zapobieganie i zwalczanie przewlek Łych …˜i diabetologa (tematyka szkole ńwg wzoru zaleconego...
TRANSCRIPT
Sławomir PynkaPORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w
SZCZECINIE
ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEK ŁYCH POWIK ŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA
JAKO ŚCI LECZENIA CHORYCH
Typ 1
Typ 2
OGÓLNIE
IGT
3.5 milliony
114.8 milliony
118.4 milliony
4.4 milliony
146.8 milliony
151.2 milliony
5.5 milliona
215.3 milliona
220.7 millionów
1995 2000 2010
> 10% CAŁEJ POPULACJI
Cukrzyca Cukrzyca : : ŚŚwiatowawiatowa EpidemiaEpidemia
Cukrzyca Cukrzyca wystwystęępuje u puje u
6% doros6% dorosłłych ych PolakPolakóóww
Cukrzyca Cukrzyca wystwystęępuje u ok. puje u ok. 5.7% doros5.7% dorosłłych ych PolakPolakóóww
= 1.7 mln chorych
Epidemiologia cukrzycy
NATPOL PLUS
* mężczyźni
Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1990.
Mikroangiopatia
Neuropatia obwodowa
Nadciśnienie
Makroangiopatia
Choroby naczyń kończyndolnych
Retinopatia
ImpotencjaZmniejszenie odruchówZmniejszenie czuciawibracji
Udar/TIAZawał m. sercowegoZmiany w EKG
Nieobecność tętnaChromanie przestankoweZmiany niedokrwiennew obrębie skóry
21 %
66 %*49 %51 %
65 %
38 %34 %33 %
45 %37 %46 %
UKPDS: UKPDS: PowikPowikłłania cukrzycy w momencie ania cukrzycy w momencie rozpoznaniarozpoznania
Prewencja- strategie działania
� Prewencja –ucieleśnienie podstawowego celu medycyny: promocja zdrowia, zachowanie zdrowia, minimalizowanie ewentualnych skutków choroby.
Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.
Prewencja- strategie działania
� Edukację zdrowotną uznaje się dzisiaj nie tylko za działanie wspomagające leczenie, ale także za jeden z podstawowych elementów leczenia cukrzycy
J. Tatoń
Czynniki współistniejące z cukrzycą typu 2
� Nie modyfikowalne
1- Geny
2- Czynniki demograficzne: np. wieklub rasa.
� Modyfikowalne
1- zależne od zachowańlub trybu życia: np.dieta, otyłość, mała aktywność fizyczna.
2- stany „ryzyka metabolicznego”: IGT, IFG and GDM.
Dlaczego powinniśmy zapobiegać cukrzycy?
� Redukcja dolegliwości.
� Ekonomia-koszty.
� Zmniejszenie śmiertelności i umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.
Poziomy prewencji- cukrzyca Typu 2
� Pierwotna(pierwszorzędowa): zapobieganie wystąpienia cukrzycy w populacji osób „wysokiego ryzyka”.
� Wtórna(drugorz ędowa): Wczesne rozpoznanie i dobra kontrola(LECZENIE ) choroby –zapobieganie POSTĘPOWI schorzenia (np. wystąpieniu powikłań).
� Trzeciorzędowa: zapobieganie POSTĘPOWIpowikłań cukrzycy, rehabilitacja chorych z zaawansowanymi powikłaniami
RODZAJE INTERWENCJI
� Behawioralne: zmiana diety i aktywności fizycznej.i/lub
� Farmakologiczne: leki zwiększające insulinowrażliwość, poprawiające tolerancję glukozy.
ZAPOBIEGANIE WYSTĄPIENIUCUKRZYCY t 2 - BADANIA
25% RRAkarbozaLancet / 2002STOP-NIDDM
75% RRTroglitazonDiabetes / 2005
58% RRTryb życia
31% RRMetforminaNEJM / 2002Diabetes Prevention Program (DPP)
58% RRTryb życiaNEJM / 2001Finnish Prevention Study (FPS)
31-46% zmniejszenie ryzyka (RR)
Dieta +/lubwysiłek fiz.
DiabetesCare / 1997
Da Qing
9% RR (NS)RamiprilNEJM / 2006
62% RRRosiglitazonLancet / 2006DREAM
55% RRTroglitazonDiabetes / 2002TRIPOD
WynikiZaleceniaPubl./rokBadanie
Prewencja wtórna
� Działanie mogące zwolnić przebieg choroby lub ciężkość jej powik łań-działania prozdrowotne i optymalizacja leczenia
� Badania skriningowe dla wczesnego wykrycia (i leczenia) cukrzycy (GDM i typ 2)
Korzyści intensywnego leczeniacukrzycy typu 2
Punkty końcoweRedukcja ryzyka P
12%
25%
16%
0,029
0,0099
0,052
Punkty końcoweRedukcja ryzyka P
73%
55%
70%
0,01
0,04
0,01
10-letni okres obserwacji 3,8-letni okres obserwacji
Wyniki badania UKPDS 1
(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)Wyniki badania STENO 2
(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatia autonomiczna
1. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853.2. The Lancet 1999; 353(20): 617-622.
Wszystkie powikłania związane z cukrzycą
Mikroangiopatia
Zawał serca
Prewencja trzeciorzędowa
� Zawiera działania mające na celu wczesne wykrywanie powikłań i właściwe leczenie.
The Diabetes Control andComplications Trial (DCCT)
Powik łanie Pierwotna Wtórna obie kohortyprewencja prewencja
(redukcja ryzyka, %) (redukcja ryzyka, %) (redukcja r yzyka, %)
Retinopatia 76** 54** 63**
Mikroalbuminuria 34* 43** 39**(UAE > 40 mg/24 h)
Makroalbuminuria 44 56* 54*(UAE > 300 mg/24 h)
Neuropatia 69* 57** 60**
*p<0.04, **p< 0.002. UAE –wydalanie albumin
Effektywne działania
� Kontrola metaboliczna, edukacja i skuteczne leczenie.
� Badania przesiewowe w kierunku wykrywania powik łań we wczesnych stadiach-większa efektywność.
Bariery prewencji
� Ekonomiczne
� Socjo-kulturowe
� Brak danych, wiedzy i umiejętności
Przykłady barier socjo-kulturowych :
� Otyłość nie ma negatywnego odbioru społecznego.
� Zmiana diety jest trudna.� Nie ma czasu na wysiłek fizyczny.� Fatalizm ( „i tak si ę nie uda…” ).
Prewencja cukrzycy t. 2-ogólne zasady (c.d.)
� Musi być „ufiksowana” w danym systemie opieki zdrowotnej (akceptacja lokalnych standardów postępowania).
� Musi być kulturowo akceptowana i dostępna ekonomicznie dla jak największej liczby osób.
CELE GŁÓWNE
� Ograniczenie zapadalności na cukrzycę (prewencja pierwotna)
� Badania przesiewowe w kierunku : stopy cukrzycowej, retinopatii i nefropatii ( prewencja wtórna) i wdrożenie właściwego postępowania (prewencja trzeciorzędowa)
� Edukacja pacjentów (cykle szkoleniowe wg załączonego schematu) dla chorych na cukrzycę leczonych zarówno insuliną jak i lekami doustnymi
� Poprawa wyrównania cukrzycy� Uzyskanie akceptacji pacjenta dla metod intensywnego leczenia
cukrzycy
CELE DODATKOWE
� Zapewnienie na szczeblu opieki wysokospecjalistycznej : właściwego leczenia, poradnictwa i indywidualnych zaleceńdotyczących poszczególnych powikłań (min. konsultacje okulistyczne, neurologiczne, chirurgiczne-angiologiczne, nefrologiczne)
� Uruchomienie ścisłej współpracy z PoradniąLaserową SPWSZ
� Współpraca w ramach zespołu (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) wczesnego leczenia zagrożonej „stopy cukrzycowej”
ZESPÓŁ REALIZUJ ĄCY
Pracownicy Poradni Diabetologicznej i Metabolicznej : dr n. med. Sławomir Pynka, dr n. med. Jarosław Ogonowski, edukatorki– piel. : Teresa Czerwińska, mgr Bożena Agacińska oraz Monika Rumowska
ZESPÓŁ REALIZUJĄCY
REALIZACJA PROGRAMU(1)
� 1. cykle szkoleń wg zaleceń nadzoru diabetologicznego (szkolenia grupowe3-5 osób)–prowadzone przez EDUKATORK Ę i diabetologa (tematyka szkoleń wg wzoru zaleconego przez nadzór diabetologiczny) oraz współpraca w „grupach wsparcia”.
� 2. szkolenia indywidualne� 3. kontrola HbA1c i badania przesiewowe (w tym
specjalistyczne badanie stóp) u wybranych chorych� 4. wizyty konsultacyjne w trybie „pilnym” wg
indywidualnych wskazań
REALIZACJA PROGRAMU(2)
� Uruchomienie Poradni Stopy Cukrzycowej (2x/tydzień po 3h- udzielono ok. 150 konsultacji lekarskich)
� Uruchomienie ścisłej współpracy z PoradniąLaserową SPWSZ – dr A. Kaczanowska
� Powołanie zespołu konsultacyjnego (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) d/s. wczesnego leczenia zagrożonej „naczyniowej stopy cukrzycowej”
REALIZACJA PROGRAMU(3)
� Ewaluacja –test sprawdzający wiedzędiabetologiczną
� Ocena zmian HbA1c i masy ciała pacjentów
STOPA CUKRZYCOWA
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD
(Diabetologia Praktyczna 2011; 12(supl.A): A5)
Kryterium ogólne: HbA1c : ≤ 7,0%
6,8
6,9
7
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
7,7
przed
po
HbA1c
Zmiany HbA1c w trakcie obserwacji
p<0,001
Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
UKPDS: RYZYKO POWIK ŁAŃ-ZALE ŻNOŚĆ OD ZMIAN HbA 1c)
19%16%12%14%
43%37%
0
15
30
45 Mikro-angiopatia
amputacje* Zawał Udar Niewyd.krążenia
Zaćma
Spadek ryzyka - 1% spadek HbA 1c
P<0.0001 P=0.035 P=0.021 P<0.0001
WNIOSKI (1)
� Wstępne wyniki uzyskane za pomocątestu sprawdzającego i analiza zmian HbA1c wskazują na koniecznośćSTAŁEGO i POWTARZALNEGO szkolenia chorych.
WNIOSKI(2)
� Wprowadzenie skomputeryzowanego systemu ewidencji wizyt, szkoleń, wyników badań.
� Finansowanie edukacji również z funduszy NFZ