing the author’s diploma thesis with the intention of expanding the research at the higher level of education that is underway. Of the total number of respondents, a large percentage of them have used one of the methods at least once, and most respondents also believe that KAM methods should be integrated into the education system, as well as with classical medicine. They men-tioned acupuncture, chiropractic and various massage techniques as the most effective methods.

Keywords: complementary medicine, alternative medicine, efficacy, health professionals

ATTITUDES OF FUTURE HEALTHCARE PROFESSIONALS ON THE EFFECTIVENESS OF COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE

1 Marinela Mandić1 Paula Sliva1 Josipa Krković1 Anna Pierobon1 Jozica Raljević2 Jasna Bošnir2 Danijel Brkić2 Maja Budeč2 Dario Lasić

1 Zdravstveno veleučilište Zagreb, Mlinarska 38, Zagreb (student)

2 Nastavni zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar”, Mirogojska cesta 16, Zagreb

Sažetak

Med je po definiciji namirnica kojoj se ništa ne smije do-davati niti oduzimati kako bi zadržala svoja izvorna karak-teristična svojstva. Podaci Food Fraud networka govore kako je riječ o hrani koja podliježe sve češćim prevarama potrošača, odnosno krivotvorenju. Med je specifičnog ke-mijskog i nutritivnog sastava koji mu daju status visoko-vrijedne hrane. Taj sastav, osim krivotvorenjem sastojaka, može se ugroziti i njegovim neadekvatnim skladištenjem ili pogrešnom manipulacijom tijekom prerade i prodaje. Cilj je ovoga projekta pratiti promjene osnovnih parame-tara kvalitete meda kao što su kiselost, elektrovodljivost, aktivnost dijastaze i količina hidroksimetilfurfurala (HMF), koji se mijenjaju s duljinom skladištenja, temperaturom i izloženošću meda Sunčevoj svjetlosti.

Istraživanjem je utvrđeno da različiti uvjeti skladištenja meda povezani s promjenom temperaturnog režima

imaju utjecaj na promjenu kvalitete meda. Ukupno je analizirano osam uzoraka meda (pet uzoraka meda ba-grema i tri uzorka cvjetnog meda), a dobiveni rezultati prikazuju prosječne vrijednosti svih analiziranih uzora-ka. Najveće promjene utvrđene su kod dijastaze i HMF-a. Med je skladišten na temperaturi od –20 °C, 0 °C, 20 °C te na temperaturi od 40 °C i 60 °C. Rezultati ukazuju da izla-ganje meda višim temperaturama utječe na smanjenje aktivnosti dijastaze ispod 8 DN. Jednako tako, rezultati ukazuju da vrijednosti HMF-a pri visokim temperaturama rastu i ako je izloženost meda visokim temperaturama dulja, vrijednosti HMF-a prelaze maksimalne vrijednosti (40 mg/kg). Stoga je od velike važnosti da se pri distribu-ciji i skladištenju meda vodi računa o izloženosti meda utjecaju direktne svjetlosti i temperature okoliša u kojem se med skladišti kako bi se sačuvale prirodne vrijednosti meda. Potrebno je radi zaštite potrošača med skladištiti izvan dohvata Sunčeve svjetlosti i visokih temperatura, a sve u cilju zaštite zdravlja ljudi.

Ključne riječi: med, aktivnost dijastaze, HMF, temperatura skladištenja



https://doi.org/10.24141/1/6/2/6

Adresa za dopisivanje: Paula Sliva A: Dobronićeva 5, Zagreb E-pošta: ps635317@gmailcom T: +385 91 4084 999

Praćenje promjena kemijskih parametara meda ovisno o načinu njegova skladištenja

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 239-247

240 Mandić M. i sur. Praćenje promjena kemijskih parametara meda ovisno o načinu njegova skladištenja. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 239-247

DijastazaDijastaza je vrsta enzima koji se sastoji od α-amilaze, koja razlaže škrob na dekstrine i β-amilaze, koja ga ra-zlaže na maltozu. Aktivnost enzima dijastaze jedan je od pokazatelja kvalitete, uvjeta skladištenja i stupnja zagrijavanja meda, a izraz koji se upotrebljava za ozna-ku aktivnosti dijastaze jest dijastazni broj (DN), koji predstavlja količinu enzima koji je potreban kako bi se tijekom jednog sata na 40 °C hidroliziralo 0,01 g škroba pod uvjetima testa. Raznim metodama procesiranja i skladištenja meda aktivnost se enzima dijastaze sma-njuje. Dijastazni broj ne smije biti manji od 8, osim ako je riječ o medu koji prirodno ima smanjenu količinu en-zima, npr. citrusni medovi i medovi koji su proizvedeni u toplijim klimatskim područjima, tada dijastazni broj ne smije biti manji od 3.1,3 Također je važno napomenu-ti da je kod tamnijih vrsta meda, poput medljikovca ili meda od kestena, aktivnost dijastaze višestruko veća.3,9

Hidroksimetilfurfural (HMF)HMF (5-hidroksi-2-furaldehid ili hidroksimetilfurfural) je ciklički aldehid koji u medu nastaje dehidracijom hek-soza u kiselom mediju te je također jedan od pokaza-telja kvalitete meda. Udio HMF-a može poslužiti i kao indikator svježine i procesiranja meda jer ga se ne može pronaći u svježim namirnicama.3 Na formiranje HMF-a utječu faktori poput temperature i vremena zagrijava-nja, izloženosti svjetlosti, metalne ambalaže, uvjeta skladištenja te ostalih kemijskih karakteristika meda koje ovise o podrijetlu meda i drugim prirodnim fakto-rima.3,10,11

Iako povišenjem temperature i dužim zagrijavanjem na-staju povoljni uvjeti za stvaranje HMF-a,3 dokazano je da se HMF stvara i pri skladištenju meda na nižim tempe-raturama, samo mnogo manjom brzinom. Osim poviše-nja temperature, na udio HMF-a u medu znatno djeluje i pH-vrijednost samog meda, jer je dokazano da vrste meda s nižom pH-vrijednošću imaju veći udio HMF-a nego vrste meda s višom pH-vrijednošću.11

Prema Pravilniku o medu, dozvoljeni udio HMF-a u me-du iznosi 40 mg/kg i jednak je količini koju dozvoljavaju Codex Alimentarius u Europskoj komisiji.1,12,13 Medovi čija je količina HMF-a veća od 40 mg/kg mogu se upo-trebljavati kao industrijski medovi, odnosno kao sirovi-na za neke nove proizvode. Medovi podrijetlom iz regija s tropskom klimom mogu imati maksimalnu količinu HMF-a do 80 mg/kg.1

Uvod

Prema Pravilniku o medu, med je definiran kao prirodno sladak proizvod koji medonosne pčele (Apis mellifera) proizvode od nektara medonosnih biljaka, sekreta živih dijelova biljaka ili izlučevina kukaca koji sišu na živim dijelovima biljaka, koje pčele zatim skupljaju, dodaju mu vlastite specifične tvari, zatim ga pohranjuju, izdva-jaju vodu te odlažu u stanice saća do sazrijevanja.1,2,3

Med se sastoji od glukoze i fruktoze, a u njemu se još u tragovima nalaze i maltoza, proteini, aminokiseline, vita-mini (A, B, C, D, K) i mineralne tvari (Na, K, Ca, Mg, Co, Ni, Fe) čiji se omjeri mijenjaju ovisno o geografskom i bota-ničkom podrijetlu meda.4 Kod kemijskog sastava meda važno je navesti da su glavni sastojci meda šećer (76 %) i voda (18 %), a ostale tvari poput organske kiseline, en-zima, vitamina, ugljikohidrata, minerala i dr. presudni su za razlike između vrsta meda.2 Zbog svojeg nutritivnog sastava i lake probavljivosti med brzo vraća izgubljenu energiju i dugotrajnom primjenom osigurava fizičku izdr-žljivost te psihičku stabilnost, a njegova ga svojstva zato čine nezaobilaznom namirnicom u zdravoj prehrani.5

Prema podrijetlu medonosnih biljaka ili medne rose, med se dijeli na nektarni med (bagrem (Robinia pseu-doacacia), amorfa (Amorpha fructicosa L.), suncokret (Helianthus annuus L.), ružmarin (Rosmarinus officinalis L.), lavanda (Lavandula officinalis L.), lipa (Tilia L.), ke-sten (Castanea sativa Mill.), kadulja (Salvia officinalis), livadni med) i medljikovac (dobiven od izlučevina kuka-ca (Hemiptera) koji žive na živim dijelovima biljaka).1,6

Kristalizacija, viskoznost, specifična masa, indeks re-frakcije, električna vodljivost te optička svojstva ozna-čavaju fizikalna svojstva meda koja su usko povezana s njegovim kemijskim svojstvima, a zbog razlika u sasta-vu meda vrijednosti ovih parametara mogu biti speci-fične i različite.7

Med također ima karakteristična senzorička svojstva kod kojih su najvažnija boja, okus i miris, a ovise o bilj-nom podrijetlu meda te uvjetima prerade i čuvanja.4 Analiza senzoričkih svojstava meda vrlo je važna s obzi-rom na to da se rezultatima senzoričkih ispitivanja mo-že ukazati na patvorenje meda, poput prekomjernog dodavanja šećera, kontaminacije meda stranim tvari-ma ili se može utvrditi ako med nije pravilno deklariran ili pravilno skladišten jer sve je to odraz samih promje-na i u fizikalnom i kemijskom sastavu meda koje su po-sljedica navedenih radnji.8

Mandić M. i sur. Praćenje promjena kemijskih parametara meda ovisno o načinu njegova skladištenja. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 239-247 241

jednost HMF-a ne smije biti veća od 15 mg/kg kako bi se med smatrao valjanim.16 Pojedini autori tvrde da se kod metode Phadebas dijastazni broj dobiva uvrštava-njem razlike apsorbancija (Δ𝐴620) u jednu od jednadžbi, ovisno o tome mjeri li se vrijednost aktivnosti enzima dijastaze od 8 do 40 ili se mjeri do 8.15

JEDNADŽBA 1)

Za vrijednosti aktivnosti dijastaze od 8 do 4015

DN=28,2×ΔA_620+2,64

JEDNADŽBA 2)

Za vrijednosti aktivnosti dijastaze do 8.15

DN=35,2×ΔA_620-0,46

Ova je metoda primjenjiva na sve uzorke meda.17

Nakon homogenizacije, odvagne se 1 g uzorka meda koji se otopi u acetatnom puferu (20 – 30 ml), kvanti-tativno prenese u odmjernu tikvicu od 100 ml te se na-dopuni acetatnim puferom do oznake. Zatim se 5 ml alikvota uzorka zagrijava pet minuta u vodenoj kupelji na 40 ±0,5 °C. Paralelno se radi i slijepa proba tako da se acetatni pufer tretira na isti način kao i uzorak me-da. U otopinu uzorka i u slijepu probu doda se po jedna tableta Phadebas te se sadržaj miješa na tresilici dok se tablete ne otope. Uzorci se zatim zagrijavaju 20 mi-nuta na vodenoj kupelji, nakon čega se u njih dodaje 1 ml otopine natrijeve lužine (0,5 mol/l). Uzorci se zatim ponovno miješaju na tresilici pet sekundi te se filtriraju kroz naborani filtarski papir u epruvetu. Bistroj otopi-ni mjeri se apsorbancija u staklenoj kiveti od 1 cm pri 620 nm UV-VIS spektrofotometrom.

Određivanje hidroksimetilfurfurala (HMF) u meduPrema međunarodnom odboru za med,17 preporučene su tri metode za određivanje HMF-a u medu, a to su: metoda po Winkleru (originalna i najstarija metoda, pripada spektrofotometrijskim metodama;2 ujedno je najmanje precizna, a karakteriziraju je i kancerogenosti p-toluidima),18 metoda po Whiteu (također spektrofo-tometrijska metoda)3,15 i metoda s pomoću tekućinske kromatografije visoke djelotvornosti (HPLC).19 U ovom radu primijenjena je metoda tekućinske kromatogra-fije visoke djelotvornosti koja spada u kolonsku kro-

Cilj rada

Cilj je ovog rada utvrditi promjene osnovnih parameta-ra kvalitete meda kao što su kiselost, elektrovodljivost, aktivnost dijastaze i količina hidroksimetil-furfurala (HMF), koji se mijenjaju s duljinom stajanja, temperatu-rom i izloženošću meda Sunčevoj svjetlosti. Simulacija uvjeta skladištenja meda provodila se u laboratorijskim uvjetima na 20 °C, 30 °C, 40 °C i 60 °C. Dobiveni rezultati trebali bi ukazati na eventualne moguće promjene kva-litete meda s obzirom na duljinu ekspozicije određenim temperaturama te dati podatke o optimalnim tempe-raturama skladištenja meda kod kojih su sačuvani svi parametri kvalitete, čime je sačuvana i sigurnost proi-zvoda za konzumiranje. Rezultati ovoga istraživanja tre-bali bi ukazati na vrstu meda koja je najviše podložna temperaturnim promjenama te koji se od istraživanih parametra najprije mijenjaju.

Materijali i metode

U ovom radu analizirani su uzorci meda izabrani me-todom slučajnog odabira. Ukupno je analizirano osam uzoraka meda, od kojih pet uzoraka meda od bagrema i tri uzorka cvjetnog meda, koji su skladišteni na –20 °C, 0 °C, 20 °C, 40 °C i 60 °C. Količina dijastaze određivana je spektrofotometrijskom metodom, a količina HMF-a me-todom tekućinske kromatografije visoke djelotvornosti HMF-a.

Određivanje aktivnosti dijastazeAktivnost dijastaze u medu određivana je metodom Phadebas, spektrofotometrijskom metodom, u apsor-bancijskom području od 0,12 do 1,00 ABS, nakon otapa-nja uzorka u acetatnom puferu. To je metoda u kojoj se upotrebljava plavo obojeni polimer škroba koji u vodi nije topljiv, a koji se djelovanjem enzima hidrolizira u plave dijelove topljive u vodi čiji se intenzitet zatim mje-ri kod 620 nm.14 Postojanost plave boje proporcionalna je s aktivnošću dijastaze u uzorku.15 Prema pravilniku o medu, aktivnost dijastaze iskazuje se ovisno o HMF-u, odnosno ako je aktivnost dijastaze manja od 8 DN, vri-


U tablici 2 i grafikonu 1 prikazane su srednje vrijednosti aktivnosti dijastaze ovisno o duljini i temperaturi skladi-štenja meda. Prema podacima navedenima u tablici 2, dobiveni rezultati ukazuju na to da je prilikom skladište-nja meda na temperaturama od 0 °C i –20 °C došlo do bla-gog pada aktivnosti dijastaze u odnosu na „sobnu” tem-peraturu od 20 °C, gdje je aktivnost dijastaze bila najviša i iznosila je 21,1 DN nakon 15 dana i 20,9 DN nakon 30 dana skladištenja. Kod temperature od 40 °C aktivnost se dijastaze smanjuje te je manja što je vrijeme ekspozicije duže, a znatno se smanjuje kod 60 °C, gdje DN nakon 15 dana iznosi 4,95, a nakon 30 dana 3,85.

U tablici 4 i grafikonu 2 prikazani su rezultati istraživa-nja utjecaja temperature i duljine skladištenja meda na promjenu količine HMF-a. Dobiveni rezultati nemaju znatan utjecaj na razvoj HMF-a kroz 15 odnosno 30 da-na skladištenja meda. Kod temperature od 40 °C uočava se porast vrijednosti HMF-a nakon 30 dana izlaganja. Iz dobivenih rezultata moguće je vidjeti da je optimalna temperatura za skladištenje meda 20 °C, s obzirom na to da je na toj temperaturi udio HMF-a ostao gotovo ne-promijenjen u odnosu na vrijednosti prije temperatur-nog tretiranja. Kod temperature od 60 °C dolazi do znat-nog porasta HMF-a te nakon 15 dana skladištenja iznosi 215,8 mg/kg, a nakon 30 dana 738,2 mg/kg. Rasprava

Poznata je činjenica da su dijastaza i HMF dva vrlo važna parametra meda kada se govori o njegovoj kvaliteti, svje-žini i pravilnom skladištenju. Svježi med ima nisku vrijed-nosti HMF-a koja se s njegovom starošću povećava,23 ali jednako tako, količina HMF-a povećava se i s izlaganjem meda povišenim temperaturama, dok se u isto vrijeme pod utjecajem povišenih temperatura aktivnost dijastaze smanjuje.24,25 Istraživanja ukazuju na to da visoke tempe-rature i neadekvatni uvjeti skladištenja meda utječu na smanjenje aktivnosti dijastaze i povećanja količine HMF-a. Već i vrlo kratkotrajno izlaganje meda od devet minuta na temperaturi od 55 °C ukazala su na smanjenje aktiv-nosti dijastaze, dok se količina HMF-a u medu povećala.26

U tablici 2 i grafikonu 1 prikazane su srednje vrijednosti aktivnosti dijastaze ovisno o duljini skladištenja meda i temperaturi skladištenja. Prema podacima navedenima u tablici 2, dobiveni rezultati ukazuju na to da je prilikom skladištenja meda na temperaturama od 0 °C i –20 °C došlo do blagog, ali prihvatljivog pada aktivnosti dija-staze u odnosu na „sobnu” temperaturu od 20 °C, gdje je aktivnost dijastaze bila najviša i iznosila je nakon 15 dana 21,1 DN i 20,9 DN nakon 30 dana skladištenja (početna vrijednost dijastaze prije skladištenja iznosila je 21,2 DN). Kod temperature od 40 °C aktivnost dijastaze počinje se blago smanjivati te je manja što je vrijeme ekspozicije

matografiju, a primjenjuje se za identifikaciju, separa-ciju, kvantifikaciju i čišćenje pojedinih komponenata u smjesi. Separacija komponenata u uzorku temelji se na razlici u topljivosti između otapala i nepokretne fa-ze. Otopina uzorka injektira se u mobilnu fazu te putuje kroz kolonu (punjenu stacionarnom fazom) pod viso-kim tlakom. Komponente se s kolone eluiraju različitom brzinom, a brzinu određuje interakcija uzora i mobilne faze sa stacionarnom fazom. Eluat zatim protječe kroz UV/VIS detektor koji mjeri apsorpciju svjetla određene valne duljine u eluatu.19,20

Nakon homogenizacije uzorka, odvaže se 10 g te se po-miješa s 25 ml vode i kvantitativno prenese u odmjernu tikvicu od 50 ml i dopuni se vodom do oznake. Nakon toga, otopina uzorka filtrira se kroz membranski filtar (pore veličine 0,45 μm) u vijalicu, a tako pripremljen uzorak injektira se u tekućinski kromatograf.21 Primije-njeni su sljedeći uvjeti kromatografiranja: mobilna faza sastoji se od 10-postotnog metanola, protoka 1 ml/min, pri temperaturi od 25 °C; detektor: UV-285 nm, volumen injektiranja uzoraka je 20 µl, a upotrijebljena je kolona C18, 250 x 4,6 mm. Identifikacija HMF-a utvrđuje se us-poredbom retencijskog vremena HMF-a i standarda.21 Količina HMF-a izračunava se prema kalibracijskom pravcu, gdje se prati odnos između koncentracije upo-trijebljenih nivoa standarda i površine pika u uzorku.

Jednadžba za izračunavanje količine HMF-a u medu:22

ω(HMF) = (γ(HMF)(

mgl

)×V(l)

M (kg)

Gdje je:

ω(HMF) – izračunan maseni udio (mg kg-1)γ(HMF) – očitana masena koncentracija s kromatograma (mg l-1)V – volumen pripremljenog uzorka (l)m – odvaga uzorka (kg)

Rezultati

Rezultati ovog istraživanja prikazani su u tablicama od 1 do 4 te grafikonima 1 i 2.


a, što osobito dolazi do izražaja kod dužeg izlaganja, koje je u ovom istraživanju trajalo do 30 dana. Iz dobi-venih rezultata razvidno je da je optimalna temperatura za skladištenje meda 20 °C, s obzirom na to da je na toj temperaturi udio HMF-a ostao gotovo nepromijenjen u odnosu na vrijednosti prije temperaturnog tretiranja. Kod temperature od 60 °C dolazi do znatnog porasta HMF-a te nakon 15 dana skladištenja iznosi 215,8 mg/kg, a nakon 30 dana 738,2 mg/kg. Vrijednosti HMF-a kod temperature od 60 °C prelaze prihvatljive vrijednosti te se med smatra neprikladnim za tržište.1

duže, a znatno se smanjuje kod 60 °C, gdje DN nakon 15 dana iznosi 4,95, a nakon 30 dana 3,85. Ovi rezultati go-vore u prilog dosadašnjim istraživanjima koja također ukazuju na negativne posljedice utjecaja visoke tempe-rature na aktivnost dijastaze, odnosno na smanjenu kva-litetu meda kao prehrambenog proizvoda.24–26

Tablicom 4 i grafikonom 2 prikazani su rezultati istraži-vanja utjecaja temperature i duljine skladištenja meda na promjenu količine HMF-a. Dobiveni su rezultati sred-nje vrijednosti svih analiziranih uzoraka koji ukazuju na to da temperature skladištenja od –20 °C, 0 °C i 20 °C nemaju znatan utjecaj na razvoj HMF-a kroz 15 odno-sno 30 dana skladištenja meda (vrijednost HMF-a prije tretiranja meda iznosila je 6,4 mg/kg). Međutim, kod temperature od 40 °C uočava se porast vrijednosti HMF-

Tablica 1. Rezultati aktivnosti dijastaze u medu ovisno o duljini i temperaturi njegova skladištenja

Temperatura skladištenja

Duljina skladištenja

Vrsta meda –20 °C 0 °C 20 °C 40 °C 60 °C

15 dana

bagrem 18,8 18,8 18,3 17,8 5,2

bagrem 14,9 14,5 17,4 16,2 3,9

bagrem 14,9 13,5 21,2 22,3 5,0

bagrem 13,2 11,3 15,8 10,3 4,9

bagrem 12,5 11,2 14,1 10,4 4,7

cvjetni 11,6 11,8 13,0 13,0 4,8

cvjetni 44,0 42,1 44,6 36,4 5,9

cvjetni 17,3 15,6 24,2 19,1 5,2

60 dana

bagrem 18,5 17,1 18,2 13,2 4,1

bagrem 15,0 11,2 17,2 8,4 3,5

bagrem 14,0 11,0 21,0 10,1 3,8

bagrem 12,2 10,8 15,6 9,6 3,9

bagrem 10,9 9,4 14,1 9,6 4,0

cvjetni 11,9 10,3 12,9 8,9 3,7

cvjetni 39,5 36,0 44,2 25,1 4,0

cvjetni 17,1 15,3 24,1 12,3 3,8

Tablica 2. Prosječne vrijednosti aktivnosti dijastaze u medu ovisno o duljini i temperaturi njegova skladištenja

Aktivnost dijastaze (DN)

Temperatura °C –20 0 20 40 60

15 dana 18,4 17,4 21,1 18,2 4,95

30 dana 17,4 15,1 20,9 12,5 3,85


Zahvala

Rad je izrađen iz projekata koje je financiralo Zdravstve-no veleučilište u Zagrebu.

Rad je izrađen kao dio projekata Centra za sigurnost i kvalitetu hrane (k.k. 01.1.1.02.0004), koje financira Eu-ropski regionalni fond za razvoj.

Zahvaljujemo profesorici Jasni Bošnir, Danijelu Brkiću, Maji Budeč te svim djelatnicima Odjela za zdravstvenu ispravnost i kvalitetu hrane i predmeta opće upora-be Nastavnog Zavoda za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar” na njihovoj pomoći, vodstvu, strpljenju i su-sretljivosti. Iznimna nam je čast imati priliku učiti uz ovakve mentore.

Zaključak

Istraživanjem je utvrđeno da različiti uvjeti skladište-nja meda povezani s primjenom temperaturnog reži-ma imaju utjecaj na promjenu kvalitete meda. Najveće promjene utvrđene su kod aktivnosti dijastaze te koli-čine HMF-a kod temperature više od 40 °C bez obzira na vrstu analiziranog meda. Navedene promjene istra-živanih parametara kvalitete meda mogu jednako tako utjecati na zdravstvenu ispravnost meda. Stoga je od velike važnosti da se prilikom distribucije i skladištenja meda vodi računa o izloženosti meda utjecaju direktne svjetlosti i temperaturama višima od 20 °C kojima med može biti izložen. Također je potrebno radi zaštite po-trošača med skladištiti izvan dohvata Sunčeve svjetlosti i visokih temperatura, a sve u cilju zaštite zdravlja ljudi.

Tablica 3. Rezultati količine HMF-a u medu ovisno o duljini i temperaturi njegova skladištenja

Temperatura skladištenja

Duljina skladištenja

Vrsta meda –20 4 20 40 60

15 dana

bagrem 14,91 16,92 2,18 14,17 289,64

bagrem 5,49 4,29 1,49 8,50 305,69

bagrem 32,46 30,46 26,90 41,33 283,95

bagrem 7,67 7,88 6,81 13,18 177,65

bagrem 7,61 5,65 6,21 11,47 135,12

cvjetni 5,69 6,30 3,92 8,08 122,61

cvjetni 5,77 4,30 1,01 8,37 198,56

cvjetni 7,56 8,01 1,87 8,43 213,26

60 dana

bagrem 15,39 12,42 2,21 14,51 1102,3

bagrem 4,63 3,77 1,55 16,71 754,79

bagrem 30 28,42 27,3 54,31 1026,79

bagrem 7,72 7,95 6,86 19,79 677,05

bagrem 4,92 7,26 6,28 15,34 502,83

cvjetni 5,95 5,85 3,99 13,39 506,04

cvjetni 4,14 3,04 1,43 14,54 597,92

cvjetni 4,52 4,0 2,22 15,32 587,61

Tablica 4. Prosječne vrijednosti količine HMF-a u medu ovisno o duljini i temperaturi njegova skladištenja

Vrijednosti HMF-a mg/kg

Temperatura °C –20 0 20 40 60

15 dana 10,9 10,5 6,3 14,2 215,8

30 dana 10,4 9,82 7,09 21,2 738,2


Grafikon 1. Prikaz vrijednosti iz tablice 2

Grafikon 2. Prikaz vrijednosti iz tablice 4


14. Schweizerisches Lebensmittelbuch, SLMB Nov.-1995 (23A Honig): Bestimmung der amylaseaktivitat, Pha-debas – metode, modifiziert. Apidologie, Harmonised methods of European Honey Commission, 1997 (st.35): Determination of diastase activity phadebas

15. Šimić R. Kvaliteta meda na tržištu obzirom na zahtjeve propisa o medu [Diplomski rad]. Osijek: Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Prehrambeno-tehnološki fakultet Osijek; 2018. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:109:760293 (pristupljeno 17.4.2020.).

16. Bogdanov S. Harmonised methods of the international honey commission. Swiss Bee Research Centre, FAM, Lie-befeld. 2009.

17. Bogdanov S, Lullmann C, Mossel B, D’Arcy B, Russmann, H, Vorwohl, G, et al. Honey quality, methods of analysis and in-ternational regulatory standards: Review of the work of the International Honey Commission. Mitt. Lebensm. Hyg. 1999.

18. https://www.honeybeepro.com/hmf/19. Pšeničnik S. Određivanja sastava bobičastog voća kro-

matografskim i spektrofotometrijskim metodama [Za-vršni rad]. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Prirodoslovno-matematički fakultet; 2017. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:217:742381 (pristupljeno 17.4.2020.).

20. Džambić D. Tekućinska kromatografija visoke djelotvornosti [Završni rad]. Osijek: Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Fakultet elektrotehnike, računarstva i informacij-skih tehnologija Osijek; 2019. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:200:109883 (pristupljeno 17.4.2020.)

21. Makawi SZA, Taha MI, Zakaria BA, Siddig B, Mahmod H, Elhussein ARM et al. Identification and quantification of 5-hydroxymethyl furfural HMF in some sugar-containing food products by HPLC. Pakistan journal of nutrition, 2009; 8(9), 1391–1396.

22. Beljan M. Dijastaza i HMF kao pokazatelji kvalitete me-da [Završni rad]. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2017. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:139:484904 (pristupljeno 23.4.2020.).

23. Fallico B, Zappala M, Arena E, Verzera A. Effects of condi-tioning on HMF content in unifloral honeys. Food Chem. 2004; 85: 305–331. Dostupno na: https://www.science-direct.com/science/article/abs/pii/S0308814603003601

24. White JW, Kushnir I, Subers MH. Effect of storage and processing temperature on honey quality. Food Technol. 1964; 18: 153–156. Dostupno na: https://www.iasj.net/iasj?func=fulltext&aId=80911

25. Takenaka T, Echigo T. Changes in enzyme activity during the storage of honey. Bull Fac Agric Tamagawa Univ. 1974; 14: 19–25.

26. Ramírez Cervantes AMR, González Novelo SA, Sauri Duch E. Effect of temporary thermic treatment of honey on variation of quality of the same during storage. Apiacta 2000; 4: 1–8. Dostupno na: https://www.researchgate.net/profile/Enrique_Sauri/publication/267716842_Effect_of_temporary_thermic_treatment_of_honey_on_variation_of_quality_of_the_same_during_storage/links/5563373308ae9963a11cea08/Effect-of-temporary-thermic-treatment-of-honey-on-variation-of-quality-of-the-same-during-storage.pdf

Referencije

1. Pravilnik o medu. Narodne novine 53/15. Dostupno na: http://www.propisi.hr/print.php?id=9525

2. Mitrić L. Fizikalno-kemijska analiza meda [Završni rad]. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Prehrambeno-bioteh-nološki fakultet; 2017. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:159:207667 (pristupljeno 16.4.2020.).

3. Mendešević N. Povezanost izabranih fizikalno-kemij-skih karakteristika i vremena skladištenja meda [Završ-ni rad]. Osijek: Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Prehrambeno-tehnološki fakultet Osijek; 2014. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:109:202308 (pristupljeno 16.4.2020.).

4. Santos-Buelga C, González-Paramás AM. Chemical Compo-sition of Honey. In: Alvarez-Suarez J. (eds) Bee Products – Chemical and Biological Properties. Springer, Cham, 2017.

5. McCance RA, Widdowson EM. The composition of fo-ods. 6th Edition. Cambridge, England: Food Standards Agency, 2010.

6. Sabo M, Glušac N, Banjari I, Petrović D. Peludna anali-za u medu kestena, bagrema i zlatnice s područja Na-šica. Glasnik zaštite bilja. 2013; 6: 42–49. Dostupno na: https://core.ac.uk/download/pdf/81389686.pdf

7. Prica N, Živkov-Baloš M, Jakšić S, Mihaljev Ž, Kartalović B, Babić J, Savić S. Moisture and acidity as indicators of the quality of honey originating From vojvodina region. Arhiv veterinarske medicine. 2014; 7(2): 99–109. Dostu-pno na: https://niv.ns.ac.rs/e-avm/index.php/e-avm/article/view/135

8. Codex Standard for Honey. Codex Stan 1981; 12: 1–8.9. Council directive 2001/110/EC of 20 December 2001 Re-

lating to honey. Official Journal of the European Commu-nities 12.1.2002 L10/47-52. Dostupno na: https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:010:0047:0052:EN:PDF

10. Batinić K, Palinić D. Priručnik o medu. Mostar: Agronomski i prehrambeno-tehnološki fakultet Sveučilišta u Mostaru; 2014. Dostupno na: https://www.faz.ba/sites/default/fi-les/publikacije/Prirucnik%20o%20Medu_2014.pdf

11. Flanjak I. Antioksidativni kapacitet meda i promjene tije-kom procesiranja i skladištenja [Disertacija]. Osijek: Sveu-čilište Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku, Prehrambeno-tehnološki fakultet Osijek; 2012. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:109:121356 (pristupljeno 17.4.2020.).

12. Fallico B, Zappala M, Arena E, Verzera A. Effects of condi-tioning on HMF content in unifloral honeys: Food chemi-stry. 2004; 85(2), 305–313.

13. Islam A, Khalil I, Islam N, Moniruzzaman M, Mottalib A, Sulaiman SA et al. Physicochemical and antioxidant pro-perties of Bangladeshi honeys stored for more than one year. BMC complementary and alternative medicine, 2012; 12(1), 177.


The study has found different conditions of honey stor-age, related to the evaluation of the temperature re-gime, have an impact in honey’s quality change. In to-tal, eight samples of honey were analized (five samples of acacia honey, three samples of flower honey), the results show the average values of all analized samples. Major changes were found in diastasis activity and HMF, which can affect the health benefits of honey. Honey was stored at the temperature of -20 °C, 0 °C, 20 °C, 40 °C and 60 °C. The results show that exposure of honey to higher temperatures impacts upon reduction of diasta-sis activity below 8 DN. Likewise, the results show that the amount of Hydroxymethylfurfural (HMF) at high temperatures increases, and the longer the exposure of honey is to higher temperatures, the amount of HMF exceeds the maximum values (40 mg/kg). Therefore, it is of great importance that during the distribution and storage of honey, special attention is paid on sunlight and high temperature exposure, in order for natural values of honey to be preserved. It is required, in order to protect consumers and their health, for honey to be stored away from sunlight and high temperatures.

Keywords: honey, diastasis activity, HMF, storage temperature.

1 Marinela Mandić1 Paula Sliva1 Josipa Krković1 Anna Pierobon1 Jozica Raljević2 Jasna Bošnir2 Danijel Brkić2 Maja Budeč2 Dario Lasić

1 University of Applied Health Sciences Zagreb (students)2 Teaching Institute of Public Health Zagreb „ A.Štampar“

Summary

Honey is, by definition, a product to which nothing must be added in order to retain its original properties. Data from Food Froud Network indicates that honey is food which is more and more submitted to chemical coun-terfeiting by manufacturers and consumer fraud. Honey is of specific chemical and nutritional structure, which gives it its status as food of high value. Besides chemical counterfeit, the sole structure of honey can be jeopard-ized by leaving it in glass containers too long, since it ex-piration date is two years after packaging. The purpose of this project is to monitor the honey quality parameters, like acidity, electrical conductivity, diastasis activity and amount of hydroxymethylfurfural (HMF). These param-eters alter with length of time the honey is being kept in a container, as well as temperature and sunlight exposure.

MONITORING THE CHANGE OF CHEMICAL PARAMETERS OF HONEY DEPENDENT ON THE STORAGE METHOD

1 Paula Sliva1 Marinela Mandić1 Josipa Krković1 Jozica Raljević1 Anna Pierobon2 Sonja Serdar2 Jasna Bošnir

1 Zdravstveno veleučilište u Zagrebu, Mlinarska ulica 38, Zagreb (student

2 Nastavni zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar”, Mirogojska cesta 16, Zagreb

Sažetak

Maslinovo ulje visokovrijedna je i kvalitetna namirnica te osnova svake mediteranske prehrane, ali i šire. Sa-ma kvaliteta maslinova ulja, osim načina proizvodnje, uvjetovana je i načinom čuvanja. Svjesni smo činjenice da su maslinova ulja često izložena utjecaju svjetlosti i visokim temperaturama, koje znatno mogu utjecati na njegovu kvalitetu, kako kod proizvođača i distributera tako i kod samih potrošača. Cilj je ovoga rada u labora-torijskim uvjetima simulirati uvjete temperaturnih reži-ma te duljine ekspozicije maslinovih ulja, prateći njihov utjecaj na parametre kvalitete ulja kao što su ukupna kiselost ulja, peroksidni broj, K-broj te promjenu sasta-va masnih kiselina, uključujući i promjenu senzorskih svojstava. Analizama je utvrđeno da temperatura i na-čin skladištenja imaju znatan utjecaj na promjenu kva-

litete ulja, osobito kada je riječ o ukupnoj kiselosti ulja i peroksidnom broju. Stoga je od iznimne važnosti da se ulje skladišti u prikladnoj ambalaži, odnosno tamnim staklenim bocama te da se skloni od utjecaja direktnih Sunčevih zraka i visoke temperature.

Ključne riječi: maslinovo ulje, temperatura, peroksidni broj, kiselinski broj, delta K (ΔΚ)



https://doi.org/10.24141/1/6/2/7

Adresa za dopisivanje: Paula Sliva A: Dobronićeva 5, Zagreb E-pošta: [email protected] T: +385 91 4084 999

Istraživanje utjecaja temperature na promjenu kvalitete maslinovog ulja

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 249-259

250 Sliva P. i sur. Istraživanje utjecaja temperature na promjenu kvalitete maslinovog ulja. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 249-259

slina koje su bile zaražene maslinovom muhom, što je bio uzrok da se maksimalno vrijeme skladištenja sma-njilo u odnosu na skladištenje ulja čije masline nisu bile inficirane maslinovom muhom.3 Španjolski autori ističu kako na vrijednost K-broja utječe i zrelost ploda masli-ne, pri čemu ulja čiji plodovi dulje sazrijevaju imaju lo-šije parametre kvalitete uključujući i K-broj, a jednako su promijenjena i senzorička svojstva ulja.4 Također je utvrđeno da utjecaj povišenih temperatura loše utječe na polifenolni sastav maslinova ulja, čime se umanjuje njegova nutritivna vrijednost.5

Cilj rada

Poznata je činjenica kako s vremenskim uvjetima i du-ljinom skladištenja maslinovog ulja dolazi do promjene njegovih senzoričkih svojstava. Uzrok su tome najčešće promjene pojedinih kemijskih parametara kvalitete ulja koje nastaju kao posljedica neadekvatnog načina čuva-nja navedene skupine proizvoda. Cilj je ovoga rada simu-liranjem uvjeta temperaturnih režima te duljine ekspo-zicije maslinovih ulja u laboratorijskim uvjetima pratiti njihov utjecaj na parametre kvalitete ulja kao što su pe-roksidni broj, K-broj te kiselost ulja, odnosno količina slo-bodnih masnih kiselina izraženih kao oleinska kiselina.

Materijali i metode

Peroksidni broj jest količina tvari u danom uzorku koje oksidiraju kalijev jodid, izražena u milimolima aktivnog kisika po kilogramu ulja (mmolO2/kg) ili po miliekvi-valentima aktivnog kisika po kilogramu ulja (mEqO2/kg).6 Za svaku kategoriju djevičanskog maslinova ulja propisane su maksimalno dozvoljene vrijednosti pe-roksidnog broja Uredbom komisije (EEZ) br. 2569/91 o karakteristikama maslinovog ulja i ulja komine maslina te o odgovarajućim metodama analize2 i prikazane su u tablici 1.

Za provedbu analize peroksidnog broja upotrebljava se 50 ml smjese koncentrirane otopine octene kiseline

Uvod

Od davnina se maslinovo ulje upotrebljavalo na po-dručju Mediterana, prvenstveno za ljudsku prehranu. Maslinovo ulje bogato je antioksidansima, vitaminima te raznim hranjivim tvarima, zbog čega mu se pripisu-ju brojna ljekovita svojstva. Upravo je zbog tih osobina maslinovo ulje temelj mediteranske prehrane koja se još naziva i „zdrava prehrana”. Sve se više utjecaj i do-brobit maslinova ulja promatra s medicinskog i nutrici-onističkog aspekta.

Zbog visokog sadržaja antioksidansa ima blagotvoran utjecaj na rad srca i krvnih žila, pozitivno utječe na ljud-ski organizam u borbi protiv raka te usporava starenje i dobro utječe na rast djece. Uz sve dobrobiti za zdravlje koje nam maslinovo ulje nudi, sve je veća potražnja i proizvodnja kozmetičkih sredstava za njegu i održava-nje ljepote koje sadrže maslinovo ulje. Postoje razne sorte maslina koje se dijele na stolne sorte (za jelo), uljne sorte (za ulje) i mješovite sorte koje se mogu upo-trebljavati u obje svrhe. Uljarice su sitnijeg ploda, ali sadrže više ulja, a najpoznatije su u Hrvatskoj oblica, la-stovka, levantinka, buža, istarska bjelica, drobnica, cr-nica, dužica, plominka i pendolino.1 Isto tako, postoje i razne vrste maslinova ulja kao što su ekstradjevičansko maslinovo ulje, djevičansko maslinovo ulje, maslinovo ulje lampante, rafinirano maslinovo ulje, maslinovo ulje sastavljeno od rafiniranih maslinovih ulja i djevičanskih maslinovih ulja, sirovo ulje komine masline, rafinirano ulje komine masline te ulje komine masline.2

Brojni faktori mogu utjecati na promjenu kvalitete ma-slinova ulja, kao što je utjecaj temperature skladište-nja, način skladištenja te drugi okolišni faktori. U lošim skladišnim uvjetima, gdje temperatura nije prikladna za skladištenje maslinova ulja, dolazi do promjene senzo-ričkih, ali i fizikalno-kemijskih svojstava ulja. Osnovna su kemijska ispitivanja koja se provode za ispitivanje kakvoće ulja te utvrđivanje kemijskih promjena na ulju peroksidni broj, kiselinski broj (slobodne masne kiseli-ne izražene kao oleinska) i K-broj (spektrofotometrija u UV području).

Na navedenu temu objavljen je niz znanstvenih i struč-nih radova. Istraživanja ukazuju na činjenicu da duljina ekspozicije maslinova ulja na višim temperaturama kroz dulje vrijeme utječe na parametre kvalitete ulja. Znatne promjene uočene su u vrijednostima K-brojeva, osobito kada je riječ o maslinovu ulju dobivenom iz ma-

Sliva P. i sur. Istraživanje utjecaja temperature na promjenu kvalitete maslinovog ulja. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 249-259 251

Slobodne masne kiseline (SMK) nastaju djelovanjem enzima lipaza prirodno prisutnih u plodu masline. Li-paze razgrađuju ulje na njegove sastavnice, pri čemu nastaju slobodne masne kiseline (povećava se kiselin-ski broj) i diacilgliceroli. Kiselinski broj povećava se dok je ulje još u plodu te dolazi do kontakta s lipazom, da-kle do prerade ulja.8 Oštećenje ploda najčešći je uzrok povećanja kiselinskog broja jer se tada aktivira lipaza.8 Maslinova se ulja razlikuju prema udjelu slobodnih ma-snih kiselina izraženih kao oleinska na 100 g ulja. Kao i za peroksidni broj, zadane su maksimalne vrijednosti slobodnih masnih kiselina u djevičanskim maslinovim uljima propisane Uredbom komisije (EEZ) br. 2569/91 o karakteristikama maslinovog ulja i ulja komine maslina te o odgovarajućim metodama analize.2

Za provedbu analize slobodnih masnih kiselina upotre-bljava se 50 ml neutralizirane smjese otapala etanol : di-etileter = 1 : 1 u kojoj se otopi 20 g uzorka ulja. Smjesu se neutralizira dodatkom 0,1 M natrijeva hidroksida u eta-nolu uz dodatak fenolftaleina kao indikatora koji otopi-ni daje blago ružičastu boju. Tako pripremljena otopina titrira se 0,1 M natrijevim hidroksidom u etanolu uz stal-no miješanje do promjene boje u svijetlu ružičastu koja je postojana 15 sekundi.

Izračunavanje masenog udjela slobodnih masnih kiseli-na izraženih kao oleinska:

w(%) = V.c.M.1000 1000.m

1. V – volumen 0,1 M NaOH utrošen za titraciju uzor-ka (ml)

2. c – koncentracija otopine NaOH (0,1 mol/l)3. M – molarna masa oleinske kiseline (282 g/mol)4. m – masa uzorka (g)

Izvor: Pravilnik o uljima od ploda i komine maslina9

Spektrofotometrijsko ispitivanje u UV području, odnosno utvrđivanje vrijednosti K-brojeva, daje informaciju o kvali-teti ulja, stanju očuvanosti, autentičnosti te o mogućnosti miješanja ulja s uljima koja su rafinirana. Apsorbancija se mjeri pri valnim duljinama od 232 nm (K232) i 270 nm (K270).

Apsorbancija u ultraljubičastom području pri valnoj du-ljini od 232 nm (K232) uzrokovana je nastajanjem hipe-roksida, odnosno pojavom vezanja kisika na dvostruku vezu. Ova se pojava naziva prvim stupnjem oksidacije ulja. Apsorbancija u ultraljubičastom području pri val-noj duljini od 270 nm (K270) uzrokovana je prisutnošću karbonilnih spojeva koji nastaju zbog pucanja lanaca karboksilne kiseline na mjestu vezivanja kisika. Ova se pojava naziva drugim stupnjem oksidacije ulja.1

i izooktana kao otapalo u kojem se otopi uzorak masli-nova ulja, uz dodatak 0,5 ml zasićene otopine kalijeva jodida (KI). Nakon jednominutnoga ručnog miješanja, dodaje se 0,5 ml škroba kao indikatora te se otopina titrira 0,01 N otopinom natrijeva tiosulfata (Na2S2O3). Titracija se prekida kada dođe do obezbojenja donjeg sloja postojanog oko 30 sekundi.

Tablica 1. Maksimalno dozvoljena vrijednost peroksidnog broja za maslinovo ulje

Kategorija djevičanskih maslinovih

ulja

Maksimalno dozvoljena vrijednost

peroksidnog broja (mEq O

2/kg)

Ekstradjevičansko maslinovo ulje ≤ 20,0

Djevičansko maslinovo ulje ≤ 10,0

Maslinovo ulje lampante -Izvor: Uredba komisije (EEZ) br. 2569/91 od 11. srpnja 1991. o karakteristikama maslinovog ulja i ulja komine maslina te o odgovarajućim metodama analize2

Tablica 2. Maksimalno dozvoljen udio slobodnih masnih kiselina

Kategorija djevičanskih maslinovih

ulja

Maksimalno dozvoljen udio SMK

(g / 100 g ulja)

Ekstradjevičansko maslinovo ulje ≤ 0,8

Djevičansko maslinovo ulje ≤ 2,0

Maslinovo ulje lampante >2,0Izvor: Uredba komisije (EEZ) br. 2569/91 od 11. srpnja 1991. o karakteristikama maslinovog ulja i ulja komine maslina te o odgovarajućim metodama analize2

Formula za izračunavanje peroksidnog broja:

PV(mEqO2kg-1) = (V ‒ V0).c.1000

m

1. V – volumen Na2S2O3 utrošen za titraciju uzorka (ml)

2. V0 – volumen Na2S2O3 utrošen za titraciju slijepe probe (ml)

3. c – koncentracija otopine Na2S2O3 (0,01 mol/l)4. m – masa uzorka (g)

Izvor: Aliakbarian B, Casazza AA, Perego P. Valorization of olive oil solid waste using high pressure–high temperature reactor, Fin-glas, P., Food Chemistry, 2011. Vol. 128: 704–7107


cima s obzirom na duljinu izlaganja na svim odabranim temperaturama, a osobito se povećavaju na tempera-turi većoj od 30 °C.

Rezultati za kiselost (slobodne masne kiseline izražene kao oleinska kisleina)Rezultati istraživanja prikazani u tablici 4 i grafikonu 2 pokazuju da se promjene porasta vrijednosti uočavaju trećeg dana na svim odabranim temperaturama. Rezul-tati ukazuju na to da je riječ o stabilnijem parametru u odnosu na peroksidni broj, ali također osjetljivom na izlaganje ulja povišenim temperaturama. Svi dobiveni rezultati odgovaraju dozvoljenim vrijednostima za ka-tegoriju ekstradjevičanskog maslinova ulja.

Rezultati za K-broj pri 232 nmRezultati u tablici 5 i grafikonu 3 prikazuju uzorke koji su kad su analizirani pri sobnoj temperaturi spadali u ekstradjevičanska maslinova ulja, a pri višim tempera-turama i duljem skladištenju u djevičanska maslinova ulja. Čak vrijednosti trećeg dana pri 40 °C i 50 °C prelaze granice kategorije djevičanskog maslinova ulja i spada-ju u rafinirana maslinova ulja.

Rezultati za K-broj pri 270 nmRezultati prikazani u tablici 6 i grafikonu 4 ukazuju na to da svi uzorci na sobnoj temperaturi s obzirom na K270 pripadaju kategoriji ekstradjevičanskog maslinova ulja. Kod K270 došlo je do povećanja vrijednosti tijekom izla-ganja uzoraka maslinova ulja višim temperaturama.

Rezultati za delta K (ΔK)Prema rezultatima prikazanima tablicom 7 i grafiko-nom 5 zaključujemo da su svi uzorci i nakon tri dana skladištenja na 30, 40 i 50 °C i dalje u granicama ekstra-djevičanskog maslinova ulja. Ekstradjevičansko masli-novo ulje najčešće ima vrijednost manju od 0,01. Mješa-vine različitih vrsta ulja dovode do velikih odstupanja u vrijednosti ΔK.16

Također imamo broj ΔK koji omogućava razlikovanje iz-među oksidiranog i patvorenog ulja s dodatkom rafini-ranog ulja. Povećanje ΔK pokazuje moguću prisutnost rafiniranih ulja u analiziranom uzorku. Ulja dobre kva-litete i dobro očuvana ulja imaju vrijednosti K232 <1,80, a stara i loše očuvana ulja imaju vrijednosti K232 >2,20.1

Za provedbu spektrofotometrijske analize u području UV zračenja odvaže se vrlo mala količina maslinova ulja (0,05 g do 0,25 g) u odmjernu tikvicu od 25 ml te se otopi u nekoliko mililitara cikloheksana, a nakon toga se tikvi-ca dopuni cikloheksanom do oznake i dobro promiješa. Tako pripremljena otopina prelije se u staklene kivete, a apsorbancija se mjeri s pomoću spektrofotometra. U radu kao slijepa proba služi čisti cikloheksan.

Izračun:

Kλ = Eλ cxs

1. Kλ – specifična apsorbancija pri valnoj duljini (λ)2. Eλ – izmjerena apsorbancija pri valnoj duljini (λ)3. c – koncentracija otopine u g / 100 ml4. s – duljina puta zrake (cm)

ΔK = Km‒ (Km‒ 4) + (Km+ 4)

2

1. Km – specifična apsorbancija maksimuma pri valnoj duljini od oko 270 nm (najčešće se uzima raspon od ±2 nm)

Izvor: Gauta T. Kontrola kvalitete djevičanskog maslinovog ulja na području Zadarske županije, 2018.10

Rezultati

Rezultati ovog istraživanja prikazani su u tablicama od 3 do 7 i grafikonima od 1 do 5.

Rezultati za peroksidni brojU tablici 3 i grafikonu 1 vidljivo je da tijekom prvog dana izlaganja ulja odabranim temperaturama dolazi pro-mjene peroksidnog broja, odnosno do njegova poveća-nja na svim temperaturama, a osobito na temperaturi od 50 °C, dok su kod 30 °C i 40 °C te promjene u manjim razmjerima. Praćenjem daljnjih promjena uočava se da vrijednosti peroksidnog broja rastu u analiziranim uzor-


ču na karakterizaciju ulja te imaju utjecaj na promjenu senzoričkih svojstava ulja, a mogu pridonijeti i otkriva-nju patvorenosti ulja.11,12,13 Svi uzorci ulja uzeti u postu-pak istraživanja svrstani su u kategoriju ekstradjevičan-skog ulja prema vrijedećim zakonskim propisma.2

Tablicom 3 i grafikonom 1 prikazani su rezultati istraži-vanja promjene peroksidnog broja ovisno o visini tem-perature i duljini izloženosti temperaturama. Vidljivo je da tijekom prvog dana izlaganja ulja odabranim tempe-raturama dolazi promjene peroksidnog broja, odnosno do njegova povećanja na svim temperaturama, a oso-bito na temperaturi od 50 °C, dok su kod 30 °C i 40 °C te promjene u manjim razmjerima. Praćenjem daljnjih promjena uviđa se da vrijednosti peroksidnog bro-ja rastu u analiziranim uzorcima s obzirom na duljinu

Rasprava

U provedbi ovog istraživanja analizirano je šest uzoraka maslinova ulja različitih proizvođača, odabranih slučaj-nim odabirom na domaćem tržištu. Određena količina uzoraka ulja podvrgnuta je temperaturama od 30 °C, 40 °C i 50 °C kroz tri dana, a svakodnevno se pratila pro-mjena odabranih parametara kvalitete maslinova ulja kao što su peroksidni broj, kiselost odnosno slobodne masne kiseline izražene kao oleinska i K-broj. Literatur-ni podaci govore o promjenama pojedinih pokazatelja kvalitete maslinova ulja prilikom njegova zagrijavanja. Promjene u vrijednostima navedenih parametra utje-

Tablica 3. Vrijednosti peroksidnog broja (mmolO2/kg) u uzorcima ulja ispitivanima kroz tri dana skladištenja na temperaturama od 30, 40 i 50 °C

0. dan 1. dan 2. dan 3. dan

sobna temp. (°C) 30 °C 40 °C 50 °C 30 °C 40 °C 50 °C 30 °C 40 °C 50 °C

uzorak 12 12.2 16 17.5 20.7 18.6 17.4 19.9 15.3 17 19.4

uzorak 29 2.2 15.6 15 13.6 13.1 13.6 15 11.6 13.4 15.1

uzorak 33 2.2 7.8 4.9 16 8.5 8.5 7.7 8.5 6.9 9.1

uzorak 38 2.2 6.2 7.7 9.3 5.5 7.5 9.4 9.6 7.7 11.2

uzorak 47 6.8 7.8 8.9 13.7 9.2 9.8 12.5 8.7 8.6 11.2

uzorak 52 4.5 7.7 8.3 10.9 8.1 8.3 9.5 7.6 8.4 10.6

Grafikon 1. Prikaz vrijednosti peroksidnog broja


parametru u odnosu na peroksidni broj, ali također osjetljivom na izlaganje ulja povišenim temperaturama. Navedene promjene ukazuju na to da je riječ o termola-bilnom oksidacijskom parametru koji utječe na kvalite-tu ulja, a koji se može povećati i prilikom filtracije ulja.14 U tablici 4 i grafikonu 2 svi dobiveni rezultati odgovara-ju dozvoljenim vrijednostima za kategoriju ekstradjevi-čanskog maslinova ulja (SMK≤ 0,8 %).15 Kod uzorka 12 vidimo najveći porast vrijednosti kroz tri dana izlaganja temperaturi od 50 °C. Nultog dana pri sobnoj tempera-turi vrijednost iznosi 0,15 %, a trećeg dana analize pri 50 °C vrijednost raste do 0,42 %. Kod uzorka 29 nultog dana analizirali smo vrijednost od 0,31 %, a trećeg da-na pri 50 °C, 0,45 %. Vrijednost uzorka 33 nultog dana iznosi 0,27 %, a trećeg dana pri 50 °C 0,34 %. Uzorak 38 analiziran nultog dana pri sobnoj temperaturi pokazuje

izlaganja na svim odabranim temperaturama, a osobi-to se vrijednosti povećavaju iznad 30 °C. Najveće pro-mjene uočene su u uzorku 29, kod kojeg je peroksidni broj 0. dana (dan prije stavljanja uzorka u temperaturni režim) iznosio 2,2 mmolO2/kg, a trećeg dana na 50 °C iznosi 15,1 mmolO2/kg, što govori u prilog tome da je izlaganje ulja visokim temperaturama već kroz jedan do tri dana utječe na njegovo povećanje, a osobito tempe-rature više od 40 °C.

Jednako tako, promjene su vidljive i kod praćenja kise-losti ulja odnosno slobodnih masnih kiselina izraženih kao oleinska, što je prikazano u tablici 4 i grafikonu 2. Istraživanje je pokazalo da se promjene porasta vrijed-nosti uočavaju trećeg dana na svim odabranim tem-peraturama. Rezultati ukazuju da je riječ o stabilnijem

Tablica 4. Vrijednosti slobodnih masnih kiselina (g / 100 g ulja) u uzorcima ulja ispitivanima kroz tri dana skladištenja na temperaturama 30, 40 i 50 °C



uzorak 12 0.15 0.15 0.14 0.15 0.17 0.15 0.16 0.18 0.17 0.42

uzorak 29 0.31 0.32 0.31 0.31 0.29 0.3 0.33 0.35 0.35 0.45

uzorak 33 0.27 0.23 0.24 0.21 0.21 0.24 0.24 0.28 0.28 0.34

uzorak 38 0.24 0.14 0.24 0.2 0.18 0.25 0.26 0.25 0.27 0.27

uzorak 47 0.2 0.21 0.21 0.14 0.22 0.23 0.24 0.28 0.27 0.29

uzorak 52 0.18 0.14 0.14 0.2 0.14 0.15 0.21 0.15 0.21 0.24

Grafikon 2. Prikaz vrijednosti slobodnih masnih kiselina izraženih kao oleinska kiselina


vičanska maslinova ulja, a pri višim temperaturama i duljem skladištenju u djevičanska maslinova ulja. Čak vrijednosti trećeg dana pri 40 °C i 50 °C prelaze granice kategorije djevičanskog maslinova ulja i spadaju pod rafinirana maslinova ulja. Kod uzorka 29 već prvi dan vidimo vrlo visoke rezultate koji prelaze vrijednost od 2,6. Samo pri sobnoj temperaturi i prvog dana pri 40 °C ulje je ekstradjevičansko, a ostale dane spada u kate-goriju rafiniranog maslinova ulja. Kod uzorka 33 vidi-mo isto tako da se vrijednosti povećavaju povećanjem temperature i duljine skladištenja. Ovaj uzorak spada u ekstradjevičanska maslinova ulja, a tek treći dan na 50 °C vrijednosti mu rastu toliko da ih možemo svrsta-ti u djevičanska maslinova ulja. Uzorci 38 i 52 spadaju

vrijednost od 0,24 %, a trećeg dana pri 50 °C 0,27 %. Kod uzorka 47 nultog dana vrijednost iznosi 0,2 %, a trećeg dana pri 50 °C 0,29 %. Uzorak 52 pokazuje porast vri-jednosti kao u prethodnim rezultatima. Nultog dana pri sobnoj temperaturi vrijednost iznosi 0,18 %, a trećeg dana pri 50 °C iznosi 0,24 %

U tablici 5 i grafikonu 3 prikazani su rezultati povezani s promjenama broja K232 ovisno o temperaturi i vreme-nu izlaganja ulja pojedinim temperaturama. Ekstradje-vičansko maslinovo ulje trebalo bi imati vrijednosti do 2,5.16 U tablici 3 vidimo da se kod uzorka 12 vrijednosti povećavaju povećavanjem vremena skladištenja i po-višenjem temperature skladištenja. Uzorci su kad smo ih analizirali pri sobnoj temperaturi spadali u ekstradje-

Tablica 5. Vrijednosti K232 na uzorcima ulja ispitivanima kroz tri dana skladištenja na temperaturama od 30, 40 i 50 °C

K232



uzorak 12 2.1 2.5229 2.3291 2.6275 2.5272 2.4895 2.5146 2.4342 2.6071 2.7513

uzorak 29 2.4 2.6916 2.4316 2.5692 2.6946 2.5772 2.6185 2.698 2.8071 2.8913

uzorak 33 1.9 1.8292 1.9346 1.9485 1.8533 1.9032 2.0088 1.8793 1.9139 2.6133

uzorak 38 2 2.1063 2.0821 2.2077 1.9434 1.8639 1.9983 1.974 2.1058 2.9254

uzorak 47 2.1 2.374 2.2905 2.4386 2.1279 2.2831 1.9284 2.2078 2.3403 2.3117

uzorak 52 1.9 1.9429 2.0677 2.1799 1.5938 1.9212 1.9708 2.0398 2.1226 2.6664

Grafikon 3. Prikaz vrijednosti K232


Dobiveni rezultati ukazuju da svi uzorci na sobnoj tem-peraturi s obzirom na K270 pripadaju kategoriji ekstra-djevičanskog maslinova ulja. Kod K270 došlo je do pove-ćanja vrijednosti tijekom izlaganja uzoraka maslinova ulja višim temperaturama.

Tablicom 7 i grafikonom 5 prikazani su rezultati po-vezani s promjenama delta K ovisno o temperaturi i vremenu izlaganja ulja pojedinim temperaturama. Vrijednost delta K (ΔΚ) služi kao usporedna vrijednost u procjeni kvalitete maslinova ulja. Ekstradjevičansko maslinovo ulje najčešće ima vrijednost manju od 0,01. Mješavine različitih vrsta ulja dovode do velikih odstu-panja u vrijednosti ΔΚ.16 Prema rezultatima zaključu-jemo da su svi uzorci i nakon tri dana skladištenja na

u ekstradjevičanska maslinova ulja u svim analizama osim u onoj trećeg dana pri 50 °C. Tada ih svrstavamo u rafinirana maslinova ulja. Uzorak 47 jedini je kod kojeg su vrijednosti i nakon tri dana pri 50 °C ispod 2,5 te ga svrstavamo u ekstradjevičansko maslinovo ulje.

U tablici 6 i grafikonu 4 prikazani su rezultati povezani s promjenama broja K270 ovisno o temperaturi i vremenu izlaganja ulja pojedinim temperaturama. Vrijednost je vrlo niska odmah nakon berbe i s vremenom se sporo povećava. Stara ili pomiješana sa starim uljima, ma-slinova ulja imaju povećanu vrijednost K270. Starenje (oksidacija) ubrzava se Sunčevom svjetlošću ili visokim temperaturama. Ekstradjevičansko maslinovo ulje tre-balo bi imati vrijednost K270 u rasponu od 0,15 do 0,22.16

Tablica 6. Vrijednosti K232 na uzorcima ulja ispitivanima kroz tri dana skladištenja na temperaturama od 30, 40 i 50 °C

K270



uzorak 12 0.14 0.1793 0.1544 0.2851 0.1782 0.0774 0.1294 0.1351 0.2036 0.2286

uzorak 29 0.18 0.2019 0.2344 0.2215 0.1784 0.069 0.0716 0.1847 0.2484 0.1525

uzorak 33 0.21 0.1747 0.1994 0.2038 0.1583 0.1383 0.26 0.1747 0.1845 0.2792

uzorak 38 0.22 0.2997 0.2621 0.3219 0.1849 0.1165 0.1466 0.1774 0.199 0.424

uzorak 47 0.16 0.3115 0.2417 0.3059 0.1 0.2395 0.0531 0.1525 0.203 0.183

uzorak 52 0.15 0.1337 0.189 0.2526 0.0323 0.0503 0.0636 0.1289 0.1838 0.1902

Grafikon 4. Prikaz vrijednosti K270


Zaključak

Na osnovi provedenog istraživanja možemo zaključiti da je duljina izlaganja maslinova ulja raznim tempera-turnim režimima povezana s promjenama parameta-ra kvalitete ulja, koji utječu i na promjenu senzoričkih svojstava ulja. Jednako tako, promjenom parametara kvalitete ulja dolazi do promjena povezanih s njegovom deklariranom kategorijom. Istraživanje je pokazalo da izlaganje ulja višim temperaturama ima utjecaja na promjenu svih istraživanih parametara kvalitete (perok-sidni broj, kiselost, odnosno slobodne masne kiseline

30, 40, i 50 °C i dalje u granicama ekstradjevičanskog maslinova ulja.

Iz rezultata je razvidno da su svi uzorci ulja pri sobnim temperaturama ekstradjevičanska maslinova ulja. Po-većanjem temperature i vremena izlaganja višim tem-peraturama vrijednosti se znatno mijenjaju, osobito kad je riječ o peroksidnom broju i slobodnim masnim kiselinama. Usporedimo li provedeno istraživanje s istraživanjem koje je provedeno u svrhu izrade završ-nog rada na sličnu temu, razvidno je da su rezultati u oba istraživanja vrlo slični ako se temelje na analizama prije zagrijavanja uzoraka, što ukazuje na činjenicu da su primijenjene metode u ovom istraživanju primjerene za analizu maslinova ulja.15

Tablica 7. Vrijednosti delta K (ΔK) na uzorcima ulja ispitanima kroz tri dana skladištenja na temperaturama od 30, 40 i 50 °C

delta K



uzorak 12 0.01 0.0014 -0.003 0.0029 0.0052 -0.0027 0.0014 0.0013 0.0027 0.0006

uzorak 29 0.01 0 0.0002 -0.0035 0.0027 -0.0017 -0.0031 0.0033 -0.0022 -0.0019

uzorak 33 0.01 0.0004 -0.0065 0.0041 -0.0068 -0.0014 0.0012 0.0002 -0.0047 0.0012

uzorak 38 0.01 -0.0031 -0.0003 -0.0022 -0.0044 -0.0047 0.0037 0.0002 -0.0009 -0.3858

uzorak 47 0.01 -0.0044 -0.0028 -0.0034 -0.0061 -0.0068 -0.0023 -0.0056 -0.0022 -0.0035

uzorak 52 0.01 -0.0034 -0.0001 -0.001 -0.003 0.0113 0.0008 0.0025 -0.0014 -0.0029

Grafikon 5. Prikaz vrijednosti delta K (ΔK)


4. Gutierrez F, Perdiguero S, García JM, Castellano JM. Influ-ence of Storage Temperature on Fruit Ripening and Olive Oil Quality. J. Agric. Food Chem. 1996; 44(1): 264–267.

5. Marinac-Anđić I. Utjecaj zagrijavanja maslinovog ulja na sadržaj polifenolnih tvari [Diplomski rad]. Zagreb: Farma-ceutsko-biokemijski fakultet u Zagrebu; 2016. Dostupno na: https://zir.nsk.hr/islandora/object/pharma%3A384 (pristupljeno 16.4.2020.).

6. Šušnjara M. Utjecaj temperature, vremena miješanja te vremena skladištenja na oksidacijsku stabilnost masli-novog ulja dobivenog iz plodova maslina sorte Oblica [Diplomski rad]. Split: Kemijsko-tehnološki fakultet; 2017. Dostupno na: https://repozitorij.svkst.unist.hr/islandora/object/ktfst%3A392 (pristupljeno 16.4.2020.).

7. Aliakbarian B, Casazza AA, Perego P. Valorization of olive oil solid waste using high pressure–high temperature re-actor. Food Chemstry. 2011; Vol. 128: 704–710.

8. Dobra M. Laboratorijska analiza maslinovog ulja [Di-plomski rad]. Split: Kemijsko-tehnološki fakultet; 2017. Dostupno na: https://repozitorij.ktf-split.hr/islandora/object/ktfst:375 (pristupljeno 15.4.2020.).

9. Pravilnik o uljima ploda i komine maslina. Narodne no-vine broj 7/09.

10. Gauta T. Kontrola kvalitete djevičanskog maslinovog ulja na području Zadarske županije [Diplomski rad]. Zagreb: Prehrambeno-biotehnološki fakultet; 2018. Do-stupno na: https://repozitorij.unizg.hr/islandora/object/pbf%3A2934 (pristupljeno 18.4.2020.).

11. Benito M, Oria R, Sánchez-Gimeno AC. Characterization of the Olive Oil from Three Potentially Interesting Varie-ties from Aragon (Spain). Food Science and Technology International 2010; 16–523. Dostupno na: https://www.researchgate.net/deref/http%3A%2F%2Ffst.sagepub.com%2F (pristupljeno 21.4.2020.).

12. Houshia OJ, Zaid O, Shqair H, Zaid M, Fashafsheh N, Bzo-or R. Effect of Olive Oil Adulteration on Peroxide Value, Delta-K and on the Acidity Nabali-Baladi Olive Oil Qua-lity. Advances in Life Sciences 2014; 4(5): 235–244.

13. Caponio F, Pasqualone A, Gomes T. Effects of conventional and microwave heating on the degradation of olive oil. Eu-ropean Food Research and Technology 2002; 215: 14–117.

14. Frega F, Mozzon M, Lercker G. Effects of free fatty acids on oxidative stability of vegetable oil. Journal of the Ameri-can Oil Chemists 1999; 76: 325–329.

15. Bešević T. Utvrđivanje kvalitete maslinovog ulja [Di-plomski rad]. Zagreb: Zdravstveno veleučilište Zagreb; 2019. Dostupno na: https://sveznalica.zvu.hr/islandora/object/zvu:3430 (pristupljeno 16.4.2020.).

16. Mrežna stranica: Olivenonkel; 2018. Dostupno na: https://olivenonkel.de/en/analyse/ (pristupljeno 16.4.2020.).

izražene kao oleinska te K-broj). Kako bi maslinova ulja očuvala svoju kvalitetu što je moguće dulje te kako bi se osigurala zdravstvena ispravnost ulja, preporučuje se da se ulje ne izlaže visokim temperaturama, osobito ne temperaturama višima od 30 °C. Također je važno ista-knuti da je potrebno izbjegavati izlaganje ulja direktom utjecaju sunca, što je čest slučaj kod prodaje maslinova ulja na tržnicama i sajmovima te na policama trgovina koje su izložene prirodnom svjetlu.

Zahvala

Rad je izrađen iz projekata koje je financiralo Zdravstve-no veleučilište u Zagrebu.

Rad je izrađen kao dio projekata Centra za sigurnost i kvalitetu hrane (k.k. 01.1.1.02.0004) koje financira Eu-ropski regionalni fond za razvoj.

Zahvaljujemo profesorici Jasni Bošnir, Sonji Serdar, Iva-nu Beriću, Maji Budeč te svim djelatnicima Odjela za ke-mijske analize hrane i predmeta opće uporabe Nastav-nog zavoda za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar” na njihovoj pomoći, vodstvu, strpljenju i susretljivosti. Iznimna nam je čast imati priliku učiti uz takve mentore.

Referencije

1. Barbarić S. Utjecaj proizvodnih uvjeta u vremena skla-dištenja na kvalitetu ulja dobivenog iz plodova maslina sorte Levantinka [Diplomski rad]. Split: Kemijsko- teh-nološki fakultet; 2017. Dostupno na: https://zir.nsk.hr/islandora/object/ktfst%3A393 (pristupljeno 15.4.2020.).

2. Uredba komisije (EEZ) br. 2569/91 od 11. srpnja 1991. o karakteristikama maslinovog ulja i ulja komine maslina te o odgovarajućim metodama analize.

3. Kyriakidis BN, Dourou E. Effect of storage and dacus in-fection of olive fruits on the quality of the produced vir-gin olive oil. Journal of Food Lipids. 2002; 9: 47–55.


talking about the total acid number and the peroxide number. That being said, it is extremely important the oil is kept in appropriate containers, those being small glass bottles, as well as moved from direct sunlight and therefore high temperatures.

Keywords: olive oil, temperature, peroxide value, structure of fatty acid, K – value

1 Paula Sliva1 Marinela Mandić1 Josipa Krković1 Jozica Raljević1 Anna Pierobon2 Sonja Serdar2 Jasna Bošnir

1 University of Applied Health Sciences Zagreb (students)2 Teaching Institute of Public Health Zagreb „ A.Štampar“

Summary

Olive oil is a product of high quality and worth, present-ing a basis for the Mediterranean diet, as well as other diets. The high quality of olive oil is not only achieved by the way it is produced, but also the the way is kept. Fact is that olive oil is frequently exposed to high tem-peratures and sunglight, which can influence its quality just the same with consumers, as with manufacturers and distributers. The aim of this paper is to simulate temperature regimes in a laboratory and measure the length of exposure of olive oil to those high tempera-tures, paying special attention to the total acid number of the oil, the oil quality parameters, such as the per-oxide value, K – value, as well as change in structure of fatty acids, including change of sensory properties. Through analysis it was established that temperature and ways in which olive oil is being kept have significant effect on how the oil quality changes, especially when

RESEARCH ON THE IMPACT OF TEMPERATURE ON CHANGE IN OLIVE OIL QUALITY

1 Petra Josipović

1 Medical Faculty in Ljubljana Fizio Tech d.o.o, Croatia

Abstract

Introduction: Physiotherapists use different methods such as tactile feedback, scales and biofeedback to teach patients applying the partial weight bearing in-structions. Biofeedback systems are more effective and objective method than usage of conventional bath-room scales in training patients to comply with weight-bearing limitations.

Aim: The current review will focus on the availability and clinical use of biofeedback in-shoe device in pa-tients with prescribed PWB.

Methods: A literature search was performed using the following keywords: partial weight bearing, biofeed-back in-shoe device and surgery. Five databases were searched appropriate for screening (PubMed, PEDro, Google Scholar, Clinicaltrials.gov and ScienceDirect).

Results: Filtration strategy was used in a literature search. 15 sources were selected for final analysis. Qual-itative analytical approach was used in data processing.

Conclusion: Biofeedback systems have been more ef-fective than conventional bathroom scales in training

patients to comply with weight-bearing limitations. With additional randomised controlled trials, biofeed-back devices may very well become a part of the main-stay of clinical practice in orthopaedic partial weight-bearing patients.

Keywords: Weight bearing, partial pressure, feedback sen-sory, foot orthoses, rehabilitation

Article received: 19.02.2020.

Article accepted: 01.07.2020.

https://doi.org/10.24141/1/6/2/8

Corresponding author: Petra Josipović A: Jelušićev prilaz 2, Pula E-mail: petraa.josipovic @gmail.com T: +385 99 5921 414

Availability and Clinical Use of Different In-Shoe Devices for Partial Weight Bearing – A Systematic Review

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 261-270

262 Josipović P. Availability and Clinical Use of Different In-Shoe Devices for Partial Weight Bearing. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 261-270

range. The system connects to highly conforming, elas-tic sensor insoles that cover the entire plantar surface of the foot (Novel). 15 The OpenGo science system (Moticon, Munich, Germany) incorporates 12 capacitive sensors, a 3D accelerometer and a temperature sensor, measuring peak pressures, pressure distribution, acceleration, mo-tion sequences, gait patterns and temperatures. It oper-ates wireless and the data is stored on a flash drive. The insole can be placed in any shoe and the system has an automated zeroing system so the shoes can be changed at random. 16 OpenGo has shown a good correlation be-tween the insole and the force plate system for temporo-spatial. A study showed that the system could be used in broad clinical trials that require step by step or gait analy-sis over a long period of time. 16 The F-scan mobile system is a commercial in-shoe force/pressure measurement sys-tem. The in-shoe system has been used in clinical studies focused mainly on the evaluation of various therapeutic measurements. 17 The system uses ultra-thin in-shoe sen-sors and provides pressure information intended for gait analysis. Another advantage is that the system utilizes relatively low-cost sensors and pressure data is stored in a data-logger, so the subject can move freely. 17 The insole consists of two polyester sheets whose inner surfaces are printed with electrical circuits. The insole consists of 860 individual pressure-sensing locations, which leads to a sensor density of 4 per cm2. 18 The total mass of all exter-nal devices is approximately 1.8 kg. This includes two in-shoe sensors, two receiver units attached to the subject’s lower leg, one data-logger unit attached at the waist level and several connection cables. 17,18 Different studies show that the system not only responds to the applied pres-sure, but also can be influenced by other variables, such as surface contact hardness conditions, creeping and temperature. 18,19 Comparative studies found out that F-scan had higher average errors, but a lower repeatability for contact area, especially at lower pressures. This is due to an interaction between the inherent noise in the resis-tive system and the larger number of sensors. 19-24 Orpyx LogR (Orpyx Inc., Calgary, Canada) is a solution designed for the accurate, real-time measurement of foot and plan-tar pressure analysis. The system uses eight SSR sensors, it is less expensive but available only on limited basis. 24

Although many studies have been undertaken to compare and validate the commercially available bio-feedback systems in gait analysis, running analysis 2,3,6,11,14,21,23,24 there is as still lack of information on ran-domized clinical trials which examine clinical and out-patient activity use of biofeedback in-shoe devices in patients with prescribed PWB. 4,5,7-9,15-19,22-24

Introduction

Partial weight bearing (PWB) is a common intervention in rehabilitation process of orthopaedic patients and patients who had certain lower-body injuries. ¹ PWB is defined as a particular amount of patient’s weight dur-ing standing and walking, when using assistive device. ² the purpose of PWB is that limiting the amount of body weight during rehabilitation will enable better ingrowth of prosthesis or prevent dislocation and promote heal-ing in fracture care. ³ PWB is prescribed by the treating surgeon or physiotherapist and starts on the first day after surgical procedure with low weight bearing on the affected limb and increases until full weight bearing is accomplished. 4, 5 Physiotherapist prescribes the maxi-mum kgs or % of weight bearing. 6 By partial weight bearing, 20-50% of the body weight is tolerated. 7

Physiotherapists use different methods such as tactile feedback, scales and biofeedback to teach patients applying the partial weight bearing instructions. 8 The most common method is use of scale. 8 The difficulty in transferring the static measurement of scales to the dynamic activity in gait has limited the use of scales in partial weight-bearing training. 8,9 Biofeedback systems are more effective and objective method than usage of conventional bathroom scales in training patients to comply with weight-bearing limitations. 10

New technological advances have provided commercial-ly available biofeedback systems that are fully portable such as Smartstep (Andante Medical Devices Ltd, Beer Sheva, Israel) and Sensistep (Evalan, Netherlands), Pedar (Novelgmbh, Munich, Germany) and F-Scan (Tekscan Inc., Boston, MA, USA). The SmartStep insole measures the force applied under the heel and forefoot of the affected limb. The data is received and analysed by the miniature portable control unit, which is worn around the ankle. 12 SensiStep uses a force sensor that is placed inside a special sandal. This sensor registers how much axial force is exercised on the leg and sends data wirelessly via Bluetooth and WiFi. This provides information about the intensity of movement and the amount of weight on the leg. 13 F-scan and Pedar are available for researches and clinical use and have good accuracy and validity. 14,15 The Pedar system is one of the most commonly used systems for in-shoe pressure measurement. The Pedar in-shoe system is an insole with 99 capacitive sensors. The system works with Bluetooth wireless telemetry system in a wide

Josipović P. Availability and Clinical Use of Different In-Shoe Devices for Partial Weight Bearing. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 261-270 263

were included in search. Regarding to research questi-on and topic, 4 sources were selected for final analysis.

Results of literature search performed in listed databa-ses are shown in Table 1.

Table 1. Results of literature search performed in bibliographic databases.

Database Keywords

Number of sources

selected for final analysis

PubMedPartial weight bearing,

biofeedback in-shoe device

3

PEDropartial weight bearing, biofeedback device, in-

shoe device1

Google Scholar partial weight bearing and feedback device 6

Clinicaltrials.gov Surgery, biofeedback device, in-shoe device 1

ScienceDirect Biofeedback device, partial weight bearing 4

Overall number of sources selected for final analysis was 15. Qualitative analytical approach was used in da-ta processing.

Results

The flow of information through the different phases of a systematic review are shown in PRISMA flow diagram Figure 1.

The summary of included records is presented in Table 2.

The current review will focus on the availability and cli-nical use of biofeedback in-shoe device in patients with prescribed PWB.

Materials and Methods

A literature search was performed using the following keywords: partial weight bearing, biofeedback in-shoe device and surgery. Five databases were searched appropriate for screening (PubMed, PEDro, Google Scholar, Clinicaltrials.gov and ScienceDirect).

A literature search performed in PubMed database using the keywords partial weight bearing and biofeed-back device, resulted with the number of 15 sources. Furthermore, the strategy of filtration is used regarding to the article types, text availability and publication da-tes. Only clinical trials, not older than 10 years with full text availability were searched. Advance search resul-ted with 3 sources which were included in final analysis.

The simple literature search performed in Physiothe-rapy Evidence Database (PEDro) using terms partial weight bearing, biofeedback device and in-shoe device, resulted with the number of 26 sources. Regarding to research question and topic, 1 source was selected for final analysis.

A literature search performed in Google Scholar data-base using terms partial weight bearing and feedback device resulted with 116 000 sources. Filtration strategy was used to eliminate sources which did not met crite-ria. Elimination criteria was; articles older than 5 years and keywords (partial weight bearing and feedback de-vice) not occurring in the title of article. 38 articles met criteria. Regarding to research question and topic, 6 sources were selected for final analysis.

The simple literature search performed in Clinicaltrials.gov database using terms surgery, biofeedback device and in-shoe device, resulted with the number of 4 sour-ces. Regarding to research question and topic, 1 source was selected for final analysis.

Furthermore, the advance literature search performed in ScienceDirect database using terms biofeedback de-vice in partial weight bearing, resulted with the number of 25 sources. Only clinical trials, not older than 10 years


Figure 1. PRISMA flow diagram

Records identified through database searching

(n = 116 050)

Records after filtration strategy (n = 96)

Records screened (n = 96)

Records included (n = 81)

Studies included in qualitative synthesis (n = 15)

Table 2. Summary of included records (n=15).

Trial State Design Participants Intervention Results

Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda

E, Verhar JA, Stam HJ. 25

The Netherlands RCT

Patients (N=38) after THA with trochanteric

osteotomy.

Patients were trained with (n=18) or without (n=20) audio feedback

to perform PWB at a 10% body weight (BW)

target load.

PWB training with audio feedback

resulted in better PWB (11.1% BW vs control,

21.9% BW; P=.006)

Gray FB, Gray C, McClanahan

J. 26 USA RCT

Three groups of healthy volunteers were instructed to bear 60 pounds of weight on a foot in one of three ways:

on a bathroom scale, against a therapist’s hand, or on a force-

monitoring platform.

A force-monitoring in-shoe device was used to ascertain

accuracy in following instructions

concerning partial weight bearing.

The significantly greater accuracy was

found in the group instructed on the force-monitoring

platform.

Hershko E, Tauber C,

Carmeli E. 27Israel RCT

After orthopaedic surgery, 33 patients,

randomly divided into a study group (n = 15) and a control group (n

= 18).

SmartStep Gait System was used in study

group.

A significant difference (P<.05) was found

between the groups. Study subjects were

able to follow weight-bearing instructions

better.




Isakov E. 28 Israel Q-RCT

Study group (n=24) used Biofeedback device (insole) and

control group (n=18) used force plate to

establish effectiveness, validity of Smartstep

and to compare it with force plate.

SmartStep system was used in study group for measuring the amount

of weight in the affected limb and for biofeedback training.

The SmartStep could repeat the same results with 0.53 kg error of mean.

Significant correlation was found between

results obtained from SmartStep and force

plate. Smartstep significantly improved

patients PWB.

Lieshout R, Pisters M,

Vanwanseele B, Bie RB,

Wouters E.J, Stukstette

JM. 29

Netherlands

Convergent mixed-

methods design

Nine pairs of physical therapists and their

patients participated.

Patients prescribed with partial weight bearing and their

physical therapists were asked to use

SmartStep and OpenGo-Science

biofeedback devices during supervised

rehabilitation.

The overall usability from both

perspectives seemed to be acceptable for

OpenGo-Science. For SmartStep, overall

usability seemed only acceptable from the

patient’s perspective.

Döbele S, Deininger C, Sandmann

GH, Schmitt A, Freude T, Stöckle U, Lucke M. 30

Czechoslovakia Feasibility study

20 young, healthy subjects completed a course of 500 m that

contained several stairs, with a PWB of

15 kg

During the entire test, the axial load, the

acceleration and the temperature were

measured with a novel insole sensor system.

The presented sensor sole might be a useful

tool to obtain more precise insight of

outpatients’ activity and load to the injured

limb during the healing process.

Van Lieshout R, Stukstette

MJ, De Bie RA, Vanwanseele

B, Pisters MF. 31

The Netherlands

Controlled laboratory

study to assess criterion-

related validity, with a cross-sectional

within-subject design.

Fifty-five healthy adults participated in

validity of biofeedback in-shoe device.

Usage of biofeedback devices under 3 different weight

bearing conditions. OpenGo science, SmartStep, and SensiStep) was

assessed.

The OpenGo science and SmartStep provided valid feedback in the lower weight-bearing

categories, and the SensiStep showed

poor validity of feedback in all weight-

bearing categories.

Tkachenko-Bril A, Jagos H,

David V, Pils K, Gaudernak J,

Rafolt D. 32

Austria Proof of concept

One patient after a hip fracture.

A real-time feedback system based on

eSHOE instrumented insoles was tested in order to preliminarily quantify its efficiency at improving geriatric patients’ compliance.

Preliminary results of one patient show

that number of correctly loaded steps was nearly doubled.

The system has a positive effect on

PWB performance of geriatric subjects while

walking.




Zhang DT, Goral DC,

Fragomen AT, Rozbruch SR. 33

USA Cohort design

Patients who had PWB restrictions after

orthopedic surgery (n=21).

A customized thin film sensory insole

Soleforce was developed and tested in orthopedic patients

with PWB.

The average precision value for the patients improved from 1.31

(range 0.23-2.00) before Soleforce®

feedback to 1.09 (0.84-1.70) after feedback. Using the Soleforce®

leads to improved precision for adhering

to weightbearing restrictions.

Le AY. 34 USA RCT

10 healthy participants were trained to

partially weight bear 25% of their body weight on one leg.

Group 1 walked 50 steps without

feedback, followed by 50 steps with real-time

feedback. The other five subjects (Group 2) walked 50 steps with feedback, followed by 50 steps without

feedback.

A significant statistical difference between the steps with and

without feedback was found (P=0.0165). This

indicates feedback significantly affected

the subject’s ability to partially weight bear within the target load

range.

Saito M, Nakajima K,

Takano C, Ohta Y, Sugimoto C,

Ezoe R. 35

Japan Experimental study

One healthy young participant and two elderly participants.

Participants wore prototype of in-shoe

device and performed a level, straight

walking trial.

The device was confirmed to provide a quantitative estimate

of human plantar pressure.

Morris SJ. 36 USA Feasibility study

Subject testing of the GaitShoe was carried

out on ten healthy subjects with normal gait and five subjects

with Parkinson’s disease.

Gait analysis with GaitShoe.

GaitShoe proved highly capable of

detecting heel strike and toe off, as well as

estimating orientation and position of the

subject.

Raaben M, Vogely HC,

Blokhuis TJ. 37Netherlands Pilot RCT

24 participants who underwent THA were randomized to either

the control or the intervention group.

The intervention group received real-time, visual biofeedback on weight-bearing

during training with the physical therapist during hospitalization and at twelve weeks

follow up.

Significant improvement in peak

load and reduced use of walking aids

was found in the intervention group in

the early postoperative phase.

Tkachenko Bril A, David V, Scherer M,

Jagos H, Kafka P, Sabo A. 38

Austria Feasibility study

Three young male subjects tested

REHABitation eShoe load live-feedback

system.

The novel live feedback system

provides an audible and haptic biofeedback alarm when a predefined

threshold is reached by the pressure

sensors’ data of a pair of instrumented

insoles.

The alarm functionality works in accordance with

the stipulations. The biofeedback also appears to have a

positive effect on the number of steps under

the target weight.


weight-monitoring systems. F-Scan has real-time plan-tar pressures, excellent for orthotics evals. 15 The in-shoe advantages of F-Scan have been utilized by researchers who have conducted a series of useful clinical studies focused mainly on the evaluation of various therapeutic measures including footwear and in-shoe orthoses. 11,15-

19,23,25,33 A study compared the F-scan, Medilogic and the Pedar and found that the F-scan had higher average er-rors, but a lower repeatability for contact area, especially at lower pressures. 26 Pedar is sensitive pressure monitor-ing system excellent for research. 11,15,22-24,31 Pedar insole system still measures uniform pressure more accurately and with greater repeatability than does the F-Scan system with new resistive ink insoles and with calibra-tion via a bladder. The Pedar system also demonstrated lower variance across sensors, suggesting that sensor to sensor random errors were lower in the Pedar system. 22,24,25,33 Reiff 24 compared the current biofeedback devices regarding to criteria list (design, availability, functional-ity, weight, price, hysteresis), concluding that F-scan and Pedar are the best option for research and clinical use, have the best accuracy and validity but are too expen-sive and not affordable for public. A comparative study between the Pedar and F-Scan system showed the supe-riority of the Pedar system in both validity and reliability. 24 These findings, generally, indicate that applications re-quiring the greatest accuracy and/or repeatability would be best performed with a Pedar system.

SmartStep, Soleforce, Sensistep and eShoe are more ap-propriate for monitoring of outpatient activity because of simplified design and operating system. Studies found out that the orthopaedic patients who were using Smart-Step, Soleforce® or eShoe biofeedback systems are able

Discussion

Biofeedback systems have been more effective than conventional bathroom scales in training patients to comply with weight-bearing limitations. 1,5,7,10 Hersko et al. 27 randomly divided patients (N=33) who had or-thopaedic surgery into study group (n = 15) and control group (n = 18). First group were instructed of PWB by the biofeedback in-shoe device and second group was instructed with usage of scales. They completed 10 days of a rehabilitation protocol. A significant difference was found between the control group who used biofeed-back systems for instruction of PWB and control group which were instructed with scales. 27 Control subjects exceeded up to 60% of body weight beyond the permit-ted range. 27 Tkachenko et al. 32 identified that patient with hip fracture, who was using biofeedback in-shoe device in rehabilitation process, doubled the number of correctly loaded steps which affected on pace of patient recovery. The biofeedback system also has a positive effect on PWB performance of geriatric subjects while walking. 27,32 The findings suggest that biofeedback in-shoe devices seem to be a useful tool to obtain more precise insight of outpatients’ activity and load to the injured limb during the healing process. 25,34-39 Similar findings have been described in various reports. 22-25,27-34

New technological advances in orthopaedics have cre-ated biofeedback devices designed to offer dynamic gait feedback to patients while walking. Commercially avail-able biofeedback systems that are the most notable in current review are the F-Scan, PEDAR and SmartStep



Braun BJ, Bushuven E, Hell R, Veith NT,

Buschbaum J, Holstein JH, Pohlemann

T. 39

GermanyProspective controlled

study.

Ten patients with ankle fractures.

The patients’ activity, gait and load characteristics were

recorded with the OpenGo insole for up

to 3 months.

The high performing patients could

be identified via biofeedback system

and influenced towards optimal

healing conditions early, while low

performing patients are recognised and

missing healing influences could be

corrected according to patient condition.


References

1. Hustedt JW, Blizzard DJ, Baumgaertner MR, Leslie MP, Grauer JN. Current advances in training orthopaedic patients to comply with partial weight-bearing instruc-tions. Yale J Biol Med. 2012;85:119.

2. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E. Validity and In-terobserver Reliability of Visual Observation to Assess Par-tial Weight Bearing. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:309.

3. Malviya A, Richards J, Jones RK, Udwadia A, Doyle J. Re-producibilty of partial weight bearing. Injury. 2005;36:556.

4. Wirtz DC, Niethard FU. Etiology, diagnosis and therapy of aseptic hip prosthesis loosening--a status assessment. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135(4):270-80.

5. Vasarhelyi A, Baumert T, Fritsch C, Hopfenmüller W, Gra-dl G, Mittlmeier T. Partial weight bearing after surgery for fractures of the lower extremity–is it achievable?. Gait Posture. 2006;23(1):99-105.

6. Gapsis JJ, Grabois M, Borrell RM, Menken SA, Kelly M. Limb load moniotr- evaluation of a sensory feedback device for controlled weight bearing. Arch Phys Med Re-habil. 1982;63:38.

7. Endicott D, Roemer R, Brooks S, Meisel H. Leg load warn-ing system for the orthopaedically handicapped. Med Biol Eng. 1974;12(3):318-21.

8. Ebert JR, Ackland TR, Lloyd DG, Wood DJ. Accuracy of partial weight bearing after autologous chondrocyte im-plantation. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1528-34.

9. Perren T, Matter P. Feedback-controlled weight bearing following osteosynthesis of the lower extremity. Swiss Surg. 1996;2:25.

10. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, Verhaar JA, Stam HJ. Techniques for measuring weight bearing during standing and walking. Clin Biomech. 2003;18(7):576-89.

11. McPoil T, Cornwall M, Yamada W. A comparison of two in-shoe plantar pressure measurement systems. Int J Low Extrem Wounds. 1995;2:95–103.

12. Smartstep. Andante Medical Devices Ltd. https://www.medgadget.com/2005/06/the_smartstep_g.html. Acce-ssed Feb 11, 2020.

13. Sensistep. Evalan. http://www.sensistep.com/informa-tion-technical. Accessed Feb 11, 2020.

14. Schaff PS. An overview of foot pressure measurement systems. Clin Podiatr Med Surg 1993; 3: 403

15. Young CR. The F-Scan system of foot pressure analysis. Clin Podiatr Med Surg. 1993;3: 455-61

16. Corbett ML, Abramowitz AJ, Fowble CD et al. In-shoe plantar pressure measurement of the first metatar-sophalangeal joint in asymptomatic patients. Foot An-kle. 1993; 14(9):520-4

17. Hayda R. Tremaine DM, Tremaine K et al. Effect of me-tatarsal pads and their positioning: a quantitative asse-ssment. FootAnkle 1994;10: 561

to follow weight-bearing instructions better and had positive effect on the number of steps under the target weight. 27,28,31-33 Furthermore, significant improvement in peak load and reduced use of walking aids was found in orthopaedic patients who used biofeedback in-shoe devices. 37 In the validity study, the biofeedback system OpenGo science and system SmartStep provided valid feedback in the lower weight-bearing categories, and the biofeedback system SensiStep showed poor validity of feedback in all weight-bearing categories. 31 Further-more, SmartStep overall usability seemed only accept-able from the patient’s perspective. 29

Furthermore, relatively few studies have been designed to examine the use of biofeedback in orthopaedic pa-tients. 1,4,5,7-9,15-17,19,25,27,28,37,38 The findings here suggest biofeedback may be an effective tool with orthopaedic patients. With additional research biofeedback devices may very well become a part of the mainstay of clinical practice in orthopaedic partial weightbearing patients.

Conclusion

Biofeedback systems have been more effective than conventional bathroom scales in training patients to comply with weight-bearing limitations. New techno-logical advances in orthopaedics have created biofeed-back devices designed to offer dynamic gait feedback to patients while walking. Commercially available bio-feedback systems that are the most notable in current review are the F-Scan, PEDAR and SmartStep weight-monitoring systems. Studies found out that the ortho-paedic patients who were using biofeedback systems are able to follow weight-bearing instructions better and had positive effect on the number of steps under the target weight. The findings suggest biofeedback may be an effective tool with orthopaedic patients. With additional research biofeedback devices may very well become a part of the mainstay of clinical practice in or-thopaedic partial weightbearing patients. The current review also has identified the need of development of new, less expensive in-shoe biofeedback device which will be appropriate for clinical use and monitoring of outpatient activities with prescribed PWB.

Plans are underway to develop less expensive biofeed-back in-shoe device called ReStep, in collaboration with Croatian company FizioTech d.o.o Pula, intended for clinical use and patient home use.


30. Döbele S, Deininger C, Sandmann GH, Schmitt A, Freude T, Stöckle U, Lucke M. New Method for Monitoring Partial Weight Bearing (PWB) of Outpatients with an Indepen-dent Insole Sensor System. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2016;83(2):88-93.

31. Van Lieshout R, Stukstette MJ, De Bie RA, Vanwanseele B, Pisters MF. Biofeedback in Partial Weight Bearing: Va-lidity of 3 Different Devices. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:993-1001.

32. Tkachenko-Bril AI, Jagoš H, David V, Pils K, Gaudernak J, Rafolt D. Proof of Concept of a Partial Weight-Bea-ring Supporting Real-Time Feedback System. Stud He-alth Technol Inform. 2018;248:286-92.

33. Zhang DT, Goral DC, Fragomen AT, Rozbruch SR. Sole-force®: A Novel Biofeedback Device that Improves Patient Compliance with Lower Extremity Partial Weight-Bearing. World J Surg Surgical Res. 2019;2;1181.

34. Le AY. Pilot investigation of effectiveness of real-time feedback-assisted partial weight bearing (MSc. Thesis), Utah, USA: The University of Utah; 2015.

35. Saito M, Nakajima K, Takano C, Ohta Y, Sugimoto C, Ezoe R, Sasaki K, Hosaka H, Ifukube T, Ino S, Yamashita K. An in-shoe device to measure plantar pressure during daily human activity. Med Eng Phys. 2011;33:638-45.

36. Morris SJ. A shoe-integrated sensor system for wireless gait analysis and real-time therapeutic feedback (PhD Thesis), Massachusetts, USA: Massachusetts Institute of Technology; 2004.

37. Raaben M, Vogely HC, Blokhuis TJ. Real-time visual bio-feedback to improve therapy compliance after total hip arthroplasty: A pilot randomized controlled trial. Gait Posture. 2018;61:306-10.

38. Tkachenko Bril A, David V, Scherer M, Jagos H, Kafka P, Sabo A. Development of a wearable live-feedback system to support partial weight-bearing while recovering from lower extremity injuries. Procedia Eng. 2016;147:157-62.

39. Braun BJ, Veith NT, Hell R, Döbele S, Roland M, Rollmann M, Holstein J, Pohlemann T. Validation and reliabil-ity testing of a new, fully integrated gait analysis insole. J Foot Ankle Res. 2015;8:54.

18. Rose NE, Feiwell LA, Cracchiolo A. A method for measu-ring foot pressures using a high resolution, computeri-sed insole sensor: The effect of heel wedges on plantar pressure distribution and centre of force. Foot Ankle 1992; 13(5): 263-70

19. Stephen A, Rinoie C. Effect of custom orthotics on plan-tar pressure distribution in the pronated diabetic foot. J Foot Ankle Surg 1994; 33(6): 598-604

20. Tan AM, Fuss FK, Weizman Y, Troynikov O. Development of a smart insole for medical and sports purposes. Pro-cedia Eng. 2015;112:152-6.

21. Razak A, Hadi A, Zayegh A, Begg RK, Wahab Y. Foot plan-tar pressure measurement system: A review. Sensors. 2012;12:884-912.

22. Woodburn J, Helliwell PS. Observations on the F-Scan in-shoe pressure measuring system. Clin Biomech. 1996;11:301-4

23. Price C, Parker D, Nester C. Validity and repeatability of three in-shoe pressure measurement systems. Gait Po-sture. 2016;46:69-74.

24. Reiff AL. Different in-shoe devices for partial weight be-aring (Bacc Thesis), Groningen, Netherlands: Faculty of science and engineering; 2016.

25. Hurkmans HL, Bussmann JB, Benda E, Haisma JA, Ver-haar JA, Stam HJ. Predictors of partial weight-bearing performance after total hip arthroplasty. J Rehabil Med. 2010;42(1):42-8.

26. Gray FB, Gray C, McClanahan JW. Assessing the accu-racy of partial weight-bearing instruction. Am J Orthop. 1998;27:558-60.

27. Hershko E, Tauber C, Carmeli E. Biofeedback versus physiotherapy in patients with partial weight-bearing. Am J Orthop. 2008;37:92-6.

28. Isakov E. Gait rehabilitation: a new biofeedback device for monitoring and enhancing weight-bearing over the affected lower limb. Eura Medicophys. 2007;43:21.

29. Lieshout R, Pisters MF, Vanwanseele B, de Bie RA, Wouters EJ, Stukstette MJ. Biofeedback in partial weight bearing: usability of two different devices from a patient’s and physical therapist’s perspective. PloS one. 2016;11(10).


Zaključak: Sustavi za biofeedback učinkovitiji su od konvencionalnih vaga u podučavanju pacijenata pravil-nom doziranom opterećenju oštećenih ekstremiteta. Daljnjim znanstvenim, randomiziranim i kliničkim istraživanjima, sustavi za biofeedback mogu postati važan dio kliničke prakse u tretmanu ortopedskih paci-jenata s propisanim doziranim opterećenjem.

Ključne riječi: dozirano opterećenje, biofeedback uređaji, po-stoperativna rehabilitacija

1 Petra Josipović

1 Medicinski fakultet Ljubljana Fiziotech d.o.o, (R&D) department

Sažetak

Uvod: Fizioterapeuti primjenjuju različite metode kao što su taktilna sprega, uporaba vage i uporaba uređaja za biofeedback u učenju pacijenata pravilnom dozira-nom opterećenju nakon operacijskih zahvata. Učenje ortopedskih pacijenata pravilnom doziranom optere-ćenju ekstremiteta s pomoću uređaja za biofeedback objektivnija je i učinkovitija metoda fizioterapijskog tre-tmana od metode primjene vage.

Cilj: Sistematični pregledni članak fokusirat će se na problematiku dostupnosti i kliničke uporabe uređaja za biofeedback kod pacijenata kojima su fizioterapeut i liječnik propisali dozirano opterećenje.

Metode: U pretrazi su upotrijebljene sljedeće ključne riječi: dozirano opterećenje, uređaj za povratnu sp-regu u cipeli, uređaji za biofeedback, operacija. Pre-traga je provedena u pet bibliografskih baza podataka (PubMed, PEDro, Google Scholar, ClinicalTrials.gov i ScienceDirect).

Rezultati: U pretrazi literature primijenjena je strate-gija filtracije izvora prema određenim parametrima. U obradi podataka primijenjen je kvalitativni analitični pristup. Za konačnu analizu odabrano je 15 prikladnih izvora.

DOSTUPNOST I UPORABA RAZLIČITIH BIOFEEDBACK UREĐAJA ZA DOZIRANO OPTEREĆENJE

1 Denisa Manojlović1,2 Nejc Šarabon

1 Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju, Izola, Slovenija

2 S2P, Znanost v prakso, d. o. o., Ljubljana, Slovenija

Sažetak

Uvod: Patelofemoralna bol (PFB) jedna je od najučesta-lijih boli u području koljena. Smanjena jakost okolnih mišićnih skupina može prouzrokovati lokalne biome-haničke promjene, koje posljedično pridonose razvoju PFB-a. Cilj je našeg rada identificirati, usporediti i pro-cijeniti značajke maksimalne izometričke kontrakcije (MVIC) mišića kuka, trupa i gležnja kod žena i muškara-ca s PFB-om. Metode: Izveden je sustavni pregled litera-ture te je za daljnju analizu izabrano devet istraživanja koja su odgovarala unaprijed postavljenim kriterijima. Rezultati: Znatno veći broj istraživanja proučava MVIC mišića kuka u žena s PFB-om nego u muškaraca s istom patologijom. Kod žena su istraživanja složna te izvješta-vaju o smanjenoj jakosti abduktora, aduktora i eksten-zora kuka, dok su u slučaju dvaju istraživanja koja su proučavala MVIC laterofleksora trupa rezultati oprečni. Našim pretraživanjem nisu nađena istraživanja koje proučavaju utjecaj MVIC-a gležnja kod PFB-a. Zaklju-čak: U oba se spola područje kuka pokazalo potkrije-pljeno znanstvenim istraživanjima te su rezultati MVIC-a kod PFB-a na tom području homogeni. Sustavnim pre-

gledom trenutačno dostupne literature utvrđena je dje-lomična zastupljenost MVIC-a područja trupa kod oso-ba s PFB-om. Također, vidljiv je nedostatak znanstvenih istraživanja MVIC-a područja gležnja i stopala kako kod žena tako i kod muškaraca s PFB-om.

Ključne riječi: patelofemoralna bol, jakost, maksimalna izo-metrička kontrakcija, kuk, gležanj, trup



https://doi.org/10.24141/1/6/2/9

Adresa za dopisivanje: Denisa Manojlović A: Fakulteta za vede o zdravju, Univerza na Primorskem Polje 42, 6310 Izola, Slovenija E-pošta: [email protected] T: +385 98 9394 672

Karakteristike jakosti kuka, gležnja i trupa kod osoba s patelofemoralnom boli – razlike među spolovima

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 271-278

272 Manojlović D. i sur. Karakteristike jakosti kuka, gležnja i trupa kod osoba s patelofemoralnom boli. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 271-278

PFB-a. Za cjelovitu sliku jakosti mišića trupa i donjih ekstremiteta potrebno je razmotriti i proučiti mišićne skupine koje svojim kontrakcijama proizvode silu u sve tri ravnine. U čeonoj je ravnini kod žena s PFB-om vidlji-vo smanjenje MVIC-a abduktora kuka.1,16,17 S obzirom na razlike među spolovima po pregledu literature pokaza-la se potreba za dodatnim istraživanjima koja bi prou-čavale MVIC na muškom uzorku s PFB-om te usporedila dobivene rezultate sa ženskim uzorkom iste problema-tike. Stoga je za zaokruživanje slike jakosti mišića u če-onoj ravnini potrebno identificirati potencijalne deficite jakosti pri muškom spolu.

Kada govorimo o deficitima pri PFB-u prisutnima u središnjoj ravnini, najizraženija je smanjena jakost ekstenzora kuka.7,16 U žena s PFB-a utvrđeno je da je manjak jakosti MVIC-a ekstenzora kuka prisutan samo uz istodobnu fleksiju koljena. S obzirom na to da se s promjenom kuta u koljenu promijeni i uloga mišića stražnje lože, taj deficit nestane pri ispruženom polo-žaju koljena. Dva su potencijalna razloga za to: slabost dvozglobnih mišića pri istodobnoj fleksiji koljena ili po-većana jakost dvozglobnih mišića pri ekstenziji koljena, što je posljedično znak slabosti jednozglobnih eksten-zora kuka.16,18 Uočen je nedostatak kvalitetnih istraži-vanja kojima su različiti oblici kontrakcije i zglobnih ku-tova u središtu interesa, jer da bi dobivene informacije pomogle u razvoju preventivnih mjera ili primjerenih rehabilitacijskih programa za osobe s PFB-om. Također, važno je napomenuti da su žene s PFB-om pokazale sta-tistički značajno smanjenje MVIC-a ekstenzije koljena.17 Kod muškaraca postoji nedostatak istraživanja koja bi sa sigurnošću potvrdila ili opovrgnula takve tvrdnje.

Također, pretpostavlja se da su i promjene jakosti unutar-nje te vanjske rotacije kuka izražene u osoba s PFB-om. Kod muškaraca je ustanovljena povećana jakost vanjskih rotatora kuka, dok je kod žena upravo suprotno, povećana jakost unutarnjih rotatora kuka u usporedbi sa zdravom populacijom. Posljedično se kod žena pokazalo smanje-nje jakosti vanjskih rotatora kuka,8,16 premda malobrojna istraživanja nisu pokazala promjene jakosti unutarnjih ro-tatora kuka u usporedbi sa zdravim pojedincima.

Cilj je ovog rada usporedba i procjena MVIC-a mišića ku-ka i lateralnih fleksora trupa kod muškaraca s PFB-om i bez PFB-a. Nadalje je cilj rada proučavanje i utvrđivanje značajki i razlika MVIC-a mišića trupa i kuka između žena i muškaraca s PFB-om. Prepoznavanje ključnih razlika ko-je prevladavaju u žena i muškaraca s PFB-om pridonijet će cjelovitoj slici etiologije nastanka PFB-a, što je od izni-mne važnosti pri oblikovanju optimalnog preventivnog i rehabilitacijskog programa za osobe s PFB-om.

Uvod

Patelofemoralna bol (PFB) ili prednja bol u koljenu kro-nično je stanje koje uzrokuje dugoročne subjektivne i objektivne poteškoće te je jedna od najučestalijih boli u području koljena.1,2 Predominantna značajka PFB-a jest difuzna peripatelarna ili retropatelarna bol koja se javlja tijekom izvođenja opterećujućih aktivnosti za kol-jenski zglob (npr. čučnjevi, skokovi, produženo sjedenje i trčanje).3,4 Iako se pokazalo da PFB osjeti između 3 % i 15 % fizički aktivne populacije,5 incidencija je najviša u adolescenciji.6,7 Dokazano je da je približno svaki četr-naesti adolescent osjetio PFB barem jednom tijekom godine koja je prethodila ispitivanju.4 Kada govorimo o razlikama između žena i muškaraca, pokazalo se da je učestalost PFB-a veća u žena. Dokazano je kako postoji dvostruko veća vjerojatnost da će se PFB pojaviti u oso-be ženskog spola nego u osobe muškog spola.4,8

Bez obzira na veliko zanimanje koje PFB izaziva svojom prevalencijom u općoj populaciji, etiologija nastan-ka ovoga stanja još nije u potpunosti razumljiva. Me-hanizmi nastanka PFB-a složeni su i ovise o nekoliko čimbenika,3,9,10 pri čemu se vjeruje da biomehanički i strukturni čimbenici imaju najveći utjecaj na povećan-je opterećenja patelofemoralnoga zgloba.11,12 Utjecaj trupa, zdjelice i kukova nazivamo proksimalnim čimbe-nicima za razvoj PFB-a, dok je lokalno u središtu zani-manja kontaktna površina između interkondilarne fose femura i patele. Kod distalnih čimbenika rizika naglasak je poglavito na stopalima i gležnjevima.13,14 Svi ovi čim-benici samostalno ili u međusobnoj interakciji pridono-se razvoju sila opterećenja na patelofemoralni zglob i posljedično na pojavu PFB-a.

Iako je zajednički utjecaj segmenata trupa i donjih ek-stremiteta važan za razumijevanje etiologije nastanka PFB-a, novija istraživanja stavljaju primarni fokus na ut-jecaj proksimalnih čimbenika. Jakost mišića uključenih u razvoj PFB-a važan je dio sagledavanja cjelokupne sli-ke stanja pojedinca. Upravo je iz toga razloga potrebno utvrditi temeljne deficite i razlike jakosti mišića između spolova. Testiranje maksimalne voljne izometričke kon-trakcije (engl. maximal voluntary isometric contraction; MVIC) standardizirana je metoda ocjene mišićne jakosti kako kod zdravih osoba tako i pri raznim mišićno-košta-nim i neuromuskularnim stanjima.15 Smanjena jakost mišića trupa i kuka može uzrokovati lokalne biome-haničke promjene koje u konačnici pridonose razvoju

Manojlović D. i sur. Karakteristike jakosti kuka, gležnja i trupa kod osoba s patelofemoralnom boli. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 271-278 273

denom kombinacijom pojmova nije nađen nijedan čla-nak koji bi se usredotočio na poveznicu između MVIC-a mišića gležnja i PFB-a.

Tijek pretraživanja prikazan je na slici 1.

Rezultati

Deficiti MVIC-a mišića kuka, trupa i gležnja mogu prou-zročiti biomehaničke promjene, koje posljedično znat-no pridonose razvoju PFB-a. Uzimajući u obzir morfo-loške i biomehaničke razlike među spolovima, razumno je daljnje proučavanje utjecaja MVIC-a na učestalost i ri-zik nastanka PFB-a pri oba spola. U nastavku su opisane studije koje su se usredotočile na proučavanje MVIC-a mišića kuka i trupa pri PFB-u te je važno istaknuti da s navedenom kombinacijom pojmova nije nađena nijed-na studija koja istražuje MVIC mišića gležnja pri PFB-u.

Metode

Izveden je sustavni pregled literature te je pretraživanje relevantnih članaka provedeno tijekom listopada 2019. Pregledana je zbirka podataka PubMed s pomoću sl-jedeće kombinacije pojmova, koja je rezultirala sa 107 rezultata: (*patell* OR anterior knee) AND (pain OR syndrome) AND ((hip OR proximal joint*) OR (torso OR back) OR (ankle OR foot)) AND (characteristic* OR pre-dictive OR factor* OR aspect*) AND (weeks OR months).

Nakon prvotnog pregleda, utvrdila se relevantnost po-jedinih članaka u pogledu odabrane teme te je u pre-gled uključeno 35 članaka, od kojih su 32 dobivena u punom tekstu. Po detaljnom pregledu iz daljnje je analize isključeno 23 članka iz razloga neprimjerene metodologije ili proučavane populacije. Konačno je u priloženi sustavni pregled literature uključeno devet članaka. Svih devet članaka bilo je usredotočeno na proučavanje MVIC-a mišića kuka pri PFB-u. Dva od njih dodatno su proučavala i MVIC mišića trupa, dok s nave-

Tablica 1. Pregled osnovnih podataka studija koje su proučavale maksimalnu voljnu izometričku kontrakciju mišića kuka i trupa kod osoba s patelofemoralnom boli

Autor i godina Uzorak (n) Spol Mišićna skupina Rezultati

Megalhaes i sur. (2010) n = 100 (PFB = 50, KG = 50) Ž ABD, ADD, ER, IR, FLEX,

EXT kukaSmanjenje MVIC-a mišića kuka (12 % – 36 %)

za sve mišićne skupine.

Almeida i sur. (2016) n = 43 (PFB = 22, KG = 21) Ž ABD, EXT, ER kuka i

LFlex trupaSmanjenje MVIC-a pri PFB-u (15,6 % – 27,9 %)

za sve mišićne skupine osim LFlex.

Ferreira i sur. (2019a) n = 76 (PFB = 38, KG = 38) Ž ABD kuka Smanjenje MVIC-a ABD kuka pri PFB-u

(28,3 %).

Ferreira i sur. (2019b) n = 60 (PFB = 30, KG = 30) Ž ABD kuka Smanjenje MVIC-a ABD kuka pri PFB-u (33 %).

Bolgla i sur. (2015) n = 102 (PFB = 66, KG = 36) M ABD, ER, IR, EXT kuka Nije utvrđena statistički značajna razlika

između PFB-a i KG-a.

Hoglund i sur. (2018) n = 72 (PFB = 36, KG = 36) M ABD, ER, EXT kuka

Smanjenje MVIC-a EXT kuka PFB u odnosu na KG. U slučaju ostalih mišićnih skupina nije

utvrđena statistički značajna razlika.

Rathleff i sur. (2013) n = 40 (PFB = 20, KG = 20) M/Ž ABD, ADD, ER, IR kuka Nije utvrđena statistički značajna razlika

između PFB-a i KG-a.

Nunes i sur. (2019) n = 32 (PFB = 16, KG = 16) M/Ž ABD, EXT kuka Smanjenje MVIC-a ABD i EXT kuka pri PFB-u

(21 % i 25 %).

Cowan i sur. (2009) n = 37 (PFB = 10, KG = 27) M/Ž ABD, ER kuka i LFlex

trupa

Smanjenje MVIC-a LFlex trupa skupine s PFB-om (29 %). Nije utvrđena statistički značajna

razlika u slučaju MVIC-a ABD i ER kuka.Legenda: PFB – patelofemoralna bol; KG – kontrolna grupa; Ž – žene; M – muškarci; MVIC – maksimalna voljna izometrička kontrakcija; ADD – aduktori; ABD – abduktori; ER – vanjski rotatori kuka; IR – unutarnji rotatori kuka; FLEX – fleksori; EXT – ekstenzori; LFlex – laterofleksori trupa


u usporedbi s kontrolnom grupom (KG).16,17,19 Ustanovl-jeno je da u žena s PFB-om vidljiv deficit MVIC-a abduk-tora kuka od 15 % do 20 % (p < 0,002) u usporedbi s KG-om.19 Drugi su autori na uzorku (n = 43) žena s PFB-om i bez PFB-a ocjenjivali povezanost dinamičnoga valgusa koljena i MVIC-a mišića kuka. Autori zaključuju da je u žena s PFB-om prisutan veći dinamički valgus koljena i smanjena jakost mišića kuka među kojima i abduk-tora kuka (18,2 %, p = 0,017) u usporedbi s KG-om bez

Jakost mišića kukaUzimajući u obzir dokazano višu incidenciju PFB-a u žena, ne iznenađuje činjenica da različite studije uspo-ređuju MVIC abduktora kuka u žena s PFB-om i bez PFB-a,16,17,19 dok je onih koji potonje proučavaju u muškaraca osjetno manje.20,21

Rezultati navedenih istraživanja izvještavaju o smanje-noj vrijednosti MVIC-a abduktora kuka u žena s PFB-om

Slika 1. Dijagram tijeka po protokolu PRISMA (engl. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)

Pro

nađ

eni

re

zult

ati

Osn

ov

ni

pre

gle

dD

ost

up

no

stU

klj

uče

no

st

Članci nađeni pregledom zbirke podataka PubMed

(n=107)

Grubo pregledani (title and abstract) članci

(n= 35)

Članci dobiveni u cijelom tekstu

(n=32)

Članci uključeni u sustavni pregled

(n= 9)

Isključeni članci (n= 3)

Članci koji se usredotočuju na jakost mišića trupa

(n= 2)

Članci koji se usredotočuju na jakost mišića kuka

(n= 9)

Isključeni članci u cijelom tekstu

(n= 23)

Članci koji se usredotočuju na jakost mišića gležnja

(n= 0)


deficit dosegnuo 27,9 % (p < 0,01) u odnosu na KG bez PFB-a.16 Rezultate navedene studije potvrđuju i drugi au-tori, koji izvješćuju o smanjenju MVIC-a ekstenzora kuka skupine s PFB-om od 15 % u odnosu na KG (p = 0,037).19 Kada govorimo o MVIC-u ekstenzora kuka kod muškara-ca s PFB-om, po sustavnom pregledu literature zaključu-jemo kako su rezultati uključenih studija oprečni. Bolgla i sur.21 nadopunjuju rezultate koji u muškaraca ne ukazuju na statistički značajnu razliku abduktora kuka skupine s PFB-om u odnosu na KG te izvješćuju kako ni u slučaju ekstenzora kuka razlika od 9,8 % u korist KG-a nije sta-tistički značajna (p = 0,26). Oprečne su rezultate dobili Hoglund i sur.,20 koji ističu kako je u muškaraca vidljiv deficit MVIC-a ekstenzora kuka (p < 0,02) s naglaskom na najveći stražnjični mišić (m. gluteus maximus) kao naj-važnijim čimbenikom ovoga zaključka.

Kindel i sur.18 i Nunes i sur.23 izvješćuju o smanjenju MVIC-a ekstenzora kuka na uzorku sastavljenom od oba spola s PFB-om i bez PFB-a. U prvom je slučaju (n = 18) MVIC ekstenzora kuka izmjeren u četiri različita položaja kuka i pri dva različita kuta fleksije koljena (0° i 90°). Au-tori zaključuju da nije bilo statistički značajne razlike između skupina u slučaju potpune ekstenzije koljena (p = 0,256). Pri 90° fleksije koljena pokazalo se smanjen-je MVIC-a (p = 0,029) ekstenzora kuka u skupini s PFB-a pri svakom od četiri ispitivana položaja kuka.18 Nunes i sur.23 potvrđuju rezultate navedene studije te izvješćuju da su pojedinci s PFB-om pokazali 25-postotno sman-jenje MVIC-a te da je posljedična razlika između skupina statistički značajna (p = 0,02).

Pretpostavlja se da smanjenje MVIC-a vanjske rotacije kuka ima utjecaj na razvoj PFB-a. Za dublje razumije-vanje promjena u poprečnoj ravnini potrebno je uzeti u obzir utjecaj kako vanjskih tako i unutarnjih rotatora te ekstenzora kuka, koji imaju dvojnu funkciju vanjske rotacije i ekstenzije.

Megalhaes i sur.19 te Almeida i sur.16 izvješćuju o smanjen-ju MVIC-a vanjskih rotatora kuka u žena s PFB-om u uspo-redbi s KG-om žena bez PFB-a. Autori navode kako su, uz deficite MVIC-a u čeonoj i središnjoj ravnini, kod žena s PFB-om prisutni i deficiti onih mišića koji poglavito djelu-ju u poprečnoj ravnini. Skupina žena s PFB-om pokazala je 15,6 % niži MVIC vanjskih rotatora kuka u usporedbi sa ženama bez PFB-a (p = 0,02). Zaključuju da bi pobol-jšanje MVIC-a vanjskih rotatora moglo znatno pridonijeti sprječavanju prekomjernoga medijalnog pomaka kuka i posljedično pozitivno utjecati na PFB.16 Navedeni rezul-tati u skladu su s daljnjim studijama koje su na uzorku od 100 žena potvrdile statistički značajno smanjenje MVIC-a vanjskih rotatora kuka u žena s PFB-om.19

PFB-a.16 Konačno, autori koji su se usredotočili na ja-kost abduktora kuka žena s PFB-om pri izometričkoj, koncentričnoj i ekscentričnoj kontrakciji izvještavaju o smanjenoj jakosti navedene mišićne skupine za prou-čavane vrste kontrakcije (28,3 %, 21,8 % i 17 %) u uspo-redbi s KG-om. Ustanovljeno je da, iako postoje zna-čajne razlike među skupinama za sve tri vrste mišićne kontrakcije, najizraženije su u slučaju MVIC-a.17

Za razliku od žena s PFB-om, muškarci s istim bolnim sindromom nisu pokazali smanjene vrijednosti MVIC-a abduktora kuka.20,21 Jedna od proučavanih studija ukl-jučila je 102 muškarca s PFB-om i bez PFB-a. Osnovni cilj istraživanja bio je usporediti jakost mišića kuka između spolova. Ustanovljeno je da je, za razliku od žena, razli-ka između skupina bila 7,5 % (p = 0,27) u korist KG-a, što nije statistički značajna razlika.21 Iste zaključke potvrđu-ju i autori koji su na uzorku (n = 72) muškaraca ustvrdili da u muškaraca s PFB-om nije vidljivo smanjenje MVIC-a abduktora kuka u odnosu na KG (p = 0,14).20

U slučaju studija koje su uključivale oba spola možemo zaključiti da su rezultati oprečni. Boling i sur.8 te Rathleff i sur.22 zaključuju da nisu vidljivi deficiti MVIC-a abdukto-ra kuka skupine pojedinaca s PFB-om u usporedbi s KG-om bez PFB-a. U kohortnu studiju čiji je cilj bio utvrditi poveznicu između odabranih biomehanički varijabli i rizika za nastanak PFB-a autori su uključili 4543 zdravih pojedinaca oba spola. Ispitanici su praćeni u razdoblju od četiri godine te je zaključeno da se rizični čimbenici razlikuju između spolova, iako nisu povezani s MVIC-o, kuka.8 Rathleff i sur.22 usredotočili su se na MVIC donjih ekstremiteta u adolescenata s PFB-om (n = 40). Autori ističu da nisu prisutne statistički značajne promjene MVIC-a abduktora kuka adolescenata s PFB-om u odno-su na zdrave adolescente bez PFB-a. U suprotnosti su s navedenim tvrdnjama rezultati studija koje izvješćuju o značajnom smanjenju MVIC-a abduktora kuka kod po-jedinaca s PFB-om u usporedbi s KG-om bez PFB-a.1,23 Nunes i sur.23 na uzorku od 22 pojedinaca s PFB-om i bez PFB-a ustvrdili su statistički značajno smanjenje MVIC-a abduktora kuka skupine s PFB-om. Nakagawa i sur.1 po-tvrđuju rezultate potonje studije i izvješćuju o značaj-nom smanjenju MVIC-a abduktora kuka u usporedbi s KG-om bez PFB-a (p < 0,001) te ističu kako je u žena taj deficit izraženiji (p < 0,001).

Iako je potrebno uzeti u obzir utjecaj fleksora kuka na razvoj i pogoršanje sindroma PFB-a, zaključujemo kako je smanjenje MVIC-a ekstenzora kuka najizraženiji defi-cit u središnjoj ravnini u pojedinaca s PFB-om. U žena s PFB-om prisutna je poveznica između dinamičkog valgu-sa koljena i smanjenja MVIC-a ekstenzora kuka te je taj


Zaključak

Iako se u praksi pokazalo da je izvor promijenjene kine-matike gibanja pri PFB-u povećana unutarnja rotacija i adukcija te smanjena ekstenzija kuka, možemo dodat-no zaključiti kako je u pozadini prisutan i smanjeni ka-pacitet mišića gležnja i stopala te kuka i trupa.

Na temelju sustavnog pregleda trenutačno dostupne literature zaključujemo kako je rezultatima istraži-vanja samo djelomično obuhvaćeno područje trupa, dok je vidljiva izrazita potreba dodatnih istraživanja u području gležnja i stopala. Područje kuka pokazalo se znanstveno utemeljeno te su rezultati istraživanja o smanjenju MVIC-a mišića kuka donekle homogeni. Važ-no je istaknuti kako unatoč brojnim istraživanjima na području kuka kod PFB-a još uvijek nije sa sigurnošću ustanovljena uzročno-posljedična veza između pojave PFB-a i smanjenja MVIC-a mišića kuka. Zaključujemo kako je smanjenje MVIC-a mišića kuka potencijalno po-sljedica otprije prisutnog PFB-a te je samim time meha-nizam prilagodbe na bol ili je smanjenje MVIC-a uzrok te je već u izvoru razlog za pojavu PFB-a.

U svrhu objektivne ocjene jakosti susjednih zglobova kod PFB-a potrebna su, kako u slučaju gležnja i stopala tako i u slučaju trupa i kuka, dodatna znanstvena istra-živanja. Preporuka je da se buduća istraživanja usredo-toče na proučavanje MVIC-a gležnja i stopala kod osoba s PFB-om. Odgovori na otvorena pitanja o jakosti mišića gležnja i stopala pri PFB-u nužni su u svrhu terapeut-skoga usmjeravanja primarne i sekundarne preventive. Također, potrebno je omogućiti dublje razumijevanje MVIC-a mišića trupa kod ljudi s PFB-om, s naglaskom na laterofleksore, s obzirom na to da rezultati predstavlje-nih istraživanja samo djelomično pokrivaju spomenuto područje. Konačno, poželjno je ustanoviti uzročno-posljedičnu vezu između smanjenja MVIC-a mišića ku-ka i nastanka PFB-a kako bi se primjereno oblikovali i usmjerili preventivni i rehabilitacijski pristupi za osobe s PFB-om.

U muškaraca s PFB-om studije su složne te izvješćuju da nisu opaženi deficiti MVIC-a vanjskih rotatora skupine s PFB-om u usporedbi s KG-om.20,21 Bolgla i sur.21 ističu kako se, za razliku od žena, u muškaraca ne pokazuje smanjenje MVIC-a mišića kuka, među kojima i vanjskih rotatora. Pokazala se razlika od 8,3 % (p = 0,21) jakosti MVIC-a vanjskih rotatora kuka u korist KG-a te kao takva nije dosegnula statističku značajnost. Unatoč tome, autori upozoravaju da su muškarci s PFB-om pokazali 13,4 % (p = 0,13) niži MVIC unutarnje rotacije kuka, iako se ni ta vrijednost nije pokazala statistički značajnom. Zaključke navedene studije potvrđuju i Hoglund i sur.,20 koji ističu kako među muškarcima s PFB-om nisu vidljivi deficiti MVIC-a vanjskih rotatora kuka (p > 0,017).

Slično kao u odraslih, ni u adolescenata se između sku-pina nije pokazala značajna razlika koda MVIC-a rotato-ra kuka.22 Rezultati navedene studije navode da deficiti vanjskih (p = 0,44) ili unutarnjih (p = 0,85) rotatora nisu statistički značajni.

Jakost mišića trupaMalobrojne studije koje se usredotočuju na MVIC la-terofleksora trupa izvješćuju o oprečnim rezultatima. Almeida i sur.16 na uzorku (n = 43) žena s PFB-om i bez PFB-a zaključili su da ne postoje statistički značajni de-ficiti laterofleksora trupa skupine s PFB-om u usporedbi s KG-om (p = 0,82).

Autori navode da nije ustanovljeno postojanje povez-nice između MVIC-a laterofleksora trupa i dinamičnog valgusa koljena kako u skupini s PFB-om tako i u KG-u. Suprotno ovim navodima, Cowan i sur.24 izvješćuju da je na uzorku od 37 pojedinaca oba spola vidljivo smanjen-je MVIC-a laterofleksora trupa od 29 % skupine s PFB-om u usporedbi s KG-om (p = 0,03).

S obzirom na malobrojne i oprečne podatke o utjecaju MVIC-a laterofleksora trupa na PFB, potrebne su daljnje studije koje bi razjasnile važnost te mišićne skupine u oba spola s PFB-om.


12. Fox A, Ferber R, Saunders N, Osis S, Bonacci J. Gait Kine-matics in Individuals with Acute and Chronic Patellofe-moral Pain. Med Sci Sports Exerc. 2018; 50(3): 502–509.

13. Almonroeder TG, Benson LC. Sex differences in lower extremity kinematics and patellofemoral kinetics during running. J Sports Sci. 2017; 35(16): 1575–1581.

14. Mirzaie GH, Rahimi A, Kajbafvala M, Menshadi FD, Kalan-tari KK, Saidee A. Electromyograghic activity of the hip and knee muscles during functional tasks in males with and without patellofemoral pain. J Bodyw Mov Ther. 2019; 23(1): 54–58.

15. Meldrum D, Calahane E, Conroy R, Fitzgerald D, Hardi-man O. Maximum voluntary isometric contraction: Refe-rence values and clinical application. Amyotroph Lateral Scler. 2007; 8(1): 47–55.

16. Almeida GP, Silva AP, França FJ, Magalhães MO, Burke TN, Marques AP. Relationship between frontal plane projection angle of the knee and hip and trunk strength in women with and without patellofemoral pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016; 27; 29(2): 259–266.

17. Ferreira AS, de Oliveira Silva D, Barton CJ, Briani RV, Taborda B, Pazzinatto MF, de Azevedo FM. Impaired Is-ometric, Concentric, and Eccentric Rate of Torque Deve-lopment at the Hip and Knee in Patellofemoral Pain. J Strength Cond Res. 2019.

18. Kindel C, Challis J. Joint Moment-Angle Properties of the Hip Extensors in Subjects With and Without Patellofemo-ral Pain. J Appl Biomech. 2018; 34(2): 159–166.

19. Megalhaes E, Fukuda TY, Sacramento SN, Forgas A, Cohen M, Abdalla RJ. A comparison of hip strength between se-dentary females with and without patellofemoral pain syn-drome. J Orthop Sports Phys Ther. 2010; 40(10): 641–647.

20. Hoglund LT, Burns RO, Stepney AL. Do males with patel-lofemoral pain have posterolateral hip muscle weakne-ss? Int J Sports Phys Ther. 2018; 13(2): 160–170.

21. Bolgla LA, Earl-Boehm J, Emery C, Hamstra-Wright K, Ferber R. Comparison of Hip and Knee Strength in Males With and Without Patellofemoral Pain. Phys Ther Sport. 2015; 16(3), 215–221.

22. Rathleff CR, Baird WN, Olesen JL, Roos EM, Rasmussen S, Rathleff MS. Hip and Knee Strength Is Not Affected in 12-16 Year Old Adolescents with Patellofemoral Pain – A Cross-Sectional Population-Based Study. PLoS One. 2013; 8(11): e7915.

23. Nunes GS, de Oliveira Silva D, Pizzari T, Serrão FV, Crossley KM, Barton CJ. Clinically measured hip muscle capacity deficits in people with patellofemoral pain. Phys Ther Sport. 2019; 35: 69–74.

24. Cowan SM, Crossley KM, Bennell KL. Altered hip and trunk muscle function in individuals with patellofemoral pain. Br J Sports Med. 2009; 43(8): 584–588.

Referencije

1. Nakagawa TH, Moriya ET, Maciel CD, Serrao FV. Frontal plane biomechanics in males and females with and wit-hout patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc.2012; 44(9): 1747–1755.

2. Glaviano NR, Baellow A, Saliba S. Physical activity levels in individuals with and without patellofemoral pain. Phys Ther Sport. 2017; 27: 12–16.

3. Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, Collins NJ, Davis IS, Powers CM, McConnell J et al. Patellofemoral pain con-sensus statement from the 4th International Patellofe-moral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Termi-nology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported out-come. Br J Sports Med. 2016; 50: 839–843.

4. Smith BE, Selfe J, Thacker D, Smith BE, Selfe J, Thacker D, Hendrick P, Bateman M, Moffatt F et al. Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2018; 13(1): e0190892.

5. Neal BS, Barton CJ, Gallie R, OHalloran P, Morrissey D. Run-ners with patellofemoral pain have altered biomechanics which targeted interventions can modify: a systematic review and meta-analysis. Gait Posture. 2016; 45: 69–82.

6. Molgaard C, Rathleff MS, Simonsen O. Patellofemoral pa-in syndrome and its association with hip, ankle, and foot function in 16- to 18-year-old high school students: a single-blind case-control study. J Am Podiatr Med Assoc. 2011; 101: 215–222.

7. Galloway RT, Xu Y, Hewett TE, Barber Foss K, Kiefer AW, DiCesare CA. Age-Dependent Patellofemoral Pain: Hip and Knee Risk Landing Profiles in Prepubescent and Postpubescent Female Athletes. Am J Sports Med. 2018; 46(11): 2761–2771.

8. Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and pre-valence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010; 20(5): 725–730.

9. Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemo-ral pain: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(1): 22–29.

10. Bertelsen ML, Hulme A, Petersen J, Brund RK, Sørensen H, Finch CF, Parner ET, Nielsen RO. A framework for the etiology of running-related injuries. Scand J Med Sci Sports. 2017; 27: 1170–1180.

11. Saad MC, Felício LR, de Lourdes Masullo C, Liporaci RF, Bevilaqua-Grossi D. Analysis of the center of pressure displacement, ground reaction force and muscular acti-vity during step exercises. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2011; 21(5): 712–718.


tifically examined in both man and women and the re-sults are homogeneous. This systematic review of the currently available literature has identified the partial representation of the MVIC of the trunk area in individu-als with PFP. Also, there is a lack of scientific research regarding the MVIC of the ankle and foot area in both women and men with PFP.

Keywords: patellofemoral pain, strength, maximal voluntary isometric contraciton, hip, ankle, trunk

1 Denisa Manojlović1,2 Nejc Šarabon

1 University of Primorska, Faculty of Health Sciences, Izola, Slovenia

2 S2P, Science to practice, Ltd., Laboratory for Motor Control and Motor Behavior, Ljubljana, Slovenia

Summary

Introduction: Patelofemoral pain (PFP) is one of the most common pain conditions in the knee area. The re-duced strength of the surrounding muscle groups can cause local biomechanical changes, which subsequent-ly contribute to the development of PFP. The aim of our review is to compare and evaluate the maximal volun-tary isometric contraction (MVIC) of the hip, trunk, and ankle muscles in men and women with PFP. Methods: A systematic review of the literature was performed and 9 studies were selected for further analysis that fit the pre-set criteria. Results: A significantly larger number of studies have studied hip MVIC in women with PFP than in men with the same pathology. Studies in women report reduced abductor, adductor and hip extensor strength, while in the case of two studies that exam-ined lateral flexors of the trunk MVIC, the results were conflicting. Our search did not find any studies that ex-amined the effect of MVIC of ankle or foot muscles on PFP in men or women. Conclusion: Regarding the MVIC in PFP, the hip area has proven to be the most scien-

STRENGTH CHARACTERISTICS OF HIP, ANKLE AND TRUNK MUSCLES IN PERSONS WITH PATELLOFEMORAL PAIN ‒ GENDER DIFFERENCES

1 Nikolina Šaravanja2 Dragutin Ivanec

1 Studij psihologije, Filozofski fakultet Sveučilišta u Mostaru

2 Odsjek za psihologiju, Filozofski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Sažetak

Teorijski neutralan tretman koji dovodi do pozitivnih is-hoda naziva se placebo-učinak. Takav je učinak opažen i dokumentiran kako u laboratorijskim tako i u kliničkim istraživanjima, kod različitih zdravstvenih simptoma i patoloških stanja. U tradicionalnom poimanju place-bo-učinka podrazumijevali su se učinci koje primarno treba metodološki kontrolirati kako bi se što točnije procijenio učinak teorijski utemeljenih terapijskih pri-stupa. U modernijim shvaćanjima riječ je o realnom učinku koji ima svoje opažljive psihološke procese i fi-ziološke mehanizme. Može biti samostalan ili pak dio svih drugih terapijskih postupaka. Na temelju toga, u zdravstvenom kontekstu cilj ne bi trebao biti tek kon-trolirati takav učinak, već ga što bolje razumjeti kako bi se eventualno mogao primjenjivati uz poznate i teorij-ski utemeljene zdravstvene tretmane. U ovom tekstu naglasak je na opisu bioloških mehanizama i procesa koji pridonose placebo-učinku. Dominantno je opisano područje placebo-učinka kod boli, ali su opisani i sluča-jevi placebo-učinka i kod nekih drugih patoloških stanja

gdje su istraživani biološki mehanizmi placeba, poput psihičkih bolesti i poremećaja te Parkinsonove bolesti. Kod svih placebo-učinaka postoji dosta indikatora da je riječ o složenom odnosu psiholoških čimbenika koji u interakciji s fiziološkim procesima pridonose realnom poboljšanju zdravstvenih ishoda.

Ključne riječi: placebo-učinak, biološke osnove, endogeni opijati



https://doi.org/10.24141/1/6/2/10

Adresa za dopisivanje: Nikolina Šaravanja A: Matice Hrvatske bb. 88000 Mostar, BiH E-pošta: [email protected] T: +385 97 7761 655

Biološke osnove placebo-učinka

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 279-295

280 Šaravanja N. i sur. Biološke osnove placebo-učinka. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 279-295

potencijalni problem koji se tiče nemogućnosti točne procjene koliko neki specifični tretman ima učinka. To-ga su zdravstveni djelatnici postali svjesni vrlo rano u razvoju suvremene medicine te je placebo-učinak po-stao čimbenik koji je u terapijskom smislu bilo nužno kontrolirati. Placebo-kontrola postala je zlatni standard u farmakološkim istraživanjima gdje se želi ustanoviti čisti učinak nekog novog tretmana. U dvostruko slije-poj istraživačkoj paradigmi djelovanje lijeka/tretmana pokušava se usporediti s placebom, odnosno želi se utvrditi je li djelovanje lijeka/tretmana drugačije (i ko-liko) od učinka samog placeba.7 Iako se u većini takvih istraživanja djelovanje placeba često pokazivalo zna-čajnim u odnosu na kontrolnu situaciju bez ikakvog (i placebo) tretmana, takvi su se efekti razmatrali tek kao metodološka kontrola djelovanja nepoznatih čimbeni-ka. Ti nespecifični učinci zanemarivani su u teorijskom smislu, odnosno nije postojao interes za njihovo bolje razumijevanje. Takav pogled na placebo-učinak danas se smatra tradicionalnim.

Moderni pogledi i shvaćanje što je placebo-učinak pola-ze od ideje da je to zapravo vrlo dobar primjer kako psi-hološki čimbenici mogu imati učinka na široki spektar subjektivnog doživljavanja, objektivnog motoričkog ponašanja, ali i fizioloških procesa koji su u temelji-ma tog ponašanja. U skladu s time, placebo-učinak u zdravstvenom je kontekstu nešto što je poželjno jer se ostvaruje dodatni pozitivni učinak osim realnog i teo-rijski utemeljenog tretmana. Placebo-učinak doživljava se kao izvrstan teorijski model proučavanja, a onda i ra-zumijevanja složene interakcije „psihe i tijela”. Za takvo razumijevanje placebo-učinka važno je prihvatiti staja-lište da je riječ o stvarnom, a ne simboličnom učinku. Dakle, opažana poboljšanja ne bi bila tek posljedica pogrešnog opažanja bilo onoga koji provodi istraživa-nje bilo samog sudionika/pacijenta (npr. pacijenti su skloni reći da im je bolje, da ih manje boli, jer ih to pita liječnik koji se o njima brine i to „želi” čuti). To ne bi bili učinci koji se događaju zbog spontane remisije i koji bi se dogodili i bez ikakve terapije, realne ili pak teorijski neaktivne.

Takav okvir razumijevanja placebo-učinka dio je su-vremenih promišljanja tog za većinu zdravstvenih djelatnika dijelom zagonetnog učinka, poznatog od pamtivijeka, ali još uvijek nedovoljno razjašnjenog. No potencijalno je vrlo poželjan i koristan. Ipak, stavovi prema placebo-učinku nisu univerzalno pozitivni i ne-upućeni su skloni placebo-učinak i njegovo postojanje marginalizirati i svesti u kategoriju šarlatanstva i nadri-liječništva. U jednom takvom ozračju Shapiro i Shapiro8

Uvod

Henry K. Beecher, liječnik tijekom 2. svjetskog rata, usli-jed nedostatka zaliha analgetika (morfija) bol kod svo-jih pacijenata „liječio” je infuzijama fiziološke otopine. Opazio je smanjenje boli kod 35 % svojih pacijenata uslijed primjene teorijski neaktivnog tretmana fizio-loškom otopinom, a ne uobičajenim dozama morfija.1

Pacijenti sa srčanim problemima mogu imati manje sr-čanih napadaja kada su kao tretman primijenjene tvari koji nisu lijekovi.2 Nadalje, tijekom invazivnih zahvata na srcu kod bolesnika s teškim kroničnim zatajenjem može doći do poboljšanja hemodinamičkih promjena bez ikakve teorijski ciljane terapijske intervencije.3 Po-kazalo se da, čak i kod pacijenata s objektivnom koro-narnom patologijom i teškim simptomima, pacijentova percepcija postojanja nekog tretmana, gdje zapravo nema medicinski aktivnih tvari, može dovesti do po-zitivnih učinaka. Khan i suradnici4 kod više kategorija psihijatrijskih poremećaja bilježili su odnos efikasnosti tada uobičajeno korištenih lijekova s jedne strane i tvari koje u teorijskom smislu nisu tretman. Pokazalo se da je kod depresije, anksioznosti i simptoma posttraumat-skog stresnog poremećaja efikasnost aktivnih lijekova tek nešto veća u odnosu na farmakološki neaktivne tvari. Kod Parkinsonove bolesti koju karakterizira jaki motorički tremor praćen usporenošću pokreta te ab-normalnostima držanja tijela, objektivno stanje i simp-tomi mogu biti promijenjeni davanjem neaktivnih far-makoloških sredstava. Goetz i suradnici5 navode kako je u šestomjesečnom tretmanu kod 16 % pacijenata koji nisu primali ciljane lijekove, već samo neaktivne tvari došlo i do 50 % poboljšanja u smanjenju simptoma pa-tološkoga motoričkog ponašanja.

Ovih nekoliko primjera pokazuje da medicinska terapi-ja koja to u teorijskom smislu nije može imati pozitiv-nog učinka. Taj se pozitivni učinak naziva placebo-uči-nak. Da je takav učinak relativno čest, i to kod različitih simptoma, poremećaja ponašanja ili patoloških stanja pokazuje mnogo istraživačkih nalaza. Placebo-učinak dokumentiran je u području psihoterapija, sportskih izvedbi, problema kod autoimunih bolesti, problema sa spavanjem, probavnih poteškoća i bolesti, tretmana svrbeža, alergijskih reakcija, migrena.6 U zdravstvenom kontekstu, placebo-učinak može se istodobno razma-trati kao poželjan i nepoželjan. Ako postoje nespecifični učinci terapije koji se ne mogu pripisati teorijski zasno-vanom tretmanu, onda je u medicinskom kontekstu to

Šaravanja N. i sur. Biološke osnove placebo-učinka. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 279-295 281

placebo-učinka vrlo vjerojatno određuje veliki broj čim-benika koji se odnose kako na neke stabilne individual-ne karakteristike pojedinca tako i varijabilne čimbenike okoline ili pak promjenjiva iskustava koje osobe imaju, pa sve do ostalih situacijskih čimbenika kao što su fizič-ka i socijalna okolina. Koban, Ruzic i Wager11 naglašava-ju da se osobe ne mogu podijeliti samo u dvije kategori-je– one koji reagiraju na placebo i one koji ne reagiraju. Vjerojatnija je situacija da postoji kontinuirana razlika u veličini placebo-učinka koja se može opažati između ljudi, a koja može biti velika.

Ono oko čega je znatno više slaganja jest da su dva te-meljna i uzajamno aditivna kognitivna preduvjeta poja-ve placebo-učinka. To su učenje i stvaranje specifičnih očekivanja od tretmana. Kada u situaciji jake glavobo-lje osoba uzme inaktivnu placebo-tabletu protiv glavo-bolje i glavobolja bude manja, onda se može zaključiti sljedeće: na temelju ranijeg iskustva, znanja, odnosno učenja o tome da je uzimanje tablete i prije dovodilo do ublažavanja boli, osoba je i u ovoj situaciji očekivala po-zitivan učinak (placebo) tablete. Brojna su istraživanja pokazala da je znanje o učinkovitosti nekog tretmana na temelju prijašnjih iskustava, koja su pojačavana spe-cifičnim očekivanjima pozitivnosti tretmana, temeljni čimbenik potencijalne pojave placebo-učinka.12–20 To znanje, odnosno učenje može imati različite forme i va-rijacije, ali istraživanja jasno pokazuju da je za pojavu placebo-učinka važno uvjetovanje, tj. vremensko i pro-storno povezivanje nekog neutralnog podražaja (pla-cebo) i nekog aktivnog lijeka. Time se implicitno (ali i eksplicitno) uči veza prisutnosti neke tvari (tretmana) i ishoda u ponašanju ili doživljaju. U takvom procesu po-vezivanja neutralni podražaj (placebo-tvar ili postupak) postaje uvjetovani i može izazivati jednaku reakciju kao bezuvjetni podražaj (onaj koji je inače sam po sebi dovodio do reakcije). Rani dokazi o ulozi takvog pove-zivanja/učenja u placebo-učinku dolaze iz istraživanja na životinjama,21 a kasnije su potvrđeni i kod ljudi.22 Kondicioniranje štakora ciklosporinom A (imunosu-presivni lijek) dovelo je do imunosne supresije u kojoj posreduje simpatički živčani sustav, iako lijeka nije ni bilo.23 Kod ljudi je povezivanje imunosupresivnog lijeka s placebo-tvari dovelo do smanjenja broja limfocita, ot-puštanja citokina i ekspresije mRNA kada je kasnije dan samo placebo-napitak s okusom.22 Nadalje, nuspojave aktivnih tretmana također mogu biti kondicionirane s učincima tretmana. Benedetti i suradnici24 svojim su is-pitanicima davali jaki opijatni analgetik koji je tijekom faze kondicioniranja zamijenjen placebom. Ispitanici ne samo da su doživjeli glavni učinak opijata kad im je dan

provokativno pitaju sve one koji bi se s placebo-učin-kom mogli susresti ili su se s njim susreli u svojem radu i životu je li se u znanstvenom i medicinskom kontekstu diže previše prašine ni oko čega, aludirajući na sivu zo-nu u kojoj kvaziterapeuti i različiti priučeni i samopro-glašeni terapeuti dobivaju kredibilitet za svoj kvazite-rapeutski rad. Takve dileme i stavovi, naravno, postoje, pa i kvazi terapeuti. Ali korpus znanja i spoznaja, kako onih kliničkih tako i laboratorijskih, već je toliki da se placebo-učinak mora razmatrati kao realan učinak koji je potrebno bolje razumjeti, a ovisno o kontekstu i etič-kim normama, i primjenjivati.

Što inicira placebo-učinak?

Kako je rečeno, placebo-učinak opažen je kod velikog broja zdravstvenih simptoma. Ipak, najviše je istraživa-nja provedeno u području doživljaja boli. Iako je po svo-joj definiciji doživljaj boli primarno psihološka dimenzi-ja, tj. doživljaj (osjet), i o njegovim karakteristikama zna se primarno na temelju izjava osobe, postoji velik broj podataka koji pokazuju da se placebo-učinak, kako kod boli tako i kod većine spomenutih zdravstvenih tegoba, može opaziti na razini mjera koje su objektivne (moto-ričko ponašanje, razina aktivacije mozgovnih struktu-ra). To ukazuje na postojanje nekih načelnih procesa i mehanizama koji se na jednoj općenitijoj razini mogu generalizirati na sve placebo-učinke, a ne samo one koji se primarno opažaju s pomoću subjektivnih procjena, kao što je to slučaj kod boli. Najveći dio ovog teksta bit će posvećen analgetičkom placebo-učinku, a onda će se mehanizmi i procesi kod boli moći bolje i lakše ra-zumjeti i kod nekih drugih patoloških stanja i procesa.

Prvi korak u razumijevanju placebo-učinka jesu uvjeti koji do njega dovode. Prvo pitanje na tom putu svaka-ko je ono o mogućim individualnim razlikama, odnosno postoje li osobe koje su sklonije placebo-učinku. Istra-živanja pokazuju da placebo-učinak nije univerzalan fenomen, odnosno da se ne javlja uvijek. Procjene su da u prosjeku u nekom istraživanju (bilo kliničkom bilo eksperimentalnom) 30 do 40 % pacijenata/sudionika pokazuje placebo-učinak.9 Gledajući malo šire, može se na temelju dosadašnjih spoznaja reći kako se posto-tak ljudi koji pozitivno reagiraju na placebo u nekom istraživanju kreće između 0 i 100 %.10 To znači da pojavu


bio prisutan antagonist opijatima, kako autori zaključu-ju, potvrda je za hipotezu da je analgetički placebo-uči-nak potaknut aktivacijom endogenih opijata. To je bio kamen temeljac promišljanjima da se placebo-učinak mora i može ispitivati i na razini objektivnih pokazate-lja, odnosno aktivacije struktura centralnoga živčanog sustava, te i takve mjere povezivati sa subjektivnim doživljajima. Napredak tehnologije, osobito tehnika PET i fMRI, omogućio je nove uvide u anatomiju place-bo-učinka, a onda i osnovu pretpostavljenih fizioloških mehanizama.

Wager i Atlas29 navode da takva istraživanja imaju uglav-nom svoja tri glavna cilja. Jedan je osigurati direktne pokazatelje i mjere procesa u mozgu koji su povezani s modulacijom doživljaja boli za vrijeme placebo-tretma-na. Drugi je cilj identificirati funkcionalne sustave koji su uključeni u placebo-tretman i koji onda mogu dati osnove za bolje razumijevanje mehanizmima u kojem se ostvaruje placebo-učinak. To je pak osnova za bolje razumijevanje kako placebo-učinak upotrijebiti za do-brobit ljudi. Treći je cilj identificirati faktore koji razli-kuju osobe koje reagiraju na placebo od osoba koje ne reagiraju na placebo, odnosno uz opće individualne ra-zlike identificirati i one mozgovne strukture koje predvi-đaju jačinu placebo-odgovora kod pojedinaca.

Istraživanja struktura središnjega živčanog sustava (SŽS), a onda i mogućih procesa u osnovi analgetičkog placebo-učinka, mogu se uvjetno podijeliti u nekoliko kategorija, primarno po tome koji su se procesi željeli zahvatiti, tj. koji bi bio izvor aktivacije, odnosno modu-lacije. Jedna od starijih tehnika opažanja neuralne ak-tivacije uslijed podraživanja (a to je i pojava boli) jest snimanje potencijala s glave. Ti se potencijali, jer su primarno potaknuti podraživanjem, nazivaju evocira-ni potencijali (EP) te predstavljaju aktivaciju neuralnih struktura koja se može povezivati primarno s jačinom podraživanja, a time i jačinom doživljaja boli. Ujedno su dobar pokazatelj promjena u modulaciji boli za koje se može smatrati da nastaju u relativno ranim fazama obrade, jer se elementi promjena u neuralnoj aktivaciji snimaju u prvih 200 do 400 milisekundi nakon podra-živanja.30–32 Dodatna je prednost evociranih potencijala u odnosu na fMRI i PET u tome što kod evociranih po-tencijala nisu uključeni procesi evaluacije i donošenja odluka o boli koja se doživljava, odnosno odražavaju relativno čiste promjene na razini procesiranja živča-nih impulsa nastalih tek jačinom podraživanja.33–36 Ta-ko su Morton i suradnici37 zabilježili manju amplitudu na dvije komponente (N2 i P2) evociranih potencijala u situaciji placebo-tretmana. Wager, Matre i Casey33 te

placebo nego su doživjeli i respiratornu depresiju, čestu nuspojavu opijata. Iako je ovakav oblik učenja, odno-sno povezivanja podražaja često samodostatan da bi se pojavio placebo-učinak, ono najčešće kod ljudi dovodi i do stvaranja manje i više jasnih očekivanja od tretma-na, a to u konačnici može rezultirati placebo-učinkom. Brojna su istraživanja pokazala da je placebo-učinak veći kada se uz povezivanje podražaja naglašavaju i očekivanja od tretmana.25–26

Biološke osnove placebo-učinka

Istraživači i iskusni kliničari danas su sukladni u staja-lištu da je placebo-učinak realan učinak, a ne tek po-sljedica loše provedenih istraživanja, spontanih remi-sija u simptomima ili pak udovoljavanja pacijenata/ispitanika svojim autoritetima.27 Takvo stajalište ima za posljedicu potrebu za razumijevanjem svih procesa koji su u osnovi tog učinka. Poznavanje uvjeta koji dovode do placebo-učinka, odnosno psiholoških faktora poput učenja i očekivanja, sve do fizičkog i socijalnog kontek-sta u kojem se ostvaruje, samo je početak ili jedan dio tih procesa i mehanizama. Ako su učinci realni, imaju i svoju biološku osnovu. Poznavanje specifične fiziološke osnovice onda daje i drugačiju perspektivu promišljanja o placebo-učinku, ali i mogućnosti njegove primjene.

BolDa se stvarno nešto „iza brda valja”, odnosno da je riječ o realnom učinku koji ima svoju fiziološku osnovu po-kazali su u području boli gotovo prije pedesetak godina Levine, Gordon i Fields.28 Bio je to prvi istraživački, iako indirektan, ipak vrlo uvjerljiv pokazatelj da placebo-uči-nak ima svoje biološke osnove. Primjenjujući tvar (na-lokson) koja je antagonist učinku egzogenih opijata (po-put morfija) uspjeli su anulirati placebo-učinak. Naime, pri operaciji umnjaka uz skupinu koja je primila realne lijekove za smanjenje boli bila je i skupina koja je primi-la placebo-tvar. Kod pacijenata koji su imali pozitivne placebo-učinke, davanjem naloksona taj je analgetički učinak izostao. To upućuje na zaključak da je u osnovi placebo-analgezije došlo do aktivacije endogenih opi-jata, odnosno tvari koje se luče u organizmu, a imaju sličan učinak kao i vanjski opijati (poput morfija). Izo-stanak pozitivnog placebo-učinka kada je u organizmu


koji govore o uključenosti prefrontalnog korteksa u ne-uralne procese koji se vremenski povezuju s pojavom placebo-učinka.45–47,29

Pitanje je kako promjene u aktivaciji navedenih struktu-ra dovesti u jedan koherentni model koji bi opisivao što se točno događa za vrijeme ostvarivanja analgetičkog placebo-učinka. Općenito se smatra da se analgetički placebo-učinak vjerojatno događa zbog aktivacije razli-čitih inhibicijskih sustava, koji su potaknuti psihološkim čimbenicima, odnosno da placebo-analgezija uključuje procese „odozgo prema dolje” (engl. top-down) putem silaznog sustava modulacije boli.48–50 Treba jasno navesti da je još uvijek riječ o hipotezi koja nema posve nedvo-smislenu potvrdu, ali da je količina informacija, i to onih koherentnih, tolika da je takva pretpostavka uvelike pla-uzibilna. Tzv. silazni sustav modulacije boli temeljio bi se na mreži neurona iz različitih anatomskih struktura koji učinak ostvaruju putem specifičnih neurokemijskih procesa. U navedenim procesima „odozgo prema dolje” putem silaznog sustava modulacije boli sudjelovale bi sve navedene strukture SŽS-a. Te su pak strukture po-vezane s kralježničnom moždinom, gdje se može mo-dulirati ulaz živčanih impulsa iz receptora za bol. Uslijed kognitivnih čimbenika potaknutih učenjem i specifičnim očekivanjima (prefrontalni korteks) događa se aktivaci-ja u ACC-u koji je povezan s moždanim deblom, gdje se mogu aktivirati specifični neuroni koji su povezani s ak-tivacijom sustava endogenih opijata, koji kada se luče ostvaraju djelomični ili potpuni analgetički učinak. Veći broj istraživanja gdje se pokazao placebo-učinak demon-strirao je da je potaknut lučenjem endogenih opijata, slično prvotnom i već spomenutom istraživanju Levina i suradnika.28 Primjerice, Petrovic i sur.51 bilježili su aktiv-nost određenih mozgovnih struktura za vrijeme bolnog podraživanja uspoređujući te aktivnosti kod tri situacije: a) samo bolnog podraživanja, b) bolnog podraživanja u kombinaciji s realnim lijekom koji je po svojoj prirodi bio opijat i c) bolnog podraživanja u kombinaciji s placebo-tvari (za koju je rečeno da je opijat). I u slučaju realnog opijatnog lijeka i u slučaju placeba opažena je sukladna aktivnost mozgovnih struktura (rostralnom anteriornom cingularnom korteksu (rACC) i području PAG), a koje nije bilo u toj mjeri i na tim mjestima kada nema dodane tvari izvana. S obzirom na to da su aktivne strukture u sluča-ju davanja lijekova i placeba bile slične i na razini ponsa (PAG), pretpostavka je da su ta područja (tj. njihova ak-tivacija) odgovorna za lučenje endogenih opijata. Rela-tivno je veliki broj kasnijih istraživanja ukazao na to da je analgetički placebo-učinak bio djelomično ili potpuno anuliran davanjem naloksona,52–59,24 što dodatno potvr-

Watson i sur.32 dodatno pokazuju da je placebo-učinak povezan s promjenama u amplitudi komponente P2, a Colloca i sur.30 specifičnije su provjeravali vezu promje-na u evociranim potencijalima s čimbenicima koji su osnova za poticaj placebo-učinka – samo uvjetovanje ili samo očekivanje. Pokazalo se da oba načina inducira-nja placebo-učinka dovode do smanjenja amplitude u kompleksu N2-P2, međutim ne i na ranijoj komponenti N1.30,38 Pri tome je smanjenje amplitude bilo veće kod si-tuacije stvaranja očekivanja i uvjetovanjem, a ne samo uputom. Svi ovi nalazi upućuju na to da placebo-učinak koji je zabilježen i na subjektivnim procjenama ima svo-je korelate u ranoj neurološkoj aktivaciji koja se može promatrati kroz komponente promjena u električnom potencijalu mozga. To su, može se s velikom sigurnošću reći, direktni pokazatelji da promjene u subjektivnom doživljaju boli uslijed placebo-tretmana imaju svoj ne-urobiološki korelat i da placebo-učinak nije samo feno-men na razini verbalnih izjava. Budući da su promjene u električnoj aktivaciji SŽS-a putem evociranih potenci-jala najčešće snimane s površine glave, teško je govoriti o anatomskim strukturama koje su izvor takvih promje-na. Ipak, posredni indikatori pokazuju da najranije fa-ze tih potencijala (N1) svoj izvor imaju u sekundarnom somatosenzoričkom području, dok se za komponente N2-P2 pretpostavlja da izvorište imaju u cingularnom girusu (CG).39–41

Stoga se u kontekstu boljeg razumijevanja što se i gdje u SŽS-u događa za vrijeme placebo-učinka primjenjuju PET i fMRI, tehnike snimanja aktivacije dijelova moz-ga. Takvih je istraživanja u zadnje vrijeme veliki broj, tako da postoji nekoliko metaanaliza1 o tome koje su sve strukture SŽS-a uključenje u analgetički placebo-učinak.42–43,11 Povezan je s promjenama u aktivaciji u različitim kortikalnim (primarno povećanje aktivacije u dACC, inzuli, striatumu i lateralnom prefrontalnom korteksu) i subkortikalnim strukturama (talamusu, amigdali). Nadalje, placebo-učinak doveo je do poveća-nja aktivnosti u područjima kao što su dorzolateralni i ventromedijalni prefrontalni korteks, rostralni anterior-ni cingularni korteks, srednji mozak oko područja PAG (periakveduktalna siva tvar), lijeva anteriorna inzula i striatum. Promjene su vidljive čak i u primarnim soma-tosenzoričkim područjima u kojima se direktno ogleda percepcija boli.44 Ono što treba istaknuti jesu i podaci

1 Metaanaliza je metodološko-statistički postupak u kojem se ana-liziraju rezultati većeg broja istraživanja koja su imala isti istraži-vački cilj. Uključena istraživanja u metaanalizu obično su ona ko-ja zadovoljavaju stroge metodološke kriterije, stoga takve analize daju dobar presjek opće razine spoznaje o nekom fenomenu.


cijentima oboljelima od Alzheimerove bolesti. Pokazalo se da se povećanjem oštećenja u prefrontalnom režnju smanjuje učinkovitost placebo-tretmana,66–67 što im-plicira da je vjerojatno uslijed poremećaja aktivacije u prefrontalnom režnju smanjena komunikacija između prefrontalnog režnja i ostatka mozga pa se mehanizmi očekivanja i placebo-učinka teže aktiviraju.

Dosadašnja razina spoznaje temeljena na prikupljenim istraživačkim podacima te teorijska promišljanja struk-tura i procesa placebo-učinka kod doživljaja boli ogleda se na shematskom prikazu na slici 1.

Slika 1. Hipotetski model ostvarivanja analgetičkog placebo-učinka. Oslikava

pretpostavku silaznog sustava modulacije boli. Kognitivni psihološki procesi, poput

očekivanja, koji mogu biti inducirani uputama, prijašnjim iskustvima, procesima

uvjetovanja te socijalnog učenja o očekivanim ishodima (uloga prefrontalnog režnja) u interakciji su sa strukturama koje

inače sudjeluju u procesiranju živčanih impulsa iz receptora za bol (ACC, S1,

inzula, S2, talamus, PAG). Pretpostavka je da njihova aktivacija u konačnici rezultira

otpuštanjem različitih kemijskih tvari, od prirodnih endogenih opijata, ali i

drugih ne opijatnih endogenih tvari (npr. kanabinoidnih tvari). Posljedica je toga

modulacija bolnog doživljaja, koja se događa zbog inhibicije nociceptivne aktivacije, bilo

na razini kralježnične moždine bilo u mozgu (prilagođeno prema Colloca i sur. 2013).68

đuje da je jedan od mogućih mehanizama analgetičkog placebo-učinka doista aktivacija sustava endogenih opi-jata. Ipak, da analgetički placebo-učinak nije univerzalno posljedica aktivacije opijatnog sustava pokazuje korpus istraživanja gdje nije bio anuliran vanjskim antagonistom opijata. U nekoliko istraživanja placebo-učinak načelno je bio anuliran kada je dana tvar bila antagonist aktivaci-je kanabinoidnih receptora.56,60 Primjerice, farmakološko povezivanje nesteroidnog protuupalnog lijeka ketorola-ka s placebom, dovelo je do toga da placebo dovede do jednakih promjena do kojih bi doveo ketorolak.53 Kada se ketorolak primjenjivao dva dana zaredom, a treći je dan zamijenjen placebom, nalokson nije utjecao na blo-kiranje placebo-reakcije. Ako su pacijenti/ispitanici imali ranijih iskustava s drugim analgeticima kao što su neste-roidni protuupalni lijekovi (NSAID), placebo-analgezija temelji se većinom na kanabinoidnim putovima živča-nog sustava.61 S druge strane, ako su ispitanici ranije uzi-mali opijate, placebo-analgezija temeljena je većinom na aktivaciji endogenih opijata.62–63 Sve ovo ukazuje na to da mehanizmi učenja/povezivanja na neurofiziološkoj razini imaju važnu ulogu u razvoju placebo-odgovora,44 koja nije univerzalno jedinstvena.

Ipak, ono što je u ovom kontekstu relevantno jest činjeni-ca da su određeni fiziološki procesi u relativno poznatim strukturama SŽS-a jasno povezani s pojavom placebo-učinka kod boli. U tom teorijskom promišljanju još jedan kamenčić u razumijevanju mozaika pretpostavljenih pro-cesa daju dva istraživanja koja su provjeravala hipotezu o silaznom inhibicijskom sustavu kontrole boli.64–65 Bilje-žena je količina aktivacije na razini kralježnične moždine. Placebo-učinak bio je povezan sa smanjenjem neuralne aktivnosti na razini ulaza živčanih vlakana u kralježnič-nu moždinu (dorzalni rogovi). To implicira da se pretpo-stavljeni sustav modulacije nociceptivnog ulaza može događati već i na toj razini. Iako veći broj istraživanja pokazuje da su u placebo-učinak uključene brojne mož-dane strukture i viši procesi, ovi nalazi upućuju na to da u placebo-učinku posreduju i procesi na razini kralježnične moždine, odnosno do promjena dolazi i na razini spinal-ne nocicepcije te se modulacija impulsa iz receptora za bol možda događa već i na toj razini.

U svim spomenutim istraživanjima redovito je za vri-jeme ostvarenog placebo-učinka opažena i aktivacija prefrontalnog korteksa. Njegova je aktivacija obično povezana s višim kognitivnim procesima, koji se u ovom kontekstu mogu jasno povezati s prospektivnim pona-šanjem, odnosno gledanjem u neposrednu budućnost i formiranjem očekivanja. Kolika je važnost prefrontal-nog režnja u placebo-učinku pokazuju istraživanja s pa-


za posljedicu neurološke poremećaje povezane s pro-blemima pokreta. Veći broj istraživanja pokazao je da placebo-tretman ima učinak na simptome te bolesti.80

Nadalje, pri tretmanu Parkinsonove bolesti često se rade i kirurške operacije, gdje se u strijarni dio mozga implantiraju aktivne tvari (L-dopa) koje dovode do po-većane koncentracije dopamina te u konačnici do po-boljšanja simptoma. Klinička su istraživanja pokazala da takve operacije imaju pozitivan učinak i 12 mjeseci nakon operacije, ali ništa veće nego lažne operacije ko-je uključuju samo malo bušenje lubanje, ali bez daljnjih zahvata i iniciranja teorijski aktivnih tvari u mozak.81

To ukazuje na to da su objektivne promjene u motorici moguća posljedica tzv. teorijski neaktivnog tretmana, odnosno samo očekivanja da će se stanje poboljšati. U istraživanjima gdje se manipuliralo pozitivnim očekiva-njima kod Parkinsonove bolesti došlo je do aktivacije endogenoga dopaminskog sustava u striatumu obolje-lih,82 što je bilo dokumentirano smanjenjem aktivacije motoričkih neurona u suptalamičkim jezgrama koje iniciraju i motoričke pokrete.73 Posebno je ilustrativno u tom smislu istraživanje koje su proveli de la Fluente-Fernandez i sur. 2001.godine.74 Opazili su da je nakon davanja placeba za koji su pacijenti vjerovali da je lijek za smirivanje simptoma bolesti došlo do lučenja dopa-mina u striatum, što je bilo povezano s promjenom od 200 % ili više dopamina u izvanstaničnoj tekućini, a to je bilo usporedivo s količinama koje se pojavljuju kod pri-mjene realnog lijeka. Otpuštanje dopamina u motorički striatum bilo je veće kod pacijenata koji su pokazali veći klinički oporavak. Svi su sudionici istraživanja pokazali tu reakciju dopaminom, no samo je kod polovice uoče-na i promjena u motoričkim simptomima. Ta polovica koja ja imala promjena u simptomima imala je veće lučenje dopamina, što sugerira da postoji veza količine dopamina i veličine učinka na razini simptoma. Ovakvi pozitivni nalazi da su motorički simptomi pod utjeca-jem placebo-učinka dali su povod za što bolje razumije-vanje psiholoških uvjeta u tom poboljšanju, koja su oči-to iskoristiva u kliničkoj praksi. De la Fluente-Fernandez i Stoessl83 krenuli su od ideje da do lučenja dopamina u ventralnom striatumu dolazi zbog očekivanja nagrade (očekivanja kliničkog poboljšanja). Na temelju takvih pretpostavki formiran je model neurobioloških osnova placebo-učinka kod Parkinsonove bolesti koji se teme-lji na sustavu nagrađivanja.84–85 Naime, kada pozitivne verbalne sugestije kreiraju vjerojatnost pojavljivanja nagrade, što se u placebo-situacijama odnosi prven-stveno na terapeutsko poboljšanje ili dobrobit koju će osoba doživjeti nakon tretmana, posebni kortikalni ne-uroni aktiviraju se uslijed vjerojatnosti dobivanja nagra-

Je li mehanizam inhibicije primarno na razini leđne moždine ili u mozgu pitanje je na koje za sada nema ja-snog odgovora. Buduća istraživanja tek moraju jasnije testirati takve hipoteze te pojasniti jesu li ovi opisani ili pak neki drugi mehanizmi na djelu. Iako pojedina istra-živanja ukazuju na specifične promjene koje se događa-ju već u ranoj fazi nocicepcije (razina leđne moždine) vr-lo je vjerojatno da je placebo-učinak mnogo složeniji te da odnosi inhibicije/facilitacije neuralne aktivacije usli-jed placebo-tretmana imaju svoje izvorište i u mozgu, ali i na razini kralježnične moždine. Interakcija između prefrontalnog korteksa, prednjeg mozga i periakveduk-talne sive tvari s rostroventralnim područjima kraljež-nične moždine osnova je različitih vrsta analgezije, uk-ljučujući i placebo-učinak. Ovi neuralni krugovi također su sastavni dio afektivnih i motivacijskih stanja.29 Isto tako, neurokemijski sustavi uključeni u placebo-anal-geziju – opijatni, dopaminski, serotoninski, kolecisto-kininski i oksitocinski sustavi – osim boli, imaju i ulogu u motivacijskom ponašanju.69 Relativno je prihvatljivo stajalište da je doživljavanje boli rezultat kako procesa „odozdo prema gore” tako i procesa „odozgo prema dolje”, a da psihološki faktori, primarno temeljeni na očekivanjima, znatno pridonose i imaju veliku ulogu u inhibicijskim procesima „odozgo prema dolje” koji za posljedicu imaju kontrolu boli.44

Placebo-učinak izvan područja doživljaja boliPlacebo-učinak kod doživljaja boli najviše je istraživan i najbolje dokumentiran te je razina razumijevanja što se točno događa relativno najbolja. Ipak, fenomen pla-cebo-učinka opažen je kod većeg broja drugih zdrav-stvenih problema i patoloških stanja te su i oni postali predmet istraživačkog interesa. Placebo-učinak opažen je u funkcioniranju imunosnog sustava,70 kod psihičkih poremećaja,71–72 kod Parkinsonove bolesti,73–74 hiper-tenzija,75 sindroma iritabilnog crijeva,76 ali i u drugim stanjima.77,6 Ako osoba očekuje inhibicijsko djelovanje placebo-tretmana, primjerice na srčani ritam, doći će do usporavanja rada srca. S druge strane, ako se oče-kuje stimulacijsko djelovanje, placebo može dovesti do suprotnog efekta, povećanja broja otkucaja srca.78

Placebo primijenjen u tretmanu depresije umjesto antidepresiva fluoksetina doveo je do iste moždane aktivnosti do koje inače dovodi sami lijek.79 Dobar je primjer razumijevanja bioloških procesa uslijed pla-cebo-tretmana Parkinsonova bolest. Javlja se zbog progresivnog propadanja dopaminergičkih neurona u dorzalnom striatumu (kaudatusu i putamenu). To ima


inače povećava serotoninsku transmisiju (fluoksetin) te posljedično smanjuje simptome depresije. No pacijen-tima je davan i placebo-tretman, a bilježeno je nekoliko parametara u tri vremenske točke (prije tretmana, tje-dan nakon završenog tretmana te šest tjedana nakon tretmana). Istodobno su snimali aktivaciju mozgovnih struktura tehnikom PET u tri navedene vremenske toč-ke. Pronađene su sukladnosti u promjenama neuro-loške aktivacije u pojedinim anatomskim strukturama mozga, koje su bile povezane s kliničkim stanjem, tj. po-boljšanjem u odnosu na početno stanje prije tretmana. Poboljšano kliničko stanje bilo je praćeno promjenama kroz povećanje aktivacije u prefrontalnom, parijetal-nom i posteriornom cingularnom korteksu – kako u slu-čaju davanja realnog lijeka tako i u slučaju placebo-tre-tmana, iako je lijek imao većeg učinka na te promjene nego placebo. Autori zaključuju da je placebo-učinak vjerojatno potaknut promjenama u uobičajenom sklo-pu neurološke aktivnosti koja je povezana s antidepre-sivima. Taj antidepresivni učinak ne bi bio posljedica nekih nekontroliranih, nespecifičnih psiholoških uči-naka, već upravo placebo-tretmana, jer su zabilježene promjene u mozgu povezane s placebo-tretmanom bile slične onima koje su opažene za vrijeme aktivne terapi-je. Dodatno je opaženo da su te objektivne mozgovne promjene primijećene tjedan dana prije psiholoških, tj. subjektivnih kliničkih promjena. To implicira da ti bio-loški pokazatelji nisu povezani s kliničkim odgovorom tog trenutka, već s generalnim očekivanjima poboljša-nja uslijed (placebo) terapije.

Slični nalazi placebo-učinka mogu se vidjeti i kod tre-tmana anksioznosti.91–92 Petrovic i sur.93 proveli su ek-sperimentalno istraživanje na zdravim sudionicima kod kojih su izazivali anksioznost prikazujući im slike uzne-mirujućih i prijetećih prizora. Postupkom uvjetovanja kod sudionika su stvarali osnovu pojave placebo-učin-ka. U prvoj seansi prvog dana anksioznost je izazivana neugodnim slikama. U drugoj seansi prije prikaziva-nja neugodnih slika dan im je realni anksiolitik, što je sudionicima i rečeno. U toj situaciji anksioznost je spla-snula. U sljedećoj seansi sudionicima je dan antagonist anksiolitiku (a rečeno im je da je to tvar upravo takvog djelovanja) i procjene anksioznih reakcija ponovno su porasle. Tako su u prvom danu stvorili uvjete da slje-dećeg dana ispituju neurobiološke osnove promjena u anksioznosti manipuliranjem placebo-tretmanom jer su prvog dana sudionici povezali (naučili) djelovanje poje-dinih tvari. Drugog dana primijenjena je placebo mani-pulacija te se simultano snimala mozgovna aktivnost. Is-pitanicima je rečeno da će za vrijeme promatranja slika

de. Ti dijelovi mozga šalju direktne ekscitacijske signale u dopaminergička vlakna.83,86 Kombinacija ovih signala koji pristižu do dopaminskih neurona putem direktnih i indirektnih veza pridonosi vjerojatnosti toničke aktiva-cije.83 Nadalje, poznato je da neuroni u prefrontalnom korteksu i striatumu pokazuju toničku aktivaciju tije-kom očekivanja nagrade.87 Dokaze o uključenosti me-hanizama nagrađivanja u placebo-učinak daju i ekspe-rimentalna istraživanja na zdravim sudionicima gdje su primijenjene metode slikovnog prikaza mozga.88 Opaže-no je da je osjetljivost na placebo povezana s aktivaci-jom dopamina u nucleusu accumbensu. Pokazalo se da postoji povezanost između placebo-učinka i reakcija na nagrađivanje. Što su neurološke promjene prilikom na-građivanja bile veće to su bile veće i prilikom odgovora na placebo. Ovakvi nalazi mogu objasniti individualne razlike u pojavi ili veličini placebo-učinka, odnosno na-glašavaju zašto su neke osobe podložne placebo-učin-ku, a druge ne. Pojedinci kod kojih je dopaminergični sustav nagrađivanja aktivniji vjerojatno su skloniji reak-cijama na placebo. Ova generalizacija uloge dopamina u placebo-učinku ne bi se ticala samo Parkinsonove bo-lesti, već bi bila imanentna za cijeli spektar fenomeno-logije placebo-učinka.

Veliki korpus istraživanja placebo-učinka postoji i kod psihičkih poremećaja i patologije. Primjerice, Koponen i Lepola89 ilustrativno su pokazali kako je postotak po-boljšanja uslijed placebo-tretmana kod različitih psi-hičkih poremećaja u rasponu od 6 do 70 %. Najmanji učinci opaženi su kod težih psihičkih patoloških stanja (bipolarna depresija te shizofrenija), a najveći pak kod depresije i paničnih reakcija. Interes za placebo-učinak kod psihičkih poremećaja relativno je star, a samim ti-me i potraga za osnovama placebo-učinka u tom kon-tekstu. Kirsch i Sapirstein90 objavili su metaanalizu 19 kliničkih i dvostruko slijepih istraživanja tretmana de-presije. Došli su do zaključka da se 75 % poboljšanja u terapijskom postupku depresije može pripisati učinku koji nije povezan s lijekovima, što implicira da je spe-cifični farmakološki učinak lijekova bio oko 25 %. U dodatnoj analizi, kako bi procijenili koliki je učinak tek placebo-tretmana, došli su do ishoda da su spontane remisije (engl. natural history) odgovorne za otprilike četvrtinu poboljšanja, što u konačnici daje procjenu od nešto više od 50 % poboljšanja u simptomima samo zbog placebo-tretmana. Riječ je o znatnom placebo-učinku te je pitanje koja je moguća biološka osnovica placebo-učinka kod depresije.

Primjer jednog takvog istraživanja jest ono koje su pro-veli Mayberg i suradnici,79 gdje se primjenjivao lijek koji


Prikazani korpus istraživačkih i kliničkih podataka ostavlja tek malo sumnje u to je li placebo-učinak rea-lan ili je to metodološki artefakt, simbolični učinak tre-tmana, proizvod regresije prema prosjeku ili spontanog oporavka, kao što se ponekad mislilo. Zion i Crum94 na-glašavaju da je riječ o realnom, a često i jakom učinku te da u njegovu razumijevanju ne bi trebalo razmišlja-ti kao o misteriju – osim u znanstvenom smislu koji se može i mora spoznavati. Predlažu model prema kojem je placebo-učinak: a) integralna komponenta cjeloku-pnog učinka u medicini (djelovanje lijeka/tretmana + djelovanje placeba), b) realan učinak koji ima svoju ne-urobiološku osnovu koja je potaknuta specifičnim psi-hološkim procesima pod utjecajem kognitivnih, socijal-nih i okolinskih faktora (slika 2) i c) varijabla koja može biti upotrijebljena na individualiziranoj razini kako bi se maksimizirali pozitivni učinci u zdravstvenom kontek-stu i medicinskoj praksi, bez uporabe inertne placebo-tablete ili lažnog tretmana, već naglašavanjem pozitiv-nih ishoda poduzete terapije.

Takvo je stajalište sve češće kod upućenih istraživača i razumnih kliničara. Spomenuti podaci jasno pokazuju da nije moguće jednostavno odvojiti učinak teorijski za-snovanog i iskustveno potvrđenog realnog tretmana i onih učinaka koji nisu nastali zbog njega, a koji se danas pripisuju placebo-učinku. Da je očekivanje pozitivnih ishoda terapije ključ pojave placebo-učinka pokazuju i brojna eksperimentalna istraživanja koja su pokazala

dobiti isto umirujuće sredstvo kao i dan ranije, a nakon toga za vrijeme druge prezentacije slika isto sredstvo ko-je dan ranije blokiralo potencijalno umirujuće sredstvo. U oba slučaja dobili su zapravo placebo fiziološku oto-pinu. Rezultati su pokazali da je postojala sukladnost promjena u aktivaciji određenih mozgovnih područja i subjektivnih procjena razine anksioznosti koje su bile posljedica placebo tretmana. Opažene su promjene u aktivaciji ekstrastriarnog vidnog korteksa što je vjerojat-no u osnovi procesiranja podražajnih slika. Ipak, glavni nalaz su opažene promjene u orbitofrontalnom kortek-su i rostralnom ACC-u. Nadalje, sudionici koji su reagirali s jačim placebom imali su i veće smanjene aktivnosti u amigdali. Dakle, i ekstrastrijarni korteks i amigdala, či-ja aktivnost reprezentira veći dio emocionalne mreže, bili su modulirani placebo tretmanom. Ono što se ge-neralno može iščitati iz ovih rezultata jest da anksiozni poremećaji, koji su povezani s procesiranjem emocija, mogu biti modulirani placebo-učinkom, slično kako to vrijedi za bol. Na fiziološkoj razini rezultati sugeriraju da postoji osnova za različito procesiranje neugodnih emo-cionalnih podražaja, a te promjene (smanjenje aktivno-sti) koreliraju s bihevioralnim placebo-odgovorom. To je osnova za promišljanje da bi se placebo-učinak mogao sagledati kao generalni proces modulacije koji je indu-ciran ispitanikovim očekivanjima, a koji onda ima svoju specifičnu fiziološku modulaciju ovisno o ciljanom po-našanju ili ciljanim promjenama u fiziologiji povezani-ma s tim ponašanjem.

Slika 2. Faktori uključeni u placebo-učinak: socijalni i kontekstualni faktori informiraju psihološke procese, koji za posljedicu imaju aktivaciju bioloških, mjerljivih mehanizama

(prilagođeno prema Zion i Crum 2018)94


gena uključeno u putove neurotransmitera kod pla-cebo-reakcija, koji su čak dobili i svoje ime (takozvani placebom),110 ne može se pouzdano reći da je placebo-učinak u većoj mjeri određen genski. Ta istraživanja nisu imale takozvanu skupinu spontanog oporavka (engl. natural history), odnosno skupinu kod koje nije primijenjen nikakav tretman ni placebo.111 Placebom se vjerojatno sastoji od više različitih učinaka te vjerojat-no postoji gensko preklapanje između placebo-učinka, učinka patologije bolesti i učinka realnog tretmana, odnosno geni uključeni u placebo-učinak možda imaju učinak na metabolizam lijekova i patogena bolesti.

Placebo-učinak i njegovo pojavljivanje još uvijek na prvom mjestu treba pokušati razumjeti kroz prizmu subjektivnog iskustva osobe, njezine slike o svijetu, vje-rovanjima o uzrocima i posljedicama između događaja. Takav jedan generalni spoznajni okvir (engl. mindset)112

onda pomaže u razumijevanju generalnog ponašanja u kontekstu pacijenata koji imaju zdravstvenih problema i u razumijevanju prirode njihove bolesti i tretmana. Ia-ko su očekivanja i mindset usko povezani, ne može se reći da je riječ o istom konstruktu.94 Očekivanja su speci-fična vjerovanja o budućim događajima, dok je mindset mnogo općenitiji psihološki konstrukt koji usmjerava pojedince na različit broj očekivanja koja su u skladu s općenitim iskustvom i pogledom na svijet. Primjerice, sklop mišljenja „oboljeti od tumora je katastrofa” može biti povezan s različitim očekivanjima poput „tretman će biti bolan i neću moći raditi stvari koje volim” ili „ne-ću se moći nositi s tim”, koje posljedično mogu djelovati na vjerovanja o tome hoće li tretman biti uspješan ili ne. Kako bi se razumio odnos bolesti i tretmana, vrlo je važ-no razumjeti specifičan sklop razmišljanja, očekivanja, predviđanja, postojanja emocija nekog pojedinca. Slo-ženi psihološki procesi utječu na pažnju i motivacijske procese pacijenta te na subjektivne i objektivne mjere zdravlja i dobrobiti.113

Treba imati na umu da stečeni stavovi, znanja i očekivanja nisu nepromjenjivi. Primjerice, kada se poje-dincima koji rade na visokostresnim financijskim pozi-cijama daju informacije o pozitivnim aspektima stresa, odnosno da stres povećava imunološku funkciju i jača kognitivnu izvedbu, mogu usvojiti mindset da „stres poboljšava izvedbu”.112 Isto tako, kad bi se pacijentima pomagalo da razviju način razmišljanja da je bolest po-bjediva (suprotno od katastrofiranja), to može utjecati na pacijentova očekivanja o tijeku bolesti, prirodi i po-javnosti simptoma te konačno o efikasnosti tretmana.94

Zdravstveni djelatnici mogu modulirati kako specifična očekivanja o efikasnosti lijeka tako šire psihološko sta-

kako je samo manipulacija očekivanjima bez ikakvog tretmana učinkovita, primjerice, u smanjenju boli.95–98 Posebno je pak zanimljiva i ilustrativna činjenica proi-zašla iz paradigme prikrivenog davanja lijekova za ubla-žavanje boli.99–101,73. U otvorenom načinu davanja lijeko-va tehničar (eksperimentator) daje lijek da to i pacijent vidi, dok kod prikrivenog pacijent/sudionik nije svjestan dobivanja lijekova. Tako se može razumjeti učinkovitost standardne medicinske prakse (otvoreno) u kojoj su uključena očekivanja učinka, dok prikrivena primjena otklanja učinak takvih psiholoških stanja. Takva istraži-vanja pokazala su tri temeljna ishoda: a) otvoreno je da-vanje terapije učinkovitije, odnosno potrebna je manja količina lijekova za isti učinak, b) učinak lijeka pojav-ljuje se ranije, tj. terapija djeluje brže; c) varijabilnost je učinka lijekova veća (razlike su među pacijentima u po-trošnji lijekova i u učinkovitosti lijekova manje). Sve to zajedno znači da očekivanje ima učinak i na djelovanje realnih lijekova, odnosno da je to faktor koji se vjerojat-no uvijek pojavljuje u nekom tretmanu – bilo realnom bilo placebo-tretmanu. To potvrđuju istraživanja koja su pokazala da uz naglašena očekivanja realni tretman može imati veći učinak, kako u procjenama simptoma tako i u neurološkoj aktivaciji vremenski povezanoj sa subjektivnim olakšanjem.102-103,20

Poznavanje manje ili više specifičnih fizioloških proce-sa uključenih u ostvarenje placebo-učinka ponajprije je temelj za prihvaćanje placebo-učinka kao nečeg re-alnog, a ne imaginarnog i kvaziznanstvenog. Postoje čvrsti dokazi da se iza tog učinka kriju realni procesi koji su primarno potaknuti kognitivnim procesima učenja i očekivanja. Očekivanje osobe može biti potaknuto veli-kim brojem mogućih varijabli koje su ponekad vrlo in-dividualne i ovisne o raznorodnom kontekstu. To vjero-jatno objašnjava relativno veliku varijabilnost u pojavi placebo-učinka. Ista osoba može imati placebo-učinak kod jedne terapije, ali ne i kod druge. Učinak će pone-kad biti veći, ponekad manji, a često ga niti neće biti. U novije vrijeme pokušava se pojava ili pak jačina place-bo-učinka povezati s nekim relativno stabilnim karakte-ristikama pojedinca, poput ličnosti. Iako ima naznaka da bi to mogli biti optimizam,104–105 želja za oporavkom, samoefikasnot, otpornost na stresne događaje,106 su-gestibilnost,18,107 još uvijek nema dovoljno potvrda da neke individualne razlike mogu koliko-toliko pouzdano predviđati pojavu ili jačinu placebo-učinka. Redovito je na djelu interakcija nekih stabilnih karakteristika osobe i konteksta terapije, poput odnosa s liječnikom.108 Čak je bilo pokušaja da se pronađu genske osnove placebo-učinka. Iako su Hall i sur.109 pronašli da je više različitih


se događaju ovisno o specifičnim uvjetima. Ponekad je placebo-učinak moduliran anksioznošću, ponekad mehanizmima nagrađivanja, različitim načinima uče-nja ili pak nekim individualnim razlikama. Primjerice, kod boli nekoliko je kortikalnih područja koja su akti-virana prilikom primjene placeba, poput anteriornoga cingularnog korteksa i dorzolateralnoga prefrontalnog korteksa. Ova se aktivacija zatim širi na cijeli silazni modularni sustav, uključujući hipotalamus, periakve-duktalnu sivu tvar i rostroventromedijalnu kralježnič-nu moždinu, i stiže do kralježnične moždine u kojoj se vjerojatno događa inhibicija neurona u dorzalnim ro-govima. Neurofarmakološka istraživanja pokazala su da je ovaj sustav najčešće opijatni, s obzirom na to da antagonisti opijata blokiraju placebo-analgeziju te je in vivo snimanje receptora pokazalo aktivaciju opijatnih receptora prilikom placebo-analgezije.58,63 Dopamin-ski sustav nagrađivanja, u kojem se dopaminergički neuroni u ventralnom tegmentalnom području proji-ciraju u nucleus accumbens, također je uključen88,118 u placebo-učinak, kako kod boli tako i kod, primjerice, Parkinsonove bolesti. To pokazuje određene fiziološke specifičnosti placebo-učinka povezane s pojedinom ka-tegorijom ponašanja, ali vjerojatno i postojanje nekog općeg načela modulacije procesa u organizmu tek dje-lovanjem onoga što se danas primarno naziva psihološ-kim čimbenicima.

Valja ipak napomenuti da ima stajališta istraživača i kliničara da je zapravo placebo-učinak nešto što nema svoju realnu osnovu, odnosno da nije riječ o istinskom poboljšanju.119 Te su kritike posebno istaknute upravo u području doživljaja boli, jer se najčešće promjene u tom doživljaju mjere subjektivnim procjenama, koje su podložne svjesnoj kontroli i mogu ukazivati na pro-mjene i učinke kojih zapravo nema. Pacijenti su skloni reći da ih manje boli jer im se tako čini, iako u to nisu posve sigurni i jer ih to pitaju osobe koje se o njima bri-nu te im pacijenti svojim izjavama o poboljšanju daju kredibilitet i daljnju motivaciju za njihovu brigu o njima. Slično se može tvrditi i za istraživački kontekst gdje če-sto sudionici istraživanja, naslućujući što se istražuje, imaju sklonosti reagirati onako kako „bi trebali”. Iako takvih situacija zasigurno ima, ipak ne mogu biti do-voljan dokaz da placebo-učinak nije realan. Takvim su stavovima suprotstavljena ovdje prikazana istraživanja placebo-učinka i izvan područja boli, gdje su kriterijske mjere poboljšanja objektivnog tipa, a ne tek subjektiv-ne procjene jačine simptoma. Istraživanja u različitim područjima, farmakološka, bihevioralna, fiziološka i istraživanja sa slikovnim prikazima mozga, pokušavaju

nje pacijenta. Pacijent koji doživljava bol može imati, primjerice, specifična očekivanja da će tretman oda-gnati bol. Ovo specifično očekivanje redovito je dio šireg pogleda da je bolest izlječiva. Jer ako nema tako šireg pogleda, pojedinac će teže očekivati i specifične učinke. Uspjeh u stvaranju specifičnih očekivanja može dovesti do aktivacije različitih moždanih područja povezanih s boli, anksioznošću i nagrađivanjem.114–115,102 Također to može imati učinka i na funkcioniranje perifernoga živča-nog sustava, s njime povezane organe, kao i aktivaciju imunosnog i endokrinog sustava.116,59 Dok su specifična očekivanja više povezana s eksperimentalnim istraživa-njima, mindset ima veću ulogu u kliničkom kontekstu, gdje su specifična očekivanja pacijenta redovito uro-njena u širi kontekst i ne postoje izolirano, već su dio cjelokupne percepcije, odnosno uvjerenja o mogućno-sti oporavka. Pacijent koji ima sustav razmišljanja da je njegovo tijelo spremno nositi se i pobijediti bol skloniji je primjećivati znakove u tijelu koje ukazuju na to da se tijelo dobro nosi s bolešću.117

Na tom tragu općeg pogleda što sve pridonosi pobolj-šanju u zdravstvenom kontekstu, a aludirajući na sve-prisutni placebo-učinak, još prije 30-ak godina Shapiro i Shapiro8 promišljaju da su „…pozitivni placebo-učinci naslijeđene adaptivne karakteristike, udijeljena evolu-cijska prednost u smanjenju malodušnosti, depresije i beznadnosti, koja omogućava ljudima s osobinama placeba veću vjerojatnost preživljavanja” (str. 31). Za sada se ne može reći što je točno i specifično izvor ta-kvih adaptivnih karakteristika, odnosno koliko tome pridonosi specifično iskustvo i učenje, trenutačni kon-tekst ili ličnost, a koliko nasljeđe. Ipak, rezultati prikaza-nih istraživanja sugeriraju da su takve adaptivne (place-bo) reakcije moguće i biološki utemeljene. Neki autori na temelju takvih promišljanja sugeriraju praktičarima nešto što bi se moglo nazvati „osobnom medicinom”, tj. da bi trebalo pokušati kada je god to moguće prilagodi-ti terapiju pojedincu, što bi značilo poznavati kontekst terapije u kojem je optimalna za pojedinca.102

Zaključak

Zaključno, izgledno je da ne postoji samo jedan specifi-čan placebo-učinak, već više različitih mehanizama koji su uključeni u različitim bolestima, sustavima i terapij-skim intervencijama. Različiti su procesi u mozgu koji


drug therapy after right heart catheterization in patients with chronic heart failure. Circulation. 1985; 71(4):761–766. Dostupno na: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/01.cir.71.4.761

4. Khan A, Kolts RL, Rapaport M. Magnitude of placebo res-ponse and drug-placebo differences across psychiatric disorders. Psychol Med. 2005; 35:743–749. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15918351/

5. Goetz CG, Leurgans S, Raman R, Stebbins GT. Objective changes in motor function during placebo treatment in PD. Neurology. 2000; 54(3):710–714. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10680808/

6. Benedetti F. Placebo Effects. Understanding the mecha-nisms in health and disease. NJ: Oxford University Press; 2009.

7. Crum AJ, Leibowitz KA, Verghese A. Making mindset matter. BMJ (Clinical Research Ed.). 2017; 356:j674. Do-stupno na: https://mbl.sites.stanford.edu/sites/g/files/sbiybj9941/f/2017_making_mindsets_matter_crum_et_al_bmj.pdf

8. Shapiro AK, Shapiro E. The Placebo: Is It Much Ado about Nothing? In A. Harrington (Ed.), The placebo effect: an interdisciplinary explanation. Cambridge: Harvard Uni-versity Press. pp.12–36; 1999.

9. Noon JM. Placebo to credebo: the missing link in the healing process. Pain Reviews. 1999; 6:133–142. Dostupno na: https://access.portico.org/Portico/rest/au/getAUContent?auId=ark:/27927/pf1k4t1p9r&fileName=pf1k4sscs3.pdf&viewType=PDF

10. Price DD, Milling LS, Kirsch I, Duf A, Montgomery GH, Nichollss SS. An analysis of factors that contribute to the magnitude of placebo analgesia in an experimental paradigm. Pain. 1999; 83:147–156. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10534585/

11. Koban L, Ruzic L, Wager TD. Brain predictors of individu-al differences in placebo responding. In:Placebo and pa-in (Luana C, Magne Arve F, Meissner K, eds), pp. 89–102. San Diego: Academic; 2013.

12. Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Be-nedetti F. Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain. 2001; 93:77–84. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11406341/

13. Petrovic P, Dietrich T, Fransson P, Andersson J, Carlsson K, Ingvar M. Placebo in emotional procesing – induced expectations of anxiety relief activate a generalized mo-dulatory network. Neuron. 2005; 46:957–969. Dostupno na: https://europepmc.org/article/med/15953423

14. Petrovic P, Kalso E, Peterson KM, Andersson J, Frans-son P. A prefrontal non-opioid mechanism in placebo analgesia. Pain. 2010; 150:59–65. Dostupno na: https://pure.mpg.de/rest/items/item_417677/component/fi-le_539610/content

15. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Placebo effects: Biological, clinical and ethical advances. Lancet. 2010; 375(9715):686–695. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832199/

iz različitih perspektiva dokučiti koji su to mehanizmi u osnovi placebo-učinka. Pokazala su da placebo-učinak uključuje različite neurobiološke i fiziološke mehaniz-me, uključujući endogene opijate, endokanabinoide, oksitocin, vazopresin i dopaminski sustav.120 Buduća istraživanja sigurno će se dodatno približiti spoznava-nju tih mehanizama. Ta će znanja biti dobra osnova pro-mišljanju o placebo-učinku kao terapijskom tretmanu koji je potencijalno uvijek prisutan i koji treba razumno primjenjivati. U tom kontekstu vrlo je znakovita izjava iz davne 1799. godine, kada je britanski liječnik John Haygarth izvodeći placebo-tretman drvenim štapićima, a ne metalnima (tzv. Perkins Tractors), uočio pozitivan učinak „neaktivne terapije drvenim štapićima”. Iako su iz današnje perspektive i drveni i metalni štapići zapra-vo placebo-tretman, u ono doba pozitivan i neočekivan ishod placebo-tretmana štapićima potaknuo je dotič-nog liječnika na promišljanje o tome kako je neaktivna terapija imala znatan učinak pa je zapisao: „Liječnici iz ovoga mogu naučiti važnu lekciju, kako čudnovata mo-že biti strast i želja uma prema stanjima tijela i poreme-ćajima koji se u njemu događaju.”121

Ljudi su kroz svoju povijest suočavanja sa zdravstvenim problemima te pokušajima njihova tretmana posta-li svjesni da je sam organizam taj koji u konačnici ima važnu, a možda i presudnu ulogu u ozdravljenju. Stoga je vjerojatno i nastala izreka medicus curat, natura sa-nat (liječnik liječi, priroda ozdravljuje). Poprilično jasno oslikava sveprisutnost i realnost učinka koji danas nazi-vamo placebo-učinkom. Možda će u budućnosti, i to ne tako dalekoj, ono što se danas smatra placebom postati dio svake terapije. Onda će terapija biti nešto šira i sve-obuhvatnija te će uključivati i varijable i učinke koji se danas primarno nazivaju psihološkima.

Referencije

1. Beecher HK. The Powerful Placebo. J Am Med Assoc. 1955; 159(17):1602–1606. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13271123/

2. Kostis JB, Krieger S, Cosgrove N, Moreyra AE, Burns J, Reddy K, et al. The mechanism of placebo effect on exer-cise tolerance in angina pectoris. Am J Cardiol. 1982; 49:1001. Dostupno na: https://www.ajconline.org/ar-ticle/0002-9149(82)92410-9/pdf

3. Packer M, Medina N, Yushak M. Hemodynamic changes mimicking a vasodilator drug response in the absence of


29. Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neu-rosci. 2015; 16:403–418. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6013051/

30. Colloca L, Tinazzi M, Recchia S, La Pera D, Fiaschi A, Be-nedetti F, et al. Learning potentiates neurophysiologi-cal and behavioral placebo analgesic responses. Pain. 2009;139:306–314.

31. Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpaa M, Jorum E, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur. J. Neurol. 2004; 11(3):153–162. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20298428/

32. Watson A, El-Dereby W, Vogt BA, Jones AK. Placebo anal-gesia is not due to compliance or habituation: EEG and behavioural evidence. Neuroreport. 2007; 18:771–775. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17471064/

33. Wager TD, Matre D, Casey KL. Placebo effects in laser-evo-ked pain potentials. Brain Behav Immun. 2006; 20:219–230. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3735137/

34. Colloca L, Benedetti F, Porro CA. Experimental designs and brain mapping approaches for studying the placebo anal-gesic effect. Eur J Appl Physiol. 2008; 102:132–140. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17960416/

35. Ratcliff R, McKoon G. Automatic and strategic priming in recognition. J. Verbal Learn.Verbal Behav. 1981; 20:204–215. Dostupno na: https://cpb-us-w2.wpmucdn.com/u.osu.edu/dist/6/60429/files/2018/07/jvlvb81a-13txm7j.pdf

36. Seymour TL, Seifert CM, Shafto MG, Mossmann AL. Using response time measures to assess „Guilty Knowledge”. J. Appl. Psychol. 2000; 85(1):30–37.

37. Morton DL, Brown CA, Watson A, El-Deredy W, Jones AK. Cognitive changes as a result of a single exposure to pla-cebo. Neuropsychologia. 2010; 48(7):1958–1964. Dostu-pno na: http://europepmc.org/article/med/20331992

38. Martini M, Lee MCH,Valentini E, Iannetti GD. Intracortical modulation, and not spinal inhibition, mediates placebo analgesia. Eur J Neurosci. 2015; 41:498–504. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25523008/

39. Frot M, Rambaud L, Guenot M, Mauguire F. Intracortical recordings of early pain-related CO2-laser evoked poten-tials in the humansecond somatosensory (SII) area. Clin Neurophysiol. 1999; 110:133–145. Dostupno na: https://europepmc.org/article/med/10348332

40. Garcia-Larrea L, Frot M, Valeriani M. Brain generators of laser-evoked potentials: from dipoles to functional signi-ficance. Neurophysiol. Clin. 2003; 33(6):279–292. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14678842/

41. Iannetti GD, Leandri M, Truini A, Zambreanu L, Cruccu G, Tracey I. Adelta nociceptor response to laser stimuli: se-lective effect of stimulus duration on skin temperature, brain potentials and pain perception. Clin. Neurophysiol. 2004; 115(11):2629–2637. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15465452/

42. Atlas LY, Wager TD. A Meta-analysis of Brain Mechanisms of Placebo Analgesia: Consistent Findings and Unanswe-

16. Wager TD, Atlas LY, Leotti LA, Rilling JK. Predicting indi-vidual difference in placebo analgesia: contribution of brain activity anticipation and pain experience. J Neu-rosci. 2011; 31(2):439–452. Dostupno na: https://www.jneurosci.org/content/31/2/439

17. Schmid J, Theysohn N, Gaß F, Benson S, Gramsch C, Forsting M et al. Neural mechanisms mediating positive and negative treatment expectations in visceral pain: A functional magnetic resonance imaging study on place-bo and nocebo effects in healthy volunteers. Pain. 2013; 154:2372–2380. Dostupno na: https://europepmc.org/article/med/23867733

18. De Pascalis V, Chiaradia C, Carotenuto E. The contributi-on of suggestibility and expectation to placebo anagesia pehenomenon in an experimental setting. Pain. 2002; 96:393–402. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11973014/

19. Krummenacher P, Candia V, Folkers G, Schedlowski M, Schönbächler G. Prefrontal cortex modualtes place-bo analgesia. Pain. 2010; 148:368–374. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19875233/

20. Price DD, Craggs J, Verne GN, Perlstein WM, Robinson ME. Placebo analgesia is accompanied by large reductions in pain-related brain activity in irritable bowel syndrome patients. Pain. 2006;124:238–239. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16963184/

21. Adler R, Cohen N. Psychoneuroimmunology: Conditio-ning and stress. Annu Rev Psychol. 1993; 44:53–85. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8434895/

22. Goebel MU, Trebst AE, Steiner J, Xie YF, Exton MS, Frede S et al. Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans. Official Publication of the Federati-on of American Societies for Experimental Biology. 2002; 16(14):1869–1873. Dostupno na: https://europepmc.org/article/med/12468450

23. Exton MS, Gierse C, Meier B, Mosen M, Xie Y, Frede S et al. Behaviorally conditioned immunosuppression in the rat is regulated via noradrenaline and β-adrenoceptors. J Neuroimmunol. 2002; 131(1–2):21–30. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12458033/

24. Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Maggi G. Indu-cing placebo respiratory depressant responses in humans via opioid receptors. Eur J Neurosci. 1999; 11:625–631. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10051763/

25. Montgomery GH, Kirsch I. Classical conditioning and the placebo effect. Pain. 1997; 72(1–2):107–113. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9272794/

26. Price DD. Psychological Mechanisms of Pain and Analge-sia. Prog Pain Res and Manag 15. Seattle: IASP Press. 1999.

27. Stewart-Williams S, Podd J. The Placebo Effect: Dissol-ving the Expectancy Versus Conditionig Debate. Psychol Bull. 2004; 130(2):324–340. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14979775/

28. Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of pla-cebo analgesia. Lancet. 1978; 2:654–657. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/80579/


5(8): e 12344. Dostupno na: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012344

56. Benedetti F, Thoen W, Blanchart C, Vighetti S, Arduino C. Pain as reward: Changing the meaning of pain from negative to positive co-activates opiod and cannabinoid system. Pain. 2013; 154:361–367. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23265686/

57. Benedetti F, Pollo A, Colloca L. Opioid-Mediated Placebo Responses Boost Pain Endurance and Physical Perfor-mance: Is It Doping in Sport Competitions?. J Neurosci. 2007; 27(44):11934–11939. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6673345/

58. Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Ko-eppe RA et al. Placebo effects mediated by endogeno-us opioid activity on mu-opioid receptors. J. Neurosci. 2005; 25 (34):7754–7762. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16120776/

59. Pollo A, Vighetti S, Rainero I, Benedetti F. Placebo anal-gesia and the heart. Pain. 2003; 102:125–133.

60. Benedetti F, Amanzio M, Rosato R, Blanchard C. Nonopi-oid placebo analgesia is mediated by CB1 cannabinoid receptors. Nat Med. 2011; 17(10):1228–1230. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963514/

61. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doc-tor-patient relationship. Physiol. Rev. 2013; 93:1207–1246. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3962549/

62. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Oliaro A, Maggi G. Blockade of nocebo hyperalgesia by the cholecystokinin antagonist proglumide. Pain. 2006; 71:135–140. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9211474/

63. Wager TD, Scott DJ, Zubieta JK. Placebo effects on hu-man μ-opioid activity during pain. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104:11056–11061. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1894566/

64. Eippert F, Finsterbusch J, Bingel U, Buchel C. Direct evi-dence for spinal cord involvement in placebo analgesia. Science. 2009; 326:404. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19833962/

65. Matre D,Casey KL, Knardah, LS. Placebo-induced chan-ges in spinal cord pain processing. J Neurosc. 2006; 26:559–563. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6674401/

66. Benedetti F, Arduino C, Costa S, Vighetti S, Tarenzi L et al. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less effective. Pain. 2006; 121:133–144.

67. Sinke C, Forkmann K, Schmidt K, Wiech K, Bingel U. Expectations impact short-term memory through chan-ges in connectivity between attention- and task-rela-ted brain regions. Cortex. 2016; 78:1–14. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26967589/

68. Colloca L, Klinger R, Flor H, Bingel U. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain. 2013; 154(4):511–514. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23473783/

red Questions. In: Beneddetti F et al. (eds.) Placebo, Handbook of Experimental Pharmacology 225. 2014.

43. Amanzio M, Benedetti F, Porro CA, Palermo S, Cauda F. Activation likelihood estimation metaanalysis of bra-in correlates of placebo analgesia in human experimen-tal pain. Hum. Brain Mapp. 2013; 34:738–752. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22125184/

44. Petrie KJ, Rief W. Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects: Pathways to Improve Treatments and Reduce Side Effects. Annu. Rev. Psychol. 2019; 70:599–625. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30110575/

45. Freeman S, Yu R, Ergova N et al. Distinc neural repre-sentations of placebo and nocebo effects. Neuroimage. 2015; 112:197–207. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25776211/

46. Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ et al. Placebo–induced changes in fMRI in the anticipati-on and experience of pain. Science. 2004; 303:1162–1166. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14976306/

47. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the placebo powerless? Update of a systematic review with 52 new randomi-zed trials comparing placebo with no treatment. J Intern Med. 2004; 256:91–100. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15257721/

48. Stein N, Sprenger C, Scholz J, Weich K, Bingel U. White matter integrity of the descending pain modulatory system is associated with interindividual differences in placebo analgesia. Pain. 2012; 153:2210–2217. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22959599/

49. Price DD. The inner experience and neurobiology of pla-cebo analgesia. Can these perspectives be integrated. Pain. 2013; 154:328–329.

50. Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W. The placebo res-ponse in medicine: minimize, maximize or personalize? Nat Rev Drug Discov. 2013; 12:191–204. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23449306/

51. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia– imaging a shared neuronal network. Science. 2002; 295:1737–1740. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11834781/

52. Benedetti F, Arduino C, Amanzio M. Somatotopic ac-tivation of opioid systems by target-expectations of analgesia. J. Neurosci. 1999; 9:3639–3648. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10212322/

53. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissec-tion of placebo analgesia: expectation-activated opi-oid systems versus conditioning-activated specific su-bsystems. J. Neurosci. 1999; 19:484–494. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9870976/

54. Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Response va-riability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain. 2001; 90:205–215. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11207392/

55. Schoell ED, Bingel U, Eippert F, Yacubian JCK, Andersen H, May A et al. The effect of opioid receptor blockade on the neural processing of thermal stimuli. Plos ONE. 2010;


81. Gross RE, Watts RL, Hauser RA, Bakay RAE, Reichmann H, von Kummer R et al. Intrastriatal transplantat ion of microcarrier-bound human retinal pigment epitheli-al cells versus sham surgery in patients with advanced Parkinson’s disease: a double-blind, randomised, con-trolled trial. Lancet. Neurol. 2011; 10(6):509–519. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21565557/

82. Lidstone SC, Schulzer M, Dinelle K, Mak E, Sossi V et al. (2010). Effects of expectation on placebo-induced dopa-mine release in Parkinson disease. Arch. Gen. Psychiatry. 2010; 67:857–865. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20679593/

83. de la Fuente-Fernandez R, Stoessl AJ.Parkinson’s disease: imaging update. Curr. Opin. Neurol. 2002; 15:477–482.

84. de la Fuente-Fernandez R. Uncovering the hidden place-bo effect in deep-brain stimulation for Parkinson’s dise-ase. Parkinsonism Relat. Disord. 2004; 10:125–127. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15036165/

85. de la Fuente-Fernandez R, Schulzer M, Stoessl AJ. Pla-cebo mechanisms and reward circuitry: clues from Parkinson’s disease. Biol. Psychiatry. 2004; 56:67–71. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15231437/

86. Fricchione G, Stefano GB. Placebo neural systems: nitric oxide, morphine and the dopamine brain reward and mo-tivation circuitries. Med. Sci. Monit. 2005; 11: MS54–MS65. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15874901/

87. Schultz W. Predictive reward signal of dopamine neurons. J. Neurophysiol. 1998; 80:1–27. Dostupno na: https://jour-nals.physiology.org/doi/full/10.1152/jn.1998.80.1.1

88. Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM, Wang H, Koeppe RA, Zubieta JK. Individual differences in reward responding explainplacebo-induced expectations and effects. Neu-ron. 2007; 55:325–336. Dostupno na: https://www.scien-cedirect.com/science/article/pii/S089662730700462X

89. Koponen H, Lepola U. Psychiatric drug trials and placebo. Nord J Psychiatry. 2005; 59:233–237. Dostupno na:https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/08039480500213592

90. Kirsch I, Sapirstein G. Listening to Prozac but hearing placebo: a meta-analysis of antidepressant medication. Prevention and Treatment, 1998; 1(2):2A. Dostupno na: https://psycnet.apa.org/record/1999-11094-001

91. Faria V, Gingnell M, Hoppe JM, Hjorth O, Alaie I, Frick A, et al. Do You Believe It? Verbal suggestions influence the clinical and neural effects of escitalopram in social anxi-ety disorder: a randomized trial. EbioMedicine. 2017; 179–188. doi:10.1016/j.ebiom.2017.09.031

92. Sugarman MA, Loree AM, Baltes BB, Grekin ER, Kirsch I.The efficacy of paroxetine and placebo in treating anxi-ety and depression: a meta-analysis of change on the ha-milton rating scales. PLoS One. 2014; 9(8):e106337. doi: 10.1371/journal.pone.0106337

93. Petrovic P, Dietrich T, Fransson P, Andersson JCK, Ingvar M. Placebo in emotional procesing – induced expecta-tions of anxiety relief activate a generalized modula-tory network. Neuron. 2005; 46:957–969. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15953423/

69. BenedettiF. Placebo effects: from the neurobiological paradigm to translational implications. Neuron. 2014; 84:623–637. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25442940/

70. Kemeny ME, Rosenwasser LJ, Panettieri RA, Rose RM, Berg-Smith SM, Kline JN. Placebo response in asthma: a robust and objective phenomenon. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 1375–1381. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17451796/

71. Rief W, Nestoriuc Y, von Lilienfeld-Toal A, Dogan I, Schreiber F et al. Differences in adverse effect reporting in placebo groups in SSRI and tricyclic antidepressant trials: a systema-tic review and metaanalysis. Drug Saf. 2009; 32:1041–1056. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19810776/

72. Khan A, Faucett J, Lichtenberg P, Kirsch I, Brown WA. A syste-matic review of comparative efficacy of treatments and con-trols for depression. PLOS ONE. 2012; 7:e41778. Dostupno na: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0041778

73. Benedetti F, Colloca L, Torre E, Lanotte M, Melcarne A, Pesare I, et al. Placebo-responsive Parkinson patients show decreased activity in single neurons of subthala-mic nucleus. Nat. Neurosci. 2004; 7:587–588. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15146189/

74. de la Fuente-Fernandez R, Ruth TJ, Sossi V, Schulzer M, Calne DB, Stoessl AJ. Expectation and dopamine release: mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease. Science. 2001; 293:1164–1166. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11498597/

75. Wilhelm M,Winkler A, Rief W, Doering BK. Effect of pla-cebo groups on blood pressure in hypertension: a me-ta-analysis of beta-blocker trials. J. Am. Soc. Hypertens. 2016; 10:917–929. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27865824/

76. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. Placebos without deception: a rando-mized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLOS ONE. 2010; 5:e15591. Dostupno na: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0015591

77. Hrobjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 20:CD003974. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091554/

78. Beauregard M. Mind Does Really Matter: Evidence from Neuroimaging Studies of Emotional Self-regulation. Prog Neurobiol. 2007; 81(4):218–236. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17349730/

79. Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGinnis S et al. The functional neuroanatomy of the placebo effect. Am. J. Psychiatry. 2002; 159:728–737. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11986125/

80. Shetty N, Friedman JH, Kieburtz K, Marshall FJ, Oa-kes D. The placebo response in Parkinson’s disease. Parkinson Study Group. Clin Neuropharmacol.1999; 22:207–212. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10442249/


and neurobiological correlates. Neuropsychopharmaco-logy. 2012; doi:10.1038/npp.2012.227.

107. Huber A, Lui F, Porro CA. Hypnotic susceptibility modula-tes brain activity related to experimental placebo anal-gesia. Pain. 2013; 154:1509–1513. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23664683/

108. Ivanec D. Placebo učinak i osjet boli – novija istraživnja. Suvremena psihologija. 2015; 18(1):109–135. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/149211

109. Hall KT, Loscalzo J, Kaptchuk T. Pharmacogenetics and the placebo response. ACS Chem. Neurosci. 2018; 9:633–635. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29498823/

110. Wang RS, Hall KT, Giulianini F, Passow D, Kaptchuk TJ, et al. Network analysis of the genomic basis of the place-bo effect. JCI Insight. 2017; 2(11):e93911. Dostupno na: https://insight.jci.org/articles/view/93911

111. Cai L, He L. Placebo effects and the molecular biological com-ponents involved. Gen Psychiatr. 2019; 32(5). Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6738668/

112. Crum AJ, Salovey P, Achor S. Rethinking stress: The ro-le of mindsets in determining the stress response. J Per Soc Psychol. 2013; 104(4):716–733. Dostupno na: https://goodthinkinc.com/wpcontent/uploads/CrumSa-loveyAchor_RethinkingStress_JPSP2013.pdf

113. Crum A, Zuckerman B. Changing mindsets to enhance tre-atment effectiveness. JAMA. 2007; 317(20):2063–2064. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28418538/

114. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the parient’s brain. Neuropsychopharmacology. 2011; 36(1):339–354. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3055515/

115. Zubieta JK, Stohler CS. Neurobiological mechani-sms of placebo responses. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1156(734):198-210. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3073412/

116. Crum AJ, Corbin WR, Bronwnell KD, Salovey P. Mind over milkshakes: Minsets, not just nutrients, determine ghre-lin response. Health Psychol. 2011; 30(4):424–429. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21574706/

117. Zion SR, Dweck CS, Crum AJ. In sickness and in health: Validation of a health mindset scale in healthy and chro-nically ill populations. In: Presented at the Society for Personality and Social Psychology, Atlanta, GA. 2018.

118. Scott DJ, Stohler C, Egnatuk C, Wang H, Koeppe R, Zu-bieta JK. Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Arch Gen Psychiatry. 2008; 65:220–231. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18250260/

119. Hróbjartsson A, Gøtzsche P.C. Is the placebo powerless? N Engl J Med. 2001; 344(21):1594–1602. Dostupno na:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200105243442106

120. Colloca L. The Placebo Effect in Pain Therapies. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2019; 59:191–211. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6402571/

121. Finniss D. Historical Aspects of Placebo Analgesia. In Collo-ca, L., Flaten M.A., and Meissner, K. (eds.). Placebo and Pain. From Bench to Bedside (pp. 1–8). Elsevier: Amsterdam. 2013.

94. Zion SR, Crum AJ. Mindests Matter: A new Framework for Harnessing the Placebo Effect in Modern Medicine. Int Rev Neurobiol. 2018; 1–23. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29681322/

95. Ružić V, Ivanec D, Modić-Stanke K. Effect of expectati-on on pain assessment of lower- and higher-intensity stimuli. Scand J Pain. 2017; 14(1):9–14. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28850443/

96. Price DD, Barrell JJ, Gracely RH. A Psychophysical analysis of experiential factors that selectively in-fluence the affective dimension of pain. Pain. 1980; 8(2):137–149. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7402678/

97. Wang Y, Wang J-Y, Luo F. Why self-induced pain feels less painful than externally generated pain: Distinct brain acti-vation patterns in self- and externally generated pain. PLoS ONE. 2011; 6(8):e23536. Dostupno na: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0023536

98. Ritter A, Franz M, Miltner WHR, Weiss T. How words impact on pain. Brain Behav. 2019; 9: e01377. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749494/

99. Colloca L, Lopiano L, Lanotte M, Benedetti F. Overt ver-sus covert treatment for pain, anxiety and Parkinson’s disease. The Lancet. Neurology. 2004; 3(11):679–684. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15488461/

100. Pollo A, Torre E, Lopiano L, Rizzone M, Lanotte M, Ca-vanna A et al. (2002). Expectation modulates the respon-se to subthalamic nucleus stimulation in Parkinsonian patients. Neuroreport. 2002; 13(11):1383–1386. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12167757/

101. Price DD, Finiss DG, Benedetti F. A Comprehensive Re-view of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought.Annu Rev Psychol. 2008; 59(1):565–590. Dostu-pno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17550344/

102. Bingel U, Wanigasekera V, Wiech K, Ni Mhuirchearta-igh R, Lee MC, Ploner M et al. The effect of treatment expectation on drug efficacy: Imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Sci Transl Med. 2011; 3(70):70ra14. Dostupno na: https://stm.sciencemag.org/content/3/70/70ra14.abstract

103. Bingel U, Lorenz J, Schoell E,Weiller C, Buchel C. Mechani-sms of placebo analgesia: rACC recruitment of a subcor-tical antinociceptive network. Pain. 2006; 120:8–15. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16364549/

104. Geers AL, Helfe SG, Kosbab K, Weiland PE, Landry SJ. Re-considering the role of personality in placebo effects: Dispositional optimism, situational expectations, and the placebo response. J Psychosom Res. 2005; 58:121–127. Do-stupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15820839/

105. Geers AL, Kosbab K, Helfer SG, Weiland PE, Wellman JA. Further evidence for individual differences in placebo responding: An interactive perspective. J Psychosom Res. 2007; 62:563–570. Dostupno na: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17467411/

106. PeciñaM, AznarH, LoveTM, LuT, FredricksonBL, StohlerCS et al. Personality trait predictors of placebo analgesia


cases of the placebo effect have also been described in cases of some other pathological conditions where the biological mechanisms of a placebo effect have been investigated, such as mental illnesses and disorders, or Parkinson’s disease. For all placebo effects, there have been many indicators that there is a complex relation between psychological factors which, in the interac-tion with physiological processes, contribute a real im-provement in health outcomes.

Keywords: placebo effect, biological basis, endogenous opioids

1 Nikolina Šaravanja 2 Dragutin Ivanec

1 Study of Psychology, Faculty of Humanities and Social Sciences, University of Mostar

2 Department of Psychology, Faculty of Humanities and Social Sciences, University of Zagreb

Summary

Theoretically neutral treatment that leads to positive outcomes is called the placebo effect. Such an effect has been observed and documented in both labora-tory and clinical studies in a variety of health symptoms and pathological conditions. In the traditional notion of the placebo effect, those were considered effects that should be primarily methodologically controlled in order to assess the effect of theoretically grounded therapeutic approaches as precisely as possible. In more modern approaches, it is a real effect that has its observable psychological and physiological mecha-nisms and processes. It can be independent or a part of all other therapeutic procedures. Based on this, in a health context, the goal should not be only to control such an effect but to understand it as well as possible so it could possibly be used with known and theoretically based health treatments. In this article the emphasis is on describing biological mechanisms and processes that contribute to the placebo effect. The area of an analgesic placebo effect is dominantly described, but

THE BIOLOGICAL BASIS OF THE PLACEBO EFFECT

1 Ana Debeljak De Martini1 Renato Ristić2 Jasminka Potočnjak

1 Srednja škola Pakrac, Pakrac2 OB „Dr. Tomislav Bardek”, Koprivnica

Sažetak

Edukacija zdravstvenih djelatnika kroz formalnu nasta-vu često se odvija ex cathedra, gdje predavač prenosi znanje, a studenti su slušači. Tijekom studija studenti zdravstva moraju ovladati digitalnim vještinama kako bi bili što učinkovitiji u svojem poslu. Stoga je potrebno da nastavni proces bude moderan i kvalitetan.

Cilj istraživanja: Kroz anketiranje ispitati zadovoljstvo metodama poučavanja, poznavanje suvremenih alata u nastavi te stupanj motivacije kod studenata/učenika te zdravstvenih djelatnika sa završenim formalnim ško-lovanjem.

Metode: Provedena je anonimna anketa na uzorku od 531 ispitanika. Za potrebe istraživanja konstruiran je strukturirani upitnik koji je izrađen na principu petostu-panjske Likertove ljestvice. Anketa se sastoji od socio-demografskih podataka (spol, dob, mjesto školovanja, nivo obrazovanja), tvrdnji za procjenu motivacije te tvrdnji za procjenu nastavnih metoda. Kod 23 ispitanika u tijeku je srednjoškolsko obrazovanje (4,33 %), 179 is-pitanika završilo je srednju zdravstvenu školu (33,71 %),

106 je studenata zdravstva (19,96 %), 170 prvostupnici (32,02 %), 18 ih je diplomiralo (3,39 %), a 35 magistriralo (6,59 %).

Rezultati: Istraživanje je pokazalo da su tvrdnje o moti-vaciji za prisustvovanje predavanju ocijenjene prosječ-nom ocjenom od 3,39 (zanimljiva i poticajna predava-nja, odlazim jer moram i sl.).

Tvrdnje koje se odnose na poznavanje suvremenih na-stavnih metoda i njihovu primjenu u nastavi ocijenjene su prosjekom od 1,49 (Schoology, Kahoot i dr.).

Zaključak: Iz provedene ankete može se zaključiti da postoji potreba za modernizacijom i prilagođavanjem predavačkih metoda novim generacijama studenata. Uvođenjem suvremenih nastavnih alata nastava će po-stati modernija i kreativnija, čime će se povećati moti-vacija za učenje i sudjelovanje u nastavnom procesu.

Ključne riječi: obrazovanje, predavačke metode, motivacija



https://doi.org/10.24141/1/6/2/11

Adresa za dopisivanje: Ana Debeljak De Martini E-mail: [email protected] T: +385 91 5537 427

Nastavne metode u edukaciji zdravstvenih djelatnika

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 297-304

298 Debeljak De Martini A. i sur. Nastavne metode u edukaciji zdravstvenih djelatnika. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 297-304

prenositi u okvire svojih učionica. Potrebno je kod stu-denata razviti djelotvorno učenje, izgraditi stavove i stvoriti potrebu za učenjem te razviti kritičko mišljenje.

Svaki predavač mora težiti tome da poučavanje bude interaktivan nastavni proces kojem će studenti prido-nositi svojim angažmanom.

Cilj istraživanja bio je ispitati zadovoljstvo metodama po-učavanja, ispitati poznavanje suvremenih alata u nastavi te stupanj motivacije kod studenata/učenika te zdrav-stvenih djelatnika sa završenim formalnim školovanjem.

Pretpostavka je istraživanja da su suvremeni alati u na-stavi zastupljeni u visokom postotku, kao i da će zbog toga prevladavati visok stupanj zadovoljstva i motiva-cije za učenje.

Očekuje se da ne postoji statistički značajna razlika u stupnju slaganja s određenim tvrdnjama u skupini ispi-tanika koji su trenutačno u procesu studiranja u odnosu na ispitanike sa završenim formalnim školovanjem.

Metode

SudioniciAnketni je upitnik ispunio 531 sudionik. Ispitanici su zdravstveni djelatnici sa završenim formalnim školova-njem ili su budući zdravstveni djelatnici sa školovanjem u tijeku. Kod 23 ispitanika u tijeku je srednjoškolsko obrazovanje (4,33 %), 179 ispitanika završilo je srednju zdravstvenu školu (33,71 %), 106 je studenata zdravstva (19,96 %), 170 prvostupnika (32,02 %), 18 ih je diplomi-ralo (3,39 %), a 35 magistriralo (6,59 %) (grafikon 1).

Tablica 1. Prikaz razine obrazovanja ispitanika

Razina obrazovanja Broj

osnovna škola 23

učenici 179

studenti 106

prvostupnici 170

diplomirani 18

magistri 35

ukupno 531

Uvod

Kada se govori o unaprjeđenju nastavnih metoda, uglavnom se stavlja naglasak na osnovnoškolsko i sred-njoškolsko obrazovanje, no važno je istaknuti da i u vi-sokoškolskom obrazovanju postoji potreba za moderni-zacijom i prilagođavanjem predavačkih metoda novim generacijama studenata. Predavanje se često odvija ex cathedra, gdje predavač prenosi znanje, a studenti su slušači. Uvođenje bolonjskog procesa preduvjet je uključenju u europsko tržište rada, ali zahtijeva promje-nu pristupa nastavi u visokoškolskom obrazovanju.1

Početkom 21. stoljeća sve se više naglašava sposob-nost učenja ne samo iz knjiga nego i uz pomoć novih informacijsko-komunikacijskih tehnologija. Danas se ističe da školovanje mora pridonijeti osposobljavanju za samostalno rješavanje problema, za samostalno traženje prakse i osposobljavanje za traženje informa-cija. Naglašava se učenje otkrivanjem, doživljavanjem, istraživanjem, stvaranjem i vježbanjem. To se ostvaruje metodama kao što su: suradničko učenje, igranje uloga, javni nastupi, obrnuta učionica, projektna nastava te upotrebom platformi za učenje.

Brojna istraživanja pokazuju raskorak između suvreme-nih teorijskih pristupa i nastavne prakse, što je bio poti-caj za provedbu ovog istraživanja.

Ispitivanjem nastavničkih stavova o uporabi informa-cijsko-komunikacijskih tehnologija (ICT) u nastavi, Hicham uočava njihovu ograničenu uporabu.2

Aslan i sur. naglašavaju kako se informacijsko-komuni-kacijske tehnologije primjenjuju uglavnom na osnovnoj razini (prezentacija sadržaja), a nedovoljno za simulira-ne zadatke i eksperimente.3

Lane-Kelso u svojem istraživanju o primjeni metode „obrnute učionice” ističe da ovakvim načinom rada po-tičemo iskorištavanje suvremenih alata u nastavi koja se orijentira na učenika.4

Tijekom studija studenti zdravstva moraju ovladati digi-talnim vještinama kako bi povećali svoju učinkovitost. Stoga je potrebno da nastavni proces bude moderan i kvalitetan, a kao takav utjecat će i na povećanje moti-vacije za učenje kod studenata.

Nikčević-Milković5 u svojem radu naglašava kako je posebno važno da budući nastavnici budu poučavani aktivno i suradnički jer će takav način poučavanja znati

Debeljak De Martini A. i sur. Nastavne metode u edukaciji zdravstvenih djelatnika. J. appl. health sci. 2020; 6(2): 297-304 299

Rezultati

Statistički su obrađeni podaci za pojedine tvrdnje iz tri kategorije: motivacija za učenje i aktivno sudjelovanje, zadovoljstvo nastavnim metodama i načinom predava-nja te poznavanje oblika e-učenja.

Za svaku tvrdnju izračunane su vrijednosti standardne devijacije, aritmetičke sredine, medijana i varijance (ta-blica 2).

Analizom ankete mogu se uočiti visoke ocjene za tvrd-nje o motivaciji, posebice one koje se odnose na interes prema zanimanju (Na studiju učim jer sam odabrao/la studij koji me zanima).

Najnižim vrijednostima u anketi ocijenjene su tvrdnje o upotrebi platformi za učenje. Poznavanje sustava Scho-ology ocijenjeno je prosječnom ocjenom 1,37, Loomen ocjenom 1,51, Kahoot ocjenom 1,83, dok je poznavanje Merlina ocijenjeno nešto većim vrijednostima, gdje ari-tmetička sredina iznosi 3,14.

Provedbom t-testa moguće je izvući zaključke o stati-stički značajnim razlikama između skupine studenata i skupine koja je završila studij (prvostupnici, diplomira-ni i magistri).

U tablici 3 prikazane su tvrdnje kod kojih se javlja značaj-na statistička razlika, sa srednjim vrijednostima, stan-dardnom devijacijom te rezultatom t-testa (p = 2,59).

Primjetna je znatna razlika u odnosu prema predava-njima i znanju koje stječu na studiju kod osoba koje

Dob ispitanika u rasponu je od 15 do 56 godina, a pro-sječna im je dob 25 godina (tablica 2).

InstrumentiZa potrebe istraživanja konstruiran je strukturirani upit-nik po uzoru na Skalen zur motivationalen Regulation beim Lernen von Schülerinnen und Schülern (überar-beitete Fassung).6 Upitnik je izrađen na principu pe-tostupanjske Likertove ljestvice. Ispitanici za navedene tvrdnje određuju stupanj svojeg slaganja:

▶ 1 – apsolutno se ne slažem ▶ 2 – ne slažem se ▶ 3 – niti se slažem niti se ne slažem ▶ 4 – slažem se ▶ 5 – apsolutno se slažem

Anketa se sastoji od sociodemografskih podataka (spol, dob, mjesto školovanja, nivo obrazovanja), tvrdnji za procjenu motivacije, tvrdnji za procjenu zadovoljstva nastavnim metodama te tvrdnji o poznavanju suvreme-nih alata za poučavanje.

PostupakUpitnik je proveden u siječnju 2018. Sudionici su dobro-voljno pristupili anketi koja je podijeljena na društve-nim mrežama. Prije ispunjavanja upitnika sudionici su mogli pročitati osnovne informacije o cilju anketiranja, kao i da je anketiranje anonimno.

Grafikon 1. Zastupljenost ispitanika prema dobnim skupinama


Tablica 2. Prikaz vrijednosti aritmetičke sredine, standardne devijacije, medijana i varijance za pojedine tvrdnje iz upitnika

Kategorija Tvrdnje

Sta

nd

ard

na

dev

ijac

ija

Med

ijan

Var

ijan

ca

Motivacija za učenje i aktivno

sudjelovanje

Na studiju učim jer sam odabrao/la studij koji me zanima. 4,51 0,77 5,00 0,59

Na studiju učim jer želim biti pozitivno ocijenjen/a. 4,21 0,93 4,00 0,87

Na studiju učim jer su predavanja vrlo poticajna i zanimljiva. 3,42 0,96 3,00 0,92

Na predavanjima sam uglavnom pasivni slušač/ica. 3,32 1,16 3,00 1,35

Često sudjelujem u projektima. 2,71 1,17 3,00 1,37

Zadovoljstvo načinom

predavanja i nastavnim metodama

Redovito odlazim na predavanja jer uživam u zanimljivim i dobro prezentiranim sadržajima. 3,24 1,00 3,00 1,01

Najčešće predavanja imamo frontalnom obliku (ex cathedra). 3,83 0,92 4,00 0,84

Većina predavača ima zanimljiva frontalna izlaganja i zainteresirano pratim cijelo predavanje. 3,10 0,97 3,00 0,93

Igranje uloga u predavanjima česta je praksa kod predavača. 2,32 1,06 4,00 1,11

Poznavanje e-oblika poučavanja

Upoznat/a sam sa sustavom za poučavanje Merlin. 3,14 1,14 1,00 1,67

Upoznat/a sam sa sustavom za poučavanje Loomen. 1,51 0,94 1,00 0,88

Upoznat/a sam sa sustavom za poučavanje Schoology. 1,37 0,72 1,00 0,52

Upoznat/a sam s platformom za učenje Kahoot. 1,83 1,33 1,00 1,77

Tablica 4. Prikaz tvrdnji kod kojih postoji statistički značajna razlika između pojedinih skupina ispitanika

TvrdnjaSkupina

ispitanikaProsjek


t-test

Na studiju učim jer želim biti pozitivno ocijenjen/a.studenti 4,36 0,89

2,42završen studij 4,09 1,00

Redovito odlazim na predavanja jer moram.studenti 3,89 1,12


Redovito odlazim na predavanja jer uživam u zanimljivim i dobro prezentiranim sadržajima.

studenti 3,01 1,162,32

završen studij 3,31 0,96

Na predavanjima uglavnom pasivni slušač/ica.studenti 3,50 1,19


Često unaprijed proučavam sadržaje koje slušam na predavanjima.studenti 1,79 0,90


Često sudjelujem u projektima.studenti 2,42 1,17


Upoznat/a sam sa sustavom za poučavanje Merlin.studenti 1,59 1,15



Akman istražuje koje tehnike i metode učenja najviše primjenjuju nastavnici te navodi kako uporaba aktivnih metoda učenja ovisi o obrazovanju nastavnika, dobi, spolu, međunarodnom iskustvu, kao i geografskom po-ložaju škole.10

Delić i sur. u svojem radu ističu program učenja u za-jednici kojim se znatno podiže motivacija studenata za stjecanje teorijskih znanja koje će primijeniti u zajedni-ci. Tako se potiče i povezanost s članovima zajednice i povećava osjećaj društvene odgovornosti.11 U zdrav-stvenim profesijama praktična nastava na mnogobroj-nim radilištima omogućuje praktičnu primjenu znanja, ali je osim formalne praktične nastave vrlo važno poti-cati i djelovanje u lokalnoj zajednici.

Nešto nižim vrijednostima u odnosu na motivaciju oci-jenjeno je zadovoljstvo načinom predavanja. S obzirom na to da se u današnjoj obrazovnoj politici naglašava cjeloživotno obrazovanje, predavač svojim načinom rada mora motivirati i pripremiti studente na primjenu suvremenih alata koji će mu olakšati cjeloživotno obra-zovanje. Možemo reći da osim osnovne teme poduča-vanja studente podučavamo i kako učiti. U svojem radu predavači moraju biti svjesni svojeg utjecaja na studen-tov rad i pristupe u učenju.

Prosječnom ocjenom 3,32 ocijenjena je tvrdnja: Na pre-davanjima uglavnom pasivni slušač/ica. Kroz poučava-nje studentima moramo pružiti osjećaj samoefikasnosti i kontrole nad procesom učenja. Sve se više naglašava integrativno učenje koje podrazumijeva aktivnosti u ko-jima student i predavač zajednički djeluju i prakticiraju, a aktivnosti često usmjerava student.12 Ovdje se mora naglasiti da se ne moraju svi sadržaji učiti integrativ-nom metodom, ali je važno ovakav tip učenja povre-meno primjenjivati kako bi se izbjegla uloga studenta kao pasivnog slušača. Također nije zanemariv odnos nastavnika prema studentu. Partnerski odnos i podr-žavajući stav predavača prema studentu poboljšavaju ishode poučavanja.

Primjena platformi za učenje uglavnom je vrednovana niskim ocjenama, što pobija pretpostavku da su suvre-meni alati zastupljeni u visokom postotku. Razlog ova-ko niskim ocjenama može biti taj što predavači često poučavaju na način na koji su i sami podučavani. Me-đutim, velik broj istraživanja ističe prednosti e-učenja te da ono daje jednake ili bolje rezultate u odnosu na tradicionalne nastavne metode.

Packer naglašava potrebu trajne edukacije predavača za primjenu suvremenih alata u nastavi.13

su završile studij i trenutačnih studenata. Vidljivo je da je odnos zdravstvenih djelatnika koji su završili studij znatnije naklonjen stjecanju znanja, a ne učenju zbog ocjena.

Zdravstveni djelatnici koji su završili formalno školova-nje davali su više ocjene tvrdnjama koje su se odnosile na aktivnosti na studiju, zainteresiranost za sudjelo-vanje u projektima, kao i za tvrdnju da su se unaprijed pripremali za predavanje. Međutim, važno je istaknuti da ni u jednoj skupini ispitanika aritmetička sredina po-zitivnih odgovora nije bila visoka.

Ocjene o poznavanju suvremenih tehnologija iznimno su niske, a zanimljivo je da su osobe koje su završile studij bolje upoznate sa sustavom Merlin od trenutač-nih studenata. Rezultati t-testa kod ove su tvrdnje bili iznimno visoki.

Diskusija

Ispitanici su u anketi visokim ocjenama vrednovali tvrd-nje o motivaciji, čime se potvrđuje pretpostavka da će ispitanici pokazati visok stupanj motivacije. Intrinzična je motivacija ključna za uspjeh u obrazovanju, a dodat-no je potičemo zanimljivim predavanjima, smislenim zadacima i kvizovima koji su prilagođeni sposobnosti-ma i interesima studenata.7

Matsuda i sur. proučavaju utjecaj natjecateljske igre u obrazovanju te navode kako natjecateljska igra potiče intrinzičnu i ekstrinzičnu motivaciju za učenje.8

Nešto su niže ocjene u tvrdnjama koje se odnose na ak-tivno sudjelovanje studenata kao što je sudjelovanje u projektima. Bezinović i Dedić7 navode slične rezultate istražujući aktivno i suradničko učenje te ističu nedo-statan angažman učenika tijekom nastave.

„Nužnim se čini tijekom dodiplomskog i specijalistič-kog obrazovanja kao i u programima kontinuiranog ob-razovanja nastavnika značajno više razvijati metodičke vještine poticanja aktivnog i suradničkog učenja kako bi pomogli učenicima u razvoju aktivnih vještina samo-stalnog i suradničkog učenja.”7

Bognar9 navodi da se sve više napuštaju zablude da se sveučilišna nastava mora odvijati predavačkim metoda-ma i da to odražava njezinu visoku znanstvenu razinu.


Referencije

1. Gotovac B. Kritika pristupa nastavi na razini visokoškol-skog obrazovanja. Školski vjesnik. 2009; 58(2): 225–232.

2. Hicham Z. Pre-service training and ICT implementation in the classroom: ELT

3. teachers’ perceptions. International Journal of Educa-tion and Development using Information and Commu-nication Technology. 2016; 12(3): 4–18. Dostupno na: https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1124885.pdf

4. Aslan A, Zhu C. Influencing factors and integration of ICT into teaching practices of pre-service and starting te-achers. International Journal of Research in Education and Science. 2016; 2(2): 359–370. Dostupno na: https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1105123.pdf

5. Lane-Kelso M. The Pedagogy of Flipped Instruction in Oman. Turkish Online Journal of Educational Techno-logy. 2015; 14(1): 143–150. Dostupno na : https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1057339.pdf

6. Nikčević-Milković A. Aktivno učenje na visokoškolskoj ra-zini. Život i škola. 2004; 12: 47–53.

7. Müller FH, Thomas AE. Skalen zur motivationalen Regula-tion beim Lernen von Schülerinnen und Schülern. (übe-rarbeitete Fassung). 2011. Wissenschaftliche Beiträge aus dem Institut für Unterrichts- und Schulentwicklung Nr. 5. Klagenfurt: Alpen-Adria-Universität.

8. Bezinović P, Ristić Dedić Z. Škola iz perspektive učenika: Smjernice za promjene. Institut za društvena istraživa-nja – Centar za istraživanje i razvoj obrazovanja. 2014. Dostupno na: www.idi.hr/drzavnamatura/dokumenti/skola_iz_perspektive_ucenika.pdf.

9. Matsuda N, Yarzebinski E, Keiser V, Raizada R, Stylianides G. J, Koedinger K.R. Studying the Effect of a Competiti-ve Game Show in a Learning by Teaching Environment. International Journal of Artificial Intelligence in Educati-on. 2013; 23(1–4): 1–21. Dostupno na: https://link.sprin-ger.com/article/10.1007%2Fs40593-013-0009-1

10. Bognar L. Suradničko učenje u sveučilišnoj nastavi. Život i škola. Lipanj 2006; 15/16: 7–16. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/25020

11. Akman O. Status of the Usage of Active Learning and Teaching Method and Techniques by Social Studies Te-achers. Universal Journal of Educational Research. 2016; 4(7): 1553–1562. Dostupno na: https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1106237.pdf

12. Delić A, Perić J, Oberman-Peterka S. Jačanje kapaciteta pou-čavanja kroz različite metode poučavanja usmjerene na stu-dente kroz metodološke radionice. Praktični menadžment: stručni časopis za teoriju i praksu menadžmenta. 2016; 1(7): 59–62. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/171165

13. Buljubašić-Kuzmanović V. Studentska prosudba učin-kovitosti integrativnog učenja. Odgojne znanosti. 2007; 2(9): 147–160. Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/23550

Iwamoto i sur. istraživali su učinkovitost primjene plat-forme Kahoot u podučavanju te navode da alati poput Kahoota mogu poticati i poboljšati učenje. Uz to što na-vode da je učenje uspješnije, ističu da se takvim alatima stvara pozitivno i zabavno okruženje i potiče učenje.14

U odnosu na ostale platforme za učenje koje su uključe-ne u istraživanje, ocjene za poznavanje sustava Merlin bile su više, i to kod ispitanika koji su završili studij. To upućuje na razvoj na osobnom i profesionalnom po-dručju te nastavak edukacije i poslije završenoga for-malnog obrazovanja.

Potrebno je naglasiti da ovo istraživanje ne daje moguć-nost generalizacije rezultata. U budućim istraživanjima ispitanici bi trebali biti homogeniji po stupnju obrazo-vanja i godini studiranja.

Zaključak

Razvoj informacijsko-komunikacijskih tehnologija utječe na sva područja našeg života, pa tako i na odgojno-obra-zovni proces. Iz provedene ankete može se zaključiti da postoji potreba za modernizacijom i prilagođavanjem predavačkih metoda novim generacijama studenata. Po-trebno je da nastava bude modernija i kreativnija, čime će se povećati motivacija za učenje i sudjelovanje u na-stavnom procesu. Rezultati ankete ukazuju na nedovolj-no poznavanje platformi za e-učenje. Primjena platformi za e-učenje zauzima važno mjesto u visokoškolskom obrazovanju, a uvođenjem ovakvih metoda potiče se su-radnja studenta i nastavnika, ali se mijenja i organizacija same nastave.

Važno je istaknuti da je u nastavničkom radu nužno kombinirati više različitih pristupa u učenju. Također ne treba u potpunosti zanemariti tradicionalne predavač-ke metode.

Uvođenje ovakvih oblika rada podrazumijeva stjecanje kompetencija, što ukazuje na potrebu dodatne edu-kacije predavača. Brojna istraživanja potvrđuju da se najbolji rezultati dobivaju kombinacijom suvremenih i tradicionalnih metoda poučavanja.


15. Iwamoto DH, Hargis J, Taitano EJ, Vuong K. Analyzing the Efficacy of the Testing Effect Using Kahoot™ on Student Performance. Turkish Online Journal of Distance Educa-tion. 2017; 18(2): 80–93. Dostupno na: https://files.eric.ed.gov/fulltext/EJ1145220.pdf

14. Packer DL. Experimental Effects of Online Collaborati-ve Tools on High School Student Motivation to Learn. ProQuest LLC, Ed.D. (Dissertation). Northcentral Univer-sity; 2012. 183p. Dostupno na: https://eric.ed.gov/?q=Experimental+Effects+of+Online+Collaborative+Tools+on+High+School+Student+Motivation+to+Learn&id=ED545660


1 Ana Debeljak De Martini1 Renato Ristić2 Jasminka Potočnjak

1 High school Pakrac, Pakrac2 General hospital “Dr. Tomislav Bardek”, Koprivnica

Summary

Education of healthcare workers through formal teach-ing is often conducted “ex catedra”, where the lecturer conveys the knowledge while students are the listen-ers. During the course, healthcare students have to overmaster digital skills in order to be as efficient as possible in doing their work. Due to that, the teaching process needs to be modern and of good quality.

Aim of the research: Contentment with the teaching methods, proficiency with the contemporary tools in teaching process, as well as the level of motivation of students and healthcare workers with completed for-mal education, have to be examined through surveys.

Methods: An anonymous survey was conducted among 531 examinees. For the purpose of the research, struc-tured questionnaire was constituted. It was created ac-cording to the principle of the 5-point Likert scale. The survey consists of social-demographic dates (gender, age, place of education, level of education), statements for estimating the motivation, as well as statements for evaluating teaching process. 23 examinees are still in

the process of high school education (4,33%), 179 ex-aminees completed medical high school (33,71%), 106 examinees are students who still attend faculty of med-icine (19,96%), 170 examinees are bachelors (32,02%), 18 examinees graduated (3,39%) and 35 examinees won a master’s degree (6,59%).

Results: The research has shown that claims about mo-tivation regarding lecture attendance have been graded with an average mark 3,39 (interesting and encouraging lectures, I attend because I have to etc.)

Claims concerning proficiency with the contemporary tools and their appliance in the process of teaching have been graded with the average of 1,49 (Schoology, Kahoot and others.)

Conclusion: From the conducted survey, there could be drown a conclusion that there exists the necessity for modernisation and adjustment of the teaching meth-ods concerning new generations of students. By intro-ducing contemporary teaching tools, teaching process will be more modern and creative, which will increase motivation for studying and participating in the teach-ing process.

Keywords: education, teaching methods, motivation

TEACHING METHODS IN EDUCATION OF HEALTHCARE WORKERS

1 Adis Hrvačić

1 Zavod za javno zdravstvo SBK/KSB-a, Travnik

Sažetak

Mikrobiološka kontaminacija hranjivih podloga koje se upotrebljavaju za uzgajanje mikroorganizama prilično je česta u mikrobiološkim laboratorijima. Tijekom pri-preme hranjivih podloga za uzgoj i izolaciju čistih bak-terijskih kultura vjerojatnost kontaminacije velika je ili zbog neadekvatne sterilizacije, nepravilnog rukovanja ili neadekvatne kontrole uvjeta pohrane i provjere roka tra-janja. Pripremljene ploče ne smiju se odmah upotreblja-vati ili čuvati na niskoj temperaturi dok se ne testiraju na sterilnost. Provjera sterilnosti vrlo je važan segment prije upotrebe ploča za mikrobiološke postupke i procedure i jedan od glavnih faktora koji utječe na validnost rezultata ispitivanja u mikrobiološkom laboratoriju.

Cilj je rada uspostaviti kriterije odbacivanja kontami-niranih ploča. Pripremljena su tri seta ploča hranjivih podloga koji su tijekom 18 do 24 sata inkubirani na sobnoj temperaturi za provjeru sterilnosti. Procjena kontaminacije: porast kolonije na površini ili ispod nje. Inkubacija ploča produžena je za još jedan dan za razvoj kontaminacije na pločama na kojima nije bilo porasta kolonija prvog dana.

Rezultati su otkrili da su u dvije skupine pronađene dvi-je vrste kontaminacije. Prvi set ploča ima kolonije na

površini i kontaminacija nije pronađena drugog dana na nekontaminiranim pločama, što ukazuje na to da bi se kontaminacija mogla dogoditi tijekom postupa-ka nepravilnog rukovanja pločama. Druga skupina ima kolonije ispod površine i zagađenje se drugog dana ra-zvijalo i u nekontaminiranim pločama zbog nepravilne sterilizacije staklenog posuđa ili nepravilne sterilizacije hranjivih medija.

Uviđajući važnost provjere sterilnosti prije upotrebe hranjivih podloga za kultiviranje mikroorganizama od interesa, preporučeno je da se ploče kojima je potvrđe-na sterilnost mogu upotrebljavati za daljnje mikrobio-loške procedure, dok je za sve ostale setove kontami-niranih ploča potrebno uspostaviti kriteriji odbacivanja bez obzira na to koja je vrsta kontaminacije pronađena i kako je nastala.

Ključne riječi: mikrobiološka kontaminacija, sterilnost, mi-kroorganizmi, laboratorij



https://doi.org/10.24141/1/6/2/12

Adresa za dopisivanje: Adis Hrvačić A: Zavod za javno zdravstvo SBK/KSB, Bolnička 1,72270 Travnik, Bosna i Hercegovina E-pošta: [email protected] T: +387 30 511 394

Važnost provjere sterilnosti hranjivih podloga za identifikaciju mikroorganizama prije upotrebe u mikrobiološkom laboratoriju

J. appl. health sci. 2020; 6(2): 305-311

306 Hrvačić A. Važnost provjere sterilnosti hranjivih podloga za identifikaciju mikroorganizama... J. appl. health sci. 2020; 6(2): 305-311

za detekciju kontaminiranih hranjivih podloga uspo-stavlja interne kriterije za odbacivanje kontaminiranih ploča iz procesa upotrebe i odabir samo onih ploča koje su prošle test na sterilnost, kao i ostale karakteristike kao što su konzistencija, boja i onečišćenje.7

Materijali i metode

Ovaj je rad načinjen opservacijski u svrhu detekcije kon-taminacije podloga koje se upotrebljavaju pri pripremi ploča za sanitarnu mikrobiologiju u svakodnevnom radu.

Priprema ploča za upotrebuPodloge se pripremaju prema našoj proceduri za pripre-mu podloga (UP14_10). Upute se primjenjuje laboratoriji-ma za sanitarnu i humanu mikrobiologiju ZZJZ-a Travnik za pripremu kvalitetnih mikrobioloških podloga za uzgoj patogenih i uvjetno patogenih bakterija u dijelu humane mikrobiologije kao sastavni dio dijagnostičkih postu-paka i za uzgoj indikatora mikrobiološke kontaminacije voda i namirnica i brisova površina u sastavu sanitarne mikrobiologije. Podloge se pripravljaju uz strogo pridr-žavanje principa asepse i dostavljene recepture proizvo-đača koji svojim certifikatima jamči validnost podloge. Nakon postupka sterilizacije našim eksterno umjerenim automatskim autoklavima i setom za biološku kontrolu suhe sterilizacije B.atrophaeus ATCC 9372, log 6 s Relea-sat Mediumom i testnim sustavom za biološku kontrolu suhe i vlažne sterilizacije 105 G. stearothermophilus + 106 B. atrophaeus, ProTest ampule za biološku kontrolu par-ne sterilizacije na 121 i 134 105 G. stearothermophilus, ploče se pripremaju u prostoru za razlijevanje podloga s UV svjetiljkama za sterilizaciju zraka i prostora.

Provjera sterilnostiSve pripremljene ploče uključuju se u proces provjere prema proceduri PR37_Osiguranje_kvaliteta_rezulta-ta_ispitivanja i primjenu izvještaja Izvjestaj_unutarnje ispitivanje kvalitete medija kulture (slika 1), nakon toga se ploče čuvaju u inkubatoru temperaturi 18 do 24 h na 37 °C radi provjere sterilnosti – mikrobiološka kontami-nacija. Osim toga, provodi se fizičko-kemijska kontrola kvalitete ploča, mikrobiološka produktivnost, mikrobi-ološka selektivnost, sve ono što može utjecati na rezul-tate ispitivanja.

Uvod

Mikroorganizmi koji su od interesa za uzgoj i izolaciju u mikrobiološkom laboratoriju sveprisutne su prirode i široke slobode rasprostranjenosti kako u našem prirod-nom okolišu tako i u mikroklimi koja vlada u okruženju u laboratorijima. Podloge za mikrobnu kulturu mogu biti različitog tipa, ovisno o nutritivnim potrebama rasta mi-kroorganizama, te služe za izolaciju uzgoj i diferencijaciju nepoznatih mikroorganizama. I najbolji su medij za pri-mjenu u obliku čvrstog agara, koji služe za uzgoj i skladi-štenje pod određenim uvjetima na određeni rok čuvanja.1 Trenutačna baza znanja o mikrobnim medijima rasta ograničavajući je faktor u kultivaciji različitih mikroorga-nizama, ali velike površine ovih agarnih ploča daju do-bru osnovu za njihovo poboljšanje i što bolju kultivaciju i identifikaciju mikroorganizama važnih za ispitne labora-torije.2 Faktori okoline, kao i pH-vrijednost, temperatura, osmotski tlak, vlaga i ostalo imaju utjecaj kao osnova za poticanje razvoja odgovarajućeg medija sposobnog po-držati rast željenih mikroorganizama bez promjene rav-noteže mikrobne zajednice i tehnoloških performansi.3

Jedna od bitni stavki u pripremi čvrstih hranjivih podlo-ga jest sterilnost medija nakon receptualne pripreme, a takve performanse postižu se odgovarajućom sterilizaci-jom kako pripremljenih hranjivih podloga tako i stakle-nog posuđa koje se upotrebljava u postupku pripreme. Sterilizacija je kontrolirana inaktivacijom bakterija koje stvaraju spore (Bacillus cereus i Geobacillus stearother-mophilus) za proizvodnju sterilnog proizvoda i jedan je od alata potvrde pravilne sterilizacije hranjivih medija.4 Pravilna manipulacija hranjivim medijima za izolaciju bakterija okosnica je pripreme i smanjenja stupnja kon-taminacije. Isto tako, utjecaji mikroorganizama iz zraka, laboratorijskih površina, stolova i ostale opreme koja se upotrebljava kritične su točke koje su važne za kontami-naciju hranjivih medija. Uspjeh sprječavanja kontami-nacije oslanja se na sposobnost da se steriliziraju radne površine i oprema, kao i da spriječi kontakt sterilnih in-strumenata i otopina s nesterilnim površinama.5

Ploče poslije procesa izlijevanja i pripreme ne smiju se odmah upotrebljavati za proces rada dok se ne provede mikrobiološka kontrola njihove sterilnosti. Ploče se ču-vaju u inkubatoru 18 do 24 h na 37 °C. Postoje različite metode za sustavno provjeravanje svih tih parametara. Pažljiv učinak kontrole kvalitete kulturnih medija može osigurati preciznost u izvještavanju.6 Interna kontrola

Hrvačić A. Važnost provjere sterilnosti hranjivih podloga za identifikaciju mikroorganizama... J. appl. health sci. 2020; 6(2): 305-311 307

Slika 1. IZV_PR37_01_Izvjestaj_unutarnje ispitivanje kvalitete medija kulture, laboratorij ZZJZ-a Travnik


Grafikon 1. Broj i postotak kontaminiranih setova ploča

U setu C, od 23 kontaminirane ploče, u 10 je ploča (43,47 %) kontaminacija bila ispod površine agara, u osam ploča kontaminacija se pojavila na površini pod-loge i u pet (21,73 %) ploča bile su obje vrste kontami-nacije, na površini i ispod podloge.

Grafikon 2. Lokacija, broj i postotak kontaminiranih ploča – set C

Priprema setova za kontrolu mikrobiološke kontaminacijeZa prvi set mikrobioloških ploča, set A, pripremljeno je 30 ploča za inkubaciju. Poštovani su svi uvjeti proceduralne pripreme ploča s kontrolom svih kritičnih točaka u pripre-mi (priprema, sterilizacija kontrola, validacija). Za drugi set ploča, set B, pripremljeno je 30 ploča, ali namjerno provocirajući neadekvatne uvjete pripreme, kao što je ne-adekvatno vrijeme sterilizacije same podloge (pozitivna biološka kontrola) ili nesterilno stakleno posuđe. Treći set ploča, set C, pripremljen je prilikom rukovanja pločama i izvršena je namjerna kontaminacija kontrolnim sojem ATCC™ 6538 Staphylococcus aureus subsp. aureus.

Detekcija kontaminacije prije upotrebe pločaNakon propisanog vremena inkubacije, a prije upotre-be podloga, detektiraju se ploče s mikrobiološkom kon-taminacijom i dokumentiraju na sljedeći način:

a) nema mikrobiološke kontaminacije pločab) kontaminacija na površini pločac) porast bakterija ispod površine ploča.

Rezultati

U setu A nakon inkubacije nije bilo mikrobioloških kontaminiranih ploča. U setu B kontaminacija se pojavila na 8 od 30 (26,7 %)ploča. U setu C kontaminacija se pojavila na 23 (76,7 %) od 30 ploča.

Tablica 1. Vjerojatnost odbacivanja mikrobioloških kontaminiranih ploča

SetKulturamedija

Broj pripremljenih

pločaInkubacija

Broj i postotak kontaminiranih

ploča

Lokacija kontaminacije

Kriterij procjena provjere

A

Krvni hranjivi

agar

30 18 – 24 h na 37 °C 30 (0) nema porasta prihvatljive za upotrebu

B 30 18 – 24 h na 37 °C 8 (26,7) površina ploča prihvatljive

nekontaminirane ploče

C 30 18 – 24 h na 37 °C 23 (76,7)

10 (43,47) ispod površine

sve su ploče odbačene 8 (34,78) na površini

5 (21,73) obje


nekoliko faktora: kvaliteti dehidriranih medija, kvaliteti Petrijevih ploča, kemikalija i raznih suplemenata koji se primjenjuju kao dodaci, krvnog seruma, vode itd. Pravilnim praćenjem ovih parametara kontaminacija se može smanjiti i do 50 %.13 Nepravilna sterilizacija, od staklenog posuđa do podloge medija, može pospje-šiti kontaminaciju i prisutnost nepoželjnih mikroorga-nizama te utjecati na rezultate ispitivanja.14 Higijenski nadzor površina u laboratorijima nužan je za osigura-nje kvalitete održavanja čistoće prostora laboratorija. Metoda brisa jest standardizirana metoda uzorkovanja površine i inače ukupan broj bakterija i ukupan broj Enterobacteriaceae procjenjuju rizik od kontaminacije tijekom pripreme agarnih ploča.14

Osim toga, treba pooštriti kriterije i dodatno planirati sve aspekte mogućih rizika koji mogu utjecati na rezul-tate ispitivanja u mikrobiološkom laboratoriju. Nasu-prot standardnoj provjeri na sterilnost samo nekoliko ploča iz pripremljene sarže15 agarnih ploča, predlažemo provjeru svih ploča na mikrobiološku kontaminaciju, kao i na ostale pokazatelja unutrašnje kontrole unutar 18 do 24 sata koje radimo u našem mikrobiološkom la-boratoriju. Svaki laboratorij mora imati procedure (PR) kontrole kvalitete predanalitičkih, analitičkih i poslije-analitičkih faza mikrobioloških postupaka i mora biti uključen u PR i vlastite postupke koji će propisivati rizi-ke kod uspostavljanja kriterija odbacivanja kontamini-ranih ploča, a odnose se na kontrolu pogrešaka u izvo-đenju testova i provjeru rezultata ispitivanja na koje bi ovaj proces u konačnici mogao utjecati.

Zaključak

Iz rezultata ovog rada može se zaključiti da bi svi mikro-biološki laboratoriji obvezno trebali slijediti točke stan-darda BAS EN ISO/IEC 17025:2018 – Opšti zahtjevi za kompetentnost ispitnih i kalibracionih laboratorija, BAS EN ISO 15189:2018 – Medicinski laboratoriji – Zahtjevi za kvalitet i kompetentnost, kako bi se zadovoljili ovi kriteriji provjere ploča prije njihove upotrebe, a poseb-no medicinski i klinički laboratoriji, o čijim rezultatima dalje ovisi zdravstveno stanje i postavljanje dijagnoze pacijenata ili korisnika njihovih usluga. Održavanje ovih kriterija zahtijeva stalni monitoring, analize i nadgleda-nje upravljanja mikrobiološkom kontaminacijom, od

Rasprava

U ovom radu želja je bila prikazati važnost primjene us-postavljenih kriterija odbacivanja kontaminiranih pod-loga u sklopu interne kontrole kvalitete koja je bila si-mulacija neadekvatnih uvjeta kako pripreme tako i svih nepovoljnih unutrašnjih i vanjskih faktora koje imamo u mikrobiološkom laboratoriju. Sam standard BAS/EN ISO/IEC 11133/A1:2019 mikrobiologija hrane, hrane za životinje i vode – Priprema, proizvodnja, skladištenje i testiranje podloga za kulturu8 definirao je protokole pripreme koji u našim uvjetima moraju biti prilagođe-ni našim potrebama, odnosno modificirani koliko to struka dozvoljava. Bakterije su razvile mnogo različitih mehanizama za opstanak u okruženjima sa smanjenim hranjivim tvarima i oštrim okruženjima. Temperatura je jedan od faktora koji utječe na održavanje sterilnosti ploča za razvoj bakterija za određene mikroorganizme.9

Preporučuje se rad na pločama kulture za mikrobiološ-ku upotrebu u „svježem stanju”, to jest nakon kontrole sterilnosti i ostalih parametara mikrobioloških internih kontrola. Preporuka je da se kontrolne ploče za rast mi-kroorganizama što prije utroše u rutinskim analizama, odnosno da se plansko uzorkovanje materijala na terenu planira s unaprijed najavljenim i projiciranim potrebama za mikrobiološku pripremu potrebnih resursa svakog laboratorija koji su uskladišteni na niskim temperatura-ma.10 Držanje mikrobioloških ploča na niskom tempe-raturama tijekom dužeg perioda nije preporučljivo zato što je moguć rast psihrofilnih organizama. Čini se da se njihova adaptacija oslanja na veću fleksibilnost ključnih dijelova molekularne strukture za preživljavanje i širenje se na niskim temperaturama, što je jedna od opasnosti kontaminacije već gotovih i testiranih ploča u uvjetima čuvanja u hladnjacima na niskim temperaturama.11

Zato naš laboratorij redovito analizira i potvrđuje rok trajanja pripremljenih agarnih ploča, ali u biti smo sklo-niji propisivati manje rokove za podloge u svojim inter-nim kontrolama kako bismo smanjili ovu vrstu moguće kontaminacije. Batarilo i suradnici (2011) analizirali su 2558 uzoraka u periodu od tri godine, broj ploča s po-rastom većim od 50 cfu bio je statistički značajno ma-nji u drugoj i trećoj godini praćenja u odnosu na prvu godinu.12 To nas upućuje na to da se dugoročnim pro-vođenjem strožih kriterija koje propisuje mikrobiološki laboratorij smanjuje i razna kontaminacije. Kvalitetna priprema agarnog medija inače u laboratorijima ovisi o


Referencije

1. Sudo K et al. Viability of meticillin-resistant Staphylo-coccus aureus after long-term storage on Dorset egg me-dium. J Med Microbiol. 2016; 65(12): 1540–1541. https://doi.org/10.1099/jmm.0.000364

2. Basu S et al. Evolution of bacterial and fungal growth media. Bioinformation. 2015; 11(4): 182. 10.6026/97320630011182

3. Chessa L et al. Effect of growth media on natural starter culture composition and performance evaluated with a polyphasic approach. International Journal of Dairy Technology. 2019; 72(1): 152–158. doi.org/10.1111/1471-0307.12571

4. Wimalaratne SK, Farid MM. Pressure assisted thermal sterilization. Food and Bioproducts Processing. 2008; 86(4): 312–316. doi.org/10.1016/j.fbp.2007.08.001

5. Sanders ER. Aseptic laboratory techniques: plating methods. Journal of Visualized Experiments. 2012; 63: e3064. doi: 10.3791/3064

6. Basu S, Pal A, Desai PK. Quality control of culture me-dia in a microbiology laboratory. Indian J Med Microbiol. 2005; 23(3): 159. DOI: 10.4103/0255-0857.16586

7. Krisher K et al. Quality Control for Commercially prepared Microbiological Culture Media. Wayne, Pa.: NCCLS; 2004.

8. ISO 11133:2014. Microbiology of food, animal feed and water− Preparation, production, storage and perfor-mance testing of culture media. 2014.

9. Navarro Llorens JM, Tormo A, Martínez-García E. Sta-tionary phase in gram-negative bacteria. FEMS Micro-biol Rev. 2010; 34(4): 476–495. doi.org/10.1111/j.1574-6976.2010.00213.x

10. Shivaji S, Prakash J. How do bacteria sense and respond to low temperature?. Arch Microbiol. 2010; 192(2): 85–95. doi.org/10.1007/s00203-009-0539-y

11. D’Amico S et al. Psychrophilic microorganisms: challenges for life. EMBO rep. 2006; 7(4): 385–389. doi.org/10.1038/sj.embor.7400662

12. Batarilo I et al. Results of Microbiological Environmental Monitoring of Blood Production Department in Croatian Institute of Transfusion Medicine. Regional Congress of Internationa Society of Blood Transfusion. 2011.

13. Cantarelli VV et al. Quality control for microbiological culture media: Is it enough to follow the NCCLS M22-A2 procedures?. Braz J Microbiol. (2003); 43: 8–10. doi.org/10.1590/S1517-83822003000500003

14. Đurđević-Milošević D et al. Comparison of Two Microbio-logical Methods After Swabbing in Surface Hygiene Con-trol. II International Congress Food Technology, Quality and Safety. 2014.

15. Nagarajan P, Mahalingam P, Aasaithambi A. Think before use: Sterility checking of culture plates. GSC Biological and Pharmaceutical Sciences. 2018; 5(1): 82–86. doi.org/10.30574/gscbps.2018.5.1.0094

dizajna nekontaminiranih prostora, zaštitne opreme za aseptično rukovanje pločama do procjene stanja okoliša, planova dezinfekcije, čišćenja, prakse fumiga-cije zraka za sanitarnu zaštitu, monitoringa opreme itd. Otklanjanjem ovih rizičnih faktora samo unaprjeđenje ovih postupaka daje mogućnost nesmetane mikrobio-loške fleksibilnosti za izolaciju mikroorganizama od in-teresa za svaki mikrobiološki laboratorij s adekvatnom provjerom agarnih ploča za upotrebu u laboratoriju.

U skladu s etičkim standardima.

Zahvala

Autor zahvaljuje rukovodstvu Zavoda za javno zdrav-stvo SBK/KSB-a, Travnik za dozvolu izvršenja i objavlji-vanja ovog rada.

Sukob interesaNema.


had colonies on the surface and contamination was not found the next day on uncontaminated plates indicat-ing that contamination could occur during improper handling of the plates. The second group has colonies below the surface and pollution developed on the sec-ond day in non-contaminated plates due to improper sterilization of glassware or improper sterilization of nutrient media.

Understanding the importance of sterility testing be-fore using nutrient media for the cultivation of micro-organisms of interest, it is recommended that sterility confirmed plates be used for further microbiological procedures, while all other sets of contaminated plates establish rejection criteria regardless of how they are produced and what type of contamination is found.

Keywords: microbiological contamination, sterility, microor-ganisms, laboratory

1 Adis Hrvačić

1 The Institute for Public Health of Central Bosnia Canton

Abstract

Microbial contamination of the nutrient media used for the cultivation of microorganisms is quite common in microbiology laboratories. During the preparation of nutrient media for the cultivation and isolation of pure bacterial cultures, the likelihood of contamination is high either due to inadequate sterilization, improper handling or inadequate control of storage conditions and to check shelf life. Prepared plates should not be used immediately or stored at low temperature until they are tested for sterility. Sterility testing is a very important segment prior to the use of microbial plates and procedures and one of the major factors affecting the validity of test results in a microbiology laboratory.

The aim of the paper is to establish criteria for rejection of contaminated plates. Three sets of plates of nutrient medium were prepared and incubated at room temper-ature for 18-24 h to check for sterility. Contamination assessment: colony growth on or below the surface. Plate incubation was extended by another day for the development of contamination on plates on which no colonies had grown on day one.

The results revealed that two types of contamination were found in the two groups. The first set of plates

THE IMPORTANCE OF CHECKING THE STERILITY OF THE NUTRIENT MEDIA FOR THE IDENTIFICATION OF MICROORGANISMS BEFORE USE IN THE MICROBIOLOGICAL LABORATORY

Upute za autore Author Guidelines

Časopis za primijenjene zdravstvene znanosti u potpu-nosti primjenjuje smjernice „Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scho-larly Work in Medical Journals”, koje objavljuje Inter-national Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (vidi: http://www.icmje.org/recommendations/), kao i smjernice the Committee on Publication Ethics (COPE) (https://publicationethics.org/resources/guidelines).

OPĆE INFORMACIJEPodručje interesa i kriteriji objaveČasopis za primijenjene zdravstvene znanosti (u dalj-njem tekstu: JAHS) međunarodni je znanstveni i stručni časopis otvoren za znanstvenike iz svih područja bio-medicine i zdravstvenih profesija koji objavljuju slje-deće vrste članaka: uvodnik, izvorni znanstveni članak, prethodno priopćenje, stručni članak, pregledni članak, kratki pregledni članak, prikaz slučaja i pismo uredniku.

Autorstvo i znanstvena čestitostJAHS u potpunosti slijedi smjernice koje je definira-lo tijelo The Committee on Publication Ethics (COPE) (https://publicationethics.org/resources/guidelines).

Prema smjernicama ICMJE-a, autorstvo se temelji na sljedeća četiri kriterija:

▶ značajan doprinos u osmišljavanju ili oblikova-nju djela; ili skupljanju, analizi ili interpretaciji podataka za djelo

▶ izrada djela ili kritička revizija važnoga intelektu-alnog sadržaja

▶ konačno odobravanje inačice namijenjene objavi ▶ suglasnost za prihvaćanje odgovornosti za sve

dijelove rukopisa.

UPUTE ZA AUTORE AUTHOR GUIDELINES

Journal of Applied Health Sciences completely follows the “Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals”, pub-lished by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (http://www.icmje.org/recommendations) and the Committee on Publication Ethics (COPE) guidelines (https://publicationethics.org/resources/guidelines).

GENERAL INFORMATIONJournal scope and publication criteriaJournal of Applied Health Sciences (JAHS) is an internation-al peer reviewed journal open to scientists from all fields of biomedicine and health related professions that publishes the following article types: editorial, original scientific ar-ticle, preliminary communication, professional article, re-view, mini-review, case reports and letter to the editor.

Authorship and scientific conduct and honestyJAHS completely follows the Committee on Publication Ethics (COPE) guidelines (https://publicationethics.org/resources/guidelines).

According to the ICMJE recommendations, authorship is based on the following 4 criteria:

▶ substantial contributions to the conception or design of the work; or the acquisition, analysis,or interpretation of data for the work; AND

▶ drafting the work or revising it critically for im-portant intellectual content; AND

▶ final approval of the version to be published; AND ▶ agreement to be accountable for all aspects of

the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.


All those designated as authors should meet all four cri-teria for authorship, and all who meet the four criteria should be identified as authors.

It is the collective responsibility of the authors to de-termine that all people named as authors meet all four criteria.

All authors must sign the Affirmation of Authorship Form that is available from JAHS web page and submit the completed form together with manuscript.

All submissions are accepted with the understanding that they have not been, and will not be, published else-where substantially in any format. Also, there should be no ethical concerns with the content or data collection. JAHS reserves the right to request any research materi-als on which the paper is based.

If authors request removal or addition of an author af-ter manuscript submission or publication, the Editor-in-Chief will seek an explanation and a signed statement of agreement for the requested change from all listed authors and from the author to be removed or added.

The Journal will correspond with only one author on each submission. The corresponding author takes pri-mary responsibility for communication with the Jour-nal during the manuscript submission, peer review, and publication process, and typically ensures that all the Journal’s administrative requirements are properly completed. It is the responsibility of the designated cor-responding author to communicate with the co-authors and in his/her own and the name of the co-authors takes full responsibility for the paper. By submitting a manuscript, the correspondent in his/her name and the name of all co-authors gives JAHS the consent for publishing the names and surnames of all co-authors of the work, the names and addresses of the affiliation institution, and the address, email and fax number of the correspondent in the printed and electronic works.

When scientific misconduct is alleged, or concerns are otherwise raised about the conduct or integrity of work described in submitted or published articles, the Editor-in-Chief will initiate appropriate procedures detailed by the Committee on Publication Ethics (COPE).

Conflict of interestsAs for the conflict of interest, all authors must sign Uni-form ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest (http://www.iCMJe.org/coi_disclosure.pdf) and submit the completed form to JAHS together with manuscript.

Svi pojedinci navedeni kao autori moraju zadovoljiti sva četiri kriterija autorstva, kao što svi pojedinci koji zado-voljavaju sva četiri kriterija moraju biti autori članka.

Odluka o tome tko zadovoljava sva četiri kriterija i tko će biti autor određenog članka odgovornost je autora.

Svi autori moraju potpisati obrazac Potvrde autorstva dostupan na web stranicama JAHS-a i dostaviti ga za-jedno sa rukopisom.

Svi se prilozi prihvaćaju s razumijevanjem da nisu niti će biti objavljeni drugdje ni u kojem obliku. Isto tako, ne bi trebala postojati etička pitanja povezana sa sadržajem ili prikupljanjem podataka. JAHS pridržava pravo tražiti bilo koji materijal za istraživanje na kojem se temelji rad.

Ako autori zatraže uklanjanje ili dodavanje autora na-kon prijave ili objave rukopisa, glavni urednik tražit će objašnjenje i izjavu o suglasnosti za traženu promjenu koju potpisuju svi stari i novi autori.

Pri svakoj prijavi rukopisa JAHS komunicira samo s jednim autorom. Dopisni autor preuzima primarnu odgovornost za komunikaciju s JAHS-om tijekom prijave, recenzije i postupka objave rukopisa i osigurava ispunjavanje svih administrativnih zahtjeva JAHS-a. Dopisni autor preuzima odgovornost komunikacije s ostalim suautorima te u svoje i njihovo ime preuzima punu odgovornost za rad. Slanjem rukopisa dopisni autor u svoje ime i uime svih suautora rada JAHS-u izdaje privolu za objavu imena i prezimena svih suautora rada te naziva i adrese ustanove afilijacije te adrese, adrese e-pošte i telefonskog broja dopisnog auto-ra u radovima u tiskanom i elektroničkom obliku.

U slučaju utvrđenog nepoštenja ili zabrinutosti o integri-tetu prijavljenog ili objavljenog rukopisa, glavni urednik pokrenut će odgovarajuće postupke prema naputcima COPE-a (engl. Committee on Publication Ethics).

Sukob interesaŠto se tiče sukoba interesa, svi autori moraju potpisa-ti obrazac ICMJE-a za otkrivanje potencijalnih sukoba interesa (http://www.iCMJe.org/coi_disclosure.pdf) i dostaviti ga zajedno sa rukopisom.

Dogovori između autora i sponzora koji utječu na slo-bodan pristup autora svim podacima istraživanja ili njihovu analizu i interpretaciju, kao i pripremu i objavu rukopisa također znače sukob interesa.

Svi recenzenti, urednici i članovi uredničkog odbora koji su uključeni u proces objavljivanja moraju ukazati na svaki potencijalni sukob interesa koji se odnosi na rukopis za čiji su pregled zaduženi.


Agreements between authors and study sponsors that interfere with the authors’ access to all of the study’s data or that interfere with their ability to analyze and interpret the data and to prepare and publish manu-scripts independently represent conflicts of interest.

All reviewers, editors, Editorial Board members, in-cluded in the publication process have to disclose any potential conflict of interest regarding the manuscript they are asked to review.

Open access and copyright policyAlthough JAHS is a Diamond Open Access journal, the copyright of all material published is vested in JAHS. Open access articles are freely available to read, download and share from the time of publication under the terms of the Creative Commons License Attribution – NonCommeri-cal-No Derivative (CC BY-NC-ND) license. This license does not permit reuse for any commercial purposes nor does it cover the reuse or modification of individual elements of the work (such as figures, tables, etc.) in the creation of derivative works without specific permission of JAHS and appropriate acknowledgement of its source.

Papers published in JAHS are allowed to be stored in in-stitutional and thematic repositories by providing links to the website of the Journal and Hrcak.

In case figures, tables, and any other materials are owned by another party, the authors are responsible for obtain-ing permissions. They must provide a full citation for the previous publication and a letter from the owner of the copyright granting permission for JAHS to reproduce the copyrighted material or a completed permission form stating the date when permission was requested and the approximate date when the permission is expected to be received. Any permission fees that might be required by the copyright owner are the responsibility of the authors requesting use of the borrowed material, not the respon-sibility of JAHS.

JAHS does not charge any financial fee to the authors nor does offer any financial rewards to the reviewers. The author(s) shall receive no royalty or other compen-sation for the published manuscript.

All authors must sign the Author(S) Agreement & Copy-right Transfer Form that is available from JAHS web page and submit the completed form together with manuscript.

Review process and plagiarism detectionIdentity of the authors and reviewers is known to the Editor-in-Chief and the Senior Editorial team only. Each

Otvoreni pristup i pravo korištenjaIako je JAHS časopis tipa Diamond Open Access, autor-sko pravo na sve objavljene materijale pripada JAHS-u. Otvoreni pristupni članci slobodno su dostupni za čita-nje, preuzimanje i dijeljenje od trenutka objavljivanja pod uvjetima atribucije licenciranja Creative Commons – NonCommercial No Derivative (CC BY-NC-ND). Ova li-cencija ne dopušta ponovnu upotrebu u ikakve komer-cijalne svrhe niti obuhvaća ponovnu upotrebu ili pro-mjenu pojedinačnih elemenata djela (kao što su brojke, tablice itd.) u stvaranju izvedenih djela bez posebnog odobrenja JAHS-a i odgovarajućeg priznavanja njegova izvora.

Radove objavljene u JAHS-u dozvoljeno je pohranjivati u institucijske i tematske repozitorije uz osiguravanje poveznica na mrežne stranice časopisa i Hrčka

Ako su slike, tablice i ostali materijali u vlasništvu druge strane, autori su odgovorni za dobivanje odobrenja. Po-trebno je navesti potpuni citat prethodne publikacije i pismo vlasnika autorskog prava kojim dozvoljava JAHS-u da reproducira materijal zaštićen autorskim pravima ili ispunjen obrazac odobrenja u kojem se navodi datum kada je zatraženo i približan datum očekivanog pristan-ka. Sve naknade za odobrenja koje vlasnik autorskih prava može tražiti odgovornost su autora koji traže kori-štenje posuđenog materijala, a ne odgovornost JAHS-a.

JAHS ne isplaćuje nikakvu financijsku naknadu autori-ma ni bilo kakav oblik financijske nagrade recenzenti-ma. Autori neće dobiti nikakvu naknadu za objavljeni rukopis.

Svi autori moraju potpisati Sporazum o prijenosu au-torskih prava dostupan na web stranicama JAHS-a i do-staviti ga zajedno sa rukopisom.

Postupak recenzije i otkrivanje plagijataSvaki rad prolazi postupak dvostruko slijepe recenzije. Identitet autora i recenzenata poznat je samo glavnom urednik i uskom uredničkom timu. Svaki rukopis podvr-gava se recenzentskom stručnom pregledu (dva neovi-sna recenzenta stručnjaka) i statističkom pregledu (ako je potrebno). Proces pregleda (prije konačne odluke) obično traje do osam tjedana.

Svi rukopisi prolaze provjeru za sličnost teksta. JAHS pri-mjenjuje softver CrossRef Similarity Check (https://www.crossref.org/services/similarity-check/) U slučaju sumnje na plagijat slijedi se COPE-ov dijagram toka (http://publica-tionethics.org/resources/flowcharts) i smjernice ICMJE-a.


manuscript undergoes expert peer review (by two in-dependent experts in the field) and statistical review (if necessary). The peer review process (before the final decision) usually takes up to 8 weeks.

Manuscripts are checked for text similarity and manually verified by the research integrity editor. JAHS uses Cross-Ref Similarity Check software (https://www.crossref.org/services/similarity-check/) Any manuscript suspected on plagiarism is dealt with by following the COPE flowcharts (http://publicationethics.org/resources/flowcharts) and ICMJE guidelines.

Ethical requirements and ethical standardsWhen reporting experiments on people, authors should indicate whether the procedures followed were in ac-cordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the latest revision of the Helsinki Declaration. If necessary, JAHS may ask for a copy of the institutional review body approval. Also, special consid-eration should be given to the protection of privacy and data confidentiality, in accordance with the EU Recom-mendation No. R (97) 5 on the protection of medical data (1997) as well as to the Regulation (EU) 2016/679 (General Data Protection Regulation).

Studies using animal models will be considered only providing that clear relevance to the clinical science can be demonstrated. Authors should indicate whether in-stitutional and national standards for the care and use of laboratory animals were followed (the International Association of Veterinary Editors’ Consensus Author Guidelines on Animal Ethics and Welfare).

Editorial freedomAccording to ICMJE and the World Association of Medi-cal Editors, Editorial freedom holds that the Editor-in-Chief has full authority over the entire content of the Journal and the timing of publication of that content. Editor-in-Chief will base decisions on the validity of the work and its importance to JAHS’s readers.

DisclaimerThe Publisher, Editor-in-Chief and other members of the Editorial staff cannot be held responsible for errors or any consequences arising from the use of information contained in JAHS. Statements and opinions contained in the articles in JAHS are solely those of the authors and not of the University of Applied Health Sciences. The Pub-

Etički zahtjevi i etički standardiAko je istraživanje čiji se rezultati žele objaviti provede-no na ljudima, autori moraju navesti jesu li svi postupci provedeni u skladu s etičkim standardima povjerensta-va nadležnih institucija (fakulteti, sveučilišta, državne institucije) i najnovijom revizijom Helsinške deklaracije. Ako je potrebno, JAHS može tražiti kopiju odobrenja po-vjerenstava nadležnih institucija. U obzir se mora uzeti zaštita privatnosti i povjerljivosti podataka, u skladu s Preporukama EU-a br. R (97) 5 o zaštiti medicinskih po-dataka (1997.) te Uredbom (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. o zaštiti pojedi-naca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka.

Istraživanja provedena na životinjskim modelima bit će razmatrana samo ako postoji izravni dokaz o njihovoj primjenjivosti u kliničkoj znanosti. Autori moraju nazna-čiti je li istraživanje provedeno u skladu s institucijskim i državnim standardima za brigu i korištenje laborato-rijskih životinja (International Association of Veterinary Editors’ Consensus Author Guidelines on Animal Ethics and Welfare).

Urednička slobodaPrema smjernicama ICMJE-a i udruge World Associati-on of Medical Editors, urednička sloboda podrazumi-jeva potpuni autoritet glavnog urednika u odabiru či-tavog sadržaja JAHS-a i određivanju razdoblja njegove objave. Glavni urednik svoje odluke temelji na kvaliteti rukopisa i važnosti za čitatelje JAHS-a.

Izjava o odricanju odgovornostiIzdavač, glavni urednik i ostali članovi uredništva nisu odgovorni za pogreške ni posljedice korištenja informa-cijama sadržanima u časopisu JAHS. Izjave i mišljenja iznesena u člancima u JAHS-u isključivo su autorski stavovi, a ne Zdravstvenog veleučilišta. Izdavač, glavni urednik i ostali članovi uredništva odriču se odgovor-nosti u slučaju povrede osoba ili vlasništva proizašlih iz ideja i proizvoda spomenutih u člancima objavljeni-ma u JAHS-u. Ako i kad autor otkrije bitnu pogrešku ili netočnost u njegovu objavljenom radu, autorova je ob-veza odmah obavijestiti urednika časopisa ili izdavača i surađivati s urednikom kako bi se članak povukao ili popravio.


lisher, Editor-in-Chief, and other members of the Editorial staff disclaim all responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas or products referred to in articles contained in JAHS. If and when an author discovers a significant error or inaccuracy in his/her own published work, it is the author’s obligation to promptly notify the journal editor or publisher and cooperate with the editor to retract or correct the paper.

GUIDELINES FOR MANUSCRIPT PREPARATIONPaper structureOriginal research papers should use the general scientific paper format, in the sense that they are subdivided into several sections: Introduction which states the topic of the paper; Methods which specifies the methods used, materi-als and groups of patients and which enables the replica-tion of research; clearly stated research Results and Dis-cussion of the research and results with its Conclusions. Authors can get information on the format of original research papers from the provided links, as well as in the series of books and articles published on the topic of qual-ity writing of scientific and research papers. Other types of papers (theoretical, methodological, review papers) should have adequate format which clearly presents the basic idea and the sequence of conclusions, but the Editorial Board reserves the right to suggestions and structural cor-rections. The length of the paper should be from five up to 20 standard pages (one standard page is 1800 charac-ters with spaces). All papers should have an abstract of up to 250 words, which follows the structure of the text and which briefly describes the relevant parts of the paper, with the most important results and conclusions.

Title pageTitle page should contain:

▶ The title of the paper ▶ Authors’ names preceded by a superscript num-

ber denoting their institutional affiliation, e.g. 1Na-me Surname

▶ Institution’s name preceded by a superscript num-ber denoting the author e.g. 1Name of the institution

▶ Abstract, up to 250 words, written according to the abovementioned instructions. The word “Abstract” should be written in bold

▶ Keywords, divided by commas, as in the exam-ple: Keywords: keyword1, keyword2, “Keywords” should be typed in bold.

SMJERNICE ZA PRIPREMU RUKOPISAStruktura tekstaIzvorni istraživački radovi moraju se pridržavati osnov-ne strukture pisanja znanstvenih radova, u smislu da postoji Uvod u kojem se opisuje problem rada, Metode u kojima se precizno navode primijenjene metode, ma-terijali i grupe ispitanika te koje omogućuju repliciranje istraživanja, jasno i pregledno navedeni Rezultati istra-živanja i Diskusija provedenog istraživanja i rezultata s pripadajućim zaključcima. O načinu pisanja izvornih istraživačkih radova autori se mogu informirati iz nave-denih poveznica, kao i u nizu knjiga i radova objavljenih na temu kvalitetnog pisanja znanstvenih i istraživač-kih radova. Ostale vrste radova (teorijski, metodološki, pregledni) moraju imati adekvatnu strukturu iz koje se jasno vidi osnovna ideja i slijed zaključaka, a uredniš-tvo zadržava pravo na sugestije i korekcije navedene strukture. Veličina teksta trebala bi se kretati u rasponu od pet do 20 kartica teksta. Jedna je kartica teksta 1800 znakova s razmacima (30 redaka po 60 slovnih mjesta). Svi radovi moraju imati sažetak, veličine do 250 riječi, koji prati strukturu osnovnog teksta i u kojem se ukrat-ko opisuju relevantni dijelovi rada, s najvažnijim rezul-tatima i zaključcima.

UPUTE ZA OBLIKOVANJE TEKSTAPrva stranicaPrva stranica mora sadržavati:

▶ naslov rada ▶ imena autora, kojima prethodi brojčana oznaka

u superskriptu koja ih povezuje s ustanovom u kojoj rade, u obliku 1Ime Prezime

▶ nazive ustanova, kojima prethodi brojčana ozna-ka u superskriptu koja ih povezuje s imenom i prezimenom autora, u obliku 1Naziv ustanove

▶ sažetak, veličine do 250 riječi, prema navedenim uputama; riječ Sažetak potrebno je podebljati

▶ ključne riječi, odvojene zarezom, u obliku Ključ-ne riječi: ključna riječ1, ključna riječ2; riječi Ključne riječi potrebno je podebljati

▶ ispod toga potrebno je dodati i podatke autora za kontakt koji predstavljaju jednog od autora koji je zadužen za komunikaciju s uredništvom. Potrebno je navesti ime i prezime, adresu e-po-šte, telefonski broj i adresu.


▶ Beneath you should type the corresponding author’s/authors’ contact details. Type the author’s name and surname, email address, phone number and address.

Paper size, margins and spacingPaper size should be A4 (21 cm x 29,7 cm), with 2,5 cm margins on all sides. The text of the article follows the title page. The first paragraph after each heading has no indentation, and each subsequent section should be in-dented by 0.63 cm. The text should be single-spaced, with an empty line between each paragraph, and two empty lines before each subheading.

Font styles, alignment, headings and subheadingsThe use of 12 pt. Times New Roman font is recommend-ed. For the alignment of the abstract and the body of the text the authors should use „justification“. The ti-tle, names of the authors and institutions, subheadings and table content shoud be flush-left. The headings and subheadings should be numbered in the following manner – e.g. 4., 4.1., 4.1.1…

TablesTables should be aligned along the left margin. Each table must have a caption or title beginning with Ta-ble and a number (e.g. Table 1. Number of patients with coronary disease).

Tables are to be sent as a separate file in a Microsoft Excel .xls or .xslx format, or Microsoft Word .doc or .docx format.

Images and illustrationsImages, graphs, charts or diagrams must have a cap-tion or a title beginning with Figure and a number (e.g. Figure 1.The relationships of patients in the course of a ten-year period…)

All images and illustrations are to be sent as a separate file in a .jpg or .png format.

Symbols and equationsThe standard Symbol font is recommended for the use of symbols and Microsoft Equation Editor for equations.

Using referencesReferences in the article are cited using the Vancouver citation style. It is necessary to mark the cited paper in the text using a superscript number (e.g. Information on referencing1)

Veličina stranice, margine i proredVeličina papira mora biti postavljena na A4 (21 cm x 29,7 cm), sa svim marginama od 2,5 cm. Tekst započi-nje na sljedećoj stranici nakon naslova i sažetka. Prvi je odjeljak iza svakog naslova bez uvlake, a svaki sljedeći odlomak uvučen je za 0,63 cm. Tekst je potrebno pisati s jednostrukim proredom, između odjeljaka je potrebno ostaviti jedan prazan redak, a prije svakog podnaslova dva prazna retka.

Vrsta fonta, poravnavanje i označavanje podnaslovaPreporučena je upotreba fonta Times New Roman veliči-ne 12 točaka. Poravnavanje sažetka i tijela teksta potreb-no je postaviti na obostrano. Naslov rada, imena autora i institucija, podnaslove u tekstu i sadržaj u tablicama po-trebno je poravnati na lijevu stranu. Kod brojčanog ozna-čavanja podnaslova prve, druge ili niže razine iza broja je potrebno staviti točku (npr. 4., 4.1., 4.1.1.).

TabliceTablice moraju biti poravnane na lijevu stranu. Svaka tablica mora imati svoj naslov koji započinje nazivom Tablica broj tablice. (npr. Tablica 1. Broj pacijenata s ko-ronarnom bolešću).

Tablice se dostavljaju u zasebnoj datoteci, u formatu Microsoft Excel .xls ili .xslx ili formatu Microsoft Word .doc ili .docx.

Slike i ilustracijeSvaka slika i ilustracija mora imati svoj naslov koji za-počinje nazivom Slika broj slike. (npr. Slika 1. Odnos pacijenata tijekom desetogodišnjeg razdoblja…).Slike i ilustracije dostavljaju se u zasebnoj datoteci, u formatu .jpg ili .png.

Simboli i jednadžbePrilikom primjene simbola preporučena je upotreba standardnog fonta Symbol. Za prikaz jednadžbi prepo-ručena je upotreba Microsoft Equation Editora.

Upotreba referencijaReferencije u tekstu navode se vankuverskim stilom pisanja. Pri tome je potrebno oznaku citiranog rada u tekstu navesti u superskriptu (npr. upute za oblikovanje referencija1).


Using Croatian and English languageThe papers can be published in Croatian or English lan-guage. If the article is written in the Croatian language, the abstract has to be written in the English language as well. If the article submitted is written in English, the abstract will be translated into Croatian.

Abstracts written in English, together with the corre-sponding title in English, author names, names of in-stitutions, keywords and author contact information in English, should be written after the abstract and title in the Croatian language.

In exceptional cases can papers be published in one of the official EU languages, and it is necessary to compile a summary and description of the keywords in both Croatian and English.

Paper submissionPapers are to be sent to the email address [email protected] in MS Word.doc or .docx format, and the text must be accompanied by tables and/or figures, as indicated above. Submitted papers cannot be simultaneously sent for publication or published in another journal.

Initial review of all articles includes a technical review by the Editor-in-Chief and/ or members of the Editorial Board, as well as the assessment of the topicality and importance of the subject, clarity of presentation and relevance to the audience.

ReferencesIn the manuscript text, tables, as well as table and figure titles, the references are written as superscript Arabic numbers, without parentheses, and are numbered con-secutively in the order in which they are first mentioned in the text. In the text, references are numbered before the full stop, without spaces from the last letter in the sentence. If more than two consecutive references are en-countered, they should be separated with a dash. At the end of the manuscript text, all references must be listed as full citations in numerical order corresponding to the order of citation in the text in a separate section entitled References. Journal titles should be abbreviated accord-ing to the style used for MEDLINE. Authors are responsi-ble for the accuracy of their references. Manuscripts not meeting these specifications will be returned for revision.

1. Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for aut-hors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, (ed.). Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [cited 2015 Mar 3]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine.

Upotreba hrvatskog i engleskog jezikaTrenutačno je omogućeno objavljivanje radova na hr-vatskom ili engleskom jeziku. Ako je tekst napisan na hrvatskom jeziku, potrebno je sačiniti sažetak i na en-gleskom. Ako je tekst napisan na engleskom, sažetak će biti preveden na hrvatski jezik.

Navedeni sažetak na engleskom jeziku potrebno je za-jedno s odgovarajućim naslovom na engleskom jeziku, imenima autora, nazivima institucija, ključnim riječima i adresom autora za kontakt na engleskom jeziku nave-sti na stranici nakon naslova i sažetka na hrvatskom je-ziku. Samo iznimno može biti objavljen rad i na nekom od službenih jezika EU-a, pri čemu je potrebno sačiniti sažetak i opis ključnih riječi na hrvatskom i na engle-skom jeziku.

Slanje radovaRadovi se šalju na adresu e-pošte [email protected] u for-matu MS Word .doc ili .docx, a uz tekst je potrebno priložiti tablice i/ili slike, kako je navedeno. Prijavljeni radovi ne smiju biti istodobno objavljeni u nekom dru-gom časopisu ili poslani na objavljivanje.

Inicijalna recenzija svih članaka uključuje tehničku re-cenziju, kao i procjenu kvalitete, jasnoću prezentiranih podataka i uklapanje u područje interesa JAHS-a, a obavlja je glavni urednik i/ili članovi užeg uredništva.

ReferencijeU tekstu rukopisa, tablicama, kao i naslovima tablica i slika, literaturni navodi pišu se arapskim brojevima u superskriptu, bez zagrade, redoslijedom pojavljivanja u tekstu. U tekstu rukopisa referencije se pišu prije toč-ke, bez razmaka od posljednjeg slova u rečenici. Ako se navode više od dva uzastopna navoda, potrebno ih je odvojiti povlakom. Na kraju teksta rukopisa, popis upo-trijebljene literature piše se ispod naslova Referencije redoslijedom navođenja u tekstu. Imena časopisa skra-ćuju se prema uputama koje propisuje baza MEDLINE. Autori su odgovorni za točnost literaturnih navoda. Ru-kopisi koji ne ispunjavaju ove specifikacije bit će vraćeni na reviziju.

1. Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for aut-hors, editors, and publishers [internet]. 2. izd. Wendling DL, tehnički urednik. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007. Dostupno na: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine (pristupljeno 7.3.2015.).

zdravstveno veleučilište u zagrebujahs.eu/wp-content/uploads/2020/10/jahs12.pdfplesnih sekvencija...

Documents