zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na ... · nazewnictwo stanów...
TRANSCRIPT
ISSN 2084–4441
www.dk.viamedica.pl
Dawna Diabetologia Praktyczna2014, tom 3, Suplement A
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę 2014
Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
Copyright © 2014 Via Medica
Opinie prezentowane w artykułach nie muszą być zgodne z opiniami Redakcji
Diabetologia Kliniczna (ISSN 2084–4441) jest dwumiesięcznikiem wydawanym przez wydawnictwo „Via Medica sp. z o.o.” sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk tel.: (58) 320 94 94, faks: (58) 320 94 60 e-mail: [email protected], [email protected], http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl
Adres Redakcji: Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków tel.: (12) 424 83 31, faks.: (12) 421 97 86 e-mail: [email protected]
Prenumerata: W roku 2014 cena prenumeraty (6 numerów) dla odbiorców indywidualnych z Polski wynosi 95 zł za prenumeratę elektroniczną, 150 zł za prenumeratę papierową oraz 190 zł za prenumeratę papierową + elektroniczną. Dla instytucji z Polski wynosi 190 zł za prenumeratę elektroniczną, 300 zł za prenumeratę papierową oraz 380 zł za prenumeratę papierową + elektroniczną. Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru (sprzedaż@viamedica.pl) w cenie: dla odbiorców indywidualnych z Polski — 25 zł za wersję elektroniczną oraz 35 zł za wersję papierową, a dla instytucji z Polski — 50 zł za wersję elektroniczną oraz 70 zł za wersję papierową. Wpłaty, z czytelnym adresem, należy przesyłać na konto: VM Media Sp. z o.o. VM Group sp. k. Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK Zamówienia drogą elektroniczną: www.dk.viamedica.pl Reklamy: należy kontaktować się z wydawnictwem Via Medica, tel.: (58) 320 94 94; [email protected] Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam.
Wszelkie prawa zastrzeżone, włącznie z tłumaczeniem na języki obce.Żaden fragment tego czasopisma, zarówno tekstu, jak i grafiki, nie może być wykorzystywany w jakiejkolwiek formie. W szczególności zabronione jest dokonywanie reprodukcji oraz przekładanie na język mechaniczny lub elektroniczny, a także utrwalanie w jakiejkolwiek postaci, przechowywanie w jakimkolwiek układzie pamięci oraz transmitowanie, czy to w formie elektronicznej, mechanicznej czy za pomocą fotokopii, mikrofilmu, nagrań, skanów bądź w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Prawa wydawcy podlegają ochronie przez krajowe prawo autorskie oraz konwencje międzynarodowe, a ich naruszenie jest ścigane pod sankcją karną.
Clinical Diabetology (ISSN 2084–4441) is published six timesa year by „Via Medica sp. z o.o.” sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland tel: (+48 58) 320 94 94, fax: (+48 58) 320 94 60 e-mail: [email protected], [email protected], http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl
Editorial Address: Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków tel: (+48 12) 424 83 31, fax: (+48 12) 421 97 86 e-mail: [email protected]
Subscription Rates: In 2014 the subscription price (for 6 issues) for individuals from Poland is 95 PLN for the electronic subscription, 150 PLN for the paper subscription and 190 PLN for both paper and electronic subscription. For institutions from Poland the price is 190 PLN for the electronic subscription, 300 PLN for the paper subscription and 380 PLN for both paper and electronic subscription. There is a possibility to order a single issue in the following prices: for individuals from Poland — 25 PLN for the electronic version and 35 PLN for the paper version, for institutions from Poland — 50 PLN for the electronic version and 70 PLN for the paper version. Payment should be made to: VM Media Sp. z o.o. VM Group sp. k., Grupa Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk PL15 1600 1303 0004 1007 1035 9021; SWIFT: PPABPLPK SWIFT: PPABPLPK. Single issues, subscriptions orders and requests for sample copies should be send to e-mail: [email protected] Electronic orders option available at: www.dk.viamedica.pl Advertising: For details on media opportunities within this journal please contact the advertising sales department, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland, tel: (+48 58) 320 94 94; e-mail: [email protected] The Editors accept no responsibility for the advertisement contents.
All rights reserved, including translation into foreign languages. No part of this periodical, either text or illustration, may be used in any form whatsoever. It is particularly forbidden for any part of this material to be copied or translated into a mechanical or electronic language and also to be recorded in whatever form, stored in any kind of retrieval system or transmitted, whether in an electronic or mechanical form or with the aid of photocopying, microfilm, recording, scanning or in any other form, without the prior written permission of the publisher. The rights of the publisher are protected by national copyright laws and by international conventions, and their violation will be punishable by penal sanctions.
Opinions presented in the articles not necessarily represent the opinions of the Editors
www.dk.viamedica.pl
Za prenumeratę czasopisma „Diabetologia Kliniczna” przysługuje 5 pkt edukacyjnych**na podstawie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. 04.231.2326 z dnia 22 października 2004 r.)
Czasopismo jest indeksowane w Index Copernicus (4,63) i bazie CAS (Chemical Abstracts Service).
Indexed in base of CAS and Index Copernicus (4.63).
Redaktor Naczelny/Editor-in-Chiefprof. dr hab. n. med. Maciej Małecki
Zastępcy Redaktora Naczelnego/Deputy Editor-in-Chiefprof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarskiprof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek
Redakcja/Editorial Boardprof. dr hab. n. med. Katarzyna Cyprykprof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniakprof. dr hab. n. med. Janusz Gumprechtprof. dr hab. n. med. Irina Kowalskaprof. dr hab. n. med. Liliana Majkowskadr n. med. Jan Skupieńprof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowskaprof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz
Redaktor Techniczny/Technical Editormgr Małgorzata Grzanka
Rada Naukowa/Scientific Boardprof. Antionio Ceriello (Hiszpania)prof. dr hab. n. med. Edward Franek (Polska)
prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak (Polska)
Redaktor Prowadzący/Managing EditorIzabela Siemaszko
prof. Martin Haluzík (Czechy)
prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-Chobot (Polska)
prof. Nebojsa Lalic (Serbia)
prof. Pierre Lefebvre (Belgia)
prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz (Polska)
prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski (Polska)
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz (Polska)
dr Katherine Owen (Wielka Brytania)
prof. John Petrie (Wielka Brytania)
prof. Itamar Raz (Izrael)
prof. Marian Rewers (Stany Zjednoczone)
prof. Peter Schwarz (Niemcy)
prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki (Polska)
prof. Jan Skrha (Czechy)
prof. dr hab. n. med. Władysław Sułowicz (Polska)
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska (Polska)
prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek (Polska)
prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka (Polska)
dr n. med. Bogumił Wolnik (Polska)
Nota prawna: http://czasopisma.viamedica.pl/dk/about/legalNote Legal note: http://czasopisma.viamedica.pl/dk/about/legalNote
Zalecenia kliniczne dotyczącepostępowania u chorych na cukrzycę
2014
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Zespół ds. Zaleceń: prof. dr hab. n. med. Anna CzechKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. nadzw. dr hab. n. med. Katarzyna CyprykKlinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak — przewodniczący Zespołu i Kolegium RedakcyjnegoKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr inż. Danuta GajewskaKatedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Władysław GrzeszczakKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht — członek Kolegium Redakcyjnego Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Barbara Idzior-WaluśKatedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Przemysława Jarosz-ChobotKatedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Zbigniew KalarusKatedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
prof. dr hab. n. med. Waldemar KarnafelKatedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Andrzej KokoszkaII Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Teresa KoblikKatedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
dr n. med. Anna Korzon-BurakowskaKatedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Irina KowalskaKlinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
prof. dr hab. n. med. Jerzy LobaKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Lilianna MajkowskaKlinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki — członek Kolegium Redakcyjnego Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur MamcarzIII Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka Klinika Chorób Metabolicznych, Szpital Uniwersytecki, Kraków
prof. dr hab. n. med. Wojciech MłynarskiKlinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Anna NoczyńskaKatedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Akademia Medyczna we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Krystyna RaczyńskaKatedra i Klinika Okulistyki, Gdański Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Jacek Sieradzki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
prof. nadzw. dr hab. n. med. Agnieszka SłowikKlinika Neurologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
dr hab. n. med. Bogdan SolnicaZakład Diagnostyki Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
prof. dr hab. n. med. Andrzej StankiewiczKlinika Okulistyczna, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek — członek Kolegium RedakcyjnegoŚląski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska — członek Kolegium RedakcyjnegoKlinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-OżegowskaKlinika Położnictwa i Chorób Kobiecych, Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-WysockaKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-ZiółkiewiczKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Rozdział 22 opracowano we współpracy z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, a rozdział 29 z prof. dr hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem i dr n. med. Maciejem Matłokiem.
www.dk.viamedica.pl
2014, tom 3, supl. A
Spis treściZalecenia PTD 2014 — przede wszystkim nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych ...............A1
1. Zasady prowadzenia badań w kierunku cukrzycy. Nazewnictwo stanów hiperglikemii .........................A3
2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy ...............................................................................................A5
3. Monitorowanie glikemii ...........................................................................................................................A6
4. Określenie celów w leczeniu cukrzycy .....................................................................................................A7
5. Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę .........................................................A8
6. Terapia behawioralna .............................................................................................................................A10
7. Postępowanie psychologiczne w cukrzycy ............................................................................................A12
8. Edukacja .................................................................................................................................................A13
9. Ogólne zasady postępowania u chorych na cukrzycę typu 1 ................................................................A15
10. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1 w terapii cukrzycy typu 2 ....................A16
11. Insulinoterapia .....................................................................................................................................A19
12. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę .........................................................A20
13. Zasady leczenia dyslipidemii ................................................................................................................A22
14. Hipoglikemia ........................................................................................................................................A24
15. Postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy w przebiegu hiperglikemii .....................................A26
16. Zasady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca u chorych na cukrzycę ..................A28
16.1. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym u chorych na cukrzycę — leczenie hipoglikemizujące ...........................................................................................................A30
17. Udar mózgu u chorych na cukrzycę .....................................................................................................A31
18. Prewencja, diagnostyka i leczenie nefropatii cukrzycowej ..................................................................A32
19. Cukrzycowa choroba oczu ...................................................................................................................A34
20. Prewencja, diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej .................................................................A36
21. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) ....................................................................A38
22. Cukrzyca u dzieci i młodzieży ...............................................................................................................A41
23. Cukrzyca a ciąża ...................................................................................................................................A46
24. Cukrzyca u osób powyżej 65. roku życia .............................................................................................A49
25. Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego .............................................A50
26. Szczepienia ochronne u chorych na cukrzycę ......................................................................................A53
27. Zalecenia dotyczące aktywności zawodowej chorych na cukrzycę .....................................................A53
28. Opieka diabetologiczna w instytucjach penitencjarnych ....................................................................A54
29. Chirurgia metaboliczna ........................................................................................................................A54
Aneks 1. Zalecenia dotyczące przekazywania chorego na cukrzycę typu 1 spod opieki pediatrycznej pod opiekę internistyczną ..........................................................................................................................A56
Aneks 2. Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą .........................................................................................................................A57
Aneks 3. Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika .................................................................A62
Aneks 4. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 ..........................................................................................................A64
Aneks 5. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w sprawie stosowania niskokalorycznych substancji słodzących ..............................A65
Aneks 6. Specyfikacja osobistych pomp insulinowych — rekomendacje PTD 2013. Wymogi konieczne .....................................................................................................................................A67
www.dk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
A1
Zalecenia PTD 2014 — przede wszystkim nowe kryteria rozpoznawania cukrzycy u ciężarnych
Od 2005 roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczą-ce postępowania z chorymi na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Wła-dysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005–2011. Jego zasługą było zorganizowanie pracy Zespołu, opracowanie struktury Zaleceń i coroczna żmudna praca nad ich aktualizacją.
Od 2011 roku, decyzją Zarządu Głównego PTD, przewodniczącym Zespołu jest urzędujący prezes Towarzy-stwa i w ten sposób odpowiedzialność za pracę Zespołu spoczęła na barkach niżej podpisanego. Ale Zalecenia to przede wszystkim praca obecnie ponad trzydziestoosobowej grupy specjalistów ze wszystkich tych dziedzin, z którymi ma kontakt chory na cukrzycę człowiek. W tym gronie znajdą Państwo — oprócz szerokiej reprezentacji diabetologów internistów i pediatrów — także kardiologów, okulistów, nefrologów, neurologów, psychiatrów i specjalistów dietetyki. Nad ostatecznym kształtem treści rekomendacji czuwa Kolegium Redakcyjne.
Przed Państwem dziesiąta (!) już edycja najcenniejszego owocu pracy naszego Towarzystwa. W ciągu dekady przekonaliśmy się, że Zalecenia odgrywają bardzo ważną rolę w codziennej pracy lekarzy w naszym kraju. Stano-wią pomoc w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych zarówno dla doświadczonych lekarzy, jak i naszych kolegów stawiających pierwsze kroki w medycynie lub specjalizujący się w diabetologii. Oprócz lekarzy do Zaleceń sięgają również pracownicy ZUS, biegli sądowi, rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, sędziowie sądu lekarskiego, a także pracownicy Narodowego Funduszu Zdrowia opracowujący zasady funkcjonowania sys-temu ochrony zdrowia w naszym kraju. Przygotowując Zalecenia, mamy pełną świadomość ich obecnej wysokiej rangi i roli, która także jednocześnie bardzo nas cieszy. Warto podkreślić, że oprócz Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) jesteśmy jedynym na świecie towarzystwem diabetologicznym opracowującym corocz-nie kompleksowe zalecenia kliniczne.
Podstawową zasadą przygotowywania Zaleceń jest przekształcanie najnowszych danych i wniosków pły-nących z medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine) na język praktyki klinicznej. Dodatkowo, tworząc szczegółowe rekomendacje, staramy się być jednocześnie tak mało rewolucyjni, jak tylko możemy i tak reformatorscy, jak tylko musimy. Zachowując tę konserwatywno-progresywną postawę, w tekście Zaleceń PTD na rok 2014 wprowadziliśmy szereg zmian, uwzględniając ubiegłoroczny postęp naukowy w diabetologii, usunęliśmy nieścisłości, nieustannie dążąc także do poprawy przejrzystości Zaleceń.
Najważniejszą zmianą w tegorocznych Zaleceniach jest wprowadzenie nowych kryteriów rozpoznania cukrzycy u kobiet w ciąży, opartych na stanowisku ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2013 roku i wynikach badania HAPO (rozdz. 23). Spośród innych istotnych modyfikacji Zaleceń PTD 2014 należy wymienić:— przedstawienie aktualnej klasyfikacji cukrzycy (rozdz. 1);— zmianę kryteriów wyrównania ciśnienia tętniczego (rozdz. 4 i 12);— uaktualnienie zasad leczenia i charakterystyki leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 (rozdz. 10);— aktualizację zasad leczenia dyslipidemii (rozdz. 13);— uaktualnienie i przeredagowanie zaleceń dotyczących leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży (rozdz. 22);— opracowanie zaleceń dotyczące chirurgii metabolicznej (rozdz. 29).
Pod koniec 2014 roku Zespół ds. Zaleceń ponownie zasiądzie do opracowania rekomendacji PTD na kolejny rok. Prosimy i będziemy wdzięczni za stałe nadsyłanie wszelkich uwag i komentarzy, abyśmy tak opracowali rekomendacje dotyczące leczenia chorych na cukrzycę w przyszłym roku, aby w możliwie najlepszy sposób odzwierciedlały one aktualny stan wiedzy medycznej i pomagały nam w codziennej pracy.
prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek CzupryniakPrzewodniczący Zespołu ds. Zaleceń
Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
[email protected]Łódź, 15 grudnia 2013 r.
www.dk.viamedica.pl A3
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
1.Zasadyprowadzeniabadańwkierunkucukrzycy. Nazewnictwostanówhiperglikemii
Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych cha-rakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiper-glikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czyn-ności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych.I. Objawy wskazujące na możliwość występowania
cukrzycy:—zmniejszeniemasyciała;—wzmożonepragnienie;—wielomocz;—osłabienieiwzmożonasenność;—pojawienie się zmian ropnychna skórzeoraz sta-nówzapalnychnarządówmoczowo-płciowych.
II. W grupach ryzyka konieczne jest prowadzenie ba-dań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponie-waż u ponad połowy chorych nie występują ob-jawy hiperglikemii. Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto, niezależ-nie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka:—znadwagąlubotyłością[BMI≥25kg/m2 i/lubob-wódwtalii>80cm(kobiety);>94cm(mężczyź-ni)];
—z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądźrodzeństwo);
—małoaktywnychfizycznie;—zgrupyśrodowiskowejlubetnicznejczęściejnarażo-nejnacukrzycę;
—uktórychwpoprzednimbadaniustwierdzonostanprzedcukrzycowy;
—ukobietzprzebytącukrzycąciążową;
—ukobiet,któreurodziłydzieckoomasieciała>4kg;—znadciśnieniemtętniczym(≥140/90mmHg);—z dyslipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >150mg/dl(>1,7mmol/l)];
—ukobietzzespołempolicystycznychjajników;—zchorobąukładusercowo-naczyniowego.
III. W grupach podwyższonego ryzyka konieczne jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku cuk-rzycy (tab. 1.1):—oznaczeniestężeniaglukozywosoczukrwiżylnej(glikemia przygodna) w chwili stwierdzenia wy-stępowaniaobjawówhiperglikemii—jeśliwynosi ≥200mg/dl(≥11,1mmol/l),wyniktenjestpod-stawądorozpoznaniacukrzycy;
—przybrakuwystępowaniaobjawówlubprzywspół-istnieniuobjawówiglikemiiprzygodnej<200mg/dl (<11,1mmol/l)należy2-krotnie(każdeoznaczenienależywykonaćinnegodnia)oznaczyćglikemięnaczczo;jeśliglikemia2-krotniewyniesie≥126mg/dl(≥7,0mmol/l)—rozpoznajesięcukrzycę;
—jeśli jednokrotny lub dwukrotny pomiar glikemiinaczczowyniesie100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l), atakżewówczas,gdyprzyglikemiinaczczoponiżej100mg/dl(5,6mmol/l)istniejeuzasadnionepodej-rzenienieprawidłowejtolerancjiglukozylubcukrzy-cy,należywykonaćdoustnytesttolerancjiglukozy(OGTT,oral glucose tolerance test);
—OGTTnależywykonywaćbezwcześniejszegoogra-niczania spożycia węglowodanów, u osoby bę-dącej na czczo, wypoczętej, po przespanej nocy; dwugodzinnyokresmiędzywypiciemroztworuza-wierającego75gglukozyapobraniempróbkikrwi
Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Glikemia przygodna — oznaczona w próbce krwi pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku
Glikemia na czczo — oznaczona w próbce krwi pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku
Glikemia w 120. minucie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) według WHO
Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej
≥200mg/dl(11,1mmol/l)Æcukrzyca* (gdywystępująobjawyhiperglikemii, takiejak:wzmożonepragnienie, wielomocz,osłabienie)
70–99mg/dl(3,9–5,5mmol/l)Æ Æprawidłowaglikemianaczczo(NGT)
100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l)Æ Ænieprawidłowaglikemianaczczo(IFG)
≥126mg/dl(7,0mmol/l)Æ Æcukrzyca*
<140mg/dl(7,8mmol/l)Æ Æ prawidłowatolerancjaglukozy(IGT)
140–199mg/dl(7,8–11,1mmol/l)Æ Æ nieprawidłowatolerancjaglukozy(IGT)
≥200mg/dl(11,1mmol/l)Æ Æcukrzyca*
IFG(impaired fasting glucose)—nieprawidłowaglikemianaczczo;NGT(normal glucose tolerance)—prawidłowatolerancjaglukozy;IGT(impaired glucose tolerance)—nieprawidłowatolerancjaglukozy;WHO(World Health Organization)—ŚwiatowaOrganizacjaZdrowia
*Dorozpoznaniacukrzycykoniecznejeststwierdzeniejednejznieprawidłowości,zwyjątkiemglikemiinaczczo,gdywymaganejest2-krotne potwierdzeniezaburzeń;przyoznaczaniuglikemiinależyuwzględnićewentualnywpływczynnikówniezwiązanychzwykonywaniembadania (poraostatniospożytegoposiłku,wysiłekfizyczny,poradnia)
www.dk.viamedica.plA4
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
osobabadanapowinnaspędzićwmiejscuwykona-niatestu,wspoczynku;wszystkieoznaczeniastę-żeniaglukozypowinnybyćwykonywanewosoczukrwiżylnej,wlaboratorium.
Nie należy stosować do celów diagnostycznychoznaczeńglikemiiwykonywanychprzyużyciuglu-kometrów.
Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia he-moglobiny glikowanej (HbA1c) do diagnostyki cukrzycy,ze względu na brak wystarczającej kontroli jakości me-tod laboratoryjnych w Polsce oraz nieustaloną wartośćdiagnostyczną(decyzyjną,odcięcia)HbA1cwrozpoznaniucukrzycydlapolskiejpopulacji.IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych według
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World He-alth Organization):—prawidłowaglikemianaczczo:70–99mg/dl(3,9– –5,5mmol/l);
—nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired fasting glucose):100–125mg/dl(5,6–6,9mmol/l);
—nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired glucose tolerance):w120.minucieOGTTglikemia140–199mg/dl(7,8–11mmol/l);
—stanprzedcukrzycowy—IFGi/lubIGT;—cukrzyca—jednoznastępującychkryteriów:1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna
≥200mg/dl(≥11,1mmol/l),2. 2-krotnieglikemianaczczo≥126mg/dl(≥7,0mmol/l),
3. glikemia w 120. minucie OGTT≥ 200 mg/dl (≥11,1mmol/l).
V. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy według WHO:1. Cukrzyca typu 1—autoimmunologiczna,—idiopatyczna.2. Cukrzyca typu 23. Inne specyficzne typy cukrzycy—genetycznedefektyczynnościkomórkib,—genetycznedefektydziałaniainsuliny,—chorobyzewnątrzwydzielniczejcześcitrzustki,—endokrynopatie,—lekiisubstancjechemiczne,—infekcje,—rzadkiepostaciecukrzycywywołaneprocesemim-munologicznym,
—inneuwarunkowanegenetyczniezespołyzwiązanezcukrzycą.
4. Cukrzyca ciążowa
Cukrzyca typu LADAWdefinicjicukrzycytypu1oetiologiiautoimmuno-
logicznejmieści się cukrzycazautoagresjiopowolnymprzebiegu. Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) topóźnoujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych,
najczęściejrozpoznawanaupacjentówpowyżej35.rokużycia, cechujących się kliniczną insulinoniezależnością wpierwszych miesiącachporozpoznaniu,zobecnoś-cią w surowicy przeciwciał przeciwko dekarboksylaziekwasu glutaminowego (anty-GAD65) i/lub przeciwciałprzeciwwyspowychICAizniskimstężeniempeptyduC w surowicy. Typ LADA należy do cukrzycy typu 1 owolnopostępującymautoimmunologicznymprocesiedestrukcji komórekbeta. Tenpodtyp cukrzycydotyczy5–10%osób z cukrzycą rozpoznanąpo35. roku życiajakocukrzycatypu2.ObjawyklinicznewcukrzycytypuLADAniezawszepozwalająnaostatecznepostawienierozpoznania,sprawiająctrudnościdiagnostycznewróż-nicowaniuzcukrzycątypu2.
DopewnegorozpoznaniacukrzycytypuLADAkoniecz-nejeststwierdzenieobecnościautoprzeciwciałtypowychdla cukrzycy typu1, przedewszystkimanty-GAD65, i/lubniskie stężenie peptydu C wwarunkach podstawowych ipostymulacjiglukagonem.
Cukrzyca monogenowaCukrzyca monogenowa stanowi 1–2% wszystkich
przypadków cukrzycy. Powstaje wwynikumutacji poje-dynczegogenu.Większośćjejformzwiązanychjestzde-fektemwydzielania insuliny;najczęstsze spośródnich tocukrzycaMODY(Maturity Onset Diabetes of the Young),mitochondrialna oraz noworodkowa. Uwzględnienie wdiagnostyceróżnicowejcukrzycyjejformmonogenowych możesięprzyczynićdooptymalizacjileczeniaorazustale-niawłaściwegorokowaniaupacjenta iuczłonkówjegorodziny.Ostatecznadiagnozacukrzycymonogenowejjestwynikiembadania genetycznego. Kwalifikacja dobadańgenetycznych w kierunku cukrzycy monogenowej orazewentualne decyzje terapeutyczne, będące konsekwen-cją postawienia takiej diagnozy, powinny mieć miejsce w ośrodkach posiadających duże doświadczenie w tejdziedzinie.
Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachoro-wanieprzed9.miesiącemżycia.Uwszystkichpacjentów, u którychwystępuje utrwalona cukrzyca noworodkowa,powinny być przeprowadzone badania genetyczne. Po-winny one obejmować poszukiwanie mutacji w genieKCNJ11kodującymbiałkoKir6.2.Mutacjewtymgeniesąnajczęstsząprzyczynąutrwalonejcukrzycynoworodków.UwiększościpacjentówzmutacjamigenuKCNJ11możliwajest, niezależnie od wieku, terapia pochodnymi sulfony-lomocznika, która jest postępowaniem efektywnym orazbezpiecznym i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną.Wnastępnejkolejnościnależyposzukiwaćmutacjiwgenachinsuliny, ABCC8 kodującymbiałko SUR1 oraz glukokinazy.OdnalezieniemutacjiwgenieABCC8pozwalanapodjęcie próby wdrożenia terapii pochodnymi sulfonylomocznika.Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji wgenieglukokinazymusząbyćleczeniinsuliną.Decyzjedo-tycząceposzukiwaniamutacjiwinnychgenachpowinnybyć
www.dk.viamedica.pl A5
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
2.Prewencjaiopóźnianierozwojucukrzycy
podejmowane indywidualnieprzezdiabetologówzdużymdoświadczeniemwzakresiegenetykicukrzycy.
W rodzinach,wktórychwystępujeautosomalnado-minująca cukrzycaowczesnympoczątku zachorowania,wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której wwiększości przypadków nie towarzyszy otyłość, nale-ży rozważyć w diagnostyce różnicowej cukrzycę MODY iposzukiwaniemutacjiwgenachodpowiedzialnychzajejpowstawanie.NajczęstszaformacukrzycyMODYwiążesięzmutacjamiwgenachHNF1Aiglukokinazy.
Typowyobraz klinicznypacjentów z cukrzycąMODY wwynikumutacjiwgenieHNF1Aobejmuje: 1.wczesnypoczątekcukrzycy(typowoprzed25.rż.); 2.brakzależnościodinsulinyoraztendencjidokwasicy
ketonowej, niewielkie zapotrzebowanie na insulinę,oznaczalny peptyd C mimo kilkuletniego lub nawetdłuższegoczasutrwaniachoroby;
3.wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy obejmującyconajmniej2pokolenia.Wczesnezachorowanienacukrzycęuconajmniej2członkówrodziny.WOGTTwykonanym na wczesnym etapie rozwoju cukrzycyzwykle stwierdza się znaczny wzrost glikemii, przyczęstoprawidłowychjejwartościachnaczczo;
4.brakautoprzeciwciałtypowychdlacukrzycytypu1; 5.cukromoczwiększyniżnależałobyoczekiwaćnapod-
stawiewartościglikemii.U znaczącego odsetka pacjentów z HNF1A MODY
rozwijająsięprzewlekłepowikłaniacukrzycy,dlategoodpoczątku zachorowania należy dążyć do optymalnego wyrównania choroby. Postępowaniem z wyboru (pozaokresemciążylubobecnościątypowychprzeciwwskazań)jestwdrożeniepochodnychsulfonylomocznika.Powyczer-paniuichskutecznościnależyrozważyćterapięskojarzo-nązzastosowanieminsuliny,metforminylubinhibitorówDPP-4albomonoterapięinsuliną.
Poszukiwaniemutacjiwgenieglukokinazyjestwska-zanewnastępującychprzypadkach: 1.trwale podwyższona glikemia na czczo w zakresie
99–144mg/dl(5,5–8,0mmol/l); 2.przyrostglikemiiwtrakcieOGTTmniejszyniż82,8mg/dl
(4,6mmol/l);
3.jednozrodzicówzrozpoznanącukrzycą,alebrakdo-datniegowywiadurodzinnegoniewykluczatejformychoroby.Postępowaniemzwyboruwprzypadkudefektugluko-
kinazyspowodowanegopojedyncząmutacjąjestzdroweżywieniezwyłączeniemcukrówprostych;farmakoterapiazwyklejestnieskuteczna.
Decyzjedotycząceposzukiwaniamutacjiwinnychge-nach MODY powinny być podejmowane indywidualnie w ośrodkach mających doświadczenie w wykonywaniutegorodzajubadań.
Najczęstsząprzyczyną cukrzycymitochondrialnej jestmutacja A3243G genu tRNA leucyny. Poszukiwanie tejmutacjipowinnomiećmiejscewprzypadkumatczynegodziedziczeniacukrzycyowczesnympoczątkuwrodzinie,w której u niektórych jej członkówwystępuje głuchota.Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy mitochondrial-nejmożeobejmowaćdietęorazstosowaniepochodnychsulfonylomocznika lub insuliny,w zależności od stopniadefektuwydzielaniainsuliny.Wcukrzycymitochondrialnejnależyunikaćterapiimetforminą.
Cukrzyca u osób z mukowiscydozą (cukrzyca związana z mukowiscydozą, CFRD)
Cukrzycawystępujeuokoło20%nastolatkówi40–50%dorosłychzmukowiscydozą,stanowiącnajczęstszeschorze-nie współistniejące. Cukrzyca związana z mukowiscydoząrozwija się powoli i zwykle bezobjawowo przez wiele lat.Cukrzycowakwasica ketonowawystępuje rzadko,najpraw-dopodobniejzpowoduzachowaniawydzielaniaendogennejinsuliny lub równoczesnego upośledzenia wydzielania glu-kagonu.Hiperglikemiępoczątkowoobserwujesięzwykle wsytuacjachnasilającychinsulinooporność,takichjak:ostre i przewlekłe infekcje, terapia glikokortykosteroidami czyprzyjmowanie dużych ilości węglowodanów (podaż do-ustna,dożylna,przezsondężołądkowąlubgastrostomięprzezskórną).
Leczeniemzwyborujestinsulinoterapia.Rutynowe,corocznebadaniawkierunkucukrzycyna-
leży przeprowadzać u osób z mukowiscydozą w wieku ≥10lat,wokresiedobregostanuzdrowia.
Cukrzyca typu 1Obecnienieistniejeżadnaskutecznaiwprowadzona
dopraktykiklinicznejmetodazapobieganiacukrzycytypu1zarównowpopulacjiogólnej,jakiuosóbzgrupryzyka.
Cukrzyca typu 2Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za po-
mocąoznaczaniaglikemiinaczczo (FPG, fasting plasma glucose) lub testu tolerancji (OGTT)zużyciem75gglu-
kozy (patrz rozdz. 1). Istnieje możliwość wykorzystaniaoznaczenia odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) dobadańprzesiewowychwkierunkuzaburzeńtolerancjiwę-glowodanów.
I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (patrz rozdz. 1).
II. Przegląd zaleceń dotyczących zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy:
www.dk.viamedica.plA6
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
3.Monitorowanieglikemii
—osoby obciążonewysokim ryzykiem rozwoju cuk-rzycytypu2należypoddaćodpowiedniejedukacjinatematzasadzdrowegostylużycia(korzyścizdro-wotne związane z umiarkowanym zmniejszeniemmasyciałairegularnąaktywnościąfizyczną);
—wskazania do wykonania badań przesiewowych(patrzrozdz.1);
—pacjentom charakteryzującym się obecnością stanuprzedcukrzycowego(IFGlubIGT)należyza-lecaćzmniejszeniemasyciałaizwiększenieaktyw-nościfizycznej.Uosóbzdużymryzykiemrozwoju
cukrzycy typu2,zwłaszczaprzywspółistniejącychIFG i IGT, należy rozważyć prewencję farmakolo-gicznącukrzycywpostacistosowaniametforminy.
—powtarzanieporaddotyczących zmian stylu życiamadecydująceznaczeniewskutecznościprewencji;
—zalecasięobserwacjępacjentówpodkątemwystę-powania innych czynników ryzyka chorób układusercowo-naczyniowego (np. palenie tytoniu, nad-ciśnienietętnicze,zaburzenialipidowe)orazichle-czenia;
—należyunikaćlekówodziałaniudiabetogennym.
Bieżącemonitorowanieiretrospektywnaocenaglike-mii są integralną częściąpoprawnego leczenia cukrzycy. Właściwe prowadzenie samokontroli glikemii wyma-ga systematycznej edukacji pacjentaw tym zakresie, zeszczególnym uwzględnieniem kontroli umiejętności po-sługiwania się glukometrem oraz interpretacji wynikówsamokontroli, czyli wykorzystywania ich do codziennejmodyfikacjidiety,wysiłkufizycznegoidawkistosowanychleków. Drugim niezbędnym elementem monitorowanialeczeniacukrzycyjestregularneoznaczanieHbA1c.
I. Samokontrola glikemiiSamokontrolaglikemiijestintegralnączęściąleczenia
cukrzycy.Chorzyleczenimetodąwielokrotnychwstrzyknięćin-
suliny lub przy użyciu ciągłego podskórnego wlewu in-suliny powinni na co dzień wykonywać dobowy profilglikemii,obejmującyoznaczeniastężeniaglukozy:ranonaczczo,przedi60–120minutpokażdymgłównymposiłkuorazprzedsnem.Częstośćiporydodatkowychoznaczeńnależydobieraćindywidualnie.
Zastosowaniesystemuciągłegomonitorowaniaglike-mii (CGMS,continuous glucose monitoring system) jakoformy uzupełnienia samokontroli glikemii jestwskazane
u chorych na cukrzycę typu 1 o chwiejnym przebieguze współistniejącymi częstymi epizodami hipoglikemii i brakiem jej świadomości, ponieważ poprawia bezpie-czeństwoiskutecznośćleczenia.
Samokontrola glikemii jest również zalecana, byosiągnąć cele terapeutyczne u chorych leczonych po-jedynczymi wstrzyknięciami insuliny, doustnymi lekamiprzeciwcukrzycowymi, dietą i dozowanym wysiłkiem fi-zycznym(tab.3.1).
Wceluprawidłowegoprowadzeniasamokontroligli-kemiichoregonależyprzeszkolićwzakresieobsługiglu-kometru,interpretacjiwynikówidalszegopostępowania.Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukome-trówprzedstawiającychjakowynikbadaniastężenieglu-kozywosoczukrwi,którychdeklarowanybłądoznacze-nianieprzekracza15%dlastężeńglukozy≥100mg/dl (5,6mmol/l)i15mg/dl(0,8mmol/l)wprzypadkustężeńglukozy<100mg/dl(5,6mmol/l).Upacjentówwykonu-jących≥4pomiarydzienniemożebyćpomocnaanalizawynikówzapomocąprogramukomputerowego.Kontrolaglukometrówwrazzocenąpoprawnościposługiwaniasięnimipowinnabyćprzeprowadzanawprzypadkupodej-rzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku, wplacówce,wktórejchoryjestleczonyambulatoryjnie.
Tabela 3.1. Zalecana częstość samokontroli glikemii
Sposób leczenia cukrzycy Częstość pomiarów glikemii przy prowadzeniu samokontroli
Wielokrotne(tj.conajmniej3×dziennie)wstrzyknięciainsuliny Intensywnafunkcjonalnainsulinoterapia,niezależnie odtypucukrzycy
Chorzyleczeniwyłączniedietą
Chorzystosującydoustnelekiprzeciwcukrzycowei/lubanalogiGLP
Chorzynacukrzycętypu2leczenistałymidawkamiinsuliny
Wielokrotne(tj.conajmniej4×dziennie)pomiary wciągudobywedługustalonychzasadleczeniaoraz potrzebpacjenta
Razwmiesiącuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach)orazrazwtygodniu oróżnychporachdnia
Razwtygodniuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach),codziennie1badanie oróżnychporachdnia
Codziennie1–2pomiaryglikemii,dodatkoworaz wtygodniuskróconyprofilglikemii(naczczo ipogłównychposiłkach)orazrazwmiesiącu pełnyprofilglikemii
www.dk.viamedica.pl A7
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
4.Określeniecelówwleczeniucukrzycy
II. Hemoglobina glikowana (HbA1c)OdsetekHbA1c odzwierciedla średnie stężenie gluko-
zywekrwi,wokresieokoło3miesięcypoprzedzającychoznaczenie,przyczymokoło60%obecnejwekrwiHbA1c powstajewciąguostatniegomiesiącaprzedwykonaniemoznaczeń.
OznaczeniaHbA1cnależywykonywaćrazwrokuupa-cjentówzestabilnymprzebiegiemchoroby,osiągającychceleleczenia. U pacjentów nieosiągających celów leczenia lubtych,uktórychdokonanozmianysposobuleczenia,należywykonywaćoznaczeniaHbA1cconajmniejraznakwartał.
Oznaczenia HbA1c powinny być wykonywane meto-dami analitycznymi certyfikowanymi przezNational Gly-
cohemoglobin Standarization Program (NGSP) (http:// //www.ngsp.org). Możliwe jest wykonywanie oznaczeńHbA1c poza laboratorium, w trybie POCT (point-of-care testing), podwarunkiemużywaniametody i analizatoracertyfikowanychwNGSP.
Sugeruje się, aby laboratoria diagnostyczne oprócztradycyjnychjednostekwyrażaływynikHbA1ctakżewjed-nostkachSJ[mmol/mol].
Przy interpretacji wyników oznaczeń HbA1c należyuwzględnićczynnikiinterferujące,takiejakzmianyczasuprzeżyciaerytrocytów,hemoglobinopatie,chemicznemo-dyfikacjehemoglobiny,któremogąutrudnićlubuniemoż-liwićichwykorzystanie.
I. Uwagi ogólne 1.Podpojęciemcelówleczeniacukrzycynależyrozumieć
uzyskanie wartości docelowychw zakresie: glikemii,ciśnieniatętniczego,lipidogramu,masyciała.
2.Uosóbwstarszymwieku iwsytuacjiwspółistnieniaschorzeńtowarzyszących,jeśliprognozaprzeżycianieosiąga10lat,należyzłagodzićkryteriawyrównaniadostopnia,któryniepogorszyjakościżyciapacjenta.
3.Ogólniewewspółczesnejdiabetologiiobowiązujeza-sada daleko posuniętej indywidualizacji celów i in-tensyfikacji terapii. U każdego chorego na cukrzycę,zwłaszczacukrzycę typu2,określając cele idokonu-jącwyboru strategii terapeutycznej,należyuwzględ-nić postawępacjenta i spodziewane zaangażowanie wleczenie(takżeosóbz jegootoczenia),stopieńry-zyka wystąpienia hipoglikemii i jej ewentualne kon-sekwencje (poważniejsze u osób w starszym wieku, zuszkodzonymukłademkrążeniai/lubnerwowym),czastrwaniacukrzycy,oczekiwanądługośćżycia,występo-wanie poważnych powikłań naczyniowych cukrzycy i istotnych chorób towarzyszących, stopień edukacjipacjentaorazrelacjekorzyściiryzykauzyskaniaokre-ślonychwartościdocelowychterapii.Wniektórychsy-tuacjach(np.przyobecnościzaawansowanychpowi-kłań,wstarszymwieku)wyznaczoneceleleczeniana-leżyosiągaćstopniowo,wciągukilku(2–6)miesięcy.
II. Kryteria wyrównania gospodarki węglowoda - nowej (po uwzględnieniu wyżej wymienionych uwag):
Kryterium ogólne:HbA1c £7%(£ 53mmol/mol)
Kryteria szczegółowe:a) HbA1c £6,5%(£ 48mmol/mol):—wodniesieniudocukrzycytypu1[glikemianaczczo iprzedposiłkami,takżewsamokontroli:
70–110mg/dl(3,9–6,1mmol/l),a2godzinypoposiłkuwsamokontroli<140mg/dl(7,8mmol/l)];
—wprzypadkukrótkotrwałejcukrzycytypu2;—udzieciimłodzieży,niezależnieodtypuchoroby. Oceniającprofilglikemii,wodniesieniudodoce-lowychwartościHbA1cnależykierowaćsięprze-licznikiem podanym w tabeli 4.1 odnoszącymwartość HbA1c do średniej dobowej i zakresustężeńglukozywekrwi;
b)HbA1c £8,0%(£ 64mmol/mol):—wprzypadkuchorychwwieku>70latzwielo-letniącukrzycą(>20lat),uktórychwspółistniejąistotnepowikłaniaocharakterzemakroangiopatii(przebytyzawałsercai/lubudarmózgu);
c) HbA1c £6,0%(£ 42mmol/mol)ukobietplanują-cychciążęibędącychwciąży.
Jeżeliuchoregonacukrzycęwwieku>65.rokużyciaprzewidujesięprzeżyciedłuższeniż10lat,realizującogólne
Tabela 4.1. Związek między odsetkiem HbA1c a średnim stężeniem glukozy w osoczu
HbA1c Średnie stężenie glukozy w osoczu
(%) [mmol/mol] [mg/dl]* [mmol/l]**
5 31 97(76–120) 5,4(4,2–6,7)
6 42 126(100–152) 7,0(5,5–8,5)
7 53 154(123–185) 8,6(6,8–10,3)
8 64 183(147–217) 10,2(8,1–12,1)
9 75 212(170–249) 11,8(9,4–13,9)
10 86 240(193–282) 13,4(10,7–15,7)
11 97 269(217–314) 14,9(12,0–17,5)
12 108 298(240–347) 16,5(13,3–19,3)
Daneprzedstawionojako95%CI.*Liniowaregresjaśredniegostężeniaglukozy[mg/dl]=28,7×HbA1c–46,7.**Liniowaregresjaśredniegostężeniaglukozy[mmol/l]=1,5944×HbA1c–2,5944(wgDiabetes Care 2008;31:1473–1478)
www.dk.viamedica.plA8
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Współczesna opieka diabetologiczna wymaga właś-ciwych kompetencji personelu lekarskiego, pielęgniarekprowadzących edukację lub edukatorów, dietetyków.Opieka powinna być skoncentrowana na pacjencie, z uwzględnieniem jego indywidualnej sytuacji, potrzeb ipreferencji.Konieczne jesttakżewspółdziałaniespecja-listówzpokrewnychdziedzinzewzględunamultidyscy-plinarnycharakterpóźnychpowikłańcukrzycyischorzeńwspółistniejących.
Dzieciimłodzieżorazkobietywciąży—patrzrozdzia-łytematyczne.
I. Opieka ambulatoryjnaNowoczesneleczeniecukrzycywymagaprzedewszyst-
kim kompetencji dotyczących leczenia, monitorowaniajego skuteczności oraz prowadzenia edukacji chorych wzakresieuzyskaniaodpowiedniejwiedzyimotywacjidorealizacji zaleceń. Wymaga również współpracy lekarzyPOZorazlekarzyopiekispecjalistycznej.
II. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej 1.Promocjazdrowegostylużyciawramachprowadzenia
profilaktykirozwojuzaburzeńtolerancjiwęglowodanów. 2.Identyfikacjaczynnikówryzykacukrzycy.
3.Diagnostykacukrzycyistanówprzedcukrzycowych. 4.Ocenazagrożeniapojawieniasiępóźnychpowikłań. 5.Diagnostykawczesnychstadiówpóźnychpowikłań. 6.Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczonych
behawioralnie(dieta,aktywnośćfizyczna)orazzapo-mocąlekówdoustnych.
7.Rozpoczęcie iprowadzenie insulinoterapiiwmodeluterapii skojarzonej z lekamidoustnymiu chorychnacukrzycętypu2.
8.Kierowanie leczonych chorych (co najmniej raz wroku)nakonsultacjespecjalistycznewcelu:—ocenywyrównaniametabolicznego;—oceny stopnia zaawansowania późnych powikłań iewentualnegowdrożeniaichterapii;
—edukowaniawzakresiemodyfikacjistylużycia;—ustaleniacelówterapeutycznychiokreśleniasposo-buichrealizacji.
III. Zadania opieki specjalistycznej (tab. 5.1) 1.Weryfikacjaefektówiustaleniecelówleczeniachorych
nacukrzycęprowadzonychprzezlekarzyPOZwramachcorocznejkontroli.
2.Prowadzeniechorychnacukrzycętypu1iinnychtypówleczonychiniekcjami(insulina,agoniścireceptoraGLP-1).
5.Organizacjaopiekimedycznejnaddorosłymchorymnacukrzycę
celeleczenia,należydążyćdostopniowegowyrównaniacuk-rzycy,przyjmującjakodocelowąwartośćHbA1c £7%.
III. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:—stężenie cholesterolu całkowitego: < 175 mg/dl (<4,5mmol/l);
—stężenie cholesterolu frakcji LDL: < 100 mg/dl (<2,6mmol/l);
—stężeniecholesterolufrakcjiLDLuchorychnacuk-rzycę i chorobęniedokrwiennąserca:<70mg/dl (<1,9mmol/l);
—stężenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) [dla kobiet wyższe o 10 mg/dl (o0,275mmol/l)];
—stężenie cholesterolu „nie HDL”: < 130 mg/dl (<3,4mmol/l);
—stężenietriglicerydów:<150mg/dl(<1,7mmol/l).
IV. Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:—ciśnienieskurczowe:<140mmHg;—ciśnienierozkurczowe:<85mmHg.Kryteriaszczegółowe—patrzrozdział12.
Tabela 5.1. Zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych chorych na cukrzycę
Parametr Uwagi
Edukacjadietetycznaiterapeutyczna
HbA1c
Cholesterolcałkowity,HDL,LDL, triglicerydywsurowicykrwi
Albuminuria
Badanieogólnemoczuzosadem
KreatyninawsurowicykrwiiwyliczanieeGFR
Kreatynina,Na+,K+,Ca2+,PO43–wsurowicykrwi
Dnookaprzyrozszerzonychźrenicach
Nakażdejwizycie
Razwroku,częściejwprzypadkuwątpliwościutrzymanianormoglikemii lubkoniecznościweryfikacjiskutecznościleczeniapojegomodyfikacji
Razwroku,częściejwprzypadkuobecnościdyslipidemii
RazwrokuuchorychnieleczonychinhibitoramiACElubantagonistamireceptoraAT1
Razwroku
Razwroku(wprzypadkucukrzycytypu1po5latachtrwaniachoroby)
Copółrokuuchorychzpodwyższonymstężeniemkreatyninywsurowicykrwi
Uchorychnacukrzycętypu1po5latach;uchorychnacukrzycętypu2 —odmomenturozpoznaniachoroby(szczegóły:patrzrozdział19)
www.dk.viamedica.pl A9
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
3.Prowadzeniediagnostykispecjalistycznejiróżnicowejtypówcukrzycy,w tym rozpoznania i leczenia cukrzycmonogenowychorazskojarzonychzinnymichorobami.
4.Diagnostyka,monitorowanieizapobieganieprogresjipóźnychpowikłań.
5.Edukacjadiabetologiczna. 6.Prowadzeniediagnostyki i leczeniacukrzycyukobiet
wciąży(wewspółpracyzpołożnikiem). 7.Prowadzeniechorychzjawnymikliniczniepowikłaniami. 8.Diagnostykachoróbwspółistniejącychzcukrzycą.
IV. Specjalistyczna opieka szpitalna 1.Przypadkinowowykrytejcukrzycytypu1orazcukrzycy
typu2zklinicznymiobjawamihiperglikemii. 2.Ostrepowikłaniacukrzycy (hipoglikemia ihiperglike-
mia,kwasiceiśpiączkicukrzycowe). 3.Zaostrzenieprzewlekłychpowikłań. 4.Przeprowadzeniedrobnychzabiegów. 5.Modyfikacja schematu terapii chorych,uktórychnie
ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych wwarunkachleczeniaambulatoryjnego.
6.Wdrożenieleczeniametodąintensywnejterapiizuży-ciemosobistejpompyinsulinowej.
7.Wdrożenie insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lubprzedciążowejnieleczonejuprzednioinsuliną.
8.Trudnościwuzyskaniunormoglikemiiuciężarnychpa-cjentekzcukrzycąprzedciążową.
V. Wymogi organizacyjneSpecjalistyczne oddziały diabetologiczne
A. Personel lekarski — dwóch specjalistów diabeto-logów zatrudnionych w pełnym wymiarze godzin,ewentualnie, oprócz diabetologa, specjalista choróbwewnętrznych(specjalistapediatranaoddziałachdzie-cięcych),endokrynologmającydoświadczeniewza-kresie diabetologii potwierdzone przez konsultantawojewódzkiego.
B. Personel pielęgniarski —dwiepielęgniarkizdoświad-czeniem edukacyjnym, których zakres obowiązkówjestograniczonydoedukacjiiopiekinadchoryminacukrzycę,wmiaręmożliwości—edukatordiabetolo-giczny.
C. Dietetyk —posiadający zakres obowiązków ograni-czony tylko do opieki diabetologicznej (co najmniej 1/2etatu).
D. Dostęp do konsultacji specjalistycznych (jak wprzypadkuporadni,wtymdokonsultacjipsycholo-gicznej).Na każde 15–20 łóżek diabetologicznych dla osób
dorosłych zaleca się następujący skład zespołu tera-peutycznego: 2–3 lekarzy, 2 pielęgniarki mające doś-wiadczenie w opiece nad chorym na cukrzycę, dietetyk oraz psycholog (zatrudniony lub dostępny w ramach konsultacji), a także pracownik socjalny.
E. Wyposażenie:—co najmniej 1 stanowisko wzmożonego nadzorumetabolicznego/10łóżekdiabetologicznych;
—pomieszczenieiniezbędnepomocedydaktycznedoprowadzeniaedukacji(salaedukacyjna);
—wymaganysprzęt:wagalekarska,ciśnieniomierze,dożylnepompyinfuzyjne,pompydociągłegopod-skórnego wlewu insuliny, glukometry, wagi spo-żywcze, młotki neurologiczne, widełki stroikowe128Hz,monofilamentyorazstałydostępdodiag-nostyki kardiologicznej (próba wysiłkowa, EKG,holter EKG, holter RR, planowa koronarografia) inaczyniowej(USGzmożliwościąbadaniaprzepły-wunaczyniowegometodąDopplera);
—zalecany (nieobowiązkowy)sprzęt: systemdocią-głegopodskórnegopomiaruglikemii,oftalmoskop,pedobarograf,neurotensjometr,„ślepyDoppler”—takzwanyCineloop.
Specjalistyczne poradnie diabetologiczne A. Personel lekarski — specjalista diabetolog, a jako
drugilekarzspecjalistachoróbwewnętrznych,pedia-trii, specjalista endokrynolog mający doświadczenie wzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsultan-tawojewódzkiego.
B. Personel pielęgniarski — pielęgniarka z minimumrocznymstażemzdiabetologii,posiadającaformalnyzakresobowiązkówograniczony tylkodoopiekinadchoryminacukrzycę,wmiaręmożliwości—edukatordiabetologiczny.
C. Dietetyk — posiadającyzakresobowiązkówograniczo-nytylkodoopiekidiabetologicznej(minimum1/2etatu).
D. Psycholog — zatrudniony lub dostępny w ramachkonsultacji.
E. Dostęp do konsultacji specjalistycznych, międzyinnymi:—okulista;—nefrolog;—neurolog;—chirurgnaczyniowylubangiolog;—kardiolog;—ortopeda.
F. Pracownik socjalnyZespół terapeutyczny, składający się z: 1 lekarza,
1pielęgniarkimającejdoświadczeniewopiecenadcho-ryminacukrzycę,1dietetyka (zatrudnionywniepełnymwymiarzegodzin)orazzpsychologa,zapewniaopiekędla800dorosłychosóbchorychnacukrzycę.
Dzieci i młodzież, kobiety w ciąży —patrzrozdziałytematyczne. G. Wyposażenie poradni specjalistycznych:
—wymagane:wagalekarska,ciśnieniomierze,gluko-metry, widełki stroikowe 128 Hz, monofilament,wagaspożywcza;
—zalecane (nieobowiązkowe): system podskórnegomonitorowania glikemii, holter RR, oftalmoskop,
www.dk.viamedica.plA10
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
6.Terapiabehawioralna
Zalecenia dietetyczneI. Zalecenia ogólne
Celemleczeniadietetycznegochorychnacukrzycęjestutrzymywanie:
—prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy wsurowicykrwiwceluprewencjipowikłańcukrzycy;
—optymalnegostężenialipidówilipoproteinwsurowicy;—optymalnych wartości ciśnienia tętniczego krwi wceluredukcjiryzykachoróbnaczyń;
—orazuzyskanieiutrzymywaniepożądanejmasyciała.Prawidłoweżywieniemaistotneznaczeniewprewen-
cjiorazleczeniuprzewlekłych powikłańcukrzycyipopra-wie ogólnego stanu zdrowia.Wszyscy pacjenci powinnibyćedukowaniwzakresieprawidłowegożywieniaprzezosobydotegouprawnione(lekarz,dietetyk,pielęgniarkadiabetologiczna,edukatordiabetologiczny).
Leczeniedietetyczneobejmujewskazówkidotyczące:—całkowitejkalorycznościdiety;—rozdziałukaloriinaposzczególneposiłkiwciągudnia;—źródłapokarmów,którezabezpieczajązapotrzebo-waniekaloryczneorazdowózwitamin,składnikówmineralnychifitozwiązków.
Przyustalaniudietynależyuwzględnić indywidualnepreferencjeżywienioweikulturowepacjenta,wiek,płeć,poziomaktywnościfizycznejorazstatusekonomiczny.
Strategia postępowania dietetycznego u chorych nacukrzycępowinnaobejmować:
—ocenęsposobużywienia;—diagnozężywieniową;—interwencjężywieniową(poradnictwoindywidual-nelubgrupowe);
—monitorowaniesposobużywieniaiocenęefektów.Chorzy na cukrzycę powinni być zachęcani do prze-
strzeganiazasadprawidłowegożywieniaskierowanychdoosóbzdrowychorazdodatkowodo:
—kontrolowaniailościspożywanychwęglowodanówwcałejdiecieiposzczególnychposiłkach;
—ograniczenia żywności zawierającejwęglowodanyproste,wtymcukrydodane;
—częstegoiregularnegospożywaniaposiłków.Chorzy na cukrzycę typu 1, bez nadwagi i otyłości,
powinniunikaćspożywaniawęglowodanówprostych,ła-twoprzyswajalnychorazprzestrzegaćprawidłowozbilan-sowanejdiety,ainsulinoterapiapowinnabyćdostosowa-nadonawykówżywieniowychpacjentaijegotrybużycia,
przy jednoczesnym uwzględnieniu prawidłowych zasadżywienia.Przyopracowaniuzałożeńdietymożnakorzystaćz systemuwymiennikówwęglowodanowych (WW) orazwartościindeksuglikemicznego(IG)iładunkuglikemicz-nego(ŁG)produktów.
W cukrzycy typu 2 podstawowym zadaniem jest nietylko utrzymanie dobrej kontroli metabolicznej choroby, aletakżeredukcjanadmiarumasyciałaiutrzymaniepożą-danejmasyciałachorego.Wzwiązkuztym—pozawyżejwymienionymizaleceniami—podstawoweznaczeniemacałkowitakalorycznośćdiety,dostosowanadowieku,ak-tualnejmasyciałaorazaktywnościfizycznejosobychorej,którapowinnaumożliwićpowolną,alesystematycznąre-dukcjęmasyciała.Zmniejszeniekalorycznościdiety(o500– –1000kcal/d.)powinnoumożliwićchoremupowolną,alesystematycznąredukcjęmasyciała(ok.0,5––1kg/tydzień).
Redukcjęmasyciałamożnaosiągnąć,stosujączarów-nodietęozredukowanejilościwęglowodanów,jakidietęniskotłuszczową.
Wprewencji i leczeniu cukrzycy typu2upacjentówz podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowymmożebyćzalecanadietaopartanazałożeniachdietyśródziem-nomorskiej lubdietyDASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).
II. Zalecenia szczegółoweSkład diety 1.Węglowodany:
—40–50%wartościenergetycznejdietypowinnyza-pewnić węglowodany, głównie o niskim indeksieglikemicznym(<50IG);
—podstawowe ograniczenie powinno dotyczyćwę-glowodanówprostych, których spożywanie chorypowinienograniczyćdominimum;
—substancjesłodzące(słodziki)mogąbyćstosowanewdawkachzalecanychprzezproducenta;
—niezalecasięstosowaniafruktozyjakozamiennikacukru;
—zawartośćbłonnikapokarmowegowdieciepowin-nawynosićokoło25–40g/d.Szczególniezalecanesąrozpuszczalnewwodziefrakcjebłonnikapokar-mowego(pektyny,betaglukany).
2.Tłuszcze:—powinnyzapewnić30–35%wartościenergetycznejdiety;
neurotensjometr,zestawkomputerowydoodczytuiwydrukudanychpamięciglukometrów,osobistychpomp insulinowych oraz systemów podskórnegomonitorowania glikemii. Jednakże posiadanie ze-stawu komputerowego pozwalającego na od-
czytdanychzpompyorazsystemupodskórnego monitorowania glikemii jest niezbędnymwarun-kiemwłaściwegoprowadzeniachorychzcukrzycątypu1leczonychzapomocąosobistejpompyin-sulinowej.
www.dk.viamedica.pl A11
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
—tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż10% wartości energetycznej diety; u chorych zpodwyższonymstężeniemcholesterolufrakcjiLDL ≥100mg/dl(≥2,6mmol/l)mniejniż7%;
—tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić 10–15%wartościenergetycznejdiety;
—tłuszczewielonienasyconepowinnystanowićokoło6–10%wartościenergetycznejdiety,wtymkwasytłuszczoweomega-6:5–8%orazkwasytłuszczoweomega-3:1–2%;
—zawartośćcholesteroluwdiecieniepowinnaprzekra-czać300mg/d.;uchorychzpodwyższonymstężeniemcholesterolufrakcjiLDL≥100mg/dl(≥2,6mmol/l)ilośćtęnależyzmniejszyćdo<200mg/d.;
—abyobniżyćstężeniecholesterolufrakcjiLDL,należyzmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i/lubzastąpićjewęglowodanamioniskimindeksieglikemicznymi/lubtłuszczamijednonienasyconymi;
—należymaksymalnieograniczyćspożycieizomerówtranskwasówtłuszczowych.
3.Białka:—udziałenergiipochodzącejzbiałekwdieciepowi-nienwynosić15–20%,przy czym stosunekbiałkazwierzęcegodobiałkaroślinnegopowinienwynosićconajmniej50/50%.
4.Witaminyimikroelementy:—suplementacjawitaminlubmikroelementówucho-rych, u którychnie stwierdza się ichniedoborów,jestniewskazana.
5.Alkohol:—spożywaniealkoholuprzezchorychnacukrzycęniejestzalecane;
—choregonależypoinformować,żealkoholhamujeuwalnianie glukozy zwątroby iw związku z tymjegospożycie(zwłaszczabezprzekąski)możesprzy-jaćrozwojowiniedocukrzenia;
—dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu ety-lowego (w przeliczeniu) w ilości nie większej niż 20g/d.przezkobietyi30g/d.przezmężczyzn.
Alkoholuniepowinnispożywaćchorzyzdyslipidemią(hipertriglicerydemią),neuropatią izzapaleniemtrzustkiw wywiadzie. 6.Sólkuchenna:5000–6000mg/d.:
— osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym(NT)£4800mg/d.;
—osobyzNTinefropatią£4000mg/d.Zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycęw sy-
tuacjachszczególnych(np.wciąży,udzieci imłodzieży,chorychzrozwiniętąnefropatiąitp.)zamieszczonowod-powiednichrozdziałach.
Wysiłek fizycznyWysiłek fizyczny— zewzględu nawielokierunkowe
korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie — jest inte-
gralną częścią prawidłowego, kompleksowego postę-powania w leczeniu cukrzycy. Wysiłek fizyczny wpływa korzystnie nawrażliwośćna insulinę i kontrolęglikemii,profil lipidowyoraz sprzyja redukcjimasy ciała,wpływatakżekorzystnienanastrój,nawetuosóbzdepresją.
I. Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:—początkowezaleceniadotycząceaktywnościfizycz-nej powinny być umiarkowane i uzależnione odmożliwościpacjentadowykonywaniawysiłku;
—w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłekfizycznypowinienbyćregularny,podejmowanyconajmniejco2–3dni,jednaknajlepiejcodzien-nie;
—rozpoczynającintensywnąaktywnośćfizyczną,na-leży wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczeniawstępne,anazakończenie—uspokajające;
—wysiłekfizycznymożezwiększać ryzykoostrej lubopóźnionejhipoglikemii;
—alkoholmożezwiększaćryzykowystąpieniahipogli-kemiipowysiłku;
—należyzwracaćuwagęnazapobieganieodwodnie-niuorganizmuwwarunkachwysokiejtemperaturyotoczenia;
—należypamiętaćoryzykuuszkodzeniastóppodczaswysiłku(zwłaszczaprzywspółistniejącejneuropatiiobwodowej iobniżeniuproguczuciabólu),oko-niecznościpielęgnacjistópiwygodnymobuwiu.
II. Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznegoNajbardziejodpowiedniąformąwysiłkuwgrupiecho-
rychnacukrzycętypu2wwieku>65.rż.i/lubznadwagąjestszybki(dozadyszki)spacer,3–5razywtygodniu(ok.150mintygodniowo).
Odpowiednią formąwysiłkuuosóbzcukrzycą,przywspółwystępowaniu nadwagi/otyłości, w każdymwiekujest„nordic walking”.
III. Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę1.Hipoglikemia:—należyoznaczaćglikemięprzedwysiłkiemfizycz-nym,wjegotrakcieipojegozakończeniu;
—przed planowanymwysiłkiem należy rozważyćredukcjęo30–50%(wzależnościodindywidu-alnejreakcji)dawkiinsulinyszybko-/krótkodzia-łającej,którejszczytdziałaniaprzypadanaokreswysiłkulubwkrótcepojegozakończeniu;
—podczasleczeniaprzyużyciupompyinsulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego prze-pływu insuliny o 20–80%,w zależności od in-tensywności i czasu trwania wysiłku, najlepiej 2godzinyprzedjegorozpoczęciem;
www.dk.viamedica.plA12
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
7.Postępowaniepsychologicznewcukrzycy
—przednieplanowanymwysiłkiemfizycznymnależyspożyćdodatkowąporcjęcukrówprostych(20––30 g/30 min wysiłku), rozważyć ewentualnąredukcjędawkiinsulinypodawanejpowysiłku;
—należyunikaćwstrzykiwaniainsulinywkończy-ny, które będą obciążone wysiłkiem, w przy-padku gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30–60minutodmomentujejwstrzyknięcia.
2.Dekompensacjametaboliczna:—bardzo intensywny, krótkotrwały wysiłek fizyczny(> 90% VO2max) może prowadzić do hiperglikemii ikwasicy;
—jeśli wartość glikemii przekracza 250 mg/dl (13,9mmol/l), chorzy na cukrzycę typu 1 powin-niwykonaćoznaczenieciałketonowychwmoczu iwprzypadkustwierdzeniaketonuriiunikaćwysiłku;
—chorzynacukrzycętypu2powinnirozważyćana-logiczne ograniczenie w przypadku, gdy wartośćglikemiiprzekracza300mg/dl(16,7mmol/l).
3.Forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjachmiećniekorzystnywpływnastanogólnychorego:—retinopatia cukrzycowa proliferacyjna — ryzykokrwawegowylewudociałaszklistego,odwarstwie-niesiatkówki;
—nefropatiacukrzycowa—nasileniewydalaniaalbu-minibiałkomoczu;
— neuropatia autonomiczna — obecność hipotoniiortostatycznej;
—ryzykowystąpienianiedokrwieniamięśniaserco-wego.
Zwalczanie palenia tytoniu1.Wprzypadkukażdegochoregopalącegotytońobecnie
lubwprzeszłościnależyustalić:—wiekwmomencierozpoczęciapalenia;—czaspalenia;—liczbęwypalanychpapierosów;—ewentualne próby przerwania palenia i czas ichtrwania;
—czas,wktórympacjentzaprzestałpalićtytoń. 2.Poradnictwo:
—uświadomienieryzykawynikającegozpaleniatyto-niuchorym,którzywcześniejniepalili;
—namawianiedocałkowitegoprzerwaniapalenia;—wspieranie chorego w decyzji zaprzestania palenia;
—wsparciepsychologiczneiwraziepotrzebyrównieżfarmakologiczne;
—dyskusjanatematpaleniawtrakciekażdej wizytylekarskiej;
—pisemnaadnotacjawdokumentacjimedycznej,jeślipacjentodmawiazaprzestaniapaleniatytoniu.
Stanpsychicznychorego(jegosamopoczucie)wpływananiemalwszystkie aspekty jegopostępowania terapeu-tycznego.Niewłaściwe stosowanie się do zaleceńbardzoczęstojestzwiązanezproblemamipsychologicznymi,którewymagajązdiagnozowaniaiodpowiednichinterwencjipsy-choterapeutycznych.Z tegowzględumałoskuteczna jestedukacjapolegającana samymprzekazywaniu informacjidotyczącychzleconegoleczeniaizalecanegopostępowania.Stanpsychicznychoregonależyoceniaćprzyrozpoczynaniuleczeniacukrzycy,anastępniepodczaskażdejwizytylekar-skiej.Wskazanejeststosowaniedotegoceluodpowiednioprzygotowanychankietitestów. 1.Pomocpsychologicznachoremupowinnaobejmować:
—odpowiednisposóbkomunikowaniasięznim;—stałąocenę(monitorowanie)jegostanupsychiczne-goisposobustosowaniasiędozaleceńlekarskichorazinterwencjepsychologiczne.
2.Zindywidualizowanepodejściedochoregomanacelu:—uwzględnianie jego sytuacji psychospołecznej iustalaniezchorymsposobuleczenia,któregore-alizacja, zdaniempacjenta, jest realnaw jegoak-tualnejsytuacjiżyciowej (coma istotneznaczenie
wustalaniuoptymalnejijednocześnierealistycznejstrategiiterapii):
—rozwijaniemotywacjidooptymalnegopostępowania;—unikanie straszeniapacjenta konsekwencjaminie-prawidłowego wypełniania zaleceń lekarskich, co wwiększościprzypadkówjestnieskuteczneiszko-dliwe;
—stosowanie optymalnego sposobu prowadzeniaedukacjiopartegonapsychologicznejdiagnozie.
3.Ocenastanupsychicznego(diagnozapsychologiczna)wpraktycelekarskiejchoregonacukrzycęobejmuje:I. Sytuacjęspołecznąipsychologiczną(życiową).II. Jakośćżyciachorego.III.Postawy,przekonaniaizmartwieniaorazobowiąz-ki związane z cukrzycą (nieuzasadnione obawy izmartwieniamogąosłabiaćzdolnośćradzeniaso-biezchorobą).Zadajnastępującepytania:
W jakim stopniu martwi się Pan/Pani o przyszłość i mo żliwość rozwoju poważnych powikłań: (0)niejest toproblem; (1) jest toniewielkiproblem; (2)jesttoumiarkowanyproblem;(3)jesttodośćpo-ważnyproblem;(4)jesttopoważnyproblem.Trzy
www.dk.viamedica.pl A13
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
8.Edukacja
punktylubwięcejoznaczająznaczneryzykorozwo-juproblemówpsychospołecznych.
IV.Poczucie wpływu na przebieg choroby (brak odpowiedniego poczucia wpływu na przebieg cukrzycy powoduje stosowanie stylów radzenia sobie ze stresem związanym z chorobą, które charakteryzuje unikaniemyślenia o chorobie i/lubredukowanieemocjiwywołanychfaktemchoroby).
V. Ocenęstyluradzeniasobiezchorobą(obserwujesięzmniejszenietendencjidoposzukiwaniaoptymalnejstrategiiradzeniasobiezchorobąorazstyluzorien-towanegonarozwiązanieproblemówwywołanychchorobą).
VI.Ocenęobjawówdepresyjnych(depresjaczęstowspół- występujezcukrzycąiistotniezwiększaryzykaroz-wojupowikłańcukrzycy).
A.Zastosujdostępnebezpłatniewinternecienarzędziadodiagnozy przesiewowej depresji: Wskaźnik Samopo-czucia(Well-being index WHO-5,www.who-5.org)—wynik<13stanowiwskazaniedobadaniawkierunkudepresji, a wynik ≤ 7 oznacza duże ryzyko depresji)lub Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta 9 (Patient He-alth Questionnaire, PHQ-9, www.phqscreeners.com/overview.aspx)—wynik<5punktówoznaczanormę,5–9punktówlekkądepresję,10–14punktówdepresjęo średnim nasileniu, 15–19 punktów średnio ciężkądepresję,a20–27punktówciężkądepresję.lub
B.Zadajdwapytania:Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokuczało
Panu/Pani przygnębienie lub poczucie beznadziejności?Czy w ciągu ostatniego miesiąca często dokucza-
ła Panu/Pani utrata zainteresowań wykonywaniem róż-nych czynności lub utrata odczuwania przyjemności z ich wykonywania?
Pozytywnaodpowiedźnajednozpytańmaczułość 97% i swoistość 67%wrozpoznawaniudepresji.Wtakimprzypad-kunależyskierowaćchoregonakonsultacjępsychiatryczną.
VII.Ocenęobjawówlękowych,uzależnieniaorazinnychzaburzeńpsychicznych(mogąoneznacznieutrud-niaćadaptacjędocukrzycy).
4.Interwencje psychologiczne u chorego na cukrzycęobejmują:—rozwijaniepoczuciawpływunaprzebieg chorobypoprzez:∑ dostarczaniezrozumiałychdlapacjentainforma-cjinatematchorobyijejleczenia,
∑ wspólneformułowaniecelówiplanówterapeu-tycznych,któresą,jegozdaniem,realistyczne,
∑ stopniowedochodzeniedooptymalnegopozio-mustosowaniasiędozaleceń(strategiamałychkroków),
∑ oferowanie możliwości pomocy w przypadkuniepowodzeńwrealizacjiustalonychwcześniejplanów (aby chorywiedział, że lekarzpomożemuustalićprzyczynęniepowodzeniainiebędziemiałdoniegonegatywnegostosunku);
—kształtowanie i utrzymanie stylu radzenia sobie zcukrzycązorientowanegonarozwiązanieproble-mówzwiązanychzchorobą.
5.Występowanieklinicznienasilonejdepresji(epizodde-presji, dystymia) oraz innych zaburzeń psychicznychwymagakonsultacjipsychiatrycznej.Wprzypadkuza-burzeńadaptacyjnych,związanychzprzystosowaniemsiędochoroby,interwencjepsychoterapeutycznemogąbyć podjęte przez lekarza pierwszego kontaktu lubspecjalistę.Wtrudniejszychprzypadkachpotrzebnajestpomocpsychologaklinicznego.
6.Pracazespołowa Istotnymwarunkiem skuteczności terapii jest spój-
na postawa całego zespołu terapeutycznego. Nie-zbędnejestskutecznekomunikowaniesięczłonkówzespołu.Wporadniachdiabetologicznychpsychologjestniezbędnymczłonkiemspecjalistycznegozespołuleczącego.
I. Edukacja obejmuje osoby o zwiększonym ryzyku cukrzycy, ze stanem przedcukrzycowym oraz le-czone z powodu cukrzycy. Edukacja jest stałym, integralnym i niezbędnym składnikiem postępowa-nia terapeutycznego w cukrzycy w trakcie każdej wizyty lekarskiej. Ponadto powinna być realizowa-na w ustrukturowany sposób, obejmując edukację w okresie rozpoczynania terapii, a następnie reedu-kację, na podstawie corocznej oceny potrzeb szko-leniowych pacjenta bądź na jego prośbę.
1.Program edukacji pacjenta powinien być tworzonyprzyudzialechorego i jego lekarzaorazpozostawać wścisłymzwiązkuikoordynacjizzalecanymsposobem leczenia cukrzycy. Pacjent jest aktywnym członkiemzespołuterapeutycznego.
2.Celemedukacjipacjentajestwspieraniegowsamodziel-nympostępowaniuzcukrzycą(self-management training)orazwmodyfikacji stylu życia, zewzględuna zalecanysposóbodżywianiaorazaktywnośćfizyczną.Wcukrzycytypu2szczególneznaczeniemazagadnienieotyłości.
www.dk.viamedica.plA14
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
II. Udokumentowano skuteczność programów samo-dzielnego postępowania. Aktywnie angażują one uczestników w proces uczenia, dostosowując treść i formę do indywidualnej sytuacji i osobistych do-świadczeń uczestników szkolenia oraz motywują ich do stawiania sobie osobistych celów behawio-ralnych dotyczących leczenia, ustalanych w porozu-mieniu z lekarzem.
1. Zalecane są strategie zintegrowania samodzielnegopostępowania w cukrzycy z codziennym sposobemżycia. Mają one na celu wzmacnianie zdolności sa-mostanowienia(empowerment)pacjentówipolegająnapomaganiuimwodkryciuorazwstosowaniuichwrodzonych inabytychzdolnościdobyciaodpowie-dzialnymizawłasneżycie.
2.Zalecanejestrównoległeprowadzeniezindywidualizo-wanejedukacjioraztworzeniegrupowychprogramówedukacyjnych.Edukacjępowinnyprowadzićodpowied-nioprzeszkoloneosoby(lekarze,edukatorzydiabetolo-giczni,pielęgniarki,dietetycy).Wedukacjipowinnibraćrównież udział członkowie zespołu terapeutycznego,reprezentującyróżnezawodymedyczne.Potrzebnesąprogramyedukacyjnedlaosób,uktórychstwierdzonocukrzycę,orazreedukacyjnedlapacjentówchorującychoddłuższegoczasu.Przydatnejestproponowanieedu-kacjiichrodzinomibliskim.
3.Wedukacjinależywykorzystywaćwspółczesnetechno-logie(DVD,internet).
4.Podstawęedukacjistanowiustalenieindywidualnychcelówpostępowaniawcukrzycy, zuwzględnieniemtrudności specyficznych dla danej osoby. Programedukacji powinien zawierać kształtowanie wpływunaprzebiegchoroby,ponieważsamawiedzaniejestwystarczającadooptymalnegopostępowaniawcuk-rzycy.
III. Ramowy program edukacyjny powinien zawierać: 1.Wsparciedotyczącezaakceptowaniachoroby,wzmac-
nianiaadekwatnejmotywacjidoleczenia,wzmacnia-niazdolnościsamostanowienia(empowerment).
2.Ustalanie i ocenianie indywidualnych celów terapeu-tycznychuwzględniającychprzebiegchoroby,rokowa-nie,zaleconeleczenieisytuacjężyciowąpacjenta.
3.Podstawowewiadomościnatematchorobyijejlecze-nia (przyczyny, kliniczna charakterystyka, przebieg irokowanieitp.).
4.Naukętechniksamodzielnej,systematycznejobserwa-cji (self-monitoring—mierzeniestężeniaglukozywekrwi,oznaczeniestężeniaciałketonowych,pomiarciś-nieniatętniczegoitp.)orazpostępowaniawsytuacjachwymagającychinterwencji.
5.Naukętechnikpodawania insuliny (czynnikiwpływa-jącena tempoabsorpcji insuliny,miejscapodawaniainsuliny, odpowiednia długość igieł, zapobieganie li-podystrofiipoinsulinowej).
6.Dla pacjentów leczonych za pomocą osobistej pom-py insulinowej: zasady programowania i modyfika-cji wlewu podstawowego, korzystanie z czasowejzmiany wlewu podstawowego, stosowanie bolusówprostych, przedłużonych i złożonych, korzystanie zkalkulatorabolusa,zasadyzakładaniazestawówinfu-zyjnych(zasadydoboruimiejscawkłucia),korzystanie zsystemuciągłegomonitorowaniaglikemiiiwłaściwainterpretacja wyników, postępowanie w razie awa-rii osobistej pompy insulinowej — zasady powrotudo terapiiwstrzykiwaczami typu pen, postępowanie wprzypadkupoczątkowychobjawówkwasicyketono-wej,zasadyodłączeniapompyinsulinowejwszczegól-nychsytuacjach(np.sport),technicznaobsługapompyinsulinowej.
7.Wiadomościdotyczącerozpoznawaniaileczeniakom-plikacji ostrych (hipoglikemia, infekcje, zawał serca,udarmózguitp.)orazprzewlekłych(nefropatia/choro-bynerek, retinopatia,neuropatia,zaburzeniaerekcji,stopacukrzycowa),atakżeczynnikówichryzyka(hi-perlipidemia, nadciśnienie, palenie tytoniu itp.) orazsposobów zapobiegania powikłaniom i chorobomzwiązanymzcukrzycą.
8.Wiadomościnatematzdrowegoodżywianiasięijegoroliwleczeniu(wtympraktyczneinformacjedotyczą-cezawartościwęglowodanówwpokarmach,tworze-nie planu żywienia, który uwzględnia indywidualnenawyki,potrzebyistrategieterapeutyczneitp.).
9.Wiadomościowpływiećwiczeńfizycznychnaregula-cjęstężeniaglukozywekrwi(hipo-,hiperglikemiaitp.).
10.Informacjenatematpostępowaniawsytuacjachszcze-gólnych(podróż,antykoncepcja,ciąża).
11.Prawasocjalneosóbchorychnacukrzycę(praca,pra-wojazdy,ubezpieczenieitp.).
12.Zasadykorzystaniazopiekizdrowotnej (częstośćwi-zyt,badańkontrolnych),optymalnestosowaniesiędozaleceńlekarskich.
13.Omówienie znaczenia problemów psychologicznych wpostępowaniuz cukrzycą imożliwościopieki spe-cjalistycznej.
IV. Edukacja wstępna chorego na cukrzycę leczone-go dietą lub dietą i doustnymi lekami hipoglike-mizującymi powinna trwać co najmniej 5 godzin, natomiast pacjenta leczonego insuliną — około 9 godzin, a chorego leczonego za pomocą osobistej pompy insulinowej — 9–15 godzin, w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, w zależności od sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent, i możliwości placówki sprawującej opiekę. Należy ją kontynu-ować przez cały rok, przeznaczając łącznie na ten cel 5–9 godzin dla chorych na cukrzycę typu 2, a w przypadkach cukrzycy typu 1 — co najmniej 7–14 godzin. W następnych latach czas przeznaczo-ny na reedukację musi być uzależniony od zasobu
www.dk.viamedica.pl A15
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
9.Ogólnezasadypostępowaniauchorychnacukrzycętypu1
Cukrzycatypu1jestchorobąautoimmunologiczną.
Leczenie cukrzycy typu 1—Chorzyzcukrzycątypu1bezwzględniewymagająle-
czeniainsuliną.Nawetwokresieremisjichorobyinsu-linoterapiapowinnabyćutrzymywana.
—Zalecanym modelem leczenia jest intensywna funk-cjonalnainsulinoterapiaprzyzastosowaniuwielokrot-nych,podskórnychdawek insuliny lubciągłegopod-skórnegowlewu insuliny prowadzonego za pomocąosobistej pompy insulinowej.Warunkiem skuteczne-go leczenia jest prawidłowo prowadzona edukacja(wg zasad podanych w rozdziale 8), umożliwiającachoremusamodzielnąmodyfikacjędawekinsulinynapodstawiesystematycznieprowadzonejsamokontrolistężeniaglukozywekrwizużyciemglukometru(zgod-niezzasadamipodanymiwrozdziale3).
—Przynawracającychincydentachhipoglikemii„ciężkie-go”stopnialubdużychdobowychwahaniachstężeniaglukozywekrwizachodząwskazaniadozastosowaniasystemuciągłegomonitorowaniaglikemii(CGMS).
— Regularny wysiłek fizyczny powinien być integralnączęściąterapiicukrzycytypu1.
Organizacja opieki nad chorym na cukrzycę typu 1 —Od samego początku rozpoznania cukrzycy typu 1
i w czasie dalszego przebiegu choroby osoba choranacukrzycętypu1powinnaznajdowaćsiępodopie-kąspecjalistydiabetologa.Takisposóbpostępowaniazapewniaciągłąwspółpracęzzespołemedukacyjnym(wg zasad podanychw rozdziale 5) oraz dostęp doniezbędnychkonsultacji.
—Przypadkinowego zachorowaniana cukrzycę typu1, atakżetrudnedoprowadzeniaostrepowikłaniacukrzy-cywymagająhospitalizacjiwjednostcereferencyjnej.
Cele leczenia cukrzycy typu 1Celem leczenia cukrzycy typu 1 jest dobra kontrola
metaboliczna zutrzymywaniemwgranicachnormy stę-żeniaglukozywekrwi,wartościHbA1c(<6,5%),ciśnieniatętniczego,gospodarki lipidowej imasyciała (wgcelówokreślonychwrozdziale4),przyrównoczesnymunikaniuhipoglikemii.
Tylkotakisposóbpostępowaniamożezapobiecwystę-powaniuostrychiprzewlekłychpowikłańorazumożliwićprowadzenie normalnego, aktywnego życia rodzinnego,zawodowegoispołecznego.
Wczesne rozpoznawanie przewlekłych powikłań cukrzycy—Wczesnerozpoznaniepowikłańcukrzycyumożliwiają
badaniaprzesiewowewkierunkunefropatii,retinopa-tiiineuropatiicukrzycowej.Zasadyichprowadzeniauosóbzcukrzycątypu1omówionowrozdziałach18,19i20.
—Uchorychzcukrzycątypu1idługimokresemjejtrwa-nia wcześniej niż w populacji osób zdrowych możeujawnićsięchorobadużychnaczyń(makroangiopatiacukrzycowa)przebiegającawpostacichorobyniedo-krwiennejserca,chorobynaczyńmózgowychlubcho-roby tętnic kończyn dolnych. Zasady rozpoznawaniai leczenia choroby niedokrwiennej serca omówionow rozdziale 16, natomiast postępowanie w udarzemózgu iwostrym zespolewieńcowym są zgodne zprzedstawionymiwrozdziałach17i16.1.
wiedzy, którą przyswoił pacjent, od liczby popeł-nianych przez niego błędów, a także od rodzaju pojawiających się ewentualnie powikłań czy cho-rób towarzyszących.
V. Zaleca się wprowadzenie nowych programów edu-kacyjnych o udokumentowanej skuteczności, po-twierdzonej wynikami badań.
VI.Edukacja prowadzona przez lekarzy, pielęgniarki,edukatorów diabetologicznych i dietetyków powin-nabyć realizowana równolegledo farmakologiczne-gopostępowaniaterapeutycznegozuwzględnieniemwymienionych powyżej ram czasowych, cowymagaoddzielnegofinansowaniawramachodrębniezdefi-niowanegoikontraktowanegoświadczenia.
VII.Standardyośrodkaprowadzącegoedukację:
1. Prowadzeniedokumentacjiprocesuedukacjiobejmu-jącej:ramowyprogramszkoleniaorazszkoleniaprze-prowadzoneukażdegopacjenta,osobękoordynującąedukacjęwośrodkuizakresyobowiązkówposzcze-gólnychpracownikówwtychoddziaływaniach.
2. Prowadzenie okresowej (co najmniej raz w roku)oceny samodzielnego postępowania z cukrzycąprzezpacjenta.
3. Zapewnieniepacjentommożliwościokresowej(conajmniejrazwroku)ocenyjakościedukacjiprowa-dzonejwtymośrodku.
4. Doskonalenieumiejętnościosóbzajmującychsięedu-kacją(udziałwszkoleniach,uaktualnianiewiedzy).
5. Uwzględnianieocenyjakościedukacjiprzezpacjen-tów.
www.dk.viamedica.plA16
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Obniżeniehiperglikemiiwwieloczynnikowymleczeniucukrzycy typu2 (oprócz leczenianadciśnienia,dyslipide-mii,zmianystylużycia, leczeniaprzeciwpłytkowegoitd.)ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniupostępuprzewlekłychpowikłańcukrzycy(makro-imikro-naczyniowych).I. Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba me-
chanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuli-ny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charak-teru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, tzn. nie jest osią-gana docelowa dla danego pacjenta wartość HbA1c, należy przejść do kolejnego etapu.
II. Etapy leczenia cukrzycy typu 2 Etap1.Monoterapia:
—modyfikacjastylużycia(redukcjamasyciała,zwięk-szenie aktywności fizycznej do 30–45 min/d.),zmniejszeniekalorycznościposiłkówwpołączeniuzmetforminąlub,wrzadkichprzypadkach,uosobybeznadwagi,zzachowanąfunkcjąkomórekbeta—zpochodnąsulfonylomocznika;
—aby zminimalizować ryzykowystąpieniaobjawówniepożądanych metforminy, głównie dotyczącychdolegliwości ze strony przewodu pokarmowego,należy jej stosowanie rozpoczynaćodmałychda-
10.DoustnelekiprzeciwcukrzycoweiagoniścireceptoraGLP-1 wterapiicukrzycytypu2
Rozpoznawanie i leczenie ostrych powikłań—Prawidłowo wyedukowany chory z cukrzycą typu 1
musi znać zasady postępowania w stanach ostrej,umiarkowanej i łagodnej hiper- i hipoglikemii orazpowinienporadzić sobiesamodzielniewtej sytuacji.Cięższe stany wymagają pomocy lekarskiej, zgodnej zzasadamiprzedstawionymiwrozdziałach14i15.
Sytuacje szczególne u osób z cukrzycą typu 1 —Chory z cukrzycą typu 1, dobrze wyrównany meta-
bolicznie,leczonymetodąintensywnejinsulinoterapiimożebyćoperowanywsystemie„jednegodnia”(małezabiegi operacyjne). Pozostałe zasady postępowaniaokołooperacyjnegouosóbzcukrzycą typu1zostałyprzedstawionewrozdziale25.
—Cukrzycytypu1częściejniżwpopulacjiogólnejtowa-rzysząendokrynopatie,azwłaszczachorobyautoim-munologicznetarczycy(chorobaHashimoto,chorobaGravesa-Basedowa) i kory nadnerczy (choroba Addi-sona), a także celiakia, niedokrwistość z niedoboruwitaminy B12 (Addisona-Biermera) oraz kolagenozy.
Ichwspółistnieniemożeznaczniepogorszyćprzebiegcukrzycytypu1.Wystąpieniechoróbwikłającychprze-biegmetabolicznycukrzycywymagahospitalizacjinaoddzialespecjalistycznym.
—Uosobyzcukrzycątypu1możewystępowaćotyłośćz towarzyszącymi wykładnikami insulinooporności.Zwiększasięwówczasdobowezapotrzebowanienain-sulinęipogarszakontrolametaboliczna.Rozpoznanieipostępowaniewtakiejsytuacjiwymagadiagnostyki ileczeniaspecjalistycznego.
—Narastającym problemem wśród młodych osób cho-rych na cukrzycę typu 1 są zaburzenia odżywiania ocharakterzebulimiilubanoreksji.Rozpoznanieilecze-nie takich stanów wymaga specjalistycznego leczeniapsychiatrycznego,przyścisłejwspółpracydiabetologa.Dobrze wyedukowana osoba z cukrzycą typu 1,
leczona metodą intensywnej insulinoterapii i prawid-łowo wyrównana metabolicznie, zdolna jest do podej-mowania tej samej aktywności fizycznej i do osiągania podobnych celów zawodowych jak osoby bez cukrzycy będące w zbliżonym wieku.
wek,następniestopniowojezwiększającdomak-symalnejtolerowanejdawki;
—w przypadku nietolerancji metforminy lub prze-ciwwskazań do jej stosowania możliwe jest sto-sowanie pochodnych sulfonylomocznika lubinhibitorów DPP-4 (zgodnie z rejestracją umoż-liwiającą stosowanie danego preparatu w mo- noterapii), lub inhibitorów kotransportera sodo-wo-glukozowego (SGLT-2), lub agonisty PPAR-g (pioglitazonu); w takiej sytuacji inhibitory DPP-4 i inhibitory SGLT-2 powinny być preferowane uosóbzotyłościąlubdużymryzykiemzwiązanymzwystępowaniemniedocukrzeń,aagonistyPPAR-g nienależystosowaćuosóbzniewydolnościąserca;
—skuteczność terapeutyczną wdrożonego leczeniadoustnego można ocenić dopiero po kilku tygo-dniachjejstosowania.
Etap2.Terapiadoustnaskojarzona:—opcja 2a:modyfikacja stylu życia i dołączenie dometforminypochodnejsulfonylomocznikalublekuinkretynowego (inhibitora DPP-4 lub agonisty re-ceptoraGLP-1),lubinhibitoraSGLT-2,lubagonistyPPAR-g;
—opcja 2b: modyfikacja stylu życia i terapia trój-lekowa z zastosowaniem metforminy (zawsze) i dwóch innych leków o różnych mechanizmach
www.dk.viamedica.pl A17
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Tab
ela
10.1
. Wyk
az le
ków
sto
sow
anyc
h w
ter
apii
cukr
zycy
typ
u 2
(in
sulin
a —
pat
rz r
ozd
ział
11)
Efek
t/m
ech
aniz
mH
bA
1c (
%)
Glik
emia
na
czcz
o [
mg
/dl]
Insu
lina
w o
socz
u
Ch
ole
ster
ol
frak
cji L
DL
Ch
ole
ster
ol
frak
cji H
DL
Trig
lice-
ryd
y
Mas
a
ciał
a
Ryzy
ko
hip
og
likem
ii
Dzi
ałan
ia n
iep
ożą
dan
ePr
zeci
ww
skaz
ania
Metformina
Zmniejszenieprodukcji
glukozywwątrobie.
Zwiększeniewrażliwości
obwodowejnainsulinę
Ø1,0–1,5%
Ø60–70
ØØ
≠Ø
Ølub
´´
Zaburzeniażołądkowo-
-jelitowe
Niewydolnośćnarządów
(serca,mózgu,wątroby,ne-
rek*,oddechowa),
alkoholizm
Pochodne
sulfonylomocznika
Zwiększeniewydzielania
insuliny
Ø1,0–1,5%
Ø60–70
≠≠
´´
´´
≠Hipoglikemia,przyrost
masyciała
Niewydolnośćnarządów
(serca,wątroby,nerek)
Inhibitor
a-glukozydazy
Hamowanierozkładu
wielocukrówwjelicie
Ø0,5–1,0%
Ø20–30
(głównie
poposiłkowa)
´´
´´
´´
Zaburzeniajelitowe
(biegunki,gazy)
Chorobyprzewodu
pokarmowego
Agoniści
receptoraGLP-1
Zwiększeniewydzielania
insulinyzależneod
nasileniahiperglikemii,
hamowaniełaknienia
Ø1,0–1,5%
Ø50
≠≠
Ø≠
ØØ
Ø´
Zaburzeniażołądkowo-
-jelitowe(nudności,wy-
mioty)
Neuropatiażołądkowo-
-jelitowa,brakrezerwko-
mórkibeta
InhibitoryDPP-4
Zwiększeniestężenia
insulinywydzielanej
wzależnościodnasilenia
hiperglikemii
Ø0,5–1,0%
Ø50
≠Ølub´
≠´
´´
Istotneniewystępują
Niewydolność
wątroby
AgonistaPPAR
(pioglitazon)
Zwiększeniewrażliwości
obwodowejnainsulinę
Ø1,0–1,5%
Ø50
Ø≠
Ø≠
´Retencjapłynów
(obrzęki),przyrostmasy
ciała,wzrostryzyka
złamańkościdługich
Niewydolnośćserca,
niewydolnośćwątroby,
rakpęcherzamoczowego
InhibitorySGLT-2
Indukcjacukromoczu
Ø1,0–1,5%
Ø20–30
Ø´
≠´
Ø´
Grzybiczezakażenia
narządówpłciowych,
nasiloneuczucie
pragnienia
Niewydolnośćnerek
*Patrztabela18.3
www.dk.viamedica.plA18
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Rycina 10.1.Praktycznyalgorytmfarmakoterapiicukrzycytypu2PSM—pochodnasulfonylomocznikaanakażdymetapieleczeniazalecanajestmodyfikacjastylużyciabrzadko,ewentualnieuosóbszczupłychcwprzypadkunietolerancjilubprzeciwwskazańdometforminydagonistareceptoraGLP-1lubgliptynaeistniejemożliwośćkojarzeniazinsulinątakżeinnych—opróczmetforminy—lekówprzeciwcukrzycowych,zgodniezich rejestracją
Metformina + insulina bazowa
Metformina + insulina 2 w dawkach(bazowa lub mieszanki)
Metformina + intensywna insulinoterapia
Metformina
(PSM , gliptyna , inhibitor SGLT-2 , pioglitazon )b,c c c c
Etap 1a
(monoterapia doustna)
Etap 2a
Metformina + PSM
Metformina + lek inkretynowy /d
/inhibitor SGLT-2/pioglitazon
Etap 3a, e
(insulinoterapia prosta)
Etap 4a, e
(insulinoterapia złożona)
Metformina + 2 leki o różnychmechanizmach działania
(PSM lub lek inkretynowy ,d
lub akarboza, lub inhibitorSGLT-2, lub pioglitazon)
działaniaznastępującychgrup:pochodnesulfony-lomocznika, inhibitory a-glukozydazy (akarboza),inhibitoryDPP-4,agoniści receptoraGLP-1, inhibi-torySGLT-2,agonistaPPAR-g.
Możliwejesttakżedołączeniedometforminyinsulinybazowej,czylibezpośrednieprzejściezetapu1doetapu3,zpominięciemetapów2ai2b. Etap3.Modyfikacjastylużyciaiinsulinoterapiapro-
sta[przedewszystkimzzastosowanieminsulinyba-zowej(insulinaNPH,analogdługodziałający);różnemodele—patrz rozdz.11]zewentualnąkontynu-acją metforminy, zwłaszcza przy utrzymującej sięnadwadze.
Etap4.Modyfikacjastylużyciaiinsulinoterapiazłożo-nazewentualnąkontynuacjąmetforminy,zwłaszczaprzyutrzymującejsięnadwadze(patrzrozdz.11).
Wprzypadkach,wktórychmodyfikacjastylużycia iinsulinoterapia skojarzona ze stosowaniemmetfor-miny nie pozwalają osiągnąć pożądanego stopniawyrównaniametabolicznego,istniejemożliwośćdo-łączeniadoterapiilekuinkretynowegolubinhibitoraSGLT-2,lubagonistyPPAR-g.
III. Wykaz leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 przedstawiono w tabeli 10.1.
IV. Praktyczny algorytm farmakoterapii cukrzycy typu 2 przedstawiono na rycinie 10.1.
www.dk.viamedica.pl A19
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
11.Insulinoterapia
Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1Uchorychnacukrzycętypu1insulinoterapiajestjedy-
nymsposobemleczenia.Rekomendowanymodelstanowiintensywnainsulinoterapiaprzyzastosowaniuwielokrot-nychwstrzyknięćlubciągłegopodskórnegowlewuinsu-liny.
Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2Cukrzycatypu2macharakterprogresywny.Narasta-
nie zaburzeńpatofizjologicznych leżącychu jejpodłoża,szczególniedefektukomórkibeta,powodujekoniecznośćstopniowej intensyfikacji leczenia,wtymrozpoczęcia in-sulinoterapii(patrzrozdz.10).Częstoinsulinoterapiajestniezbędnadouzyskanianormoglikemii.
I. Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2:—niedawnorozpoznanacukrzyca(zmożliwościąpo-wrotudotypowegoalgorytmu):• glikemia≥300mg/dl(16,7mmol/l)zewspółist-niejącymiobjawamiklinicznymihiperglikemii;
—wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1c >7%mimointensyfikacjiterapiibehawioralnej).
II. Wskazania do zmiany dotychczasowego sposobu leczenia hipoglikemizującego (z terapii doustnymi lekami hipoglikemizującymi, stosowanymi w nie-których przypadkach w połączeniu z agonistą re-ceptora GLP-1) na leczenie skojarzone z insuliną w przypadku stwierdzenia niewyrównania glikemii: —kilkakrotnepotwierdzenieutrzymującegosięstanuhiperglikemii;
oraz—nieskutecznepróbyskorygowaniapotencjalnieusu-walnychprzyczynhiperglikemii,takichjak:• błędydietetyczne,• zbytmałaaktywnośćfizyczna,• nieregularneprzyjmowaniedoustnychlekówhi-poglikemizujących(brakwspółpracy),
• infekcje,• nieadekwatnadawkalekówdoustnych.
III. Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależ-nie od wartości glikemii:—ciąża;—cukrzycatypuLADA(latent autoimmune diabetes in
adults);—cukrzycazwiązanazmukowiscydozą;—życzeniepacjenta.UpacjentówzcukrzycąLADAinadwagąlubotyłością
korzystnejeststosowaniemetforminywmodeluskojarzo-nymzinsulinoterapią.
IV. Wskazania do czasowej insulinoterapii:—dekompensacjacukrzycywywołanaprzemijającymiprzyczynami(infekcja,uraz,kortykoterapiaitp.);
—zabiegchirurgiczny(patrzrozdz.25);—udarmózgu(patrzrozdz.17);—zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angio-plastykiwieńcowej(PTCA,percutaneous translumi-nal coronary angioplasty);
—ostryzespółwieńcowy;—inneostreschorzeniawymagającehospitalizacjinaoddzialeintensywnejopiekimedycznej.
V. Algorytm insulinoterapii1.Insulinaoprzedłużonymdziałaniu(izofanowa—NPH,
analogdługodziałający)wjednymwstrzyknięciu:—wwypadkuhiperglikemiiporannej—wieczorem;—wwypadkunormoglikemiinaczczoihiperglikemiiwciągudnia—rano(dorozważeniawielokrotnewstrzyknięciainsulinykrótkodziałającej).
W wybranych przypadkach, kiedy wprowadzenieinsuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetekHbA1cznacznieprzekraczacelterapeutyczny,możnaroz-ważyćwprowadzenieodrazumieszanekinsulinowychlubintensywnejinsulinoterapii,którapowinnabyćbranapoduwagęszczególnieupacjentówwrelatywniemłodymwie-kuodługimoczekiwanymokresieprzeżycia.Niemaobec-nieprzekonującychdowodównawiększąefektywnośćte-rapeutycznąlubbezpieczeństwomieszanekludzkichbądźanalogowych.Ostatecznywybórpreparatupowinienmiećcharakterindywidualny,zuwzględnieniempreferencjipa-cjentadotyczącychliczbyposiłków. 2.Dawkapoczątkowawynosi0,2j./kgmc.lub10j. 3.Leki doustne i leki inkretynowe można stosować
wśredniejdawcedobowejuosóbleczonychinsuliną:—wprzypadkuwspółistnieniaotyłościnależyzalecićterapięskojarzonąskładającąsięzpołączeniainsu-linyzmetforminąlubzinhibitoramia-glukozydazy,lubzlekieminkretynowymposiadającymstosownąrejestrację,lubzinhibitoremSGLT-2;
—wwypadkuprawidłowejmasyciałamożnarozważyćjejskojarzeniezpochodnymisulfonylomocznika.
4.Weryfikacjawyrównaniaglikemiiwciągu4–5dnizestopniowymzwiększeniemdawkio4–8j.napodsta-wiewynikówsamokontroli,ażdouzyskaniapełnegowyrównania.
5.Wprzypadkuzapotrzebowanianainsulinę>40j.nadobęmożnarozważyćpodaniew2dawkachinsulinyoprzedłużonymdziałaniulubmieszanek;możnatakżerozważyć stopniowe dołączenie do insuliny o prze-dłużonymdziałaniu (podawanej1 lub2×dziennie)wstrzyknięćinsulinykrótkodziałającej/analoguszybko-
www.dk.viamedica.plA20
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
działającegodo1–3posiłków.Wskazane jest rozwa-żenie odstawienia leków stymulujących wydzielanieinsuliny.
6.Wprzypadku zapotrzebowaniana insulinę>80 j.na dobę należy rozważyć trzecie wstrzyknięcie in-suliny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającegow porze obiadu, ewentualnie rozważyć wdrożeniealgorytmuwielokrotnychwstrzyknięć(intensywnejin-sulinoterapii).
7.Podczas stosowania dużych dawek insuliny, powyżej100 j. na dobę (świadczących o insulinooporności),należyuwzględnićprzyczynytakiegozjawiskaiwziąćpoduwagęmożliwośćwystąpieniadziałańniepożąda-nych.Zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insu-
linooporności poprzez zastosowanie 72–96-godzinnegopodskórnegolubdożylnegociągłegowlewuinsuliny.
Intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 i 2
Intensywnąinsulinoterapięrealizujesięzapomocąwie-lokrotnychwstrzyknięć insulinywciągudobylubwprzy-padkucukrzycytypu1—przyużyciuosobistejpompydociągłejpodskórnejinfuzjiinsuliny.
I. Zasady intensywnej insulinoterapii:—codziennasamokontrolaglikemii;—samodzielnepodejmowanieprzezchoregodecyzjiomodyfikacjidawki insulinyiewentualnychdaw-kachdodatkowych,wzależnościodwartościozna-czonej glikemii, zapotrzebowania energetycznego iaktywnościfizycznej;
—precyzyjneokreśleniedocelowychwartościglikemii;—odpowiedniaedukacjaterapeutycznaiżywieniowaorazmotywacjachorego;
—możliwośćszybkiegokontaktuchoregozzespołemprowadzącymleczenie;
—wcukrzycytypu2wlewpodskórnyzapomocąoso-bistej pompy insulinowejnie jestpostępowaniemrutynowym.
II. Algorytmy wielokrotnych wstrzyknięć:—insulinakrótkodziałającalubanalogszybkodziałają-cyprzedposiłkami;oraz
—insulinaoprzedłużonymdziałaniuizofanowa(NPH)lubdługodziałającyanaloginsulinywceluzapew-nienia stałego, podstawowego stężenia insulinyprzedsnemi/lubwgodzinachporannych.
Wniektórychprzypadkachcukrzycytypu2przypra-widłowejglikemiinaczczowystarczającejeststosowaniejedynieinsulinkrótkodziałającychokołoposiłkowo.
III. Algorytm leczenia osobistymi pompami insulinowymiTerapia osobistymi pompami insulinowymi powinna
byćprowadzonawośrodkachposiadającychdoświadcze-nie w tego rodzaju leczeniu. Jest metodą stosowaną wcukrzycytypu1iniektórychpostaciachchorobyzgrupyinnych specyficznych typów cukrzycy (np. w przebiegumukowiscydozy). 1.Wskazania:
—konieczność zastosowaniamałych dawek insuliny(np.udzieci);
—nawracające,nieprzewidywalneepizodyhipoglikemii;—nieświadomośćhipoglikemii;—nieregularny styl życia i nieregularne spożywanieposiłków;
—hiperglikemiaobrzasku;—cukrzycaprzedciążowa,trudnadowyrównaniame-todąwielokrotnychwstrzyknięć;
—preferencjechoregoprzyzałożeniuakceptacjipo-niesieniakosztówleczeniapompą.
2.Przeciwwskazania:—niskipoziomintelektualnylubedukacyjnypacjenta;—brakwspółdziałaniachorego;—brakkontaktuzporadniąspecjalistyczną.
12.Zasadyleczenianadciśnieniatętniczegouchorychnacukrzycę
Celemleczeniajestoptymalnezmniejszenieglobalnegoryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obni-żeniewartości skurczowegociśnienia tętniczegoponiżej 140mmHg,wzakresieciśnieniarozkurczowegooptymalnejestuzyskaniewartości80–85mmHg.Upacjentówztowa-rzyszącą nefropatią zaleca się redukcjęwartości ciśnieniaponiżej 130/80mmHg,zewzględunamożliwośćosiągnię-cia dodatkowegoefektunefroprotekcyjnego,alenieponiżejwartości120/70mmHg.
Ciśnienietętniczenależymierzyćpodczaskażdejwizyty,równieżwpozycjistojącejwceluocenyhipotoniiortostatycz-nej.Uwszystkichpacjentówzrozpoznanymnadciśnieniem
zalecasięsamokontrolęwwarunkachdomowych.Uchorychzwartościamiskurczowegociśnieniatętniczegoniemniej-szyminiż140mmHglubrozkurczowegoniemniejszyminiż 90mmHgpomiarnależypowtórzyćinnegodniaorazzale-cićkontrolęciśnieniapozagabinetemlekarskim.Powtórnestwierdzenie wartości ciśnienia tętniczego nie mniejszychniż 140 mm Hg lub rozkurczowego nie mniejszych niż 90mmHgpotwierdzarozpoznanienadciśnieniatętnicze-go.Wprzypadkuwątpliwościdiagnostycznychprzydatnejest wykonanie 24-godzinnego, ambulatoryjnego moni-torowaniaciśnieniatętniczego(zuwzględnieniemocenywartości ciśnieniaw godzinach nocnych) oraz zalecenie
www.dk.viamedica.pl A21
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego przez cho-rego w warunkach domowych (tzw. pomiary domowe,samodzielne).
I. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego:—postępowaniefarmakologicznepowinnobyćpołą-czonezezmianąstylużyciawkażdymprzypadkustwierdzenianadciśnienia;
—terapię należy rozpoczynać od najmniejszych do-stępnych dawek leków w celu zminimalizowaniadziałańniepożądanych;
—w wypadku nieosiągnięcia docelowych wartościciśnienia tętniczego można zwiększyć dawkę po-jedynczego leku do dawki średniej, przy dalszymniepowodzeniuleczenianależyrozpocząćpodawa-niedrugiegolekupochodzącegozinnejgrupy;nienależystosowaćmaksymalnychdawek;
—wnadciśnieniutętniczym2.i3.stopniarozpoczy-na się leczenie od dwóch leków hipotensyjnych, zmożliwościązwiększeniadawkijednegolubobuleków do maksymalnej, zwłaszcza gdy ciśnienieskurczoweirozkurczoweprzekraczaodpowiednioo20i10mmHgzalecanąwartośćdocelową;
—skuteczne są połączenia leków pochodzących zróżnychklas,charakteryzującychsięodmiennymmechanizmemdziałania,wceluosiągnięciaaddy-tywnegoefektuhipotensyjnego;preferowanepołą-czenia:inhibitorkonwertazyangiotensyny(ACEI)+antagonistakanałuwapniowego(połączenieneu-tralnemetabolicznie),ACEI+diuretyk tiazydowy/ /tiazydopodobny,antagonistareceptoraangioten-synowegoAT1 (ARB)+diuretyktiazydowy/tiazydo-podobny,ARB+antagonistakanałuwapniowego(połączenieneutralnemetabolicznie);
—wterapiipacjentówznadciśnieniemipowikłaniamisercowymi (choroba niedokrwienna serca, niewy-dolność serca) powszechnie stosowane jest połą-czenieACEIib-adrenolityku;
—połączenialekówopodobnymmechanizmiedzia-łanialubzbliżonychskutkachubocznychmająnie-wielkąwartość,gdyżefekthipotensyjnyjestmniej-szyodaddytywnegolubistniejezwiększoneryzykowystąpieniadziałańniepożądanych;
—jeśli chory nie reaguje na stosowane leczenie lubźle jeznosi,należyzamienićdany leknapreparat zinnejgrupy,zanimzwiększysiędawkęlubdołączydrugilek;
—stosowaniepreparatówzłożonychpoprawiareali-zacjęzaleceńterapeutycznych(compliance);
—należy dołączyć kolejny lek z innej grupy, jeżelimimostosowaniadwóchlekówdocelowawartośćciśnieniatętniczegoniezostałaosiągnięta(jednymzestosowanychpreparatówpowinienbyćdiuretyk);
—upacjentówzbrakiemnocnego spadkuciśnienia(non-dipping) lub nadmiernym porannym wzro-
stem ciśnienia (morning surge) należy rozważyćmodyfikacjęporypodawanialekówhipotensyjnych;
—należypreferowaćdługodziałającelekihipotensyj-ne, zapewniające 24-godzinną skuteczność przypodawaniuraznadobę;
—wprzypadkustosowaniaACEI,ARB,inhibitorare-niny lub lekumoczopędnegonależymonitorowaćstężeniekreatyniny,GFRipotasuwsurowicykrwi;
—uchorychwwieku>65latciśnienietętniczenależyobniżaćstopniowo,abyuniknąćpowikłańterapii.
II. Wybór leku hipotensyjnegoSkuteczne leczenie, pozwalające na uzyskanie pra-
widłowych wartości ciśnienia tętniczego ma większe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom naczynio-wym niż rodzaj zastosowanego leku:
—leczeniehipotensyjnemożnarozpoczynaćodpoda-niaACEI,ARB,lekumoczopędnego,b-adrenolityku(przy braku wskazań szczególnych preferowane b-adrenolitykiwazodylatacyjne)lubantagonistyka-nałuwapniowego;
— w przypadku obecności albuminurii/białkomoczunależypreferowaćwwyborzelekihamująceukładrenina–angiotensyna–aldosteron(RAA);
—lekistosowanewterapiiskojarzonejmożnawybraćspośród wymienionych powyżej lub innych grup zuwzględnieniemzasadkojarzenia;
—leczeniechorychnanadciśnienietętniczezewspół-istniejącymafektemnerkowym—patrzrozdział18;
—uchorychwwieku>55lat,uktórychwystępująinneczynnikiryzykachoróbukładukrążenia,należyrozważyć zastosowanie ACEIw celu zmniejszeniaryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, nieza-leżnieodwartościciśnieniatętniczego;
—niezalecasięstosowaniaACEIlubARBuosóbnor-motensyjnychznormoalbuminuriąwceluprewen-cjipierwotnejcukrzycowejchorobynerek;
—zalecasięzastosowanieACEIlubARBuosóbnor-motensyjnychzalbuminurią≥30mg/gwcelupre-wencjiwystąpieniaiprogresjicukrzycowejchorobynerek;
— nie zaleca się stosowania połączenia ACEI, ARB iinhibitorareniny;
—u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, poprzebytymzawaleserca,wprzypadkuniewydolno-ściserca,wceluzmniejszeniaryzykazgonu,celowejestzastosowanieb-adrenolitykuiACEIjakoprepa-ratówpierwszegowyboru;
—wprzypadkuwspółistnieniachorobytętnicobwo-dowychnależyunikaćstosowanialekunieselektyw-nieblokującegoreceptorb-adrenergiczny;
—diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne należy sto-sować przy wartości GFR≥ 30 ml/min/1,73 m2; w przypadkuwartości GFR< 30ml/min/1,73m2 należyzastosowaćdiuretykpętlowy.
www.dk.viamedica.plA22
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
13.Zasadyleczeniadyslipidemii
Badaniaklinicznewskazują,żeuponad70–75%,awiekupodeszłymu>90%chorychkonieczne jest zastosowanieconajmniej2różnychlekówhipotensyjnych,abyosiągnąćcele terapeutyczne. Niejednokrotnie wymaga to stosowa-nia leków z innych niżwymienionewcześniej grup (m.in. a-blokery,lekidziałająceośrodkowo,wazodylatatory).
W cukrzycy często dochodzi do rozwoju opornegonadciśnienia tętniczego, wymagającego jednoczesnegostosowaniawielu leków.U chorychna cukrzycę z opor-nymnadciśnieniemtętniczymnależyrozważyćwykonaniebadaniawkierunkuobturacyjnegobezdechusennego.
Zasadyleczeniacukrzycyudzieciimłodzieży,ukobietplanującychibędącychwciążyorazuosóbwwieku>65lat —patrzrozdziałytematyczne.
III. Odrębności postępowania w przypadku nadciś-nienia tętniczego u kobiet w ciążyDocelowa wartość ciśnienia tętniczego to < 140/
/90mmHg,natomiastuciężarnychznefropatiącukrzy-cową należy bezwzględnie dążyć do uzyskaniawartościciśnieniaponiżej130/80mmHg.
Ukobietwciążywnadciśnieniu,któreniejestciężkie,lekamizwyborupodawanymidoustniesą(wkolejności):metyldopa, labetalol, antagoniści wapnia.W sytuacjachzagrożenia życia preferowanym środkiem jest labetalollubnitrogliceryna(parenteralnie).Wprzypadkuichbrakumoże być stosowana parenteralnie hydralazyna, istnie-jąjednakdoniesieniaowzrościeczęstościwystępowaniadziałańniepożądanychwokresieokołoporodowym.
Głównymcelemleczeniajestobniżeniestężeniacho-lesterolu frakcji LDL. Stężenie „nieHDL” stanowiwtórnycel leczenia. Normalizacja całego aterogennego profilulipidowego, po uzyskaniu docelowego stężenia frakcjiLDL, to jest podwyższenie stężenia cholesterolu frakcjiHDL i obniżenie stężenia triglicerydów,może sięwiązać zkorzystnymefektem.
Choryzcukrzycątypu2wedługstandardówkardiolo-gicznych jesttraktowany jakopacjentbardzowysokiegoryzyka z celem terapeutycznym LDL< 70mg/dl, nieza-leżnieod tego, czy rozpoznanouniego chorobęniedo-krwiennąserca.
I. Rozpoznanie zaburzeń lipidowychWywiadobejmuje:—ocenęsposobuodżywiania,spożywaniealkoholu;—ocenę aktywności fizycznej— rodzaj aktywności,czastrwania;
—obecność chorób układu sercowo-naczyniowego:chorobyniedokrwiennejserca,choróbnaczyńmóz-gowychiobwodowych;
—ocenęwystępowaniachoróbtarczycy,wątroby,ne-rek—wceluwykluczeniawtórnychpostacihiperli-pidemii;
—występowanie u krewnych I stopnia zaburzeń li-pidowych,choróbukładusercowo-naczyniowego,nadciśnieniatętniczego,cukrzycy;
—stosowanie lekówmogącychpodwyższaćstężenielipidów.
Pożądanewartościparametrówlipidowych:—stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg/dl (<4,5mmol/l);
—stężenie cholesterolu frakcji HDL > 40 mg/dl (>1,0mmol/l)umężczyzni>50mg/dl(>1,3mmol/l) ukobiet;
—stężenietriglicerydów<150mg/dl(<1,7mmol/l);
—stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) [u chorych na cukrzycę i choro-by układu sercowo-naczyniowego stężenie chole-sterolu frakcji LDL powinnowynosić < 70mg/dl (<1,9mmol/l)];
—stężenie cholesterolu „nie HDL” < 130 mg/dl (<3,4mmol/l).
Jeżeli pacjent leczony statynami nie uzyska powyż-szychwartościdocelowych,stosującmaksymalne,tolero-wane dawki statyn, alternatywnym celem terapeutycz-nymjestredukcjastężeniacholesterolufrakcjiLDLo50% wstosunkudowartościwyjściowej.
Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) można ob-liczyć ze wzoru Friedewalda, jeśli stężenie triglicerydów wsurowicykrwiwynosi<400mg/dl(<4,5mmol/l)iniemamożliwościbezpośredniegooznaczaniastężeniacho-lesterolufrakcjiLDL:
LDL-C[mmol/l]=cholesterolcałkowity[mmol/l]– –cholesterolfrakcjiHDL[mmol/l]–Tg/2,2[mmol/l].
II. Kontrola i monitorowanie stężenia lipidów 1.Cukrzycatypu2:
—oznaczenie lipidów należywykonaćwmomencierozpoznaniacukrzycy,anastępniekontrolaichstę-żeniapowinnasięodbywaćrazwrokulubczęściej,wzależnościodichwartości;
—jeśli stężenia lipidówznajdująsiępowyżejnormy,zaleca się kontrolę ich wartości co 8–12 tygodniodmomenturozpoczęciaterapii,ażdoosiągnięciazalecanychstężeń;
—jeżelistężenialipidówmieszcząsięwzakresiepożą-danychwartości,badaniakontrolnenależywykony-waćrazwroku;
—kontrola co2 latauosób zmałym ryzykiem roz-woju schorzeń układu sercowo-naczyniowego
www.dk.viamedica.pl A23
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
[stężenie cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l (<100mg/dl),stężeniecholesterolufrakcjiHDL>1,0mmol/l(>40mg/dl)umężczyzni>1,3mmol/l (> 50 mg/dl) u kobiet, stężenie triglicerydów <1,7mmol/l(<150mg/dl)].
2.Cukrzycatypu1(patrzrozdziałnatematcukrzycytypu1):—gdystężenialipidówświadcząomałymryzyku,za-lecasiękontrolęstężenialipidówco2–5lat,zależ-nieodobecnościinnychczynnikówryzykarozwojuschorzeńukładusercowo-naczyniowego.
III. Leczenie dyslipidemii u chorych na cukrzycę 1.Zmianastylużycia:
—zwiększenieaktywnościfizycznej;—zmniejszeniemasyciałauosóbznadwagąluboty-łością;
—zaprzestaniepaleniatytoniu;—dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasy-conych< 10% całkowitej ilości zapotrzebowaniaenergetycznego, cholesterolu (< 300 mg/d.) lub(<200mg/d.)przypodwyższonymstężeniuchole-sterolufrakcjiLDL,maksymalneograniczenietłusz-czówtransnienasyconych;spożycien-6wieloniena-syconychkwasówtłuszczowychpowinnostanowić4–8%,an-3wielonienasyconychpowinnowynosić2gkwasulinolenowegoi200mg/d.kwasówtłusz-czowychposiadającychbardzodługiłańcuch;
—w hipertriglicerydemii bardzo istotne znaczeniemają zmniejszenie nadwagi, redukcja spożyciaalkoholu, obniżenie spożycia mono- i dwusacha-rydów (redukcja spożycia fruktozy), ograniczeniespożyciatłuszczównasyconych,włączeniedodietytłuszczów jednonienasyconych, redukcja spożyciawęglowodanów.
2.ŚcisłakontrolaglikemiiŚcisłakontrolaglikemiimabardzodużeznaczeniedla
wyrównania zaburzeń lipidowych, zwłaszcza hipertrigli-cerydemii. 3.Leczeniefarmakologiczne:
—uchorychna cukrzycę zewspółistniejącymi scho-rzeniami układu sercowo-naczyniowego należyrozpocząćleczeniestatyną,niezależnieodwartościstężenialipidów;
—uchorychnacukrzycęzprzewlekłąchorobąnereklubpowyżej40. rokużycia,bezwspółistniejącychchoróbukładusercowo-naczyniowego,alezobec-nym≥1czynnikiemryzykasercowo-naczyniowegolubmarkeramiuszkodzenianarządówzalecanejestrozpoczęcieleczeniastatynąwceluuzyskaniastę-żeniaLDL-C<1,9mmol/l;
—uchorychnacukrzycętypu1i2wwieku18–39lat,bezwspółistniejącychchoróbukładu sercowo-na-czyniowego, ale charakteryzujących się stężeniemcholesterolufrakcjiLDL>2,6mmol/l(>100mg/dl)
lub zwiększonym ryzykiem schorzeń sercowo--naczyniowych związanym z obecnością innychczynników ryzyka, takich jak: nefropatia, retino-patia,nieprawidłowakontrolaglikemii,nadciśnie-nietętnicze,dodatniwywiadrodzinnywkierunkuprzedwczesnegowystępowaniachorobynaczyńlubdługimczasemtrwaniacukrzycy,wskazanejestroz-ważenieterapiistatynami;
—uchorychnacukrzycętypu1zmikroalbuminurią ichorobąnerekzalecasięobniżenieLDL-C(conaj-mniejo30%)zapomocąstatynjakolekupierwsze-gowyboru (ewentualnie leczeniem skojarzonym),niezależnieodwyjściowegostężeniaLDL-C;
—uchorychnacukrzycęzewspółistniejącąhipertrigli-cerydemią≥2mmol/l(≥177mg/dl),utrzymującąsię po osiągnięciu stężenia docelowego choleste-rolu frakcji LDL za pomocą statyn, należy rozwa-żyćzwiększeniedawkistatyn,abyobniżyćstężeniecholesterolu „nie HDL”, który stanowi wtórny celleczenia.Wuzasadnionychprzypadkachnależyroz-ważyćleczenieskojarzonezfibratem;
—znacznahipertriglicerydemia (>400mg/dl)możewymagaćwdrożenianatychmiastowegoleczeniazapomocązmianystylużyciaorazwłączeniapostępo-waniafarmakologicznego(fibraty,pochodnekwasunikotynowego)wceluredukcjiryzykaostregozapa-leniatrzustki;
—stosowaniestatynjestprzeciwwskazanewokresieciążyikarmieniapiersią.
4.Terapiaskojarzona—wpodgrupiechorychnacukrzycętypu2charakte-ryzującychsięstężeniemtriglicerydów>2,3mmol/l(> 200mg/dl) i stężeniemHDL-C< 0,88mmol/l(< 34 mg/dl) leczonych statynami dołączenie fi-bratuwiążesięzdodatkowąredukcjąincydentówsercowo-naczyniowych.
Terapia skojarzona z zastosowaniem statyn i innychleków obniżających stężenie lipidów (fibraty, ezetimib,kwasyomega-3nienasycone)możeznajdowaćzastosowa-niewosiągnięciuwartościdocelowychprofilulipidowego uchorychnacukrzycę, jednak jakdotądnieprzeprowa-dzonodużychbadańklinicznychdotyczącychskutecznościibezpieczeństwatakiegoleczenia.
Terapiaskojarzona(przedewszystkimstatyna+fibrat)wiążesięzezwiększonymryzykiemwystąpienianieprawid-łowychpróbwątrobowych,zapaleniamięśni i rabdomio-liozy,zwłaszczaprzywspółistniejącejniewydolnościnerek.5.Postępowaniewhipertriglicerydemiiciężkiegostopnia
Ryzyko ostrego zapalenia trzustki klinicznie istot-ne występuje przy stężeniu triglicerydów > 10 mmol/l (>880mg/dl).Hipertriglicerydemiajestprzyczynąokoło10% przypadków ostrego zapalenia trzustki, ale możeonowystąpićjużprzyhipertriglicerydemiiprzekraczającej 5mmol/l(440mg/dl).
www.dk.viamedica.plA24
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
I. Definicja. Hipoglikemię rozpoznaje się przy obni-żeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), niezależnie od występowania ob-jawów klinicznych, które u części osób, zwłasz-cza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać się dopiero przy niższych war-tościach glikemii. Objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii
(> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich szybkiego obniżenia. Tak zwana nieświadomość hipoglikemii, określana jako nieodczuwanie pa-tologicznie niskich (< 70 mg/dl, tj. < 3,9 mmol/l) wartości glikemii, jest istotnym powikłaniem częs-tego występowania epizodów hipoglikemii. Nie-świadomość hipoglikemii może być także spowo-dowana neuropatią autonomiczną.
14.Hipoglikemia
Zalecaneleczenie:—hospitalizacjawprzypadkuwystąpieniaostregoza-paleniatrzustki;
—ścisłakontrolatriglicerydemii:• ograniczenieprzyjmowanychkaloriiorazzawar-tościtłuszczuwdiecie(10–15%),
• absolutnyzakazpiciaalkoholu,• wprowadzenieterapiifibratamiikwasamiome-ga-3(2–4g/d.)lubkwasemnikotynowym.
Uosóbzcukrzycąnieleczonychinsulinąnależyrozpo-cząćinsulinoterapię,najczęściejdrogądożylnąprzyużyciupompy infuzyjnej, tak aby uzyskać optymalną kontrolęglikemii.Takiepostępowaniepozwalazredukować trigli-cerydemięwciągu2–5dni.
Zasadyleczeniacukrzycyudzieciimłodzieży,ukobietplanującychibędącychwciążyorazuosóbwwieku>65lat —patrzrozdziałytematyczne.
Oznaczenie w surowicy na czczo st enia cholesterolu ca kowitego, TG, HDL-C i LDL-Cęż łWykluczenie wtórnych przyczyn dyslipidemii
Cel terapii: LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) lub < 70 mg/dl (1,9 mmol/l) u osób z chorob niedokrwienn sercaą ą
Modyfikacja stylu ycia (redukcja nadwagi, zwi kszenie wysi ku fizycznego, modyfikacja diety) i kontrola glikemiiż ę ł
Statyny(istotne jest d enie do dawki skutecznej terapeutycznie)ąż
Cel terapii nieosi gni ty lub nieuzyskanieą ę30-procentowej redukcji LDL-C
Cel terapii osi gni tyą ę
Kontynuacja terapii
— Zastosowanie statyny o silniejszym dzia aniuł— Do czenie ezetymibu lub fibratułą
Cel terapii osi gni ty,ą ęale TG > 200 mg/dl (2,3 mmol/l)
i/lub HDL-C < 35 mg/dl (0,88 mmol/l)
— Intensyfikacja modyfikacji stylu yciaż— Kontrola stosowanych dawek leków— Do czenie fibratu (o ile nie jest ju stosowany)łą ż— Kontrola compliance— Wykluczenie wtórnych przyczyn dyslipidemii
Rycina 13.1.Algorytmpostępowaniawdyslipidemiiwcukrzycy.TG—triglicerydy;HDL-C—cholesterolfrakcjiHDL; LDL-C—cholesterolfrakcjiLDL
www.dk.viamedica.pl A25
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Glikemia55–70mg/dlwymagaprzeciwdziałaniadal-szemujejspadkowi,niezależnieodwystąpieniaobjawówczyteżichbraku.Stanowitouzasadnieniedlawyznacze-niawartości granicznej dla zagrażającej hipoglikemii napoziomie70mg/dl.
Ciężka hipoglikemiajestepizodemwymagającympo-mocyinnejosobywcelupodaniawęglowodanów,gluka-gonulubpodjęciainnychdziałań.Wartościglikemiipod-czas epizodu mogą być niedostępne, jednak ustąpienieobjawówpopowrocieglikemiidonormyjestuznawanezawystarczającydowód,żeepizodbyłspowodowanyniskimstężeniemglukozywekrwi.
Nawracająca ciężka hipoglikemia:2iwięcejprzypad-kówciężkiejhipoglikemiiwokresieostatnich12miesięcy.
II. Uwagi ogólne 1.Osoby chorej na cukrzycę niemożna automatycznie
traktowaćjakozagrożonejhipoglikemiąorazobciążaćwynikającymi z tego powodu skutkami dotyczącymizatrudnieniaisytuacjispołecznej.
2.Ryzykowystąpieniahipoglikemiiwzrastawnastępują-cychsytuacjach:—stosowanieinsulinywmonoterapiilubwskojarze-niuzinnymilekamiprzeciwhiperglikemicznymi;
—stosowaniepochodnychsulfonylomocznikawmo-noterapaiibądźwskojarzeniuzinnymilekamiprze-ciwhiperglikemicznymi;
—niewłaściwe dawkowanie wymienionych leków wsytuacjiwzmożonegowysiłkufizycznego,zmniej-szonegodowozukaloriilubspożywaniaalkoholu;
—dążeniedoszybkiejnormalizacjiwartościHbA1c. 3.Hipoglikemia w pewnych sytuacjach (starsi chorzy,
osoby z chorobąniedokrwiennąmięśnia sercowego)możestanowićbezpośredniezagrożenieżycia.
III. Postępowanie w przypadku nieświadomości hipo-glikemii:—edukacja chorych i ich bliskichw zakresie rozpo-znawania subtelnych i nietypowych zwiastunówhipoglikemii;
—uwzględnienietejsytuacjiwdziałalnościzawodo-wejiprowadzeniupojazdów;
—modyfikacja terapii zmierzająca do istotnegozmniejszeniaczęstości„niedocukrzeń”jakojedynejmetodypoprawyodczuwaniahipoglikemii;
—częsta samokontrola, rozważenie zastosowaniaCGM.
IV. Postępowanie w przypadku występowania nawraca-jących hipoglikemii poleganaprzeprowadzeniuwni-kliwejanalizynawykówchoregoistosowanegoleczeniacukrzycy oraz innych chorób, a także wprowadzeniutakichmodyfikacjiwterapiicukrzycy,abyryzyko„niedo-cukrzeń”zmniejszyćdominimum(np.poprzezredukcję
dawkiinsulinyprzedplanowanymwysiłkiemfizycznym,zmianęrodzajustosowanejinsulinyitp.).
V. Postępowanie doraźne 1.Uchoregoprzytomnego:
—wzależności od stopniahipoglikemii—doustniepodać10–20gglukozy(tabletkizawierającegluko-zę,żele)lubnapojusłodzonego;
— 10–20 g glukozy powoduje wzrost glikemii pookoło 10–20 minutach. Aby uniknąć wystąpieniaponownegoincydentuhipoglikemii,należyspożyćwęglowodany złożone, a pomiar glikemii powtó-rzyćpo60minutach;
—monitorowaćglikemię;— rozważyć podanie glukagonu podskórnie lub do-mięśniowo, przeszkolić osoby bliskie pacjentowi wzakresiepodawaniaglukagonu.
2.Uchoregonieprzytomnegolubuosobymającejzabu-rzeniaświadomościiniemogącejpołykać:—podać dożylnie 20-procentowy roztwór glukozy(0,2gglukozy/kgmc.),anastępniewlew10-pro-centowegoroztworuglukozy;
—w sytuacji trudności zdostępemdo żył—podaćdomięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5mgudzieci<6.rż.);
—poodzyskaniuprzytomności—podaćdoustniewę-glowodany,dochwilicałkowitegoustąpieniaryzykanawrotuincydentuhipoglikemii;
— uwaga: w przypadku konieczności podania glu-kagonu chorym na cukrzycę, a także osobompospożyciualkoholuniezbędnajesthospitalizacja;
—u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insulinąi pochodnymi sulfonylomocznika mogą wystąpićprzedłużające się epizodyhipoglikemii, które cza-sami wymagają długotrwałego wlewu roztworuglukozy;
—wprzypadkuwystąpienia incydentuciężkiejhipo-glikemii należy rozważyć hospitalizację chorego,ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian wośrodkowymukładzienerwowym.
3.Uchorychleczonychmetodąintensywnejinsulinoterapii,zzastosowaniemanalogówinsulinylubpodczasleczeniazapomocąosobistejpompyinsulinowej,taktykapostę-powaniawhipoglikemiizwykleobejmujetylkopodanie15gglukozydoustnie ikontrolęglikemiipo15minu-tach.Jeślinadalutrzymujesięniskawartośćglikemii,tonależypowtórzyćpodanieglukozyiskontrolowaćstęże-nieglukozypokolejnych15minutach(reguła15/15).
4.Wprzypadkupacjentówleczonychinsulinamioprze-dłużonym działaniu (ludzkimi i analogami) należyuwzględnić możliwość opóźnionego nawrotu hipo-glikemii po pierwotnym wyprowadzeniu chorego ztegostanu.
www.dk.viamedica.plA26
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
I. Podział 1.Cukrzycowakwasicaketonowa(śmiertelność—ok.5%). 2.Stanhiperglikemiczno-hipermolalny(śmiertelność—ok.
15%). 3.Kwasicamleczanowa(śmiertelność—wgdanychhi-
storycznychok.50%,alewdużymstopniuzależyonaoddoświadczeniaośrodkaprowadzącegoleczenie,odzaawansowania chorobypodstawowej iwspółistnie-niachoróbtowarzyszących).
II. Kwasica ketonowa 1.Przyczynykwasicyiśpiączkiketonowej:
—przerwanie lub błędy insulinoterapii (częsta przy-czyna—nadużywaniealkoholu);
—zbytpóźnerozpoznaniecukrzycytypu1;—ostrestanyzapalne(np.zakażeniabakteryjne,wiru-sowe,grzybicze);
—ciąża;— inne.
2.Rozpoznawanie:Laboratoryjnekryteriadiagnostykikwasicyketonowej:—glikemiazazwyczaj>250mg/dl(>13,9mmol/l);—pHkrwi<7,3;—stężeniewodorowęglanówwsurowicy<18mmol/l;—ciała ketonowe obecnewmoczu lubw surowicy(metodazużyciemnitroprusydku);
—luka anionowa: Na+(mmol/l) – [Cl– (mmol/l) + +HCO3–(mmol/l)]>12(wtymwzorzestosujesięwartośćzmierzonąNa,anieskorygowaną).
3.Różnicowanie:—ketozagłodowa;—alkoholowa kwasica ketonowa [glikemia rzadko >250mg/dl(13,9mmol/l),stężeniewodorowęgla-nówzwykle≥18mmol/l];
—kwasicametabolicznazlukąanionową>20mEq/l(zatrucieglikolemetylowym,metanolem,paralde-hydemisalicylanami);
—kwasicamleczanowa;—innestanyśpiączkoweprowadzącedohiperglikemiiiketozylubsytuacja,gdytowarzysząim,naprzy-kład,udarmózgulubśpiączkamocznicowa.
4.Monitorowaniekwasicyketonowej:—ocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczbyoddechów,stopniaświadomości:co1–2godziny;
—bilanspłynów:co1–2godziny;—ocenaciepłotyciała:co8godzin;—oznaczenieglikemii:co1godzinę;—oznaczenie stężenia sodu ipotasuwsurowicyco 4 godziny [należy wyliczyć skorygowane stężenie
soduw surowicywgwzoru:na każde100mg/dl (5,6mmol/l)wartościglikemiiwyższejod100mg/dl(5,6mmol/l)doaktualnegowynikuNa+wsurowicynależydodać1,6mmol/l];
—wprzypadkuhiperkalemii>5,5mmol/l,gdynieuzupełniasiępotasu:kontrolapotasupo2godzi-nach,aponormalizacji—co4godziny;
—ocenagazometrii:co4godziny.Wprzypadkucięż-kiej kwasicy ketonowej (pH<7,0) konieczna jestocenagazometriiwkrwitętniczejlubarterializowa-nejkrwiwłośniczkowej.Jeżeliistniejąwskazaniadopodaniawodorowęglanów(pHkrwitętniczej<6,9) —ponownakontrolagazometriipo1godzinie;
—wyjściowe oznaczenie ketonów we krwi i/lub wmoczu.
5.Leczenie:A.Nawodnieniechorego:
—deficyt wody (średnio 100 ml/kg) powinien byćuzupełniony dożylniew ciągu 24–48 godzin podkontroląstanuukładukrążenia:• 1000ml0,9%roztworuNaClwciągupierwszejgodziny,
następnie:• 500 ml/godz. 0,9% roztworu NaCl przez 4–6godzin,
następnie:• 250ml/godz.0,9%roztworuNaCl,ażdoprzy-wrócenia równowagi gospodarki kwasowo-za-sadowej,
• poobniżeniuwartościglikemiiponiżej250mg/dl (13,9mmol/l)należydołączyćwlew5%roztworu glukozyzprędkością100ml/godz.,wprzypadkudołączeniaglukozypo24godzinachpłynoterapiinależy zmniejszyć ilość podawanego roztworu 0,9%NaCldo150ml/godz.;
B.Zmniejszaniehiperglikemii:—insulinoterapiadożylna:• inicjującadawkainsulinywformiebolusuwyno-si0,1j./kgmc.,
• następniekontynuujesiędożylnywlewinsulinyz prędkością 0,1 j./kgmc./godz., pod kontroląwartościglikemii;
• szybkośćwlewunależyregulowaćwzależnościodaktualnegostężeniaglukozywekrwi,moni-torowanegoco1godzinę;
• obniżaniewartościglikemiiwciągugodzinyniepowinnobyćwiększeniż100mg/dl(5,6mmol/l);
• jeżeliwciągupierwszejgodzinystężenieglukozyw osoczu nie obniży się o 50–70mg/dl (2,8–
15. Postępowaniewostrychpowikłaniachcukrzycy wprzebieguhiperglikemii
www.dk.viamedica.pl A27
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
–3,9mmol/l)wstosunkudowartościwyjściowych, należyzwiększać(zregułypodwajać)cogodzinęszybkośćdożylnegowlewuinsuliny,ażdoosiąg-nięcia stałego spadku glikemii o 50–70mg/dl/ /godz.(2,8–3,9mmol/l/godz.).
C.Wyrównaniezaburzeńelektrolitowych:—deficytpotasuuosobyzkwasicąketonowąwynosi3–5mmol/kgmc.;
—suplementacja potasu według podanych poniżejzasad.
Stężeniepotasuwsurowicy:• K+>5,5mmol/lÆniepodawaćKCl,• K+ 5–5,5mmol/lÆ5–10mmol/godz.KCl,• K+4–5mmol/lÆ10–15mmol/godz.KCl,• K+3–4mmol/lÆ15–20mmol/godz.KCl,• K+ < 3mmol/lÆ wstrzymać podawanie insuliny izastosowaćwlewdożylny25mmol/godz.KCl.
Suplementacjapotasuwilości>15mmol/godz.po-winna być prowadzona do żyły głównej po założeniuwkłuciacentralnegolubdodwóchżyłobwodowych.D.Stosowanie wodorowęglanów — rozważyć tylko
wprzypadkustwierdzeniapH<6,9wkrwitętniczej(wmałychdawkach,niewięcejniż1mmol/kgmc.)
6.Działanianiepożądanestosowanegoleczenia:—hipokaliemia związana z podawaniem insuliny iwyrównaniemkwasicyzapomocąwodorowęgla-nów;
—hipernatremia związana głównie z nieuzasadnio-nym podaniemNaHCO3 (np. obrzęk płuc, obrzękmózgu;wprzypadkuobrzękumózguzalecanejestleczenie:dożylnywlewmannitoluwdawce1–2g/ /kgmc.wciągu20minut);
—hiperglikemia wywołana przerwaniem dożylnegopodawaniainsulinypouzyskaniupoprawy,bezod-powiednio wczesnego podawania insuliny drogąpodskórną;
—hipoglikemiaspowodowanazbytintensywnymle-czenieminsuliną;
—hiperchloremiaspowodowanazastosowaniemzbytdużejilościsolifizjologicznej.
7.Powikłaniakwasicyketonowej:—wstrząshipowolemiczny;—ostraniewydolnośćnerek;—obrzękmózgu,częściejwystępującyudzieci.
8.Odrębnościwprowadzeniuostrejkwasicyketonowejudzieciprzedstawiononarycinie22.1.
III. Stan hiperglikemiczno-hipermolalny 1.Przyczyny:
—najczęściejwnastępstwieopóźnionegorozpozna-nia lubnieadekwatnego leczeniacukrzycytypu2,udarumózgulubzawałuserca,pospożyciudużejilości alkoholu, w wyniku stosowania niektórychleków moczopędnych, u chorych na przewlekłą
niewydolność nerek, z chorobami psychicznymi iobjawamizakażenia.
2.RozpoznanieLaboratoryjnekryteriadiagnostycznezespołuhipergli-
kemiczno-hipermolalnego:—glikemia>600mg/dl(>33,3mmol/l);—pH>7,30;—stężeniewodorowęglanówwsurowicy>15,0mmol/l;—hipernatremiaskorygowana(wyliczonawgwzoru)
≥150mmol/l;—ciałaketonowewsurowicy:brak/ślad;—efektywnaosmolalność>320mOsm/kgH2O.
Molalność efektywna (mOsm/kg H2O) = = 2 [Na+ (mmol/l)] + glikemia (mmol/l)
{2 [zmierzony Na (mEq/l)] + [glikemia (mg/dl)]/18}
Prawidłowamolalnośćosoczawynosi280–300mOsm/ /kgH2O. 3.Różnicowanie:
—śpiączkaketonowa;—stanyśpiączkowewprzebieguchoróbośrodkowe-goukładunerwowego;
—śpiączkamocznicowa;—śpiączkiwprzebieguzatruć.
4.LeczenieZasadyleczeniasązbliżonedoterapiikwasicyketono-
wej,zwyjątkiempodawaniawodorowęglanów:—obniżenieglikemii(podobnedawkiinsulinyjakprzyleczeniukwasicyketonowej);
—normalizacja molalności osocza — stopniowezmniejszanieosmolalności(niewięcejniż3mOsm/ /kgH2O/godz.);
—podskórnepodanieniskocząsteczkowejheparyny;—wyrównanieniedoborówwodyielektrolitów:• znacznie większa utrata wody niż u chorych zkwasicąketonową;
—stosowanieroztworuhipotonicznego(płynnawad-niającyinterwencyjny),apouzyskaniuprawidłowejmolalnościosocza0,9%NaClwewlewiedożylnympodkontroląstanuukładukrążenia• szybkośćwlewuroztworuNaClustalasięwza-leżnościodstężeniasoduwsurowicyimolalno-ściosocza;
—monitorowanieglikemiiielektrolitów.
IV. Kwasica mleczanowa 1.Przyczyny:
—typ A powstaje w następstwie wstrząsu kardio-gennego,ciężkiegokrwawienia,wstrząsuseptycz-nego,ostrej iprzewlekłejniewydolnościoddecho-wej (nie jest charakterystyczny dla cukrzycy), ale 3/4chorychnacukrzycęumierazpowoduprzyczynsercowo-naczyniowych; zespół tenmoże się zda-rzyćuchorychnacukrzycę;
www.dk.viamedica.plA28
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
16. Zasadyrozpoznawaniaileczeniachorobyniedokrwiennejserca uchorychnacukrzycę
Chorobaniedokrwiennaserca(ChNS)jestgłównąprzy-czynązgonuchorychnacukrzycę.Zasadyrozpoznawaniai leczenia choroby niedokrwiennej serca, a także niewy-dolnościsercawtejgrupiechorychnieróżniąsięodobo-wiązującychw populacji osób bez zaburzeń gospodarkiwęglowodanowej.
I. Różnice w przebiegu klinicznym ChNS u osób cho-rych na cukrzycę wskazują na konieczność wyko-nania co najmniej raz w roku badań kontrolnych oceniających występowanie czynników ryzyka tej choroby.
II. Wskazania do wykonania badań diagnostycznych, czynnościowych i anatomicznych w kierunku roz-poznania ChNS i stratyfikacji ryzyka u chorych na cukrzycę (konsultacja kardiologiczna) (ryc. 16.1)
1.Obecność typowych lub nietypowych objawów zestronyukładusercowo-naczyniowego.
2.NieprawidłowyzapisspoczynkowegoEKG. 3.Współistnieniezmianmiażdżycowychwtętnicachszyj-
nychlubobwodowych. 4.Planowanerozpoczęcie intensywnychćwiczeńfizycz-
nychuosób>35.rokużycia,wprzeszłościprowadzą-cychmałoaktywnytrybżycia.
5.Cukrzycatypu1trwająca>15lat. 6.Obecność—pozacukrzycą—dwóchlubwięcejczyn-
nikówryzykaChNS:—nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej(patrzrozdz.4);
—nadciśnienietętnicze;—palenietytoniu;
—wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego wy-stępowaniamiażdżycy;
—obecnośćalbuminurii;—obecnośćneuropatiiautonomicznej.
III. Leczenie chorych na cukrzycę ze stabilną ChNS 1.Wdrożenieprozdrowotnegostylużycia(patrzrozdz.
6). 2.Leczeniehipoglikemizującemającenaceluuzyskanie
celówterapeutycznych(patrzrozdz.4). 3.OgraniczenielubnormalizacjaczynnikówryzykaChNS:
—normalizacjaciśnieniatętniczego(patrzrozdz.12);—leczeniezaburzeńlipidowych(patrzrozdz.13).
4.SpecyfikafarmakoterapiiChNSwcukrzycyLeczenieprzeciwpłytkowe:—kwasacetylosalicylowy.Należytakżestosowaćucho-rychnacukrzycętypu2itypu1>40.rokużycia,ob-ciążonychzwiększonymryzykiemwystąpieniaincyden-tów sercowo-naczyniowych (> 5% ryzyko rozwojuchorobyniedokrwiennejsercawciągu10lat).Niepotwierdzonoskutecznościkwasuacetylosalicylowe-gowprewencjipierwotnejuchorychnacukrzycę:• zalecanadawkakwasuacetylosalicylowegowy-nosi75–100mg/d.,
• wprzypadkuobecnościprzeciwwskazańdosto-sowania kwasu acetylosalicylowego może byćkorzystne podawanie klopidogrelu w dawce 75mg/d.,chociażobecniepreferowanesąnowelekiantyagregacyjne(tj.prasugrelitikagrelor)zewzględunawiększąskuteczność;wprzypadkubrakumożliwości ich stosowania zalecany jestklopidogrel,
—typBkwasicywystępujezinnychprzyczynniżnie-dotlenienie. Występuje u pacjentów chorych nacukrzycę,zeschorzeniamiwątroby,chorobamiroz-rostowymi,pozażyciualkoholuetylowego,bigua-nidów,salicylanówialkoholumetylowego.
2.Laboratoryjnekryteriadiagnostyczne:—glikemiaumiarkowaniepodwyższona,alemożebyćprawidłowa;
—obniżonepHkrwi(<7,30),stężeniewodorowęgla-nów<10mmol/l,lukaanionowa>16mmol/l;
—stężeniemleczanów>7mmol/l;—nie zmienia się stężenie sodu w surowicy krwi (ualkoholikówmożebyćobniżone);
—zwykle zwiększenie stężenia potasu w surowicykrwi.
3.Leczenie:—obejmujenastępującedziałania:• przeciwdziałaniewstrząsowi(wyrównaniestanuodwodnieniaihipowolemii,umiarkowanepodawa-nielekówobkurczającychnaczyniaobwodowe);
• przeciwdziałaniehipoksemiiihipoksji;• przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniukwasumlekowego(wlewglukozyiinsulinypodkontroląglikemii);
• alkalizacjapoprzezpodawaniewodorowęglanusodu(zapotrzebowanie:BE×0,3×masaciała[wkg]);
• wuzasadnionychprzypadkach (wskazaniabio-chemicznei/lubkliniczne)koniecznejestleczenienerkozastępcze.
www.dk.viamedica.pl A29
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
• wpopulacjichorychpoprzezskórnejinterwencjiwieńcowej(PCI)zalecasięstosowaniepodwój-nej terapii antyagregacyjnej (kwas acetylosa-licylowy w dawce 75–100 mg/d., klopidogrel 75mg/d).Czasjejstosowaniazależyodpostacichorobywieńcowej i rodzaju implantowanegostentu: w stabilnej chorobie leczonej stentemmetalowym (BMS) — do miesiąca po zabie-gu, po implantcji stentu uwalniającego (DES) — 6–12 miesięcy. U wszystkich chorych poostrym zespole wieńcowym podwójna terapiaantyagregacyjnazalecanajestprzez12miesięcy:
• stosowaniekardioselektywnychb-adrenolitykówlub b-adrenolityków wielofunkcyjnych blokują-cychreceptora1 i b1,
• lekiblokująceukładRAA(inhibitoryACE);—terapiauzupełniająca:• kwasyomega-3; istniejąsugestieoochronnymwpływienapowstawanieiprogresjęChNS.
Wprzypadkunieskutecznościfarmakoterapiiwskaza-nejestrozważenieterapiirewaskularyzacyjnej.
Próbęwysiłkową i innemetodyczynnościowestosujesięwcelu:potwierdzeniarozpoznania,udokumentowania
niedokrwienia,stratyfikacji ryzyka,a takżeułatwieniawy-borumetodleczeniaiocenyichskuteczności.Wobecwciążnajłatwiejszego dostępu próbawysiłkowa jest najczęściejwykonywanym testem, jednak jego czułość i swoistość w wykrywaniu niedokrwienia są ograniczone, zwłaszcza u kobiet. Do innych metod czynnościowych zalicza się:echokardiografię obciążeniową, scyntygrafię perfuzyjną,rezonans magnetyczny (MRI), pozytonową tomografięemisyjną (PET).Wśródmetod anatomicznychwciąż „zło-tymstandardem”jestinwazyjnakoronarografia,przydatnamożebyćrównieżwielorzędowatomografiakomputerowa(MDCT).Należywskazać,żechorzynacukrzycęzaliczająsięnajczęściejdogrupypośredniegoidużegoryzykawystępo-wania chorobywieńcowej.W grupie ryzyka pośredniegozaleca sięwpierwszej kolejnościwykonanie badań czyn-nościowych, natomiastwśród chorych z dużym ryzykiempodstawądiagnostyki, jużwpierwszymetapie, jestkoro-narografia.Rolawielorzędowej tomografii komputerowejtowysoka,ujemnawartośćpredykcyjna,awięcprzydatnajestraczejwceluwykluczeniaistotnychzwężeńwtętnicachwieńcowych.Niezalecasięjejstosowaniauchorychdużegoryzyka,stanowidlanichbowiemzbędneobciążeniekontra-steminarażeniemnaekspozycjęradiologiczną.
Obecność 2 czynników ryzyka ChNS współistniejących z cukrzycą
· Obecność nietypowych objawów sercowych
Podejrzenie ChNS
Próba wysiłkowa i/lub inne metody czynnościowe stosowanew celu rozpoznania choroby niedokrwiennej serca i oceny ryzyka
Ujemny
Obserwacja,powtórzenie
TWpo 1–2 latach
NiemeniedokrwienieST o 1–1,5 mm¯
obciążenie 10 MET
DodatniST o 1–1,5 mm¯
obciążenie < 7 MET
Wybitnie dodatniST > 2 mm¯
obciążenie< 5 MET
Echokardiografia obciążeniowa
Koronarografia
Wynik dodatni
· Stały, systematyczny monitoring czynników ryzyka ChNS swoistych dla cukrzycyi niezależnych od tej choroby
· Nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG
Rycina 16.1. Algorytmpostępowaniadiagnostycznegowkierunkupotwierdzeniarozpoznaniaistratyfikacjiryzykachorobyniedokrwiennejserca(ChNS)uchorychnacukrzycę
www.dk.viamedica.plA30
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Wostrymzespolewieńcowym rekomenduje sięnor-malizację glikemii za pomocą dożylnegowlewu insulinyw stanach bliżej nieokreślonej „względnej hiperglikemii”(relative hyperglycemia).Zawzględnąhiperglikemięnależyuznać glikemię powyżej 140mg/dl (7,8mmol/l) u osóbz uprzednio rozpoznaną cukrzycą lub ponad 180mg/dl(10,0 mmol/l) u pacjentów bez uprzednio rozpoznanejcukrzycy.Dożylnepodanieinsulinyjestjedynymsposobemszybkiej normalizacji glikemii i poprawy rokowania poprzebyciuostregozespołuwieńcowego.Leczeniechorobyniedokrwiennejsercauosób,uktórychwystępujązabu-rzeniagospodarkiwęglowodanowej,wmiaręmożliwościpowinnosięodbywaćzudziałemspecjalistydiabetologa.
I. Pierwsza doba ostrego zespołu wieńcowego 1.Należyodstawićdoustnelekiprzeciwcukrzycowe. 2.W każdym przypadku ostrego zespołu wieńcowego
należyprzyprzyjęciuoznaczyćglikemię. 3.Gdywartośćglikemiiprzekracza:140mg/dl(7,8mmol/l)
uosóbzrozpoznanąuprzedniocukrzycąlub180mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzednio rozpoznanejcukrzycy, należy zastosować dożylny wlew insulinyz szybkością podanąw tabeli 16.1.1. Zalecana częs-tość kontroli glikemii w ciągu dnia: co 1 godzinę, apouzyskaniujejstabilizacji:co2godzinyNależyutrzy-mywać stężenie glukozy w granicach 100–180 mg/ /dl (5,6–10 mmol/l), odpowiednio regulując wlew insuliny.
4.Wtrakciewlewuinsulinynależymonitorowaćstężeniepotasu.Wprzypadkuwystąpieniaglikemiipowyżej180mg/dl
(10,0mmol/l)należyprzejściowoprzerwaćdożylnywlewglukozy iponowniego rozpocząćpoobniżeniuglikemiido wartości 180mg/dl (10,0 mmol/l), z równoczesnymzwiększeniemprędkościdożylnegowlewuinsuliny. 5.Wprzypadku spożywaniaposiłkównależydostrzyki-
waćdodatkowodożylnieinsulinękrótkodziałającą. 6.Wprzypadkukwasicycukrzycowejnależypostępować
wedługzaleceńterapiikwasicy(rozdz.15).
II. Od 2. doby ostrego zespołu wieńcowego do końca hospitalizacji
1.Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić wartościglikemiiwciągucałejdobywgranicach100–180mg/ /dl(5,6–10,0mmol/l).Dlategoteżmusibyćonoindy-widualizowane,najlepiejprowadzoneprzywspółpracyzdiabetologiem.
2.Uchorychbezwykładnikówkwasicy,zzaburzeniamigospodarkiwęglowodanowejrozpoznanymiwpierw-
szejdobieostregozespołuwieńcowegolubwcześniejskutecznieleczonychmetforminą,dobrewyrównaniemetabolicznecukrzycywtymokresiemożezapewnićodpowiedniadieta(rozdz.6).Wpozostałychprzypad-kachnależyzastosowaćinsulinoterapięwmodeluwie-lokrotnych wstrzyknięć według podanych wcześniejzasad(rozdz.11).
3.Uchorychnacukrzycętypu2znadwagąlubotyłościąbezpośrednioprzedukończeniemhospitalizacjinawetjużwtrzeciejdobiepointerwencjimożnadodatkowozastosowaćmetforminę,przybrakuprzeciwwskazańdojejpodawania.Po2–3dniachleczeniametforminąmożezachodzićmożliwośćredukcjidawkiinsuliny.
III. Po zakończeniu hospitalizacjiUkażdegochoregonacukrzycętypu2poprzebytym
ostrymzespolewieńcowymnależywdrożyćmetforminę,oilenieistniejąprzeciwwskazanialubnietolerancjaleku.
U chorych na cukrzycę typu 2, u których uzyskanodobrewyrównaniemetabolicznie(II.1)wdniuwypisaniazeszpitala,przydobowymzapotrzebowaniuna insulinęnieprzekraczającym30j.,możnapowrócićdoterapiihipo-glikemizującejstosowanejprzedwystąpieniemostregoze-społuwieńcowego.Uchorych,uktórychcukrzycęrozpo-
16.1. Postępowaniewostrymzespolewieńcowym uchorychnacukrzycę—leczeniehipoglikemizujące
Tabela 16.1.1. Orientacyjny przelicznik wlewu insuliny w zależności od stężenia glukozy
Glikemia 10-procentowy roztwór glukozy [ml/godz.]
Insulina [j/godz.]
<100mg/dl
<5,5mmol/l
100–140mg/dl
5,5–7,8mmol/l
140–180mg/dl
6,7–10mmol/l
180–250mg/dl
10–13,9mmol/l
250–300mg/dl
13,9–17,4mmol/l
50
50
50
Wstrzymaćinfuzję,
ażglikemiaobniżysię
<180mg/dl
(10,0mmol/l)/godz.,
anastępnie50
Wstrzymaćinfuzję,
ażglikemiaobniżysię
<180mg/dl
(10,0mmol/l)/godz.,
anastępnie50
Zatrzymać
infuzjęna
15–30minut
0,5–1,0
1,0–2,0
2,0–4,0
4,0–6,0
www.dk.viamedica.pl A31
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Podwyższone stężenie glukozy stwierdza się nawet u 60% chorych hospitalizowanych z powodu ostregoudaru mózgu. W około 20% przypadków hiperglike-miawystępujeuosóbzwcześniej rozpoznanącukrzycą, wokoło16–24%—upacjentówzwcześniejnierozpozna-nącukrzycą,aupozostałychjestobecnapomimobrakucukrzycy.
Hiperglikemiastwierdzanawostrymokresieudarujestczynnikiem niekorzystnym rokowniczo zarówno u osóbchorychnacukrzycę,jakibezcukrzycy.Jejobecnośćwią-że się z ryzykiem większego ogniska niedokrwiennego i jego ukrwotocznienia, cięższym przebiegiem chorobyorazgorszymrokowaniem(mniejszasamodzielnośćcho-rychorazwiększawczesna ipóźnaśmiertelność).Hiper-glikemia stwierdzana przy przyjęciu do szpitala najczęś-ciej wykazuje tendencję do stopniowego, samoistnegoobniżaniasiępopierwszychkilkunastugodzinach/dniachchoroby.
Zalecanewartości docelowe glikemii u osób, u któ-rychrozpoznanoostryudarmózgu,sąpodobnedotych,jakie zaleca się u innych chorych ze współistniejącymiciężkimi schorzeniami i hiperglikemią. Insulinoterapięnależy wdrożyć przy wartościach glikemii≥ 180 mg/dl (10mmol/l),anastępnieutrzymywaćglikemięwzakresie140–180mg/dl(7,8–10mmol/l),przyczym,oiletomoż-liwe, optymalnie około 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Należyunikaćstężeniaglukozyponiżej110mg/dl(6,1mmol/l)zewzględunaryzykohipoglikemii.
Insulinapowinnabyćpodawanadożylniew0,9-pro-centowym roztworzeNaCl zapomocąpompy strzykaw-kowej, pod ścisłą kontrolą glikemii. Szybkość stosowa-nego wlewu insuliny należy modyfikować w zależnościod wartości glikemii oznaczanej przy łóżku chorego co1 godzinę, a po osiągnięciu stabilnych wartości — co 2godziny.Orientacyjnyschematmodyfikowaniaszybkości dożylnegowlewu insulinyw zależności od stwierdzonejglikemiiprzedstawionowtabeli16.1.1.Wtrakciewlewu
insuliny2–3razywciągudobynależykontrolowaćstęże-niepotasu.
Wjednostceprowadzącej leczenieudarówzespół le-karzyipielęgniarekpowinienbyćprzeszkolonywzakresieterapiihiperglikemiiorazpowinienobowiązywaćokreślo-nyalgorytmdawkowaniainsulinypodawanejwewlewiedożylnym,uwzględniającyzmianyszybkościwlewuwza-leżnościodwartościglikemii.
Uosóbwostrymokresiechorobydożylnywlewglu-kozymoże być podawany tylko w uzasadnionych przy-padkach. Wtedy należy stosować wlew 5-procentowejglukozy z dodatkiem potasu, z szybkością 80 ml/godz. Wprzypadkuryzykarozwojuniewydolnościsercanależypodawać10–procentowyroztwórglukozyzdodatkiempo-tasu,zszybkościąwlewu40ml/godz.Wprzypadkuwystą-pieniaglikemiipowyżej300mg/dl(16,7mmol/l)dożylnywlewglukozynależyprzejściowoprzerwaćiponowniegorozpocząćpoobniżeniuglikemiidowartości200–250mg/ /dl (11,1–13,9 mmol/l), równocześnie zwiększając pręd-kośćdożylnegowlewuinsuliny.
Niejestzalecanepodawanieinsulinywpostacidożyl-negowlewuGIK(glukoza,potas,insulina).Wpierwszychdobachudarumózguorazuosób,któredłużejpozostająnieprzytomne,nienależypodskórniepodawaćinsuliny.
W chwili, gdy stan chorego się poprawia i zaczynaonspożywaćposiłki,należyzakończyćdożylnywlew in-suliny i rozpocząć jej podawanie podskórne.Odłączeniedożylnegowlewuinsulinynależypoprzedzićpodskórnympodaniem insuliny krótkodziałającej lub analogu szyb-kodziałającegonaokoło1godzinęprzed zatrzymaniemwlewudożylnego.Zalecanyschematleczeniainsulinąsto-sowaną podskórnie to insulina krótkodziałająca lub jejszybkodziałającyanalogpodawaneprzedposiłkamiorazinsulinaoprzedłużonymczasiedziałaniapodawana1lub 2razydziennie.Wniektórychprzypadkachwystarczającejestpodawaniewyłącznieinsulinykrótko-lubszybkodzia-łającejprzedposiłkiem.Należy jąpodawaćprzed jedze-
17.Udarmózguuchorychnacukrzycę
znanowtrakciehospitalizacjiiuzyskanodobrewyrównaniemetabolicznie(II.1)wdniuwypisaniazeszpitala,przydo-bowymzapotrzebowaniunainsulinęnieprzekraczającym 30j.,charakteryzującychsięotyłościąlubnadwagą,moż-naprowadzićterapiędoustnąmetforminązewentualnymskojarzeniemzinnymilekami.Wprzypadkugdynieudajesięuzyskaćdobregowyrównaniametabolicznegocukrzy-cy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 30j.,należykontynuowaćinsulinoterapię.Każdegochorego, uktóregowystępujązaburzeniagospodarkiwęglowoda-nowej,poprzebytymostrymzespolewieńcowym,należywtrybiepilnymskierowaćdospecjalistydiabetologa.
Uwaga 1: u każdego pacjenta z ostrym zespołemwieńcowym,pozachorymizuprzedniorozpoznanącuk-rzycą, przed opuszczeniem szpitala należywykonać do-ustnytesttolerancjiglukozy(patrzrozdz.1,punktIII,tab.16.1.1).W przypadku rozpoznania nietolerancji glukozylub cukrzycywskazane jest przeprowadzenie konsultacjidiabetologicznej.
Uwaga 2: przedplanowąkoronarografiąwykonywanąwcelachdiagnostycznychlubterapeutycznychnależyod-stawićmetforminęconajmniejna48godzinprzedzabie-giem.Możnapowrócićdojejstosowaniapo24godzinachpowykonaniukoronarografii.
www.dk.viamedica.plA32
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
18.Prewencja,diagnostykaileczenienefropatiicukrzycowej
I. U chorych na cukrzycę w celu wykrycia lub oceny stopnia zaawansowania nefropatii cukrzycowej należy określić wydalanie albuminy z moczem, stę-żenie kreatyniny w surowicy krwi oraz szacowaną wartość przesączania kłębuszkowego (eGFR). Al-buminuria i eGFR stanowią niezależne predyktory ryzyka sercowo-naczyniowego oraz nerkowego u chorych na cukrzycę.
II. Badanie przesiewowe polegające na oznaczeniu albu-minurii należy wykonywać w następujący sposób:—raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od 5. roku trwania choroby; u chorych na cukrzycętypu2odmomenturozpoznania;
—poprzedzasięjebadaniemogólnymmoczuwceluwykrycia/wykluczenia jawnego białkomoczu lubzakażenia drógmoczowych;w przypadku stwier-dzeniajawnegobiałkomoczuoznaczaniewydalaniaalbuminniejestkonieczne.
Wceluocenyalbuminuriinależy:—określićwskaźnikalbumina/kreatynina(ACR,albu-
min/creatinine ratio) na podstawie wyników iloś-ciowychoznaczeńwjednorazowopobranejpróbcemoczu(optymalnieporannego)—interpretacjawy-nikówpatrztabela18.1;lub
—wykonać badanie wydalania albuminy (AER, al-bumin excretion rate,) na podstawie ilościowegooznaczeniastężeniaalbuminywpróbcemoczuzezbiórki24-godzinnejlubnocnej.Interpretacjęwyni-kówprzedstawionowtabeli18.1.
PouzyskaniudodatniegowynikubadaniaAERna-leży jepowtórzyć2-krotniewciągu3–6miesięcy.
Uzyskanie2dodatnichwynikówspośród3badańAERjestpodstawąrozpoznaniaalbuminurii.Wysi-łekfizycznywokresie24godzinpoprzedzającychoznaczenie,zakażenie,hiperglikemia,niewydolnośćserca,wysokieciśnienietętniczezwiększająwydala-niealbuminyzmoczem.
III. Nieprawidłowe wartości w zakresie wydalania al-buminy z moczem zdefiniowano w tabeli 18.1.
IV. Stężenie kreatyniny we krwi należy określić u cho - rych na cukrzycę przynajmniej raz w roku, i to niezależnie od wielkości wydalania albuminy z moczem. Stężenie kreatyniny należy wykorzystać do określenia wartości eGFR.
V. Do określenia wartości filtracji kłębuszkowej nale-ży zastosować wzór MDRD:—dlastężeniakreatyninywekrwi(Ckr)wmg/dl:eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr]–1,154× ×(wiek)–0,203×0,742(dlakobiet)
eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr]–1,154× ×(wiek)–0,203(dlamężczyzn)
—dlastężeniakreatyninywekrwi(Ckr)wµmol/l:eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr/88,4]–1,154×
×(wiek)–0,203×0,742(dlakobiet)eGFR[ml/min/1,73m2]=186×[Ckr/88,4]–1,154×
×(wiek)–0,203(dlamężczyzn)
VI. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek zdefiniowano w tabeli 18.2.
niem, opierając się na pomiarach glikemii wykonanychprzedposiłkami.
Zewzględunadużeprawdopodobieństwoobecnościcukrzycyuchorychześwieżymudaremniedokrwiennymmózgu,uktórychcukrzycaniebyławcześniejrozpoznana,koniecznejestprzeprowadzeniediagnostykiwtymkierun-kupouzyskaniustabilizacjistanuchorego.
Zaleceniadotycząceciśnieniatętniczegoiinnychaspek-tówprowadzeniachorychzudaremniedokrwiennymmóz-gusątakiejakuosóbbezcukrzycy,gdyżbrakjestdanychwskazującychnakorzyścipłynącezodmiennegolubszcze-gólnegopostępowaniauchorychnacukrzycę.
Prewencja wtórna po udarze jest zgodna z ogólnieobowiązującymizasadami.
Tabela 18.1. Definicja nieprawidłowego wydalania albuminy z moczem*
Kategoria ACR (przygodna próbka moczu) [µg/mg lub mg/g kreatyniny]*
Wydalanie albuminy [µg/min] — zbiórka moczu
Prawidłowaalbuminuria <30 <20
Zwiększonaalbuminuria 30–299 20–200
Jawnybiałkomocz ≥300 ≥200
*Ilośćalbuminywydalanejzmoczemwprzeliczeniuna1gkreatyninyodpowiadawprzybliżeniudobowejalbuminurii,pozwalającjednocześnienauniknię-ciebłędówzwiązanychz24-godzinnązbiórkąmoczu
www.dk.viamedica.pl A33
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
VII. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych z rozpoznanym zwiększonym wydalaniem albumin (jeżeli nie jest leczony optymalnie ACEI lub AT1).
VIII. Jeśli eGFR obniży się do wartości < 60 ml/min/ /1,73 m2 lub wystąpią trudności dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy rozważyć skiero-wanie chorego na konsultację nefrologiczną. Je-śli eGFR zmniejszy się do wartości < 30 ml/min/ /1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obowiąz-kowa. Uchorychzkrótkimczasemtrwaniacukrzycytypu2
orazbezzmiannadnieokanależyrozważyćdiagnostykęnefrologicznąbiałkomoczu.
IX. Zalecenia prewencyjne 1.W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii
i/lubspowolnieniajejpostępunależyzoptymalizowaćkontrolęglikemii,ciśnieniatętniczegoorazlipemii.
2.Palenie tytoniu jest niezależnymczynnikiem rozwoju iprogresjinefropatiiuchorychnacukrzycętypu2.
3.U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwaniachorobyorazuwszystkichchorychnacukrzycętypu2odmomentujejrozpoznanianależyrazwrokuwyko-nywaćbadanieprzesiewowewkierunkualbuminuriiorazoznaczyćstężeniekreatyninywsurowicykrwi.
X. Leczenie 1.Wceluspowolnieniapostępunefropatiicukrzycowej
należydążyćdoosiągnięciazałożeńterapeutycznychdotyczących glikemii, lipidemii i ciśnienia tętniczegoprzedstawionychwrozdziale4.
2.W przypadku stwierdzenia albuminurii należy stoso-wać terapię inhibitorami ACE lub antagonistami re-ceptoraangiotensynowegoAT1,ponieważzmniejsza-ją one ryzyko postępu nefropatii (z uwzględnieniemprzeciwwskazańdoichstosowania).
3.Uchorychnacukrzycętypu1ztowarzyszącymnadciś-nieniemtętniczymialbuminuriąinhibitoryACEopóź-niająpostępnefropatiiwkażdymstadium.
4.Uchorychnacukrzycętypu2ztowarzyszącymnad-ciśnieniemtętniczymialbuminuriązarównoinhibitoryACE, jak i antagoniści receptora angiotensynowegoAT1opóźniająpostępnefropatii.
5.Uchorychnacukrzycętypu2ztowarzyszącymnadciś-nieniemtętniczym,albuminuriąiprzewlekłymuszko-dzeniemnerekwstadiumIIIiwyższym[eGFR<60(ml/ /min/1,73m2)]antagoniścireceptoraangiotensynowe-goAT1opóźniająpostępnefropatii.
6.W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagoni-sty receptora angiotensynowego AT1 i/lub leku mo-czopędnegonależymonitorowaćstężeniekreatyniny ipotasuwsurowicykrwi.
7.UchorychzewspółistniejącąalbuminuriąoptymalnieleczonychinhibitoramiACElubantagonistamirecep-toraAT1wątpliwejestznaczeniecorocznejocenywy-dalaniaalbuminzmoczem.
8.Nie jestzalecane łącznestosowanie inhibitorówACE z antagonistami receptora angiotensynowego AT1. Przy ocenie potencjalnych korzyści zastosowania in-nychmożliwości kojarzenia lekówblokującychukładRA (np. bardziej skuteczne zwolnienie progresji nie-wydolnościnereklubserca)należyzawszeuwzględnićryzykowystąpieniaistotnychdziałańniepożądanych.
9.Należy ograniczyć spożycie białka w diecie do 0,8– –1,0g/kgmc.uchorychnacukrzycępowikłanąprzewle-kłąchorobąnerekwstadiumI–II.WstadiumIII–Vprze-wlekłejchorobynerekorazpowystąpieniujawnegobiał-komoczunależyograniczyćdziennespożyciebiałkadoilości£0,8g/kgmc.(ok.10%dobowejpodażykalorii).
10.Uchorych,uktórychstosowanieinhibitorówACElubantagonistów receptora angiotensynowego AT1 nie pozwalanaosiągnięciecelówterapeutycznych,należyrozważyć zastosowanie blokerów kanałów wapnio-wych,lekówb-adrenolitycznychlubdiuretyków.
11.Zastosowanie diuretyku tiazydowego/tiazydopodob-nego (preferowane są diuretyki tiazydopodobne)można rozważać przy wartości eGFR≥ 30 ml/min/ /1,73m2;wprzypadkuwartości eGFR<30ml/min/ /1,73m2należyzastosowaćdiuretykpętlowy.
12.Stosowanieantagonistówaldosteronu,podkontroląstężenia potasu w surowicy krwi, w pewnej grupiechorychmożezmniejszyćtempoobniżaniasięfiltracjikłębuszkowej.
13.ZasadystosowaniametforminyuchorychnacukrzycęzeGFR<60ml/min/1,73m2przedstawionowtabeli18.3.Należypodkreślić,żeżadenzpreparatówmetforminy
obecnych na rynkuw Polsce nie jest zarejestrowany dostosowaniauchorychzeGFR<60ml/min/1,73m2. 14.Podsumowanie zasad postępowania u chorych na
cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek przedstawiono wtabeli18.4.
Tabela 18.2. Stadia zaawansowania przewlekłego uszkodzenia nerek
Stadium Opis eGFR [ml/min/ /1,73 m2]
1 Uszkodzenienerek* zprawidłowym
lubpodwyższonymeGFR
≥90
2 Uszkodzenienerek* złagodnieobniżonymeGFR
60–89
3 UmiarkowaneobniżenieeGFR 30–59
4 ZnaczneobniżenieeGFR 15–29
5 Niewydolnośćkrańcowanerek < 15
*Ouszkodzeniunerekmówisię,jeżeliwystępująnieprawidłowości wskładziebiochemicznymi/lubosadziemoczui/lubnieprawidłowe wartościwskaźnikówuszkodzenianerekwekrwii/lubwbadaniach obrazowychnerekalbodrógmoczowych
www.dk.viamedica.plA34
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
19.Cukrzycowachorobaoczu
Powikłania związane z cukrzycą dotyczą prawie wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzro-kowym. Najczęściej występującą i najcięższą, bo za-grażającą utratą wzroku, jest retinopatia cukrzycowa. Spośród pozasiatkówkowych powikłań cukrzycowych największe znaczenie kliniczne mają zaćma cukrzyco-wa, jaskra wtórna (krwotoczna) i neuropatia w ukła-dzie wzrokowym. Te ostatnie powikłania są rozpo-znawane i leczone przez okulistę lub neurologa przy aktywnym współdziałaniu z diabetologiem dążącym do uzyskania optymalnego wyrównania zaburzeń me-tabolicznych i innych czynników ryzyka choroby oczu.
Prewencja, diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej
I. Historia naturalna retinopatii cukrzycowej 1.Retinopatianieproliferacyjna 2.Retinopatia przedproliferacyjna (najcięższe stadium
retinopatiinieproliferacyjnej) 3.Retinopatia proliferacyjna (nowotworzenie naczyń
i rozrost tkanki łącznejwsiatkówce)prowadzącadoutratywzrokuwmechanizmie:
—nawracających wylewów do ciała szklistego znowoutworzonychnaczyń;
—odwarstwienia siatkówkiwwyniku jej pociąganiaprzezbłonyproliferacyjne;
—rozwojujaskry. 4.Cukrzycowyobrzękplamki(makulopatiacukrzycowa)
mogącywystąpićwkażdymstadiumretinopatii
II. Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii cuk-rzycowej
1.Czastrwaniacukrzycy—najsilniejszyczynnikprogno-stycznyrozwojuiprogresjiretinopatiicukrzycowej
2.Niewyrównaniemetabolicznecukrzycy:—intensywne leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju iprogresjiretinopatiiuchorychnacukrzycętypu1;
—intensywne leczenie cukrzycy typu 2 zmniejszaczęstość powikłań o charakterzemikroangiopatii, aobniżenieodsetkaHbA1co1%powodujeznacznąredukcjęryzykarozwojumikroangiopatii.
3.Nadciśnienietętnicze 4.Zaburzeniagospodarkilipidowej 5.Nefropatiacukrzycowa
Tabela 18.3. Zalecenia dotyczące dawkowania metforminy w zależności od zaawansowania niewydolności nerek (wg Lipska i wsp., Diabetes Care 2011; 34: 1431–1437)
eGFR [ml/min/1,73 m2] Postępowanie
≥60 Bezprzeciwwskazańdometforminy Należymonitorowaćczynnośćnerekrazwroku
45–59 Możnakontynuowaćstosowaniemetforminy Należymonitorowaćczynnośćnerekco3–6miesięcy
30–44 Wskazanezachowanieszczególnejuwagiprzystosowaniumetforminy Możliwekontynuowaniestosowaniametforminywzmniejszonej(do50%)dawce Należymonitorowaćczynnośćnerekco3miesiące Nienależyrozpoczynaćleczeniametforminąunowychchorych
<30 Nienależystosowaćmetforminy
Tabela 18.4. Zasady postępowania u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek
eGFR [ml/min/1,73 m2] Postępowanie
Wszyscychorzynacukrzycę Razwrokuokreślićwydalaniealbuminyzmoczemorazstężeniekreatyninyipotasuwekrwi*45–60 Skierowaćchoregonakonsultacjęnefrologiczną
SkorygowaćdawkistosowanychlekówMonitorowaćczynnośćnerekco6miesięcyMonitorowaćstężeniasodu,potasu*,hemoglobinyrazwrokuUzupełniaćniedoboryPrzeprowadzićszkoleniedietetyczne
30–44 Monitorowaćczynnośćnerekco3miesiąceMonitorowaćstężeniasodu,potasu*,hemoglobinyco6miesięcySkorygowaćdawkistosowanychleków
<30 Skierowaćnaleczenienefrologiczne
*SzczególniestarannienależymonitorowaćstężeniepotasuwekrwiupacjentówleczonychACEI/ARB/antagonistamireceptoraaldosteronowego,zwłaszczapoistotnychzmianach(zwiększeniu)dawektychleków
www.dk.viamedica.pl A35
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
6.Okresciążyukobietchorującychnacukrzycę 7.Okresdojrzewania 8.Operacjazaćmy
III. Diagnostyka retinopatii cukrzycowej 1.Badanieostrościwzroku 2.Badanierozpoznawaniabarw 3.Badaniednaoka(oftalmoskopia,zawszepoposzerze-
niuźrenic) 4.Fotografiabarwnadnaoka 5.Angiografiafluoresceinowadnaoka:
—wskazania:• diagnostykacukrzycowegoobrzękuplamki,• wykrycie zmianwprzebiegu retinopatii przed-proliferacyjnej,
• wykryciepoczątkowychognisknowotworzenianaczyniowegowretinopatiiproliferacyjnej,
• ocenaskutecznościfotokoagulacjilaserowej,• wykrycie początkowej retinopatii bez jej cech wbadaniuoftalmoskopowymuosóbdługocho-rującychnacukrzycę,
• wyjaśnienieprzyczynynieuzasadnionegopogor-szeniaostrościwzroku.
6.Technikacyfrowegoprzetwarzaniaobrazów 7.Laserowaoftalmoskopiaskaningowa 8.Ultrasonografiadoplerowskapulsacyjnazogniskowana 9.Optycznakoherentnatomografia10.Analizatorgrubościsiatkówki
IV. Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę
1.Pierwszebadanie:—w cukrzycy typu 1 — należy je przeprowadzić wciągupierwszych5latodmomentuzachorowa-nia lub, jeśli istniejemożliwość, jużwmomenciezdiagnozowaniacukrzycy;udzieci,którezachoro-wałyna cukrzycęwokresiepokwitania, powinnobyćwykonanekrótkoporozpoznaniu;
—wcukrzycy typu2—musibyćwykonanewmo-mencie rozpoznania choroby lub krótko po jejzdiagnozowaniu.
2.Badaniakontrolneiewentualneleczenie:—wskazanezewzględunapoczątkowobezobjawo-wycharakterretinopatii;
—częstośćzależyodstopniazaawansowaniaretino-patiicukrzycowej:• bezretinopatii—razwroku,• początkowa retinopatianieproliferacyjna—co 6miesięcy,
• retinopatianieproliferacyjnabardziejzaawanso-wana—co3miesiące,
• retinopatiaprzedproliferacyjna—zabieglasero-wywtrybiepilnym,
• retinopatia proliferacyjna — zabieg laserowy wtrybiepilnymlubrozważenieinnychoperacjiokulistycznych(np.witrektomii),
• cukrzycowy obrzęk plamki — w postaci po-zadołkowej zabieg laserowy w trybie pilnym, wprzypadkupostacizzajęciemdołkawskazanejest zastosowanie iniekcji doszklistkowychpre-paratamiprzeciwciałanty-VEGF,któremogąbyćuzupełnionezabiegiemlaserowym,
• po zabiegach laserowych siatkówki—miesiącpozabiegu,
• pozabieguwitrektomii—terminbadaniawyzna-czasięindywidualnie,zależnieodstanudnaoka,
• ukobietchorychnacukrzycębędącychwciąży—razwmiesiącuprzezcałyokresciążyipołogu,
• u kobiet planujących ciążę — przed zajściem wciążęiwówczas,wraziepotrzeby,wykonujesięzabiegilaserowesiatkówki,
• u osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnie-niemtętniczym lubproteinurią—co3–4mie-siące, niezależnie od stopnia zaawansowaniazmianwdnieoka.
3.Pilnewskazaniadowykonaniabadaniaokulistycznego:—ryzykoutratywzroku:• obecnośćretinopatiiproliferacyjnej,• obecnośćzaawansowanychpowikłańocznych(nowotworzenie naczyń w tęczówce, wylewdociałaszklistego,świeżeodwarstwieniesiat-kówki);
—obecnośćzmianpotencjalniezagrażającychutratąwzroku:• retinopatianieproliferacyjnaznagromadzeniemdużych„twardychwysięków”wobszarachskro-niowychsiatkówki,
• retinopatia nieproliferacyjna z cukrzycowymobrzękiemplamki,
• retinopatiaprzedproliferacyjna,• innenieprawidłowościobecnewdnieoka,trud-nedointerpretacjilubniewyjaśnionepogorsze-nieostrościwzroku,
• ciąża,zwłaszczanieplanowana.
V. Leczenie retinopatii cukrzycowej 1.Intensyfikacja leczeniauchorychzezłymwyrównaniem
metabolicznymcukrzycy,intensywneleczenienadciśnieniatętniczego,wpierwszejkolejnościprzyzastosowaniuinhi-bitorówACEorazinhibitorówreceptoraAT1,izaburzeńparametrów gospodarki lipidowej. W tym ostatnimprzypadkucelowejestzastosowaniefenofibratu.
2.Fotokoagulacja laserowa siatkówki (możliwa, jeśliośrodkioptyczneokasąprzejrzyste):—wcześniewykonana fotokoagulacja laserowasiat-kówkihamujeprogresjęretinopatiicukrzycowej;
www.dk.viamedica.plA36
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
—rodzajefotokoagulacjilaserowejsiatkówki:• ogniskowa—zalecanaprzyobecnościzmianpo-czątkowychretinopatiiiwcukrzycowymobrzę-kuplamkibezzajęciadołka,
• panfotokoagulacja — zalecana w retinopatiiprzedproliferacyjnejiproliferacyjnej;
—wskazania:• zaawansowanaretinopatianieproliferacyjna,• retinopatiaprzedproliferacyjna,• początkowaretinopatiaproliferacyjna,• cukrzycowyobrzękplamki.
3.Witrektomia:—wskazania:• wylewy do ciała szklistego niewchłaniające siępodwpływem innychmetod leczenia;wprzy-
20.Prewencja,diagnostykaileczenieneuropatiicukrzycowej
I. Neuropatia cukrzycowa jest przyczyną silnych do-legliwości, znacząco pogarsza jakość życia chorych i jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju między innymi zespołu stopy cukrzycowej oraz nagłego zgonu.
II. Kliniczny podział neuropatii:—uogólnionesymetrycznepolineuropatie:
∑ przewlekłaczuciowo-ruchowa,∑ autonomiczna,∑ ostraczuciowa;
—ogniskoweiwieloogniskoweneuropatie:∑ nerwówczaszkowych,∑ nerwówrdzeniowych(piersiowychilędźwiowych),∑ ogniskoweneuropatiekończyn,wtymzespołyuciskowe,
∑ proksymalnaruchowa(amiotrofia),∑ współistniejącaprzewlekłazapalnapolineuropa-tiademielinizująca.
III. Zasady wykonywania badań w kierunku neuropatii:—częstośćwykonywaniabadań:
∑ cukrzyca typu 1 — po 5 latach od momentuzachorowania,oilewcześniejniewystępująob-jawysugerującewystępowanieneuropatii,
∑ cukrzyca typu 2 — w momencie rozpoznaniachoroby,
∑ ocenawystępowaniaobjawówneuropatii cuk-rzycowej—conajmniejrazwroku;
—należy wykluczyć inną, niecukrzycową etiologięuszkodzeniaobwodowegoukładunerwowego(pokonsultacjineurologicznej).
IV. Kryteria diagnostyczne neuropatii cukrzycowej Somatyczna polineuropatia obwodowa
A.Zasadyrozpoznawania:—wynikbadaniapodajesięwskalipółilościowej: ++++ — największe prawdopodobieństwo, +—najmniejszeprawdopodobieństwo;
—najwyższeprawdopodobieństwowystępujewprzy- padkustwierdzenianieprawidłowościwbadaniachneurofizjologicznych (przewodnictwo nerwowe) ≥ 3 z 4 elementów badania klinicznego [objawypodmiotowe i przedmiotowe (odruchy skokowe,czucieobwodowe,stanmięśniobwodowych)];
—objawy podmiotowe: zaburzenia czucia, drętwienie,pieczenie,mrowienie,palenie, szarpanie,bólesamo-istne,kurczemięśniowe,główniewokolicystópipod-udzi, utrzymujące się od kilku miesięcy (nasilają siębądźpojawiajągłówniewgodzinachnocnych;wysiłekfizycznyniewywołujeaninienasiladolegliwości);
—objawyprzedmiotowe:osłabieniesiłymięśniowej,osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych(kolanowy,skokowy),osłabienielubzniesienieczu-ciawibracji,nacisku,bóluitemperatury.
B.Metodydiagnostyczne:—badanieczucianacisku—zastosowaniemonofila-mentuoucisku10g(Semes-Weinstein5.07);
—badanieczuciawibracji—zastosowaniebiotesjo-metrulubkalibrowanegostroika128Hz;
—badanieczuciabólu(sterylnaigła);—ocena czucia temperatury (wskaźnik badawczy odwóchzakończeniach—metalowymiplastiko-wym);
—badaniaelektroneurofizjologiczne.
padkubrakuskutecznościzastosowanegolecze-niawskazanejestwcześniejszeprzeprowadzeniewitrektomii(imwcześniej,tymefektlepszy),
• zaawansowanaretinopatiaproliferacyjnazpo-wikłaniami.
4.Wciężkichstadiachcukrzycowegoobrzękuplamkijakoalternatywę lubuzupełnienie terapii laserowej stosujesiędoszklistkoweiniekcjepreparatówprzeciwciałanty--VEGF:pegaptanibuiranibizumabu.WPolscedotegocelu zarejestrowany jest ranibizumab. Iniekcje te sąwskazanejakoleczenieIrzutuwkażdejpostacicukrzy-cowegoobrzękuplamkizzajęciemdołka.
5.Wprzypadkachnieodwracalnychzaburzeńwidzeniako-niecznejestprzeprowadzeniekonsultacjityflologicznychirehabilitacjidlaosóbźlewidzącychlubociemniałych.
www.dk.viamedica.pl A37
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Neuropatia autonomicznaO czynności autonomicznego układu nerwowego
wnioskujesiępośrednionapodstawieanalizyzmianczyn-ności narządów efektorowych pod wpływem pewnychbodźców. Ze względu na nieswoistość występujących objawówklinicznychdiagnozęnależypoprzećswoistymitestami.Należywykluczyć innąchorobęnarząduefekto-rowego,wziąćpoduwagęzaburzeniaorganiczneiczyn-nościowe o innym charakterze,wykluczyćwpływ stoso-wanegoleczenia. 1.Układsercowo-naczyniowy
Neuropatięukładuautonomicznegomożnapodejrze-wać,gdywynikidwóchzniżejwymienionych testówsądodatnie,natomiastrozpoznajesięją,gdywynikitrzechtestówsądodatnie:
—testyoceniającestanukładuparasympatycznego:∑ zmianaczęstościakcjisercapodczasgłębokiegooddychania,
∑ zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi napionizację,
∑ zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi napróbęValsalvy;
—testyoceniającestanukładusympatycznego:∑ zmianawartościciśnieniaskurczowegowodpo-wiedzinapionizację,
∑ zmianawartościrozkurczowegociśnieniatętni-czego;
—innetesty:∑ ocenazmiennościrytmusercapodczas5-minu-towegozapisuwspoczynkulub24-godzinnegomonitorowaniametodąHoltera.
2.Układpokarmowy:—zaburzeniaczynnościżołądka—RTG,scyntygrafiaradioizotopowa,elektrogastrografia(EGG),testin-sulinowy,manometria;
—zaburzeniaczynnościjelitacienkiego—brakswo-istychtestówdiagnostycznych,manometria—za-burzeniamotorykijelitacienkiego;
—zaburzenia czynności jelita grubego— pasaż podoustnympodaniu środkakontrastowego,mano-metria;
—zaburzenia czynności pęcherzyka żółciowego —USGczynnościowe.
3.Układmoczowo-płciowy:—zaburzeniaczynnościpęcherzamoczowego—cys-tometria(ocenawypełnieniapęcherzamoczowegoprzedmikcjąiponiej),elektromiografiazwieraczapęcherza,uroflowmetriaiprofilciśnieniowycewkimoczowej;
— impotencjaerekcyjna—kwestionariusze (między-narodowy kwestionariusz oceny wzwodu — IIEF,International Index of Erectile Function oraz jegoskrócona 5-pytaniowa wersja — IIEF-5), badanianaczyniowe(USG-dopler),kawernosonografia,ba-
dania czynnościowe — monitorowanie nocnycherekcji(testypaskowe).
4.Zaburzeniapotliwości—prostewskaźnikipotliwości,testywymagająceskomplikowanejaparatury.
5.Zaburzeniaczynnościźrenicy—pupillometria.
V. Leczenie 1.Leczenieprzyczynoweneuropatiicukrzycowej:
—uzyskaniejaknajlepszejkontrolimetabolicznejcuk-rzycy,przyszczególnymzwróceniuuwaginaunika-niehipoglikemii;
—kontrolaciśnieniatętniczego,gospodarki lipido-wej,zaprzestaniepaleniatytoniu,piciaalkoholu;
—farmakoterapia: kwas alfa-liponowy, benfotia-mina,inhibitoryACE.
2.Leczenieobjawowesomatycznejneuropatiicukrzy-cowej:—leki przeciwbólowe: paracetamol,metamizol, inneniesteroidowe leki przeciwzapalne, tramadol, ko-deina,buprenorfina;
—trójpierścieniowelekiprzeciwdepresyjne:amitrypty-lina,imipramina;
—selektywneinhibitorywychwytuzwrotnegoseroto-niny:paroksetyna,citalopram;
—inhibitory zwrotnegowychwytu serotoniny i nor-adrenaliny:duloksetyna,wenlafaksyna;
—lekiprzeciwdrgawkowe:pregabalina,gabapentyna,karbamazepina;
—lekidziałającemiejscowo:kapsaicyna,nitrogliceryna;—postępowanie niefarmakologiczne: fizykoterapia,akupunktura.
3.Leczenieobjawoweautonomicznejneuropatiicukrzy-cowej:—układsercowo-naczyniowy:
∑ zaburzeniakontroliakcjiserca—kontrolowany,stopniowany wysiłek fizyczny, inhibitory ACE,b-adrenolitykibezwewnętrznejaktywności,
∑ hipotonia ortostatyczna— obcisła odzież uła-twiającapowrótżylny(m.in.pończochy),mine-ralokortykoidy(fludrokortyzon);
—układpokarmowy:∑ gastropareza—modyfikacjadiety(częste,małeposiłki, w ciężkich postaciach dieta półpłynna,płynna),lekipropulsywne(domperidon,cizaprid,erytromycyna),lekihamującewydzielanieżołąd-kowe (H2-blokery, blokery pompyprotonowej),lekiprzeciwwymiotne,sondanosowo-dwunastni-cza,leczeniechirurgiczne,stymulacjaaktywnościbioelektrycznejżołądka,
∑ zaburzenia czynności jelit—modyfikacjadiety(dorozważeniadietabezglutenowa,ogranicze-nielaktozy),cholestyramina,klonidyna,oktreo-tyd,lekizapierające(loperamid),enzymytrzust-kowe,antybiotyki;
www.dk.viamedica.plA38
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
—układmoczowo-płciowy:∑ zaburzenia czynności pęcherza moczowego —unikaniezaleganiamoczu,uregulowane,sy-stematyczneoddawaniemoczu,agoniścirecep-torówcholinergicznych(betanechol),zewnętrz-ny masaż pęcherza moczowego przed mikcją,cewnikowaniepęcherza(doraźne,stałe),
∑ zaburzenia czynności seksualnych mężczyzn — inhibitory fosfodiesterazy c-GMP (sildena-fil,wardenafil, tadalafil), stymulatory ośrodkaerekcji (apomorfina), ssąceaparatypróżniowe,wstrzyknięciadociałjamistych(prostaglandynaE1),protezyczłonka,
∑ zaburzeniaczynnościseksualnychkobiet—me-chaniczne stymulatory narządów płciowych,miejscowelekinawilżające;
—zaburzeniapotliwości:
21.Diagnostykaileczeniezespołustopycukrzycowej(ZSC)
W regionalnych (wojewódzkich, uniwersyteckich)ośrodkachdiabetologicznychnależytworzyćwielospecja-listyczneporadniestopycukrzycowej,aprzyporadniachdiabetologicznychgabinetystopycukrzycowejzajmującesiękontynuacjąterapiiustalonejwporadniwielospecjali-stycznej.
I. Definicja. Stopacukrzycowatozakażeniei/lubowrzo-dzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (np.kości) spowodowane uszkodzeniemnerwówobwo-dowychi/lubnaczyństopyoróżnymstopniuzaawan-sowania.Zdefinicjitejwynikapodziałnastopęcuk-rzycowąneuropatyczną,naczyniowąimieszaną.
Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmujeocenęwystępowaniapolineuropatiiobwodowej,zaburzeńukrwienia kończyn dolnych, zmian deformacyjnych orazinnych czynników ryzyka uszkodzenia stopy. Wskazanejestoglądaniestópchoregoprzezlekarzawtrakciekażdejwizyty.
II. Czynniki ryzyka ZSC:—neuropatiaobwodowai/lubzmianyniedokrwiennenaczyniowetętnickończyndolnych;
—brakwiedzyzestronychorego;—wieloletnia,źlekontrolowanacukrzyca;—niewłaściwahigienastóp;—niewłaściweobuwie;—obecnośćmodzeli;—zniekształceniestopy;—zwiększonynacisknastronępodeszwowąstopy.Czynnikisprzyjającenawrotomchoroby:—przebyteamputacje;—owrzodzeniewwywiadzie;—stopaneuropatycznatypuCharcota.
III. Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowejZalecana jest klasyfikacja PEDIS (Perfusion, Extent,
Depth, Infection, Sensation)uwzględniającazarównoin-fekcje,jakiczynnikniedokrwienny(tab.21.1).
IV. Prewencja:—systematyczne badanie stóp; razw roku badanie w kierunku zaburzeń czucia (badanie fizykalne) iniedokrwienia(ocenatętnanatętnicygrzbietowejstopyipiszczelowejtylnej;należyrozważyćbadaniewskaźnikakostka–ramię)uwszystkichchorych;
—regularnezabiegipodiatryczne(usuwaniemodzeliihiperkeratozy);
— stosowanie zalecanego obuwia, wkładek ortope-dycznychorazskarpet;
— systematyczna edukacja w zakresie higieny stóp ikonsekwencjibrakuochronnegoczuciabólu;
—edukacjaisystematyczneleczeniedotycząceinnychczynnikówryzyka,takichjakpalenietytoniu,nad-waga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe,wyrównaniemetabolicznecukrzycy;
—wczesnewykrywanieileczenieniedokrwieniakończyn.
V. Infekcje w przebiegu stopy cukrzycowej 1.Rozpoznaniezakażeniaopierasięprzedewszystkimna
obrazie klinicznym,anie jedynienawynikubadaniamikrobiologicznego.
2.Ocenaciężkościinfekcji(patrz:klasyfikacjaPEDIS). 3.Badaniemikrobiologiczne(wrazzantybiogramem)ijego
interpretacja(kolonizacja,kontaminacja,zakażenie):— wskazane pobieranie po oczyszczeniu rany frag-mentutkanek,aspiratu,wyskrobinnaposiew;
∑ toksynabotulinowa,lekirozszerzającenaczynia,kremynawilżające.
Algorytmleczeniaobjawówpodmiotowychsomatycz-nejobwodowejpolineuropatii:
WykluczyćinneprzyczynyneuropatiiØ
StabilizacjakontroliglikemiiØ
ParacetamollubNLPZØ
TrójpierścieniowelekiprzeciwdepresyjneØ
LekiprzeciwdrgawkoweØ
AnalgetykiopioidowelubopioidopodobneØ
Rozważyćskierowaniedoporadnileczeniabólu
www.dk.viamedica.pl A39
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
—wskazanewprzypadkuobecnościkliniczniezaka-żonejrany;
—interpretacjaposiewuwocenieinfekcjijesttrudna,zalecasięprzedewszystkimuwzględnienieobrazuklinicznego;
—posiewkrwizalecany jestwyłączniewprzypadkuwystępowaniaobjawówogólnych zakażenia (sto-pień4.wgPEDIS);
—w przypadku obecności ran klinicznie niezakażo-nychlubzzakażeniemoniewielkimnasileniu,jeżeliniestosowanowcześniejantybiotyków—dopusz-czasięmożliwośćniewykonywaniaposiewu.
4.Badaniawkierunkuzapaleniakości (należywykonać wkażdymprzypadkuzakażonegoowrzodzenia,zwłasz- czaodługimczasietrwania):—ocenadrążeniadokościsondą(probe to bone);—radiogramkościstopy(badaniekilkukrotnewod-stępachczasowych);
—rezonansmagnetyczny(wskazany);—biopsjakościlubposiewzfragmentukości(wska-zana);
—badania laboratoryjne— wartość OB > 70 mm/ /godz. zwiększa prawdopodobieństwo występo-wania zapalenia kości; niższe poziomy oznaczająmniejszeryzyko.Pomocnemożebyćrównieżozna-czaniaCRPileukocytozy.Prawidłowewynikibadańlaboratoryjnychniewykluczająwpełnimożliwościistnieniastanuzapalnegokości.
5.Podstawowymkryteriumwyboruopatrunkujestcha-rakterrany(suchaczyzwysiękiem).
A. Zasady antybiotykoterapii:—stosowaćwyłączniewprzypadkupotwierdzonychinfekcji(niestosowaćprofilaktycznie);
—niezwlekaćzrozpoczęciemterapii;—początkowonależystosowaćantybiotykuwzględ-niający obecność najczęstszej flory (gronkowce ipaciorkowce);
—infekcjawstopniu4.wedługPEDIS—uwzględnićobecnośćbakteriiGram–,beztlenowców;
—czasstosowaniaantybiotyków:∑ zakażenie w stopniu 2. według PEDIS — 1–2tygodnie;wniektórychprzypadkachczastrwaniaantybiotykoterapiimożebyćdłuższy(zwłaszczapacjenci z immunosupresją, chorzy z niedo-krwieniemkończyny),
∑ zakażeniewstopniu3.i4.wedługPEDIS—2–4 tygodni, aż do momentu ustąpienia infekcji, aniezagojeniaowrzodzenia;
—drogapodania:∑ dożylna—infekcjewstopniu4.wedługPEDIS i w uzasadnionych przypadkach w stopniu 3.według PEDIS (infekcja MRSA, P. aeruginosa),nietolerancjadoustnychantybiotyków;
∑ doustna— infekcje w stopniu 2. i 3. wedługPEDISorazpouzyskaniupoprawywstopniu4.wedługPEDIS;
∑ miejscowo—wpostacigąbkikolagenowejna-sączonejgentamycyną,możnarozważyćzasto-sowaniegąbkigaramycynowej;
∑ dotętnicza—niepolecana.
Tabela 21.1. Klasyfikacja PEDIS
Stopień zaawansowania
1 2 3 4
Ukrwienie Cechyprawidłowego ukrwienia:wyczuwalne tętnonatętnicachstóp
lubABI>0,9
Kliniczneobjawy upośledzeniakrążenia: obecnośćchromania
przestankowego,ABI<0,9, TcpO230–60mmHg
Krytyczneniedokrwienie:bólespoczynkowe, ABI<0,4,TcpO2 <30mmHg
Wielkość Wymiarranyokreślasię wcentymetrachkwadratowychDrążenie Owrzodzenie
powierzchowne, nieprzekraczające skórywłaściwej
Ranamożeobejmować wszystkietkankimiękkie
Penetracjazakażenia dokości:widocznewRTG cechyosteolizylub
kośćwyczuwalnasondą
Nasilenie Brakobjawów klinicznychzakażenia
Infekcjaobejmujeskórę itkankę podskórną.
Obszarzajętyzapaleniem nieprzekracza2cm
odgranicyowrzodzenia
Miejscowenasileniecech zapalenia.Granica
przekracza2cm,alenie macechuogólnienia
infekcji
Cechyuogólnionejinfekcji: gorączka>38oC,
tętno>90/min,częstość oddechów>20/min, leukocytoza>12tys.
lub<4tys.
Neuropatia czuciowa
Brakcechneuropatii czuciowejwpodstawowych
testach:badaniu monofilamentem
ikamertonemlubneurotipem
Obecnośćneuropatii czuciowej
www.dk.viamedica.plA40
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
B. Dobór antybiotyków—infekcjeciężkie:
∑ leczeniedożylne—ciprofloksacyna+klindamy-cyna, amoksycylina z kwasem klawulonowymlubpiperacylina z tazobaktamem lubkarbape-nem+wankomycynadomomentuwykluczeniapatogenuMRSA,
∑ kontynuacjaleczeniemdoustnym—amoksycy-lina z kwasem klawulonowym + trimetoprim zsulfametoksazolem(dawkapodwojona)lubci-profloksacyna2×750mglubmoksifloksacyna+linezolid,
∑ infekcjaMRSA:linezolid,wankomycyna;—infekcjeomniejszymnasileniu:
∑ zwykleleczeniedoustne,zwykorzystaniempo-dobnychantybiotykówjakwprzypadkuciężkichinfekcji,np.:∑ patogen Gram+: półsyntetyczne penicyliny/ /cefalosporynyIgeneracji,
∑ infekcja ostatnio leczona antybiotykiem, patogeny Gram+, Gram–: fluorochinolony,antybiotykib-laktamowewprzypadkuuczu-lenia na nie: klindamycyna, fluorochinolon,biseptol;
— leczenie zapalenia kości (nieustalono jednolitegomodeluleczenia):∑ operacyjnezusunięciemzmienionejkości(małaamputacja),
∑ antybiotykoterapiajakwprzypadkuinfekcjicięż-kich,
∑ monitorowanieskuteczności leczeniazapaleniakości: badania laboratoryjne (OB, CRP), radio-gramkościstopy.
VI. Wielodyscyplinarne leczenie zespołu stopy cukrzy-cowejSkuteczne leczeniezespołustopycukrzycowejmożli-
we jest jedyniewramachwielodyscyplinarnychporadni.Pojęcietoobejmujestrukturęorganizacyjnąpozwalającąnazapewnieniechoremumożliwościkonsultacjiwymaga-nych specjalistówposiadającychwiedzę idoświadczeniew zakresie leczenia stopy cukrzycowej oraz tworzącychzespół,którypozostajewstałejkomunikacji.
Leczeniezespołustopycukrzycowejobejmuje:—wyrównaniemetabolicznecukrzycy:insulinoterapia(preferowanymodel leczenia— intensywna insu-linoterapia), dopuszczalne jest stosowanie doust-nych leków hipoglikemizujących w wyjątkowychprzypadkach,jeżelitoleczeniezapewniaprawidłowewyrównaniemetabolicznecukrzycy,abrakwskazańdoleczenia insuliną—lekamidoustnymi;
—odciążeniestopy:ważnewzespoleneuropatycznejstopycukrzycowej—odpowiednibutna„chorą”stopę (but czasowy odciążający przodostopie lub
piętę), butwyrównawczy na zdrową,wkładki te-rapeutyczne, kule, wózek inwalidzki, opatrunekgipsowy, specjalistyczne obuwie, pobyt w łóżku,„złotym standardem” odciążenia stopy jest opa-trunekgipsowyobejmującystopęipodudzie(tzw.total contact cast);
—antybiotykoterapia(doustnalubdożylna),patrzwyżej;—zabiegichirurgiczne—usuwaniemartwiczychtka-nek,drenaż,nacinanie;
—zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej i chirurgiinaczyniowej, zabiegi hybrydowe [stopa cukrzyco-wacharakteryzującasięprzewagączynnikaniedo-krwiennego—chorychzniskimwskaźnikiemkost-ka–ramię(ABI,ankle brachial index)i/lubwywiademw kierunku chromania przestankowego powinnosię kierować do dalszej diagnostyki stanu naczyń,a następnie do chirurga naczyniowego lub angio-loga; należy zaznaczyć, że u wielu pacjentów z cukrzycą niedokrwienie kończyn dolnych może przebiegać bez typowych objawów bólowych];
—zabiegi podiatryczne (regularne opracowywanierany, opatrunki klasyczne i terapia zapewniającawilgotneśrodowiskorany);
—inne—przeszczepskórny,czynnikiwzrostu,prepa-raty ludzkiej skóry (wszczególnychprzypadkach),komorahiperbaryczna,leczeniepodciśnieniem,lekipoprawiająceukrwienie (stopaniedokrwienna lub z przewagą czynnika naczyniowego): preparatyheparynydrobnocząsteczkowej(ostrestanyniedo-krwienne,krytyczneniedokrwienie),kwasacetylo-salicylowy,treningmarszowy,ćwiczeniamarszowe.Możnarozważyćleczeniesulodeksydem.
Każdychoryzzespołemstopycukrzycowejpowinienbyćedukowanywzakresieprewencjiowrzodzeń.
Neuroosteoartropatia Charcota (stopa Charcota)—Diagnostyka:
∑ obrazklinicznypowykluczeniuinnychprzyczyn,badanieradiologiczne(pierwszewfazieostrej,następnienależypowtarzać),rozważyćwykona-nierezonansumagnetycznego;
—Leczenie:∑ stanostry—odciążenieprzez24godz./d.(łuskapełnokontaktowa,inneformyodciążenia),moż-narozważyćstosowaniebisfosfonianów,łączniez witaminą D i preparatami wapnia (leczeniedługotrwałeiniezawszeskuteczne),
∑ stanprzewlekły—edukacja,higienastóp,spe-cjalistyczneobuwieortopedyczne zwkładkamiterapeutycznymi korygującymi powstałe znie-kształcenia, korekcyjne zabiegi chirurgiczno--ortopedycznedlakorektydeformacji (exostek-tomia,artrodeza).
Wskazane jestprowadzenieterapiiprzezwielodyscy-plinarnyzespółspecjalistów.
www.dk.viamedica.pl A41
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
22. Cukrzycaudzieciimłodzieży
VII. Hospitalizacja — wskazaniaWtrybieostregodyżuru:—infekcjawstopniu4.wedługPEDIS;—infekcjawstopniu3.wedługPEDIS, jeżeli istniejekonieczność zastosowania antybiotykoterapii do-żylnej;
—koniecznośćzastosowaniaterapiipodciśnieniowej;—każdyprzypadekkrytycznegoniedokrwienia.Przyjęcieplanowe:—brakpoprawypo2-miesięcznymleczeniuambula-toryjnym;
—przygotowaniedoplanowychzabiegówchirurgicz-nych (mała amputacja, przeszczep skóry, zabiegirewaskularyzacyjne).
VIII. Amputacja — „duża” (powyżej kostki) — należy rozważyć, gdy
wystąpi:
∑ zagrożenieżyciaspowodowanestanemzapalnym,rozległamartwica(wskazaniebezwzględne),
∑ wyniszczającychorego,opornynaleczenieból,zwłaszczawnastępstwieniedokrwienia (wska-zaniewzględne),
∑ utrata funkcji podporowych stopy (wskazaniewzględne);
— „mała” (poniżej kostki) — należy rozważyć, gdy wystąpi:∑ martwicarozpływna,∑ stanzapalnykościpaliczkówdystalnychpalcówstopy(uniknięcieprzewlekłejantybiotykoterapii—przyspieszawygojenie).
∑ Wprzypadkusuchejmartwicyzalecasięwycze-kiwanienaautoamputację.
Wybórpoziomuamputacjizależyodstanuukrwienia,możliwościrekonstrukcyjnychirehabilitacyjnych.
Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej amputacji.
Wniniejszym rozdziale przedstawiono różnice doty-cząceogólnychzaleceńzwiązanezespecyfikąwiekuroz-wojowego.
I. Postacie cukrzycy w wieku rozwojowym 1.Najczęstszajestcukrzycatypu1opodłożuautoimmu-
nologicznym. 2.Uotyłychosóbmogąsięrozwinąćzaburzeniagospo-
darkiwęglowodanowejlubcukrzycatypu2.Udziecipowyżej10.rokużycia(lubwcześniej,gdyokresdoj-rzewaniajużsięrozpoczął),cechującychsięBMIpowy-żej95.centyla,zalecasięwykonywanietestuOGTTco2lata(badaniezoznaczenieminsuliny).
3.Diagnostykawkierunkucukrzycymonogenowejwska-zanajestwprzypadku:—wystąpienia cukrzycy w pierwszych 9 miesiącachżycia;
—łagodnejhiperglikemiiniewymagającejleczeniafar-makologicznego;
—brakuprzeciwciał:anty-GAD,ICA,IA2,IAA,Zn8;—współwystępowania dodatkowych zaburzeń w„strukturze”lubrozwojunerek,wątroby,trzustki,mózgu;
—występowania dodatkowych schorzeń charaktery-stycznychdla zespołówgenetycznychzwiązanychz cukrzycą;
—występowania cukrzycy u krewnych pierwszegostopnia lub dodatkowych schorzeń charaktery-stycznychdla zespołówgenetycznychzwiązanychz cukrzycą.
4.Zwiększa się liczba dzieci z zaburzeniami tolerancjiglukozy lub cukrzycą w przebiegu mukowiscydozy.Cukrzycazwyklejestbezobjawowa.Udzieci>10.rokużycianależycorokwykonywaćOGTTzoznaczeniemglikemiinaczczo,po30,60,90i120minutach.
5.Pierwotnadiagnostykahiperglikemiilubrewizjadiagno-zyzawszeobejmujeoznaczenieprzeciwciałanty-GAD65oraz2zkolejnych:ICA,IA2,IAA,Zn8(badaniapowinnybyćwykonanewreferencyjnymlaboratorium).
6.Należypamiętać,żepacjentmożemiećmieszanąetio-logięcukrzycy.
II. Cele leczenia cukrzycy 1.Uzyskanie i utrzymanie prawidłowego, harmonijnego
rozwojufizycznego:wzrostuimasyciałaorazjejskładu(wartościcentylowe),atakżeprzebieguokresudojrze-wania,odpowiedniegodowiekuipłci,przyjednoczes-nymzapewnieniukomfortużyciadzieckaijegorodziny.
2.Prewencjaostrychiprzewlekłychpowikłańcukrzycy. 3.Wartości docelowe parametrów dla redukcji ryzyka
powikłańnaczyniowych:—HbA1c £6,5%,przystabilnejglikemiiizminimalizo-waniuepizodówhipoglikemii;
—stężeniecholesteroluLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l), HDL > 40 mg/dl (1,1 mmol/l), TG < 100 mg/dl (1,1mmol/l);
—wartośćciśnieniatętniczego<90.centyla,odpo-wiedniodowiekuipłciorazwzrostu;
—BMI<90.centyladlawiekuipłci;
www.dk.viamedica.plA42
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
—aktywność fizyczna umiarkowana > 1 godzinydziennie;
—spoczynkowytrybżycia<2godzindziennie.
III. Leczenie cukrzycy 1.Farmakoterapia:
Cukrzycatypu1—insulinoterapia:—metodainsulinoterapiipowinnabyćdostosowanado indywidualnych potrzeb pacjenta i zaakcepto-wanaprzezchoregoorazjegoopiekunów;
—metodązwyborujestfunkcjonalnaintensywnain-sulinoterapiaprowadzonajako:• wielokrotnewstrzyknięciainsulinyzpreferencjąinsulinanalogowych(MDI,multiple daily injec-tions),
• ciągłypodskórnywlewinsulinyzapomocąoso-bistejpompyinsulinowej(CSII,continuous sub-cutaneous insulin infusion);
—wskazaniaiprzeciwwskazaniadoCSII—patrzroz-działtematyczny;
—udziecizmasąciała≤20kgwskazanejeststoso-wanieCSIIodmomentuzachorowanianacukrzycę;
—wybóranaloguinsulinyszybkodziałającegoidługo-działającegonależydostosowaćdoindywidualnychpotrzebpacjenta,uwzględniającróżnicefarmakolo-gicznepomiędzypreparatamiorazzarejestrowanewskazania;
—dobowe zapotrzebowanie na insulinę charaktery-zuje siędużązmiennością;wokresiedojrzewaniaznaczniewzrasta;
—w metodzie funkcjonalnej IIT (intensive insulin therapy): dawka insuliny bazalna: 20–40% dawkidobowej,wielkośćdawkipodstawowejorazprofilbazywpompiezależyodwiekudziecka;
—insulinę szybkodziałającą/krótkodziałającą korzyst-niej jest zwykle podawać przed posiłkiem, odpo-wiednio:15minuti30minut;unajmłodszychdzieci,wobecbrakumożliwościplanowaniaporyiwielko-ściposiłku,należy rozważyć rozłożeniedawki lubpodawanieinsulinypoposiłku;
—stosowanie funkcji kalkulatora bolusa w oso-bistej pompie insulinowej u dobrze wyeduko-wanych pacjentów zwiększa stabilność glikemii izmniejszaryzykohipoglikemii.
Cukrzycatypu2—leczeniemzwyborujestmetformi-nai/lubinsulina.
Cukrzycemonogenowelubwprzebieguzespołówge-netycznych związanych z cukrzycą— leczenie zależyodtypuchoroby.
Cukrzycawprzebiegumukowiscydozy—jestinsulino-zależna,leczeniemzwyborujestinsulinoterapia. 2.Żywieniedzieciimłodzieżychorejnacukrzycę
Podstawowe zasady zdrowego żywienia dzieci cho-rychna cukrzycę są takie same jak ich rówieśnikówbezcukrzycy.
Zaleca się utrzymanie prawidłowego bilansu kalo-rycznego oraz stopniowe zmniejszenie zawartości wę-glowodanów przyswajalnych,maksymalnie do 45–50%dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Zaleca sięograniczeniecukrówprostychdo10%dobowegozapo-trzebowania kalorycznego. Dotyczy tow szczególnościmłodzieży. 3.Samokontrola:
—oznaczanieglikemii,glikozuriiiketonemii/ketonuriiorazichinterpretacjasąpodstawąwpediatrycznejopiecediabetologicznej;
—częstośćoznaczeńglikemiijestindywidualizowana,aleniemniejniż4(zwykle6–10)razynadobę.
Glikemięnależyoznaczaćna czczo iprzedposiłkami,dwiegodzinypoposiłku,przedsnem.Wskazanejestokre-sowe wykonywanie nocnego profilu glikemii. W sytuacjizłegosamopoczucienależyniezwłoczniezmierzyćglikemię.
Systemciągłegomonitorowaniaglikemii(CGMS)możepozwolićnalepszedostosowaniedawekinsulinydotren-dówglikemiiitymsamymnazwiększeniestabilnościgli-kemii, zmniejszenie liczby incydentów hipoglikemii orazpoprawęwyrównaniametabolicznego.Wskazanyudzieciznieświadomościąhipoglikemii. 4.Edukacjaterapeutyczna:
—jestistotnymelementemterapiicukrzycy,powinnazawszeobejmowaćchoregoijegoopiekunów;
—metodyiprogramyedukacyjnepowinnybyćzróż-nicowane idostosowanedowiekudziecka i jegozdolności intelektualnych oraz do zadań wycho-wawczychrodziców;
—umłodzieży imłodych dorosłych należy szczegól-niezwrócićuwagęnatematykędotyczącąprewencjiprzewlekłychpowikłańcukrzycy,antykoncepcjiiuza-leżnień;
—procesnabywaniaumiejętnościzzakresusamokon-trolipowinienprzebiegaćstopniowo;zbytwczesnelubzbytpóźneprzesunięcieodpowiedzialnościnadzieciimłodzieżchorąnacukrzycęwiążesięznie-powodzeniemterapii;
—warsztaty, obozy dla dzieci,młodzieży imłodychdorosłychchorychnacukrzycęsąkorzystnymisku-tecznymnarzędziemedukacyjnym;
—przeprowadzenie edukacji diabetologicznej i jejkontynuacjajestobowiązkiemcałegozespołudia-betologicznego,zeszczególnąroląedukatoradia-betologicznego.
5.Opiekapsychologiczna:—niezbędnejestobjęciestałąopiekąpsychologicznądzieci,młodzieży imłodychdorosłychchorychnacukrzycęoraz ich rodzinodmomentuujawnieniasięchoroby;
—częstosąobserwowanesubkliniczneiklinicznezespołydepresyjne,zaburzeniaodżywianiazjadłowstrętempsy-chicznym(anorexia nervosa,zwłaszczaudziewcząt w okresie dojrzewania) oraz inne, niespecyficzne
www.dk.viamedica.pl A43
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
(ED-NOS,eating disorders not otherwise specified);—opiekęnależypowierzyćdoświadczonemupsycho-logowi,specjaliściezzakresuproblematykicukrzycywiekurozwojowego.
6.Uwagidodatkowe:—koniecznejestwłączeniewprocesleczeniacukrzycyudzieci imłodzieży całej jego rodziny;wskazanejestwspólneomawianiecelówterapeutycznych;
— zachęcanie pacjentów do samodzielności i przej-mowania odpowiedzialności za swoje leczenie wstopniuodpowiednimdoichwieku,zuwzględ-nieniem rozwoju intelektualnego oraz dojrzałościemocjonalnej.
IV. Choroby współistniejące z cukrzycą typu 1:—najczęściejwystępująceschorzenia to:autoimmu-nologicznezapalenietarczycy,celiakia;
—ichprzebiegjestzwykleskąpo-lubbezobjawowy(np.wahaniaglikemii,zaburzeniadynamikiwzra-stania).
V. Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy (patrz roz-działy tematyczne):
1.Ostrepowikłania:—udziecihipoglikemięnależyrozpoznawaćwprzy-padkuglikemiiponiżej70mg/dl(3,9mmol/l)alboprzywystąpieniucharakterystycznychobjawówkli-nicznych;
—narycinie22.1przedstawionozasadypostępowa-niawkwasicyketonowejudzieci.
2.Przewlekłepowikłania:—wceluprewencjipowikłańkoniecznesąregularnebadaniakontrolne(tab.22.1);
—wprzypadkuzdiagnozowaniajakiegokolwiekprze-wlekłegopowikłaniakoniecznejestwykonanieba-dań przesiewowych w kierunku innych zaburzeń(np. nefropatii, retinopatii, neuropatii i zaburzeńlipidowych);
—wprzypadkuutrzymującejsięalbuminuriiwskazanejest zastosowanie inhibitora ACE lub antagonistyreceptora AT1, w celu zahamowania jej progresji.Skutecznośćleczeniawymagaprowadzeniakontro-lialbuminurii;
—w celu normalizacji ciśnienia tętniczego zalecasię inhibitory ACE lub antagonistę receptora AT1;efektywnośćterapiinależystalemonitorować,przyczymwskazane jestuzyskanienocnegoobniżeniaciśnieniatętniczegozarejestrowanegopodczascią-głegopomiaruambulatoryjnegociśnieniatętnicze-go(holterRR);
—przyzaburzeniachgospodarkilipidowej:∑ gdyLDL>100mg/dl(2,6mmol/l)—wymaganajestpoprawakontroliglikemiiimodyfikacjastylużycia;
∑ udzieci>10.rokużycia,o iledotychczasowapróbazmianystylużycianiewpłynęłakorzystnienaprofillipidowyosoczalubgdywspółistniejąinneczynnikiryzykamiażdżycyprzystężeniuLDL>130mg/dl(3,4mmol/l),zalecasięrozważeniewykonania badania genetycznego w kierunkumutacjireceptoradlacholesteroluLDLiewentu-alnegozastosowaniastatyn.
VI. Postępowanie związane z zabiegiem operacyjnym (patrzrozdziałtematyczny)
VII. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę (tab. 22.1)
1.Zaleceniaogólne:—w przypadku każdego nowego zachorowania nacukrzycędzieckonależyhospitalizowaćnaspecja-listycznym oddziale diabetologii dziecięcej, a na-stępnie powinno ono wyłącznie pozostawać podregularną,specjalistycznąopiekąwporadniachdia-betologicznychdladzieciimłodzieży,domomentuprzekazaniapacjentadoporadnidiabetologicznejdla dorosłych (zasady tranzycji — patrz rozdziałtematyczny,tj.Aneks1);
—koniecznejestzapewnienie24-godzinnegodostępudoinformacjidiabetologicznejdlachorychiichopiekunów.
2.Zespółterapeutyczny:—opieka szpitalna — na 10 łóżek pediatrycznych--diabetologicznych: lekarze (specjalista pediatradiabetolog,specjalistaendokrynologii idiabetolo-giidziecięcej,awprzypadkuichbraku:specjalista pediatrii/endokrynologii mający doświadczenie wzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsul-tantawojewódzkiegowdziedziniediabetologii)—2etaty,pielęgniarkizajmującesięwyłącznieeduka-cjądiabetologicznąlubedukatorzydiabetologiczni—2etaty,dietetykipsychologzatrudnieninapeł-nychetatachorazpracowniksocjalny—1/4etatu;
—opiekaambulatoryjna—zespółterapeutycznyobej-mującyopieką200–300chorych:lekarzspecjalistapediatradiabetolog(wprzypadkujegobraku:spe-cjalistapediatrii),specjalistaendokrynologiiidiabe-tologiidziecięcej(wprzypadkuichbrakuspecjalistapediatrii,specjalistaendokrynologmającydoświad-czeniewzakresiediabetologiipotwierdzoneprzezkonsultantawojewódzkiego)—1etat,pielęgniarki,których zakres obowiązków jest ograniczony wy-łączniedoopiekidiabetologicznej,lubedukatorzydiabetologiczni — 2 etaty, dietetyk — 1/2 etatu ipsycholog—1/2etatu.
3.Poradyambulatoryjne:—częstość wizyt diabetologicznych nielimitowa-na, rekomendowanaco6–8tygodni,niemniejniż4razywroku;
www.dk.viamedica.plA44
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Rycina 22.1.Postępowaniewkwasicyketonowejudzieci
Wywiad
— wielomocz
— polidypsja
— zmniejszenie masy ciała
— ból brzucha
— zmęczenie
— wymioty
— splątanie
Objawy kliniczneOcena odwodnienia:— głębokie oddechy
(tzw. oddech Kussmaula)— zapach acetonu— śpiączka/senność, wymioty
Badania biochemiczne— związki ketonowe w moczu— stężenie glukozy w osoczu krwi— kwasica— ocena stężeń elektrolitów i mocznika
w surowicy— gazometria— inne badania (wg potrzeb)
Potwierdzone rozpoznanie
CUKRZYCOWEJ KWASICY KETONOWEJ
Wstrząs (nitkowate tętno obwodowe)Zaburzenia przytomności
Śpiączka
Odwodnienie > 5%Kliniczne objawy kwasicy (hiperwentylacja)
Brak objawów wstrząsuWymioty
Stan kliniczny dobryChory toleruje płyny podawane
doustnie
Resuscytacja— udrożnić drogi oddechowe,
wprowadzić zgłębnik do żołądkaprzez nos
— wentylować chorego 100-procento-wym tlenem
— przywrócić prawidłowe krążenie:— 0,9-procentowy NaCl 10–20 ml/kg
i.v. w ciągu pierwszych 1–2 godz.;w czasie wstrząsu hipowolemicz-nego można przyspieszyć podanietej dawki w celu uzyskania odpo-wiedniego wypełnienia łożyskanaczyniowego (perfuzji), ale
30 ml/kg£— można powtarzać
Nawadnianie i.v.
— obliczyć zapotrzebowanie na płyny— uzupełnić niedobór w ciągu 48 godz.— stosować 0,9-procentowy NaCl:
w pierwszej godz. w dawce 10 ml/kg//godz., a następnie 5 ml/kg/godz.,nie przekraczając 4 l/m w pierwszej
2
dobie— monitorować zapis EKG w celu
kontroli załamka T— dodać do płynu infuzyjnego KCI (40 mmol)
Leczenie
— rozpocząć podawanie insuliny s.c.
— kontynuować nawodnienie doustne
Brak poprawy
Insulina — wlew i.v.
— rozpocząć w dawce: 0,05–0,1 j./kg//godz. (dawka 0,01–0,05 j./kg/godz.u dzieci z masą ciała < 20 kg)
Kwasica się nie zmniejsza
Pogorszenie stanu neurologicznegoObjawy ostrzegawcze: ból głowy,zmniejszenie częstości rytmu serca,rozdrażnienie, zaburzenia przytomności,swoiste objawy neurologiczne
Ponowna ocena— ponownie obliczyć objętość płynów
podawanych i.v.
— sprawdzić sprzęt do podawaniainsuliny i jej dawkę
— ocenić potrzebę dalszegointensywnego leczenia zaburzeńwodno-elektrolitowych i kwasicy(resuscytacji)
— rozważyć posocznicę
Wykluczyć hipoglikemięPodejrzenie obrzęku
Leczenie
— podać roztwór mannitolu i.v.
(0,5–1 g/kg)— ograniczyć ilość płynów
w 1/3 podawanych i.v.
— dostosować tempo wlewu insuliny— wezwać lekarza starszego rangą— przetransportować chorego
na oddział intensywnej opiekimedycznej
— rozważyć wykonanie badańobrazowych mózgu poustabilizowaniu stanu chorego
PoprawaDobry stan kliniczny
Chory może pić
Konieczne badania i monitorowanie— stężenie glukozy w osoczu krwi
(co 1 godz.)— bilans wodny (co 1 godz.)— stężenie elektrolitów w surowicy
i gazometria (2 godz. po rozpoczęciuleczenia )i.v.
— monitorowanie EKG w celu ocenyzałamka T
— (co 1 godz.)stan neurologiczny
Nawadnianie i.v.
— zmienić płyn infuzyjny na 0,45-procentowy NaCl i 5-procentowy roztwór glukozy— dostosować tempo wlewu insuliny (co najmniej 0,05 j./kg/godz.)— dostosować objętości NaCl w celu uzyskania odpowiedniego stężenia Na w surowicy
Zmiana drogi podawania insuliny z dożylnej na podskórną
— rozpocząć podawanie insuliny s.c.
— przerwać wlew insuliny 1 godz.po wstrzyknięciu s.c. insuliny krótkodziałająceji.v.
lub szybkodziałającego analogu
Gdy glikemia obniży się do 17 mmol/l(300 mg/dl) lub spadek glikemii jestwiększy od 5 mmol/l (> 90 mg/dl)/godz.,należy:— zmienić płyn infuzyjny na 0,45% NaCI
i 5% roztwór glukozy— dostosować tempo wlewu insuliny
(co najmniej w dawce 0,01–0,05 j./kg//godz., w zależności od masy ciaładziecka)
— dostosować objętości NaCI w celuuzyskania odpowiedniego stężenia Naw surowicy
www.dk.viamedica.pl A45
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
—rekomendowanyśredniczaswizyty:30minutdlaporady specjalistycznej i 30–40minut dla poradyzabiegowo-diagnostycznej(terapiaprzyużyciuoso-bistejpompyinsulinowej);
—wizytyedukacyjneniezawszestanowiączęśćpora-dylekarskiejimogąbyćprowadzonerównieżdrogąelektroniczną;
—dodatkowodozadańzespołuterapeutycznegonale-żą:organizacjaedukacjidotyczącejopiekinaddzieć-michoryminacukrzycęwplacówkachoświatowych,organizacjaobozów/warsztatówedukacyjnychorazprzygotowywaniemateriałówinformacyjnych.
4.Wyposażenieporadniioddziału:—sprzęt: strzykawkiautomatyczne,osobistepompyinsulinowe, glukometry, system do ciągłego mo-nitorowaniaglikemii, holter ciśnieniowy,oftalmo-skop, monofilament, waga spożywcza, zestawkomputerowydoodczytuiwydrukudanychzpa-mięcisystemówterapeutycznych;
—pomieszczenieiniezbędnepomocedydaktycznedoprowadzeniaedukacji;
—oddział,dodatkowo:≥1stanowiskointensywnegonadzorumetabolicznegona10łóżekdiabetologicz-nychwyposażonewpulsoksymetr,monitorEKG.
Tabela 22.1. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę
Edukacjazasadżywieniowychchorego ijegoopiekunów
Przyrozpoznaniuiwtrakcietrwaniachoroby;zależnieodoceny
Opiekapsychologicznachorego ijegoopiekunów
Przyrozpoznaniuiwtrakcietrwaniachoroby;zależnieodoceny
Przeciwciałaanty-GADoraz2 zkolejnych:ICA,IA2,IAA1,ZnT8
Przyrozpoznaniuirewizjidiagnozy
HbA1c 3–4razywroku2
Cholesterolcałkowity,HDL,LDL, triglicerydywsurowicykrwi
wprzypadkuobciążonegowywiadurodzinnego—odmomentu zachorowaniamonitorowaćcoroku
Przybrakuobciążenia—ocenićprzyrozpoznaniu,jeśliLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l),monitorowaćco5lat,jeśliLDL>100mg/dl(>2,6mmol/l)—coroku
Przybrakuwywiaduocenićprzyrozpoznaniu,jeśliLDL<100mg/dl(<2,6mmol/l), monitorowaćco5lat,jeśliLDL>100mg/dl(>2,6mmol/l)—co2lata
Kreatyninawsurowicykrwi Przyrozpoznaniuchoroby,następnie:
udzieciod11.rż.z2-letnim,aod9.rż.z5-letnimczasemtrwaniachorobyrazwroku
udziecimłodszychpokażdym3-letnimokresiechoroby
Albuminuria Przyrozpoznaniuchoroby,następnie:
udzieciod11.rż.z2-letnim,aod9.rż.z5-letnimczasemtrwaniachorobyrazwroku
udziecimłodszychpokażdym3-letnimokresiechoroby
Nieprawidłowywynikalbuminuriinależypotwierdzićprzezoznaczeniew2z3kolejnychbadaniachmoczu
Badanieogólnemoczu(osad, białkomocz)
Razwroku
Ciśnienietętnicze Wczasiekażdejwizyty,udzieci<7.rż.przynajmniej2razywroku
potwierdzenienadciśnieniatętniczegowymaga24-godzinnegoambulatoryjnego monitorowania
Badanieokulistyczne Co1–2lata,zależnieoddecyzjilekarza
Monitorowaniemasyciałaiwzrostu —wedługsiatekcentylowych właściwychdlawiekuipłci
Wczasiekażdejwizytywedługsiatekcentylowychwłaściwychdlawiekuipłci
MonitorowaniedojrzewaniawedługskaliTannera
Wedługdecyzjilekarza,minimumrazwroku
Monitorowaniemiesiączkowania Kalendarzykmiesiączek
Badaniewkierunkuceliakii ZgodniezwytycznymidiagnozowaniaceliakiiwgESPGHN,przybrakuobjawówchoroby
badaniaprzesiewoweprzezpierwsze10latchorobyco1–2lata
Badanieocenyczynnościtarczycy/ /diagnostykaschorzeń
Wmomenciezachorowania:TSH,Ft4,antyTPOiantyTG(USGwraziedodatnich przeciwciałi/lubniedoczynnościtarczycy),następnieco1–2lata(zależnieodwskazań):TSHiantyTPO(udzieci<7rż.+antyTG)
Konsultacjespecjalistyczne Zgodniezewskazaniamiogólnopediatrycznymiiprzyrewizjidiagnozy1jedynieprzyrozpoznaniuchoroby,wpierwszych5dniachodrozpoczęciainsulinoterapii
www.dk.viamedica.plA46
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
23.Cukrzycaaciąża
VIII. Dziecko chore na cukrzycę w placówce oświato-wej, wychowawczej
1.Współpraca diabetologicznego zespołu leczącego zpersonelempedagogicznymorazrodzinązapobiegastygmatyzacjichorychnacukrzycę:—porozpoznaniucukrzycynależyprzekazaćpersone-lowi pedagogicznemupisemną informację o cuk-rzycyorazsposobieudzielaniapomocywstanachzagrożeniażyciainumerytelefonówkontaktowychdorodziców,lekarzaipielęgniarkiedukacyjnej;
—odpowiednie przygotowanie personelu pedago-gicznegozzakresusamoopiekiwcukrzycyjestko-niecznedlazapewnieniabezpieczeństwachoremu;
—wymagane jest stałe zabezpieczenie placówki wglukozęiglukagonprzezopiekunów;
—cukrzyca nie jestwskazaniem do indywidualnegotokunauczania i zwolnienia z jakichkolwiek zajęć(np.wychowaniefizyczne,„zielonaszkoła”).
2.Zadaniapersonelupedagogicznego:—wszechstronnapomocmającanaceluszybkiibez-pieczny powrót chorego do placówki oraz pełnąintegracjęześrodowiskiemrówieśników;
—znajomość podstawowego zakresu samoopieki wcukrzycy;
—umożliwienie prowadzenia samokontroli w pla-cówkach oświatowych oraz wychowawczych dlawszystkich grup wiekowych, u dzieci młodszychpodnadzorempersoneluszkolnego;
—ścisławspółpracazdiabetologicznymzespołemle-czącymiopiekunamichorego;
—natychmiastoweudzieleniepierwszejpomocydia-betologicznejwstanachzagrożeniażycia.
IX. Podróż:—doobowiązkówchoregoi jegoopiekunównależypoinformowanieorganizatorawyjazduochorobie,sposobieleczenia,spożywaniaposiłków,udzielaniapomocyorazpodanienumerówtelefonówkontak-towychdodiabetologicznegozespołuterapeutycz-nego;
—wprzypadkuwyjazduzagranicznegonależyprzy-gotowaćzaświadczenieochorobiewjęzykuangiel-skim;
—insulinę,glukagon,glukozę,glukometrzpaskamitestowymi,zapassprzętudopompy,wstrzykiwaczenależyzabezpieczyćnaokrespodróżyiprzechowy-waćwbagażupodręcznym.
X. Wybór zawodu:—szczególnąuwagęnależyprzywiązywaćdokształ-ceniamłodzieży chorej na cukrzycę—powinnaonaotrzymaćmożliwienajlepszewykształcenie;
—zadaniem zespołu diabetologicznego jest pomocchoremuwwyborzezawodupoprzezocenęstanujegozdrowia,obecnościpowikłań,możliwościinte-lektualnychipsychicznych.
Planowanieciążywgrupiewszystkichkobietchorychnacukrzycęmaistotnywpływnajejprzebieg,redukującwystąpienie zdarzeńniepożądanychumatki i płodu/no-worodka.
Cukrzycawciążymożewystępowaćjako: 1.Cukrzycaprzedciążowa(PGDM,pregestational diabe-
tes mellitus)—gdywciążęzachodzikobietachorującajużnacukrzycę(niezależnieodtypuchoroby).
2.Hiperglikemiapo razpierwszy rozpoznanaw trakcieciąży.
I. AntykoncepcjaKobieta chora na cukrzycę może stosować metody
barierowelubdoustnąantykoncepcję(OC). 1.Metodybarierowe[wkładkiwewnątrzmaciczne(IUD),
prezerwatywy]mogąbyćstosowaneztakimisamymizastrzeżeniami,jakupacjentekbezcukrzycy.
2.Antykoncepcjahormonalnajestmożliwaukobietcho-rychnacukrzycę:—wwieku<35lat;—niepalącychtytoniu;
—zBMI<30kg/m2;—zdobrzewyrównanącukrzycą.Wprzypadkuobecnościpowikłańnaczyniowychprzed
włączeniemantykoncepcjihormonalnejlekarzmusiocenićryzykopowikłańwstosunkudopotencjalnieuzyskanychkorzyści.
Zaleca się stosowanie preparatów estrogenno-pro-gestagenowychozawartościetynyloestradioluniewięk-szejniż35µg,któremająnieznacznywpływnagospo-darkęwęglowodanowąilipidową.Preferowanaskładowaprogestagennatolewonorgestrellubnoretisteron.
Wkładkawewnątrzmacicznazewstawkągestagenną(IUDG) jest metodą antykoncepcji szczególnie polecaną uotyłychkobietpo35.rokużycia,chorychnacukrzycętypu2, atakżewprzypadkuistnieniapowikłańnaczyniowych.
II. Model opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę 1.Wszystkiekobietychorenacukrzycęwokresieplano-
waniaciąży,wczasieciążyipodczaspołogupowinnypozostawaćpodopiekązespołudiabetologiczno-po-łożniczegomającegodoświadczeniewtejdziedzinie.
www.dk.viamedica.pl A47
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Tabela 23.1. Czynniki ryzyka hiperglikemii w ciąży
—ciążapo35.rokużycia
—wwywiadzieporodydzieciodużejmasieciała(>4000g)
—urodzenienoworodkazwadąrozwojową
—zgonywewnątrzmacicznewwywiadzie
—nadciśnienietętnicze
—nadwagalubotyłość
—rodzinnywywiadwkierunkucukrzycytypu2
—rozpoznaniecukrzycyciążowejwpoprzednichciążach
—wielorództwo
2.Celemtakiegopostępowaniajest:—optymalizacjaleczeniacukrzycy;—ocenaiewentualneleczenieprzewlekłychpowikłańcukrzycy;
—edukacjadiabetologiczna,wtymdietetyczna;—diagnostyka funkcji tarczycy (wykluczenie niedo-czynnościtarczycy);zagórnezakresynormdlaTSHnależy uznać wartości: 2,5 µIU/ml w pierwszymtrymestrzeciążyimaksymalnie3µIU/mlwdrugim itrzecimtrymestrzeciąży;
—podczasciążywizytyudiabetologapowinnyodby-waćsięnierzadziejniżcomiesiąc,wuzasadnionychprzypadkachco2–3tygodnie.Jesttospowodowa-nemiędzyinnymizmieniającymsięzapotrzebowa-niem na insulinę i koniecznością monitorowaniamasyciała,czynnościnerek,narząduwzrokuiwar-tościciśnieniatętniczego;
—u kobiet z cukrzycą z nadciśnieniemprzewlekłymnależydążyćdoutrzymaniaciśnieniaskurczowegowgranicach110–129mmHg,arozkurczowego—65–79mmHg(lekiempierwszegorzutuwciążyjestmetyldopa(Dopegyt).
3.Ciążanie jestzalecanaukobietchorychnacukrzycępowikłaną:—nefropatią ciężkiego stopnia charakteryzującą sięklirensemkreatyniny<40ml/min;
—niekontrolowanym,opornymnaleczenienadciśnie-niemtętniczym;
—ciężką,niepoddającąsięleczeniuretinopatiąproli-feracyjną;
—aktywną, zaawansowaną chorobą niedokrwiennąsercalubprzebytymzawałemserca;
—neuropatiąautonomicznązzajęciemukładubodźco-przewodzącegosercalubprzewodupokarmowego.
Ostatecznadecyzjadotyczącaprokreacjinależydopa-cjentki,niemniejmusibyćonapoinformowanaprzezspe-
cjalistówzdanejdziedzinyoryzykudlajejzdrowiaiżycia,jakieniesiewtychprzypadkachciąża.
Nie wydaje się, aby ciąża była związana z poporo-dowympogorszeniemprzebiegu przewlekłych powikłańcukrzycy.Kobietachoranacukrzycęmożedowolnieplano-waćliczbępotomstwa,oilenieistniejąuniejwymienionepowyżejprzeciwwskazania.
III. Kryteria rozpoznania i klasyfikacja hiperglikemii po raz pierwszy rozpoznanej w ciążyWszystkieciężarnepowinnybyćdiagnozowanewkie-
runku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczeniestężeniaglukozynaczczocelemdiagnostykiwkierunkuhiperglikemiiciążowejpowinnobyćzleconenapoczątkuciąży,podczaspierwszejwizytyuginekologa.Uciężarnychzgrupyryzyka(patrztab.23.1)należywykonaćtestdiag-nostyczny(75gOGTT).Jeśliniestwierdzisięnieprawidło-wychwartościglikemii(patrzryc.23.1),należypowtórzyćtest diagnostycznymiędzy 24.–28. tygodniem ciąży lubgdywystąpiąpierwszeobjawysugerującecukrzycę.Uko-bietbezczynnikówryzyka75gOGTTwykonujesięmiędzy24.a28.tygodniemciąży.
Pierwsza wizytau ginekologa podczas ciąży
Wstępne oznaczenieglukozy na czczo
< 92 mg/dl 92–125 mg/dl > 125 mg/dl
Wynik nieprawidłowy
Pilnie wykonać75 g OGTT
Pilnie powtórzyćoznaczenie glikemii na czczo
W razie potwierdzenia nieprawidłowych wartościglikemii skierować pacjentkę do ośrodka leczącego
cukrzycę wikłającą ciążę
Zaplanować diagnostykęw 24. 28. tygodniu ciąży–
Grupa ryzyka — jak najszybciejwykonać .75 g OGTTJeżeli wynik testu prawidłowy — diagnostykaw 24. 28. tygodniu ciąży–
Rycina 23.1.Wykrywaniecukrzycyukobietwciąży.Zalecasięwykonanie75gOGTT—diagnostykęjednostopniową
www.dk.viamedica.plA48
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Hiperglikemiapo razpierwszy rozpoznanaw trakcieciążypowinnabyćrozpoznawanaiklasyfikowanawedługzaleceńWHO(2013):
—Cukrzycawciąży—gdyspełnionesąwarunkiogólne rozpoznaniacukrzycy,toznaczy:• glikemianaczczo≥7,0mmol/l(126mg/dl)• lubglikemiaw2.godz.75gOGTT≥11,1mmol/l (200mg/dl),
• lubglikemiaprzygodna≥12,5mmol/l(200mg/dl) itowarzysząjejobjawyklinicznehiperglikemii.
—Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus)—gdyspełnionejestprzynajmniejjedno zkryteriówwymienionychwtabeli23.2.
Po porodzie u większości kobiet stężenia glukozyulegają normalizacji, jednak wszystkie kobiety powinnybyć poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeńtolerancji glukozy, bowiem przebycie cukrzycy w ciążyjestczynnikiemryzykajawnejcukrzycywdalszychlatachżycia.Zalecasięwykonanie75gOGTT6–12tygodnipoporodzie, a potemoznaczanie glikemii na czczo co 2–3lata.Przedplanowanąkolejnąciążąnależywykonaćtesttolerancjiglukozy(75gOGTT).
IV. Wielodyscyplinarne, zintegrowane postępowanie w cukrzycy przedciążowej i hiperglikemii w ciążyHiperglikemiawciążyzwiększaryzykopowikłańucię-
żarnej i rozwijającego się płodu oraz rzutuje na dalszyrozwójdziecka.Dlategoniezależnieod rodzajucukrzycy(przedciążowaczyhiperglikemiarozpoznawanawczasieciąży)należywtrakcieterapiidążyćdowartościglikemiistwierdzanychuzdrowychciężarnych.Naobecnymetapiewiedzyzadoceloweuznajesięnastępującewartościglike-miiwsamokontroli:
—na czczo i przed posiłkami: 60–90 mg/dl (3,3– –5,0mmol/l);
—maksymalnaglikemiaw1.godziniepoposiłkach: <120mg/dl(<6,7mmol/l);
—między godziną 2.00 a 4.00:> 60mg/dl (> 3,3mmol/l).
Kobietywciążypowinnywykonywaćpomiaryglikemiisamodzielnie, poodpowiednimprzeszkoleniuprzezpie-lęgniarkęposiadającądoświadczeniewopiecenadchory-minacukrzycę.Liczbaiporyoznaczaniastężeniaglukozy
powinnybyćuzależnioneodnatężeniazaburzeńgospo-darkiwęglowodanowejistosowanegoleczenia.Ukobietleczonych CSII pomocnemoże być stosowanie ciągłegopodskórnegomonitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring).
StężenieHbA1cukobietzcukrzycąprzedciążowąnale-żyoznaczaćco6tygodniidążyćdowartości<6,0%.BrakdowodównaużytecznośćHbA1cjakonarzędziamonitoro-waniakontrolimetabolicznejwGDM. 1.Leczeniedietetyczne:
—40–50%węglowodanów (ok. 180 g węglowoda- nów/d.), preferowanie w diecie węglowodanów oniskimindeksieglikemicznym;
—30%białka(1,3g/kgmc.);—20–30% tłuszczów (w równych częściach nasyco-nychiwielonienasyconych);
—liczba kalorii zależna odmasy ciała,wzrostu, ak-tywnościfizycznejiwieku—średniedobowezapo-trzebowaniekalorycznewynosiokoło35kcalnakgnależnejmasyciała,czyli1500–2400kcal;
—upacjentekznadwagązalecasięstosowaniedietyniskokalorycznej;
—pożywieniepowinnozapewniaćprawidłowyprzy-rostmasy ciaław ciąży, czyli średnio o 8–12 kg, wzależnościodwyjściowejmasyciała(odok.7kg dlaBMI>29,0kg/m2do18kgdlaBMI<19,8kg/m2);
—stosowaniesztucznychśrodkówsłodzącychjestdo-zwolone,zwyjątkiemsacharyny,któraprzechodziprzezłożyskoijejwpływnapłódniejestdokońcaznany(patrzAneks5);
—zaleca się podawanie preparatów witaminowychogólnie dostępnych na polskim rynku farmaceu-tycznym, zgodnie z zaleceniami obowiązującymidlawszystkichciężarnych.
2.Wysiłekfizyczny:—o ileniemaprzeciwwskazań,zaleca się specjalnezestawyćwiczeńgimnastycznychoumiarkowanymnasileniu.
3.InsulinoterapiawPGDM:—insuliny ludzkie są od dawna stosowane w cią-ży powikłanej cukrzycą, ich bezpieczeństwo jestudowodnione. Bezpieczeństwo stosowaniaw cią-żyinsulinanalogowychlisproiglarginywykazano wszeregubadańobserwacyjnych,ainsulinaspartidetemirtakżewbadaniachrandomizowanych;
—intensywna insulinoterapiametodąwielokrotnychwstrzyknięć(patrzrozdz.11,p.3);
—insulinoterapia metodą ciągłego podskórnegowlewu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)—zalecasięstosowaniekrótko-działającychanalogówinsulin.Kwalifikacja ipro-wadzeniechorychnacukrzycęprzedciążowąprzyużyciuosobistejpompy insulinowejpowinnybyć
Tabela 23.2. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013
Czas wykonania oznaczenia
Stężenie glukozy w osoczu
[mg/dl] [mmol/l]
Naczczo 92–125 5,1–6,9
60.minuta ≥180 ≥10,0
120.minuta 153–199 8,5–11,0
www.dk.viamedica.pl A49
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
24.Cukrzycauosóbpowyżej65.rokużycia
I. Częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku życia sięga 25–30%.
II. Objawy hiperglikemii u chorych po 65. roku życia mogą mieć mniejsze nasilenie niż u młodszych osób, co może powodować opóźnienie rozpozna-nia choroby.
III. U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku czas przeżycia jest znacznie krótszy, dlatego usta-lając sposób leczenia, powinno się pamiętać, że za-pobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest mniej istotne niż u osób młodszych.
IV. Cele leczenia cukrzycy u osób > 65. roku życia:—nadrzędnym celem leczenia chorych na cukrzycę wstarszymwiekujestdążeniedopoprawylubprzy-najmniejutrzymaniadotychczasowejjakościżycia.Kluczoweznaczeniemaunikaniehipoglikemiiprzyjednoczesnymzmniejszaniuobjawówhiperglikemii;
—jeżeliuchoregonacukrzycęprzewidujesięprzeżyciedłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia,należydążyćdostopniowegowyrównaniacukrzycy,przyjmującjakodocelowąwartośćHbA1c £7%;
—wprzypadkuchorychwwieku>70latzwielolet-nią cukrzycą (> 20 lat) i istotnymi powikłaniami ocharakterzemakroangiopatii(przebytyzawałser-calubudarmózgu)docelowąwartościąHbA1cjest£8,0%;
—prowadzenie badań diagnostycznych w kierunkupowikłańcukrzycy,zapobieganieichprogresjiorazzalecanieodpowiedniegoleczenia;
—leczeniechoróbwspółistniejącychwceluzmniejszeniaupośledzeniaczynnościowegoipoprawyjakościżycia.
V. Wysiłek fizyczny — powstępnymokreśleniuindywi-dualnegoryzykaiwydolnościchoregonależyzalecaćwysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzujący sięwolnympoczątkiemipowolnymzakończeniem,unika-niemćwiczeńnapinającychiwstrzymującychoddech,ze zwróceniem uwagi na ryzyko urazu, a zwłaszczaryzykorozwojuzespołustopycukrzycowej.
VI. Zalecenia dietetyczne — zaleceniaogólne;brakspe-cyficznychzaleceńzwiązanychzwiekiem,modyfikacjadiety jestmało skuteczna ze względu na utrwalonenawykiżywieniowe.
VII. Wskazane doustne leki hipoglikemizujące:—metformina — należy postępować według zasadpodanychw rozdziale 10, punkt II (opis etapu 1leczeniacukrzycytypu2),należytakżeuwzględnićchorobywspółistniejące, zwiększające ryzyko roz-wojukwasicymetabolicznej;szczególnąostrożnośćnależyzachowaćuchorych,uktórycheGFRwynosi<60ml/min/1,73m2;(patrz:tab.18.3);
—pochodne sulfonylomocznika — leczenie należyrozpoczynaćodmałychdawekzewzględunaryzy-kohipoglikemii;
—inhibitoryDPP-4,agoniścireceptoraGLP-1,inhibitora-glukozydazy, agonista PPAR-g, inhibitory SGLT-2
prowadzonewośrodkachdiabetologicznychpo-siadającychdoświadczeniewterapiiCSII.Terapiępompową najlepiej rozpocząć na etapie plano-wania lub wewczesnej ciąży (do 12. tygodnia).Wyjątkowopóźniejuchorej,uktórejniemożliwejest uzyskanie zadowalającego wyrównania me-tabolicznego metodą wielokrotnych wstrzyknięćinsuliny.
4.Insulinoterapiawhiperglikemii rozpoznanejwczasieciąży:—zalecaną metodą jest intensywna insulinoterapiametodąwielokrotnychwstrzyknięć;
—zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwał-towniepoporodzie iuwiększościkobietchorychnacukrzycęciążowąmożliwejestzaprzestaniepo-dawaniainsuliny.
5.Doustnelekiprzeciwcukrzycoweniesąwobecniere-komendowanedoleczeniacukrzycywciąży.Ukobietstosującychdoustnelekiprzeciwcukrzycowezalecasięwokresieplanowaniaciąży lub jaknajszybciejpo jejrozpoznaniurozpocząćinsulinoterapię.
6.Systemedukacji:—zagadnienia kliniczne— zajęcia prowadzi lekarz,pielęgniarka,dietetykposiadającywiedzęwzakre-sieterapiiosobistąpompąinsulinową;
—zagadnieniatechnicznedotycząceobsługiosobistejpompyinsulinowej—zajęciaprowadzipielęgniarkalublekarzposiadającycertyfikattrenerawzakresieszkoleniatechnicznego,lubpracownikfirmyprodu-kującejosobistepompyinsulinowe;
—programedukacjirealizowanywedługkartyszkole-niastanowiącejdokumentacjęprzebieguleczenia;
—programedukacjimożebyćrealizowanywwarun-kachambulatoryjnychi/lubszpitalnych;
—wdrożenieterapiijestmożliwewchwiliopanowa-niaprzezpacjentkęwiedzyklinicznej itechnicznejdotyczącej CSII w zakresie podstawowym (zrozu-mieniezasadterapii,obsługitechnicznejdotyczącejgłównychfunkcjipompy).
7.Karmieniepiersiąpowinnobyćszerokopropagowaneizalecaneukobietzcukrzycąprzedciążowąiciążową,oilenieistniejąinneprzeciwwskazania.
www.dk.viamedica.plA50
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Uwagiogólne:—zabiegoperacyjnyuchoregonacukrzycępowinnosięzaplanowaćodpowiedniowcześniej;
—wszpitalu,wktórympacjentmabyćhospitalizo-wany,należyzapewnićmożliwośćstałejkonsultacjidiabetologa;
—należy przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań;
—chorynacukrzycęprzedplanowanymzabiegiemope-racyjnympowinienbyćwyrównanymetabolicznie;
—uchorychnacukrzycętypu1niewolnoprzerywaćinsulinoterapii.
I. Niezbędne badania, które powinny być wykonane przed planowym zabiegiem chirurgicznym: —dobowyprofilglikemii(7oznaczeńwciągudoby,orazok.godz.3.00wnocywprzypadkuleczeniainsuliną);
—HbA1c;—składmorfotycznykrwi;—stężeniewsurowicy:kreatyniny,elektrolitów(Na+,K+),aktywnościaminotransferaz(AST,ALT);
—wskaźnikINR,czaskrwawienia,APTT;—równowagakwasowo-zasadowa(gazometria)krwi;—badanieogólnemoczu;—ocenadnaoka;
—EKGspoczynkowe(patrzuwaga1);—RTGklatkipiersiowej.Jeżeli u chorego na cukrzycę nie przeprowadzono
wszystkichspośródpowyższychbadańwwarunkacham-bulatoryjnych,należyjebezwzględniewykonać,anastęp-niezinterpretowaćbezpośrednioprzedzabiegiemopera-cyjnym.
Uwaga 1:uchorych,uktórychwystępujekilkaczyn-ników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dławicąpiersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydolnościąserca,atakżeprzyplanowaniurozległychzabiegów(np.operacjenanaczyniachbrzusznychczybiodrowych),nale-żywykonaćpełnądiagnostykęnieinwazyjną(próbęwysił-kową,USGserca,badanieEKGmetodąHoltera).
Uwaga 2: jedynie u chorych na cukrzycę leczonychmetodą intensywnej insulinoterapii, cechujących się do-brym wyrównaniem metabolicznym, można planowaćzabiegoperacyjnyprzeprowadzonywsystemie„jednegodnia”.Niezbędnymwarunkiemw tych przypadkach jestuzyskanie prawidłowych wyników wszystkich dodatko-wych badań diagnostycznych. Również chorych na cuk-rzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych dietą lubdietą imetforminą [glikemia<140mg/dl (7,8mmol/l);HbA1c6,5%]możnaoperowaćwtymsystemie,ponieważzastosowanieinsulinoterapiiwokresieokołooperacyjnymutychosóbniejestkonieczne;niezbędnejestjednakod-stawieniemetforminy na co najmniej 24 godziny przed
— nie istnieją specyficzne przeciwwskazania dostosowaniatychlekówdlaosób>65.rokużycia,lekitemogąbyćszczególniekorzystnewtejgrupiewiekowej zewzględuna znikome ryzyko hipogli-kemii.NienależystosowaćagonistyPPAR-guosób z(nawetniewielką)niewydolnościąserca.
VIII. Insulinoterapia:—nieistniejąspecyficznewskazanialubprzeciwwska-zaniawzakresieinsulinoterapiiuosóbwstarszymwieku;
—nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowaniainsuliny,jeżelisąwskazania;
—rozpoczynająclubmodyfikującinsulinoterapię,na-leżywybieraćtepreparaty,którecharakteryzująsięjaknajmniejszymryzykiemhipoglikemii;
—wiek>65latniejestprzeciwwskazaniemdostoso-waniaintensywnejinsulinoterapii;
—uczęścichorychwzaawansowanymwieku(>80lat) może być skuteczne podawanie małych dawek
insuliny krótkodziałającej przed głównymi po-siłkami, bez jednoczesnego stosowania insuliny oprzedłużonymczasiedziałania(bazowej).
IX. Edukacja diabetologiczna — powinna obejmowaćzarównochorych,jakiichopiekunów.
X. Leczenie hipotensyjne:—wiekniestanowikryteriumwyboruokreślonejklasylekówhipotensyjnych;
—korzyściwynikającezestosowanialeczeniahipoten-syjnegouosóbwwieku>65latsąporównywalnezuzyskiwanymiuosóbmłodszych.
XI. Leczenie hipolipemizujące:—mimo braku obiektywnych danych należy uznać,że korzyści leczenia hipolipemizującego zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej obserwo-waneuosóbmłodszychdotycząrównieżchorych wwieku>65lat.
25. Zasadyprzygotowaniachoregonacukrzycę dozabieguoperacyjnego
www.dk.viamedica.pl A51
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
planowanymzabiegiemoperacyjnym.Pozostałychchorychnacukrzycę,niezależnieodtypuschorzenia idotychcza-sowego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnymnależyleczyćinsuliną.
II. Postępowanie w okresie przed planowym zabiegiem operacyjnym1.Choregonacukrzycęnależyprzyjąćdoszpitalana2–3dniprzedplanowanymzabiegiemoperacyjnym.
2.Planowyzabiegnależyodroczyćupacjenta,uktó-rego stwierdza się niedostateczną kontrolęmeta-boliczną (tj. utrzymująca się w profilu dobowymwartośćglikemii>250mg/dl(13,9mmol/l),HbA1c >9% i/lubobecnośćcukromoczuz towarzyszącąacetonurią).
3. Należy zaprzestać podawania doustnych lekówprzeciwcukrzycowychna2dniprzedzabiegiem.
4.Należyzastosowaćinsulinoterapięwmodeluwielo-krotnychwstrzyknięć:— dobowa dawka insuliny — 0,3–0,7 j./kg mc.(patrzuwaga2):• 50–60%dobowej dawki— insulina krótko-działająca (szybkodziałająca)podawana15––30minprzedgłównymiposiłkamiwedługschematu:50–20–30%dobowejdawkiinsu-linykrótkodziałającej(szybkodziałającej),
• 40–50%dobowejdawki—insulinaoprzedłu-żonymdziałaniu (NPH)podawanawdwóchwstrzyknięciach—7.00–8.00(40%)i22.00––23.00(60%)lubanalogdługodziałający.
Dobrze wyszkolony i wyrównany metabo-licznie chory na cukrzycę, leczony metodą intensywnej insulinoterapii, samodzielnie dostosowuje dawki insuliny do aktualnych potrzeb, dlatego w szpitalu nie należy po-zbawiać go tej możliwości i rozpoczynać leczenia sztywnymi, niemodyfikowalnymi dawkami preparatu.
5. Jeżeliprzygotowaniedozabieguoperacyjnegowy-maga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach)poprzedzających operację, zamiast posiłku zalecasię zastosowanie dożylnego wlewu 10-procen-towego roztworu glukozy, insuliny i potasu (10– –20mmol KCl). Glukoza powinna być stosowana wilościachzapewniającychdowóz800–1000kcalwciągudoby.
6. Uzyskaniewyrównania glikemii: w okresie około-operacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozywekrwiwbezpiecznychgranicach100–180mg/dl(5,6–10,0mmol/l).
7. Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjolo-gicznego o powikłaniach zwiększających ryzykooperacyjne (choroby serca lub nerek, neuropatii,retinopatiiproliferacyjnej).
Uwaga 3: okresowej intensywnej insulinoterapii niewymagają chorzypoddawani tak zwanemumałemuza-biegowioperacyjnemu (ekstrakcja zęba,nacięcie ropnia,mała amputacjawykonana ambulatoryjnie, operacja za-ćmy),aletylkowsytuacji,gdyprzygotowaniedozabieguniewymagazmianydotychczasowegosposobuodżywiania.Przy konieczności ominięcia 1 lub 2 posiłków w związku zwykonywanymzabiegiemoperacyjnymzalecanyjestdo-żylnywlewroztworuglukozyzinsulinąipotasem(500ml10% roztworuglukozy z12 j.preparatu szybkodziałają-cego insuliny i10mmolKCl), zprędkością100–150ml/ /godz. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfikować wzależnościodstężeniaglukozyipotasuwekrwi.
III. Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnegoNależyzastosować:
1.Dożylnywlewglukozy,insulinyipotasupodkontroląglikemii:—algorytm1:uosóbzbezwzględnymniedoboreminsulinyzalecanyjestoddzielnyciągłydożylnywlewinsuliny (stężenie roztworu: 1 j. preparatu krót-kodziałającej insuliny ludzkiejw 1ml 0,9%NaCl) i roztworu glukozy (5–10%) za pomocą pompinfuzyjnych. Do zrównoważenia 1 g egzogennejglukozypotrzeba0,3 j. insuliny (tab.25.1). Jeżeli wczasiezabieguwartośćglikemiiwzrośnieo30– –50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyćprędkośćwlewuinsulinyo1–2j./godz.Wprzypad-kuglikemiiprzekraczającej250mg/dl(13,9mmol/l)należy przerwać dożylny wlew roztworu glukozy i ponowićdopieropoobniżeniu stężeniaglukozywe krwi do 200–250 mg/dl (11,1–13,9 mmol/l).Zalecasięrównocześniezwiększenieprędkoścido-żylnegowlewuinsuliny.Tensposóbpostępowaniapowinienbyćkontynuowanyażdoczasupodjęciażywieniadoustnego;
— algorytm2:uchorychnacukrzycętypu2zzacho-waną sekrecją insuliny można opcjonalnie podać roztwórglukozy, insuliny ipotasu(500ml5–10%glukozyzawierającej8–16j. insulinykrótkodziała-jącejoraz10–20mmolchlorkupotasu):∑ należy rozważyć zastosowanie większej dawkiinsuliny(≥20j.)uosóbotyłych,gdywystępuje
Tabela 25.1. Zasady wlewu 10-procentowego roztworu glukozy i insuliny w zależności od wartości glikemii
Glikemia 10-procentowy roztwór glukozy
[ml/godz.]
Insulina [j/godz.]
<90mg/dl <5,0mmol/l
100 Zatrzymaćwlew na15–30minut
90–120mg/dl 5,0–6,7mmol/l
100 0,5–2
120–180mg/dl 6,7–10mmol/l
100 2–3
www.dk.viamedica.plA52
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
ciężka infekcja, podczas zabiegu kardiopulmo-nologicznego,uosóboperowanychwstadiumhipotermii lubgdywyjściowe stężenieglukozywynosi>180mg/dl(10,0mmol/l),
∑ należy rozważyć zastosowanie mniejszej daw-ki insuliny (12 j.) u osób szczupłych, a także u przyjmujących przed zabiegiem małe dawkiinsulinylubdoustnelekihipoglikemizujące.
2.Dożylnywlewglukozy,insulinyipotasunależyrozpo-cząć ogodzinie 8.00 rano i kontynuowaćw sposóbciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu podjęcianormalnegoodżywiania.
3.Wtrakciedożylnegowlewuinsulinyzalecanajestkon-trolaglikemii co1godzinę,apo stabilizacjiglikemii wkolejnych3pomiarachco2godziny.
4.W trakcie podawania dożylnegowlewu glukozy, in-suliny i potasu należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi w granicach 100–180 mg/dl (5,6– –10,0mmol/l):—jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejszasięlubutrzymujewdolnychgranicachzalecanychwartości,dawkęinsulinynależyzmniejszyćo4j.;
—zalecasięzwiększeniedawkiinsulinywkroplówce o 2 j. na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężeniaglukozywosoczukrwi>180mg/dl(>10mmol/l).
5.Jeżeliistniejemożliwośćstałegonadzorunadoperowa-nymchorymnacukrzycę,należypreferowaćalgorytm1.
IV. Postępowanie w okresie pooperacyjnym 1.Leczenieinsulinąwmodeluwielokrotnychwstrzyknięć
należy rozpocząć wraz z podjęciem przez choregożywienia doustnego i utrzymywać do czasu zagoje-nia się rany. Insulinęnależypodaćpodskórnieokoło 1godzinęprzedzakończeniemwlewudożylnego.
2.Jeżeliprzedzabiegiemcukrzycabyładobrzewyrówna-nametabolicznie,pozagojeniusięranymożnapowró-cićdostosowanegowcześniejmodeluterapii.Uwaga 4:uchorychnacukrzycęleczonychuprzednio
insuliną,operowanychzpowoduostregolubprzewlekłe-gostanuzapalnego,należywziąćpoduwagęmożliwośćzmniejszaniadobowegozapotrzebowanianainsulinę.
Uwaga 5:wprzypadku chorychna cukrzycę typu2leczonychuprzedniodoustnymiśrodkamihipoglikemizują-cymiiprzydobowymzapotrzebowaniunainsulinęmniej-szymod30j.możnapowrócićdoichstosowania,jeśliichstanjestwyrównanymetabolicznie.
V. Postępowanie związane z zabiegiem operacyjnym — odrębności u dzieci (tab. 25.2)
VI. Operacja ze wskazań nagłychUchorychnacukrzycęczasamikoniecznejestprzepro-
wadzeniezabieguoperacyjnegowtrybiepilnym.Wtychprzypadkachnależywcześniejwykluczyćmoż-
liwośćwystępowaniaobjawówotrzewnowychwnastęp-stwie kwasicy ketonowej towarzyszącej zaburzeniommetabolicznymcukrzycy.Dlategoprzywystępowaniuob-jawów„ostregobrzucha”ztowarzyszącąkwasicącukrzy-cową(acetonwmoczuiwykładnikikwasicymetabolicznejwbadaniugazometrycznym)należyniezwłoczniepodjąćdziałaniazmierzającedowyrównaniazaburzeńrównowa-gikwasowo-zasadowej. 1. Wprzypadkukwasicyketonowej(BE<–12;pH<7,3)
lubstanuhiperglikemiczno-hiperosmolarnegokoniecz-nejestuprzedniewyrównaniemetaboliczne,zgodnie zogólnieprzyjętymizasadami.
2.Jeśliniestwierdzasięwykładnikówostrychpowikłańcukrzycy i pacjent przyjął poranną dawkę insuliny, wtrakciezabiegunależystosowaćdożylnywlewinsu-linywedługpodanegowyżejschematu.
Tabela 25.2. Postępowanie podczas zabiegu operacyjnego u dzieci. Algorytm dożylnej podaży insuliny w zależności od stężenia glukozy we krwi
Wlewroztworuzawierającego1j.insulinyw1ml(50j.insulinynależydodać do50ml0,9-procentowegoroztworuNaCl)przyużyciupompystrzykawkowej
Glikemia [mg/dl]/[mmol/l] Prędkość wlewu insuliny Nawadnianie
<90/5,0 Zatrzymaniewlewuinsulinyna10–15min Rodzaj płynów:
90–110/5–6,1 0,02ml/kg/godz. •glikemia>250mg/dl:0,9%lub0,45NaCl
110–126/6,1–7,0 0,025ml/kg/godz.(wlewpodstawowy) •glikemia<250mg/dl:5–10%glukoza
127–143/7,0–8,0 0,035ml/kg/godz. Przepływ:
144–217/8,0–12,1 0,05ml/kg/godz. •4ml/godz./pierwsze10kgmc.
217–271/12,1–15,1 0,075ml/kg/godz. •dodać2ml/godz./11–20kgmc.
>271/>15,1 0,1ml/kg/godz. •dodać1ml/godz./>20kgmc.
Maksymalnie2000–2500ml/d.
www.dk.viamedica.pl A53
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
26.Szczepieniaochronneuchorychnacukrzycę
Każdedzieckochorenacukrzycępowinnobyćszcze-pionezgodniezaktualnymprogramemszczepieńochron-nych(PSO).WedługPSO2014obowiązkowesąszczepie-niaprzeciwkoStreptococcus pneumoniaeod2.do5.rokużycia(szczepionką10-lub13-walentną)orazzalecaneod6.rokużyciadostarościszczepionką13-walentną.Zalecasięcoroczneszczepieniedziecipowyżej6.miesiącażyciai osób dorosłych przeciwko grypie. Należy zachęcać doszczepienia przeciwkoospiewietrznej, ponieważ zacho-rowanienaniąmożebyćprzyczynąpoważnejdekompen-sacjicukrzycy.
Od1996rokuwszystkieurodzonedziecisąobjęteszcze-pieniemprzeciwkoWZWtypuB,aod2000rokuszczepionajesttakżemłodzieżw14.rokużycia.Szczepieniejestzaleca-newszystkimchorym.Obowiązujeaktywnewychwytywanieosóbniezaszczepionychwkażdymwiekuiszczepieniewe-długschematu0,1,6miesięcy.Wsytuacjigdyuwcześniejzaszczepionych stwierdza się miano przeciwciał anty-HBs <10j.m./l,zalecasięrewakcynacje1–3dawekszczepionki.Jeżelinieuzyskasięochronnegostężeniaprzeciwciałpopo-daniu1–3dawekszczepionki(4–12tyg.odostatniegoszcze-pienia),odstępujesięoddalszychszczepień.Przedkażdymszczepieniemobowiązujebadanielekarskie.
27.Zaleceniadotycząceaktywnościzawodowejchorychnacukrzycę
Każda osoba chora na cukrzycę — leczona insuliną lub nie — może podejmować dowolną pracę, do której wykonywania posiada kwalifikacje. 1.Uzasadnienieograniczeńzawodowychdlachorychna
cukrzycęjestdwojakieiwynikaonoz:—możliwości wystąpienia epizodu hipoglikemii izwiązanychznimzaburzeńświadomości;
—możliwościrozwojupóźnychpowikłańcukrzycyupo-śledzającychzdolnośćdowykonywaniadanejpracy.
2.Pozanielicznymi,określonymisytuacjaminiemapo-wodu,abychorychnacukrzycędotykałyograniczeniazawodowe.
3.Ryzykowystąpieniahipoglikemii.Incydentyhipoglike-miinajczęściejwystępująupacjentówleczonychinsuli-nąoraz—rzadziej—pochodnymisulfonylomocznika.Dozawodów,wodniesieniudoktórychnależywziąćpoduwagęfaktchorowaniaprzezpracownikanacuk-rzycę,należąm.in.:—zawodowe kierowanie pojazdami: pojazdy cięża-rowe(typuTIR),przewozypasażerskie,kierowaniepociągaminaziemnymiikoleipodziemnej(metro),kierowcazawodowy,taksówkarz;
—służbymunduroweiratownicze:siłyzbrojne(woj-ska lądowe, marynarka, lotnictwo), policja, strażpożarna,ratownictwo,żeglugamorska,służbawię-zienna,służbyochroniarskie;
— lotnictwo cywilne:piloci i inżynierowie lotnictwa,personelpokładowy,kontrolerruchulotniczego;
—zawodyniebezpieczne:platformywiertnicze,pra-ca przymaszynachw ruchu, praca przy piecach, wwysokiejtemperaturze,spalarniach,hutachitp.,
natorachkolejowych,wgórnictwie,pracanawy-sokościach(rusztowania,dźwigi).
4.Jakiekolwiek ograniczenia zawodowe powinny być nakładane na pacjenta po starannym przeanalizo-waniu jego indywidualnej sytuacji i stanu zdrowia. Wszystkie wątpliwości i ewentualne przeciwwskaza-nia powinny być oceniane i rozstrzygane na podsta-wie wspólnej opinii lekarza medycyny pracy i lekarza diabetologa, znającego pacjenta i jego problemy.
5.Szczególnej staranności wymaga wybór zawodu uosób,uktórychstwierdzasięzaburzeniadotycząceodczuwaniahipoglikemii („nieświadomośćhipoglike-mii”),comożebyćbezpośredniąprzyczynąwystąpie-nia zaburzeń świadomości bez współistnienia obja-wówprodromalnych.
6.Powikłaniacukrzycy.Pacjencicechującysięobecnoś-ciązaawansowanychpowikłańprzewlekłychcukrzycyniemogąwykonywać prac, w których uszkodzeniedanegonarządu,należącedoobrazupowikłańcuk-rzycy, mogłoby mieć wpływ na jakość danej pracyi jej wydajność. Nie powinno to jednak przeszka-dzać w podejmowaniu pracy o innym charakterze —takiej,dlaktórejdanepowikłanieniebędziemiałoznaczenia. Jednocześnie charakter pracy, jej uciążli-wość nie powinny utrudniać osiągnięcia wyrówna-nia metabolicznego cukrzycy, a co się z tym wiąże —ochronypacjentaprzedrozwojemprzewlekłychpo-wikłańchoroby.
7.Jest niedopuszczalne, aby sam fakt chorowania nacukrzycęstanowiłprzyczynędyskryminacjilubnierów-negotraktowania.
www.dk.viamedica.plA54
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Osobyosadzonewinstytucjachpenitencjarnych(wię-zieniach,aresztach,domachpoprawczych)powinnymiećzagwarantowany dostęp do takiego samego poziomuopiekimedycznej,wtymdiabetologicznej,jakijestofero-wanyogółowichorych.
Personel zakładu powinien być poinformowany, żeosadzony jest chory na cukrzycę, a także powinien byćprzeszkolonywzakresierozpoznawaniastanówhipergli-kemii ihipoglikemiiorazpostępowaniawprzypadkuichwystąpienialubwinnychnagłychsytuacjach.
28.Opiekadiabetologicznawinstytucjachpenitencjarnych
29.Chirurgiametaboliczna
Chirurgiametabolicznajestefektywnąmetodąlecze-nia otyłości i schorzeń towarzyszących,w szczególnościcukrzycy typu 2. Wielodyscyplinarne podejście pozwalanawłaściwąkwalifikacjępacjentówdozabieguchirurgiimetabolicznejorazdobórwłaściwejtechnikizabiegu.
I. Zasady kwalifikacji do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej
1.Zabiegzzakresuchirurgiimetabolicznejnależyrozwa-żyćukażdegochoregonacukrzycętypu2zewskaź-nikiemmasyciała(BMI,body mass index)>35kg/m2,zwłaszczaprzywspółistnieniudodatkowychschorzeńtowarzyszących, na przykład nadciśnienia tętniczego izaburzeńlipidowych.Wszczególnościnależyrozważyć kwalifikacjędozabiegówzzakresuchirurgiimetabo-licznej,gdycukrzycatypu2iotyłośćsłabopoddająsięterapiifarmakologicznejibehawioralnej.
2.Kwalifikacjędozabieguzzakresuchirurgiimetabolicznej rekomendujesięukażdegochoregozBMI>40kg/m2 icukrzycątypu2.
3.Dozabiegówzzakresuchirurgiimetabolicznejuosóbchorującychnacukrzycętypu2kwalifikujesiępacjen-tówpomiędzy18.a65.rokiemżycia.Górnagranicawiekumożebyćwuzasadnionychprzypadkachprze-suniętado70.rokużycia,o ile indywidualnierozpa-trzoneryzykozabieguoperacyjnegojestmniejszeniżpotencjalniemożliwedoosiągnięciakorzyścizwyko-nanejoperacji.
4.Kwalifikacjadozabiegubariatrycznegopowinnabyćdo-konywanaprzezzespółlekarzy,wskładktórychwchodzico najmniej diabetolog i chirurg ogólny z dużym do-świadczeniemwzakresiechirurgiimetabolicznej.Reko-mendujesię,bywwielodyscyplinarnymzespolespecjali-stówbiorącychudziałwpostępowaniukwalifikacyjnymznajdowałsięponadtokardiolog,pulmonolog,psycho-loglubpsychiatra,anestezjologidietetyk.
5.Choć wyniki niektórych badań klinicznych z rando-mizacjądowodząskutecznościchirurgicznychmetodleczeniacukrzycytypu2uosóbzBMI30–35kg/m2,nie
maobecniepodstawdorekomendowaniawykonywa-niazabiegówzzakresuchirurgiimetabolicznejuosóbzwartościamiBMIwtymprzedziale.
II. Rodzaje wykonywanych zabiegów operacyjnych 1.Zalecasię,bychorzybylikwalifikowanidozabiegów
operacyjnych wykonywanych technikami minimalnieinwazyjnymi(laparoskopia).
2.Wświetledostępnychwynikówbadańuchorychnacukrzycętypu2rekomendujesięwpierwszymrzędziekwalifikacjędolaparoskopowegozabieguwyłączeniażołądkowego (laparoscopic Rouex-en-Y gastric by--pass), laparoskopowegozabiegurękawowej resekcjiżołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy)oraz lapa-roskopowego zabieguwyłączenia żółciowo-trzustko-wego(laparoscopic biliopancreatic diversion).
3.Decyzja o rodzaju wykonywanego zabiegu powinnabyćpodjętapokonsultacjichirurgicznejiindywidual-nymrozważeniuzaletiwadkażdejzwyżejwymienio-nychmetodchirurgiimetabolicznej.
4.Zaleca się, by przed podjęciem decyzji o zabiegu zzakresuchirurgiimetabolicznejchorzyzapoznalisięzformularzamiświadomejzgodynazabiegprzygoto-wanymiprzez SekcjęChirurgiiMetabolicznej i Baria-trycznejTowarzystwaChirurgówPolskich.
III. Powikłania związane z chirurgicznym leczeniem cukrzycy typu 2Wokresie30dniodoperacjiśmiertelnośćzwiązana
zwykonaniemzabieguzzakresuchirurgiimetabolicznejwiążesięzwyliczonymna0,1–0,3%ryzykiemśmiertel-ności, które jest identyczne z ryzykiem śmiertelnościdlalaparoskopowejcholecystektomiiinależyjeokreślićjakoniskie.Wśródnajczęściejwystępującychpowikłańpo zabiegach z zakresu chirurgii metabolicznej nale-żywymienić: nieszczelność linii szycia (3,1%), zakaże-niemiejscaoperowanego(2,3%),powikłaniazestronyukładu oddechowego (2,3%), krwawienie z przewodupokarmowego(1,7%).
www.dk.viamedica.pl A55
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
IV. Ocena wyników chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2Cukrzyca typu 2 ustępuje w zależności od czasu jej
trwania,stopniawyjściowejotyłościorazrodzajuwykona-negozabieguchirurgicznegou40–95%pacjentów.
Rekomendujesięnastępującysposóbocenywynikówchirurgicznegoleczeniacukrzycytypu2: 1.Ustąpieniechorobyischorzeńtowarzyszących Oustąpieniuchorobymożnamówićpoodstawieniu
farmakoterapii,gdy:—stężenieHbA1cwynosi<6,5%;—uchoregoniewystępująepizodyhipoglikemii;—stężeniecholesterolucałkowitegowynosi<4mmol/l, cholesteroluLDL<2mmol/l;
—stężenietrójglicerydówwynosi<2,2mmol/l;—wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 135/ /85mmHg;
—utratamasy ciała wynosi > 15%w stosunku dostanuwchwilikwalifikacjidooperacji.
2.PoprawaprzebieguchorobyOpoprawieprzebieguchorobypozabieguzzakresu
chirurgiimetabolicznejmożnamówić,gdypozmniejsze-niudawekprzyjmowanychprzedoperacjąleków:
—stężenieHbA1culegaobniżeniuo>20%;—stężeniecholesteroluLDLwynosi<2,3mmol/l;—wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 135/ /85mmHg.
V. Zalecenia po zabiegu chirurgicznego leczenia cuk-rzycy typu 2
1.Każdychorypozabieguchirurgicznegoleczeniacuk-rzycypowiniennastałepozostawaćpodopiekąleka-rzadiabetologaichirurgaogólnego.
2.Koniecznajeststałasuplementacjawitaminimikroele-mentówwceluzapobiegnięciaichniedoborom.
VI. Ciąża a zabiegi chirurgii metabolicznej 1.Brak przeciwwskazań do zachodzeniaw ciążę u ko-
biet po zabiegach z zakresu chirurgii metabolicznejpo upływie 24miesięcy od datywykonania zabiegubariatrycznego.
2.Przedzajściemwciążę,atakżewczasiejejtrwaniare-komendujesięstałykontaktzprowadzącympacjentkęlekarzemdiabetologiem.
VII. Przeciwwskazania do kwalifikacji chorych z cukrzycą typu 2 do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej
1.Brakakceptacjiprzezchoregochirurgicznegoleczeniacukrzycytypu2.
2.Uzależnienieodalkoholulubnarkotyków. 3.Schorzeniepsychiatryczne,któregoprzebieguniemoż-
nakontrolowaćfarmakologicznie. 4.Dużeryzykosercowo-naczyniowezwiązanezwykona-
niemzabiegu.
www.dk.viamedica.plA56
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Aneks 1
Zalecenia dotyczące przekazywania chorego na cukrzycę typu 1 spod opieki pediatrycznej pod opiekę internistyczną
Okres przechodzenia spod opieki diabetologa pediatry pod opiekę diabetologa internisty jest momentem szcze-gólnym w życiu młodego chorego na cukrzycę typu 1. Na-czelną zasadą w przekazaniu chorego pod opiekę poradni diabetologicznej dla dorosłych powinno być utrzymanie ciągłości opieki lekarskiej, bez powstawania istotnej prze-rwy między opuszczeniem poradni pediatrycznej a rozpo-częciem leczenia w poradni internistycznej. Aby proces ten przebiegał bez zakłóceń, wskazane jest przestrzeganie następujących zaleceń: 1. Moment przekazania opieki nad chorym na cukrzycę
z poradni pediatrycznej do poradni diabetologicznej dla dorosłych powinien być ustalany indywidualnie, tak aby proces ten nie zakłócał przebiegu terapii. W zależności od rozwoju emocjonalnego pacjenta, jego sytuacji rodzinnej i edukacyjnej oraz innych uwa-runkowań optymalny okres przekazania opieki to wiek 16–21 lat.
2. Pacjent powinien być przygotowywany przez lekarza pediatrę do przejścia pod opiekę internistyczną przez co najmniej rok.
3. Na ostatniej wizycie w diabetologicznej poradni pe-diatrycznej, odbywającej się nie później niż 6 miesięcy przed przekazaniem opieki, pacjent powinien być kie-rowany na wizytę w diabetologicznej poradni interni-stycznej w sposób skoordynowany, co w szczególności oznacza:— ustalenie terminu wizyty w poradni internistycznej
— po wcześniejszym porozumieniu z daną porad-nią, jej koordynatorem i, optymalnie, z konkretnym lekarzem;
— przekazanie choremu Karty Informacyjnej Opieki Pediatrycznej, sporządzonej według wzoru (patrz str. A52), zawierającej wszelkie istotne informacje dotyczące przebiegu leczenia cukrzycy w placówce pediatrycznej;
— przesłanie pocztą (tradycyjną lub elektroniczną) kompletu informacji (w tym danych tzw. wrażli-wych, np. dotyczących trudności w leczeniu danego chorego, jego trudnej sytuacji rodzinnej itp.) do poradni przejmującej opiekę nad chorym;
— powiadomienie poradni internistycznej (np. drogą elektroniczną) o zakończeniu opieki pediatrycznej i przekazaniu chorego pod opiekę internistyczną.
4. Pacjent powinien zostać objęty opieką internistyczną najpóźniej 6 miesięcy po zakończeniu opieki pedia-trycznej.
5. Wskazane jest tworzenie regionalnych sieci współpra-cujących poradni pediatrycznych i internistycznych, między którymi ustalono by zasady stałego kontaktu i przekazywania pacjentów. Współpraca ta powinna polegać między innymi na:— tworzeniu z rocznym wyprzedzeniem przez porad-
nię pediatryczną listy pacjentów, którzy opuszczą tę poradnię, i jej regularnym przekazywaniu do porad-ni dla dorosłych;
— opracowaniu i zaakceptowaniu wspólnych wzorów dokumentacji, między innymi Karty Informacyjnej Opieki Pediatrycznej;
— ustaleniu niezawodnych kanałów komunikacji, tak-że drogą elektroniczną.
6. W przypadku dużej liczby przekazywanych pacjentów wskazane jest utworzenie — zarówno w poradni pe-diatrycznej, jak i internistycznej — funkcji koordynato-ra ds. przekazywania opieki, którego zadaniem byłoby regulowanie procesu kierowania i przejmowania cho-rych, ustalanie terminów wizyt, zapewnienie sprawne-go przepływu informacji itd.
7. Tworzenie odrębnych dni przyjęć dla pacjentów prze-chodzących pod opiekę poradni dla dorosłych nie jest niezbędne, ale może być pomocne, np. ze względów organizacyjnych. W planowaniu pracy poradni inter-nistycznej należy bowiem uwzględnić fakt znacznie większej czasochłonności wizyt pacjentów przecho-dzących spod opieki pediatrycznej, zwłaszcza jeżeli są oni leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej.
Opracował zespół:Leszek Czupryniak, Przemysława Jarosz-Chobot, Tomasz Klupa, Małgorzata Myśliwiec, Agnieszka Szadkowska, Bogna Wierusz-Wysocka, Bogumił Wolnik
www.dk.viamedica.pl A57
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców
z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą
Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z za-burzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą regulu-je załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania po-jazdami (DzU z 2004 r. nr 2, poz. 15 ze zm.) pt. „Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowot-nych do kierowania pojazdami”. Niniejszy aneks, traktują-cy wyżej wymienione rozporządzenie jako podstawę praw-ną, zawiera praktyczne zalecenia dotyczące postępowania orzeczniczego, przygotowane na podstawie opracowania specjalistów z Instytutu Medycyny Pracy. 1. Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskie-
go, wyników badań dodatkowych oraz wniosków z konsultacji uprawniony do badań kierowców lekarz ocenia ryzyko dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, uwzględniając je w orzeczeniu lekarskim.
2. Zgodnie z punktami 3, 4.4 oraz 6.1 wymienionego wyżej załącznika do rozporządzenia obowiązek uzy-skania opinii specjalisty diabetologa dotyczy osób ubiegających się o lub posiadających:— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T w przy-
padku insulinoterapii;— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, kieru-
jących samochodami w ramach obowiązków służ-bowych w każdym przypadku cukrzycy leczonej farmakologicznie (lekami doustnymi i/lub insuliną);
— prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E w każdym przypadku cukrzycy leczonej farmakologicznie (lekami doustnymi i/lub insuliną).
3. Lekarz uprawniony do badań kierowców, w przypadku wątpliwości diagnostyczno-orzeczniczych, może zlecić również konsultację diabetologiczną w przypadku, gdy:— wiedza pacjenta dotycząca cukrzycy, jej leczenia
i możliwych powikłań jest niedostateczna;— pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarskich,
a w szczególności nie prowadzi samokontroli glike-mii lub nie stosuje zleconej farmakoterapii;
— w udokumentowanej samokontroli glikemia niższa niż 70 mg/dl stanowi powyżej 10% wszystkich wy-ników;
— nie ma wyrównania metabolicznego choroby (HbA1c > 8%).
4. Zgodnie z punktem 8 wymienionego wyżej załącznika konsultacja diabetologiczna powinna się zakończyć wydaniem opinii w formie karty konsultacyjnej dia-betologicznej, według wzoru określonego we wspo-mnianym powyżej załączniku (patrz dalej).
5. W ramach konsultacji diabetolog powinien:— ocenić wiedzę pacjenta dotyczącą jego choroby,
leczenia i możliwych powikłań w skali: wysoka, do-stateczna lub niedostateczna;
— ocenić umiejętności kontrolowania glikemii w skali: dobra, akceptowalna lub niska;
— ocenić świadomość hipoglikemii u pacjenta, umie-jętność jej zapobiegania i przeciwdziałania rozwo-jowi w skali: dobra lub niedostateczna;
— potwierdzić występowanie lub wskazać na brak odczuwania prodromalnych objawów hipoglikemii;
— określić ryzyko wystąpienia hipoglikemii w skali: niskie, akceptowalne lub wysokie;
— wskazać obecność przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku, układu nerwowego oraz ze strony układu sercowo-naczyniowego;
— podać dodatkowe uwagi dotyczące stwierdzonego stanu zdrowia pacjenta, istotne dla oceny ryzyka zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego.
6. Konsultujący lekarz diabetolog powinien również, w odpowiedniej rubryce karty konsultacyjnej, ocenić zdolność chorego do prowadzenia pojazdu. Postępo-wanie związane z zaburzeniami gospodarki węglowo-danowej może mieć następujący wpływ na ostateczną decyzję orzeczniczą:— brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowa-
nia pojazdami silnikowymi:• bez ograniczeń czasowych wynikających
z przeprowadzonej diagnostyki zaburzeń gospo-darki węglowodanowej,
• ze wskazaniem ograniczeń czasowych wyni-kających ze stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej (odpowiadających niskiemu lub zwiększonemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego);
— przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi wynikające ze stwierdzo-nych zaburzeń gospodarki węglowodanowej:• względne, ze wskazaniem 6-miesięcznego ter-
minu, po którym pacjent ponownie będzie mógł
Opracowano we współpracy z dr. n. med. Andrzejem Marcinkiewiczem na podstawie: Marcinkiewicz A., Szosland D. Orzecznictwo lekarskie u kierowców chorych na cukrzycę — wskazówki metodyczne dotyczące postępowania w stosunku do kandydatów na kierowców i kierowców. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2012
www.dk.viamedica.plA58
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
przystąpić do kwalifikacji lekarskiej (odpowia-dające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego z możliwością ponownego badania kwalifikującego);
• bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdami silnikowymi (odpowia-dające wysokiemu ryzyku dla bezpieczeństwa ruchu drogowego bez zaznaczenia terminu po-nownego badania kwalifikującego).
7. Zalecenia dotyczące decyzji orzeczniczej wobec osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej podzie-lono na dwie grupy, odnoszące się do:— kierowców grupy I, tj. posiadających prawo jazdy
kategorii: A, A1, B, B1, B+E, T (patrz tab. 1);— kierowców grupy II, tj. posiadających prawo jazdy
kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E oraz tych kierowców pojazdów kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, którzy wykorzystują prawo jazdy do celów zawodowych (patrz tab. 2).
8. Bezwzględne przeciwwskazania do kierowania pojaz-dami są następujące:— w grupie I (patrz tab. 1):
• nawracająca ciężka hipoglikemia (tj. co najmniej dwa przypadki ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy),
• nieświadomość hipoglikemii;— w grupie II (patrz tab. 2):
• jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii,• nieświadomość hipoglikemii,• inne powikłania związane z cukrzycą, wyklucza-
jące możliwość kierowania pojazdami. 9. Wypełnioną kartę konsultacyjną specjalista dia-
betolog przekazuje za pośrednictwem pacjenta le karzowi uprawnionemu do badań kierowców. W przypadku negatywnej opinii o możliwości kiero-
wania pojazdami zaleca się przekazanie przez diabe-tologa takiej informacji bezpośrednio orzecznikowi, który skierował na konsultację.
10. Uprawnionym do przeprowadzenia konsultacji dia-betologicznej jest lekarz ze specjalizacją w dziedzi-nie diabetologii.
11. Przed wykonaniem konsultacji diabetologicznej le-karz uprawniony do badań kierowców powinien skierować pacjenta do lekarza prowadzącego cuk-rzycę w celu udokumentowania kontroli nad przebie-giem choroby. W szczególnych przypadkach, zgodnie z punktami 3 i 6.5 wymienionego wyżej załącznika do rozporządzenia, uzyskanie informacji od lekarza prowadzącego chorego na cukrzycę jest obowiąz-kowe i dotyczy osób leczonych farmakologicznie (zarówno insuliną, jak i doustnie), ubiegających się o albo posiadających:— prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E,
D+E, D1+E, pozwolenie na kierowanie tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej;
— prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, ale kierują-cych pojazdami w ramach obowiązków służbowych.
12. Kierując się w procesie orzeczniczym przepisami praw-nymi oraz obowiązującymi zaleceniami, należy jedno-cześnie pamiętać o potrzebie indywidualnego podej-ścia do każdego chorego na cukrzycę. W przypadku wątpliwości orzeczniczych kluczowa dla decyzji lekarza powinna być postawa samego pacjenta. Każda osoba chorująca na cukrzycę, niezależnie od typu i sposobu terapii, musi aktywnie współuczestniczyć w leczeniu swojej choroby. Właściwa edukacja pacjenta umożli-wia mu kontrolowanie przebiegu choroby, unikanie hipo- i hiperglikemii dzięki ścisłemu przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii, diety oraz prowa-dzeniu odpowiedniej samokontroli.
www.dk.viamedica.pl A59
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Karta konsultacyjna diabetologiczna do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami
Dane osobowe pacjenta
Imię i nazwisko badanego
PESEL Nazwa i numer dokumentu tożsamości osoby, której nie nadano PESEL
Adres zamieszkania: Miejscowość Kod pocztowy
Ulica Numer domu/mieszkania
Kandydat na kierowcę Kierowca Rok uzyskania prawa jazdy Kategoria prawa jazdy: A, A1, B, B1, T, B+E (kierowanie motocyklem, samochodem osobowym)
C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E (kierowanie samochodem ciężarowym, autobusem, tramwajem) Cukrzyca: Data Typ Lekarz podstawowej poradni rozpoznania cukrzycy prowadzący: opieki diabetologicznej zdrowotnej Wiedza pacjenta dotycząca jego choroby, wysoka dostateczna niedostateczna leczenia i powikłań: Umiejętność kontrolowania glikemii: dobra akceptowalna niska Świadomość hipoglikemii; umiejętność dobra niedostateczna zapobiegania i przeciwdziałania: Występowanie prodromalnych tak nie objawów hipoglikemii: Ryzyko hipoglikemii: niskie akceptowalne wysokie Obecność przewlekłych powikłań cukrzycy: Brak przewlekłych powikłań cukrzycy ze strony narządu wzroku ze strony układu nerwowego ze strony układu sercowo- -naczyniowego Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu:
Brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem ww. kategorii
Bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdem ww. kategorii
Czasowe przeciwwskazania zdrowotne do kierowania pojazdem ww. kategorii na okres: ............................................................. Inne uwagi:
.........................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Data Pieczątka i podpis specjalisty diabetologa
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej
www.dk.viamedica.plA60
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. ATa
bel
a 1.
Po
stęp
ow
anie
orz
eczn
icze
wo
bec
kie
row
ców
z g
rup
y I (
tj. m
ając
ych
pra
wo
jazd
y ka
teg
ori
i: A
, A1,
B, B
1, B
+E,
T)
z za
bu
rzen
iam
i go
spo
dar
ki w
ęglo
wo
dan
ow
ej (
Źró
dło
: M
arci
nki
ewic
z A
., Sz
osl
and
D. O
rzec
znic
two
leka
rski
e u
kie
row
ców
ch
ory
ch n
a cu
krzy
cę —
wsk
azó
wki
met
od
yczn
e d
oty
cząc
e p
ost
ępo
wan
ia w
sto
sun
ku d
o k
and
ydat
ów
n
a ki
ero
wcó
w i
kier
ow
ców
. In
styt
ut
Med
ycyn
y Pr
acy,
Łó
dź
2012
)
Wyw
iad
leka
rski
Tera
pia
cu
krzy
cyBa
dan
ia
lab
ora
tory
jne
Uzy
skan
ie in
form
acji
od
leka
rza
pro
wad
zące
go
ch
ore
go
na
cukr
zycę
Kon
sult
acja
d
iab
eto
log
iczn
aIn
ne
kon
sult
acje
Dec
yzja
orz
eczn
icza
i te
rmin
ko
lejn
ego
bad
ania
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Be
z za
burz
eń g
ospo
dark
i w
ęglo
wod
anow
ej
w w
ywia
dzie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c <
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w
cel
u pr
zepr
owad
zeni
a di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
na o
kulis
tycz
na,
inne
w z
ależ
nośc
i od
sta
nu p
acje
nta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; ko
lejn
e ba
dani
e za
6 m
ies.
–5 la
t w
zal
eżno
ści o
d w
ystę
pow
ania
pr
zew
lekł
ych
pow
ikła
ń c
ukrz
ycy
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Be
z za
burz
eń g
ospo
dark
i w
ęglo
wod
anow
ej
w w
ywia
dzie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c <
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w c
elu
prze
prow
adze
nia
diag
nost
yki i
lecz
enia
Nie
obow
iązk
owa
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
na o
kulis
tycz
na,
inne
w z
ależ
nośc
i od
sta
nu p
acje
nta
Zale
cane
prz
eciw
wsk
azan
ie
wzg
lędn
e na
6 m
ies.
, do
czas
u
uzys
kani
a w
yrów
nani
a m
etab
olic
zneg
o
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Za
burz
enia
gos
poda
rki
węg
low
odan
owej
w
wyw
iadz
ie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c <
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w
cel
u pr
zepr
owad
zeni
a di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
na o
kulis
tycz
na,
inne
w z
ależ
nośc
i od
sta
nu p
acje
nta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; ko
lejn
e ba
dani
e za
6 m
ies.
–5 la
t w
zal
eżno
ści o
d w
ystę
pow
ania
pr
zew
lekł
ych
pow
ikła
ń cu
krzy
cy
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Za
burz
enia
gos
poda
rki
węg
low
odan
owej
w
wyw
iadz
ie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c <
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w
cel
u pr
zepr
owad
zeni
a di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
na o
kulis
tycz
na,
inne
w z
ależ
nośc
i od
sta
nu p
acje
nta
Zale
cane
prz
eciw
wsk
azan
ie
wzg
lędn
e na
6 m
ies.
, do
czas
u uz
yska
nia
wyr
ówna
nia
met
abol
iczn
ego
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Brak
cię
żkie
j hip
oglik
emii
w
wyw
iadz
ieb
Brak
nie
świa
dom
ości
hi
pogl
ikem
ii Br
ak p
owik
łań
zwią
zany
ch
z cu
krzy
cą w
yklu
czaj
ącyc
h
moż
liwoś
ć ki
erow
ania
po
jazd
ami
Leki
dou
stne
lub
anal
ogi G
LP-1
Moż
na r
ozw
ażyć
oz
nacz
enie
HbA
1c
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
ne p
rzed
kon
sult
acją
di
abet
olog
iczn
ą
Nie
obow
iązk
owa
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
na o
kulis
tycz
na,
inne
w z
ależ
nośc
i od
sta
nu p
acje
nta
Brak
prz
eciw
wsk
azañ
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–5 la
tc
w z
ależ
nośc
i od
wyr
ówna
nia
met
abol
iczn
ego
i wys
tępo
wan
ia
prze
wle
kłyc
h po
wik
łań
cukr
zycy
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Brak
cię
żkie
j hip
oglik
emii
w
wyw
iadz
ieb
Brak
nie
świa
dom
ości
hi
pogl
ikem
ii Br
ak p
owik
łań
zwią
zany
ch
z cu
krzy
cą w
yklu
czaj
ącyc
h
moż
liwoś
ć ki
erow
ania
po
jazd
ami
Insu
linot
erap
ia
i ew
. lek
i dou
stne
Moż
na r
ozw
ażyć
oz
nacz
enie
HbA
1c
Nie
obow
iązk
owe;
za
leca
ne p
rzed
kon
sult
acją
di
abet
olog
iczn
ą
Obo
wią
zkow
acN
ieob
owią
zkow
e;
zale
cana
oku
listy
czna
, in
ne w
zal
eżno
ści
od s
tanu
pac
jent
a
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–5 la
tb
w z
ależ
nośc
i od
wyr
ówna
nia
met
abol
iczn
ego
i wys
tępo
wan
ia
prze
wle
kłyc
h po
wik
łań
cukr
zycy
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Cię
żka
hipo
glik
emia
w
wyw
iadz
ieb
lub
ni
eśw
iado
moś
ć
hipo
glik
emii,
lub
po
wik
łani
a zw
iąza
ne
z cu
krzy
cą w
yklu
czaj
ące
m
ożliw
ość
kier
owan
ia
poja
zdam
i
Leki
dou
stne
i/lu
b in
sulin
oter
apia
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
dal
szyc
h et
apów
alg
oryt
mu
ze w
zglę
du n
a kr
yter
ium
be
zwzg
lędn
ych
pr
zeci
ww
skaz
añ
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
dal
szyc
h et
apów
alg
oryt
mu
ze
wzg
lędu
na
kryt
eriu
m
bezw
zglę
dnyc
h pr
zeci
ww
skaz
ań
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
da
lszy
ch e
tapó
w
algo
rytm
u ze
wzg
lędu
na
kry
teri
um
bezw
zglę
dnyc
h
prze
ciw
wsk
azań
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
da
lszy
ch e
tapó
w
algo
rytm
u ze
w
zglę
du n
a kr
yter
ium
be
zwzg
lędn
ych
prze
ciw
wsk
azań
Bezw
zglę
dne
prze
ciw
wsk
azan
ie
do k
iero
wan
ia p
ojaz
dam
ib
a POZ
— p
odst
awow
a op
ieka
zdr
owot
na; b w
prz
ypad
ku k
iero
wcó
w z
gru
py I
(tj.
maj
ącyc
h pr
awo
jazd
y ka
tego
rii A
, A1,
B, B
1, B
+E,
T n
ieuż
ywan
e do
cel
ów s
łużb
owyc
h) p
rzec
iww
skaz
anie
sta
now
i naw
raca
jąca
cię
żka
hipo
glik
emia
(c
o na
jmni
ej 2
prz
ypad
ki c
iężk
iej h
ipog
likem
ii w
ost
atni
ch 1
2 m
iesi
ącac
h), a
w p
rzyp
adku
kie
row
ców
z g
rupy
II (
tj. m
ając
ych
praw
o ja
zdy
kate
gori
i C, C
1, D
, D1,
C+
E, C
1+E,
D+
E, D
1+E
oraz
kie
rują
cych
sam
ocho
dam
i w r
amac
h ob
o-w
iązk
ów s
łużb
owyc
h) p
rzec
iww
skaz
anie
sta
now
i jak
ikol
wie
k pr
zypa
dek
cięż
kiej
hip
oglik
emii;
c moż
liwy
najp
óźni
ejsz
y te
rmin
kol
ejne
go b
adan
ia o
raz
wsk
azan
ia d
o ko
nsul
tacj
i zgo
dnie
z z
ałąc
znik
iem
nr
4a d
o ro
zpor
ządz
enia
min
istr
a zd
row
ia z
dni
a 7
styc
znia
200
4 r.
w s
praw
ie b
adań
leka
rski
ch k
iero
wcó
w i
osób
ubi
egaj
¹cyc
h si
ê o
upra
wni
enia
do
kier
owan
ia p
ojaz
dam
i pt.
„Sp
osób
oce
ny s
tanu
zdr
owia
oso
by c
hore
j na
cukr
zycê
w c
elu
stw
ierd
zeni
a is
tnie
nia
lub
brak
u pr
zeci
ww
skaz
ań z
drow
otny
ch d
o ki
erow
ania
poj
azda
mi”
www.dk.viamedica.pl A61
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014Ta
bel
a 2.
Zes
taw
ien
ie p
ost
ępo
wan
ia o
rzec
znic
zeg
o w
ob
ec k
iero
wcó
w z
gru
py
II (t
j. m
ając
ych
pra
wo
jazd
y ka
teg
ori
i C, C
1, D
, D1,
C+
E, C
1+E,
D+
E, D
1+E
ora
z ki
ero
wcó
w p
oja
z-d
ów
kat
ego
rii A
, A1,
B, B
1, B
+E,
T, k
tórz
y w
yko
rzys
tują
pra
wo
jazd
y d
o c
eló
w z
awo
do
wyc
h)
z za
bu
rzen
iam
i go
spo
dar
ki w
ęglo
wo
dan
ow
ej (
źró
dło
: Mar
cin
kiew
icz
A.,
Szo
slan
d D
. O
rzec
znic
two
leka
rski
e u
kie
row
ców
ch
ory
ch n
a cu
krzy
cę —
wsk
azó
wki
met
od
yczn
e d
oty
cząc
e p
ost
ępo
wan
ia w
sto
sun
ku d
o k
and
ydat
ów
na
kier
ow
ców
i ki
ero
wcó
w. I
nst
ytu
t M
edyc
yny
Prac
y, Ł
ód
ź 20
12)
Wyw
iad
leka
rski
Tera
pia
cu
krzy
cyBa
dan
ia
lab
ora
tory
jne
Uzy
skan
ie in
form
acji
od
leka
rza
pro
wad
zące
go
ch
ore
go
na
cukr
zycę
Kon
sult
acja
d
iab
eto
log
iczn
aIn
ne
ko
nsu
ltac
jeD
ecyz
ja o
rzec
znic
za i
term
in
kole
jneg
o b
adan
ia
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Be
z za
burz
eń g
ospo
dark
i w
ęglo
wod
anow
ej
w w
ywia
dzie
Brak
— n
owo
ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c <
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w c
elu
prze
prow
adze
nia
di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a ok
ulis
tycz
nab , i
nne
w z
ależ
nośc
i od
stan
u pa
cjen
ta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–1 r
ok
w z
ależ
nośc
i od
wys
tępo
wan
ia
prze
wle
kłyc
h po
wik
łań
cu
krzy
cy
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Be
z za
burz
eń g
ospo
dark
i w
ęglo
wod
anow
ej
w w
ywia
dzie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c ≥
8%
Wsk
azan
e sk
iero
wan
ie
do le
karz
a PO
Za w
cel
u pr
zepr
owad
zeni
a
diag
nost
yki i
lecz
enia
Nie
obow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a ok
ulis
tycz
nab,
inne
w
zal
eżno
ści o
d st
anu
pa
cjen
ta
Zale
cane
prz
eciw
wsk
azan
ie
wzg
lędn
e na
6 m
ies.
, do
czas
u
uzys
kani
a w
yrów
nani
a m
etab
olic
zneg
o
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Za
burz
enia
gos
poda
rki
węg
low
odan
owej
w
wyw
iadz
ie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c
< 8
%W
skaz
ane
skie
row
anie
do
leka
rza
POZa
w c
elu
prze
prow
adze
nia
di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a
okul
isty
czna
b, in
ne
w z
ależ
nośc
i od
stan
u pa
cjen
ta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–1 r
ok
w z
ależ
nośc
i od
wys
tępo
wan
ia
prze
wle
kłyc
h po
wik
łań
cukr
zycy
Bez
cukr
zycy
w w
ywia
dzie
Za
burz
enia
gos
poda
rki
węg
low
odan
owej
w
wyw
iadz
ie
Brak
— n
owo
rozp
ozna
na
cukr
zyca
Now
o ro
zpoz
nana
cu
krzy
ca, H
bA1c
≥ 8
%W
skaz
ane
skie
row
anie
do
leka
rza
POZa
w c
elu
prze
prow
adze
nia
di
agno
styk
i i le
czen
ia
Nie
obow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a ok
ulis
tycz
nab,
inne
w
zal
eżno
ści o
d st
anu
pa
cjen
ta
Zale
cane
prz
eciw
wsk
azan
ie
wzg
lędn
e na
6 m
ies.
, do
czas
u
uzys
kani
a w
yrów
nani
a
met
abol
iczn
ego
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Bez
cięż
kiej
hip
oglik
emii
w
wyw
iadz
iec
Bez
nieś
wia
dom
ości
hi
pogl
ikem
ii Be
z po
wik
łań
zwią
zany
ch
z cu
krzy
cą, w
yklu
czaj
ącyc
h m
ożliw
ość
kier
owan
ia
poja
zdam
i
Leki
dou
stne
lu
b an
alog
i GLP
-1M
ożna
roz
waż
yć
ozna
czen
ie H
bA1c
Obo
wią
zkow
eO
bow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a ok
ulis
tycz
nab , i
nne
w
zal
eżno
ści o
d st
anu
pacj
enta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–3 la
tad
w z
ależ
nośc
i od
wyr
ówna
nia
m
etab
olic
zneg
o i w
ystę
pow
ania
pr
zew
lekł
ych
pow
ikła
ń cu
krzy
cy
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Bez
cięż
kiej
hip
oglik
emii
w
wyw
iadz
iec
Bez
nieś
wia
dom
ości
hi
pogl
ikem
ii Be
z po
wik
łań
zwią
zany
ch
z cu
krzy
cą, w
yklu
czaj
ącyc
h m
ożliw
ość
kier
owan
ia
poja
zdam
i
Insu
linot
erap
ia
i ew
. lek
i dou
stne
Moż
na r
ozw
ażyć
oz
nacz
enie
HbA
1c
Obo
wią
zkow
eO
bow
iązk
owa
Obo
wią
zkow
a
okul
isty
czna
b, in
ne
w z
ależ
nośc
i od
stan
u pa
cjen
ta
Brak
prz
eciw
wsk
azań
; kol
ejne
ba
dani
e za
6 m
ies.
–1 r
okd
w
zal
eżno
ści o
d w
yrów
nani
a
met
abol
iczn
ego
i wys
tępo
wan
ia
prze
wle
kłyc
h po
wik
łań
cukr
zycy
Cuk
rzyc
a w
wyw
iadz
ie
Cię
żka
hipo
glik
emia
w
wyw
iadz
iec
lub
ni
eśw
iado
moś
ć
hipo
glik
emii,
lub
po
wik
łani
a zw
iąza
ne
z cu
krzy
cą w
yklu
czaj
ące
m
ożliw
ość
kier
owan
ia
poja
zdam
i
Leki
dou
stne
i/lu
b in
sulin
oter
apia
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
dal
szyc
h et
apów
alg
oryt
mu
ze w
zglę
du n
a kr
yter
ium
be
zwzg
lędn
ych
pr
zeci
ww
skaz
ań
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
dal
szyc
h et
apów
alg
oryt
mu
ze w
zglę
du n
a kr
yter
ium
be
zwzg
lędn
ych
prze
ciw
wsk
azań
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
da
lszy
ch e
tapó
w
algo
rytm
u
ze w
zglę
du
na k
ryte
rium
be
zwzg
lędn
ych
prze
ciw
wsk
azań
Brak
uza
sadn
ieni
a do
rea
lizow
ania
dal
szyc
h et
apów
alg
oryt
mu
ze w
zglę
du n
a kr
yter
ium
be
zwzg
lędn
ych
prze
ciw
wsk
azań
Bezw
zglę
dne
prze
ciw
wsk
azan
iec
do k
iero
wan
ia p
ojaz
dam
i
a POZ
— p
odst
awow
a op
ieka
zdr
owot
na; b za
lece
nia
wyn
ikaj
ące
z po
zost
ałyc
h pr
zepi
sów
okr
eśla
jący
ch z
asad
y ba
dań
kier
owcó
w; c w
prz
ypad
ku k
iero
wcó
w z
gru
py I
(tj.
maj
ącyc
h pr
awo
jazd
y ka
tego
rii A
, A1,
B, B
1, B
+E,
T n
ieuż
ywan
e do
cel
ów s
łużb
owyc
h) p
rzec
iww
skaz
anie
sta
now
i naw
raca
jąca
cię
żka
hipo
glik
emia
(co
naj
mni
ej 2
prz
ypad
ki c
iężk
iej h
ipog
likem
ii w
ost
atni
ch 1
2 m
iesi
ącac
h), a
w p
rzyp
adku
kie
row
ców
z g
rupy
II (
tj. m
ając
ych
praw
o ja
zdy
kate
gori
i C,
C1,
D, D
1, C
+E,
C1+
E, D
+E,
D1+
E or
az k
ieru
jący
ch s
amoc
hoda
mi w
ram
ach
obow
iązk
ów s
łużb
owyc
h) p
rzec
iww
skaz
anie
sta
now
i jak
ikol
wie
k pr
zypa
dek
cięż
kiej
hip
oglik
emii;
d moż
liwy
najp
óźni
ejsz
y te
rmin
kol
ejne
go b
adan
ia o
raz
wsk
azan
ia d
o ko
nsul
tacj
i zgo
dnie
z z
ałąc
znik
iem
nr
4a d
o ro
zpor
ządz
enia
min
istr
a zd
row
ia z
dni
a 7
styc
znia
200
4 r.
w s
praw
ie b
adań
leka
rski
ch k
iero
wcó
w i
osób
ubi
egaj
ącyc
h si
ę o
upra
wni
enia
do
kier
owan
ia p
ojaz
dam
i pt.
„Sp
osób
oc
eny
stan
u zd
row
ia o
soby
cho
rej n
a cu
krzy
cę w
cel
u st
wie
rdze
nia
istn
ieni
a lu
b br
aku
prze
ciw
wsk
azań
zdr
owot
nych
do
kier
owan
ia p
ojaz
dam
i”
www.dk.viamedica.plA62
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Aneks 3 Karta Praw i Obowiązków Pracodawcy i Pracownika
Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, dotykająca coraz większej liczby osób. Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę choruje około 2,6 miliona ludzi, z czego cukrzyca rozpoznana i leczona stanowi 60% przypadków. Obecna skala i fakt nasilania się zapadalności na cukrzycę, zarówno typu 1, jak i 2, przekładają się na bardzo wymierne konsekwencje nie tylko medyczne, ale i społecznoekonomiczne, a problemy prewencji i efektywnego leczenia cukrzycy i jej powikłań wykraczają poza obszar odpowiedzialności środowiska medycznego i samych pacjentów.
Cukrzyca, według szacunków Banku Światowego, stanowi, po chorobie niedokrwiennej serca, drugie pod względem wielkości obciążenie ekonomiczne społeczeństwa. Na te nakłady składają się nie tylko koszty diagnostyki i leczenia cukrzycy, w tym leczenia jej powikłań, ale i koszty wynikające z przedwczesnego zaprzestania działalności zawodowej: niezdolność do pracy i w jej następstwie świadczenia rentowe, a także bezrobocie, które szczególnie dotkliwie dotyka osoby chorujące na cukrzycę.
Z uwagi na fakt, że:
• skala bezrobocia wśród chorujących na cukrzycę jest ponad dwukrotnie wyższa niż wśród zdrowych, a wynikająca z tego ich gorsza sytuacja ekonomiczna może utrudniać właściwą kontrolę choroby,
• miejsce pracy jest ważnym ogniwem w procesie prewencji chorób cywilizacyjnych,
a jednocześnie, będąc przekonanymi, że:
• leki stosowane współcześnie w terapii cukrzycy, jak i rosnąca świadomość pacjentów w zakresie samokontroli prowadzą do coraz dłużej i skuteczniej utrzymywanego dobrego stanu zdrowia chorych i możliwości pozostania aktywnymi zawodowo
• oraz że sam fakt chorowania na cukrzycę nie czyni automatycznie z danej osoby pracownika gorszej jakości
w nawiązaniu do licznych inicjatyw podejmowanych na gruncie europejskim, których celem jest zarów-no prewencja, wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie, jak i poprawa jakości życia chorych z cuk-rzycą, w tym do Rezolucji Parlamentu Europejskiego z 13 marca 2012 roku w sprawie podjęcia walki z epidemią cukrzycy w UE oraz Mapy Kopenhaskiej, przyjętej podczas Europejskiego Forum Cukrzycy w Kopenhadze w dniach 25–26 kwietnia 2012 roku,
w przeddzień Światowego Dnia Cukrzycy 2012 syg-natariusze niniejszego dokumentu, reprezentują-cy środowisko medyczne, środowisko chorych na cukrzycę oraz środowisko pracodawców, postulują spisanie praw i obowiązków chorych na cukrzycę oraz ich potencjalnych pracodawców tak, aby z jed-nej strony wzmocnić poczucie odpowiedzialności pacjentów oraz ich pozycję jako pracowników, a z drugiej przeciwdziałać wykluczaniu chorych na cukrzycę z rynku pracy.
www.dk.viamedica.pl A63
Zaleceniaklinicznedotyczącepostępowaniauchorychnacukrzycę,2014
Prawa i obowiązki pracownika z cukrzycą
1. Każdy chorujący na cukrzycę powinien być świadomy, że efektywna kontrola cukrzycy odbywa się zarówno w domu, jak i w pracy.
2. Pracownik z cukrzycą obowiązany jest przestrzegać w pracy tych samych zasad, jakie stosuje w celu kontrolowania choroby w domu, tj.: okresowego pomiaru glikemii, przyjmowania leków zgodnie z zaleceniem lekarza, przestrzegania godzin posiłków i stosowania diety.
3. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować pracodawcę o chorobie i w miarę możliwości samodzielnie dostosować tryb i godziny pracy tak, aby kontrola choroby była możliwa.
4. Chorujący na cukrzycę powinien być świadomy istnienia przeciwwskazań do wykonywania pewnych zawodów (m.in. pilot, kierowca transportu publicznego, praca na wysokościach, praca wymagająca wyjątkowo intensywnego wysiłku fizycznego) i jeśli zajmuje którekolwiek z tych stanowisk, zawiadomić o tym swojego pracodawcę.
5. Pracownik z cukrzycą powinien poinformować o swojej chorobie najbliższych współpracowników tak, aby w przypadku incydentu hiper lub hipoglikemii koledzy mogli udzielić mu pomocy we właściwy sposób oraz zadbać o utrzymanie ciągłości wykonywanej pracy.
Prawa i obowiązki pracodawcy
1. Każdy pracodawca powinien być świadomy, że cukrzyca nie dyskwalifikuje osób z tą chorobą z podej
w imieniu sygnatariuszy prof. Leszek Czupryniak
prezes PTD
Warszawa, 13 listopada 2012 r.
mowania pracy w ramach aktywności zawodowej, a wszelka dyskryminacja pracownika z powodu wystąpienia lub występowania u niego cukrzycy jest niedopuszczalna. Kluczem do zrozumienia sytuacji chorego na cukrzycę jest posiadanie przez pracodawcę podstawowej wiedzy o tej chorobie.
2. Pracodawca, by móc wywiązywać się z ciążących na nim zobowiązań, w tym obowiązku zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, ma prawo i powinien wiedzieć, kto z jego pracowników choruje na cukrzycę.
3. Pracodawca powinien umożliwić pracownikowi z cukrzycą przestrzeganie zasad kontrolowania choroby w miejscu pracy i motywować go do odpowiedzialnego zachowania, gwarantującego bezpieczeństwo pracy choremu, a także jego współpracownikom.
4. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z cukrzycą stanowisko, które umożliwia optymalną kontrolę choroby (m.in. możliwość rezygnacji ze zmianowego trybu pracy, krótkie przerwy na dodatkowe posiłki).
5. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, zapewnić pracownikowi z nowo zdiagnozowaną cukrzycą inne/równorzędne stanowisko pracy, jeśli dotychczas zajmowane mogłoby wiązać się z zagrożeniem bezpieczeństwa w miejscu pracy lub utrudniało pracownikowi kontrolowanie choroby.
6. Pracodawca powinien, w miarę możliwości, promować w miejscu pracy zasady zdrowego trybu życia, zachęcając pracowników do aktywności fizycznej, zbilansowanej diety oraz poddawania się badaniom profilaktycznym.
www.dk.viamedica.plA64
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Aneks 4Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego
i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy
w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 1 1. W trakcie każdej wizyty pacjenta u diabetologa konieczne
jest przeprowadzenie badania klinicznego w kierunku chorób tarczycy — w przypadku podejrzenia występo-wania dysfunkcji tarczycy należy oznaczyć stężenie TSH.
2. Zaleca się oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowe-go (TSH, thyroid-stimulating hormone) i miana prze-ciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (TPOAb, autoa-ntibodies to thyroid peroxidase) u każdego pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 i u pacjentów z trwającą już chorobą, u których do tej pory nie wykonywano badań w kierunku oceny czynności hormonal-nej tarczycy.
3. U pacjentów z mianem TPOAb powyżej wartości refe-rencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l oznaczenie TSH należy powtarzać raz w roku.
4. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (fT4, free thy-roxine), a ponadto u tych chorych co 2 lata należy powtarzać oznaczenie stężenia TSH.
5. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH < 2,0 mIU/l oznaczenie stężenia TSH należy powtarzać co 5 lat.
6. U pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kie-runku niedoczynności tarczycy w przebiegu przewle-kłego autoimmunologicznego zapalenia tarczycy raz w roku należy oznaczyć stężenie TSH.
7. U chorych na cukrzycę z niewyrównaną gospodarką lipidową należy oznaczyć stężenie TSH.
8. U każdej pacjentki planującej ciążę (szczególnie w przypadku niekorzystnego wywiadu położniczego) zaleca się oznaczenie stężenia TSH i miana TPOAb.
9. U każdej pacjentki w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza) zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TPOAb.
10. U każdej pacjentki w ciąży z wywiadem choroby Gra-vesaBasedowa zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb, thyrotropin receptor antibody) w 4.–8. tygo-dniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza). Zaleca się ponadto powtórny pomiar miana TRAb pod koniec II trymestru ciąży (przed 22. tygodniem ciąży).
Cukrzyca typu 2 1. W trakcie każdej wizyty pacjenta u diabetologa ko-
nieczne jest przeprowadzenie badania klinicznego
w kierunku chorób tarczycy, a w przypadku odchyleń w badaniu przedmiotowym — oznaczenie stężenia TSH.
2. U każdego pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i u pacjentów z trwającą już chorobą, u których do tej pory nie wykonywano badań w kierunku oceny czynności hormonalnej tarczycy, zaleca się oznaczenie stężenia TSH.
3. U pacjentów ze stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l należy oznaczyć miano TPOAb.
4. W przypadku stwierdzenia miana TPOAb powyżej war-tości referencyjnych należy zweryfikować typologię cukrzycy, przede wszystkim poprzez oznaczenie miana przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutami-nowego (antyGAD, anti-glutamic acid decarboxylase autoantibody).
5. U pacjentów z mianem TPOAb powyżej wartości re-ferencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się oznaczenie stężenia fT4, a ponadto u tych chorych raz w roku należy powtarzać badanie stężenia TSH.
6. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH ≥ 2,0 mIU/l zaleca się powtarzanie badania stężenia TSH co 2 lata.
7. U pacjentów z mianem TPOAb w zakresie wartości referencyjnych i stężeniem TSH < 2,0 mIU/l zaleca się oznaczanie stężenia TSH co 5 lat.
8. U chorych na cukrzycę z niewyrównaną gospodarką lipidową zaleca się oznaczenie stężenia TSH.
9. U każdej pacjentki planującej ciążę zaleca się oznacze-nie stężenia TSH.
10. U każdej pacjentki w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizyta położnicza) zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TPOAb.
11. U każdej pacjentki w ciąży z wywiadem choroby Gra-vesaBasedowa zaleca się oznaczenie stężenia TSH oraz miana TRAb w 4.–8. tygodniu ciąży (pierwsza wizy-ta położnicza). Zaleca się ponadto powtórny pomiar miana TRAb pod koniec II trymestru ciąży (przed 22. tygodniem).
Według: J. Sowiński, L. Czupryniak, A. Milewicz, A. Hubalewska-Dydejczyk, M. Szelachowska, M. Ruchała, A. Lewiński, M. Górska, K. Siewko, E. Wender-Ożegowska, D. Zozulińska-Ziółkiewicz, R. Junik, N. Sawicka, P. Gutaj; Zalecenia Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i 2
www.dk.viamedica.pl A65
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Aneks 5 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością
i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w sprawie stosowania niskokalorycznych substancji słodzących
Jednym z największych wyzwań współczesnej medy-cyny jest wzrost częstości występowania nadwagi i oty-łości oraz ich powikłań, głównie cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia. Otyłość została zaliczona przez WHO do epidemii XXI wieku. Przyczyną epidemii otyłości są zmiany stylu życia, takie jak brak aktywności fizycznej i nadmierne spożycie wysokoprzetworzonej żywności o wysokiej gę-stości energetycznej, prowadzące do dodatniego bilansu energetycznego.
Skuteczne zapobieganie i leczenie nadwagi i otyłości oraz ich powikłań wymaga trwałych zmian stylu życia, co jest trudne ze względu na liczne czynniki wewnętrzne i zewnętrzne, które z czasem zmniejszają motywację osoby zmuszonej do odmawiania sobie spożywania pokarmów o ulubionym smaku. Zmniejszenie gęstości energetycznej dostępnej żywności, poprzez zmianę procesów tech-nologicznych jej wytwarzania i składu, jest ważnym elementem działań profilaktycznych podejmowanych na poziomie społecznym. Jednak wprowadzenie takich zmian wymaga akceptacji konsumentów, którzy muszą dokonać wyboru produktu o obniżonej kaloryczności, co wymaga od producentów zachowania atrakcyjności sma-kowej. Preferencje słodkiego smaku kształtują się u czło-wieka już w okresie dzieciństwa, ponieważ mleko matki zawierające laktozę ma lekko słodki smak. W celu zaspoko-jenia upodobań konsumentów do słodkiego smaku i jed-noczesnego obniżenia kaloryczności pokarmów i napojów przemysł spożywczy stosuje niskokaloryczne substancje słodzące (słodziki).
Niskokaloryczne substancje słodzące to związki o słodkim smaku oraz o zerowej lub nieprzekraczającej kilku kilokalorii energetyczności. Ponieważ są to związki, których słodki smak jest bardzo intensywny, można je do-dawać do produktów spożywczych w bardzo małych iloś-ciach. Obecnie słodziki są stosowane w produkcji napojów
bezalkoholowych, słodyczy, mrożonych deserów, jogurtów i budyni, a także wielu leków.
Do pieczenia i gotowania może być stosowana nisko-kaloryczna substancja słodząca pochodzenia naturalnego — stewia, która jest oporna na wysoką temperaturę, do 200 °C.
Na obszarze Unii Europejskiej, na podstawie badań nad bezpieczeństwem i pozytywnych opinii Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności i Zespołu ds. Dodat-ków do Żywności i Składników Pokarmowych, do stoso-wania dopuszczono jedenaście niskokalorycznych substan-cji słodzących: acesulfam-K (E950), aspartam (E951), sól aspartam–acesulfam (E962), cyklaminian (E952), neohe-sperydynę DC (E959), sacharynę (E954), sukralozę (E955), taumatynę (E957), neotam (E961), erytrytol (E968) oraz glikozydy stewiolowe (E960). Zgodnie z rozporządzeniem UE nr 1333/2008 w sprawie dodatków do żywności wy-magane jest dodatkowe etykietowanie produktów spo-żywczych zawierających te substancje. Ponadto w rozpo-rządzeniu nr 1333/2008 określono maksymalną zawartość poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących w określonej kategorii produktów żywnościowych.
W procesie rejestracji niskokalorycznych substancji słodzących określane jest również dopuszczalne dzienne spożycie w mg/kg masy ciała/dobę (ADI, acceptable daily intake), czyli taka jej ilość, która może być bezpiecznie co-dziennie przyjmowana przez całe życie bez niekorzystnego wpływu na stan zdrowia. Wartość ADI dla poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących przedstawiono w tabeli 1.
Pozostałe substancje są bardzo rzadko stosowane w prze-myśle spożywczym, dlatego nie wyznaczono dla nich ADI.
Wyniki badań przeprowadzonych w Europie wskazują, że spożycie wszystkich niskokalorycznych substancji słodzą-cych jest niższe niż ich dopuszczalne dzienne spożycie.
Tabela 1. Wartość ADI dla poszczególnych niskokalorycznych substancji słodzących
Substancja Oznaczenie na produkcie żywnościowym ADI [mg/kg mc./d.]
Sól potasowa acetosulfamu E950 0–15
Aspartam E951 0–40
Cyklaminian E952 0–7
Sacharyna E954 0–5
Sukraloza E955 0–15
Neotam E961 0–2
Glikozydy stewiolowe E960 0–4
www.dk.viamedica.plA66
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Odnosząc się do doniesień dotyczących rzekome-go zwiększonego ryzyka niektórych nowotworów u zwierząt doświadczalnych, którym podawano sa-charynę, aspartam i cyklaminian, należy podkreślić, że wyniki ostatnich badań przeprowadzonych u ludzi nie potwierdziły tych tez.
Biorąc pod uwagę powyższe dane, Polskie Towarzy-stwo Badań nad Otyłością i Polskie Towarzystwo Diabe-tologiczne potwierdzają bezpieczeństwo stosowania niskokalorycznych substancji słodzących w produktach żywnościowych i rekomendują zastępowanie nimi sa-charozy przez osoby z rozpoznaniem nadwagi i otyło-ści, a szczególnie w sytuacji występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowej glike-mii na czczo, nietolerancji glukozy i cukrzycy typu 2).
Należy podkreślić, że korzystne działanie niskokalo-rycznych substancji słodzących na masę ciała u dzieci i młodzieży zostało w ostatnim okresie potwierdzone w randomizowanych badaniach opublikowanych w New England Journal of Medicine.
Odrębnym problemem jest stosowanie niskokalorycz-nych substancji słodzących w okresie ciąży. Sacharyna, z uwagi na przechodzenie przez łożysko i nie do koń-ca poznany wpływ na płód, nie powinna być stosowana w ciąży, natomiast pozostałe słodziki mogą być stosowane.
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i Polskie To-warzystwo Diabetologiczne pragną zwrócić uwagę pacjen-tów i lekarzy na konieczność analizowania kaloryczności produktów, w których cukier zastąpiono niskokalorycznymi substancjami słodzącymi i które są reklamowane w han-
dlu jako bezpieczne do spożycia przez osoby chorujące na cukrzycę, ponieważ nie wpływają istotnie na poposiłkowe stężenia glukozy i insuliny. Mimo tej modyfikacji niektóre z nich mogą nadal cechować się wysoką energetycznością z powodu zawartości tłuszczów i przyczyniać się do przy-rostu masy ciała, a przez to pogarszać kontrolę glikemii. Aby się upewnić, że produkt, w którym cukier zastąpiono niskokalorycznymi substancjami słodzącymi, jest rzeczy-wiście niskoenergetyczny, najlepiej porównać jego kalo-ryczność z takim samym produktem zawierającym cukier, a także zwrócić uwagę na zawartość tłuszczu.
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne podkreślają, że spoży-wanie produktów spożywczych, których kaloryczność została obniżona dzięki zastosowaniu niskokalorycz-nych substancji słodzących, nie może być jedynym elementem zmian stylu życia. Jest to tylko sposób na zaspokojenie potrzeby odczuwania słodkiego smaku, bez spożywania mono- i disacharydów, co może ułatwić reali-zację zaleceń dietetycznych i kontrolę glikemii. W rozwoju nadwagi oraz otyłości i jej powikłań istotną rolę odgrywa również spożycie tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, któ-rych ilość w diecie również powinna zostać ograniczona. Należy także podkreślić, że samo ograniczenie energetycz-ności diety powoduje nie tylko ubytek masy tłuszczu, ale również masy mięśniowej. Dlatego, by zapobiec ubytkowi masy mięśni szkieletowych, konieczna jest regularna ak-tywność fizyczna (minimum 5 razy w tygodniu 30 minut ćwiczeń tlenowych, np.: marsz, jazda na rowerze, pływa-nie na basenie).
Magdalena Olszanecka-GlinianowiczPrezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością
Leszek CzupryniakPrezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
www.dk.viamedica.pl A67
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Tem
at
Dzi
eci <
6. r
ż.
Dzi
eci >
6. r
ż. i
doro
śli
Zatr
zym
anie
pom
pyA
larm
info
rmuj
ący
o za
trzy
man
iu p
ompy
Ala
rm in
form
ując
y o
zatr
zym
aniu
pom
py
Blok
ada
pom
py
Wym
agan
a m
echa
nicz
na b
loka
da u
niem
ożliw
iają
ca s
amoi
stne
od-
kręc
enie
dre
nu i
bate
rii o
raz
elek
tron
iczn
a bl
okad
a pr
zyci
sków
Wym
agan
a m
echa
nicz
na b
loka
da u
niem
ożliw
iają
ca
sam
oist
ne o
dkrę
ceni
e dr
enu
i bat
erii
Prog
ram
owan
ie b
olus
a:
pros
tego
Pros
tego
/sta
ndar
d
Prze
dłuż
oneg
o/pr
osto
kątn
y
Złoż
ony/
podw
ójny
/wie
lo-
falo
wy
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
s
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
sMak
sym
alny
cza
s
trw
ania
bol
usa
— n
ie m
niej
niż
7 h
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
s
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
s
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
s
Mak
sym
alny
cza
s tr
wan
ia b
olus
a —
nie
mni
ej n
iż 7
h
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
1 j./
bolu
s
Czas
owa
zmia
na
bazy
/daw
ki p
odst
awow
ejU
staw
ieni
a:
Info
rmac
ja o
akt
ywne
j daw
ce
pods
taw
owej
(baz
a)
Czas
Moż
liwe
proc
ento
we
lub
jedn
ostk
owe
zwię
ksze
nie
lub
zmni
ejsz
enie
da
wki
baz
owej
, co
30 m
in
Dos
tępn
a z
pozy
cji e
kran
u gł
ówne
go lu
b pr
zyw
ołan
a za
pom
ocą
1
przy
cisk
u
Do
24 h
Moż
liwe
proc
ento
we
lub
jedn
ostk
owe
zwię
ksze
nie
lub
zmni
ejsz
enie
da
wki
baz
owej
, co
30 m
in
Dos
tępn
a z
pozy
cji e
kran
u gł
ówne
go lu
b pr
zyw
ołan
a za
pom
ocą
1
przy
cisk
u
Do
24 h
Prog
ram
owan
ie b
azy
Wpr
owad
zani
e pr
zepł
ywów
go
dzin
owyc
h (li
czba
jedn
o-st
ek n
a go
dzin
ę)
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ni
ż 0,
05 j.
/h
Min
imum
2 d
odat
kow
e pr
ofile
baz
y do
wcz
eśni
ejsz
ego
przy
goto
-w
ania
z m
ożliw
ości
ą pr
zyw
ołan
ia z
pam
ięci
i za
stos
owan
ia
Dok
ładn
ość
nie
mni
ejsz
a ba
zy n
iż 0
,1 j.
/h
Min
imum
2 d
odat
kow
e pr
ofile
baz
y do
wcz
eśni
ejsz
ego
przy
goto
-w
ania
z m
ożliw
ości
ą pr
zyw
ołan
ia z
pam
ięci
i za
stos
owan
ia
„Pam
ięć
pom
py”
His
toria
bol
usów
, ala
rmów
, da
wki
pod
staw
owej
, daw
ki
dobo
wej
, cza
sow
ej z
mia
ny
bazy
, wyp
ełni
eń d
renó
w;
prog
ram
do
szcz
ytyw
ania
da
nych
z p
ompy
pow
inie
n m
ieć
jedn
ocze
śnie
moż
liwoś
ć sc
zyty
wan
ia d
anyc
h gl
uko-
met
rycz
nych
ora
z in
tegr
acji
obu
info
rmac
ji
Min
imum
90
dni z
a po
moc
ą pr
ogra
mu
kom
pute
row
ego
popr
zez
czyt
nik
Firm
a do
star
cza
darm
owy
prog
ram
i ur
ządz
enia
kon
iecz
ne d
o sc
zy-
tyw
ania
dan
ych
prze
z ko
mpu
ter
ośro
dkow
i dia
beto
logi
czne
mu
prow
adzą
cem
u te
rapi
ę (li
nki)
— w
ymog
i dot
yczą
ce p
rogr
amu
kom
-pu
tero
weg
o w
zał
ączn
iku
1Be
zpoś
redn
io z
pom
py:
Akt
ualn
e da
wki
w b
azie
, min
imum
ost
atni
e 20
bol
usów
(daw
ki
i rod
zaj),
śre
dnie
daw
ki d
obow
e z
osta
tnic
h 14
dni
, his
toria
w
ypeł
nień
dre
nu
Min
imum
90
dni z
a po
moc
ą pr
ogra
mu
kom
pute
row
ego
popr
zez
czyt
nik
Firm
a do
star
cza
darm
owy
prog
ram
i ur
ządz
enia
kon
iecz
ne d
o sc
zyty
wan
ia d
anyc
h pr
zez
kom
pute
r oś
rodk
owi d
iabe
tolo
gicz
nem
u pr
owad
zące
mu
tera
pię
(link
i) —
wym
ogi d
otyc
zące
pro
gram
u ko
m-
pute
row
ego
w z
ałąc
znik
u 1
Bezp
ośre
dnio
z p
ompy
:A
ktua
lne
daw
ki w
baz
ie, m
inim
um o
stat
nie
20 b
olus
ów (d
awki
i ro
-dz
aj),
śred
nie
daw
ki d
obow
e z
osta
tnic
h 14
dni
, his
toria
wyp
ełni
eń
dren
u
Anek
s 6
Spec
yfika
cja
osob
istyc
h po
mp
insu
linow
ych
— re
kom
enda
cje
PTD
201
3. W
ymog
i kon
iecz
ne
www.dk.viamedica.plA68
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Tem
atD
ziec
i < 6
. rż.
D
ziec
i > 6
. rż.
i do
rośl
i
Kalk
ulat
or b
olus
a bę
dący
inte
gral
nym
ele
men
tem
sy
stem
u do
pod
awan
ia in
sulin
yZ
moż
liwoś
cią
usta
wie
nia
w k
ilku
prze
dzia
łach
cza
sow
ych
or
az z
moż
liwoś
cią
wyb
oru
prze
z uż
ytko
wni
ka u
staw
ień:
a)
mg/
dl lu
b m
mol
/l (o
znac
zeni
a gl
ikem
ii)
b) g
ram
y lu
b w
ymie
nnik
ów w
ęglo
wod
anow
ych
— W
W (o
kreś
leń
węg
low
odan
y); w
kal
kula
torz
e bo
lusa
moż
liwoś
ć fu
nkcj
i akt
ywne
j in
sulin
y z
usta
wie
niem
cza
su d
ział
ania
insu
liny
prze
z uż
ytko
wni
ka;
zale
cana
moż
liwoś
ć rę
czne
go w
prow
adze
nia
pom
iaru
glik
emii
do
kalk
ulat
ora
bolu
sa
Z m
ożliw
ości
ą us
taw
ieni
a w
kilk
u pr
zedz
iała
ch c
zaso
wyc
h or
az z
moż
-liw
ości
ą w
ybor
u pr
zez
użyt
kow
nika
ust
awie
ń:
a) m
g/dl
lub
mm
ol/l
(ozn
acze
nia
glik
emii)
b)
gra
my
lub
wym
ienn
ików
węg
low
odan
owyc
h —
WW
(okr
eśle
ń w
ęglo
wod
any)
; w k
alku
lato
rze
bolu
sa m
ożliw
ość
funk
cji a
ktyw
nej
insu
liny
z us
taw
ieni
em c
zasu
dzi
ałan
ia in
sulin
y pr
zez
użyt
kow
nika
; za
leca
na m
ożliw
ość
ręcz
nego
wpr
owad
zeni
a po
mia
ru g
likem
ii do
ka
lkul
ator
a bo
lusa
Wsp
ółpr
aca
z gl
ukom
etre
m
Moż
liwoś
ć w
spół
prac
y z
wię
cej n
iż 1
glu
kom
etre
m p
osia
da-
jący
m r
efun
dacj
ę na
pas
ki. M
ożliw
ość
wył
ącze
nia
i włą
czen
ia
opcj
i prz
esył
ania
dan
ych
z gl
ukom
etru
do
pom
py. M
ożliw
ość
zare
jest
row
ania
war
tośc
i glik
emii
przy
fun
kcji
kalk
ulat
ora
bolu
sa
włą
czon
ej lu
b w
yłąc
zone
j
Moż
liwoś
ć w
spół
prac
y z
wię
cej n
iż 1
glu
kom
etre
m p
osia
da-
jący
m r
efun
dacj
ę na
pas
ki. M
ożliw
ość
wył
ącze
nia
i włą
czen
ia
opcj
i prz
esył
ania
dan
ych
z gl
ukom
etru
do
pom
py. M
ożliw
ość
zare
jest
row
ania
war
tośc
i glik
emii
przy
fun
kcji
kalk
ulat
ora
bolu
sa
włą
czon
ej lu
b w
yłąc
zone
j
Aut
omat
yczn
e w
ypeł
nien
ie d
renu
Tak
— n
ieog
rani
czon
a lic
zba
wyp
ełni
eń d
renó
w w
cią
gu d
oby
Tak
— n
ieog
rani
czon
a lic
zba
wyp
ełni
eń d
renó
w w
cią
gu d
oby
Zest
awy
infu
zyjn
e W
kłuc
ia: m
etal
owe
(szt
ywne
) ora
z z
twor
zyw
szt
uczn
ych
(e
last
yczn
e)D
ługo
ść d
renu
— c
o na
jmni
ej 2
dłu
gośc
iM
ożliw
ość
zast
osow
ania
zes
taw
ów in
fuzy
jnyc
h i w
kłuć
inny
ch
prod
ucen
tów
Wkł
ucia
: met
alow
e (s
ztyw
ne) o
raz
z tw
orzy
w s
ztuc
znyc
h
(ela
styc
zne)
Dłu
gość
dre
nu —
co
najm
niej
2 d
ługo
ści
Moż
liwoś
ć za
stos
owan
ia z
esta
wów
infu
zyjn
ych
i wkł
uć in
nych
pr
oduc
entó
w
Serw
isM
ożliw
ość
kont
aktu
tele
foni
czne
go 2
4 go
dzin
y na
dob
ę z
auto
ryzo
-w
aną
info
linią
(zna
jącą
dok
ładn
ie z
asad
y dz
iała
nia
pom
py, w
szys
tkie
m
ożliw
e al
arm
y, b
łędy
), po
dleg
ając
ą oc
enie
prz
ez k
lient
ówSt
rona
inte
rnet
owa
z in
form
acja
mi z
awar
tym
i w z
ałąc
znik
u 2
Wym
iana
pom
py w
cią
gu 2
4 go
dzin
(dni
rob
ocze
)Pr
zesy
łka
pom
py n
a ko
szt
firm
y
Moż
liwoś
ć ko
ntak
tu te
lefo
nicz
nego
24
godz
iny
na d
obę
z au
tory
zo-
wan
ą in
folin
ią (z
nają
cą d
okła
dnie
zas
ady
dzia
łani
a po
mpy
, wsz
yst-
kie
moż
liwe
alar
my,
błę
dy),
podl
egaj
ącą
ocen
ie p
rzez
klie
ntów
Stro
na in
tern
etow
a z
info
rmac
jam
i zaw
arty
mi w
zał
ączn
iku
2W
ymia
na p
ompy
w c
iągu
24
godz
in (d
ni r
oboc
ze)
Prze
syłk
a po
mpy
na
kosz
t fir
my
Bate
rie —
zas
ilani
e po
mpy
Bate
rie: A
AA
, AA
/pow
szec
hnie
dos
tępn
e ba
terie
(w p
owsz
echn
ie
dost
ępny
ch p
lacó
wka
ch h
andl
owyc
h tj.
sie
ciac
h su
perm
arke
tów
, st
acja
ch p
aliw
, kio
skac
h ty
pu „
RUCH
”, s
klep
ach
ze s
przę
tem
AG
D
i RTV
, apt
ekac
h)In
form
acja
dźw
ięko
wa
i wyś
wie
tlana
na
ekra
nie
pom
py o
zuż
yciu
ba
terii
wię
kszy
m n
iż 7
0%
Bate
rie: A
AA
, AA
/pow
szec
hnie
dos
tępn
e ba
terie
(w p
owsz
echn
ie
dost
ępny
ch p
lacó
wka
ch h
andl
owyc
h, t
j. si
ecia
ch s
uper
mar
ketó
w,
stac
jach
pal
iw, k
iosk
ach
typu
„RU
CH”,
skl
epac
h ze
spr
zęte
m A
GD
i R
TV, a
ptek
ach)
Info
rmac
ja d
źwię
kow
a i w
yśw
ietla
na n
a ek
rani
e po
mpy
o z
użyc
iu
bate
rii w
ięks
zym
niż
70%
Gw
aran
cja
Dla
pom
py: c
o na
jmni
ej 4
lata
; prz
y aw
arii
wym
iana
na
now
ą
pom
pę z
gw
aran
cją
nie
mni
ejsz
ą ni
ż pi
erw
otni
e ok
reśl
ono
Dla
pom
py: c
o na
jmni
ej 4
lata
; prz
y aw
arii
wym
iana
na
now
ą
pom
pę z
gw
aran
cją
nie
mni
ejsz
ą ni
ż pi
erw
otni
e ok
reśl
ono
Men
u W
peł
nym
zak
resi
e ję
zyk
pols
kiW
peł
nym
zak
resi
e ję
zyk
pols
ki
Inst
rukc
ja o
bsłu
gi
W p
ełny
m z
akre
sie
języ
k po
lski
, w in
stru
kcji
mus
zą b
yć o
pisa
ne
wsz
ystk
ie k
omun
ikat
y w
yśw
ietla
ne p
rzez
pom
pęW
peł
nym
zak
resi
e ję
zyk
pols
ki, w
inst
rukc
ji m
uszą
być
opi
sane
w
szys
tkie
kom
unik
aty
wyś
wie
tlane
prz
ez p
ompę
Syst
em c
iągł
ego
mon
itor
owan
ia g
likem
ii (C
GM
)Ta
k —
u c
hory
ch z
czę
stym
i epi
zoda
mi h
ipog
likem
ii (s
yste
m
odpo
wie
dni d
o w
ieku
)Ta
k —
u c
hory
ch z
czę
stym
i epi
zoda
mi h
ipog
likem
ii (s
yste
m
odpo
wie
dni d
o w
ieku
)
www.dk.viamedica.pl A69
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Załącznik 1Wymogi dotyczące programu komputerowego do sczytywania pamięci pompy:
— aktualne bazy (wszystkie możliwe z jednego sczytania pompy, na wykresach lub w tabelach dokładna dawka, czas z dokładnością podawania bazy przez pompę);
— stosowane wartości przeliczników z ustalonymi przedziałami czasu w kalkulatorach bolusów, — historia bolusów (dokładnie podany rodzaj bolusa, dawka, i godzina ich podania); — historia wypełnień drenu; — wykresy dzienne, na których muszą być przedstawione: • stosowana w danym dniu baza podstawowa, • czasowa zmiana bazy, • zaznaczenie momentu zatrzymania i włączenia pompy, • wszystkie podane bolusy z rozróżnieniem rodzaju i oznaczeniem czasu podania bolusa, w tym przedłużonego, • wyniki glikemii przesłane ze współpracującego glukometru; — historia alarmów; — udostępnienie programu pacjentom na życzenie bezpłatnie; — program do sczytywania danych z pompy powinien mieć jednocześnie możliwość sczytywania danych glukometrycznych oraz integracji obu informacji.
Załącznik 2Wymagane informacje zawarte na stronie internetowej:
— numer infolinii, pod którym osoby korzystające z pomp otrzymają całodobową informacje dotycząca problemów technicznych związanych z korzystaniem z pompy insulinowej;
— telefony lokalnych przedstawicieli z godzinami ich pracy; — dane dotyczące osprzętu do pomp (rodzaje wkłuć, strzykawek, baterii i ich cen itp.).
REKOMENDOWANE DODATKOWE OPCJE 1. Współpraca z glukometrem; bezprzewodowo, z co najmniej 1 glukometrem; możliwość wyłączenia i włączenia
opcji przesyłania danych z glukometru do pompy; możliwość zarejestrowania wartości glikemii przy funkcji kalkulatora bolusa włączonej lub wyłączonej.
2. Pompy insulinowe, w przypadku których istnieje dedykowany glukometr stanowiący element systemu, powinny być z nim dystrybuowane.
3. Alarmy przypominające bolusy lub pomiary glikemii w czasie ustalonym przez użytkownika. 4. Możliwość bezprzewodowej współpracy pompy z kilkoma glukometrami. 5. Cena zestawów infuzyjnych oraz strzykawek.
Do osobnego pakietu dla dzieci/dorosłych z nawracającymi niedocukrzeniami: osobista pompa insulinowa i system CGM: — 1 transmiter na każde 5/10 pomp oraz 2 sensory do każdego transmitera.
UWAGA DODATKOWAW ocenie pompy w przetargu koszt pompy powinien stanowić 60% oceny, a dodatkowe funkcje — 40%.
www.dk.viamedica.plA70
Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A
Wskazania do refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia
1. „Efekt o brzasku” u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji*.
2. Częste hipoglikemie u chorych na cukrzycę typu 1 po zakończonym okresie remisji*:a) ciężkie hipoglikemie częściej niż 1 na rok;b) hipoglikemie £ 70 mg/dl, niewymagające pomocy
innej osoby częściej niż 4 na tydzień;c) brak możliwości osiągnięcia docelowej wartości
hemoglobiny glikowanej (HbA1c) bez częstych epi-zodów hipoglikemii częściej niż 4 na tydzień;
d) zaburzenie odczuwanie typowych objawów hipo-glikemii.
3. Utrzymujące się podwyższone wartości HbA1c > 6,5%, ale < 9,0%, mimo intensyfikacji leczenia u pacjenta dobrze wyedukowanego w zakresie zasad intensyw-nej czynnościowej insulinoterapii, współpracującego z zespołem diabetologicznym oraz przestrzegającego zasad samokontroli (≥ 4 pomiary glikemii/d.).
4. Osoby pracujące w trybie zmianowym, których ak-tywność szkolna lub zawodowa jest nieregularna albo odbywające częste podróże ze zmianą strefy czasowej, z wartością HbA1c < 9,0%.
5. Osoby uprawiające sport wyczynowo lub regularnie trenujące w klubie sportowym, z wartością HbA1c < 9,0%.
6. Dzieci do 10. roku życia chore na cukrzycę typu 1.
W szczególnych przypadkach decyzję o refunda-cji pompy insulinowej może podjąć konsultant woje-wódzki w dziedzinie diabetologii po zapoznaniu się z dokumentacją chorego i zasięgnięciu opinii leczące-go lekarza diabetologa (m.in. nt. chorób towarzyszą-cych, terapii kortykosteroidami).
Przeciwwskazania do refundacji zakupu osobistej pompy insulinowej dla chorych na cukrzycę dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia
1. HbA1c > 9,0% — średnia wartość z ostatniego roku. 2. Choroby psychiczne — psychozy, ciężka depresja, także
u rodziców dzieci do 10. roku życia. 3. Zaburzenia intelektualne, także u rodziców dzieci do
10. roku życia, uniemożliwiające zrozumienie zasad intensywnej insulinoterapii i obsługi pompy.
4. Zaburzenia odżywiania.
5. Uzależnienia, także u rodziców dzieci do 10. roku ży-cia.
6. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekar-skich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty) w poradni diabetologicznej.
7. Nieprzestrzeganie lub nierozumienie zasad intensyw-nej czynnościowej insulinoterapii (brak odpowiedniej samokontroli glikemii, brak kontroli obecności ciał ke-tonowych w sytuacjach przedłużającej się hiperglikemii, nieprecyzyjne szacowanie dawki insuliny posiłkowej).
8. Więcej niż 1 epizod kwasicy ketonowej w ciągu roku. 9. Ciężka, szybko postępująca retinopatia proliferacyjna
przed laseroterapią lub w trakcie laseroterapii. 10. Brak akceptacji choroby mimo pełnej opieki diabeto-
logicznej i pomocy psychologicznej (pisemna opinia psychologa mającego doświadczenie w diabetologii).
11. Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej. 12. Regularna ekspozycja na silne pole magnetyczne.
Przeciwwskazania do kontynuacji leczenia za po-mocą osobistej pompy insulinowej** lub do refundacji oprzyrządowania*** u dzieci, młodzieży i młodych do-rosłych poniżej 26. roku życia
1. Brak poprawy lub pogorszenie wyrównania metabo-licznego cukrzycy ocenianych po roku leczenia za po-mocą osobistej pompy insulinowej (OPI).
2. Więcej niż 1 epizod cukrzycowej kwasicy ketonowej w ciągu roku.
3. Więcej epizodów ciężkiej hipoglikemii niż podczas le-czenia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen.
4. Nieprzestrzeganie zasad intensywnej czynnościowej insulinoterapii, niedostateczna wiedza pacjenta (< 70% poprawnych odpowiedzi w teście wiedzy o cukrzycy).
5. Nasilone odczyny skórne w miejscu implantacji zestawów infuzyjnych mimo próby zmiany rodzaju zestawu.
6. Nieregularna wymiana zestawów infuzyjnych (rzadziej niż co 3 dni).
7. Nieusprawiedliwione nieobecności na wizytach lekar-skich (obecność tylko na 1 wizycie w ciągu roku lub brak wizyty).
8. Utrzymująca się wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) > 9,0% (2 kolejne oznaczenia).Lekarz diabetolog wnioskuje o refundację zakupu
pompy insulinowej dla pacjenta do ośrodka realizującego to świadczenie.
*Kryteria remisji według Schölin A i wsp. Diabet. Med. 2011; 28: 156: Prawidłowe wartości glikemii w profilu dobowym przy zapotrzebowaniu na insulinę < 0,3 j./kg mc./dobę oraz stężenie peptydu C > 0,5 ng/ml.
**Pacjenci dotychczas leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej, których pompa uległa uszkodzeniu lub skończył się czas jej pracy, pod-legają tej samej kwalifikacji, co pacjenci rozpoczynający terapię. Wcześ-niejsze leczenie za pomocą pompy nie oznacza automatycznej refundacji nowego urządzenia.
***Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze — oprzyrządowanie do osobistej pompy insulinowej wystawia wyłącznie lekarz zatrudniony w poradni diabetologicznej lub na oddziale szpitalnym.
www.dk.viamedica.pl A71
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2014
Pacjent zgłaszający się do ośrodka realizującego świad-czenie refundacji przedkłada:
• systematycznie prowadzony dzienniczek samokon-troli z ostatnich 3 miesięcy zawierający zapisane:
co najmniej 4 pomiary glikemii/dobę, dawki insuliny, spożywane posiłki, informacje dotyczące szczegól-nych zdarzeń (infekcja, stres, aktywność fizyczna);
• wniosek prowadzącego lekarza diabetologa.
Refundacja zakupu osobistej pompy insulinowej dla dzieci, młodzieży i młodych dorosłych poniżej 26. roku życia
Zasady kierowania pacjentów
1. Wskazania do terapii za pomocą osobistej pompyinsulinowej (OPI)Potwierdzenie „efektu o brzasku” na podstawiewielokrotnych pomiarów nocnych,udokumentowane częste hipoglikemie (> 4/tydz.)
NIELeczenie za pomocą wstrzykiwaczy wystarczające
TAK
2. Wykluczone przeciwwskazania do terapiiza pomocą OPI
TAK
3. Dokumentacja samokontroli glikemii prowadzonejco najmniej 4 razy/dobę (raport z glukometru),spożywanych posiłków, dawek insuliny podawanejprzed posiłkami, dawek insuliny o przedłużonymdziałaniu, szczególnych zdarzeń (infekcja, stres,aktywność fizyczna)
NIENie w pełni wykorzystane możliwości dotychczasowego leczenia
TAK
4. Brak różnicy między średnimi wartościamiglikemii i HbA (raport z glukometru)1c
NIE Konieczne dokładne prowadzenie samokontroli glikemiii przestrzeganie zasad metody intensywnej czynnościowejinsulinoterapii
TAK
Skierowanie pacjenta do ośrodka diabetologicznegorefundującego leczenie za pomocą pompy insulinowej