URUTAN SUSUNAN BERKAS YUDISIUM YANG HARUS MASUK KE DALAM MAP MERAH

1. BAP IPD

2. BAP ANAK

3. BAP BEDAH

4. BAP OBSGYN

5. BAP IKM

6. BAP ANESTESI

7. BAP SARAF

8. BAP JIWA

9. BAP MATA

10. BAP THT

11. BAP KULIT

12. BAP GILUT

13. BAP RADIOLOGI

14. BAP FORENSIK

15. FORMULIR PENDAFTARAN

16. SIKLUS KEPANITERAAN (sesuai waktu pelaksanaan)

17. KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN (sesuai rapot)

18. DATA KELULUSAN MAHASISWA

19. SURAT KETERANGAN TELAH MENYELESAIKAN KEPANITERAAN KLINIK

20. BIODATA ANGKAT SUMPAH

21. SURAT KETERANGAN BAGIAN TATA USAHA

22. SLIP PEMBAYARAN TAHAP 4

23. TRANSKIP PEMBAYARAN

24. BIRO ADM. AKADEMIK

25. PERMOHONAN PEMBUATAN IJAZAH

26. SURAT KETERANGAN PERPUSTAKAAN

27. FC TRANSKIP NILAI LEGALISIR

28. FC IJAZAH SKED LEGALISIR

29. FC RAPOT

30. FC AKTE KELAHIRAN31. FC IJAZAH SMAFORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

PROFESI DOKTER

Nama Lengkap: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP: 092.022.1152 / 205.311.148Tempat & Tanggal Lahir: SUKABUMI, 16 APRIL 1987Jenis Kelamin: PEREMPUANAgama: ISLAM

Alamat Rumah: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116No. Telepon / Hp: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465Tempat Pendidikan: FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Dinyatakan Lulus Ujian S. Ked: 28 OKTOBER 2009Tahun dan Periode: TAHUN 2009 / PERIODE XXIXNama Orang Tua: Bapak : H. SEDARIMIN ADNAN

Ibu : HJ. AMINAH S.SOSPekerjaan Orang Tua: Bapak : WIRASWASTA

Ibu : (PENSIUNAN) DEPARTEMEN TENAGA KERJADinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan.

(Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan selama melakukan kepaniteraan)

Mengetahui,DEKANFK UPN Veteran Jakarta(dr. Chairunan Hasbullah, MARS)Jakarta, Desember 2013

Calon Peserta Yudisium

(Farah Amsia Khodijah)

SIKLUS KEPANITERAAN KLINIK

Nama: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP: 092.022.1152 / 205.311.148Fakultas: FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA

NOMATA

PELAJARANTEMPATLAMAPERIODE

1Ilmu Penyakit MataRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA5 minggu26 APRIL 2010 28 MEI 2010

2Kedokteran Forensik & MedikolegalRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA5 minggu28 JUNI 2010 06 AGUSTUS 2010

3Obstetri & GinekologiRSAL MINTOHARDJO JAKARTA10 minggu18 OKTOBER 2010 24 DESEMBER 2010

4Penyakit Gigi & MulutRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA4 minggu07 MARET 2011 01 APRIL 2011

5Ilmu Penyakit JiwaRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA5 minggu18 APRIL 2011 27 MEI 2011

6Ilmu Penyakit THTRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA5 minggu30 MEI 2011 01 JULI 2011

7Ilmu Kesehatan MasyarakatFK- UPN

JAKARTA10 minggu25 JULI 2011 - 17 SEPTEMBER 2011

8Ilmu Penyakit Kulit & KelaminRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA5 minggu21 NOVEMBER 2011 - 30 DESEMBER 2011

9Ilmu Penyakit Bedah RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA10 minggu09 JANUARI 2012 - 16 MARET 2012

10Ilmu Kesehatan AnakRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA10 minggu28 MEI 2012 04 AGUSTUS 2012

11Ilmu Penyakit SyarafRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA5 minggu06 AGUSTUS 2012 08 SEPTEMBER 2012

12RadiologiRSUP PERSAHABATAN JAKARTA5 minggu17 SEPTEMBER 2012 19 OKTOBER 2012

13Ilmu Penyakit DalamRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA10 minggu22 OKTOBER 2012 29 DESEMBER 2012

14.AnestesiRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA5 minggu22 APRIL 2013 24 MEI 2013

Nama: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP: 092.022.1152 / 205.311.148Fakultas: FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

NoMata PelajaranTempatTanggal

MulaiSelesai

1.Ilmu Penyakit DalamRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA22 OKTOBER 201229 DESEMBER 2012

2.Ilmu Kesehatan AnakRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA28 MEI 2012 04 AGUSTUS 2012

3.Ilmu BedahRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA09 JANUARI 201216 MARET 2012

4.Obstetri & GinekologiRSAL MINTOHARDJO JAKARTA18 OKTOBER 201023 DESEMBER 2010

5.Ilmu Kesehatan MasyarakatFK- UPN

JAKARTA25 JULI 201117 SEPTEMBER 2011

6.AnestesiRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA22 APRIL 201324 MEI 2013

7.Ilmu Penyakit SarafRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA06 AGUSTUS 201208 SEPTEMBER 2012

8.Ilmu Penyakit JiwaRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA18 APRIL 201127 MEI 2011

9.Ilmu Penyakit MataRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA26 APRIL 201028 MEI 2010

10.Ilmu Penyakit THTRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA30 MEI 201101 JULI 2011

11.Ilmu Penyakit Kulit & KelaminRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA21 NOVEMBER 201130 DESEMBER 2011

12.Penyakit Gigi dan MulutRSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA07 MARET 201102 APRIL 2011

13.RadiologiRSUP PERSAHABATAN JAKARTA17 SEPTEMBER 201219 OKTOBER 2012

14.Kedokteran Forensik & MedikolegalRS POLRI RS. SOEKANTO JAKARTA28 JUNI 201006 AGUSTUS 2010

DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAHFakultas Kedokteran: UPN VETERAN JAKARTA

NRP

: 092.022.1152 / 205.311.148Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :

Nama Kepaniteraan: MATA

Tanggal

: 26 APRIL 2010 28 MEI 2010Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang terakhir diikuti :

Nama Kepaniteraan: ANESTESI

Tanggal

: 22 APRIL 2013 24 MEI 2013Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked) : TAHUN 2009 / PERIODE XXIXTanggal Yudisium Sarjana Kedokteran: 28 OKTOBER 2009Jakarta, Desember 2013

DEKAN

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Chairunan Hasbullah, MARS)SURAT KETERANGAN

Nomor : Ket / / / 2013 / FK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP

: 092.022.1152 / 205.311.148Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan Kepaniteraan Klinik (Junior, Senior) Program Studi Profesi Dokter.

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, Desember 2013

Mengetahui,

Kepala Program Studi Profesi Dokter

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Ria Maria Theresa, SpKJ)

Koordinator Kepaniteraan Klinik

FK UPN Veteran Jakarta

(dr. Winda Lestari)

BIODATA ANGKAT SUMPAH PROFESI DOKTER

No. :

Nama Lengkap: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP: 092.022.1152 / 205.311.148Tempat & Tanggal Lahir: SUKABUMI, 16 APRIL 1987Jenis Kelamin: PEREMPUANAgama: ISLAM

Alamat Rumah: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116No. Telepon / Hp: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465Tempat Pendidikan: FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Tahun dan Periode: TAHUN 2009 / PERIODE XXIXNama Orang Tua: Bapak : H. SEDARIMIN ADNAN

Ibu : HJ. AMINAH S.SOSPekerjaan Orang Tua: Bapak : WIRASWASTA

Ibu : (PENSIUNAN) DEPARTEMEN TENAGA KERJAAlamat Orang Tua: JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116Anak Ke: 2 dari 2 bersaudara

FK UPN "VETERAN" JAKARTA

BAGIAN TATA USAHA

SURAT KETERANGAN

No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP

: 092.022.1152 / 205.311.148Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan Klinik Program PSPD)

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, Desember 2013Kabag Tata Usaha

FK UPN Veteran Jakarta

(Etik Sutoto, SE)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

Biro Administrasi Akademik

1. NAMA LENGKAPFARAH AMSIA KHODIJAH

2. NRP092.022.1152 / 205.311.148

3. JENIS KELAMINPEREMPUAN

4. TEMPAT LAHIRSUKABUMI

5. TANGGAL LAHIR16 APRIL 1987

6. ALAMAT LENGKAPJLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116

7. NO. TELEPON(0266) 221815 / 081219132421 /081297303465

8. TANGGAL YUDISIUM DESEMBER 2013

Jakarta, Desember 2013(Farah Amsia Khodijah)

PERMOHONAN PEMBUATAN IJAZAH DOKTER

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP

: 092.022.1152 / 205.311.148Tempat / Tgl. Lahir: SUKABUMI, 16 APRIL 1987Agama

: ISLAM

Alamat : JLN. CIAUL BARU NO. 03 RT/RW, 001/007

KOTA SUKABUMI 43116No.Telepon / Hp: (0266) 221815 / 081219132421 /081297303465Tanggal Yudisium : DESEMBER 2013

Jakarta, Desember 2013Pemohon

(Farah Amsia Khodijah)

FK UPN "VETERAN" JAKARTA

BAGIAN PERPUSTAKAAN

SURAT KETERANGAN

No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: FARAH AMSIA KHODIJAHNRP

: 092.022.1152 / 205.311.148Status

: PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah dipinjam.

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, Desember 2013Kabag Perpustakaan

FK UPN Veteran Jakarta

(Bintarti Yusriana, S.Si, M.Si)