ZAPALENIE MIĘŚNI (POLYMYOSITIS)/ZAPALENIE

SKÓRNO-MIĘŚNIOWE (DERMATOMYOSITIS)

� ZAPALNA CHOROBA POPRZECZNIE PRĄŻKOWANYCH MIĘŚNI

SZKIELETOWYCH

� ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE – ZAPALENIU MIĘŚNI TOWARZYSZĄ

ZMIANY SKÓRNE

PM/DM – EPIDEMIOLOGIA

� WYSTĘPOWANIE: 8/100000, na całym świecie

� SZCZYT ZACHOROWANIA 40-60 r.ż.

� K:M 2:1

� ZWIĄZEK z HLA-B8, DR3, DRW52

� ETIOLOGIA NIEZNANA

PM/DM –PODZIAŁ (I)

� Pierwotne zapalenie wielomięśniowe (40%)

� Pierwotne zapalenie skórno-mięśniowe (25%)

� Zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe towarzyszące chorobom

reumatycznym (15%)

� Zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe towarzyszące nowotworom

(10%)

� Zapalenia skórno-mięśniowe wieku dziecięcego (10%)

PM/DM –PODZIAŁ (II)

� Zapalenie wielomięśniowe

� Zapalenie skórno-mięśniowe

� Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

� Zapalenie mięśni w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej (zespoły

nakładania)

� Zapalenie mięśni towarzyszące chorobie nowotworowej

� Inne postacie miopatii zapalnych

• Zapalenie mięśni z eozynofilią

• Ogniskowe zapalenie mięśni

• Zapalenie mięśni oczodołu

PM/DM – KLINIKA

� Początek podstępny i postępujący, rzadko ostry

� Symetryczne osłabienie mięśni bliższych kończyn (biodra,uda), mięśni gardła

i krtani, górnej części przełyku (zaburzenia połykania), przepony

(utrudnienie oddychania)

� Trudności w siadaniu i wstawaniu z łóżka

� Bóle mięśniowe, tkliwość mięśni

� Przykurcze mięśni (włóknienie)

� Zaburzenia czynności serca (zaburzenia rytmu, niewydolność serca)

� Zmiany płucne (śródmiąższowe włóknienie płuc, zarostowe zapalenie

oskrzelików, rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych)

PM/DM – KLINIKA (II)

ZMIANY SKÓRNE:

� Liliowa (heliotropowa) wysypka i obrzęk górnych powiek

� Łuszcząca, fiołkowa wysypka po stronie prostowników na stawach, często na

stawach rąk, łokciach i kolanach (guzki Gottrona)

� „Dłonie mechanika”

� Rumień szalowy, rumień dekoltu w kształcie litery V, rumień wokół paznokci

� Podskórne zwapnienia i owrzodzenia

PM/DM – KLINIKA (III)

Współwystępowanie PM/DM z toczniem rumieniowatym układowym, twardziną

układową, reumatoidalnym zapaleniem stawów.

U dzieci:

� Zapalenie mięśni z zanikami i przykurczami

� Zmiany skórne

� Zwapnienie podskórne

� Zapalenie naczyń skóry, mięśni i przewodu pokarmowego

PM/DM a nowotwory

Rozwój nowotworu złośliwego może poprzedzać lub następować po zapaleniu

mięśni w ciągu 2 lat; częstość współistnienia nowotworu i PM/ScM znacznie

rośnie po 55 r.ż. Najczęściej są to nowotwory: raki płuca, jajnika, piersi,

przewodu pokarmowgo i choroby rozrostowe szpiku.

PM/DM – rozpoznanie

� Typowy obraz kliniczny

� Charakterystyczne zmiany elektromiograficzne

� Zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy

� Badanie histopatologiczne wycinka mięśnia

Rozpoznanie różnicowe:

� Choroby nerwowo-mięśniowe

� Zaburzenia hormonalne i metaboliczne

� Zakażenia wirusowe, bakteryjne bądź pasożytnicze

� Inne choroby autoimmunologiczne

� Miopatia indukowana lekami, substancjami chemicznymi lub fizycznymi

PM/DM – kryteria diagnostyczne

1. Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego 2. Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne 3. Zwiększona aktywność w surowicy CPK i/lub aldolazy 4. Zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni 5. Typowe zmiany na skórze (objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion)

Liczna objawów (pkt. 1-5) rozpoznanie pewne prawdopodobne możliwe polymyositis 4 3 2

dermatomyositis 3-4 2 1

Oraz typowe zmiany na skórze

PM/DM – badania dodatkowe

- ↑↑↑↑ OB, ↑↑↑↑ CRP, niedokrwistość, leukocytoza, ↑↑↑↑ γγγγ - globulin

- ↑↑↑↑ Alat, Aspat, LDH, CPK, aldolazy

- mioglobina w moczu w ostrym uszkodzeniu mięśni

- autoprzeciwciała (50-80%) (anty-Jo-1 – z. antysyntetazowy, anty-Mi-1, PM-1)

- EKG, echokardiogram

- czynnościowe testy oddechowe ( zmiany restrykcyjne)

- RTG klatki piersiowej (ocena przepony, wykrycie nowotworu płuc)

- Biopsja mięśnia (martwica i regeneracja włókien mięśniowych, nacieki

limfocytarne) – najczęściej mięśnie okolicy nadgrzebieniowej i przedramienia

- EMG (niska amplituda, wielofazowość potencjałów czynnych, spontaniczne

drżenie z dodatnią, szpiczastą falą w mięśniach spoczynkowych)

PM/DM - leczenie i rokowanie

� Edukacja

� Fizykoterapia, terapia zajęciowa

� Leczenie farmakologiczne

• Glukokortykosteroidy (prednizon, metyloprednizolon)

• Leki cytostatyczne (MTX, AZA, CTX, Cyklosporyna A)

• Zmiany skórne: chlorochina 250 mg/dobę)

� Śmiertelność 4-krotnie wyższa niż w populacji ogólnej

� 5 lat przeżywa 68-80 % chorych

� 25 % chorych powraca do zdrowia i nie wymaga leczenia

� Gorsze rokowanie: kobiety, rasa czarna, > 45 r.ż., nowotwór złośliwy

PODZIAŁ ZAPALEŃ NACZYŃ

WIELKOŚĆ ZAJĘTYCH NACZYŃ

ZMIANY ZIARNINIAKOWE

ZMIANY NIEZIARNINIAKOWE

MAŁE Ziarniniak Wegenera Ch. Kawasaki Mikroskopowe zapalenie

naczyń Plamica Schonleina-Henocha

ŚREDNIE z. Churga-Straussa Zapalenie wielotętnicze (guzkowe zapalenie tętnic)

DUŻE Zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic

Ch. Takayasu

Zapalenia naczyń – diagnostyka

• Postępowanie ogólnolekarskie • Badania rutynowe • Potwierdzenie rozpoznania:

� Przeciwciała ANCA, krioglobuliny, HBsAg, układ krzepnięcia, wycinek skórno-mięsniowy (histopat.), arteriografia (wskazania)

� Zmiany na błonach śluzowych, w narządzie wzroku (okulista, laryngolog) � Zmiany w układzie ruchu (bad., rtg stawów) � Zmiany w układzie oddechowym (testy czynnościowe płuc, HRCT klatki piersiowej (wskazania), scyntygrafia płuc (wskazania)

� Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (EKG, echokardiogram, przepływy naczyniowe)

� Zmiany w układzie moczowym (bad. ogólne moczu i posiew, proteinuria dobowa, klirens kreatyniny, USG jamy brzusznej, biopsja nerki)

� Zmiany w układzie nerwowym (bad. Neurologiczne, EEG, TK głowy, MRI, EMG, bad. psychiatryczne (wskazania), bad. psychologiczne (wskazania)

Zapalenia naczyń – najczęstsze objawy kliniczne

Ogólne: gorączka, chudnięcie, osłabienie, męczliwość Mięśniowo-szkieletowe: bóle stawów i mięsni, zapalenie stawów Skórne: wyczuwalna plamica, guzki, pokrzywka, livedo reticularis, zapalenie żył powierzchownych, owrzodzenia Neurologiczne: bóle głowy, udar, utraty przytomności, mononeuritis multiplex, polineuropatia Nerki: martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych, nadciśnienie tętnicze, zawał nerki Układ sercowo-naczyniowy: miokardiopatia, niewydolność zastawek serca, zawał serca, nadciśnienie tętnicze Płucne: nacieki, guzki, jamy, krwawienia, astma Głowa: zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie uszu, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie chrząstek Laboratoryjne: ↑↑↑↑ OB, ↑↑↑↑ PLT, niedokrwistość, ↑↑↑↑ Alat, ↑↑↑↑ Aspat, białkomocz, krwiomocz, autoprzeciwciała (np. ANCA)

Polimialgia reumatyczna – epidemiologia, objawy � Wiek > 50 lat

� Bóle mięśni pasa barkowego, rzadziej biodrowego

� Osłabienie, brak łaknienia, chudnięcie

� Sztywność poranna

� Stany depresyjne

� U części chorych bóle i obrzęki stawów

� Zapalenie tętnicy skroniowej (15-78%)

� OB (często >100)

� CRP, fibrynogenu w surowicy

� ALP (u części chorych)

Polimialgia reumatyczna – leczenie

� Glikokortykosteroidy (prednizon) 15 mg dziennie przez miesiąc

� W przypadku poprawy klinicznej + ↓↓↓↓OB i CRP – 12.5 mg dziennie przez m-c

� Dalsza poprawa – prednizon 10 mg dziennie przez m-c

� Następnie redukcja dawki o 1 mg co 3 miesiące w ciągu 2 lat niezależnie od

stanu chorego

Twardzina układowa – przewlekła choroba tkanki łącznej

charakteryzująca się postępującym włóknieniem skóry i narządów

wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności, zaburzeniami

morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze

strony układu immunologicznego oraz mniej lub bardziej

wyrażonym procesem zapalnym.

Twardzina układowa – epidemiologia

o Początek choroby w każdym wieku

o Wszystkie rasy etniczne

o Występowanie 1: 3300 osób w populacji ogólnej

o K:M 3-4:1

Twardzina układowa – podgrupy kliniczne

o Twardzina układowa ograniczona (łac. acrosclerosis, dawniej zespół CREST)

o Twardzina układowa uogólniona

o Twardzina układowa bez zmian skórnych (łac. scleroderma sine scleroderma)

o Twardzina wywołana przez środki chemiczne i leki

(m. in. chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, żywice epoksydowe,

trichloroetylen, L-hydroksytryptofan, bleomycyna, pentazocyna, prokainamid)

Twardzina układowa – rozpoznanie

KRYTERIUM CHARAKTERYSTYKA

Kryterium duże Stwardnienie skóry obejmujące obszary położone proksymalnie do stawów

śródręczno-paliczkowych Kryterium małe 1. sklerodaktylia

2. Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców 3. Przypodstawne włóknienie płuc

Do rozpoznania upoważnia spełnienie kryterium dużego lub dwóch kryteriów małych

Twardzina układowa – zmiany narządowe

o Skóra

o Objaw Raynauda i objawy niedokrwienia

o Układ ruchu (kości, mięśnie, stawy)

o Przewód pokarmowy

o Układ sercowo-naczyniowy

o Układ oddechowy

o Nerki i układ moczowy

o Układ nerwowy

o Układ immunologiczny

Twardzina układowa – postępowanie diagnostyczne

o Badanie kliniczne (z uwzględnieniem elastyczności, grubości i zachowania

się fałdu skórnego, stanu przydatków skórnych, przebarwień,

teleangiektazji, wapnicy, objawu Raynaud’a)

o Badania laboratoryjne (OB., CRP, proteinogram, morfologia, badanie

ogólne moczu z analizą osadu, czynnik reumatoidalny, przeciwciała

przeciwjądrowe, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe)

o Kapilaroskopia (mikroangiopatia)

o Inne badania dodatkowe potwierdzające zmiany narządowe (m.in. EKG,

ECHO, rtg stawów, rtg klatki piersiowej, HRCT, BAL, spirometria, USG

jamy brzusznej, rtg z kontrastem przełyku, pasaż jelitowy)

Twardzina układowa – rozpoznanie różnicowe

o Inne wtórne objawy Raynauda

o Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

o Stwardnienie skóry w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby

o Stwardnienie skóry indukowane czynnikami chemicznymi

o Zakażenia

o Nowotwory

Twardzina układowa – leczenie (I)

Brak leczenia przyczynowego

Edukacja chorego

Zabiegi fizykoterapeutyczne, kinezyterapia

Terapia zajęciowa, psychoterapia

Leki zapobiegające niedokrwieniu tkanek (ACEI, antagoniści receptora AT1

dla AII, prostacyklina, bosentan, antagoniści wapnia, azotany, antyoksydanty)

Leki hamujące procesy zapalno-immunologiczne (immunosupresyjne)

(azatiopryna, mykofenolan mofetilu, CTX, MTX, talidomid, anty-TNF)

Leki hamujące nadmierną produkcje kolagenu ( D-penicylamina, kolchicyna,

interferony, antagoniści TGFββββ, antagoniści CTGF)

Twardzina układowa – leczenie (II), monitorowanie

TERAPIA NARZĄDOWO-SWOISTA (ang. organ-based therapy)

o Stałe kontrole lekarskie

o Kontrola postępu choroby, obserwacja chorego

o Szybkie wdrożenie właściwego postępowania w przypadku powikłań

narządowych

o Kontrola toksyczności leczenia

o Unikanie zakażeń

http://www.eustar.org

Zespół Sjögrena – przewlekła autoimmunologiczna choroba,

objawiająca się postępującym zniszczeniem gruczołów

zewnątrzwydzielniczych, prowadzącym do suchości błon śluzowych

i spojówek, oraz zapaleniem wielostawowym.

Zespół Sjögrena – epidemiologia

o Najczęściej 30-50 r.ż.

o K:M 9:1

o Predyspozycje genetyczne(HLA B8, DR3, DW52, DQ1, DQ2)

o Czynniki środowiskowe

o Wtórny Zespół Sjögrena: 15-20% chorych na SLE, 10-15% chorych na RZS,

1-5% chorych na twardzinę układową

o Związek z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr?

Zespół Sjögrena – objawy kliniczne (I)

Narząd wzroku:

• Suche zapalenie spojówek i twardówek (keratoconjunctivitis sicca)

• Uczucie „piasku pod powiekami”, pieczenie, drapanie

• Nadwrażliwość na światło

Jama ustna i ślinianki:

• Powiększeni ślinianek

• Suchość jamy ustnej (kserostomia) i inne konsekwencje upośledzonego

wydzielania śliny (zaburzenia smaku, niemożność spożywania suchych

pokarmów, dłuższego mówienia, utrudnione połykanie, szybko postępująca

próchnica zębów)

Suchość skóry (kseroderma)

Suchość pochwy, dyspareunia

Zespół Sjögrena – objawy kliniczne (II)

Zapalenie wielostawowe (zwykle duże stawy), bóle mięśni i stawów

Zmiany płucne:

• Przewlekłe zapalenia oskrzeli

• Śródmiąższowe zapalenie płuc

• Włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

• Nadciśnienie płucne

Zajęcie nerek:

• moczówka prosta nerkowa

• kwasica cewkowa

• zapalenie kłębuszków nerkowych

Zaburzenia ze strony układu nerwowego, zapalenie naczyń

Zespół Sjögrena – objawy kliniczne (III)

Suchość w jamie nosowej

Zajęcie przewodu pokarmowego:

• osłabienie motoryki przełyku

• przewlekły zanikowy nieżyt żołądka

• przewlekłe i ostre zapalenie trzustki

• powiększenie wątroby i śledziony

OBSERWACJA W KIERUNKU CHŁONIAKA

Zespół Sjögrena – badania dodatkowe

OB, morfologia, proteinogram

Autoprzeciwciała: SS-A (anty-Ro) i SS-B (anty-La)

Sjalografia

USG ślinianek

Obrazowanie płuc, wątroby, nerek

Biopsja błony śluzowej wargi (mniejsze gruczoły ślinowe)

Test wydzielania łez Schirmera

Test z różem bengalskim

Zespół Sjögrena – leczenie

• Edukacja chorego

• Leczenie objawowe (sztuczne łzy, sztuczna ślina, sól fizjologiczna w

aerozolu (donosowo), płyny zwilżające)

• Leczenie swoiste (glukokortykosteroidy, leki immunosupresyjne)