záchrana života alebo nutné...

Permkat.

Záchrana života alebo

nutné zlo?

Talapková R., Hlinka Ľ., Patkaňová L., Šinák I.

Oddelenie cievnej chirurgie UNM Martin

XX. Slovenský kongres cievnej chirurgie s medzinárodnou účasťou

Jasná, 31.3. - 2.4. 2016

Indikácie na použitie dialyzačného katétra

• dočasný prístup – ARI

– okamţitá transplantácia

– okamţitá perit. dialýza

• návrat z natívnej AVF – zlyhanie cievneho prístupu alebo peritoneálneho katétra

• „bridge access“ – čakanie na maturáciu fistuly resp. vhojenie graftu

• dlhodobý prístup – limitovaná dĺţka ţivota

– ťaţká PAO

– ťaţká kardiálna insuficiencia

– vyčerpané ostatné cievne prístupy

Okada, Shenoy: Arteriovenous Access for hemodialysis: preoperative assessment

and planning. J Vasc Access 2014, 15 (Suppl 7): S1-S5

• mortalita dialyzačnej populácie je 10x vyššia

v porovnaní s ostatnou populáciou – len 51% zaradených do HD preţije prvé tri roky

– najviac mortality sa objavuje v prvom roku od zaradenia do HD

• najčastejšie váţne komplikácie sú infekcia

a sepsa

• u tých pacientov, ktorí začínali HD s katétrom, je

mortalita v prvých 3 mesiacoch od zaradenia do HD

spojená so septikémiou 4.3x vyššia

Lok, Foley: Vascular Access Morbidity and Mortality: Trends of the Last Decade

Clin J Am Soc Nephrol Vol 8, July 2013: 1213-1219

• riziko smrti spojenej so sepsou je u dialyzovaných

pacientov oproti ostatnej populácii 100x vyššie

• riziko smrti u pacientov dialyzovaných cez PK je

najvyššie

• u 23% pacientov s PK sa vyvinie infekčná

komplikácia (aţ smrť), bez ohľadu na to, či je

katéter odstránený alebo vymenený

• s vyšším počtom PK sú spojené: – ţenské pohlavie

– obezita

– PAO

– vek nad 65 rokov

Rehman, Schmidt, Moss: Ethical and Legal Obligation to Avoid Long-Term Tunneled

Catheter Access. Clin J Am Soc Nephrol 4: 456-460, 2009

• pacienti dialyzovaní cez PK sa líšia v istých aspektoch od pacientov dialyzovaných cez fistulu

– vo všeobecnosti sú starší

– majú významnejšiu komorbiditu

– majú niţšiu albuminémiu

• avšak, nie je jasné, či zvýšená mortalita je spôsobená komplikáciami spojenými s PK, alebo či nevyhnutnosť PK je naopak markerom, ţe pacient je a-priori ohrozený vyššou mortalitou

Allon, Daugirdas, Depner, Greene, Ornt, Schwab, HEMO Study group:

Effect of Change in Vascular Access on Patient Mortality in HD Patients

Am Journal of Kidney Disease, Vol 47, No3 (March), 2006, pp 469-477

• pacienti s PK majú štatisticky významne zvýšené riziko kardiálnej smrti ako aj smrti spôsobenej infekciou

• prechod z pouţívania fistuly na PK bol spojený s 2x vyššou mortalitou oproti pacientom, ktorí zostávali dialyzovaní cez fistulu

• aj naopak prechod z pouţívania PK na fistulu bol spojený so zníţením rizika smrti

• u ţien bola pravdepodobnosť pouţívania PK 2x vyššia




Ako môţe katéter

ovplyvniť mortalitu?

- bakteriémia a jej mts komplikácie

- kardiovaskulárna smrť • u HD pacientov sú často zvýšené zápalové markery, ktoré môţu

predikovať aj vyššie riziko KVS komplikácií




• v 80. rr. v USA boli dominantným cievnym prístupom permkaty

• v r. 2003 vznikla iniciatíva „Fistula First“

• cieľ iniciatívy: mať 65% pacientov s fistulou do roku 2009

• pouţívanie „bridging catheters“ - zvyšuje riziko komplikácií a nákladov na pacienta

• pribliţne 30% pacientov s PK má skúsenosť s epizódou septikémie alebo bakteriémie

• hospitalizácie pre septické komplikácie vzrástli o 50%, sú spojené so zvýšeným rizikom IM, kongestívneho kardiálneho zlyhania, PAO, CMP

• ďaľším dôsledkom pouţívania PK je zníţená kvalita ţivota, centrálna venózna stenóza (40% pp. s PK)

• pacienti s PK pred našitím fistuly mali kratšie preţívanie fistuly

Lok: Fistula First Initiative: Advantages and Pitfalls

Clin J Am Nephrol Vol 2: 1043-1053, 2007

„Patient is first“

• skutočnou výzvou je mať 65% pacientov

s FUNKČNOU fistulou

• fistula za kaţdú cenu nemusí byť najefektívnejší

prístup u kaţdého pacienta

Lok: Fistula First Initiative: Advantages and Pitfalls

Clin J Am Nephrol Vol 2: 1043-1053, 2007

Počet pacientov Fistuly PK

318 247 71

fistuly PK

22%

78%

HD centrum Počet pp.

v chr. HD

programe

Počet pp.

dialyzovaných

cez PK

%

Dialyzačné centrum UNM

Martin 33 11 33%

Nefrodialyzačné centrum

Martin 74 22 30%

Logman Žilina 77 11 14%

B Braun Avitum Dolný

Kubín 20 4 20%

B Braun Avitum Trstená 34 12 35%

Biorenal Čadca 80 11 14%

Príčina obličkového zlyhania (n. 71)

TIN

DM nefropatia

nefroskleroza

syst.och

GN

VN?

nejasná

myelom/amyl

obštr nefro

analgetická nefropatia

PN

ak.zly

Cievny prístup pouţívaný ako prvý

(n. 71)

prvý prístup F 23%

prvý prístup PK 76%

PK 76%

Priemerná doba od začiatku

sledovania po začiatok HD 54 mes.

(n. 60)

0 20 40 60

1

priem.doba disp/prvá HD v mes

priem.doba disp/prvá HD v mes

Pomer muţi/ţeny (n. 71)

muţi 33 46%

ţeny 38 54%

Ž, 54%

M, 46%

Priemerný vek (n. 71)

61

62

63

64

65

66

67

68

priem vek spolu priem vek M priem vek Ţ

Rad1

Pridruţené ochorenia (n. 71)

0

10

20

30

40

50

60

DM PAO ICHS fajč priem BMI

spolu

Rad1

BMI muţi/ţeny (n.71)

0

5

10

15

20

25

30

35

priem BMI spolu priem BMI M priem BMI Ţ

Rad1

Počet pacientov dialyzovaných cez PK,

u ktorých kardiovaskulárny status a

stav cievneho riečiska umoţňuje úvahu

o konštrukcii AVF

• 27 pp.

• 38%

Návrhy na zlepšenie cievneho prístupu

• neposielať pacienta k chirurgovi resp. neoperovať

bez mappingu ciev

• našívať fistulu minimálne 6 mesiacov pred

plánovaným začiatkom HD

• zmeniť kompetencie v kanylácii

– tri stupne kompetencie, len personál s najvyšším

stupňom môţe kanylovať novú fistulu

Lok: Fistula First Initiative: Advantages and Pitfalls. Clin J Am Nephrol Vol 2: 1043-1053, 2007

Návrhy na zlepšenie cievneho prístupu

• zmena zmýšľania z „fistula first“ na „fistula first“ and „lines last“

• selektívne pouţívať grafty – napr. syntetický loop na predlaktí – prakticky ihneď

kanylovateľný, môţe preklenúť čas do zhrubnutia ţily na ramene, následne môţe byť našitá natívna fistula. Pacient sa vyhne permkatu.

• u urgentných pacientov inzercia permkatu do femorálnej žily – dočasný prístup za prísneho sledovania

Lok: Fistula First Initiative: Advantages and Pitfalls. Clin J Am Nephrol Vol 2: 1043-1053, 2007

Bhola, Hingvala, Lok: „F is not fistula“ 11th Annual Controversies in Dialysis Access - Salt Lake City,

USA, Oct 2014 The Journal of Vascular Access, Vol. 15, Suppl. 8, Sept-Oct 2014, p. S10

Hingwala, Bhola, Lok: Using tunneled femoral vein catheters for „urgent start“ dialysis patients:

a preliminary report. J Vasc Access 2014: 15 (Suppl 7): S101-108

Záverom

• U pacientov s PK je relatívne riziko smrti 2-3x

vyššie ako u pacientov dialyzovaných cez fistulu

alebo graft

• Etická a právna povinnosť vyhnúť sa

permanentnému tunelizovanému katétru

• Individualizácia prístupu ku kaţdému pacientovi

• Výzva: konštrukcia správneho cievneho prístupu

u správneho pacienta v správny čas

Poďakovanie

• Dr. Ježíková

• Dr. Funiaková

• Dr. Holanová

• Dr. Bryjová

• Dr. Svetlík

• Dr. Vojtko

• Dr. Mudríková

záchrana života alebo nutné...

Documents