Z. Lavasani M.D.Amiralmomenin Hospital

Overview•Definition•Indication and Contraindication•Preoperaive management•Intraoperative management•Postoperative management•Complication

Cesarean section

DefinitionOperative procedure performed to deliver the fetus through an incision in abdominal wall (laparotomy) and uterine wall (hysterotomy)

Common indicationsRepeat cesarean sectionDystocia or failure to progressBreech presentationFetal distress

Accepted IndicationsFailed inductionCPDFetal distressPlacental

abruptionPlacental previaUmbilical cord

prolapse

Active genital herpes infection

Abdominal cerclageConjoined twinAnomaly of pelvic

boneTransverse lie and

persistent mentoposterior

Controversial indicationsBreech presentationRepeat cesarean

section or prior uterine scar

Immune thrombocytopenia

Severe Rh immunization

Prior vaginal surgeryLarge vulvar

condylomata

hyperextended headTwinsSevere preeclampsiaHigh risk for fetal

distressAssisted

reproductive technology

Contraindications /Motherc/sDeath fetus in uteroFetal anomaly

NVDPlacenta PreviaClassic IncisionMyomectomy

Contraindications /FetusVasa PreviaFetal DistressPlacenta PreviaCord PresentationMyelomenangocelVellamentous Placenta

Intraoperative ComplicationsFetal injuryUterine and genital injuryUterine atony bleedingUrinary tract injuryGastrointestinal tract injuryAnaesthetic complication

Postoperative complicationsEarly complication

Paralytic ileus Endomyometritis Wound infection Urinary tract infection Intraabdominal and pelvic infection Intraabdominal bleeding Respiratory tract infection Thromboembolic disease

Postoperative complicationsLate complication

Intestinal infectionDehiscence of uterine incisionPlacenta accreta

AnatomySkinSubcutaneous tissueAnterior rectus sheetRectus musclesPreperitoneal fatPeritoneumVesicouterine membrane (serosa)Urinary bladderUterus

Arterial supply of abdominal wall

Preoperative managementPatient education and Inform consent

NPO at least 8 hrsIV fluidPre-operative lab

Hct ,Hb level Blood is typed and screen

PRC 1-2 unit

Preoperative management• Urinary catheterization• IV Line• Preparation of the abdomen and

genitalia• Prophylactic ATB• Personnel trained in neonatal

resuscitation should be available

Intraoperative managementPosition

Left lateral tiltAnesthesia

General anesthesiaSpinal blockEpidural block

Skin preparationAntiseptic solution (povidone-iodine scrub)DryingPaint iodine solution

Intraoperative managementSkin Incision

Vertical midline incisionTransverse incision

Pfannenstiel incisionMaylad incisionCherney incision

Subcutaneous tissue incisionAnterior rectus fascia incision & dissection

Midline vertical

Maylard incision

Pfannenstiel incision

Skin incision

Intraoperative managementSeparation of rectus muscle Peritoneal incisionVesicouterine reflection identification & incisionUterine incision

Low transverse incision Low vertical incisionClassical incision J-shaped incisionT-shaped incision

Fetal deliveryPlacental delivery

Indication of Classical Incision

Anterior Placenta PreviaTransverse (Low Back)Shoulder PresentationSmall FetusMyomaCervical Cancer

Divided rectus muscle

Vesicouterine reflection identification and incision

AP and lateral vesicouterine space

Classical uterine incision

Lower uterine incision

other uterine incision

Low vertical uterine incision

Extension of low transverse uterine incision

Fundal pressure and manual head delivery

Manual head delivery

Neonatal delivery

Deep engage and manual head delivery

Forceps head delivery

Short hale forceps delivery

Vectis forceps delivery

Manual removal placenta

Intraoperative managementMyometrial wound closure

Two-layer running-locking sutureSingle-layer running suture

Vesicouterine closureCheck bleeding & remove blood clotAdnexa examination

Closure of uterine incision

Closure of low transverse uterine incision

Repair classical incision

Abdominal wall closure

Smead Jones suture

Intraoperative managementAbdominal wall closure Parietal peritoneum Rectus sheet Subcutaneous tissue Skin closure

Postoperative managementAnalgesic Vital signsUrinationFeedingAmbulation

Wound careLab

investigation

Breast feedingDischarge

On Request On Requestسزارين انتخابی اولّي�ه )سزارين انتخابی اولّي�ه )CesareanCesarean))

افزايش سن ازدواج

پاريتی کمتر

ترس از اختالالت آناتومی لگن ودرد زايمان

TOL (Trail of labor)TOL (Trail of labor)يا زايمان طبّيعی پس از سزارين يا زايمان طبّيعی پس از سزارين

((VBACVBACقبلی )قبلی )60 درصد موارد با موفقّيت انجام می شود80 تا

کاهش یافته است2007آمار انجام آن از سال

مادر بايد از عوارضTOL با خبر باشد و به انتخابخودش آن را انتخاب کند

پارگي رحم از خطرناک ترين عوارضTOL .است

18بّين پارگي رحم تا خروج جنّين در يک فاصله دقّيقه اي جنّين دچا ر عوارض جدي مثل

انسفالوپاتي هايپوکسّيک مي شود.

::TOLTOLموارد منع انجام موارد منع انجام اسکار کالسیک یا اسکار عمودی در ناحیه سگمان تحتانی رحم 1(

که به قسمت فوقانی کشیده شده باشد.

T-Invertاسکار 2(

پارگی قبلی رحم3(

بّيش از يک بار اسکار روی رحم4(

جنّين بسّيار درشت5(

ناهنجاری مولرين6(

لگن تنگ7(

عوارض طبی يا مامایی منع زايمان واژينال8(

عدم تمايل بّيمار9(

عدم دسترسی به انجام شرايط اورژانس سزارین مثل نبود 10(جراح يا متخصص بی هوشی و پرسنل آموزش ديده برای

مراقبت از نوزاد

(Postdateحاملگی پس از موعد )11(

::TOLTOLشرايط انجام شرايط انجام فقط یک بار سزارین قبلی

لگن مناسب

نداشتن سابقه پارگی رحم

رضایت بّيمار

امکان سزارين اورژانس با حضور جراح، بی هوشی وپرسنل آموزش دیده

نداشتن موارد منع زايمان طبّيعی

::TOLTOLاقدامات الزم برای اقدامات الزم برای IV Lineهنگام پذیرش بّيمار

CBC، BG/Rh

رزرو خون

مانّيتورينگ مداوم قلب جنّين

معاينه مک�رر

حضور پرسنل مامایی، بی هوشی و نوزادان

م در م در نکات مّه� ::TOLTOLنکات مّه�.زايمان خود به خود بايد انجام شود

به هّيچ وجه نبايد از مواد القا کننده زايمان استفادهشود.

.تسکّين اپی دورال منعی ندارد

.زايمان طبیعی قبلی، باالترين موفقّيت را دارد

سابقه سزارين به دلّيل تنگی لگن، پايّين ترينموفقیت را دارد.

بّيشترين محل پارگی رحم اسکار قبلی و سگمانتحتانی رحم است.

عاليم پارگی رحم:عاليم پارگی رحم:افت قلب یا الگوی غّيرطبّيعی قلب جنّين

احساس درد يا احساس پاره شدن در ناحّيه برش قبلی

کاهش شدت و دفعات انقباضات رحم

خونريزی واژينال

عاليم شوک: اضطراب، بی قراری، ضعف، سرگّيجه و دردشانه

عضو نمايش به سمت باال رفته يا لمس نمی شود

در صورت شک به پارگی رحم، سزارين در صورت شک به پارگی رحم، سزارين اورژانس اورژانس

سزارین پس از فوت مادر

* بسیار نادر است.و الکتروانسppفالوگرافی توسppط مppادر مppرگ بایppد *

الکتروکاردیوگرافی اثبات شود.* فاصpله زمpانی مpرگ مpادر تpا خpروج جpنین سpالم مشpخص

نیست.* شpکم ورحم بایpد بpدون ضpد عفpونی کpردن و بpه سpرعت بpاز

شود.منتقpل شود. NICU* جpنین بایpد بpه سpرعت خpارج شpود و بpه

از کمpتر جpنین خpروج تpا مpادر مpرگ فاصpله دقیقpه 10* پروگنوز بّهتر.

هیسترکتومی به دنبال سزاریناورژانس

پارگی رحم•خونریزی غیرقابل کنترل از قبیل:•

آتpونی رحم، سpینوزویید محpل جفت، اختالل انعقادی

چسبندگی جفت•عفونت رحم•

غیراورژانسکارسینوم•لیومیوم•