yrd. doç.dr h - pharmaclass.org · İnhale kortikosteroid kullanımının art

Yrd. Doç.Dr H.Tekin Nacaroğlu

İstanbul Medipol Üniversitesi

Çocuk İmmünolojisi ve Alerji Hastalıkları

1

KONUŞMA PLANI

MEVSİMSEL ALERJİLER VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

• ASTIM

• ALERJİK RİNİT

United States

United Kingdom

Argentina

Australia Brazil

Austria Canada

Chile

Belgium

China

Denmark

Colombia

Croatia Germany

Greece

Ireland

Italy

Syria

Hong Kong ROC

Japan

India

Korea

Kyrgyzstan

Moldova

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Portugal

Georgia

Romania

Russia

Singapore Slovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain

Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

Taiwan

Venezuela

Vietnam

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Lebanon Pakistan

GINA Assembly

Israel

Philippines

Cambodia

Mongolia

Egypt

© Global Initiative for Asthma

Bir klavuz değil, klinik pratikte rahatlıkla

kullanılacak pratik astım tedavi planı içerir

Hem yüksek hem de düşük gelirli ülkeler için

evrensel stratejiler verir

Kanıta dayalı ve klinik odaklıdır

Astım tedavi ve korunması için evrensel bir strateji

GINA 2017


Astım solunum sistemini etkileyen

küresel bir sağlık sorunudur

Astım dünya genelinde 300 milyon insanı

etkilemektedir.

Astım nedeniyle yılda 250 bin insan hayatını

kaybetmektedir.


Çocuklarda Astım Prevelansı

© Global Initiative for Asthma GINA 2017 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

Astım Prevalansı

%

• Çocuklarda astım

prevalansı

artmaktadır.


TÜRKİYEDE ASTIM

3,8

8,6

0

5

10

15

20

25

1994 2002 2014

%

Kamalı H, Can D, Günay I, Nacaroğlu HT, Karkıner CS, Günay T, Özdemir A, Ayanaoğlu M. The Changing of Prevalence of Asthma Among Children in An Industrial Town. The Turkish Journal of Pediatrics 2014; 56: 493-499.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12476841


Astım çocukluk çağının en sık kronik hastalığı

Okul devamsızlığı

Acil başvuruları

Hastane yatışları

Sıklıkla çocukluk yaş grubunda başlıyor

En az yarısı çocukluk süresince devam ediyor

Çocuklarda Astım

• Hastane ve acil

servis başvuruları

• Hastane yatış

• Ölüm

sebeplerindendir.

Hastane viziti

Acile

başvuru

Hastane

yatışı Ölüm


Astım-İlişkili Ölüm

Mortalite oranı 1980’den beri azalmaktadır.

Astım tedavisi

Rehberlerin kullanımı

İnhale kortikosteroid kullanımının artışı

Asthma case fatality rates worldwide (deaths/100000 cases)1


Çocuklarda Kötü Astım Kontrolünün

Sonuçları

Kötü akciğer fonksiyonu

Kötü uyku

Kötü akademik performans

Okul aktivitelerine katılamama

Psikososyal sorunlar (Soyutlanmış hissetme)

Artmış hastane yatışı


Semptom paterni öyküsü

Hışıltı

Öksürük

Nefes darlığı-aktivite kısıtlılığı

Gece semptomları veya gece uykudan uyanma

Dikkatle alınmış aile öyküsü

Fizik muayene

Spirometrik ölçümler

Tanıyı nasıl koyuyoruz?


Astımı düşündüren özellikler neler?

Bulgu Astım karakteristik özellikleri

Öksürük Tekrarlayan veya persistan non-prodüktif karakterde, geceleri

kötüleşen sıklıkla hışıltı ve solunum zorluğunun eşlik ettiği öksürük.

Özellikle ÜSYE olmadan gece öksürüğü, egzersiz, gülme, ağlama

veya tütün maruziyeti ile ortaya çıkan öksürük

Hışıltı Tekrarlayan, uykuda da devam eden, aktivite, gülme, ağlama veya

tütün-hava kirliliği maruziyeti ile tetiklenen

Solunum sıkıntısı

veya nefes darlığı

Özellikle egzersiz, gülme ve ağlama ile ortaya çıkan

Fiziksel aktivitede

kısıtlılık

Diğer çocuklar kadar koşup oynayama, gülme ve ağlamada zorlanma;

yürürken yorulma (kucak isteme)

Özgeçmiş ve aile

öyküsü

Diğer alerjik hastalıkların varlığı (atopik dermatit veya alerjik rinit)

1. Derece akrabalarda astım öyküsü

Düşük doz İCS ve

lüzum halinde

kurtarıcı ilaç

kullanımı

Kontrol edici (koruyucu) tedavinin 2-3 ay kullanımı ile düzelme ve

kesildiğinde yeniden bulguların ortaya çıkması

GINA 2016, Box 6-2

• Tekrarlayan veya persistan non-

prodüktif karakterde

• Geceleri kötüleşen sıklıkla hışıltı ve

solunum zorluğunun eşlik ettiği

öksürük

• Özellikle ÜSYE olmadan gece

öksürüğü

• Egzersiz, gülme, ağlama veya

tütün maruziyeti ile ortaya çıkan

öksürük

Özellikle egzersiz, gülme ve ağlama

ile ortaya çıkan

Kontrol edici (koruyucu) tedavinin 2-3

ay kullanımı ile düzelme ve

kesildiğinde yeniden bulguların ortaya

çıkması

• Tekrarlayan

• Uykuda da devam eden

• Aktivite, gülme, ağlama veya tütün-

hava kirliliği maruziyeti ile

tetiklenen

• Diğer çocuklar kadar koşup

oynayama

• Gülme ve ağlamada zorlanma

• Yürürken yorulma (kucak isteme)

• Çocukta diğer alerjik hastalıkların

varlığı (atopik dermatit veya alerjik

rinit)

• 1. Derece akrabalarda astım

öyküsü


Solunum fonksiyon testleri <5 yaşta çok zor

Atopiyi gösteren tetkikler Deri prik testler/spesifik IgE ölçümleri

Akciğer grafisi Konjenital hastalıklar, kronik enfeksiyonlar, YCA ayırıcı tanısında

Tanıyı destekleyen testler nelerdir?


Astım

tanı

Deri (Prick) testleri

Ucuz

Çabuk

Güvenilir

Duyarlılığı yüksek

TEDAVİNİN AMAÇLARI

Semptomların önlenmesi

Normal akciğer fonksiyonlarının sağlanması

Normal günlük yaşantının sürdürülmesi

Astım ataklarının önlenmesi

TEDAVİ PLANI

Hasta eğitimi

Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması

Hastalığın ağırlığının belirlenmesi

Uzun süreli tedavi için plan yapılması

Atak için tedavi planı yapılması

Hastanın düzenli takibi


Tanı

Semptom kontrolü & risk faktörleri

İnhaler teknik & uyum

Aile tercihi

Astım ilaçları

Non-farmakolojik stratejiler

Değiştirilebilir risk faktörlerini düzelt

Semptomlar

Alevlenmeler

Yan etkiler

Aile memnuniyeti

Kontrole dayalı astım tedavisi

GINA 2017, Box 6-5 (1/8)


İlaç basamak tedavisi

(≤5 yaş çocuk)

GINA 2017, Box 6-5 (3/8)

Seyrek viral

hışıltı, atak

aralarında

semptomu

olmayan

Kontrol edilemeyen astım semptomları veya 1 yıl

içerisinde ≥3 alevlenme

Kontrol edilemeyen astım semptomları yok fakat sık

hışıltı atakları var. (6-8 hafta arayla tekrar ediyor)

Tanı konulamayan astım benzeri bulgularda tedaviden

tanıya gitmek için 3 ay kullanım

Astım tanılı hastada

semptomlar düşük doz

ICS ile kontrol

edilemediğinde

ICS iki kata

çıktığında

kontrolsüz

semptomlar

Tanıyı yeniden değerlendir, inhaler

becerilere bak, uyumu kontrol et,

çevresel maruziyet

BU BASAMAĞI

HANGİ

ÇOCUKLARDA

TERCİH EDELİM:

KURTARICI

Diğer

koruyucu

tedavi

seçenekleri

SEÇİLEBİLECEK

KORUYUCU

TEDAVİ

TERCİHLERİ

Lüzum halinde kısa etkili β-agonist (SABA) (tüm çocuklarda)

Lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA)

Aralıklı ICS

Düşük doz ICS + LTRA LTRA ekle

ICS kullanım sıklığını artır

aralıklı ICS ekle

Günlük düşük doz ICS

«Düşük doz» iki katına

çıkmış

ICS

Koruyucu

devam& yan

dal uzmanına

gönder

BASAMAK 1 BASAMAK 2 BASAMAK 3

BASAMAK

4

UPDATED

2017 İYİ KONTROL KISMİ

KONTROL

KONTROL

ALTINDA DEĞİL

Gündüz

semptomları

Yok (haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazla

Kısmi kontrol

kriterlerinden bir

haftada üç veya

daha fazlası

olursa

Gece

semptomları

Yok

Var ise

Aktivite

kısıtlaması

Yok

Var ise

Semptom

giderici

gereksinimi

Yok (haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazla

PEF veya FEV1

Normal

Beklenenin < 80%

Atak Yok Yılda bir ve daha

fazla Haftada bir

Atak

Kontrol altında değil

Kısmi kontrol

İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla

Kontrole ulaşmak için basamak çık

Kontrol elde edinceye kadar basamak çık

Atak tedavisi

KONTROL DÜZEYİ

AZ

ALT

A

RT

TIR

TEDAVİ PLANI

İlaç basamak tedavisi

(≤5 yaş çocuk)

GINA 2017, Box 6-5 (3/8)

Seyrek viral

hışıltı, atak

aralarında

semptomu

olmayan

Kontrol edilemeyen astım semptomları veya 1 yıl

içerisinde ≥3 alevlenme

Kontrol edilemeyen astım semptomları yok fakat sık

hışıltı atakları var. (6-8 hafta arayla tekrar ediyor)

Tanı konulamayan astım benzeri bulgularda tedaviden

tanıya gitmek için 3 ay kullanım

Astım tanılı hastada

semptomlar düşük doz

ICS ile kontrol

edilemediğinde

ICS iki kata

çıktığında

kontrolsüz

semptomlar

Tanıyı yeniden değerlendir, inhaler

becerilere bak, uyumu kontrol et,

çevresel maruziyet

BU BASAMAĞI

HANGİ

ÇOCUKLARDA

TERCİH EDELİM:

KURTARICI

Diğer

koruyucu

tedavi

seçenekleri

SEÇİLEBİLECEK

KORUYUCU

TEDAVİ

TERCİHLERİ

Lüzum halinde kısa etkili β-agonist (SABA) (tüm çocuklarda)

Lökotrien reseptör antagonistleri (LTRA)

Aralıklı ICS

Düşük doz ICS + LTRA LTRA ekle

ICS kullanım sıklığını artır

aralıklı ICS ekle

Günlük düşük doz ICS

«Düşük doz» iki katına

çıkmış

ICS

Koruyucu

devam& yan

dal uzmanına

gönder

BASAMAK 1 BASAMAK 2 BASAMAK 3

BASAMAK

4

UPDATED

2017


≥6 yaş üzeri

GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8)

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE

Other

controller

options

RELIEVER

BASAMAK 2 STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#

Low dose

ICS/LABA**

Med/high

ICS/LABA

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy

Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

Add tiotropium*

High dose ICS

+ LTRA

(or + theoph*)

Add low dose OCS

Refer for add-on

treatment e.g.

tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*

UPDATED

2017

BASAMAK

1


Düşük doz» inhale kortikosteroidler (mcg/gün)

(≤5 yaş çocuk)

GINA 2016, Box 6-6

Inhale kortikosteroid Düşük günlük doz (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + ara parça) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate 4 yaş altında çalışılmamış

Triamcinolone acetonide Bu yaş grubunda çalışılmamış

GINA 2017, Box 6-6


≤5 yaş çocuk inhaler cihaz seçimi

GINA 2016, Box 6-6

Yaş Tercih edilecek cihaz Alternatif cihaz

0–3 yaş Yüz maskeli ara parça ile

kullanılan basınçlı ölçülü doz

inhaler (pMDI)

Yüz maskeli nebulizatör

4–5 yaş

Ağızlıklı ara parça ile

kullanılan ölçülü doz inhaler

Yüz maskeli ara parça ile

kullanılan basınçlı ölçülü doz

inhaler , ya da yüz maskeli

veya ağızlıklı nebulizatör

GINA 2017, Box 6-7


Tedavi başarısızlığı

İlaçları yeterli kullanıyor mu?

İlaçları doğru kullanıyor mu?

Eşlik eden hastalık var mı?

Kötü çevresel koşullar var

mı?

Astımı taklit eden bir durum

mu?


Aile Perspektifi

Akciğerleri patlatıyor

Ciğerleri yakıyor

Bağımlılık yapıyormuş

Gözlere zarar veriyor

Büyümeyi engelliyor

Benim çocuğum çok sık hastalanmıyor neden bu

ilaca sürekli ihtiyacı olsun ki


GINA Global Strategy for Asthma

Management and Prevention 2016

This slide set is restricted for academic and educational purposes

only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

promotional purposes requires approval from GINA.

Astımdan primer korunma

önerileri

GINA 2016

Güncel öneriler şunlardır;

Gebelik ve emzirme döneminde sigara maruziyetinin

önlenmesi

Spontan vajinal doğumun desteklenmesi

Genel sağlık önerileri için mutlaka anne sütü önerilmesi

Mümkün ise yaşamın ilk yılında geniş spektrumlu antibiyotik

kullanımından kaçınılması

Allerjik Rinit

Allerjen maruziyeti sonrasında burun mukozasında gelişen IgE

aracılı enflamasyonun neden olduğu semptomatik hastalıktır.

ARIA

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıştır

Klinisyenlerin AR hakkında bilgisini artırmak

AR’in astıma etkisini vurgulamak

Tanı ve tedavide kanıta dayalı düzenleme yapmak

Hastalığın tedavisinde basamaklı tedavi yaklaşımını önermek

ARIA Amaçları

http://www.whiar.com/

Allerjik Rinit

• En sık görülen kronik hastalık

• Dünyada %1,4-39,7

• Ülkemizde çocuklarda %2,9-39,9 oranında saptanmıştır.

• Ege Bölgesi’nde 1994’de %4,6 iken 2002’de %13,6, 2014’de %29

Etyolojik Ajanlar

• <5 yaş

İç ortam/perennial allerjenler: Ev akarları, hayvan tüyleri, iç ortam küfleri, hamamböceği

• ≥5 yaş

Dış ortam/mevsimsel allerjenler: Çayır-ot-ağaç polenleri, dış ortam küfleri

Allerjik rinit -Klinik

Yılda en az 4 hafta süreyle gözlenen; Burunda • akıntı • tıkanıklık • kaşıntı • hapşırık

Gözde • sulanma • kızarıklık • kaşıntı

Boğazda-damakta kaşıntı

Allerjik rinit –Fizik muayene

Allerjik rinit- Tanı yöntemleri

1.Hikaye

2.Fizik muayene

3.SPT, sp IgE

• EAACI ve WHO IgE aracılı allerjik hastalıkarın tanısında deri prick testini önermektedir.

• Serum spesifik IgE; deri testine göre pahalı, geç sonuç verir ve allerjiyi saptamada daha az duyarlıdır.

• Semptomsuz normal bireylerde de yüksek bulunabilir.

Allerjik rinit -Tedavi

• Çevre kontrolü

• İlaç tedavisi

• İmmünoterapi

• Eğitim ve düzenli takip

Allerjik rinit-Çevre kontrolü

Hastalığın kontrolünde birinci basamak

• Ot ve ağaç polenleri

• Ev tozu akarları

• Ev hayvanları

• Küf mantarları

• Hamam böceği

• Ev dışı hava kirliliği

İlaçlar

• 1- H1-antihistaminler: oral, intranazal, intraoküler

• 2- Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler

• 3- Kromonlar: intranazal (ülkemizde yok), intraoküler, oral

• 4- Dekonjestanlar: oral ve intranazal ve H1-reseptörle antagonistiyle kombine

• 5- Lökotrien resepör antagonistleri: oral

• 6- Antikolinerjikler: intranazal (ülkemizde yok)

Allerjik Rinitte Kullanılan İlaçlar

Hapşırma Burunda Burunda Burunda Göz

akıntı tıkanıklık kaşıntı semptomları

H1-antihistaminikler

oral ++ ++ + +++ ++

intranasal ++ ++ + ++ 0

oküler 0 0 0 0 +++

Nazal steroidler +++ +++ +++ ++ ++

Kromonlar

intranasal + + + + 0

Dekonjestanlar

intranasal 0 0 ++++ 0 0

oral 0 0 + 0 0

Antikolinerjikler 0 ++ 0 0 0

LTRA 0 + ++ 0 ++

AR ‘DE BASAMAK TEDAVİSİ

İntranazal Kortikosteroidler

Oral Antihistaminler

Allerjen Spesifik İmmünoterapi

Lökotrien Reseptör Antagonistleri


• Tek allerjen duyarlılığında ve mevsimsel allerjenlerle yüksek etkinlik

• Hastaların bir kısmında astım gelişimini önleyebilir.

• Hastalarda yeni allerjen duyarlılığı gelişimini önleyebilir!


• ABD de öneri farmakoterapiye yanıtsız veya hasta isteği

• Şu durumlarda immünoterapi düşün!

– Klinikle uyumlu allerjen spIgE varlığı

– İlaç tedavisi ve korunmaya rağmen yakınmaları kontrol altına alınamaması

– Uzun dönem ilaç tedavisini kabul etmemesi

– İlaç yan etkileri


• Preventive Allergy Treatment Study:

-Sadece riniti olan çocuklara (astım yok)

farmakoterapi ve İT grubu olarak ayrılmış -İT alan olgularda 3 yıl sonra daha az çocukta yeni

allerji veya astım geliştiği saptanmış. -Bu koruyucu etki tedavi kesimi sonrası 7 yıl

devam ettiği saptanmış.

Jacobsen, L., et al. "Specific immunotherapy has long‐term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10‐year follow‐up on the PAT study." Allergy 62.8 (2007): 943-948.

47

TEŞEKKÜRLER

yrd. doç.dr h - pharmaclass.org · İnhale kortikosteroid kullanımının art

Documents