Zatorowość płucna

Dr Jerzy Marczak Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1.Zatorowość płucna (zp)

• Niedrożność jednej z tętnic płucnych spowodowana napływem materiału zatorowego (zakrzepu, tłuszczu, powietrza, ciała obcego)

• Epidemiologia – 1- 2% wszystkich hospitalizowanych. Od 7 do 25 % badań autopsyjnych zgonów szpitalnych wykazuje cechy zatorowości. Tylko 1/3 przypadków zp rozpoznane jest przyżyciowo

2.Etiologia• W 90 % zakrzepy pochodzą z dorzecza VCI• Czynniki sprzyjające powstaniu zakrzepu• A - uszkodzenie śródbłonka,• B - zwolnienie przepływu krwi,• C - zmiany właściwości reologicznych krwi.• Ad. C Niedobór czynników krzepnięcia: ATIII,

białka C, białka S, lupus antycoagulant, czerwienica, gorączka, odwodnienie.

• Nowotwory złośliwe np.: rak płuca, trzustki, stercza, przebyte wcześniej incydenty zp stanowią szczególne ryzyko zatorowości, leki np.:doustna antykoncepcja

Czynniki ryzyka ŻChZZ• Duże ryzyko 5-20 %• Chirurgia:duże

operacje brzuszne, alloplastyka stawu biodrowego,unieruchomienie pooperacyjne

• Położnictwo:późny okres ciąży, cięcie cesarskie,połóg

• Ch. Kończyn dolnych:złamania żylaki

• Nowotwory złośliwe• Ograniczenie

poruszania się• Przebyta ZChZZ

• Małe ryzyko 2-4%• Sercowo

naczyniowe:wrodzona wada serca,CHF,nadciśnienie,zakrzepica żył powierzchownych,cewnik centralny

• Estrogeny:HTZ,antykoncepcja

• Inne:POChP, utajony nowotwór,trombofilie (niedobór ATIII, białka C,S , mutacja Leiden, APS)

• Otyłość, dializoterapia, Ch.Crohna,colitis ulcerosa

3.Obraz klinicznyObjawowa postać zp występuje u około 30% wszystkich przypadków !

• Duszność (80%)• Ból (50%)• Kaszel(20%)• Omdlenie,zasłabnięcie (około 10%)• Krwioplucie (7%)Nieswoiste inne objawy• Zła tolerancja wysiłku, gorączka,

osłabienie, spadek masy ciała.

4. Obraz kliniczny – objawy fizylalne • Tachypnoe, tachykardia sinica, poszerzenie żył

szyjnych,

• Objawy zakrzepicy żż. głębokich kończyn dolnych występują jedynie w 1/3 przypadków

• - bolesność,• - zmiana barwy i ucieplenia,• - zmiana obwodu kończyn

• W każdym przypadku podejrzenia zp należy poszukiwać klinicznych i obrazowych cech żylnej choroby zakrzepowej.

5.Rozpoznanie• Obraz kliniczny • EKG – często: tachykardia, nadkomorowe

zaburzenia rytmu, zmiany ST i T (ujemny w III,V1-V2)

• EKG – rzadko P – pulmonale, IRBBB, RBBB, SI,QIII,TIII

• RKZ – hipoksemia pO2< 60 mmHg, hipokapnia pCO2<35 mmHg, później całkowita niewydolność oddechowa,

6.Rozpoznanie• Obraz kliniczny • RTG jest bagdaniem nieswoistym!Pozwala na przeprowadzenie rozpoznania

różnicowego (odma, zapalenie płuc, guz, perforacja przewodu pokarmowego

• RTG klatki piersiowej wykazuje zmiany w 70% przypadków masywnej zatorowości

• (powiększenie sylwetki serca – 27%, płyn w opłucnej – 23%,

• uniesienie kopuły przepony – 20 %, niedodma – 18%, obrzęk płuc – 14%, zubożenie rysunku naczyń 8%, zawał płuca 5%)

Obrazowanie zatorowości• Powiększen

ie sylwetki serca i naczyń

• Płyn w opłucnej

• Uniesienie kopuły przepony

• Zawał płuca

7.Rozpoznanie• Arteriografia pnia płucnego.• Spiralna TK tzw. stop kontrastu - 82%

czułości do tt. subsegmentowych. W zatorowości centralnej 98%.

• Scyntygrafia perfuzyjna – 61% czułości w małych naczyniach.

• Usg Dopplera • - Echokardiografia,• - naczyń żylnych kończyn dolnych (test uciskowy)

• Flebografia

Arteriografia pnia płucnego

Postaci kliniczne zatorowości płucnej

• Z niskim ryzykiem zgonu – bez zaburzeń hemodynamicznych – Niemasywna

• Z wysokim ryzykiem zgonu• Masywna• Z cechami przeciążenia • PK bez wstrząsu• Submasywna

• HIPOTONIA < 90 mmHg lub spadek o 40 mmHg

• TnI, BNP, proBNP

8. Rozpoznanie: D-dimer• Czułość tego badania

zależy od rodzaju testu.• D – dimer wykazuje

wysoką (do 100%) NPV w przypadku istnienia małych i średnich czynników ryzyka ZTP.

• Podwyższone wartości D – dimeru obserwuje się w przebiegu chorób zapalnych, nowotworach, w ciąży, u ludzi w podeszłym wieku

Przydatność diagnostyczna D – dimerów w różnicowaniu zatorowości płucnej

Algorytm postępowania w przebiegu podejrzenia masywnej zatorowości plucnej

Czas stosowania doustnych antykoagulantów

3 – 6 miesięcy

Pierwszy epizod ZZ przy czynnikach odwracalnych

Pierwszy epizod ZZ u heterozygoty mutacji Leiden

> 6 miesięcyPierwszy epizod ZZ przy nieznanej etiologii

12 miesięcy lub do końca życia

Pierwszy epizod ZZ przy niewyleczonej chorobie nowotworowej, homozygocie mutacji Leiden innych wrodzonych trombofiliach

7.Leczenie• Włączyć leki przeciwkrzepliwe w każdym

przypadku podejrzenia zatorowości !!!• Leczenie fibrynolityczne :• Streptokinaza, t- PA, urokinaza • Wg. schematu np. STK 1,5mln.j /1h, t – PA 100 mg/h iv.• Leczenie przeciwkrzepliwe:• Heparyna niefrakcjonowana UFH–• 1 boluus 80i/kg mc. • 2 wlew średnio 18j/kg mc./h srednnio 30 tys j/d pod kontrolą

APTT;• Heparyna drobnocząsteczkowa LWMH• Enoksaparyna (Clexane), nadroparyna (Fraxiparine,Fraxodi),

dalteparyna (Fragmin) w dawkach leczniczych przez 5-7 dni

• Doustne antykoagulanty:• Pod kontrolą INR(2 do 3) 3 – 6 miesięcy

8.Leczenie

• Trombendarkterektomia

• Wszczep filtra do VCI

• Profilaktyka, profilaktyka, profilaktyka !!!

Włączyć leki przeciwkrzepliwe w każdym uzasadnionym przypadku podejrzenia zatorowości !!!

Algorytm postępowania w przebiegu podejrzenia niemasywnej zatorowości plucnej

Algorytm postępowania w przebiegu podejrzenia masywnej zatorowości plucnej

Zasady ogólne• Postępowanie w ZP obejmuje leczenie

wspomagające (np. tlenoterapię, niekiedy analgezję, a u chorych z hipotonią środki zwiększające objętość osocza i leki o dodatnim działaniu inotropowym, resuscytację) oraz terapię celowaną:

• - leczenie trombolityczne • - leczenie przeciwkrzepliwe – heparyny

HNF lub HDCz i doustne antykoagulanty, • - leczenie chirurgiczne (trombektomia,

embolektomia).

Leczenie postaci masywnej• Leczenie fibrynolityczne :

W przypadku zatrzymania akcji serca w szpitalu oraz podejrzenia masywnej postaci ZP:

Alteplaza (tPA) 50mg i.v. bolus

- Chorzy z potwierdzoną masywną ZP w stanie stabilnym: Leczenie trombolityczne:

Alteplaza (tPA)–100 mg w 2-godzninnym wlewie dożylnym,

lub Streptokinaza – 1.5 mln j.m. w 2-godzinnym wlewie dożylnym,

Leczenie przeciwkrzepliwe: Heparyna niefrakcjonowana (HNF) rozpocząć ciągły wlew 18 j.m./kg/h pod kontrolą APTT

Leczenie trombolityczne1.Zastosowanie alteplazy we wlewie jest

bardziej skuteczne niż w bolusie (RR 1,95; 95 % CI)

2.Streptokinaza jest efektywniejsza niż alteplaza we wlewie (RR 1,27; 95 % CI)

3.Śmiertelność z powodu ZTP jest niższa w przypadku wlewu alteplazy niż w obu alternatywnych metodach.*

* Capstick T, Henry MT. Efficacy of thrombolytic agents in the treatment of pulmonary embolism. Eur Respi J.2005 Nov:26: 864 - 874

Leczenie postaci niemasywnej• Leczenie przeciwkrzepliwe:• Heparyna niefrakcjonowana HNF –

1. bolus 80j/kg mc. 2. wlew średnio 18j/kg mc./h średnnio 30 tys j/d pod kontrolą APTT;

• Heparyna drobnocząsteczkowa LWMH- enoksaparyna 1,5 mg/kg/dzień lub 1 mg/kg/2 razy dziennie s.c.

lub

- nadroparyna 0,1 mL/10 kg mc./ 2 razy na dobę (preparat 9500jm anty Xa/mL) lub 0,1 mL/10 kg mc./ 1 raz dziennie (preparat 19000jm anty Xa/mL)

lub- dalteparyna 100 j.m./kg/2 raz dziennie lub 200 j.m./kg/dzień s.c.

Przez 5-7 dni *• Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):338S-400S• Dolovich L.R., Ginsberg J.S., Douketis J.D., et al.: A meta-analysis comparing low-molecular-weight

heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 181-188. .Quinlan D.J., McQuillan A., Eikelboom J.W.: Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med., 2004; 140: 175-183.

Heparyna LWMH a HNF• W mniejszym stopniu wiążą się z

białkami osocza co oznacza bardziej przewidywalny i trwały efekt

• Wykazują 3 krotnie wyższą biodostępnośc po podaniu podskórnym

• W mniejszym stopniu wiążą się z płytkami powodując redukcję incydentów HIT

• Słabiej wiążą się z osteoblastami obniżając ryzyko osteoporozy

Heparyna LWMH a HNF

• Niewydolność nerekKontrola poziomu anty-Xa u pacjentów z

poziomem kreatyniny > 2 mg% i/lub klirensem <30 mL/min.

• OtyłośćPomiar aktywności anty-Xa u pacjentów o masie

ciała >150 kg.

• CiążaMonitorowanie w pierwszym tygodniu a

następnie raz w miesiącu

Heparyna LWMH a HNF

• Neutralizowanie działania LWMHSiarczan protaminy w ok. 60 % neutralizuje efekt

LWMH w razie krwawień do 8 godz. od podania zaleca się podanie 1mg siarczanu na 100 j. anty-Xa oraz kolejne 0,5mg na 100 j. jeśli krwawienie utrzymuje się.

Leczenie przewlekłe

• Doustne antykoagulantyAcenokumarol - od 2 doby stosowania

leków przeciwkrzepliwych- kontynuować do wartości INR 2-3 - zakończyć podawanie heparyny gdy INR min. przez 2 dni utrzymuje się na poziomie 2- 3.

• Chorzy na nowotwór złośliwy** Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I., et al.: Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the

prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N. Engl. J. Med., 2003; 349: 146-153.

Jeśli są przeciwwskazania do doustnych antykoagulantów kontynuować HDCz

Czas stosowania doustnych antykoagulantów

3 – 6 miesięcy

Pierwszy epizod ZZ przy czynnikach odwracalnych

Pierwszy epizod ZZ u heterozygoty mutacji Leiden

> 6 miesięcyPierwszy epizod ZZ przy nieznanej etiologii

12 miesięcy lub do końca życia

Pierwszy epizod ZZ przy niewyleczonej chorobie nowotworowej, homozygocie mutacji Leiden innych wrodzonych trombofiliach

Leczenie chirurgiczne

U wybranych chorych z masywnym zatorem, lub nadciśnieniem zakrzepowo zatorowym, u których nie można zastosować leczenia trombolitycznego, lub u których z powodu stanu klinicznego nie ma czasu na podanie leku trombolitycznego, należy zastosować jedną z technik mechanicznego usunięcia skrzepliny. Metodą z wyboru jest embolektomia płucna.

Jamieson S.W., Nomura K. Indications for and results of pulmonary thromboendarterectomy for thromboembolic pulmonary hypertension. Semin. Vasc. Surg. 2000, 13, 236-44

Nowe leki przeciwkrzepliwe

• Pentasacharydy – idraparinuks, fondaparinuks (Arixtra) 2,5 – 5 mg sc. 1 x dz.

• Bepośredni inhobitor trombiny – ksymelagatran wykazuje działanie hepatotoksyczne